Form I

[See rule 22(1)]

Application for Registration of Establishments Employing Building Workers

Application ID / अज मांक 100012442423

Division / वभाग Konkan
District / िज हा: Thane
Office Name Assistant Commissioner of Labour,Thane-2 (Area of
Mahape and Pawane MIDC, Nerul,Seawood, Shirvane,
Darave, Residential Area, Ghansoli,Koparkhairane,Turbhe
and Nerul MIDC Vashi,Belapur,Area of Rabale, Airoli,
Digha MIDC)

1. Name and Location of Establishment where SPACE INTERRIOZ पेस इंटेर ओज

building or other construction is to be carried on PALSGAARD INDIA PVT LTD , RUPA RENAISSANCE, पलसगाड इं डया ाईवेट
(जेथे इमारतीचे कंवा इतर बांधकाम कर यात येत आहे तेथील A WING, TURBHE NAVI MUMBAI. ल मीटेड , पा रेनस
ै स स,
आ थापनेचे नाव आ ण ठकाणाचा प ा) ए वंग, तुभ नवी मु बाई.
2. Postal Address of the establishment where 31 St Floor, Rupa Rensaissance, A Wing,, D-33, Turbhe 31 एसट फलूर, पा
construction is carried on( आ थापनेचा प ा आ ण जागा MIDC Road,, TTC Industrial Area, MIDC Industrail Area,, रे साईसस स, ए वंग,, डी-
) Turbhe Navi Mumbai, THANE, THANE, NAVI MUMBAI 33, तुभ एमआईडीसी
(MUNICIPAL CORPORATION.), 400705 रोड,,ट ट सी इंडि यल आरे,
एमआईडीसी ई द ल ै आरे,,
तुभ नवी मुबं ई, ठाणे, ठाणे,
नवी मुबं ई
(महानगरपा लका.),
400705
Mobile / मण वनी . +919511235615
Email-id / ई - मेल आय डी connect@nexavycorporate.com
Contact No.
Fax No.
3.Full Name of Estabilshment (आ थापनेचे पूण नाव) SPACE INTERRIOZ
4. Permanent Address of Establishment (आ थापनेचा 21, Bellezza,, 90 Feet Road,, Mulund East, T Ward,, 21, बेले जा,, 90 फ ट
कायम व पी प ा) MAHARASHTRA, MUMBAI SUBURBAN, KURLA, रोड,, मुलड
ंु ई ट, ट वाड,,
MULUND, 400081 महारा , मुब ं ई उपनगर,
कुला, मुलड ंु , 400081
Mobile / मण वनी . +919820497309
Email-id / ई - मेल आय डी
Contact No.
Fax No.
5.Full Name of Manager or person responsible for Brijgopal Yadav ीजगोपाल यादव
supervision and control of the Establishment
(आ थापनेची देखरेख व नयं ण करणा या यव थापक अथवा
जबाबदार य तीचे पूण नाव)
6. Address of Manager or person responsible for 21, Bellezza,, 90 Feet Road, Mulund East, T Ward, 21, बेले जा,, 90 फ ट रोड,
supervision and control of the Establishment MUMBAI SUBURBAN, KURLA, MULUND, 400081 मुलड
ंु ई ट, ट वाड, मुब ं ई
(आ थापनेची देखरेख व नयं ण करणा या यव थापक अथवा उपनगर, कुला, मुलडंु ,
जबाबदार य तीचा प ा) 400081
Mobile / मण वनी . +919167707751
Email-id / ई - मेल आय डी
Contact No.
Fax No.
7. Nature of Building or other construction work Supply & Installation of C&I and PHE Work स लाई & ई सटलेशन ऑफ
carried/is to be carried on in the Establishment सी&आई अँड पीएचइ वक
(जेथे बांधकाम कामगार कामावर ठेव यात आले असतील कंवा
कामावर ठेव यात येणार असतील या कामाचे व प)
8.Max No. Of Buidlding Workers to be employed Male / पु ष Females / ि या Transgender/इतर Total / एकुण
on any Day (मालकाकडून/ नयो याकडून कोण याह
45 0 0 45
दवशी कामावर ठेव यात येणा या कामगारांची कमाल सं या)
[Minimum 10 Workers Required]
9. Estimated Date of Commencement of Building or 21/02/2024
the other construction work to be amend (कामाला
ारंभ हो याचा संभा वत दनांक)
10.Estimated Date of Completion of Building or the 30/06/2024
other construction work to be amend(काम पूण
हो याचा संभा वत दनांक)
 वयंघोषणाप

(i)I hereby declare that the particulars given above are true to the best of my knowledge and belief.
(ii)I undertake to abide by the provisions of the Building and other Construction Workers(Regulation of Employment and conditions of
Services) Act,1996 and the rules made there under.

Applicant's Signature /अज दाराची सह