PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BABAHROT Jalan, Blang Pidie - Meulaboh Gampong Pantee Cermin Kode Pos 23767 E-Mail: pkmribabahrott9@amail.com Facebook : Puskesmas Rawat Inap Babahrot RESUME MEDIS PASIEN Identitas Pasien NOEPIS_ 00052268 67 boy Kamar/Ruang = eC NK UL SOSY Fos yoodr - | Nama EP AG an | Tangeal Masuk OF GQ Foz | ‘Umur 169 fo" Jam Masuk Ol OF wih - | Jenis Kelamin =: gm fran | Tanggal Keluar 9, - og U3 - Alamat Evry, Sewprontynne = | Yeon Keluar “to. 00 ue _ —_ ~~ ANAMNESA PED rT - Keluhan Pater dobavy derma Velie deuce pevon, digas rei £3 yam yor (ola. Hostal, | waned, ‘an Qo Wewukels pag (ent aps hud ([dguruse. Ua oreh Br pr vececk Boralm Paspas, Wareq weer lualeg ender) Ole Voks sabst, apr diab” Penk Keon, bereoi » Babak dete wud leew Riwayat Penyakt | S0LEE dagyge ta CS MRT OREE REE Gas G Ean Fore Fohkde 2 led ~ Dahulu sebduwryg poder (nar polarg Uerrolr Par hogy srvda “> 0 balun Mobb - ade car worta leelakuou EME a \ ~~ T Sensori - Blood Pressure [C7e_ rate | Heart Rate 2 status |e RR | GENERALISATA Respiratory rate Zz | Temperature 1 ‘Tinggi Badan ga Berat Badan sé | [Head Thorax [Abdomen __ | STATUS - udrwal | - Eyl qeahic gala. | LOKALISATA facligcurta | > NTN coud. | | = Porshe (| Pemeriksa Penunjang :_ — Diarrlea + Vomihes + Hiperdor Grode 2 + (SPB Diagnosa Sementara : TERAPI - WED RL merits - Matronidarde eso ~ WA. Nedous dive Lanplrgon Na Onddest ay i - ley, Rasthidive Sov nga / thes ax | LQ: Ondanedron 4 ep (v2 fou ~ Ralodiyn Ar (0 0g | - Pulorexcl 622 3x4 ‘Anjuran a ~ = Fervetors Koren WWE aM gute dale — longer vohou wahama Yau Berane. — Bewyale udvum alr hangek | Keadaan Keluar : [[SEMBUH PAPS[—JMENINGGAL [__JRUJUK— (_]DLL Penyebab Kematian =PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BABAHROT Jalan. Biang Pidie - Meuiaboh Gampong Pantee Cermin Kode Pos 23767 E-Mail: pkmribabahrovte@amailcom Facebook ; Puskesmas Rawat Inap Babahrot m SURAT PERINTAH RAWAT INAP NAMA 7 Ue Seu NO, DENTITAS s Avr 40 bSYo 00% ALAMAT ‘ i ee demas panes dikes sqqele 23 fou pug (abe SELIGMAN 1 Nt eee Roma mW me em ote greg dtedian / Ma acek 390; fr ieee dk SID SEPA WEN Kev ore (eundey endir-@). Ulr Kak 0B dertaben ang cuba be Pert leeubury, treranjin + Bude vobaleater mitolale diver: SAE. deaggoreon 6D Made war ert Sega Gan G kwedv sove Fadl 2 Ker Sdbduniein porn loom puslauy - 1 .Oyneoh,..Darale Magy tudale. > 1. falas, Muriel adecolraa wana = Kehafaman “YAGNOSA TERAPI PENGOBATAN Diaerhes + Vomiic + Miperkual Grade 2 + (3° - VAD RU Fogkd. a lmh. Mekeudrale Gedium Coup, Ago = hug: Rawthaive (aap (egeu mlndy Ondanachros. 4. cmp” (2 Gere _ Mormuidarle 3500 vg — Neo Anttdest Ft = VIRB) Beh = Daladipin tyotduq - Babahrot, O| “OF 2023 = Pubyoral dab 3rf Dokter Pemeriksa tern NIP.PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BABAHROT Jalan, Blang Pidie - Meulaboh Gampong Pantee Cermin Kode Pos 23767 E-Mail: pkmribabahrot1g@qmailcom Facebook : Puskesmas Rawai Inap Babahrot RESUME PULANG NAMA dere dseey ALAMAT Lewes... Seupeamagana DIAGNOSA LMT Gee &\8P0. 4+ Os yeyata . =, Avteddpea C0 0 ug. - Dowycd dove set, SATE BE Sect) mb hMOas.. Pega. 2 % seta. oleh TERAPI PULANG TINDAKAN fan ere bees, TANGGALMASUK —: .Oh...09. "00M a7, TANGGAL KELUAR Babahrot, OF — O9- Lokter PemeriksaPEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA “s PUSKESMAS RAWAT INAP BABAHROT Ez B og! Jn. Blangpiie - Meulaboh Gampong Pantee Cermin Kode Pos : 23767 ee L. KECAMATAN BABAHROT _ Email: pkmvibabohrot19@amail.com . toma solyakiaa - - Ho. RM — Alamat eos Seumancyam Tonggal /JamMasuk = Qi OY - 2023 /r].00 wie Dignosa : fen Some Tanggal fam Keluar : © Rangan 2 Deen + hee : A Ale 103-09 - 2037 ig..00 we : _ . - i Lo : a 1 Tanggal Jam TanggalJem ~__Tanggal Jam ‘_ TanggalJam > No ‘Nama Obat ears ST eS wis ranggaljam ket Wh Qasundent lowe fraasen b a bvsh nt ae pnt oe [=| PV logy = ! “1% fear pusmoun tes (quali ticrrne 3 fyi Ordansonyesn Lovplaent eshte} [ae fa a fuforY | wha | 31 Sere laa 13° Pusqo® B ly {ga KOM AE _B¥ A | + Ow Ne PE Poa aie os Poe Qwwdvel Zu : [- ” C+ oulne yoin “Jf Lomg ats : ma | Paraf Perawat /oidanPEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA DINAS KESEHATAN » UPTD PUSKESMAS BABAHROT “dalan, Blang Pidie - Meulaboh Gampong Pantee Cermin Kode Pos 23767 . lLcom Facebook : Puskesmas Rawat Inap Babahrot Nama slog Ruang: nye PERJALANAN PENYAKIT. INSTRUKS! DOKTER: 8 6 Nomor bed: ©} Tanggal . + Perjalanan Penyakit Instruksi Dokter Tanda J angan + yf Dei Gy baw | - wee Reged | Q-2925 Bea heat, - Ly. Maboarale —s stop | ~ La. Rawbdrde | aap (ree veensicel op ean,” 8 Chawechs. c - ; = Puledayue Cite ey Pink rkng - - Mebwaddar® | 20> | ~ Nas (ub dec) —o stoy | ee By 2 ( | wy: (S| / = Ruble a5/ jo | Tt fun 972045 Bails. daha lecgladh ~ aah | Poryade behav - Rualods gi (kun Peru lak, _ Popes dine Law Tn: Ise/ - \heg af HT ep 2 » (400% Regoipapada8 BPJSKesehatan Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP emnreeeenene mesial 01200102 - BABAH ROT ‘No Kunjungan: 012001020923P000212 Normor Rekam Medis - Tanggal Lahir + otloat954 Nomor Kartu Peserta 0000226861604 mur 69 tahun 1 bulan O hari NIK 4115084708540002 Tanggal Pelayanan —: 01/09/2028 Nama KHATUAH. Jenis Petayanan RITE Jenis Kelamin Perempuan Alamat DUSUN SUKARELA Nomor HP Empty Pelayanan: 1 RIT Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN. Pasien / Keluarga KHATUAH No telp yang dapat dihubungi: 06/09/2028 10:14:57Ss BPRJSKesehatan aaa Peyleggae mina Sos entitas Pasien Formulir Klaim Pelayanan Primer 01200102 - BABAH ROT ‘No Kunjungan: 012001020823P000212 NomorRekarm Meds: = Tangga Lair ovvos954 Nomor erty Peserta > 0000226861604 our 69 tahun $ ban Oar nk +115084708540002 TTanggalPelayanan 0109/2023 Nama KHATUAH Jens Peayanan Rie Jenis Kelamin Perempuan lamat DUSUN SUKARELA Nomor HP Emory ‘Keluhan pasion saat datang ke FKTP: DEMAM, PANAS, MUNTAH 2x MENGRET, LEMOIR(-), PERUT KEMBUNG, BATUKOAHAKSAKIT TENGGROWANL) ‘narinesa~ PEMERIKSAANFISIK Pomeriksaan Generals Tubuh Tanda Vita Maa: Kesadaran = Compos meni Sun se60c dung: Stile 180 mmHg Diasile £120 mmig : Resp. Rate: 2200/menkt Heart Rate 82.00/tpm = “Tinga: Tinggi Badan 152 em Beret Boden: 58.00 4g 3 Lnpker Pert 70.00 em mT 25.40 Srefarings ener: Pemerksaan Penuriana Laboratorium : {7] Raiologi: (7 Elektrocardlogramn :() Fiwayat Aer 7 Diagnosa Primer Terapt ‘Aid Disihoes nd pastoertrtsof presumed ifectouseigh Medicamentasa: Mer Diagnosa Sekunders INU. RANITIDINE Rt Newson and vomiting INU. METANIZOLE NU. onasconvon mmerondazole rw anect won Smodipn snort Non Medikamantosa: MMP: Tindakan (Prosedure) —: = Prognosa : JENIS TAGIHAN NON KAPITASI Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 01/08/2023 21:00 )- Tanggal & Jam Pulang ( 03/08/2025 10:00 ) Tenaga Kesehatan DR FAUZAN HAFIZAR Biaya yang dlajukan Rp70.000 Keterangan ini saya bust sesuai dengan data pelayanan yang diberkan dan dapat dipertanggungiawabkan sons avon ree ducda. Mit) gor2023 10.1490 cefGipa2025 10-438 8 tag Penanggunajawab Kiaim DR FAUZAN HAFIZAR