PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BABAHROT Jalan, Blang Pidie -- Meulaboh Gampong Pantee Cermin Kode Pos 23767 E-Mail: pkmribabahrot18@am: Facebook : Puskesmas Rawat Inap Babahrot RESUME MEDIS PASIEN Cc Identitas Pasien NOEPIS 2 poombegyess KamavRuang) wart NIK TN e410 FSevIte Nama SAVIAM [Tanggal Masuk | Oe -06-1ets \ Umur : SO haw ‘Jam Masuk Te oo wib _ | Tenis Kelamin Pere Pua __| Tanggal Keluar 03 -of= Oe Alamat We Davin [Jam Keluar | jg, 00 Wie _ ‘AN SA PENYAWIT 7 i Reluhan Pac a deg Cdhchuan eepab pera any ‘(eoun abit (mals gaa bahay Dutch saa * Vayie yoy Cl Sclelale es raston lachta weuluet pagar. Uk bah padat, Buys pent-C-). Paral Lrerawgs, Dorel boys s Amabes \ncietebar, Aap poten Adal cola Wesagab ct Riwayat Penyakit | Fioggh Dahulu | PEMERIKSAAN FISIK ‘Sensori [Anemia Toit [Blood Pressure: 1Q6 /jrgnmblg | isterus* Heart Rate Os xii | Cyanosis | cENERALIsaTA [Resiatoy ie "a2 xii | Dispnea “Temperature 36 C | Cede | Tinggi Badan 14q___om | Tugor ‘Berat Badan Gv Ks | sravus Head Thorax ‘Abdomen Eisremitas__| STAY albderar \aberal LOKALISATA [> Nye (ceyate. + Tackiycondis | - tage \ > Noyai (echo ~ Nayed alodoues (abirak Lovee [7 Mist pees eet | Pemeriksa Penunjang °~ ee ie ‘essa 7 | | Di Se al iagnosa Sementara Tnsect Bite + Higerteu) Urgency. | TURAPT - WED RL tog = Proyranctol (x40 wg - “ Kebwatec (ony Me Gor ~ Oweracort 30¢ | | Ley Cofowses Corl fia. gn Grunded)—- Hhythrechloreitwade ot | lls. Onetamndroin t any /0-400, “Anjuran = Beraition area qia ede farson Gabi Lada) hrtton = Dre pada ee atin at / elem = etyan vation mation yy ben angi. Keadaan Keluar: [“V{SEMBUH oe PAPS [ Penyebab Kemafian : 4E-Mail: pki PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BABAHROT Jalan. Blang Pidie ~ Meulaboh Gampong Pantee Cermin Kode Pos 23767 com Facebook : Puskesmas Rawat Inap Babahrot NAMA NO, IDENTITAS ALAMAT KELUHAN DIAGNOSA “TERAPI PENGOBATAN : Sagi 2 MLUVOCULOAG FONE Plc dover © Pasion dakaeg dagen bite wy cA ley abe sanging (conan salut, deen “ pub sane ue _ amaels sahitt leaba rok. (Dickons gah ta gon yong i walt: yoase dnt * Arai 6k WANs Wier ua peqar Ole Wal patet CY Pout least lbean gu Carak huggi, Gertang burdetoar, tapi se hae oda hae darale Rugg’ Tnseck, Bite & pata Urgeney ~ Wee RL 30 oth ~ Magy: eechovolae Tanp (2 Gen = Nos, Cefflewore & utah Lagoa + lug. Ondannebvone \ amp (V2 Gnu _ Crpraretal {lO mg = Owenacert st 2 Py airsatsre ara de BK - NIL Be set = Particdrums( GO wg esebra 4 eal sega duly, Babahrot, DV ©? —2023 Dokter Pemeriksa ‘NIP.NAMA, ALAMAT DIAGNOSA TERAPI PULANG ‘TINDAKAN TANGGAL MASUK TANGGAL KELUAR PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BABAHROT Facebook : Puskesmas Rawat Jalan. Blang Pidie ~ Meulaboh Gampong Pantee Cermin Kode Pos 23767 E-Mail: pkmribabahrot19@gmail com p Babahrot RESUME PULANG 1 Bg, dove Gag eck Bile 4 OR e Oxayepste + ~ Cau Lecte Art “Ee uct. omen poddane tl. ~ Bue. 3.760 ws. eS Set wnat -dacketeundh Sey, ee 14 Ges. Ob 0,.05,.,.28B Babahrot, O% - ©9 — 2023 Lokter Pemeriksa = dr. NIP.PEMERINTAN KABUPATEN ACEH BARAT DAYA PUSKESMAS RAWAT INAP BABAHROT KECAMATAN BABABROT Email :pkmribabahrot9@amcil.com | Jin. Blangpidie - Meulaboh Gampong Pantee Cerin Kode Pos 23167 Nama saya “to. Re Alamat =» lye dyer Tanggal (Jam Masuk = of 09-2023 /1t-00 oh Dignosa : kK Tanggal /JamKeluar: Refangan es ssc % . lw Alergi 1-9 -UW/|n-00, we 1 "Tanggal iam Tanggal lem “Tanggal iam 1 Tanggal Ja Ne fama obet ba 051i? | db> 04 —)en eee ket | - ~ 3 r — Ve frig. CeXrinnow "Ivan ie Pane 2 eV [wed fart 4 a i ~ 2. ng eeturalac Lant Joe se hi? 5. V/ wey [pe {oi 3. yng Ondanserton Lowi /1e Ber ww bs. Fe be - | — 4 | Nupenctst tx Nag W™ ney S “fs fomenacort 3x1 n* [ig a] wed a : 5 L. [Utdclrg ate: o> ew | 3 += 4.[ vet gr 31 Ins? = 7] - - a ; i Paraf Perawat /Bidan | > Lan | -PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BABAHROT “dalan, Blang Pidie ~ Meulaboh Gampong Pantee Cermin ‘Kode Pos 23767 ‘pktitibabahrotig9@amall.com Facebook : Puskesmas Rawat Inap Sabahrot salt: PERJALANAN Nama ; Oa jumur_: 3 PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER Ruange leone Homer batt QL 6 Tanggal - Perjalanan Penyakit Instruksi Dokter Tanda | Jam | tangan 4, Bede yee stl, ges Peo Ge le dies | 9-23 _ WEP Yo fe | (wa4ebe dats sahull~Coy - ae (cavalae | oy ep Pd \vaurale cake - uy Cet here (eh (j le ctl & kos | = bay Ovdans drybis bey Chee Frily Wubst cain, Htven a shay - Owcraeeve gop | | ada wy, = Wigdee hte am de —>4hp (artad peak ee] = NON 9 Gust, Pere: _— ASD0' | Yuceot loide. HY (usm FsPe O.F + Pyspepae aft dicly os p28 | i.8 BPSKesehatan ‘Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP Sada Pearce SO 01200102 - BABAH ROT No Kunjungan: 012001020923P000227 Nomor Rekam Medis - ‘Tanggal Lahir o1o7iis6s Nomor Kartu Peserta 0001118674659 Umur 88 tahun 2 bulan 1 hari NIK : 1112064107680122 Tanggal Pelayanan : 02/09/2023 Nama SAPIAH Jenis Pelayanan =: RITP Jenis Kelamin Perempuan Alamat DUSUN PASAR Nomor HE te Pelayanan: 1 RITP Pasion / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan jur biaya serta memberikan perselujuan kepada BPS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesohatan pasien sebagai salah ‘satu syarat pengejuan kim pelayanan program JKN. Pasien / Keluarga, sABIaH No telp yang dapat dihubungi: 06/09/2023 10:50:14Klaim Pelayanan Primer © BRJISKesehatan Formu SS 01200102 - BABAH ROT ‘Wentitas Pasion ‘No Kunjungan 0¥2001020025P000227 Nemor Rekarn Medis 2 = Tanggal Lahie oworiiges Nomor Karu Peseta: 0001118674853 Umut 58 tahun 2 bulan 1 har Nik +112064107650122 TenggalPelayenan —: 02/09/2028 Nema SAPIAH Jens Pelayanan RIP Jenis Kelamin Perempuan ‘Alamat DUSUN PASAR: F Nomor HP - ‘Kelunan pasion saat datang ke FKTP: NYERI KEPALA,, PERUT SAMPING KANAN SAKIT, ULU HATI PADAT, KEMBUNG, JANTUNG BERDEBAR, ADA RIWAYAT DARAH TINGGI ‘name PEWERIKSAAN FISIK "aan Generals Tubuhs Tanda Vita: Panu: Kesadaran —: Compos ments Suhu 38.006 stantung: Stole 196 mmilg Dastole 418 mmHg i Resp. Rate 20.00/ment. «== ‘Heart Rate 105.00 bpm en Tinggi Badan: 144 om Borat Baden: 42009 F Lingkar Perut 70.00 em it 2025 Srstacing: | ener: Ekstremitas bawah: 1 Radiologi: (7) Eloktrocardiogram : 7] Riwayat Alergi > Diagnosa Primer ‘Tia = Superficial inry of unspecied body region nj oneansentran Diagnosa Sekunder: ty, ketorolac ° IN CEFTRIAXONE propancial bormenacor Wdrochratiaide wot paracetamol ‘Non Meddikamentosa: BMHE: Tindakan (Prosedure) =~ Prognesa : {JENIS TAGIHAN NON KARTAS! Polayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk (210072023 11:00 )- Tagg & Jam Pulang (0200/2028 1200 ) Tenaga Kesehatan DDR FAUZAN HAFIZAR Blaya yang dlajukan 288,000 ‘Keterangan ii saya bust sesuai dengan data pelayanan yang iberkan dan dapat dpetanggungiawabkan Peganaguyciawab Kiam Nama Peto Enis ut DR FAUZAN HAFIZAR 6109/2028 10:49:51,