桃園市演藝團體立案登記申請書

受文者：桃園市政府
主 旨：檢送演藝團體登記申請表及相關表件 1 份，請惠予審查。
說 明：
一、依「桃園市演藝團體登記管理要點」相關規定辦理。
二、檢附下列文件：
(一) 立案演藝團體基本資料表。
(二) 負責人身分及信用證明文件暨切結書。
(三) 團址設立處所使用同意書。
(四) 立案演藝團體組織章程(含演職員名冊)
(五) 立案演藝團體財務計畫(含設備清冊)。

團體名稱： (蓋章)印
負責人： (蓋章)印
通訊電話：
通訊地址：
中華民國 年 月 日

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 (一)立案演藝團體基本資料表
團體名稱
□□□
立案地址

演藝類別 □音樂 □戲劇 □舞蹈 □綜合技藝

表演項目
負責人 -- 浮 -- 貼 -- 線 --
身分證字號
/ 居留證號
通訊電話 負責人 2 吋照片
傳真 浮貼
電子郵件帳號
□□□
通訊地址

演藝團體印模

(演藝團體章) (負責人章)
※團體名稱及分類請參酌附件(1-1 演藝團體名稱暨分類參考表)

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 (二)負責人身分暨信用證明及切結書
本人 為「 (團體名稱/蓋章) 」負責人，特此聲明本
人並無下列之情形：
一、 無行為能力或限制行為能力者。
二、 受監護或輔助宣告尚未撤銷者。
三、 受破產之宣告，尚未復權者。
四、 金融機構拒絕往來戶。
五、 最近六個月內有退票紀錄者。
此致
桃園市政府文化局
聲明人： (簽章)印
負責人身分證影本（與正本相符）

(正面) (反面)

請附：負責人信用證明 (或存款結餘證明) 影本

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 (三)團址設立處所使用同意書
本人為 ( 地址 ) 屋舍所有人，同意提供
(團名)設為團址，恐空口無憑特立此同意書。本人並知悉，該址若原
為自用住宅稅率，登記為團址後將適用營業用稅率核課房屋稅。

□ 團址為負責人所有，為無償使用，檢附設籍團址之房屋建物權
狀(或最近一期房屋稅繳款書)影本 1 份。

□ 團址非負責人所有，為無償使用，檢附設籍團址之房屋建物權
狀(或最近一期房屋稅繳款書)影本 1 份。

□ 團址非負責人所有，為有償使用，除檢附設籍團址之房屋建物
權狀(或最近一期房屋稅繳款書)影本，另需附上有效租期 6 個
月以上租賃契約書影本。
所有人： (簽章)印
身分證字號：
戶籍地址：
聯絡地址：
聯絡電話：
中華民國 年 月 日

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 (四) 立案演藝團體組織章程(含演職員名冊)
第一條 本團名稱：
第二條 本團依桃園市演藝團體登記管理要點登記設立。
第三條 成立宗旨：
(請明定活動及目的)
第四條 本團團址：
第五條 業務範圍：
第六條 本團之經營理念：
第七條 發展目標與策略：
一、近期 …
二、中期 …
三、長期 …
第八條 本團設：
(請明定團長、藝術指導、行政人員等各項職權)
第九條 每年(每月)至少召開○次會議
(請明定固定會議時間與次數)
第十條 本團業務及會計年度為每年 1 月 1 日至 12 月 31 日。
(必須有清楚的財務及會計制度規定)
第十一條 其他
(如無則刪除)

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 組織架構及業務職掌
團名： (簽章)印 負責人： (簽章)印

藝術指導：□有 人 □無
行政人員：□專職 人 □兼職 人
團 員：□專職 人 □兼職 人
職稱：團長 職稱：
姓名： 姓名：
業務職掌： 業務職掌：

職稱： 職稱：
姓名： 姓名：
業務職掌： 業務職掌：

職稱： 職稱：
姓名： 姓名：
業務職掌： 業務職掌：

職稱： 職稱：
姓名： 姓名：
業務職掌： 業務職掌：

職稱： 職稱：
姓名： 姓名：
業務職掌： 業務職掌：

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 演職員名冊
團名： (簽章)印 負責人： (簽章)印

演職員總人數：團員 人，行政人員 人，合計 人。

職稱 姓名 性別 出生年月日 身分證字號 地址 簽章

※簽章欄請親自簽名或蓋章，團員如為未成年人者須檢附法定代理人同意書 1-2。

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 年度計畫
團名： (簽章)印 負責人： (簽章)印

每年預計展演次數：國內 場，國外 場。
訓練計畫 平時訓練：

演出訓練：

演出營運計畫 目前：

未來：

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 (五) 立案演藝團體財務計畫(含設備清冊)
團名： (蓋章)印 負責人： (蓋章)印

經費來源 現有經費來源：

未來籌集方式：

演出收入來源：

經費支用 支出用途：

未來預計購置項目：

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 設備清冊
團名： (簽章)印 負責人： (簽章)印

分類 項目名稱 數量 價值金額 備註

附註：
一、 分類欄按：建築、土地、車輛、教材、教具、儀器、辦公設備、教室
設備、實習設備、圖書、文具、醫護設備、衛生設備、消防安全設備、其
他等循序填寫。
二、 所有設備悉列本清冊，不得遺漏，以便主管機關查核。
三、 本清冊如不敷應用，得依實際數量按分類循序依式自行加填。

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