PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BABAHROT Jalan. Blang Pidie ~ Meulaboh Gampong Pantee Cermin Kode Pos 23767 E-Mail: pkmribabahrot1S@amail,com Facebook : Puskesmas Rawat Inap Babahrot RESUME MEDIS PASIEN Tdentitas Pasien [NOEPIS OmOTYs L494 —] Resend feck NIK MZOEOIOFYYOO2E _ CHAS Tanggal Masuk —: 10-98 -t07S 7} oa 49 dahon Jam Masuk 1a wb Tenis Kelamin : TAB: — 1a | TangealKeluar: gt -O4 -260% r Alamat = &p-Eadeng __ [Jam Reluar [o-00 wih = ANAMNESA PENYAKIT — sf | Keluhan Pastor CS om woke Paar (gn. (Cada (oan sola ooh salt Sroabed a) Weel slocreug. Maal uuchie ae WA nueh)- Wewavg C. beg Tt ~ paring SA B.B.B core Lit bear, bewglesh 20, lou lal . prbax weil. Lemar, toadon geard 2. Soba. Veo Aaah becelo Riwayat Penyakit | duo Aralons, sq 43 lon labe . Peyu t - Dahulu Gaim salu Oval aun toute asa * we aah 3 hes ‘st PEMERIKSAAN FISI Sensor = iA DLL Blood Pressure» @1Q_ mmHg |i status [Hew Rate RO wil GENERALISATA | Respiratory rate: yp i — “Temper ez Tinggi Badan 716 | Berat Badan. r ~ Head Abdomen STATUS LORALISATA | Cduiyuudltva =| “mye s dada ~ Eptyshic yoru rare fa GD. | 7 rte alloc z _ - Se atte = Pemeriksa Peaunjang | Diagnosa Sementara Gaatrs_ + Rwcasa )- wen RL 40 ghtdl e Days Gypuccaleatanne Soup Cart00 3) [ope ~ ly Kderlac (onp (ie gu. ~ Mabe dorole trGroan = bs jorsve (Uiak (72 gm Cre dest), = Yih Ba a4 ca LS: Rants a feet O : "Oe Motte gral Tove (gee - meeprarde Pot | ‘Anjuran T ~ Dokter Pemeriksa CE vateowon vedas Lara | — - ualren wakouoe ai, loencigin ss ~ Baudu whan Inuat bir Z enyur ya raale fir Fautary Fahaar Keadaan Keluar: [J ]SEMBUH PAPS INGGAL [_]RUIOK DLL a] KC Penyebab Kematian : |PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BABAHROT Jalan. Biang Pidie - Meulaboh Gampong Pantee Cermin Kode Pos 23767 E-Mail: pkmribabahrotig@amail.com Facebook : Puskesmas Rawat Inap Babahrot NAMA NO, IDENTITAS ALAMAT. KELUHAN \_DIAGNOSA, TERAPI PENGOBATAN + SURAT PER AN RAWAT INAP Olu heb Wha W20. Lo, lo4x4Y Oo 26 Sp... Gadeng Pana dukes dag Voda lians wale ead Dado. seach seal atalt cate - peruk eat hone ea to nant se Nasu Qo op aif ation 7 ANKE BINS tara Wham , lerdodt, ben — (abr. Ketan woutahs deeggorclam yer. Leuas /lowav Yegal %. Gale lisa — Axxarde dese eau: cheatin crab ans SB Won yatg (le Peat = ph ddyuter F. Petey Argqeng omen satalt. Otek Vahuc eaitek, sell lecla Gaainks + Anema ~ WED RL Fo Pts Driys Gane cok donne G avip C00 vq) - Wd. Kebowolee Camp (2 Gou- AO Gow cdi: aeone, A va C12. Gen, = lag. Renakr doe Caup Mr Ga hagge Met ke chile proud de Avene Aa-geue - Udrowdarate Soto wg - Ui Be sx pOwepmede vot Babahrot, 2-08 2023 Dokter Pem ax Fauitan _Holirar NP. TACO aE TO 1% (OO!PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BABAHROT Jalan. Blang Pidie - Meulabon Gampong Pantee Cermin Kode Pos 23767 Mail: pkmribabahrottg@amail.com Facebook : Puskesmas Rawal Inap Babahrot NAMA ALAMAT 1 WR, Cadena DIAGNOSA. : _ Cond pales. + Vewhs. ; ~ Quoralfak Ape 32 t, TERAPI PULANG : S ~ Kowyslan ee. — Casreama, ax CHUL. = Dowyped dor Pe soho LOGON 8 Bete e Cefn » Burgoles.. ref TINDAKAN tal. Oe Yodiss TANGGAL MASUK 178A 08 <8 TANGGALKELUAR 3. O%..5.2.9..29%. Babahrot, OU OY — 2023 Lokter Pemeriksa NIP.PEMERINTAM KABUPATEN ACEH BARAT DAYA PUSKESMAS RAWAT INAP BABABROT I BBlangpicie - Meulaboh Gampong Pantee Cermin Kode Pos : 23767 KECAMATAN BABABROT Email :pknribatalvoti9@gmeil.com : a ‘No. RM : 7 ‘neanst : Behe Qldeng "ae ak [28-0202 /ie® unb Slee sent 5 ergot on -03-u8/ 10.08 ae = om 2 i . “3 ep ee ee = == {fd ystorotac “Lame (12 gam _( faey 09 [ae lot uth |oo® Pad 2. |iwd. coftriaxons 1 Mit. [1320 27? of A 384 [u®. los 214 3. Jind. Panitiding \ omy /ra9am jae | 09? 1k bs” : = Ls ve Ting. werroclopremide | omy (1257 ] aX 09-4 5 [ovis cymocobaramn Bory /ia.sm |_| a om” ——| G-|wervomaczote 3 > BD WO Bode 127052 : 7 Jit 6 3X to: - _j2h 52. 8-Jomppratore__ tact fay Pipi 3 & T= wo [GO |e aowna Foc | tu Te Iouraran Bik 31 i | ln | Becarbonat 4X ! we 1F- |e pees S210 Ke 7 | : Ee Paraf Perawat/Bidan |PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BABAHROT Jalan, Blang pidie - Meulaboh Gampong Pantee Cetmin Kode Pos : 23767 Email : pkmribabahrot19@gmail.com Facebook : Puskesmas Rawat Inap Babuhrot Nama Suhagy . No. RM : Aaat oT Qader renee Nasik 28-08 -n023 / 18-30 ub jenosa anggal fam Xehtar = jaskalas ~ fuangan ane e Ri Aire 100 ~ 09-2078/ 1o.00 Whe 0 Tanggal Jam. Tanggal Jam Tanggal Jam Tanggal Jam a N Nama Obat Ol ee 10 Dir Oy = Ket 1 [ig Retriac Termp Hix. sau fat lor} To] fe | fay Gaxne [val (ea age) la. a is? [5 lug. Ranceline Camp fiz om og An [rey lon.” 70 4 |g, Hethoctanamd ramps] (A lary |’? on” © Ty 7 S lor qyanecoBalowin Banp/o > ja | ary lo” [Jo 4 [Hemniclazole 24! os) |e ar Yor ge la | ¥ 7 Fig, FOV fo wt we T Nid Br BK los (3730 : wz fat 4 [Ezy4flex 8x7 oy 27 \90 Ney” n” |" 9 | cutegma et oy 7 Po © lo” . yo] Sucradud 3x1 ort i way ey lee \[ Rear borat 3%) oy OY [re Bee oy in| a” Paraf Perawat /Bidan LPEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BABAHROT -“dalan, Blang Pidie ~ Meulaboh Gampong Pantee Cermin Kode Pos 23767 Wal: pkrttibabahroti@@amell.com Facebook Puskesmas Rawet inep Babahrot PERJALANAN [Nama TSyaed; \Umur : g PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER: Rueng: aes Nomor bed: py. Tease SERENE apes ell ernseaesl (ee Tanggel » Perjalanan Penyakit j Instruksi Dokter aa | 20/ ‘ Couk deda wade, | - WRO RL Fe gt © 4 Dwys Cyawesaroave G, SPP Neda teres : aa nM Deda mer pea: ~ Ly Cebrvelae | ey /ir el tyke 470 Fe AD Let, Cefenan tel fale Lies. Murda | -L-4 Rad hare ‘oot Woe Joe sdrra Uy) = Lg Method ypasle | fray ocxale salult: ibe a rg pede ube’ ~ Enryder A : es BRL pede” — Carcma 2 %o{ a TW: 90/7 VV ~ Pileanvonak Nakteu} sofPEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BABAHROT Jalan. Blang Pidie ~ Meulaboh Gampong Pantee Cermin Kode Pos 23767 all"gkmribabehrotig@amail.com Facenook : Puskesmas Rawat Inap Babahrot ———————— PERJALANAN Nama? Shad, Umar yy Ae PENYAKIT INSTRUKS! DOKTER Ruang: A Nomosbed: 4, Tanggal Perjalanian Penyakit | Instruks! Dokter Tanda Jam Tanga ens o/ lessee. dae a if derepit. teras on ( l bon : ~ é EV oe 10b/bo moth : ke . Qorsy : fe: oxy, se ¢ v4 Sb, : 7?) Y Gastrris+ : fe ONE y dr lig, «(/thon |o/ :PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BABAHROT Jalan. Blang Pidie ~ Meulaboh Gampong Pantee Cermin Kode Pos 23767 E-Mailckmribabahrotie@amell.com Facebook : Puskesmas Rawat Inap Babahrot PERJALANAN Nama + Umar: ye PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER Sv4e9] 9 Ruans: funbey — |Nomor bed: Tanggal Jam 2 Secale: vofio, dad | re /s 2ORS —yanhe Salud, Bop - PBI = © Schomese ds consab jrauc| | Gdns Mot), ¥ = Sucralgar aye Gd thabon Gus, eves.) Perjalanan Penyakit | instruks! Dokter Tanda Tangan - Kompelars a Seppe salty > Cowersura AO u er axthdler Dudu dak bee fn Pourper sect Se . wae Cobh tere aca, Cha “TO® toy / ed Peebles | ‘fe Safe eCity y Betis i iD / Baw gy a yP - Eoraptes. ay aD, : ] Capa fakou + Vows. _ chs FesSs BPRJSKesehatan ‘Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP Sec Foneleguas Jinan Seah 01200102 - BABAH ROT No Kunjungan: 012001020823P001787 Nomor RekamMedis : = Tanggel Lahir ovaries NomorKertu Peseta: 0000224320468 Umur 79 tahun 4 bulan 27 hari NK 2 $912080107440026 Tenggal Pelayanan : 26/08/2023 Nama : SUHAL Jenis Pelayanen RITe Jenis Ketamin Lali - Lak ‘Alamat DUSUN TENGAH Nomor HP Pe Pelayanan: 1 RITP Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah ‘satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN. Pasien /Keluarga tA SUHALI No telp yang dapat dihubungi: 05/09/2023 11:04:24© BRJSKesehatan ‘odanPenengia Benin Su Tdentitas Pasi Nomor Rekam Medis = = NomorKartu Peserta ; 9000224320465, Nik +1112060107440028, Nama = SUHALI Jeni Kelarin Lok Lake Nomor HP . Formulir Klaim Pelayanan Primer 01200102 - BABAH ROT ‘No Kunjungan: 012001020823001787 Tanggal Lahir ovoriies Umut 7a tahun 1 bulan 27 has TenggalPelayanan 26/08/2023 Jens Pelayanan RiP Alamat DUSUN TENGAH KKeluhan pasion saat datang ke FKTP: mata Kaburjauh, dada bawah sak, jantung sak, uluatipedh, mual, muntah 3x, BAB Wama har ‘Anamnesa:- PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generals Tubut “Tanda Vitals Mata: Panu: Kesadaran —: Compos ments Suhu 37.000 Hidung: Jantung: Sistole 80 mmHg Diastole 60 mmtig 5 ‘Abdomen: Resp. Rate = 24.00 /menit HeartRate — : 80.00 /opm Lslinga: (Aton Tinggi Badan: 160 em Berat Badan :49.00k9 2 Ekstremitas atas: LUngkar Pet: 70,00 em nr 4318 Sutacna Sistem Leber: Ekstremitas bawah: Pemerikeaan Penuiniang Laboratorium : (7) Radiologi : [7] Elektrocardiogram :(7) FRiwayat Alergi : Diagnosa Primer: Terapl: 20.7 - Gast, unspecified ‘Madikamentosa: INJ. METHOCHLOPIRAMIDE Diagnosa Sekunder: 5 eA Anaemia, urspectiod inj ranitidine INj. CEFTRIAXONE In. ketorolac METRONIDAZOLE vite OMEPRAZOLE Non Madikamentosa: MHP: Tindakan (Prosedure) - Prognosa es JENIS TAGIHAN NON KAPITASI Pelayanan RITP: Tange & Jam Masuk ( 28/08/2023 18:30 )- Tanggal & lam Pulang ( 02/08/2023 10:00 ) ‘Tenaga Kesehatan DR FAUZANHAFIZAR ‘Biaya yang dlajukan Rp. 426.000 Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelay Nama Peluges Ent ny) sfoor2028 11:03:56 janan yang diberikan dan depat diperanggungiawabkan Penanggungjawal Kisim