Kính gửi: Bộ môn Giáo dục Chính trị Trường Đại học Hà Nội
Họ và tên sinh viên: ……………………………………………………………………
Mã sinh viên: ……………………………….. Lớp: ………………………….............. Số điện thoại: ……………………………………………………………………......... Em xin học bù buổi thứ .................................................................................................. Lý do:.............................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………..... …………………………………………………………………………………………. Em xin hứa sẽ chấp hành mọi quy định của Bộ môn và lớp học. Em xin chân thành cảm ơn.
Hà Nội, ngày …. tháng …. năm 20….
Xác nhận của giáo viên lớp đang học Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên)