GENEL CERRAH;

SORU BANKASI

Op. Dr. Levent Kodal

 KAYNAKLAR
1 Schwartz's Principles of Surgery, Eleventh Edition 2019
2 Sabiston Textbook of Surgery, 21 st Edition 2021
3 Blumgart's Surgery of the Liver, Biliary Tract and Pancreas 6th Edition
4 Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract Eighth Edition 2019
5 Maingot's Abdominal Operations 13th Edition

Yayın No: 1

Kitabın Adı: Genel Cerrahi Soru Bankası

Yazar: Levent Kodal

Kapak ve İç Tasarım: Gökhan Bulut

İSBN: 978-605-73876-0-8

4. Baskı: Kasım 2022

Baskı: KİMMAD İstanbul

Sertifika No: 47616

Bu kitabın tüm yayım hakları Dr. Levent Kodal'a aittir. Bu kitap 5846 sayılı yasa uyarınca kısmen ya da tamamen
basılamaz. Mikrofilme çekilemez, dolaylı dahi olsa kullanilamaz; teksir, fotokopi veya başka bir teknikle çoğaltılamaz;
bilgisayarlarda, dizgi makinalarında işlenebilecek bir ortama aktarılamaz.
ÖNSÖZ
Genel cerrahi alanında, yıllardır yazdığım soru ve konu kitapları
sınavlarda birebir çok fazla soru yakalamıştır.

En son yazdığım bu soru bankasında yeni ve güncel bilgiler

ışığındanitelikli vaka soruları ile temel bilgileri içeren sorular
mevcuttur.

Sadece bu kitap çalışılarak, genel cerrahi sorularının tamamı veya

tamamına yakını yapılabilecektir.

Textbookların henüz daha sorulmamış konularından da soruları

içeren bu kitap, motivasyonunuzu üst düzeyde tutacak, cerrahi
ufkunuzu genişletecek ve cerrahi aklınızı besleyecektir...

Levent KODAL
Kasım 2022
İÇİNDEKİLER

1) Şok Travma ve Temel Konular ............................................. 5

2) Sıvı Elektrolit, Asit-Baz Bozuklukları .................................. 63
3) Tiroid ve Paratiroid Hastalıkları. ......................................... 81
4) Meme Hastalıkları ............................................................ 109
5) Özefagus Hastalıkları ...................................................... 135
6) Mide Duodenum Hastalıkları, Obezite Cerrahisi .............. 149
7) İnce - Kalın Bağırsak Hastalıkları .................................... 175

8) Safra Kesesi ve Safra Yolları Hastalıkları ........................ 227

9) Pankreas Hastalıkları .. :........-.... ~:.. ~~:'.."..... : .. ;~ .................... 245
10) Karaciğer, Dalak Hastalıkları ve transplantasyon ........... 263
11) Karın Duvarı Fıtıkları ..........................-.............................. 289
 5

[___ ş_o_K_,T_RA_~_M_A_v_e_T_E_M_E_L_..;.K_o_N_U_L_A_R____J
1. Aşağıdakilerden hangisi travma sonrası CRH 4. Travma sonrası bifazik salınım gösteren hormon
salınımını düzenleyen sitokinler arasında yer aşağıdakilerden hangisidir?
almaz?
A) Kortizol 8) Adrenalin
A) TNF alfa 8) IL-1 C) Aldosteron D) İnsülin
C) IL-6 D) Tip 1 interferon E) GH
E) IL-10
Cevap:D
Cevap: E
Glukagon ve insülin travma sonrası iki evreli salınım gösterir.
2. Tüm cerrahi travmalarda ilk açığa çıkan hormon İlk evre yaralanmayı takiben birkaç saat içinde oluşur ve
aşağıdakilerden hangisidir? insülin salınımı baskı lanmıştır (katekolaminler ve sempatik
uyarı nedeniyle). Daha sonra normale gelir ve yükselir.
A) Renin Fakat perife-rik direnç nedeniyle hastalar hiperglisemiktir.
8)ACTH
C) Aldosteron 5. Aşağıdakilerden hangisi hasarla ilişkili moleküler
D) Tiroksin kalıplardan (DAMP) değildir?
E) Katekolamin
A) HMGB 1
Cevap:B 8) Formil peptid
C) Hyaluronan
Travma ve şoklarda, yanıt olarak otonom sinir sisteminin D) IL-6
aktivasyonu ile beraber hipotalamo-pituito-adrenal aks da E) Biglikan
aktive olur. Şok, CRH salınımını ve bu şekilde hipofızden
ACTH salınımını uyarır. Kortizol ise glukagon ve epinefrin Cevap:D
ile sinerjistik etki göstererek katabolik durum oluşmasına
yol açar. (Eğer otonomik sistem üzerinden ilk artan nedir Endojen hasar aracılı moleküler kalıplar doku ve hücresel
diye sorulursa yanıt katekolaminler olucaktır). hasarı takiben üretilirler. Bu .moleküller bağışıklık ve
bağışıklıkla ilgili olmayan reseptörler ile etkileşime
geçerek ciddi travmatik hasarı takiben 'steril' bir sistemik
3. Ağır hipovolemide hipotalamik-pitüiter- adrenal yanıt başlatırlar.
akstan ilk açığa çıkan hormon hangisidir? DAMP'lar: HMGB1, formil peptid, biglikan, hyaluronan,
mitokondriyal ONA, S100, IL-1a ve ısı şok proteinleri.
A) Kortizol 8) Adrenalin
C) Aldosteron D) GH 6. Aşağıdaki hipofiz hormonlarından hangisi
E) Glukagon yaralanmaya yanıt olarak anterior hipofizden
salınır?
Hasarı takiben CRH hipotalamusun paraventriküler
nükleu-sundan salınır. CRH sistemik dolaşımdaki ACTH A) Aldosteron
hormonlarının salınımını uyararak ön hipofız üzerinden 8) İnsülin
hareket eder. ACTH adrenal bezin zona fasikülatasına C) Prolaktin
etkiyerek glukokortikoidleri sentezler ve salgılar. Kortizol D) Vazopresin
insanda ana glukokortikoiddir ve anlamlı fizyolojik E) Oksitosin
streste hayatta kalmak için önemlidir. Kortizol hepatik
glukoneogenez ve insülin direncini başlatarak hipergli- Cevap: C
semiye, aynı zamanda kas proteinlerinin yıkımı ve lipoliz
ile glukoneogeneze substrat üretimini tetikler. Vazopresin ve oksitosin arka hipofızden, ACTH, kortizol
TSH, tiroksin, GH, gonadotropinler, somatostatin, prolakin,
Cevap:A endorfın ön hipofızden salınırlar. Bu arada kadınlarda
travma veya ameliyatlardan sonra görülen amenorenin
sebebi hiperprolaktinemidir ve bir zamanlar bu durum
soruldu.
7. Hipotalamik-pitüiter-adrenal yol üzerinde etkili 10. Büyüme hormonunun travma sonrası
sitokin aşağıdakilerden hangisidir? etkinliklerinden olmayan aşağıdakilerden
hangisidir?
A) TNF a B) IL-4
C) IL-11 D) IL-18 A) Yağ depolarının mobilizasyonunu arttırır.
E) IL-8 B) T hücre populasyonunun proliferasyonunu
arttırır
Cevap:A C) Ghrelin GH sekresyonunu arttırır.
D) İnsülin benzeri büyüme faktörü (IGF1)
TNF a,IL-1 P-., IL-2, IL-6, IFN bu yol üzerinde uyarıcıdır. karaciğerde protein sentezini ve glukogenezi
uyarır.

8. Sepsis başladıktan sonra negatif nitrojen E) Lizozomal süperoksit üretimini azaltır

dengesine neden olan en önemli hormona! uyarı
hangisidir? Cevap:E

A) Kortikosteroid ve sitokinler Büyüme hormonu metabolik ve bağışıklık düzenleyici

B) Epinefrin etkileri olan, primer olarak hipofiz bezinden sunulan bir
C)AOH nörohormondur. Protein sentezi ve insülin direncini ve
D) Glukagon yağ depolarının mobilizasyonunu arttırır. Artmış lizozomal
E) IGF-1 süperoksit üretimi ile bağışıklık hücrelerinin fagositik
aktiviteleriı:ıi arttirır.'
Cevap:A

HASARLA İLİŞKİLİ MOLEKÜLER KALIPLAR

Anabolik uyarılar insülin, büyüme hormonu iken katabolik -

:..ıyarılar kortikosteroidler, TNF, IL-1 gibi sitokinlerden

. RAMP· .MOLEKÜLU: ; : ı~RESEPTORLER
kaynaklanır. ~ '.}: : ;:) ; o,>'," \"o'oi?:i?. c:o: /,'
·~·-
V

·-· ,... --· ··'~ .,..._

HMGB-1 TLRs (2, 4, 9), RAGE

3. lsı şokproteinleri ile ilgili olarak aşağıdakilerden ---- .:-.
hangisi yanlıştır? lsı şok proteinleri ;::llR2, TLR4, C040, C014
. S 100 protein
0
TLR4, RAGE
A) HSP90 sitoplazmada glukokortikoid
Mitokondriyal ONA TLR9
reseptörlerini stabilize eder.
B) HSP90 dentritik hücrelere antijen sunumunu Hyalüronan TLR2, TLR4, CD44
kolaylaştırır.
Biglikan TLR2 ve TLR4
C) HSP70 antiinflamatuvar etkiye sahip değildir.
D) HSP70 T hücre stimulasyonu için dentritik hücre Formil peptidler Formil peptid reseptör 1
..
kapasitesini azaltır. IL-1 a IL-1 reseptör
E) HSP60 sitokin sentezini düzenler.
11. Aşağıdakilerden hangisi travma sonrası
Cevap: C dönemde salgılanan epinefrinin etkilerinden
değildir?
lsı şok proteinlerinden HSP70, sunumu arttığında anti-
inflamatuvar etkiye sahiptir. A) Yağ dokusunda lipoİiz
lsı şok proteinleri hücreleri stres hallerinde koruyucu B) Kas dokusunda insülin direncini stimüle eder
proteinlerdir. Hücre içinde proteinlerin uygun şekilde C) insülin salınımını baskılar
katlanmasını sağlarlar. Yabancı proteinlere de bağlanarak D) Hepatik glukojenoliz aktivasyonu yapar
bakteriyel ONA ve endotoksin gibi ligandlar için hücre içi E) Glukagon salınımını baskılar
şaperon olarak görev yaparlar.
Cevap:E

Hepatik glikojenoliz, glukoneogenez, ketogenez, iskelet

kası protein yıkımı, yağ dokuda lipoliz katekolaminler
tarafından arttırılır. Epinefrin glukagonun salınımını
uyarmakla birlikte insülin salınımını inhibe eder. Sonuç
olarak şok ve yaralanmada glikoz mobilizasyonu,
 BÖLÜM 1 ŞOK, TRAVMA ve TEMEL KONULAR 7

hiperglisemi, protein yıkımı, negatif nitrojen dengesi 14. Cerrahi travma sonrası yara iyileşmesinde
lipoliz ve insülin rezistansıyla seyreden katabolik durum primer enerji kaynağı hangisidir?
hakim olur. Periferik dokuların relatif olarak glukozu az
kullanması, glukoz depolarını glikoza bağımlı organlar A) Glukoz B) Laktat
olan kalp ve beyin için saklamaktadır. C) Steroidler D) Gliserol
Katekolaminler aynı zamanda tiroid ve paratiroid E) Epinefrin
hormonları, renin salınımını da arttırır. Aldosteron
salınımını azaltır. Cevap:A

12. Aşağıdakilerden hangisi travma ve hemorajik Travma hastalarında temel enerji kaynağı serbest yağ
şoka yanıt olarak ortaya çıkmaz? asitleri iken yara iyileşmesinde primer enerji kaynağı
glukozdur.
A) Glukokortikoid salınımının artması Stres sırasında kontrinsüliner hormonlar artar. Bunlardan
B) İskelet kası protein yıkımı büyüme hormonu, kortizol ve kortizol artışına yol açan
C) Üriner nitrojen atılımının artması Adrenokortikotrop hormon (ACTH) glukoneogenezi
D) Epinefrinin ADH üretimini azaltması artırarak kan şekerini yükseltir. Adrenalin ve noradrenalin
E) Sodyum atılımının azalması ise glikojen yıkımını artırarak kan şekerini yükseltir. Bu
duruma stres hiperglisemisi denir ve travmanın etkisi
Cevap:D geçtikten sonra düzelir.

Hipofiz bezi vazopressin yani ADH salınımını hipovolemi 15. Hasar sonrası metabolizme ile ilgili olarak
durumunda, baroreseptörler ve sol atrium gerilim aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
reseptörleri tarafından algılanan volüm değişikliğinde
ve artmış plazma osmolaritesini algılayan hipotalamik 1. Şiddetli şok ve sepsiste ketogenez artar .
osmoreseptörlerden gelen uyarılarla yapar. Epinefrin, il. Plasma glukoz düzeylerindeki artış hasarın
anjiyotensin 11, ağrı ve hiperglisemi de ADH üretimini artırır. şiddeti ile orantılıdır.
Su ve sodyum kaybını azaltır. Mezenterik vazokonstriktör ili. İnsülin lipolizi inhibe eder
olduğu için intestinal iskemiyi arttırabilir. Vazopressin aynı iV Tiroid hormonu lipolizi artırır
zamanda hepatik glukoneo-genezi ve glikolizi artırır.
A) 1 B) il
13. Cerrahi servis hastalarında ameliyat sonrası C) ili, iV D) 11, ili
erken dönemde enerji dengesi ile . ilgili hangi E) 11,111, iV
ifade yanlıştır?
Cevap:A
A) Lipolizise bağlı olarak plazma serbest yağ
asitleri ve gliserol düzeyi artar. Ketogenezisin hızı hasarın şiddeti ile ters orantılıdır.
B) Travmadan sonra ana enerji kaynağı serbest Major travma.şiddetli şok ve sepsis insülin düzeylerini
yağ asitleridir. yükselterek ve serbest yağ asitlerinin dokuda
C) Ketogenez travmanın şiddeti ile ters orantılıdır. oksidasyonlarını hızlandırarak ketogenezi azaltır.Plazma
D) Gliserol gliserokinaz içeren dokular tarafından glukoz seviyelerindeki artış hasarın şiddeti ile orantılıdır.
glu-koneogeneziste kullanılır.
E) Alanin ve glutamin katabolizmasından elde 16. Endotel aracılı
hasarda endotelin salınımıyla
edilen glukoz ,periferik insülin yetersizliği ilişkili olmayan durum aşağıdakilerden
nedeniyle yara bölgesinde kullanılamaz hangisidir?

Cevap:E A) Hipotansiyon B) Anoksi

C) Vazopressin D) IL-1
Cerrahi travma, yoğun bakım hastalarında temel enerji E) IL-6
kay-nağıserbest yağ asitleridir.
Travmanın şiddeti ile ketogenez ters orantılıdır. Cevap:E

Endotel hücrelerinden sentezlenen ET-1 güçlü endojen

vazo-konstriktördür. ET salınımı hipotansiyon, yaralanma,
trombin, TGFr.., IL-1,anjiyotensin 11, katekolaminler ve
anoksiye cevaben regüle edilir.
17. Lökosit-endoteliyal adhezyonu düzenleyen kaslardaki ve yağ dokusundaki lipoprotein lipaz aktivitesini
moleküller arasında olup immunglobulinler baskılar.
sınıfında olmayan molekül aşağıdakilerden
hangisidir? 19. Açlıkta metabolizma ile ilgili olarak
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) CD 18/11a
B) İnterselüler adezyon molekülü (ICAM-1) A) Sağlıklı bireylerde kısa süreli açlık durumunda
C) VCAM-1 Vasküler adezyon molekülü en büyük kaynak yağlardır.
D) PECAM-1 trombosit endotelyal hücre adezyon B) Uzamış açlık durumunda hepatik glukojen
molekülü deposu öncelikli olarak tüketilir.
E) ICAM-2 C) Uzamış açlık durumunda sağlıklı 70 kg erşkin
günde 180 g glikoz harcar.
Cevap:A D) Kısa süreli açlık durumlarında çizgili kaslardan
laktat üretimi glukoz ihtiyacını sağlamak için
Selektinler; yetersizdir.
İmmunglobulinler; ICAM1 E) Uzamış açlıkta proteolizis artar.
ICAM2, VCAM-1, PECAM-1
İntegrinler; CD18, CD29 Cevap:E

Uzamış açlıkta sistemik proteolizis yaklaşık 20g/gün'e

18. Travma ve yanık sonrası metabolizma ile ilgili kadar azalır ve üriner nitrojen atılımı 2-5 g/günde sabitlenir.
olarak aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? Proteolizisteki bu azalma vital organlar tarafından keton
cisimlerinin temel yakıt kaynağı olarak kullanıldığını
A) Ciddi yanıklarda enerji 35-40 kcal/kg/gün göstermektedir.
formülüyle hesaplanır.
B) Yanıkta nonprotein kalori-nitrojen oranı 90- 20. -Nör~eiıdo~rin yanıtın en büyük kışkırtıcısı
100:1 'dir. - kanama olup ayrıca başka uyarıcılar da sayılabilir.
C) Travma ya da sepsis TNF yoluyla kas ve yağ Aşağıdakileraen hangisi bu uya-ranlar arasında
dokusundaki lipoprotein lipaz aktivitesini uyarır. -değildir? -• ·
D) Hasar sonrası dönemde potasyum ve
magnezyumun hızlı tüketimi iyileşmenin . A) Ağrı B) Hiperkarbi
göstergesi olabilir. C) Asidoz D) Ani sıcaklık değişimi
E) Uygun nonprotein kalori:nitrojen oranı 150: 1'dir. . E) Hiperglisemi

Cevap: C Cevap: E

Nöroendokrin yanıtı tetikleyenler:

kanama,ağrı, hipoksi, hiperkarbi ,enfeksiyon ,sıcak! ık
değişimi ve hipoglisemi ..

Normal / orta
21. Elli yaşında erkek hastada kan basıncı 70/30
malnütrisyon 25-30 150/1 mmHg ve serum laktat düzeyi 4mmol/l dir. Kalp
Hafif stres 25-30 150/1 debisi 2 1/dk ve santral venöz basınç 1mm Hg'dır.
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden
Orta stres 30 120/1
hangisidir?
Ciddi Stres 30-35 90-120/1
Yanık 35-40 90-100/1 A) Kardiyojenik şok
B) Pulmoner emboli
C) Kardiyak tamponad
Ağır travma, yanıklar ve sepsis artmış protein katabolizması D) Septik şok
ile ilişkilidir.
Hasardan sonra esas olarak glukokortikoidler E) Hipovolemik şok
tarafından düzenlenen ve ortaya sistemik proteoliz üriner
negatif nitrojen dengesi 7 gün içinde en yüksek düzeye Cevap:E
ulaşır.
Travma ya da sepsis büyük olasılıkla TNF yoluyla
 BÖLÜM 1 ŞOK, TRAVMA ve TEMEL KONULAR 9

Yetersiz doku perfüzyonu nedeniyle artmış anaerobik

Septik ve vazodilatör şok nedenleri
metabolizmanın sonucu laktat düzeyi artmıştır.

Kan basıncıve kalp debisinin düşüklüğü ile CVPnin de

• Enfeksiyona sistemik yanıt
düşük değerlerde olması hipovolemik şoka özgüdür.
• Sistemik inflamasyon
Pulmoner emboli, kardiyojenik şok ve kardiyak tampo-
- Pankreatit, yanık
nad durumlarının hepsinde santral venöz basınç yüksek
• Uzamış ve ciddi hipotansiyon
değerlerde bulunur.
- Hemorajik şok
Septik şokun, erken döneminde hiperdinamik bir patern - Kardiyojenik şok
gözlenir ki bu durumda debi yüksektir. Oysa hastada debi - Kardiyopulmoner bypass
düşük.
• Metabolik
- Hipoksik laktik asidoz
22. Kolon kanseri nedeniyle sol hemikolektomi - Karbon monoksid zehirlenmesi
yapılan 60 yaşındaki hastada postop 3. • Anaflaksi
günde CVP:6mmHg, kardiyak indeks yüksek, • Akut adrenal yetmezliği
arteriovenöz oksijen farkının düşük olduğu
saptanıyor. İdrar debisi de azalmış olan hastanın
en olası tanısı aşağıdakilerden hangisidir?

A) Kardiyojenik şok 24. Hemorajik şok ile ilgili olarak aşağıdaki ifadeler-
B) Hipodinamik septik şok den hangisi yanlıştır?
C) Hipovolemik şok
D) Nörojenik şok A) Myokardiyal oksijen tüketimi artar
E) Hiperdinamik septik şok B) Kortizol su ve tuz retansiyonuna yol açar.
C) Katekolamin düzeyleri hasardan sonra 24-48
Cevap:E saatte pik yapar.
D) B1-adrenerjik aktivasyon sonucunda kardiyak
atım ve kontraktilite artar.
Kalp debisi
Kardiyak indeks - - - - - - = 2,5-3,5 L/dk/m 2 E) Epinefrin ve hiperglisemi ADH üretimin! azaltır.
Vücut yüzey alanı
Cevap: E

Hiperdinamik septik şokta kalp debisi artmış, sistemik
vasküler direnç ve arteriovenöz oksijen farkı azalmıştır.
Hipovolemik şokta kardiyak indeks ve CVP azalır,sistemik
vaskuler direnç artar.
Nörojenik şokta kalp debisi, kan basıncı, CVP azalmıştır.
Kardiyojenik şokta, kardiyak indeks azalır, CVP ve
pulmoner arter kama basıncında artış görülür.
Kalp debisinin attığı tek şok tipi hiperdinamik septik şoktur!
Epinefrin, anjiyotensin 11,ağrı ve hiperglisemi ADH üre-
timini arttırır.
Katekolamin düzeyleri hasardan sonraki 24-48 saatte pik
yapar ve sonra bazal seviyelerine döner.
25. Hemorajik şokla ilgili olarak aşağıdaki ifadelerden
hangisi yanlıştır?

23. Aşağıdakilerden hangisi vasodilatör şok

A) Sistemik vasküler direnç artar.
B) Miks venöz oksijen satürasyonu (SV02) azalır.
nedenlerinden değildir?
C) Venöz kapasitans azalır.
A) Nörojenik şok D) Periferik vasküler direnç azalır
B) Akut adrenal yetmezliği E) Renal arter perfüzyonu azalır.
C) Hipoksik laktik asidoz
D) Masif yanık Cevap:D
E)Anaflaksi
Hemorajik şokta kalp, beyin gibi organlara daha fazla kan
Cevap:A gitmesi için viseral organlara giden kan akımında (deri,
böbrek, abdominal organlar) azalma meydana gelir. Kan
hacmini beyin ve kalbe yönlerdirmek için periferik vaskuler
direnç artar.
26. Hipovolemik şokta, dokularda ortaya çıkan hipoksi Şokta, sempatik sinir sistemi deri, böbrek ve GİS' te vazo-
sonucunda aşağıdakilerden hangisi görülmez? konstrüksiyon yaratarak azalmiş kan hacminin beyin ve kalbe
gitmesini sağlar. Koroner ve serebral damarlar dışındaki diğer
A) Potasyumun hücre dışına çıkması damarlarda periferal vazokonstrüksiyon baskındır.
B) Hücre içi asidoz
C) Membran Na+ K+ATPaz pompa fonksiyonunun 30. Hipovolemik şokta aşağıdakilerden hangisinin
artması görülmesi muhtemeldir?
D) Hücresel ATP'nin azalması
E) Sodyum'un hücre içine girmesi A) Doku laktik asit düzeyinin azalması
B) İntestinal kan akımının bozulmaması
Cevap: C C) Venöz dönüşte artma
D) Kapiller düzeyde mikroaglutinasyon
Hücresel ATP üretiminin azalmasının önemli bir etkisi de E) Artmış kalp debisi
hücre zarındaki Na-K-ATPaz pompasının fonksiyonunun
azalmasıdır. Bunun sonucunda hücre zarı potansiyeli Cevap:D
sürdürülemez ve potasyum dışarı kaçarken, hücre içinde
sodyum ve beraberinde su birikimi sonucu hücreler şişer. Hipovolemik şokta kompleman C sistemi patolojik
olarak aktive olur. Bu sistemin aktivasyonu ile kapiller
27; Cerrahi ve travma hastalarında en sık görülen geçirgenlikte artma, kapiller dolaşımın bozulması ortaya
şok tipi aşağıdakilerden hangisidir? çıkar. Hipovolemik şokta kalp debisi azalır, venöz dönüş
azalır. Azalmış doku perfüzyonuna bağlı parankima!
A) Septik şok hücre ~asarı ve mikrosirkulatuvar hasar oluşur. ADH
B) Hipovolemik şok potE,mt ·m~zenterik . vazokonstriktör olup hipovolemide
C) Travmatik şok kanı splanknik organlardan merkez dolaşıma aktarır. Bu
D) Obstrüktif şok ch.frurn intestinal isk.emiyi arttırabilir. Hipoksik durumlarda
E) Nörojenik şok oluşan anaerobik solunum sonucunda piruvat laktik aside
dönüştürülür ve hücre içi asİdoz ortaya çıkar.
Cevap:B
31. Aşağıdakilerden hangisi hipovolemi ile ortaya
28. Hemorajik şoktaki hastalarda ilk resusitasyonda çıkan h~rmonal değişikliklerden değildir?
sistolik kan basıncının hangi değerlerde
tutulması amaçlanmalıdır? A) Sempatik stimulasyon
B) Epinefrin salınımı
A) 60-70 mm/Hg C) Renin-angiotensin sistemi aktivasyonu
B) 70~79 mm/Hg D) Periferal vasokonstrüksiyon
C) 80-90 mmHg E) Vasopressin salınımında azalma
D) 91-100 mm/Hg
E) 101-130 mm/Hg Cevap:E

Cevap: C 1. Hipoksi
il. Asidoz
Kan basıncını 80/90 mm/Hg civarında tutmak pıhtıyla yeni ili. Koagülopati
tıkanmış damarın tekrar kanamasını önler. iV. Hipotansiyon
V. Hipotermi
29. Hemorajik şokta erken dönemde meydana gelen 32. Şoklarda ölümcül üçlü (lethal triad) olarak
değişikliklerden olmayan aşağıdakilerden hangisidir? tanımlanan kriterler aşağıdakilerden hangisinde
doğru olarak verilmiştir?
A) Protein katabolizmasına bağlı negatif nitrojen
dengesi A) il, 111, V
B) Periferik arteriyel direnç artışı B) 111, iV, V
C) Renal kan akımında azalma C) il, 111, iV
D) Azalmış doku perfüzyonu ve parankima! hücre D) 1, iV, V
hasarı E) il, iV, V
E) Serebral vazokonstrüksiyon
Cevap:A
Cevap:E
 BÖLÜM 1 ŞOK, TRAVMA ve TEMEL KONULAR 11

33. Aşağıdakilerden hangisi hemorajik şokta görülmez? 36. Karaciğer hastalığıolmayan hipovolemik şoktaki
vakaların resusitasyonunda kullanılan ve asit
A) Metabolik asidozun ortaya çıkması konsantrasyonunu azaltan sıvı aşağıdakilerden
B) Miks venöz oksijen satürasyonunun artması hangisidir?
C) Sempato-adrenerjik cevap başlatılması
D) Baz açığının -3 mmol/L altına inmesi A) Serum fizyolojik
E) Vasomotor merkezde daha fazla kemoreseptör B) Ringer laktat
uyarılması C) Albumin
D) Dekstran
Cevap: B E) THAM solüsyonu

Hemorajik şokta miks venöz oksijen satürasyonu azalır. Cevap: B

Hemorajik şok hastalarında monitorizasyonda en önemli
parametrelerden biri de baz defısitidir. Ringer laktattaki laktat, yeterli karaciğer perfüzyonu olan
hastalarda bikarbonata metabolize olur.
Hipovolemik şokta hemodinamik parametreler
37. Yüksekten düşmeye bağlı pelvik fraktürü olan,
• Arteriyel kan basıncında düşme bilinci açık hastanın kan basıncı 80/40 mmHg,
• Santral venöz basınçta düşme nabız 112/dakika ölçülüyor. Cildi soğuk ve nemli
• Nabız hızında artma olan hastanın damar yolu açılıyor ve kristaloid
• Pulmoner arter ve kama basıncında düşme replasmanına başlanıyor. Kan basıncı normale
• Kalp debisinde azalma gelmeyen hastaya CVP kateteri takılıyor. Hastada
• Sistemik vasküler dirençte artma sıvı tedavisinin etkinliğini belirleyen parametre
• Kardiyak indekste azalma aşağıdakilerden hangisidir?
• Miks venöz oksijen saturasyonunda azalma
• Venöz kapasitansta düşme A) CVP'nin yükselmesi
B) Taşikardinin azalması
34. Tüm şoklarda ilk yaklaşım aşağıdakilerden C) Cild ısısının normale dönmesi -
hangisidir? D) İdrar debisinin > 0.5ml/kg/saat olması
E) Kan basıncının yükselmesi
A) Damar yolunu açarak sıvı vermek
B) Vazopressor vermek Cevap: D
C) Dopamin vermek
D) Beta bloker vermek Sıvıtedavisinin etkinliğini belirleyen parametre idrar debisi,
E) Noradrenalin vermek sıvı
tedavisinin yeterliliğini belirleyen parametre ise santral
venöz basınç değeridir.
Cevap:A
38. Hemorajik şok hastasında prognoz açısından en
Havayolu korunmalı ve hipotansiyon nedeni ortaya konana değerli
parametre aşağıdakilerden hangisidir?
kadar iV hidrasyon yapılmalıdır.
A) Serum laktat düzeyi 8) Hematokrit
35. Aşağıdakilerden hangisinin hipovolemik şok C) İdrar debisi D) Nabız sayısı
tedavisinde önceliği yoktur? E) Kan basıncı

A) Kristaloid solüsyonlar Cevap:A

B) Kan transfüzyonu
C) Katekolaminler Şokta oksijen açığını düzeltmek için normalin üstünde
D) Taze donmuş plazma bir oksijen transportuna gerek duyulur. Oksijen açığının
E) Kolloid solüsyonlar kapatılmasındaki yetersizlik mortalitenin belirleyicisidir.
Oksijen açığını belirlemek için serum laktat ve baz
Cevap: C defısitine bakılmaktadır. Yükselmiş laktat düzeyi oksijen
açığının indirekt göstergesidir ve şokun derinliğini belirler.
Sıvı ve kan ürünleri ile replasman yapmadan ve yeterli intra-
vasküler volüm sağlamadan vazoaktif ilaç kullanılması
prognozu daha da kötüleştirir.
12 BÖL.Ufı/1 1 GENf:I.. CERRAHİ
41. Hipovomik hastaların resusitasyonunda da
RESUSİTASYONDA HEDEFLER
kullanılan aşağıdaki solüsyonlardan hangisi
aşırı miktarlarda verildiğinde asidoz yapar?
Sistemik; Laktat, baz defisiti, kardiyak output,
oksijen dağılımı ve tüketimi
A) Serum fizyolojik
Dokuya özgü; Gastrik tonometre, doku pH,
B) Ringer laktat
oksijen, CO2 düzeyleri, infrared spektroskopi
C) Hipertonik salin
Hücresel; Membran potansiyeli, ATP D) Hartmann solusyon
E) Plasmalyte-A

39. Hipovolemik şoklu hastalarda uygulanan Cevap:A

resusitasyonun sistemik ve doku düzeyinde
başarılı olup ölmadığını ölçmede aşağıdaki Aşırı
SF verildiğinde bikarbonatı dilue ederek hipeFkloremik
parametrerelerden hangisinin yeri yoktur? metabolik alkaloz yapar.

42. Hemorajik şokta

volüm genişletici olarak
A) Baz defisiti
kullanılan aşağıdaki
solüsyonlardan hangisi
B) Laktat düzeyi
C) Sistolik kan basıncı mikrosirkulatuvar kan akımını arttırır?
D) Gastrik tonometre
E) Oksijen tüketimi A) Dekstran
B) Hipertonik Nacı
Cevap: C C) Serum fizyolojik . _
D) Ringer laktat
Kan basıncı, santral venöz basınç ölçümü gibi - E) Hydroxy Ethyl Starch
parametreler doku ve hücre düzeyinde perfüzyonu
gösteren parametreler değillerdir. Cevap:A_.
Şoktaki hastalarda laktik asidoz gözlenir. Asidozu
düzeltmek için aktive olan HCO 3 tampon sistemleri Hipertonik _salir;ı immuo,ı:nodulatör solüsyondur ayrıca
nedeniyle hastalarda baz defisiti meydana gelir ıntrakrı~_ı:ıyal basınsı p__üşürQ[, kapalı kafa travmalarında
Şok tedavisinin amacı yeterli organ perfüzyonunun ve - kullan_ılır.

doku oksijenasyonunun restorasyonudur. Oksijen açığı Dekstran agregasyonu azaltarak mikrosirkülasyonu arttırır
kapatıldığında, doku asidozu düzeltildiğinde ve anaerobik ve viskoziteyi azaltır..
metabolizma restore edildiğinde resusitasyon tamamlanır. Ringer laktat en çok kullanılan sıvıdır. İnflamatuar cevabı
tetiklediği, apoptosizi µyarabildiği söylense de son baskı
Oksijen açığının kapatılamaması organ yetmezliği ve
mortalitede belirleyicidir. Oksijen açığının direkt ölçümü Schwa_rtz'da.bu cümle. kaldmlmıştır.
zordur. Oksijen açığının hesaplanmasında serum laktat
ve baz defisiti kullanılır ki bunlar oksijen açığıyla koreledir. 43. Elli yaşındaki erkek hasta üçüncü kattan
düşme neı;leniyle -acil servise getiriliyor. Batın
muayenesinde sol üst kadranda hassasiyet
40. İntravaskuler kan volümünde 1500-2000 mi __ saptancırı ye intraabdominal kanama düşünülen
hastanın bilinçi açık fakat huzursuz ve endişeli
kayıp olan bir hemorajik şok hastasında
aşağıdakilerden hangisi beklenmez?
görülüy.e>r. Kan IJasıncı 100/50 mmHg, nabız 116/
dk bulunuyor. İdrar. çıkışı _20ml/saat olan hasta
A) Saatlik idrar çıkışı 5-15 mi toplam vücut kanının yüzde kaçını kaybetmiştir?
B) Hipotansiyon
C) Kalp hızı >120 atım/dk A) 10-14 B) 15-30
D) Bilinç kapalı C) 31-40 D) 41-50
E) Solunum hızı 30-40/dk . E) 51-55
Cevap: B
Cevap:D
Hasta kanama sınıflamasına göre il.sınıfta. İkinci grubun
1500-2000 mi kayıp (%30-40) ili.sınıf kanama grubudur. soru yaptıran kriterleri .nabzın 100 ile 120 arasında ve idrar
Hastada konfüzyon vardır çıkışının 20-30 rnl arasında olmasıdır. Bir de ortostatik
hipotansiyon kriteri bulunmakta bu sınıfta.
%30-40 kaybın olduğu ili.grupta nabız 120-140 arasıdır.
 BÖLÜM 1 ŞOK, TRAVMA ve TEMEL KONULAR 13

44. Otuz yaşında erkek hasta karın sağ üst 45. Aşağıdakilerden hangisi günümüz
kadrandan bıçaklanma nedeniyle acil servise konseptlerinden olan hasar kontrol
getiriliyor. Kan basıncı 80/50 mmHg olan resusitasyonunun ilkelerinden değildir?
hastaya periferik venlerden 1 saat içinde 1 litre
ringer laktat verilmesine rağmen kan basıncı A) Kontrollu hipotansiyon uygulamak
değişmiyor. İdrar debisi 25 mL /saat olan hastaya B) Kristaloid kullanımını arttırmak
en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? C) Başlangıçta %5 hipertonik salin kullanmak
D) Kan ürünlerini erken kullanmak
A) Ringer laktata devam edilmesi E) Protrombin konsantresi ve traneksamik asit
B) Diüretik verilmesi kullanmak
C) CVP kateteri yerleştirilmesi
D) Pulmoner arter kateteri yerleştirilmesi Cevap: B
E) D5W içinde 4 mcg/ml iV norepinefrin verilmesi
Ciddi yaralanması olan hastalarda hasar kontrol
Cevap: C resusitasyonu eritrosit süspansiyonu, taza donmuş plazma
ve trombositlerin eşit ünitede (1: 1: 1) transfüzyonunu
Gerek hipovolemik şokta gerekse septik şokta periferik içerir. Trombosit sayısının düşük olması artmış mortalite
ven-lerden sıvı vermekle kan basıncı yükselmezse santral anlamına gelmektedir.
venöz basınç katateteri takılmalıdır.Santral venöz basınç Bu yaklaşım kontrollü hipotansiyona izin vermek ,kristaloid
düşükse sıvı veya kan replasmanı devam etmelidir. resusitasyonunu en aza indirgemek ,hipertonik salini ve
Pulmoner arter kateteri ise septik şoklarda CVP ile takibin agresif olarak kan ve kan ürünlerini kullanmaktır.
yetersiz olduğu kardiyak problemleri olan daha kompleks
vakalarda takılır. 46. Septik şokla ilişkili olarak aşağıdakilerden
hangisi yanlıştır?

A) Vazopressör tedaviye dirençli hipotansiyon

Şoklarda hemodinamik değişiklikler vardır

Kardıya k V,enoz B) Periferik vazodilatasyon ile karakterizedir.

SVR Svo,
indeks kapasite C) Damar duvarından salınan indüklenebilir nitrik
Hipovolemik ! i ! ! oksit sentaz vazodilatasyon yapar
D) Kardiyojenik ve hemorajik şok vazodilatasyon
Septik ii ! i i!
şoku nedenle-rindendir..
Kardiyojenik !! ii ---+ ! E) Septik şok tedavisinde steroidler kullanılmaz
Nörojenik ! ! ---+ !
Cevap: E

Septik şokta hipotansiyon, sıvı ve vazopressör tedavisine

zayıf yanıt veriyorsa hidrokortizon kullanılır.

HEMORAJİK ŞOK SINIFLAMASI

. Sınıfı . Sınıf il • Sınıf 111 .· .. Sınirni

Kan kaybı (mL) < 750 750-1500 1500-2000 >2000
Kan kaybı (%) <15 15-30 30-40 >40
Kalp hızı (atım/dk) <100 >100 >120 >140
Kan basıncı Normal Ortostatik Düşük Düşük

.Nabız basıncı (mmHg) Normal veya artmış Düşük Düşük Düşük

Solunum hızı 14-20 20-30 30-40 >35

,. .
idrar çıkışı (mL/saat) >30 20-30 5-15 Yok
sss Normal Anksiyöz Konfüze Donuk
14 BÇ>Lüıvf1 GE~E,L CERRAHİ

47. Aşağıdakilerden hangisi proinflamatuar • Kan basıncını normale getirmek için vazopressör veya
özellikteki sitokinlerden değildir? inotropik ajan gerekmesi
• Son baskı Schwartz'da hala yazsa da günümüzde
A} TNFa şiddetli sepsis kavramı artık yoktur ve septik şok
B} İnterlökin-1 tanımı değişmiştir.
C} İnterlökin-6
D} İnterlökin-8 Yeni septik şok tanımı:
E} İnterlökin-13 Ortalama arter basıncının i::65 mmHg olması için
vazopressör ihtiyacı ve yeterli sıvı resusitasyonuna
Cevap:E rağmen laktat düzeyinin >2 mmol olması.
Yeni sepsis tanımı: Enfeksiyona karşı uygunsuz konak
IL-13 proinflamatuar özellikteki sitokinlerden değildir. cevabına bağlı organ fonksiyon bozukluğu.
Organ disfonksiyonu; SOFA skoruna göre~ 2 puan.
. ProiıiflarhatUar AntHnflamatı.iar Çoklu organ disfonk.; enaz 2 sistemde 2 veya üstü puan.
· .· ~:ı(sta/~ • IL-4
:- IL.-2 :. . ·~ IL-10 49. Gangrenöz kolesisitit nedeniyle kolesistektomi
• IL~6< • rL-13 yapılan 63 yaşındaki diyabetik kadın hastada
.·ıca postoperatif ilk günde ateş 38.4°C nabız 96/
dk ve kan basıncı 80/50 ölçülüyor. İdrar debisi
25ml/saat olan hastanın akciğer grafisinde lober
IrAF konso-lidasyon ve plevra! efüzyon görülüyor.
i TNFR ırı-N#R 11 . Bir saat içinde 1000 mi sıvı verilen hastanın kan
basıncı 90{6~ mmHg ölçülüyor.
En ol.ası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
48. Aşağıdakilerden hangisi genişletilmiş SIRS ·
kriterleri arasında bulunmamaktadır? A} Sistemik inflamatuvar yanıt sendromu
B} MODS
A} SvO2> 70% C} Sepsis
B} Ateşin 38.3 °C üzerinde olması .. D} .... Cld&ı;!')P.Sis ..
C} Solunum hızı> 20 E> sepük" şo-1< · 7
.. - · ---

D} Lökopeni
E} Kalp atım hızı>90 Cevap:D

Cevap:A Hipoperfüzyon bulguları (hipotansiyon, oligüri) hastanın ağır

sepsiste olduğunu gösterir. Sıvı tedavisine de yanıt alınmış.
SIRS kriterleri Sıvı tedavisine yanıt alamasaydık septik şok diyecektik.
Ateşin 38.3°C'den yüksek veya 36°C'dan düşük olması
Kalp atım hızının ~90 50. Peptik ülser perforasyonu nedeni ile opere
Solunum hızının ~20 (veya pCO2 <32 mmHg) edilen 60 yaşında erkek hastanın post op 2. gün
Lökosit >12.000 veya <4.000 olması yapılan vizitinde vücut sıcaklığı 38,4°C, kalp hızı
110/dakika kan basıncı 70/30 mmHg ve solunum
ŞiddetliSepsis sayısı 32/dakika ölçülüyor. Laktat düzeyi 2
Sepsis + organ disfonksiyonu ve hipoperfüzyon mmol/L olan hastaya 1 litre kristaloid infüzyonu
1 saat içinde verildikten soma kan basıncı 70/40
Hipoperfüzyon bulguları mmHg olarak ölçülüyor.
• Sistolik kan basıncı < 90 mmHg Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden
• Normal sistolik kan basıncının 40 mmHg'den fazla hangisidir?
düşmesi
• Laktik asidemi A} MODS
• Oligüri B} Ağır sepsis
• Akut mental durum değişiklikleri C} Sistemik inflamatuar yanıt sendromu
D} Sepsis
Septik Şok E} Septik şok
• Şiddetli sepsisi olan hastanın iV sıvı tedavisine yanıt
vermemesi Cevap: E
 BÖLÜM 1 ŞOK, TRAVMA ve TEMEL KONULAR 15

Hastamızda ağırsepsis bulgusu olarak hipotansiyon
ve laktat yüksekliğivar. Hipotansiyon sıvı tedavisine
yanıt vermediği için (kan basıncının 90mm/Hg düzeyine
yükselmemesi) septik şok diyoruz. MODS demek için SOFA
skoru en az 2 sistemde 2 ve üzeri puan alması gerekir.
Septik şokta vazodilatasyon sonucu hipotansiyon ve
vazopres-sör ilaçlara karşı direnç görülür. Hiperdinamik
dönemde artmış kardiyak debi ve düşük sistemik direnç
bulunur. Septik şokta vazodilatasyonun bir nedeni de nitrik
oksit düzeylerindeki artıştır.

51. Aşağıdakilerden hangisi hiperdinamik septik 54. Karaciğer kanseri nedeni ile sol hepatektomi yapılan
şokun özelliklerinden biri değildir? 59 yaşındaki erkek hastada ameliyat sonrası 4.
günde ateş 38.8°C, nabız 112/dk. ölçülüyor. Lökosit
A) Kalp debisinde artış değeri 16000/mm3, hematokrit 38, bilurubin 1.6 mg/
8) Hipotansiyon dl, laktat 4 mmol olarak saptanıyor. Ortalama arter
C) Soğuk ve siyanotik ekstremiteler basıncı 62 mmHg olan hastaya batın tomografisi
D) Sistemik vasküler direncin düşük olması çekiliyor, tomografide operasyon sahasında apse
E) Arteriovenöz oksijen farkında azalmış saptanıyor. İdrar çıkışı saatte 15 mi olan hastaya
yeterli miktarda kristaloid verilmesine rağmen
Cevap: C ortalama arter basıncı ve laktat değerleri normale
ulaşamıyor.
Hiperdinamik septik şok bulguları En olası aşağıdakilerden hangisidir?
• Kalp debisi artmış
• Vasküler direnç düşük A) Septik şok
• Hipotansiyon 8) Ağır
sepsis
• Ekstremiteler ılık veya kuru C) Sepsis
• Arteriovenöz 02 farkı daralmış D) SIRS
E) Hemorojik şok
52. Pankreas kanseri nedeniyle Whipple ameliyatı
yaptığımız yoğun bakımda yatan 70 yaşındaki
erkek Cevap:A
hastada postoperatif 2. günde idrar miktarında
azalma saptanıyor. Kalp debisinde artma ve Septik şokun
en son tanımı ile ilişkili olan bir soru.
sistemik vasküler dirençte azalma olan hastada Hastamızda SOFA kriterlerine göre organ disfonksiyon
CVP değeri 2mmHg ölçülüyor. Bu hasta için en bulgularını gösteren laboratuvar değerleri bulunmakta.
olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? Ortalama arter basıncının sıvı tedavisi ile 65 olamaması,
vazopressör tedavisi gerektirmesi ve laktat düzeyinin 2
A) Hipovolemik şok mmol üzerinde olması septik şok tanısını koymaktadır.
8) Nörojenik şok
C) Kardiyojenik şok 55. Aşağıdakilerden hangileri akut respiratuvar
D) Septik şok distres sendromunun tanı kriterleridir?
E) Obstrüktif şok 1. 8ilateral infiltrasyon
il. PaO2/FiO2 < 200 mmHg
Cevap: D
111. Predispozan faktör varlığı
Septik şok hiperdinamik döneminde kalp debisi normal iV. Pulmoner arter okluzyon basıncının
veya artmış, vasküler direnç düşük, arteriovenöz 02 farkı <18 mmHg
daralmış, ekstremiteler ılık, kuru ve pembedir. V. Sağ kalp yetmezliği bulgularının olmaması

53. Septik şokla ilişkili olarak aşağıdakilerden A) 1, 11, iV, V

hangisi yanlıştır? 8) 1, il ve 111
C) 1, il ve iV
A) Septik şokta periferik vazodilatasyon vardır D) 1, 11, 111 ve iV
8) Hiperdinamik dönemde sistemik vasküler E) 1, 11, 111 , iV ve V
dirençte artış görülür.
C) Hiperdinamik dönemde kardiyak debi Cevap: E
artmıştır.
D) Norepinefrin tedavide en sık kullanılan Güncel oranlar:
vazopressördür. PaO2/FiO2 oranı < 100 Şiddetli
E) Kan şeker düzeyi insülin infüzyonu ile 80-110 101-200 Orta
mg/dl civarında tutulmalıdır. 201-300 Hafif
Cevap:B
SIRS KRİTERLERİ 57. Perianal apseye bağlı nekrotizan fasiit nedeniyle
radikal debridman yapılan ve geniş spektrumlu
antibiyotik verilen diyabetik 67 yaşında bir
hasta yoğun bakım ünitesinde takip ediliyor. Kan
basıncı 90/50 mmHg iken 70/40 mmHg düze-
yine inmesi üzerine hastaya 3 saat içinde 2
litre kadar dengeli elektrolit solüsyonu veriliyor.
Sonraki ölçümlerde laktat 3 mmol/1, ortalama
arter basıncı 60 mmHg olarak bulunuyor. Santral
a~mJ~y~ P venöz basınç 9 mmHg , pH 7.30 olan hastaya bu
ip~r~li~eınii
aşamada en uygun yaklaşım aşağıdakilerden
hangisidir?
ökosit6z/ Lö
~nd~mi (;o/o
A) Sıvı tedavisine devam
RP:::2 s.d_. B) Hidrokortizon
C) Epinefrin
D) Vazopressin
E) Norepinefrin

Cevap:E

Hastamız septik şok tablosunda. Ortalama arter basıncı

yeterli sıvı te1davisine rağmen ( 30ml/kg ilk 3 saatte krista-
loid) 65 mmHg altında, laktat düzeyi de 2 mmol/I üze-
rinde. Yeterli sıvı verdiğimizi nereden anlıyoruz? Santral
venöz basınç değerinden. CVP 8-12 mmHg arasında
olduğu için sıvı tedavisi yeterince yapılmış. Artık bu has-
taya vazopressör vermek gerekiyor. Bu nedenle verilmesi
gereken ilaç norepinefrindir.
56. SIRS kriterleri içinde organ disfonksiyonunu Norepinefrine yanıt alamazsak vazopressin verilir.
gösteren parametrelerden olmayan aşağı- Epinefrin vazopressin -alternatifidir. Bunlara tam yanıt
dakilerden hangisidir? alamazsak hidrokortizon eklemeyi düşünürüz.
Miyokardiyal fonksiyon bozukluğu (düşük kardiyak out-
A) Trombositopeni put) varsa dobutamin verilir.
B) Hiperbilirubinemi
C) Hipoksi 58. Sepsis tedavisiyle ilgili olarak aşağıdakilerden
D) Kreatinin yüksekliği hangisi yanlıştır?
E) Hipotansiyon
A) Santral venöz basınç 8-12 mmHg arasında

Cevap:E
Organ disfonksiyonunu gösteren kriterler:
Hipoksi, oligüri, kreatinin yüksekliği, trombositopeni,
bilirubin ve laktat düzeylerinde artma, azalmış kapiller
olmalıdır
B) Ortalama arter basıncı 65 mmHg üstünde olmalı
C) Hidroksi etil nişasta kullanılmamalıdır
D) Monitorizasyonda pulmoner arter kateteri
takılmalıdır

doluş E) Hemoglobin değeri 7.0 gidi altındaysa eritrosit

transfüzyonu yapılmalıdır

Cevap:D

Sepsis yönetiminde pulmoner arter kateteri rutin takılmaz.

Takipte, santral venöz basınç kateteri kullanılır.
 BÖLÜM 1 ŞOK, TRAVMA ve TEMEL KONULAR 17

59. Penetran travmaya kağlı sol kolon perforasyonu

nedeniyle opere edilen 55 yaşında ve 80 kg SOFA kriterleri
ağırlığında erkek hastanın postoperatif 3. günde Skor o 1 2 3 4
ateş 38.4°C, nabız 96/dk, beyaz küre 3.500 mm3, Pao2/Fi02 >400 <400 <300 <200 <100
kreatinin 2 mg/dl, laktat 1.9 mmol/1, trombosit ve
Trombosit >150 <150 <100 <50 <20
bilirubin değerleri normal bulunuyor. Batın içi
Bilirubin <1.2 1.2-1.9 2-5.9 6-11.9 >12
apse şüphesi olan oryante hastanın ortalama
arter basıncı 70 mmHg, idrar debisi 25 mi/saat MAP ;;,70 <70 Dopamin <5 Dop. <5.1-15 Dopamin >15

olup, PaO2/FiO2 450 bulunuyor. Hastamızın GCS 15 13-14 10-12 6-9 <6
durumu ile ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi Kreatinin <1.2 1.2-1.9 2-3.4 3.5-4.9 >5
doğrudur?

A) Hastada ciddi sepsis vardır. 61. Sepsis tanısı ile yoğun bakımda yatırılan hastada
B) Hasta sepsis-organ disfonksiyonu tablosu kan basıncı 80/40 mmHg ve laktat düzeyi 4mmol/l
içindedir. ölçülüyor. Hastamıza en uygun yaklaşım

C) Hastada çoklu organ disfonksiyonu mevcuttur. hangisidir?

D) Hastaya epinefrin tedavisi başlamalıdır.
E) Hasta septik şoktadır. A) Hızlıca 30 mi/kg kristaloid başlamak
B) Norepinefrin
Cevap: B C) Steroid
D) Dobutamin
Hastanın SOFA skoru kreatinin değeri 2-3.4 aralığında E) Vazopressin
olduğu için "2" puanda kaldı. Hastanın diğer verileri puanı
yükseltemiyor. Günümüzde sepsis tanısı için 2 puan Cevap:A
yeterli. Çoklu organ disfonksiyonunda en az 2 sistemde 2
veya üstü puan alması gerekir. Güncel septik şok tanımı: Sepsisteki hastamız hipotansif veya laktat ;:;:4mmol ise
OAB;:;: 65 mmHg düzeyinde tutabilmek için vazopressör hızla 30mg/kg sıvı başlanmalıdır!
gerektiren persistan hipotansiyon ve laktatın > 2mmol/ L Hasta sıvı resusitasyonu sonrasında hipotansif ise
üzerinde olması. ;:;:65mmHg MAP değerine ulaşmak için norepinefrin verilir.
Ciddi sepsis kavramı artık günümüzde kullanılmamaktadır.
62. Kronik pankreatit nedeniyle duodenum
60. Sepsis tedavisi ile ilgili olarak aşağıdakilerden koruyucu pankreas baş
rezeksiyonu yapılan ve
hangisi yanlıştır? yoğun bakımda akciğer enfeksiyonu nedeniyle
de takip edilen 49 yaşındaki KOAH'lı erkek
A) İlk 3 saatte en az 30ml/kg iV kristaloid verilmelidir hastada postoperatif 3.günde kan basıncı 70/ 40
B) Hipotansiyon, sıvı ve vazopressör tedavisine mmHg ölçülüyor. Hastaya santral venöz kateter
yanıt vermezse hidrokortizon verilebilir. yoluyla 3 saat içinde 30 ml/kg dengeli elektrolit
C) Derin ven trombozu profilaksisi yapılır. replasmanı yapılıyor. Santral venöz basınç 3

D) Vazopressör olarak ilk seçenek dopamindir. mmHg, ortalama arter basıncı: 66 mmHg, laktat 3
E) Miks venöz oksijen satürasyonu > %65 olmalıdır mmol bulunuyor. Hastaya bu aşamada en uygun
yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
Cevap:D
A) Dopamin
Sepsis tedavisinde vazopressör olarak ilk seçenek nore- B) Sıvıtedavisine devam
pinefrindir.Dopamin sadece seçilmiş hastalarda (bradi- C) Steroid uygulanması
kardi, düşük aritmi riski) uygun alternatiftir D) Vazopressin
iV Hidrokortizon dozu <300mg/gün olarak verilir. E) Norepinefrin
Ayrıca sepsiste hedef üst kan glukozu 180 mg/dl olmalıdır.
(Bazı kaynaklarda 80-110 olarak yazar). Cevap: B

Sepsissorularında CVP 8 mmHg altındaysa sıvı açığı

vardır.
Vazopressör endikasyonu hipotansif hastada sıvıya
rağmen OAB'nin 65 mmHg altında olmasıdır!
18 EIÖL.Oivı 1 GENEL ÇERRAHİ

63. Perfore apandisit nedeniyle apendektomi Albumin büyük miktarlarda kristaloid gerekliyse yardımcı
sonrası, batın içi apse gelişen ve BT eşliğinde olarak kullanılabilir. Ancak hidroksi etil nişasta ve jelatin
drenajı yapılan 60 yaşında erkek hastanın bazlı sıvılar kullanılmamalıdır.
postoperatif 5. günde ateşi 38.6°C ,ölçülüyor.
Ortalama arter basıncı 60 mmHg olan hastaya 65. Sespis tedavisi ile ilişkili aşağıdaki ifadelerden
santral kateter yoluyla 30 mi/kg kristalloid hangisi yanlıştır?
solüsyon infüzyonu yapılmasına rağmen
basınçta bir değişiklik olmuyor. CVP değeri A) Tanı konulduktan sonra 1 saat içinde laktat
10 mmHg, laktat düzeyi 3mmol/I olan hastaya seviyesini ölçmek gerekir.
uygun dozlarda norepinefrin verilmesine rağmen B) Laktat 2> mmol/L ise tekrar ölçüm yapılır.
kan basıncı normalize edilemiyor. Nabzı 90/dk C) Tanı konulduktan sonra 1 saat içinde geniş
olan hastaya bu aşamada en doğru yaklaşım spektrumlu antibiyotik başlamak gerekir.
aşağıdakilerden hangisidir? D) Ortalama arter basıncı 2: 65 mm Hg ise
vazopressör endikasyonu yoktur.
A) Dopamin E) Sepsiste gr (-) en sık etken Klebsiella'dır.
B) Albumin
C) Steroid Cevap:E
D) Kristaloid sıvılara devam etmek
E) Vazopressin Sepsiste gr (-) en sık etken E.coli, gr (+) en sık etken
S.aureus'tur. Sepsiste ilk 1 saat içerisinde hasta hipotansif
Cevap: E veya laktat 2: 4 ise 30ml/kg kristaloid başlanır. Sıvı
tedavisine rağmen hasta hipotansif ise MAP'ı 2: 65 mmHg
Septik şokta norepinefrin tedavisi başarılı olmazsa ,, _ya_pma~ içiıi va_zopre:ssör kullanılır.
vazopressin verilir. Epinefrin vazopressin alternatifidir ama
splanknik kan akımını azaltma riski yüksektir. Dopamin 66. Aşağıdakilerden hangisi şok patofizyolojisinde
bradikardisi olan hastalarda düşünülür. karşımıza çıkmaz?
. . -.,__,, ·: . ~--,_ - - :.-
Dcbutamin yüksek dolum basıncı ve düşük kardiyak debisi
olan kardiyak disfonksiyonlu hastalara verilir. A) \İengz_d_pn_üşte azalma
B) _ Metabolik alkaloz
C) Parankima! hücre.hasarı
64. Septik şok tedavisinde aşağıdaki uygulamalardan Df Endotelyal aktivasyon
hangisi yanlıştır? E) Doku perfüzyonunda azalma

A) Albumin kullanılmaz. Cevap:B

B) Hipotansif veya laktat 2:4mmol olan hastada
30ml/kg kristaloid başlanır.
C) Fenilefrin kullanılmaz.
D) PPI ve heparin profilaksisi uygulanır.
E) PaO2/FiO2 oranı <150 olan ARDS hastasında
ventilasyon prone pozisyonunda yapılmalı
Şokların patofizyolojisinde metabolik asidoz vardır.Endotel
hücre aktivasyonu selüler agregat oluşumuna neden
olur,kapiller dolaşım 15ozulur.
Septik şokta erken dönemde solunumsal alkaloz olur
sonra metabolik asidoz.

Cevap:A 67. Aşağıdakilerden hangisi septik şokta erken

Hemorajik şokta kısır döngü ortaya çıkan ve
dokularda iskemiye neden olan
patolojilerdir?

~
Azalmış kardıyak atım 1. Endotel hasarı
il. Mikrosirkülatuvar tıkanma
,ı, Venöz Metabolik lntrasellüler ,ı, Koroner ili. Damar permeabilitesinde artma
T dönüş asid~aybı T perfüzyon iV. Hipotansiyon

Azalmış
t
doku perfuzyonu
Sellüler
hipoksi
A) 1, il
C) 111, iV
B) 1, 111
D) 1, iV
E) 1, 11, 1111

(S. . ~•-4!.)
mlkrodolaşım hasarı agregasyon
Cevap:E
Bu olaylara endotoksin, TNF,IL-1,IL-6 neden olmaktadır.
 BÖLÜM 1 ŞOK, TRAVMA ve TEMEL KONULAR 19

68. Spinal anestezi ile Lichtenstein gerilimsiz 70. Aşağıdakilerden hangisi obstrüktif şok
hernioplasti operasyonu yapılan ASA 1 hastanın nedenlerinden değildir?
işlemden 1 saat sonra kan basıncı ve nabzı
düşüyor. Bu hasta ile ilgili olarak aşağıdakilerden A) Tansiyon pnömotoraks
hangisi yanlıştır? B) Pulmoner emboli
C) Aort stenozu
A) Tedavide ilk olarak sıvı resusitasyonu yapılır D) Artmış ekspirasyon sonu pozitif basınç
B) Tedavide ilk olarak dopamin uygulanır. E) Hamilelik
C) Tedavide fenilefrinin yeri vardır.
D) Hastada CVP düşmüştür. Cevap: C
E) Hastada sistemik vasküler direnç düşmüştür.
Obstrüktif şok, kalp fonksiyonlarının, kalp tamponadı veya
Cevap: B tansiyon pnömotoraks gibi nedenlerle mekanik olarak
engellenmesi sonucu oluşur.
Hastada nörojenik şok mevcut olup nedeni spinal
anestezidir. Spinal anestezide blok seviyesi T4'e Hem kardiyak tamponadda hem de tansiyon pnömoto-
ulaştığında kardiyoakselatör lifler de bloke olmakta kalp raksta hava birikimine bağlı olarak intraplevral basıncın
ritmi ve kardiyak debi düşmektedir. artması veya kan birikmesi ile intraperikardiyal basıncın
Nörojenik şokta da ilk yaklaşım sıvı tedavisidir.Yeterli sıvı artması sonucu kalbin sağ tarafına gelen kan akımı azalır
resusitasyonu ile hipotansiyon düzelmezse dopamin, ve sonuçta kardiyak debi azalır, santral venöz basınç
dopamine yanıt alınmazsa pür a agonist fenilefrin kullanılır. artar.
Periferik vasküler yatakta vazomotor tonusun kaybına
bağlı azalan doku perfüzyonu sonucu gelişen şoku ifade OBSTRÜKTİF ŞOK NEDENLERİ
eder.
Perikard tamponadı (Beck triadı: hipotansiyon, sessiz
69. Ayağı kayıp merdivenlerden yuvarlanan · 30 kalp, juguler venöz dolgunluk)
yaşında bir kadın hasta ambulans ile acil servise Pulmoner emboli
getiriliyor. Oryante fakat paraplejik durumda olan Tansiyon pnömotoraks
hastanın kan basıncı 80/50,nabız 56/dk perifer ıvc obstrüksiyonu
cildi sıcak bulunuyor. Bu hastanın en olası tanısı - Derin ven trombozu
aşağıdakilerden hangisidir? 0 Gebelikte uterus basısı

- Neoplazi
A) Nörojenik şok B) Kardiyojenik şok Artmış intratorasik basınç
C) Septik şok D) Hemorajik şok -Artmış PEEP
E) Obstrüktif şok - Neoplazi

Cevap:A 71. Aşağıdakilerden hangisi hem kardiyojenik hem

de obstrüktif şok nedenlerindendir?
Hastanın paraplejik olması yani spinal kord travması
nörojenik şoku düşündürmeli. Periferik arter yataklarında A) Perikard tamponadı
vazomotor tonusun azalması, doku perfüzyonunun, venöz B) Mitral stenoz
dönüşün, kalp debisinin, nabız ve kan basıncının azalması C) Miyokardiyak kontüzyon
ortaya çıkar. Yani herşeyin azaldığı şok nörojenik şoktur. D) Sol atrial miksoma
Hemorajik şokta taşikardi vardır, cilt soğuk ve nemlidir. E) Akut aort yetmezliği.
Kardiyojenik şokta da taşikardi ve soğuk cilt olur.
Septik şokta taşikardi ve ılık, sıcak cilt vardır. Cevap:A
Spinal kord travması dışında spiinal kord tümörleri ve
spinal anestezi de nörojenik şok sebeplerindendir. Perikard tamponadı her iki şok için de risk faktörüdür.
Tamponad tanısında ekokardiyogram yapılır.
Perikardiyosentez kan varlığını gösterir ve hastayı
rahatlatır. Tanısal perikardiyal pencere kanın varlığını
gösteren direkt metod bu arada:)
Mafenid karbonik anhidraza bağlanarak metabolik asidoz Kırıklar
yapabilir.Eskara geçer. Solusyon formu taze deri greftleri için Marjolin ülseri
mükemmel antimikrobiyaldir. Uygulama sırasında ağrı olabilir. Hipertrofık skar, keloid
Gümüş sulfodiyazin en çok kullanılandır. Nötropeni yapabilir. Heterotopik ossifıkasyon
Yeni greftlenmiş alanlara komşu yanık alanında kullanılmaz. Kompartman sendromu özellikle elektrik yanıklarında
Gümüş nitrat, hiponatremi, methenoglobinemi yapabilir. fasya altı basıncın artması sonucu görülen ciddi bir
komplikasyondur.
85. Aşağıdakilerden hangisi /hangileri yanığın erken Bu tip yaralanmalarda genellikle fasyalarda şişme
komplikasyonlarından değildir? meydana gelir, iyi resüsitasyon uygulanmış bir has-tada
1. Marjolin ülser nabızlar alınamıyorsa hastalara fasyatomi uygulama
il. Sepsis endikasyonu vardır. Eğer yüzeye! bir yanık varsa önce
111. Akc.embolisi eskaratomi uygulanır. Hala nabız alınamıyor ise hemen
iV. İleus fasyatomi yapılmalıdır.

A) Sadece 1 88. İnhalasyon yanİklarının tedavisinde

B) 1ve 111 aşağıdakilerden hangisi uygun değildir?
C) 111 ve iV
D) 1ve iV A) Nebulize N-asetilsistein
E) il B) . NebLİiize. hepariri
C) İntrabronşial sürfaktan
Cevap:A D) .. İnh~le nitrik oksit
Ef Profilaktik antibiyotik
Marjolin ülseri skar dokusunda skuamöz hücreli kanser
gelişmesidir ve geç komplikasyondur. Curling, yanıkta Cevap:E
oluşan mide ülseridir.
Antibiyotik ka.nıtJanmış akciğer enfeksiyonlarında
86. Ağır yanıklarla ilgili olarak aşağıdakilerden kullanılmalıdır.- t,yrıqa steroid kullanımı da şu an için
hangisi yanlıştır? . -önerilmemektedir. ·.

A) Sepsisin en sık kaynakları yaralar ve bronşiyal 89. Elektrik_yamkİarıy'la ilgiTT:..ôıarak aşağıdakilerden

sistemdir. han9.isi ·yanlıştır? ,~..
B) Yanıkta organ yetmezliği böbrek veya
akciğerden başlar A) En fazla hasar kas dokusunda olur
C) Yüksek doz C vitamini sıvı yüklenme riskini B) iV NaHCO3 infüzyonu yapılır.
düşürür. C) Fasyatomi gerekepilir.
D) Resusitasyonda albumin kullanımı uygun D) İdrar çıkışı erişkinde 0.5 mi/kg/saat hızında
değildir. olmalıdır. ·
E) Yanıkta heparin profılaksisi uygun değildir. E) En dirençli yapı kemiktir.

Cevap:E Cevap:D

Yanık hastalarında %25 civarında derin ven trombozu Elektrik yanıklannda kas hasarına bağlı miyoglobinüri
görülür ve heparin profılaksisi yapılmalıdır. Resusitasyon nedeniyle yoğun hidrasyon, HCO3 ve mannitol infüzyonu
aşamasında albümin önerilmemektedir. Yüksek doz C yapılmalıdır. İc)rar çıkışi 2ml/kg/saat olmalıdır. Distal
vitamini resusitasyon aşamasında sıvı ihtiyacını azaltabilir. vaskuler yataklardaki __ - dolaşımın değerlendirilmesi
önemlidir, ac.il eskarotomi ve fasyatomi gerekebilir. Elektrik
87. Aşağıdakilerden hangisi yanığın kronik yanıklarında ventriküler fibriİasyon da gelişebilir.
komplikasyonlarından değildir?

A) Skar
B) Marjolin ülseri
C) Kompartman Sendromu
D) Kırıklar
E) Heterotopik ossifikasyon

Cevap:C
 BÖLÜM 1 ŞOK, TRAVMA ve TEMEL KONULAR 23

90. Kimyasal yanıklarla ilgili olarak aşağıdakilerden 93. Nutrisyonla ilşkili olarak aşağıdakilerden hangisi
hangisi yanlıştır? yanlıştır?

A) Bol miktarda temiz su ile yıkanmalıdır. A) Enerji gereksiniminin hesaplanmasında Harris-

B) Sodyum hidroksit tozu fırçayla uzaklaştırılmalıdır Benedict denklemi en uygun ve en çok kullanılan
C) Formik asit hemoliz yapar. denklemdir.
D) Hidroflorik asit yanığında kalsiyum temelli B) Uygun nonpotein kalori: nitrojen oranı olan
tedaviler yapılır. 150:1 sağlanmalıdır.
E) Kimyasal yanıklara greftleme yapılmaz. C) Albumin yarılanma ömrü 20 gündür
D) Karaciğer yetmezliğinde kullanılacak üründe
Cevap:E dallı zincirli aminoasit olmamalıdır.
E) Son dönem olmadığı sürece karaciğer yetmez-
Kimyasal yanıklarda da eskar gelişen dokulara eksizyon liğinde düşük proteinli diyet uygulanmalıdır
ve greftleme yapılabilir.
Formik asit, hemoliz, hemoglobinüri, metabolik asidoz, Cevap:D
böbrek yetmezliği, ARDS yapabilir.
Hidroflorik asitteki florür kalsiyum ve magnezyumla Karaciğer yetmezliğindeki üründe dallanmış zincirli
kompleks oluşturur, hipokalsemi yapar. Yara üzerine aminoasit zengin, aromatik aminoasit fakir olmalıdır
topikal kalsiyum glukonat, sistemik semptomlar için iV (ensefalopatiyi geriye döndürmek için) Son dönem
kalsiyum yapılır. karaciğer hastasında protein kısıtlanmamalıdır. Çünkü bu
hastalarda belirgin düzeyde protein enerji malnutrisyonu
91. Aşağıdakilerden hangisi ağır yanıklı hastalarda vardır.
yağsız kütle kayıplarının azaltılması için
kullanılan ajanlardan değildir? 94. Aşağıdaki fistüllerden hangisinde enteral
beslenme uygun değildir?
A) Oksandrolon
B) Propranolol A) Duodenojejunal B) Distal ileum fistülü
C) Büyüme hormonu C) Çıkan kolon fistülü D) inen kolon fistülü
D) Testosteron E) Özefagus fistülü
E) PPAR-Y agonistleri
Cevap:A
Cevap:E
Duodenojejunal fistüllerde TPN uygundur. İleum ve kolon
Büyüme hormonu,insülin benzeri büyüme faktörü, insülin, fistüllerinde debi düşükse enteral beslenme olabilir.
oksandrolon, testosteron ve propranolol proteolizis Özefagus fistüllü bir hasta da jejunostomi yolu ile
nedeniyle sitoplazmada bulunan serbest aa.leri yeniden beslenebilir.
protein sentezine yönlendirir.
Glukagon benzeri peptid 1 ve PPAR-Y agonistleri 95. Jejunal tüp feeding uygulamasının ciddi
hiperglisemiyi azaltma amacıyla verilirler. komplikasyonlarından biri olan ince bağırsak
nekrozu gelişiminde aşağıdakilerden hangisi
92. Aşağıdakilerden hangisi nutrisyonel durumu risk faktörü değildir?
değerlendirme kriterlerinden değildir?
A) KOAH
A) Serum albumin düzeyi B) Kardiyojenik şok
B) Serum lenfosit düzeyi C) Diyabet
C) Kol çevresi D) Vazopressör kullanımı
D) Cilt testlerinde antijenlere duyarlılık E) Sarılık
E) AST, ALT düzeyleri
Cevap:E
Cevap:E
Jejunal tüp beslenme komplikasyonu olan pnömatozis
Besin desteğinin temel amacı hastanın beden ısısını intestinalis ve ince bağırsak nekrozu risk faktörlerini
devam ettirecek ve doku onarımını gerçekleştirecek öğrenmiş olduk ..
metabolik gereksinmeleri karşılamaktır.
24 BÖLUM.1 Gl:NEL Cl:RRAHİ
96. Yetmiş yaşında yutma fonksiyonlarında bozukluk 99. Aşağıdakilerden hangisi enteral nutrisyon
olan bilinci açık özofagus kanserli erkek hastanın kontrendikasyonlarından değildir?
beslenmesi için en uygun metod aşağıdakilerden
hangisidir? A) Bilinci kapalı
hasta
B) Kısa bağırsak sendromu
A) TPN C) Hemodinamik instabilite
B) Perkütan endoskopik gastrostomi D) Masif GİS kanaması
C) Nazojejunal tüp E) Diffüz peritonit
D) Cerrahi jejunostomi
E) Cerrahi gastrostomi Cevap:A

Cevap:B Enteral beslenme kontrendikasyonları

• inatçı kusma, dirençli ishal
GİS'i çalışan her hastaya enteral beslenme yapılmalıdır, • Paralitik ileus
fizyolojik ve daha ucuzdur.TPN fizyolojik beslenme • Yüksek debili intestinal fistül
değildir. PEG metodu cerrahi gastrostomiye göre daha • GİS tıkanıklığı, iskemi
az invazivdir. Bozulmuş yutma mekanizması PEG • Diffüz peritonit
endikasyonudur. • Hemodinamil instabilite veya şok
Nazoenterik beslenme en fazla 30 gün yapılabilir. • Şiddetli GİS kanaması
• Kısa bağırsak sendromu(<100 cm)
• Şiddetli malabsorbsiyon
97. Aşağıdakilerden hangisi beslenme jejunostomi- • Enteral nutrisyona <7 gün ihtiyaç duyulması
sinin göreceli kontrendikasyonlarından değildir? Hastanın bilinci kapalı olsa da GIS açık olduğu sürece
enteral beslenme yapılmalıdır. -
A) Distal intestinal obstrüksiyon
B) Asit 100. ~şa_ğıdakile!den hangisi eksternal intestinal
C) Radyasyon enteriti fistülün iyileşmesine olumlu katkıda bulunan bir
D) İnflamatuar bağırsak hastalığı faktördür?
E) Ciddi immun yetmezlik
A) Lateral fistül
Cevap:A B) Epitelize trakt
.. C) İleum fistülü
Distal obstrüksiyon mutlak kontrendikasyondur, D) Mide fistülü
diğerleri göreceli. Bir de bağırsak duvarında ödem de E) Çoklu trakt
görecelilerdendir.
Cevap:A
98. Aşağıdakilerden hangisi perkutan endoskopik
gastrostominin relatif kontrendikasyonlarından Eksternal fistülün uzun olması (>2cm), lateral olması,
değildir? nonepitelize olması, jejunum, kolon, duodenal güdük ve
pankreatikobiliyer olması olumlu faktörlerdir.
A) Asit
B) Koagulopati Epitelize trakt, uç fistül, kısa trakt (<2cm), distal bağırsak
C) Gastrik varis tıkanıklığı, komşu apse, yabancı cisim, lateral duodenum,
D) Gastrik neoplazm mide, ileum olumsuz faktörlerdir.
E) Bozulmuş yutma mekanizması
101. Aşağıdakilerden hangisi intravenöz hiperalimen-
Cevap:E tasyon için kontrendikasyondur?

Bozulmuş yutma mekanizması, özefageal tıkanıklıklar ve A) >500 mi/ gün enterokutan fistül
majör fasyal travmalar PEG endikasyonlarıdır.Diğerleri B) <50 cm bağırsak (kolon sağlam)
relatif kontrendikasyonlardır. C) Gastroşizis
D) Hipovolemik şok
Jejunostominin tek kesin kontrendikasyonu distalde E) Omfalosel
obstrüksiyon varlığıdır.
Cevap:D
 BÖLÜM 1 ŞOK, TRAVMA ve TEMEL KONULAR 25

Parenteral Nutrisyon 102. Enfekte nekrotizan pankreatit nedeniyle opere

olan fakat uzamış paralitik ileusu mevcut erişkin
Endikasyonlar Kontrendikasyonlar bir hastada nutrisyonel destek hangi yolla
Trakeaözefageal fistül Hemodinamik açıdan yapılmalıdır?

Gastroşizis stabil olmayan veya

Omfalosel ciddi metabolik A) TPN
Kısa bağırsak send<100 cm B) Nazogastrik
bozuklukları olan
C) Perkütan endoskopik gastrostomi
İntestinal atrezi hastalar (ciddi
D) Direkt perkütan endoskopik jejeunostomi
hiperglisemi, azotemi, E) Cerrahi gastrostomi
ensefalopati, hiperoz
molalite ve sıvı Cevap:A
elektrolit bozuklukları)

Enteroenterik, Gastrointestinal Uzamış paralitik ileus enteral nutrisyon için

enterokolik, sistemden beslemenin kontrendikasyondur. Bu durumda Total Parenteral
Nutrisyon ile hasta beslenmelidir.
enterovezikal ve yüksek mümkün olduğu
debili enterokütan hastalar
103. Uzun süredir yağ içermeyen TPN ile beslenen
fistüller >500 mi/gün 55 yaşındaki hastada deride pul pul dökülme·
Ameliyat sonrası Beslenme durumu ve alopesi ortaya çıkıyor. En olası neden
uzamış paralitik ileus >?gün iyi olan, parenteral aşağıdakilerden hangisidir?

beslenmenin kısa
A) Çinkcı eksikliği
süreceği hastalar
.. B) 8 12 eksikliği
Bağırsak uzunluğu 8 cm'den l<ısa bars. olan
C) Bakır eksikliği
yeterli olduğu halde infantlar
.. - ---- . D) Selenyum eksikliğt
sprue, pankreas Deserebre hastalar E) Esansiyel yağ asidi eksikliği
yetmezliği, Crohn
hastalığı, ülseratif kolite Cevap:E
sekonder malabsorbiyonu
olan hastalar Çinko eksikliğinde, kesişim (intertriginöz) alanlarında
ekzamatöz dermatit, yara iyileş_mesinde gecikme, alopesi
Kritik hastalar
görülebilir. En sık görülen eser element eksikliği çinkodur.
(hipermetabolik
812, depolandığı için eksikliği pek görülmez (total
durum 5 günden uzun gastrektomilide, pernisiyöz anemide olabilir). Periferik
sürüyorsa veya enteral nöropati eksiklik bulgularındandır. Bakır eksikliğinde
beslenme mümkün mikrositer anemi görülür.
olmuyorsa)
Yağ içermeyen beslenme sıvılarının gerek enteral gerekse
Enteral beslenme
parenteral verilmeleri sırasında esansiyel yağ asitleri
desteği ile yeterli
eksikliği ortaya çıkar. Bu eksiklik linoleik asit eksikliğine
enerji sağlanamayan
bağlıdır. Ekzematöz, deskuamatif dermatit, deride
hastalar pullanma, saç dökülmesi görülebilir.
Anoreksi, idiopatik
diyare, serebrovasküler 104. Parenteral nutrisyon tedavisinin teknik
olay gibi fonksiyonel komplikasyonlarından olan ve en ciddisi kabul
gastrointestinal edilen komplikasyon aşağıdakilerden hangisidir?
hastalıkları olan
A) Kateter sepsisi
hastalar
B) Pnömotoraks
Eşlik eden C) Aritmi
malnütrisyonun, D) Tromboz
tedavi etkinliğini E) Hiperglisemi
riske sokacağı kanser
hastaları Cevap:A
26 : BOLUM 1 G~~EL CERRAHI
Parenteral nutrisyon tedavisinin en ciddi komplikasyonu 108. Uzun süre TPN tedavisi ile beslenen ileal fistülü
sepsistir. Sepsis teknik komplikasyondur. En sık etken olan bir hastada glukoz intoleransı ve nöropati
S.epidermidis'tir. En mortali kandidadırve kateterçekilmelidir. mevcutsa hangisinin eksikliği düşünülmelidir?

105. Aşağıdakilerden hangisi mekanikventilasyondan A) Krom

ayırma (Weaning) kriterlerinden değildir? B) Molibden
C) Çinko
A) PaO2>60 mmHg D) Selenyum
B) PaCO2<45mmHg E) Magnezyum
C) Solunum hızı<25/dk
D) Tidal hacim 5-6 mi/kg Cevap:A
E) Dakika ventilasyonu 8-9 1/dk
109. Aşağıdakilerden hangisi uzun süreli
Cevap:A total parenteral nutrisyon tedavisinin
komplikasyonlarından değildir?
PaO2 >70 mmHg ayırma kriteridir.
A) Hipoglisemi
106. Kafa travması geçiren 60 yaşındaki erkek hastada B) Azotemi
Glasgow koma skalası 4 olup beslenme desteği C) Hiperkapni
için en uygun yol aşağıdakilerden hangisidir? D) Metabolik kemik hastalığı
E) Kusma
A) Cerrahi gastrostomi
B) Nazogastrik Cevap:E
C) Cerrahi jejunostomi
D) TPN .. TPN sırasında aşlrı kalori verilmesi sonucu, karbondioksit
E) Periferik parenteral nutrisyon retansiyonu ve solunum yetersizliği gelişebilir. Kusma
enteral beslenme komplikasyÔnu-dur.
Cevap: C
-Pareiıterai beslenmenin 'komplikasyonları
Bilinci kapalı hastalarda nazogastrik sonda ve gastrostomi
aspirasyon riski nedeniyle uygun değildir. Hfpoglisemi-hiperglisemi
Bilinci kapalı hastada GİS açık olduğu sürece jejunostomi Hipertrigliseridemi
uygundur. Esansiyel yağ asidi eksikliği
Elektrolit ve mineral bozuklukları
107. Aşağıdakilerden hangisi enteral beslenmenin Aiotemi.
komplikasyonlarından değiİdir? Metabolik kemik hastalığı
Bilirubin, transaminaz artışları, safra taşı
A) Dehidratasyon
B) Hiperosmolar nonketotik koma
C) Aspirasyon pnömonisi 110. Organ yetmezliği olan hastalarda kullanılacak
D) Diyare parenteral beslenme solüsyonları ile ilgili olarak
E) Hava embolisi aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?

Cevap:E A) Akciğer yetmezliğinde yağdan fakir,

karbonhidrattan zengin
Hava embolisi TPN'nin kateterle ilgili B) Böbrek yetmezliğinde düşük protein, yüksek
komplikasyonlarındandır. Hava embolisinde pozisyon baş karbonhidrat
aşağı, sol yan olmalıdır. C) Karaciğer yetmezliğinde yüksek karbonhidrat,
düşük protein
Enteral beslenme komplikasyonları D) Karaciğer yetmezliği olan hastalarda potasyum,
Diyare, kusma,konstipasyon magnezyum, çinko kayıpları artmıştır.
Aspirasyon pnömonisi E) Karaciğer yetmezliğinde dallı zincirli amino
Hipervolemik hiponatremi asitlerden zengin, aromatik aminoasitlerden fakir
Hipernatremi, hiperglisemi, hiperkalemi.
Hipokalemi, hipomagnezemi, hipofosfatemi. Cevap:A
 BÖLÜM 1 ŞOK, TRAVMA ve TEMEL KONULAR 27

Karaciğer yetmezliğinde: Dallı zincirli amino asitlerden 1. Hipokalemi

zengin, aromatik amino asitlerden fakir, karbonhidrattan il. Hipokalsemi
zengin, düşük proteinli, düşük yağlı ili. Hipomagnezemi
Böbrek yetmezliğinde: Esansiyel amino asitlerden iV. Hipofosfatemi
zengin, yüksek karbohidratlı, düşük proteinli 113. Refeeding sendromunda hangileri görülür?
Akciğer yetmezliğinde: Yağdan zengin karbonhidrattan
fakir olmalıdır. Amaç karbondioksit üretimini azaltmaktır. A) 1, il
8) 1, iV
111. Aşağıdaki durumların hangisinde perioperatif C) 111, iV
nutrisyonel destek gerekmez? D) 1,11,111, iV
E) il, 111, iV
A) Vücut kitle indeksi 18,5 kg/m2'nin üstünde olan
hasta Cevap:D
8) Son 6 ayda % 20 oranında istemsiz kilo kaybı
olan hasta Yeniden ve hızlı beslenme ile metabolizma yağ
C) Serum albümin düzeyi 2.5 g/dl olan travmalı yıkımından karbonhidrata döner. İnsülin salınımı artar ve
hasta hücre içine elektrolitler girer, Na hücredışına geçer .Bu
D) İki hafta boyunca oral yolla beslenemeyecek elektrolitlerin eksikliğine bağlı kardiyak aritmi, solunum
hasta yetmezliği görülür. Replasman öncesi tiamin verilmelidir.
E) Ameliyat sırasında beklenen kan kaybı>500 mi Onkoloji hastaları, kronik alkolizm, kronik malnutrisyon
hastaları risk grubundadır.
Cevap:A
114. Aşağıdaki patolojilerden hangisinde
Nutrisyonel Destek Kriterleri immunonutrisyon yaklaşımının faydası yoktur?
Yanık, travma, sepsis, pankreatit
6 ayda >%10 kilo kaybı ,1 ayda >%5 A) Albumin düzeyi < 2.8g/dl olan ciddi
Açlık süresinin >?gün olması malnutrisyonlu hastalar
Ameliyatta beklenen kan kaybı > 500 mi B) İki veya daha fazla organ sistemi etkilenmiş ağır
Albumin <3.0 g/dl travma hastası
Transferrin <200 mg/dl C) Orta derece sepsisi olan hastalar
BMI 18.5 kg/m2 altında ise D) Büyük GİS kanser cerrahisi geçiren hasta
E) Şiddetli sepsis
112. Nutrisyonel tedaviler ile ilgili olarak
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? Cevap:E

A) Enteral beslenme intestinal mukoza atrofısini APACHE il skoru >15 olan ciddi sepsiste immunonutrisyon
azaltır önerilmez. Arjinin, omega-3 yağ asidi, poliansatüre yağ
8) TPN solüsyonunda dekstroz konsantrasyonu asitleri, ve glutamin diğer hasta gruplarında önerilir.
%15-25 arasıdır. İmmunonutrisyon ARDS 'de de endikedir.
C) TPN tedavisinde lgA üretimi azalır.
D) Yoğun bakım hastalarında temel enerji kaynağı 115. Parenteral nutrisyon tedavisi altındaki hastada
trigliseridlerdir. "aniden glukoz intoleransı gelişmesi" hangi
E) Enteral beslenen stabil hastada idrar takibi patolojinin bulgusudur?
saatlik yapılır.
A) Sepsis
Cevap:E 8) SIRS
C) Solunum yetmezliği
Enteral beslenen hastalarda, stabil hastada idrar 4 saatte D) Pankreatit
bir, akut hastada saatlik idrar çıkışı bakılmalıdır. E) Akut akalkuloz kolesistit
Stabil hastalarda elektrolit, üre, kreatinin haftada 1-2 kez,
aldığı-çıkardığı günlük bakılır. Akut hastalarda glukoz Cevap:A
günde 3 kez, diğerleri günde 1 kez bakılır.
Parenteral beslenme uygulanan hastada aniden gelişen
glukoz intoleransı kateter enfeksiyonuna bağlı sistemik
sepsisin en erken bulgusudur.
28 BOi.UM '1 GENEL CERRAHİ
116. Sepsis-bağımlı hipoperfüzyonun resusitasyo- 118. Aşağıdakilerden hangisi pulmoner arter
nunda ilk 6 saat tedavi amaçlarından olmayan kateterizasyonu komplikasyonlarından değildir?
hangisidir?
A) Ventriküler aritmi
A) CVP 0-6 mmHg B) Santral venöz tromboz
B) Ortalama arter basıncı;;: 65 mmHg C) Pulmoner emboli
C) İdrar çıkışı 2: 0.5 mi/kg/saat D) Kardiyak tamponad
D) Superiorvena cava oksijen saturasyonu(ScvO2) E) Pulmoner arter rüptürü
%70
E) Karışık venöz kan hemoglobin saturasyonu Cevap:D
(SVO2) %65
Pulmoner arter kateterizasyonu invaziv işlem olduğu için
Cevap:A komplikasyon çıkabilir. Kateterin balonu şişirildiğinde
öksürük ve kontrolsüz hemoptizi de görülebilir..
CVP' nin normal değerleri 0-6 mmHg olsa da septik şok Pulmoner arter kama basıncı normalde 6 -12 mmHg'dır.
resusitasyonunda 8-12 mmHg olması amaçlanır. Kardiak kökenli pulmoner ödemde basınç yüksek, volüm
Ortalama arter basıncının normal değeri 75-100 eksikliğinde düşüktür.
mmHg'dir.
119. Pulse oksimetri ile ilgili olarak aşağıdakilerden
117. Pulmoner arter kateterizasyonu (PAC) ile ilgili hangisi yanlıştır?
olarak aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) Arteriyel hemoglobin oksijen saturasyonunu
A) Kardiyak debi termodilüsyon yöntemiyle ölçülür. ölçer
B) Pulmoner arter kateterizasyonu için santral B) Dishemoglobinemilerde hatalı sonuç verir
venöz sisteme giriş sağlanmalıdır. C) Methemoglobin konsantrasyonları arttığında
C) Sol ventrikül diyastol sonu basınç ölçülür. Sao2 %85 görünür.
D) PAC ile santral venöz basınç ölçülür. -[)) Mekanik ventilasyondaki hastalarda hatalı
E) PAC ile miks venöz oksijen satürasyonu sonuç veri(
ölçülemez. E) Parsiyel oksijen basıncını ölçemez.

Cevap:E Cevap:D

Pulmoner arter kama basıncının ölçümü sol ventrikülün
diyastolik basıncı hakkında bilgi verir.
Pulmoner arter kateterizasyonu ile elde edilebilecek
veriler:
• Santral venöz basınç
Pulmoner arter basıncı (PAP)
Pulmoner arter okluzyon basıncı (PAOP)
Kalp debisi
Devamlı veya aralıklı miks venöz hemoglobin
saturasyonu
• Sağ ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (RVEF)
• Strok volüm (SV), Sistemik Vaskuler Direnç
Pulmoner vaskuler direnç
• Sağ ventrikül diyastol sonu hacmi (RVEDV)
• Sistemik 02 temini (DO2)
• Sistemik oksijen kullanımı (VO2)
ER (sistemik oksijen çıkım oranı)
• Fraksiyonel pulmoner venöz karışım.
Pulse oksimetre oksijen saturasyonunu ölçer, parsiyel
oksijen basıncı ölçümü için arteriyel kan gazı analizi
gerekir. Karboksihemoglobinemi ve methemoglobinemide
hatalı sonuçlar çıkar. Methemoglobin konsantrasyonları
ciddi olarak arttığında arteriyel saturasyon ne olursa olsun
Sao2 % 85 olarak görünür.
Noninvaziv ve ucuz olması akciğer hastalığı olan, entübe
hastalar ve sedasyon ya da genel anestezi altında cerrahi
müdahale yapılacak hastalarda rutin kullanılır. Ayrıca
mekanik ventilasyondaki hastalarda ve ventilasyondan
kurtarma zamanında Fio2 titrasyonu ve PEEP
ayarlanmasında da çok kullanışlıdır.
120. Pulse oksimetre aşağıdakilerden hangisini
gösterir?
A) Karışık venöz kan oksijen içeriğini
B) Arteriyel hemoglobin oksijen satürasyonunu
C) Arteriel - venöz oksijen farkını
D) Oksijen tüketimini
E) Ortalama arteryel kan basıncını

Cevap: B
 BÖLÜM 1 ŞOK, TRAVMA ve TEMEL KONULAR 29

121. Aşağıdakilerden hangisi cerrahi dren 124. Travmalara bağlı karın içi organ yaralanmalarının
uygulamasının endikasyonlarından değildir? değerlendirilmesinde en duyarlı olan yaklaşım
aşağıdakilerden hagisidir?
A) Cerrahi ölü boşluğu çöktürmek
B) Anastomozu korumak A) Parasentez B) Ultrasonografi
C) Geniş enfekte cerrahi alanın drenajı C) Bilgisayarlı tomografi D) Peritoneal lavaj
D) Mevcut fistül sızıntısını kontrol etmek E) MRI
E) Cerrahi sızıntıya dair erken uyarı almak
Cevap: C
Cevap:B
Diagnostik peritoneal lavaj intraabdominal kanamaların
Burada endike olmayan tek durum anastomozu korumak gösterilmesinde sensitiftir. Yaralanan organın adını
veya sızıntıyı kontrol etmektir. Kapalı emme drenajının bu veremez. Bu bağlamda en iyisi kontrastlı BT'dir.
yönde bir faydası yoktur Parasentezin negatif olması içeride bir şey yoktur
dedirtmez.
122. Yetmiş yaşında bir kadın asansör boşluğuna Sonografi künt batın travmalarında ilk yapılması gereken
düşme nedeniyle acil servise getiriliyor. Kan olup batın içinde 250 mi sıvıyı gösterir.
basıncı 80/40mmHg olan hastanın yapılan Travmada MRI uzun sürdüğü için tercih edilmez.
muayenesinde bilinç kapalı, solunum yüzeyel,
uylukta kırıklar saptanıyor. 125. Karaciğer yaralanmaları ile ilgili olarak
Hastada ilk yapılması gereken aşağıdakilerden aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
hangisidir?
A) Karaciğer künt batın travmasında en sık
A) Kırıkların tesbiti yaralanan organdır.
B) İki litre ringer laktat vermek B) Karaciğer travmaları tanısında en iyi metod
C) Batın ve kranyal BT kontrastlı tomografidir.
D) Kan transfüzyonuna başlamak C) BT'de kontrast maddenin pararıkime
E) Entübasyon ekstravazasyonu psödoanevrizmaya işaret
eder.
Cevap:E D) Psödoanevrizmada hepatik anjiyografik
embolizasyon yapılır.
Genel beden travmasında ilk yaklaşım hava yolunu E) Hemobili tedavisi anjiyografik embolizasyondur.
kontrol altına almaktır. Daha sonra da damar yolundan sıvı
replasmanına geçilir. Cevap:A

123. Araç kazası geçiren 30 yaşında, bilinci bulanık Künt karın travmasında en sık yaralanan organ dalak olup
erkek hastanın acil serviste yapılan fizik karaciğer ikinci sıradadır.
muayenesinde kan basıncı 90/40 mmH, nabız
106/dk ve karında şüpheli rijidite saptanıyor. 126. Künt batın travmasında en sık yaralanan organ
Bu aşamada ilk yapılması gereken aşağıdakilerden hangisidir?
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Karaciğer B) Dalak C)Bağırsaklar
A) Direkt karın grafisi D) Pankreas E)Böbrek
B) Abdominal ultrasonografi
C) İzlem Cevap:B
D) BatınUSG
E) Laparotomi

Cevap:D

Künt batın travmasına ilk yaklaşım ultrasonografidir.

Yanıtın E seçeneği olmamasının nedeni rijiditenin "şüpheli"
olmasıdır. Rijidite konusunda bir şüphe olmasaydı yanıt
laparotomi olurdu.
30 BOLÜM 1 .GENEL CERRAHİ
127. İskeleden düşme nedeniyle acil servise getirilen Hasta hemodinamik açıdan stabil değil, ama künt
30 yaşındaki erkek hastanın bilinci açık olup, kan travmada peritoneal irritasyon bulguları olmadığı sürece
basıncı 100/50mmHg, nabız 92/dakika bulunuyor. vakaları açmıyoruz. Stabil olmamasının nedeni batın dışı
Yapılan fizik muayenede karında rijidite problem olabilir. İşte o nedenle böyle vakalarda ultrason
saptanıyor. Bu aşamada en uygun yaklaşım sonucuna güvenmeyip kanamalarda çok hassas olan bir
aşağıdakilerden hangisidir? metoda başvuruyoruz: yani lavaj endikasyonu işte böyle
bir vakadır künt travmada. Usg negatif hasta şokta ise
A) Batın tomografisi B) İzlem peritoneal lavaj yaparız. Lavaj pozitif çıkarsa laparotomi
C) Batın ultrasonografisi D) Laparotomi yaparız. Lavaj negatif gelirse genel cerrahi asistanı
E) Peritoneal lavaj acilden koşarcasına uzaklaşır, acile başka branşlar davet
edilecektir artık.
Cevap:D Hastanın muayenesinde defans olsaydı kan basıncı
normal olsa bile direkt açardık.
Künt batın travmasıyla acil servise gelen bir hastanın
muayenesinde batında defans ve rijidite mevcutsa doğrudan 130. Yirminci kat balkonundan aşağı düşen erişkin
laparotomi yapılmalıdır. Batın muayenesinde bu bulgular erkek hasta acile getiriliyor. Bilinci açık olan
yoksa ilk ultrasonografi yapılır. Ultrasonografide en az hastanın kan basıncı 100/50 mmHg, nabız 90/
250 mi sıvı gösterilir. Ultrasonografinin pozitif olduğu stabil dk olup karın muayenesinde defans saptanıyor.
hastalar batın tomografisiyle değerlendirilir. Şifremiz şöyle; Hemen kristaloid replasmanı yapilan hastaya ilk
yaklaşım aşağıdakilerden hangisi olmalıdır?
US (+) HASTA STABİL = BT
US(·) HASTAANSTABİL = LAVAJ A) Diagnostik peritoneal lavaj
US (+) HASTA ANSTABİL = LAPAROTOMİ B) FAST
C) Laparcitomi
128 ... Künt batın travması geçiren hastada D) Bilgisa.yarlı tomografi
aşağıdakilerden hangisi laparotomi endikasyonu E) Seri fızık.muayene ile izlem
değildir?

A) Muayenede rijidite olması

B) Lavaj sıvısında bağırsak içeriği olması
C) Direkt batın grafisinde retroperitoneal hava
görülmesi
D) Peritoneal lavaj sıvısında safra görülmesi
E) Hemodinaminin stabil olması
Cevap:E
Künt batın travmasında hasta stabil ise izlem uygundur
(karında defans olmaması şartıyla).
129. Everest tırmanışı sırasındaKhumbu lcefall
bölgesinde düşen İtalyan dağcı sherpalar
tarafından kurtarılarak ana kampa indiriliyor.
Oradan da helikopterle hastaneye getirilen bilinci
açık dağcının yapılan muayenesinde karında hafif
hassasiyet mevcut olup, kan basıncı 70/40 mmHg,
nabız 120/dk bulunuyor. Hızla yapılan US'de
patoloji görülmüyor. Bu aşamada ne yapalım?
Peritoneal frritasyon bulguları direkt laparotomi
endikasyonl;l_dur: . Hastada defans olmasaydı künt
batın travnialarınga Hk olarak yapılması gereken US'yi
yapıcaktık. Yani_küıit kann tr~~nıalarında hasta şokta olsa
bile defans gibi perLfoı'ıeal irritasyon bulguları yoksa karın
US yapılır.
131. Süper lig futbol müsabakası esnasında bir
futbolcu karnına rakibin ayak tabanıyla bir
darbe alıyor.Aşağıdaki durumların hangisinde
futbolcuya laparotomi zorunludur?
A) Karaciğer yaralanması
B) Dalak yaralanması
C) Peritonit bulgularının olmaması
D) Futbolcunun hipotansif ve taşikardik olması
E) Genişlemeyen renal hematom olması
Cevap:D

A) Karın tomografisi Künt karın travmasına maruz kalmış hasta eğer şokta ise
B) Direkt grafi kesin açarız. Hastanın şokta olmasının nedeni izole karın
C) Peritoneal lavaj travması olduğu için. Her dalak her karaciğer travmasını
D) İzlem açmıyoruz. Hastanın stabilitesi bozulmuşsa açıyoruz.
E) Laparotomi Tabii bu hastaya US yapıldığını düşünelim.

Cevap: C
 BÖLÜM 1 ŞOK, TRAVMA ve TEMEL KONULAR 31

Künt karın travmalarına yaklaşım

- -· --
CT Endikasyonları
- Değişen menfa/ durum

.
-~
, . ---.
Evet ,.
. .
• -. Hayır
---. • ,. Hayır
---.
-Gros hematüri
-Pelvik kırık Hayır-
___. ,- -
-Batında hassasiyet
-HTC <35%

Hayır Evet Evet Evet

-~-·HH
Hay,cı?/
i·t+ d·ii·Hrti
132. Ağaçtan düşme nedeniyle acile getirilen 133. Karaciğer travmalarında anjiyografi endikasyonu
hastanın yapılan muayenesinde bilinç açık aşağıdakilerden hangisidir?
olup ekstremitelerde patoloji saptanmıyor.
Karın muayenesinde hafif hassasiyet mevcut. A) 6 saat içinde 40 veya 24 saatte 6Ü eritrosit
Kan basıncı 100/60 mmHg, nabız 92/dk. susp transfüzyonu
Laboratuvarında hematokrit ve beyaz küre 8) 6 saat içinde 40 veya 24 saatte 80
normal çıkıyor. Hastaya FAST yapılıyor ve pozifü C) 6saat içinde 20 veya 24 saatte 4 O
sonuç çıkıyor. Bunun üzerine kontrastlı karın D) 6 saat içinde 6 O
tomografisi çekiliyor ve tomografide dalakta E) 24saatte 8 O eritrosit transfüzyonu
subkapsüler %60 hematom görülüyor. Bu
aşamada en uygun yaklaşım aşağıdakilerden Cevap:A
hangisidir?
134. Hastane yakınında bir binanın 6. katından düşme
A) Splenektomi nedeniyle acile getirilen ve hemodinamisi stabil
8) İzlem olan genç hastaya batın BTyapılıyor. Tomografide
C) Parsiyel splenektomi evre iV dalak yaralanması saptanıyor. Bu hastada
D) Yakın izlem dalak kanlanması en az ne kadar bozulmuştur?
E) Packing metodu
A) %10 8) %20 C) %25 D) %30 E) %35
Cevap: B
Cevap:C
Bu hastada dalak yaralanmasının derecesi 3 . Ama bunu
bilmesek de soruyu yapabiliyoruz. Hasta stabil olduğu için Evre 4 dalak yaralanması hilusa uzanan laserasyon ve
grade'den bağımsız olarak dalak ve karaciğer travmaları >%25 devaskularizasyonu ifade eder.
günümüzde izlenir.
32 ·.BÔLuivr 1 GENEL CERRAHİ
135. Epigastrik bölgeden delici-kesici alet 138. Elli yaşındaki erkek hasta araba kazası ile bilinci
yaralanması ile acile getirilen ve hipotansif olan kapalı
olarak acile getiriliyor. Açık femur fraktürü
genç hastaya ilk yaklaşım hangisi olmalıdır? de olan hastanın sistolik kan basıncı 80 mmHg
ölçülüyor. 2 litre izotonik sıvı verildikten sonra
A) Laparotomi basınç 110 mmHg'ya çıkıyor. Fakat bir süre sonra
B) Lokal yara eksplorasyonu tekrar 85 mmHg'ya düşüyor. FAST (-) olarak
C) Bilgisayarlı Tomografi değerlendiriliyor. Bunun üzerine Peritoneal lavaj
D) Ultrasonografi yapılıyor ve 20 mi kan aspire ediliyor. Bu aşamada
E) Peritona! lavaj aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır?

Cevap:A A) İzlem B) Kraniotomi

C) Laparotomi D) Beyin tomografisi
Penetran travmalarda hasta stabil değilse hızla laparotomi E) Batın tomografisi
gereklidir.. Stabil hastada lokal yara eksplorasyonu ilk
yaklaşımdır. Cevai: C

136. Asansör boşluğundan aşağıya düşen 40 yaşındaki
erkek hasta, acil cerrahi servisine getiriliyor. Bilinci
açık olan hastanın kan basıncı 110/60 mmHg,
nabız 94/dk ölçülüyor. Yapılan batın muayenesinde
minimal hassasiyet saptanıyor. Karın ultrasonografisi_
yapılan hastada batında sıvı görülüyor. Bu aşamada
en doğru yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir.
A) İzlem
· B) Laparotomi
C) Peritoneal lavaj
D) Laparoskopi
E) Batın tomografisi
Cevap:E
Hasta şoktaolsa da künt travma olduğu için US ile
değerlendirmeye başl 9 nmış.US negatif olduğu için lavaj
endikasyonu doğmüş. Lavaj kateterine 1O mi üzerinde kan
gelmesi ameliyat endikasyonudur.
Stabil olmayan hastalar.tomografiye gönderilmezler (gitse
de dönemezler:).
139. Batın travmalarında tanısal peritoneal lavajla
i!gili olarak aşağıda~ilerden hangisi doğrudur?
A) Kanı3mayı saptamada duyarlı değildir
B) Hemqdiriamik stabilite gerektirmez.
C) Künt travmalarda güvenilir değildir.
D) İçi boş organ yaralanmalarında kesin tanı koyar.
Et Re!ro~~_ritoneal 9rgan yaralanmalarında başarılıdır

Künt batın travmasında ultrasonografi pozitif çıktığı Cevap: B

zaman stabil olan hastayı bilgisayarlı karın tomografisine . - .

göndeririz. Amaç, yaralanan organı net olarak saptamak
ve grade yapmaktır.
137. Yirmi yaşında erkek hasta bıçak yaralanması ile·
acile getiriliyor. Kan basıncı 130/80 mmHg, nabzı
90/dk olan hastada bir ince bağırsak ansının
batından dışarı çıktığı görülüyor. Hastamıza en
uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
Tanısal peritöneal lavaj ile eritrosit sayısını bile öğrenebiliriz
dolayısı ile · kanamada fazlasıyla duyarlıdır. Fakat
retroperitoneal bölgede etk!si zayıftır. Lavaj intraperitoneal
bölgeyi değerlendirir.
Günümüzde künt travmada lavaj, US negatif olan şoktaki
vakalara yapılır.
Bir başka lavaj erıdikasyonu da;. penetran batın travması
ve stabil olan sol taraflı torakoabdominal yaralanmalardır..

A) Ultrasonografi 140. Karın bölgesinden bıçaklanma nedeniyle acile

B) Bilgisayarlı Tomografi (BT) getirilen hastanın kan basıncı ve nabzı normal
C) Diagnostik peritoneal lavaj olup hemen lokal yara eksplorasyonu yapılıyor.
D) Laparotomi L,okal yara eksplorasyonunda yara traktının
E) Direkt batın grafisi peritonu geçtiğı görülüyor. Bu aşamada
yapılması gereken hangisidir?
Cevap:D
A) Tomografi B) Ultrasonografi
Hasta stabil ama evisserasyon mevcut. O nedenle C) Acil cerrahi D) Lavaj
laparotomi şart. E) Seri fizik muayene

Cevap: E
 BÖLÜM 1 ŞOK, TRAVMA ve TEMEL KONULAR 33

--------------Penetran karın travmalarına yaklaşım----------------..

Mf.il
Penetran
Abdominal
Travma

i·iiiii ---------
( 1111 -
Ateşli
silah

Stabil
hasta fi·ı+&~
-~ ➔M·ı+@~.
~ ~«·IMiiiP_. - ➔
\ Peritoo,
evisserasyon

Posterior fasyanın penetre olması veya yara traktının son
noktasının bulunamaması (peritoneal kaviteye penetre
olması) halinde lokal yara eksplorasyonu pozitif olarak
kabul edilir. Yani batına nafiz
Lokal yara eksplorasyonu pozitif olan vakalar seri fizik
muayene ile yakından izlenir ayrıca 8 saatte bir hematokrit
ve beyaz küre bakılır.
Lokal yara eksplorasyonu negatif olanlar eve gönderilir.
Posterior yani böğür bıçaklanmalarında BT endikedir.
141. Milano Como arasında, otomobili ile drift yaparken
yaptığı kaza nedeni ile üniversite acil servisine
getirilen 45 yaşındaki erkek hastanın bilincinin
açık ve koopere olduğu görülüyor. Yapılan fizik
muayenede arteriyel kan basıncı 70/40 mmHg,
nabız 116/dakika bulunuyor. Karın muayenesinde
peritoneal irritasyon bulgusu saptanmıyor. Yapılan
karın ultrasonografisi normal olarak değerlendiriliyor
Bu aşamada en uygun yaklaşım aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Bilgisayarlı karın tomografisi
8) Laparotomi
C) Yoğun bakımda takip
D) Anjiyografi
E) Diyagnostik periton lavajı
Cevap:E
Künt karın travmalı hastanın fizik muayenesinde periton
irritasyon bulguları varsa laparotomi yapılır.
Periton irritasyonu yoksa künt travmalı hastalarda ilk
yapılacak görüntüleme ultrasonografi olmalıdır.
Hemodinamisi bozuk bir hastada ultrasonografide karın
içinde kan saptanırsa acil laparotomi yapılır.
Hemodinamisi stabil bir hastada ultrasonografide karın
içinde kan saptanırsa kanamanın devam edip etmediğini
görebilmek için bilgisayarlı karın tomografisi yapılır.
Sorumuzda olduğu gibi hemodinamisi bozuk bir hastada
ultrasonografi normal ise peritonJavajı yapılmalidır. Çünkü
periton lavajı ile ultrasonografinin atlayabileceği düşük
miktarda karın içi kanamalar saptanabilir.
Travma hastalarında laparoskopi kullanımı daha çok
penetran travmalarda uygundur.
142. Karnının arka yani böğür kısmından delici bir
aletle yaralanmış ve hemodinamisi stabil olan
bir hastada en yararlı tetkik aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Lokal anestezi ile lokal yara eksplorasyonu
B) USG
C) Direkt karın grafisi
D) Lokal yara eksplorasyonu
E) BT
Cevap:E
Posterior yani retroperitoneal bölgenin penetre
yaralanmalarında en ıyı tanı metodu bilgisayarlı
tomografidir. Lokal yara eksplorasyonu ön batının penetre
travmalarında yapılır.
34 BQI.ÜNI 1 GENEL CERRAHİ

143. Av tüfeği ile karnından ve bacaklarından vurulan Künt travmada seyrek yaralanan organlar:
40 yaşında erkek hasta acile çevredekiler • Diyafram
tarafından acil servise getiriliyor. Kurşunun giriş • Mide
deliği sol üst kadran olan hastanın kan basıncı • Duodenum
ve nabzı normal bulunuyor. Karın muayenesinde • Safra kesesi
peritoneal irritasyon bulgusu saptanmayan • Pankreas
hastaya yaklaşım aşağıdakilerden hangisi
olmalıdır? 146. Künt travmada en sık yaralanan organ
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Laparotomi
B) BT A) Böbrek B) Karaciğer
C) Batın
USG C) Dalak D) İnce barsak
D) Peritoneal lavaj E) Kalın barsak
E) İzlem
Cevap: C
Cevap:A
Künt travmada en sık yaralanan organ dalaktır.
Ateşlisilah yaralanmalarında batında sağ üst kadran hariç
hastalar mutlaka açılmalıdır, stabil olsa bile. 147. Travma vakalarında aşağıdaki durumların
hangisinde primer kolon onarımı yapılabilir?
144. Otuz yaşındaki erkek hasta acil servise
kurşunlanma nedeniyle getiriliyor. Kurşunun sağ A) 2 cm'den küçük yaralanma
üst kadrandan girdiği ve aynı traseyi izleyerek B) Yaralanma üzerinden 6 saatten daha uzun süre
posteriordan çıktığı saptanıyor. Koopere olan geçmesi
hastanın, kan basıncı 140/80 mmHg, nabız. Hlpotanş_iyon varlığı
__ C) _ _
94/dk,hematokrit normal bulunuy_or. Karın Dl E~kal kontamiriasyon
muayenesinde sağ üst ve alt kadranlarda E.) J:lirderı fazı~ organda yaralanmanın olması
hassasiyet saptanıyor. Bu aşamada en uygun
yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

A) Karın BT ı:n:ıvmaya bağlı·· kolon_ perforasyonlarında başka

B) Karın USG organlarda yaraianma varsa, şok durumu mevcut ise,
C) İzlem 6 saatten daha uzun sµre_ geçmiş ise, 6 ünite ve daha
D). Peritoneal lavaj fazla kan transfüzyonu söz konusu ise primer onarım
E) Laparotomi yapılamaz. Böyle yüksek riskli vakalara kolostomi
teknikleri uygulanmalıdır.
Cevap:A
148. Travma vakalarında splenektomi endikasyonu
Geçmişte tüm ön batın ateşli silah yaralanmaları cerrahiye olmayan durum aşağıdakilerden hangisidir?
giderdi. Günümüzde sağ üst kadranı ve böğür bölgesini
ilgilendiren ateşli silah yaralanmaları hasta stabilse BT ile A) Belirgin hiler yaralanma
değerlendirilmektedir. B) Parçalanmış spleriik parankim
C) Grade 1 yaralanma ve hastada koagülopati
145. Künt travmada aşağıdakilerden hangisi en olması ·
seyrek yaralanan organlardandır? D) Grade 3 ve koagülopati olması
E) Hayatı tehdit eçlen çoklu yaralanma varlığı
A) Karaciğer
B) Dalak Cevap: C
C) Böbrek
D) Diyafram Soruda güzel bir ayrıntı var; koagülopati ve yaralanma
E) Bağırsaklar durumu; grade 2 üzeri yaralanma ve koagülopatisi
olanlarda splenektomi gereklidir. Yani grade 1 ve 2
Cevap:D yaralanmalarda hastada koagulopati olsa bile splenektomi
yapmıyoruz.
 BÖLÜM 1 ŞOK, TRAVMA ve TEMEL KONULAR 35

149. Balkondan düşme nedeniyle acile getirilen
25 yaşındaki bir hastaya acil serviste batın
ultrasonografisi yapılıyor ve Morison boşluğunda
(hepatorenal recess) sıvı birikimi saptanıyor.
Hemodinamisi normal olan hastaya bu aşamada
aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır?
A) Tanısal peritoneal lavaj B) Batın tomografisi
C) İzlem D) Cerrahi
E) Anjiografi
Cevap: B
Künt batın travmalarında ilk yaklaşım ultrasonografidir.
Ultrasonografide intraperitoneal sıvı saptanırsa, hasta da
stabilse yaralanan organın adını koymak ve yaralanmanın
derecelendirmesini yapmak için bilgisayarlı tomografi
yapılmalıdır.
150. Onuncu kat penceresinden düşme nedeniyle
acil servise getirilen hastanın kan basınsı
80/50 mmHg, nabız 110/dk ve fizik muayenede
defans saptanması üzerine laparotomi yapılıyor.
Eksplorasyonda dalak hilusunda vasküler
yaralanma görülüyor. Ne yapmamız gerekir?
Duodenum yaralanmaları seyrek görülür.Yaralanmaların
çoğu penetran travmalarla olur. Duodenum retroperitoneal
olduğu için lavajın faydası sınırlıdır. Kocher manevrası ile
duodenum kaldırılarak arka yüzü görülür.
152. Beyzbol maçı esnasında karına darbe alan 23
yaşındaki oyuncunun acil serviste yapılan ilk
muayenesinde, nabız 80/dk ve kan basıncı 90/50
mmHg bulunuyor. Karında hafif hassasiyet
mevcut olup hastadan kontrastlı batın tomografisi
isteniyor. Dalakta grade ili yaralanma, karaciğerde
grade I yaralanma saptanıyor. Damar yolundan
Ringer laktat replasmanı başlanıyor. Bu aşamada
en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
A) Açık
splenektomi
B) Yoğun bakımda takip
C) Kapalı splenektomi
D) Anjiyografi için radyoloji uzmanını bilgilendirmek
E) Splenektomi ve karaciğerin tamiri
Cevap:B
Dalak ve karaciğer yaralanmalarında hasta stabilse
nonoperatif yaklaşım tercih edilmelidir.

A) Splenektomi B) Packing Muayenede peritoneal irritasyon bulgularının olmaması

da takip lehine bir durumdur.
C) Parsiyel splenektomi D)Argon ışın koagülasyon
E) Splenik tamir(splenorafi) Anjiyografi ve splenik arter embolizasyonu tomografide
ekstravazasyonun görüldüğü stabil hastalarda uygundur.
Cevap:A
153. Kırk yaşındaki erkek hasta çatıdan düşme
Hastanın şokta olması ve yaralanmanın hilusta olması nedeniyle acil servise getiriliyor. FAST ve
splenektomiyi zorunlu kılmaktadır. BT'de izole dalak yaralanması saptanıyor. Bu
Parsiyel splenektomi sadece superior ve inferior polü hastada aşağıdaki bulgulardan hangisinin varlığı
yaralanmış hastalarda yapılır. Argon ışın veya primer tamir durumunda nonoperatif yaklaşım düşünülür?
daha sınırlı yaralanmalarda yapılır.
A) Anjiyoembolizasyon tedavisinin başarısız
151. Duodenum yaralanmaları ile ilgili olarak olması
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? B) Tomografide arteryel fazda kontrast maddenin
ekstravaze olması
A) Duodenum yaralanmalarının çoğu künt travma C) Peritonit
nedeniyle olur. D) Kristaloid infüzyonu ile stabilitenin devamının
B) Duodenum yaralanmalarında en iyi tanı meodu sağlanması
kontrastlı BT'dir. E) Kan transfüzyon gereksiniminin 2 üniteden fazla
C) Periton lavajının tanıda yeri sınırlıdır. olması
D) Duodenal hemetomlar genellikle takip edilir.
E) Duodenumu tan olarak hareket ettirmek için Cevap:D
Kocher manevrası yapılır.

Cevap:A
36 eôi.Uıvı 1 GENEL cERRAHi .. ·. •·••

154. Kırk beş yaşında erkek hasta acil servise ateşli 156. Dalak yaralanmaları ile ilgili olarak
silah yaralanması nedeniyle getiriliyor. Muayenede aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
kurşun giriş deliğinin sol göğüs duvarı bitim
noktası çıkış deliğinin ise skapulanın hemen altında A) Penetran dalak yaralanmalarına pankreas
olduğu saptanıyor. Kan basıncı 110/70 mmHg, yaralanmaları eşlik edebilir.
nabız 90/dk olan hastanın batın muayenesinde B) Nonoperatif izlenen hastalar yoğun bakımda 24-
epigastriumda hassasiyet saptanıyor. 72 saat gözlenmelidir.
Toraks grafisinde patoloji saptanmayan hastaya C) Hemodinamik olarak stabil olmayan hastaya
en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? batın tomografisi yapılabilir.
D) Dalak yüzeyinin %50 'sinden fazlasını kaplayan
A) Gözlem hematom evre 3 olarak bilinir.
B) Laparotomi E) Splenektomi sonrası 5. günde trombosit
C) Torakotomi lökosit oranının 20 den düşük olması sepsis
D) Periton lavajı göstergesidir.
E) BT
Cevap: C
Cevap:D
Stabil olmayan hastalar tomografiye gidemez, giden
Soruda penetran karın travmalarında spesifik bir lokasyona dönemeyebilir..
yaklaşım sorgulanıyor.
Sol .torakoabdominal bölgenin bıçaklanma veya kurşun­ 157. Penetran karın travmalarında en çok yaralanan
lanmalarında hasta stabilse periton lavajı veya laparoskopi organ aşağıdakilerden hangisidir?
yapılmalıdır. Bunlar pozitif çıkarsa laparotomi yapılır.
. .. A)Dalak B) Böbrek
155. Dalak yaralanmaları ile ilgili olarak C) K9 raciğer D) Pankreas
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? E) İnce Bağırsaklar

A) Kehr belirtisi sol omuz ağrısıdır. C~vap: Ç

7
B) Kehr belirtisinde sebep genel!ikle -tj~lak - ---~--· ·

rüptürüne bağlı hematomdur. Günümüzde penetran -karın travmalarında en çok

C) Danforth belirtisi her iki omuz ağrısıdır. yaralanan organ karaciğer olmuştur.
D) Hilus yaralanması grade 4 ve 5'te vardır.
E) Grade 3 yaralanmada laserasyon 3 cm'den 158. Travma geçirıniş bir hastada en mortal seyredecek
kısadır. olan durum aşağıdakilerden hangisidir?

Cevap:E A) Grade 3 dalak yaralanması

B) Grade 3 karaciğer yaralanması
Kehr belirtisi sol subfrenik bölgedeki genellikle dalak C) Künt travma sebepli duodenum rüptürü
rüptürüne bağlı hematom nedeniyle ortaya çıkan sol omuz D) Penetran travma sebepli sağ kolon rüptürü
ağrısıdır. Danforth belirtisi her iki omuz ağrısıdır.Grade 3 E) Penetran travma sebepli ileum rüptürü
yaralanmada laserasyon 3 cm'den uzundur.
Cevap: C

Bu sorudaki mesaj tanının zor olması dolayısıyla tanının

Yüzeyinin <%10 <1cm laserasyon
subkapsuler hematom erken konamadığı durumlarda mortalitenin yüksek olacağı
bilgisidir.
il %10-50 1-3 cm
subkapsüler hematom Duodenumun retroperitoneal olması, az sayıda bakteri
içermesi,pH'nın nötral olması tanıyı geciktirir. Penetran
ili >%50 hematom; veya, >3cm
1O cm'den büyük travmalarda yaralanan organ bıçak trasesi üzerinde bir
organ olacağı için tanı daha kolaydır.
iV >%25 Hilus yaralanması
devaskülarizasyon Dalak karaciğer travmalarında tanı oldukça kolaydır
ve nonoperatif yaklaşımlar başarılıdır. Pankreas ve
V Komplet devaskülarizasyon
duodenum yaralanmalarında prognoz kötüdür.

Grade 1, il ve 111 yaralanmalarda nonoperatif yaklaşım

uygulanmalıdır. Grade V splenektomi ister.
 BÖLÜM 1 ŞOK, TRAVMA ve TEMEL KONULAR 37

159. Bir kavgaya karışan ve sağ üst kadrandan şiş ile 162. Araç dışı trafik kazası nedeniyle acil servise
yaralanan genç erkek hasta arkadaşları tarafından acile getirilen hastanın kan basıncı ve nabzı normal
getiriliyor. Hemodinamisi stabil olan hastanın batın bulunuyor. Batında hafif hassasiyeti saptanan
muayenesinde hassasiyet mevcut. Resusitasyondan hastaya batın BT yapılıyor. BT de bir hepatik
sonraki ilk yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? lobun %40 mı kaplayan hematom görülüyor. Bu
hastadaki yaralanmanın derecesi kaçtır?
A) Damar yolunu açmak B) BT
C) Lokal yara eksplorasyonu D) USG A) 1 B) il C) 111 D) iV E) V
E) Seri fizik muayene
Cevap:D
Cevap:C
Grade 1: Yüzeyinin <%1 O kaplayan hematom
Soruda damar yolu açıldığı dolaylı olarak ifade ediliyor Grade il: Yüzeyinin %10-%50 kaplayan hematom
(resusitasyon diyor). Grade 111: Yüzeyinin > %50 kaplayan hematom veya
Delici-kesici alet yaralanmalarında peritonit bulguları, şok >10 cm derinlik
durumu veya evisserasyon mevcutsa hasta hemen açılır. Grade iV: Bir hepatik lobun %25-%75'ini
Bunlar yoksa lokal yara eksplorasyonu ile bıçağın ya da şişin kaplayan hematom
peritonu geçip geçmediğine bakılır. Geçmişse yani LYE pozitif Grade V: > % 75 kaplayan hem atom
ise seri fizik muayene ve hemogram takibi ile hasta izlenir. Grade VI: Hepatik avulsiyon
LYE negatif yani şiş peritonu geçmemişse hasta taburcu
edilir, takibe bile gerek yoktur (tetanus yapmayı unutma). 163. Karaciğer travmalarında laparotomi gereken
Sırt, flank, böğür bıçaklanmalarında yapılması gereken vakalarda yapılacak müdahalelerle ilgili olarak
BT'dir. Eksplorasyonu BT yapar:) aşağıdakilerden hangisi yanlıştır ?
Bu arada hassasiyet olması normaldir, şişlendiği için,
defans deseydi o zaman hemen açardık. A) Kanamanın ilk kontrolü perihepatik tamponlama
ve manuel kompresyonla yapılır.
160. Bir hastada aşağıdaki karın içi yaralanmalarından B) Çok geniş boyutlu yaralanmalarda Pringle
hangisinin saptanması durumunda konservatif manevrası yapılmalıdır.
yaklaşım düşünülmez? C) Hepatk ven kaynaklı kanamalar Pringle
manevrası
ile durur.
A) Dalakta hematom D) Partal ven kaynaklı kanamalar Pringle
B) Karaciğer laserasyonu-Grade 1 manevrasıyla durur.
C) Duodenum rüptürü E) Gerekli durumda sağ hepatik arter bağlanabilir.
D) İnce bağırsak mezosunda minör yaralanma
şüphesi Cevap: C
E) Böbrek ve çevresinde hematom
Pringle manevrası ile hepatik arter veya partal ven kaynaklı
Cevap: C kanamalar durur. Ancak hepatik ven veya retrohepatik
vena cava kaynaklı kanamalar devam edecektir. Karaciğer
161. Otuz yaşında bir kadın hasta otomobil içi trafik yaralanmalarnda gerekli durumlarda sağ veya sol hepatik
kazası nedeniyle acil servise getiriliyor. Bilinci açık arter, partal ven bağlanabilir. A. Hepatica Propria mutlaka
olan hastanın muayenesinde emniyet kemerinin izi onarılmalıdır.
dikkat çekiyor. Karın muayenesinde hassasiyeti olan
hastanın kan basıncı ve nabız normal olup hasta 164. Batın travmasına maruz kalan erişkin bir hastada
perforasyon şüphesiyle direkt grafi çekimi için röntgen aşağıdakilerden hangisi mutlak laparotomi
merkezine gönderiliyor Grafide retroperiton civarında endikasyonu değildir?
hava görülüyor. Hastada tanı için aşağıdakilerden
hangisi yapılmalıdır? A) Evisserasyon
B) Karnın sol üst kadranından ateşli silah
A) Kontrastlı BT yaralanması
B) Periton lavajı C) Hastada defans olması
C) Laparotomi D) Karaciğer travmasına bağlı hipotansiyon
D) Endoskopi E) Peritonu geçen delici kesici alet yaralanması
E) Batın USG
Cevap:E
Cevap:A
Lokal yara eksplorasyonu yapılmış demek ki peritonu 166. Hemodinamisi stabil olmayan pelvik kırıklı
geçtiği söyleniyor. Şokta değilse, peritoneal irritasyon hastalara resusitasyon sonrası ilk yaklaşım
bulguları yoksa peritonu geçmiş olsa bile hastayı açmayız. aşağıdakilerden hangisidir?
Seri fizik muayene ve hemogram takibiyle hastamızı
yakından izleriz. Diğer seçenekler kesin laparotomi A) FAST
endikasyonudur. B) BT
C) Anjiyografi
D) Pelvik paketleme(packing)
165. Laparotomi yapılan bir travma hastasında E) Pelvik fiksasyon
eksplorasyonda retroperitoneal 1. bölgede
hematom görülüyor. Hematomun kaynağının Cevap:A
aşağıdakilerden hangisine bağlı olma olasılığı en
azdır? Pelvik kırıklı stabil olmayan hastalara ilk yaklaşım FAST
olup, stabil olanlara ilk yaklaşım BT'dir. Pelvik kırıklarda
A) Böbrek B) Aort oluşan kanamaların % 85'i venözdür. Bu vakalara
C) Çölyak Trunkus D) VCI ameliyathanede pelvik fiksasyon ve pelvik packing yapılır.
E) Pankreas
167. Pankreas travmaları ile ilgili olarak
Cevap:A aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?

Retroperitonda 3 zon var: A) Pankreas travmasında tedavi intrapankreatik

1. bölge (santral bölge): aort, yakın visseral damarlar, ·
duodenum, pankreas
2. bölge (lomber): böbrekler, adrenal, üreter,inen, çıkan
kolon
3. bölge (pelvik): genellikle pelvik kırıklara bağlı, iliak
damarlar, rektum
ortak safra kanalı ve ana pankreatik kanalın
durumuna bağlıdır.
B) Duktal sistem intakt pankreas kontüzyonu
nonoperatif izlenebilir.
C) .Kombine_ pan~reati~<;>9uodenal yaralanmalarda
pankre.atik9çluodenı;ıktomi yapılır.
D) Distal duktal yaralanması olan hastalarda
splenektomili distal pankreatektomi yapılır.
E) Major yaral~nm~lafda postop. 5. Günde dren
outputu >30 .mi/dk ve·_aren amilaz düzeyi serum
değerinin3 katı ise-pankreatik fistül tanısı konur.

Cevap:D

Distal duktal yaralanmalarda dalak korunarak distal

pankreatektomi yapılmalıdır. Pankreas travmalarında
optimum tedavi parankima! hasarın yerine ve pankreas
kanalının durumuna bağlıdır.
"E"seçeneğinde yazan fistül tanı kriterleri önemli bilgidir.

168. Variköz venlerin gelişimi için risk faktörü

olmayan aşağıdakilerden hangisidir?

A) İleri yaş
B) Erkek cinsiyet
C) Multiparite
D) Kalıtım
E) Travma öyküsü

Cevap: B

Kadın cinsiyet risk faktörü olup, obesite ve pozitif aile

öyküsü de ek faktörlerdir. İleri yaş en önemli risk faktörüdür.
 BÖLÜM 1 ŞOK, TRAVMA ve TEMEL KONULAR 39

169. Vena kava filtresi endikasyonlarından olmayan 172. Yüzeyel venöz yetmezlik tedavisinde kullanılan
aşağıdakilerden hangisidir? 20-30 mmHg basınç arasındaki elastik çorap
kullanımı ayak bileği - brakiyal indeksi kaçın
A) Derin venöz tromboz altında ise kontrendikedir?
B) Antikoagulasyonun komplikasyonları
C) Kronik pulmoner emboli ve bunun sonucu olan A) 0.7
pulmoner hipertansiyon B) 1.0
D) Yeterli antikoagülasyona rağmen yekrarlayan C) 1.1
tromboembolizm D) 0.9
E) Antikoagulasyonda iliofemoral venöz tromboz E) 0.8
yayılım
Cevap:A
Cevap:A
Venöz yetmezlikle birlikte arteriyel yetmezliği olan
DVT tedavisi oncelikle düşük moleküler ağırlıklı heparin hastalarda dikkatli olunmalıdır. Kompresyon çorapları
tedavisidir. arteriyel akımı ayağa doğru azaltır. Genel olarak 0.7 den
daha düşük bir ayak bileği-brakiyal indeksi olan hastalarda
170. Geri alınabilir Vena cava inferior filtresinin 20-30 mmHg kompresyonlu varis çorabı kullanımı
yerleştirilmesine ilişkin endikasyonlardan kontrendikedir.
olmayan aşağıdakilerden hangisidir?
173. Testis torsiyonu ile ilgili olarak aşağıdakilerden:
A) Geniş iliokaval tromboz varlığı hangisi yanlıştır?
B) Yüksek riskli travma hastasında (ortopedik,
spinal kord) A) Çocukluk çağının en sık genitoüriner sistem
C) Venöz trombolitik tedavi sırasında korunma acilidir.
amaçlı B) En sık 7 yaşlarında görülür.
D) Kısa süreli olarak antikoagülasyon tedavisine C) Muayenede diğer t~stise göre yüksekte ve aşırı
kontrendikasyon varsa hassastır.
E) Obezite D) İlk 6 saatte müdahale edilenlerde testis %90
kurtarı Iı r.
Cevap:E E) Acil detorsiyon-fıksasyon ve konrlateral testisin
de fıksasyonu yapılmalıdır.
171. Telenjiektazi tedavilerinden olan enjeksiyon
skleroterapisinin kontrendikasyonlarından Cevap: B
olmayan aşağıdakilerden hangisidir?
En sık 14 yaşta görülür. Tanıda ilk US yapılmalıdır. En iyi
A) Gebelik tanı metodu sintigrafi olmasına rağmen zaman alıcıdır.
B) Antikoagülan alan hasta
C) Akut yüzeyel tromboflebiti olan hasta 174. Kriptoorşidizm ile ilgili olarak aşağıdakilerden
D) Ağır astım geçmişi olan hasta hangisi yanlıştır?
E) İleri yaş
A) İnmemiş testis en sık inguinal kanalda bulunur.
Cevap:E B) Kasık kanalında bir testis palpe edilemediğinde
ilk olarak laparoskopi yapımalıdır.
İleri yaş kontrendikasyon olamaz. Telenjiektaziler tanım C) Her iki testis de palpe edilemiyorsa ilk olarak
olarak 3 mm'den küçük çaplı yapılar olduğu için cerrahi hCG uyarı testi yapılmalıdır.
olmaz. Bunlar için transdermal laser tedavisi de mevcuttur. D) Orşidopeksi 6ay-1 yaş arası yapılmalıdır.
E) Orşidopeksi inmemiş testislerle ilişkili malignite
riskini düşürür.

Cevap:E

Orşidopeksi malignite riskini düşürmese de daha erken

tesbitini sağlar. Nonseminomatöz germ hücreli tümörler
genellikle inmemiş testislerle ilişkilidir.
40 BÖl.~M 1 GENEL CERRAHİ

175. Venöz tromboemboli ile ilgili olarak 178. Aort diseksiyonu ile ilgili olarak aşağıdakilerden
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? hangisi yanlıştır?

tanı metodu dupleks

A) Venöz yetmezlikte en iyi A) Hastalar yırtılma şeklinde bir ağrı tarif eder.
sonog rafıd ir. B) Diseksiyon şüphesinde hasta stabil ise kontrastlı
B) May -Thurner sendromunda sol iliak vene bası BTyapılır.
vardır. C) Diseksiyon şüphesinde hasta stabil değilse
C) Caprini skoru 1-2 olanlara mekanik venöz tanı için transözefageal ekokardiyografı (TEE)
tromboemboli profilaksisi yapılmalıdır. yapılır.
D) Caprini skoru O olan hastalarda profilaksi D) Çıkan aort anevrizmalarında ameliyat sınırı 5.5
gerekmez. cm'dir.
E) Caprini skorunda 75 yaş üstü 1 puan alır. E) Anevrizmanın yıllık genişlemesi 0.1 cm ise
ameliyat endikasyonu vardır.
Cevap: E
Cevap:E
Ortopedik olmayan cerrahi hastalarındaki venöz trombo
emboli profilaksisi Caprini ve Rogers klavuzlarındaki Anevrizmanın yıllık genişlemesi 0.5 cm ise elektif ameliyat
skorlar ile değerlendirilir. Caprini skoru O olan çok düşük yapılır. İnen aort anevrizmasında çap 6 cm ise ameliyat
riskli hastalar farmakolojik veya mekanik profilaksiye yapılır.
ihtiyaç duymazlar. Caprini skoru 1-2 olan düşük riskli
hastalara mekanik profilaksi yapılmalıdır. 179. Kolon kanseri nedeni ile opere olacak olan
Caprini skoru 3-4 olan orta riskli hastalara ve skoru 5 ve üstü Warfarin kullanan 60 yaşındaki erkek hastanın
olan yüksek riskli hastalara mekanik profilaksi ve DMAH ameliyattan
.
rie kadar süre önce bu tedaviyi
.

uygulanmalıdır. Caprini skorunda 75 yaş ve üstü tek başına ke~mesi uygundur?

3 puandır. 41-60 yaş arası 1 puan, 61-74 yaş 2 puandır. ·
~. l!-.LLgü.n
1?6. Aşağıdakilerden hangisi periferik arter hasarının .. . . ,-, Ş) . 5.JJ_9-P.:'
hafif bulgularından değildir? C) 1 hafta·
(~) 1Qgün
A) Pulsatil hemoraji _ E) 2 saat_önce
B) Damarsal yapılara yakınlık
C) Anlamlı hematom Cevap: B
D) Tril ya da üfürüm alınması
E) Eşlik eden sinir hasarı

Cevap: A

Arteriyel yaralanmanın belirgin bulguları: Warfarin. 5 gün

Pulsatil hemoraji, nabız yokluğu ve akut iskemi mutlaka Direkt trombin CrCI ;;e5QmUdk:1-2 gün
ameliyat gerektiren güçlü bulgulardır. inhibitörleri (dabigatran) CrCI <50mL/dk:3-5 gün
Diğerleri daha fazla değerlendirme gerektiren bulgulardır Faktör Xa inhibitörleri
;;, 24 saat
(Rivaroxaban
ROCKET AF: ;;,3 gün
177. Aşağıdakilerden hangisi üriner retansiyon risk Apixaban Düşük kanama riski: ;;,24 saat
faktörlerinden değildir? Yüksek kanama riski: ;;,4a saat
Yüksek CV risk/minör: devam
Aspirin
Düşük CV/yüksek kanama riski: 7-10 gün
A) Yaş
Clopidogrel 5 gün
B) Cinsiyet
C) Cerrahinin tipi
D) Operasyon zamanı
E) Obezite

Cevap:E

Risk faktörleri: İleri yaş, erkek cinsiyet, kolorektal, fıtık,

vertebra cerrahisi, spinal anestezi, ameliyat süresi ve
ameliyatta iV sıvı yüklenmesi, DM, BPH, nörolojik hastalıklar.
 BÖLÜM 1
180. Yirmi yaşındaki erkek hasta klavikulanın 6 cm
üzerinde ön boyun bölgesinde delici kesici
alet yaralanması nedeniyle acile başvuruyor.
Kan basıncı 110 / 80 mmHg olup solunumu ve
akciğer sesleri doğal olan hastanın kesi yerinde
hematom ve sızıntı tarzında kanama görülüyor.
Bu hastaya aşağıdakilerden hangisi uygundur?
A) Trakeostomi B) Toraks grafisi
C) CT anjiyografi D) Boyun MR
E) Anestezi altında eksplorasyon
Cevap: C
Boyun bölgesi penetran yaralanmalarda hasta stabil değilse
operasyon yapılır. Stabil ve semptomatik hastalarda önce
CT anjiyografi daha sonra da boyun eksplorasyonu yapılır.
Üst hava yolu obstrüksiyonu olmadıkça acil endotrakeal
intübasyon veya trakeostomi kontrendikedir.
181. Toraks travmaları ile ilgili olarak aşağıdakilerden
hangisi yanlıştır?
A) Tansiyon pnömoföraksta mediastinal
oluşur.
B) Kosta kırığında ağrı için en etkili yakiaşım
interkostal sinir blokajıdır
C) Trakeotomi 2-3 kıkırdak halkaları arasından açılır.
D) Pnömotoraksta toraks tüpü ön aksiller hat
5.ICA'tan takılır.
E) 400 mi üstü kanamalar masif hemotoraks olarak
tanımlanır.
Cevap:E
Hemotoraksta 1000 mi ve üstü kanamalar masif, 400ml ve
altı minimal hemotoraks olarak isimlendirilir..
Hemotoraks 400 ml'ye erişmişse akciğer grafisinde tanınır
hale gelmektedir.
182. Künt toraks travmasına bağlı hemotoraks
düşünülen hastaya 32 F kalibrasyonda göğüs
tüpü takılarak kapalı su altı drenaj sistemine
bağlanıyor. Drene edilen kan miktarı 1000 mi
olan hastada 3 saat sonra 800 mL'lik bir kanama
daha görülüyor. Bu durumda aşağıdakilerden
hangisi en uygun yaklaşımdır?
A) Kan transfüzyonlara devam etmek
B) Torakotomi
C) Traneksamik asit vermek
D) Drenaj tüpünü klempe etmek
E) İkinci drenaj tüpü koymak
Cevap:B
ŞOK, TRAVMA ve TEMEL KONULAR 41
Hemotoraksta göğüs tüpü takıldıktan sonra 1000 mi
(penetre travmada) 1500 mi (künt travmada) kan gelmesi
veya takip edilen drenajın saatte 200 ml'lik bir hızla 3
saatten uzun sürmesi torakotomi endikasyonudur.
183. Toraks travmalarında operasyon endikasyon-
larından olmayan aşağıdakilerdenhangisidir?
A) Hava embolisi
B) Açık pnömotoraks
C) Kardiyak herniasyon
D) Künt travmalarda tüp torakostomi yapıldığında
ilk anda 1000 ml'den fazla kan gelmesi
E) İki ayrı göğüs tüpü yerleştirilmesine rağmen
düzeltilemeyen hemotoraks
Cevap:D
Toraks travması künt mekanizma ile olmuşsa 1500
mi, penetran travmaya bağlı ise 1000 mi kan gelmesi
torakotomi endikasyonudur. Ayrıca takip esnasında
drenajın 200 ml'lik bir hızla 3 saatten uzun sürmesi de
torakotomi endikasyonudur.
shift
184. Açık pnömotoraks ile ilgili olarak aşağıdakilerden
hangisi yanlıştır?
A) Açık pnömotoraksta toraks duvarında plevra!
boşluk ile ilişkili açık bir yara vardır.
B) Açık pnömotoraksta mediastinal flutter oluşur.
C) Yara pansumanı 3 yerden bandajlanır.
D) Hipoksi ve hiperkarbi olur.
E) Boyun venlerinde dolgunluk vardır.
Cevap:E
Açık pnömotoraksta gogus duvarında tam kat kayıp
vardır. Plevra ile atmosfer arasında direkt bağlantı vardır.
Atmosfer ile plevra! basınç eşitlenince ventilasyon durur.
Akciğer havalanması ve alveolar ventilasyon engellenir.
İnspiryumda hava açık yaradan plevra boşluğuna girince
artan basınç nedeniyle mediasten sağlam tarafa doğru
itilir.
Ekspiryumda ise hava açık yaradan dışarı çıkarken
mediasten yaralı tarafa doğru yer değiştirir.
Bu duruma "Mediastinal flutter" adı verilir.
Defekt hemen steril bir pet ile 3 yerden bantlayarak
kapatılır. Dört tarafı bantlarsak tansiyon pnömotoraks
oluşabilir.
Sonra da defekt onarılır ve tüp torakostomi takılır.
Boyun venlerinde dolgunluk tamponad ve tansiyon
pnömotoraksta görülür.
42 BÖLUM 1 GENEL CERRAHİ
o , ' " ' , ' '
185. Göğsünde tuğla kırdırma denemesi yapan 30
yaşındaki erkek hasta dispne, ağrı ve ajitasyon
yakınmaları ile acil servise getiriliyor. Kan basıncı
80/40 mmHg, nabız 110/dk olan hastanın boyun
venlerinde dolgunluk ve trakeanın orta hatta
olmadığı görülüyor. Solunum seslerinde azalma
saptanan hastaya ilk yaklaşım aşağıdakilerden
hangisidir?
A) İğne torakostomi
B) Tüp torakostomi
C) Perikardiyosentez
D) Akciğer grafisi
E) Torakotomi
Cevap:A
Hipotansiyon, tansiyon pnömotoraks tanısında önemli
ipucudur. Akciğer parankimindeki yırtık tek yönlü valv gibi
çalışır ve içeri giren hava plevra! aralıkta birikir mediasten
sağlam tarafa doğru kayar.
Trakeal deviasyon, azalmış solunum sesleri ,venöz
dönüşteki dirence bağlı olarak genişlemiş boyun venleri
görülebilir. Fakat hastada hipovolemi varsa venlerdüzleşmiş - Kcista kır'ıkf~_rında, travma bölgesindeki subkutan amfizem
de görülebilir. Hemen olay yerinde ön· aksiller hatta ·
5.irıterkostal aralıktan iğne torakostomi dekompresyonu
yapılmalıdır. Sonrasında tüp torakostomi takılır.· · ------_ --_ '. P~öJilP.lo/ıfk~---9-e,lişeri taraJta-c_$Olunum sesleri azalmıştır,
Tansiyon pnömotoraks tanısı klinik olarak konur.
_--;., -- .
"ı86. Kırk yaşındaki bir erkek sol ön gögüs duvarından
2 bıçak darbesi alıyor. Acil servis§ .ambulans ile
girişi yapılan hastanın kan basıncı 80 / 50 mmHg,
nabız 116/dk bulunuyor. inspiryumda sistolik kan
basıncı 70 mmHg'ye düşen hastanın santral ver,ıöz ,
basınç değeri 9 mm/Hg ölçülüyor.Hemıatokrit degeri _
ve solunum sesleri normal olan, juguler venlerde de
dolgunluğu dikkati çeken hastaya 1 litre ringer laktat
verilmesine karşılık kan basıncı normale gelmiyor.
Bu hastaya bir sonraki aşamada en uygun
yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
A) Torakotomi
B) Kan transfüzyonu
C) Toraks tüpü takılması
D) Perikardiyosentez
E) Yatak başı ECHO
Cevap:E
Beck triadı (hipotansiyon,azalmış kalp sesi ve dilate boyun
venleri), yüksek CVP, pulsus parodoksus kalp tamponadını
düşündürmelidir. Bu durumda ilk yaklaşım ECHO yapmak
olmalıdır. Daha sonra da perikardiyosentez ile tedavisi
yapılır.
Eğer hastanın sistolik kan basıncı <60 mmHg ise direkt
resusitatif torakotomi yapılmalıdır.
187. Araç içi trafik kazası geçiren 35 yaşında bir erkek
hasta acil servise getiriyor. Yapılan fizik muayenede
kan basıncının 110/80 mmHg, nabız 106/dk
bulunuyor. Göğüs ağrısı da bulunan hastada sağ
hemitoraksta subkutan amfizem saptanıyor.
Solunum sesleri azalmış ve perküsyonla
hipersonorite mevcut hastada en olası tanı
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Kapalı pnömotoraks
B) Atelektazi
C) Tan·srıon pnömotoraks
D) Perikard tarı:ıponadı
E) Heriıotoraks
Cevap:A
-Dispne, .göğüs· ağrısı, cilt altı amfizemine ait göğüs
dLJ~arınğı::ı ___ ~repitasyoiı travmaya bağlı kapalı
prıômotora~§.ı düşündürür.
akcigerirl::."yaralandığını ve - havanın akciğerden plevra!
boşluğa, 9radan da yumuşak dokulara kaçtığını gösterir.
.· j:ı-erküsyoiıla.hfpersonorite ·mevcuttur.
~-Tansiyon -- pn_brriôtoraksf~~•-),e - kalp tamponadında
_hipo!~ri~lygn_y_arctır. ,., - _ -
188. S9h.İnum· yolunu ilgilendiren travmalar ile ilgili
olara~ aşagıdakilerd~rı _hangisi yanlıştır?
A) Entübasyonun en . sık endikasyonu değişen
oilinç düzeyidir..
B) E'ntübasyon . başarısız olan hastalara
krikotiroidotomi yapılır,
C) Laringel kırıklarda adi trakeostomi yapılmalıdır.
D) Yelken göğüste göğüs duvarında paradoksal
hareket olur. : _-
E) _Yel~eri göğüs teda"'.isinde acil torakotomi yapılır.
Cevap:E
Yelken göğüs en az 3 veyı:ı daha fazla kotun ardışık olarak
en az 2 yerden kırılriıas·ıdır. Paradoksal hareket ortaya
çıkar. _Q.Juşan hipcıventilı:ısyôn ve hipoksi entübasyon ve
mekanik ventilasyon gerektirebilir.
Entübasyon girişimi başarısız olan ya da geniş fasyal
. yaralan~a nedeniyle entübasyon yapılamayan hastalarda
krikotiroidotomi _uygundur.
 BÖLÜM 1 ŞOK, TRAVMA ve TEMEL KONULAR 43

189. Bilinci açık hastalarda akut hemolitik 192. Grade 5 hepatik rüptür nedeniyle ameliyata
transfüzyon reaksiyonunun en yaygın semptomu alınan hastaya operasyonda kan transfüzyonu
aşağıdakilerden hangisidir? başlanıyor. Karaciğerde kanama kontrolü
sağlandıktan sonra birdenbire hastanın kan
A) Transfüzyon yerinde ağrı ve yüzde flushing basıncının düştüğü ve ameliyat lojunda diffüz
B) Göğüs ağrısı kanamaların olduğu görülüyor. Bu hastada en
C) Hipotansiyon olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
D) Oligüri
E) Karın ağrısı ve ateş A) Akut hemolitik reaksiyon
B) Septik şok
Cevap:A C) Volüm yüklenmesi
D) Trombositopeni
190. Genel cerrahi hastalarında en sık gözlenen E) Metabolik asidoz
hemostaz bozukluğu aşağıdakilerden hangisidir?
Cevap:A
A) Hipofıbrinojemi
B) Trombositopeni Hemolitik transfüzyon reaksiyonunun anestezi altındaki
C) Faktör VII eksikliği hastalarda bulgusu hipotansiyon ve kanamanın ortaya:
D) İlaca bağlı anormal kanama zamanı çıkmasıdır.
E) Plazminojen aktivatörü artışı
193. Malignansiye bağlı sol hepatektomi yapılan 60
Cevap: B yaşındaki erkek hastada postoperatif kanama
görülmesi üzerine eritrosit süspansiyonu·
Cerrahide trombositopeni nedenleri kan transfüzyonlar, veriliyor. İki saat sonra dispne, hipoksi, ateş,·
hipersplenizm, portal hipertansiyon veya heparine bağlı titreme ve hipotansiyon ortaya çıkıyor. Akciğer.
trombostopenilerdir. grafisinde bilateral pulmoner infiltrasyon görülen
hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
Bilinci açık
hastada akut transfüzyon reaksiyonlarının en
yaygın bulguları transfüzyon yerinde ağrı, fasyal flushing, A) Transfüzyonla ilişkili aşırı yüklenme
sırt ve göğüs ağrısıdır. Ayrıca ateş, solunum güçlüğü, B) Hemolitik reaksiyon
hipotansiyon ve taşikardi görülür. Laboratuvar kriterleri C) TRALI
hemoglobinüri ile verici ve alıcının uyumsuzluğunu D) GVHH
gösteren serolojik bulgulardır. Pozitif Coombs testi E) Hava embolisi
transfüze hücrelerin hasta antikorları ile kaplandığını
gösterir ve bu tanı koydurur. Tedavide transfüzyon Cevap: C
derhal sonlandırılmalı, tubullere hemoglobinin çökmesini
engellemek için hidrasyon sürdürülmelidir. Transfüzyona bağlı akut akciğer hasarı {TRALI)
transfüzyona bağlı nonkardiyojenik akciğer ödemi olarak
tanımlanır. Bu durum herhangi bir kan ürünü verilmesi
191. Gecikmiş hemolitik transfüzyon reaksiyonu ile oluşabilir. Transfüzyon başlangıcından sonra ilk 6
hakkında aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? saatte ortaya çıkar. Transfüze edilmiş kandaki anti-HLA
veya anti-HNA antikorlarının dolaşımdaki veya pulmoner
A) İndirekt hiperbilirubinemi görülür. sistemdeki lökositlere saldırması nedeniyle oluşan küçük
B) Haptoglobulin düzeyi azalmıştır agregatlar pulmoner mikrosirkülasyonda tıkaçlara yol açar.
C) lgM tarafından oluşturulur. Bu antikorların çok doğum yapmış kadınların plazmasında
D) Transfüzyondan 2-10 gün sonra oluşur daha çok olabileceğinden bu kişilerin bağışçı olarak
E) Direkt Coombs testi pozitiftir. kabul edilmemesi önerilmiştir. Tedavide pulmoner destek
tedavisi yapılır.
Cevap:C Hemolitik transfüzyon reaksiyonunda, transfüzyon yerinde
ağrı, yüzde kızarma, bel ve göğüs ağrısı, solunum güçlüğü,
Non-ABO antijenlerine karşı reaksiyonlar RES tarafından ateş, hipotansiyon, oligüri, hemoglobinüri görülür.
yapılan
lgG aracılı reaksiyonlardır.
 Febril non-hemolitik Ateş Donör lenfositlere karşı antikor
transfüzyon gelişimi

reaksiyonu (Lökositi azaltılmış kan kullanılmalı)

Bakteriyel Yüksek ateş, hemodinamik değişiklikler Kontamine kan infüzyonu
kontaminasyonu DIC
Diare,
hemoglobinüri
Allerjik reaksiyonlar Döküntü, kaşıntı

TACO Transfüzyona bağlı Pulmoner ödem Kalp yetmezlikli yaşlı hastalarda

dolaşım yüklenmesi büyük hacimde kan transfüzyonu
TRALI Transfüzyona bağlı Akut {<6 h) hipoksi Verilen kandaki anti HLA veya
akut akciğer hasarı Bilateral infiltrat anti HNA antikorunun dolaşımı ve
Taşikardi, hipotansiyon · pulmoner lökositleri atake etmesi
ÖNLEM; KADIN DONÖRLERİ KISITLA
Hemolitik reaksiyonlar Ateş ABO tayini yapılmamış kanın
Akut Hipotansiyon transfüzyonu
DIC ABO antijenine lgM Ab geliişmesi
Hemoglobinüri
Hemoglobinemi
RenaJ yetmezlik
. . Geç (2-10 gün) Anemi IgG aracılı

İndirekt hiperbilirubinemi
Azalmış haptoglobin düzeyi
Direkt Coombs testi pozitifliği

i 94. Peptik . ülser kanaması nedeniyle. eritrosit 195. Hemostaz ve transfüzyonla ilgili olarak
süspansiyonu ve albümin verilen 70 yaşındaki aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
erkek . hastada dispne, öksürük, baş ağrısı
ortaya çıkıyor. Bu hasta için en olası tanı A) Trombosit sayısı 20.000 altına indiğinde spontan
aşağıdakilerden hangisidir? kanamalar oluşabilir.
B) Yarı ömrü en kısa olan faktör F Vll'dir
A) Transfüzyonla ilişkili hipervolemi C) Düşük molekül ağırlıklı heparinin etkisini izlemde
B) TRALI anti-faktör Xa bakılır
C) Hemolitik reaksiyon D) Banka 'kanında F V ve F Vlll labil faktörlerdir.
D) Sepsis E) Transfüzyon purpurası posttransfüzyon ilk
E) Anaflaksi saatlerde ortaya çıkar

Cevap:A Cevap:B

Hipervolemi özellikle kalp hastalığı olan yaşlı hastalarda
kanın, plazma genişleticilerinin hızlı verilmesi sonucunda
oluşabilir. % 25'Iik albümin infüzyonu da büyük
miktarda interstisyel sıvıyı vaskuler alana çekerek
dolaşım yüklenmesine neden olabilir. Hastada akciğer
bazalinde raller duyulur. Anaflakside nefes darlığı,
bronkospazm, taşikardi, hipotansiyon, sepsiste, enfekte
kanın verilmesinden sonra bulantı, kusma, yüksek ateş,
hipotansiyon görülür.
Transfüzyon purpurası donör trombositleri sıradışı HPA-
1 grup olduğunda meydana gelir. Trombositler yabancı
trombojet antijenlerine antikor yapan alıcıyı sensitize
eder. Kanama ve trombositopeni birkaç hafta devam
eder. Trombosit transfüzyonunun bu duruma faydası azdır
çünkü yE;ıni donör trombositleri yeni antijen kaynağıdır ve
antikorlar tarafİndan hasara uğrarlar. Steroidler faydalı
olabilir, purpura birkaç hafta içinde azalır.
 BÖLÜM 1 ŞOK, TRAVMA ve TEMEL KONULAR 45

196. Ateşli silah yaralanması nedeniyle 40 yaşında 198. Aşağıdaki herbal ilaçlardan hangisi trombosit
bir erkek hasta acil servise getiriliyor. Hipotansif agregasyonunu inhibe ettiği için ameliyattan 7
ve taşikardik olan hasta hemen ameliyata gün önce kesilmelidir?
alınıyor. Hastaya splenektomi ve karaciğerdeki
laserasyonlar için packing yapılıyor. Hastaya A) Gingko
12 U eritrosit süspansiyonu, 4 Ü taze donmuş B) Ginseng
plazma ve 2 U trombosit süspansiyonu veriliyor. C) Ephedra
Bu hastada aşağıdakilerden hangisi beklenmez? D) Garlic
E) Kava
A) 2-3 DPG azalması
B) Hiperkalemi Cevap: B
C) Metabolik asidoz
D) Trombositoz Ginseng ve garlic 7 gün önce, gingko 36 saat önce, kava
E) Hipokalsemi 24 saat önce kesilmelidir.

Cevap:D 199. Travma koagulopatisiyle ilgili olarak

aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
Masif transfüzyon komplikasyonları
Dilusyonel trombositopeni A) Hiperfibrinolizis vardır.
Hipokalsemi B) Plazminojen aktivatör inhibitör -1 düzeyleri artar.
Sitrat toksisitesi C) Aktive protein C düzeyleri azalır.
Hiperkalemi D) İlk 24 saatte mortalite yüksektir.
Hipotermi E) Endotel hasarına bağlı dolaşımda endotelyal
2 - 3 DPG azalması heparin sülfat ve buna bağlı otoheparinizasyon
Asidoz-alkaloz görülür.
Volum yüklenmesi
Cevap: C
197. Kan ürünleri ile ilgili olarak aşağıdakilerden
hangisi yanlıştır? Travma koagülopatisinde APC düzeyleri artmştır.

A) Kanama bozukluğu yoksa trombosit < 10.000/
mm3 trombosit süspansiyonu endikasyonudur.
B) TDP'de tüm pıhtılaşma faktörleri ve albümin
vardır.
C) TOP uygulamasında Rh uyumu aranır.
D) TOP uygulamasında ABO uyumu olmalıdır.
E) TOP içinde FV ve FVIII aktiviteleri korunmuştur.
Cevap: C
Kanama pıhtılaşma bozukluğu yoksa 10.000, kanaması
olmayan ama pıhtılaşma bozukluğu olanlarda 20.000,
kanaması olan, cerrrahi uygulanacak olanlarda 50.000,
göz veya beyin ameliyatı yapılacak olanlarda 100.000
altında ise trombosit süspansiyonu gereklidir.
TOP uygulamasında ABO uyumu olmalıdır, Rh uyumu
aranmaz. Kronik karaciğer hastalığı, kumadin aşırı dozu
ve DİC taze donmuş plazma endikasyonlarındandır.
200. Erişkin kan transfüzyonu ile ilgm olarak
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) Kan grubu bilinmiyorsa O negatif kan acil olarak'
verilmelidir.
8) Masif transfüzyon hastanın kanaması durana
kadar devam etmeli
C) Doğurganlik çağındaki Rh negatif bir kadına Rh
pozitif kan verilmemelidir.
D) Kan bankası trombosit,plazma ve kırmızı kan
hücresini 1:1 :1 oranında teslim etmelidir.
E) Masif transfüzyon sürecinde banka 2 RBC,
2TDP, soğutucu içinde 2 paket trombositi hızlı
transport için hazır tutmalı.
Cevap:E
Eğer kan grubu bilinmiyorsa O negatif kan acil olarak
verilmeli. Erkek için O pozitif kana geçiş yapılmalıdır. Dört
veya daha fazla ünite O negatif kan verilme durumunda
artmış hemoliz riski vardır. Masif transfüzyon sürecinde
banka, 6 RBC, 6 TOP, 6 paket trombositi acil olarak hızlı
transport için hazır tutmalıdır.
46 BÔLUM1 GENEL CERRAHİ

1. Fibrinojen içerir Koroner stentli ve ameliyat gerektiren hastalarda saf metal

il. F VIII içerir stent (BMS) yerleşiminden sonra 6 hafta ,ilaç salınımlı
Hl. FXIII içerir stent yerleşiminin ardından da 6 aydan uzun süre cerrahiyi
iV. ABO uygun olmalı erteleme önerilir.
V. Rh uyumu aranmaz
201. Kriyopresipitat ile ilgili olarak yukarıdakilerden 204. Warfarin kullanan acil cerrahi hastalarında vitamin
hangileri doğrudur? K, plazma, rekombinan faktör Vlla ve protrombin
kompleks konsantreleri kullanılır. Bunlardan
A) 1, 11, 111 B) 11, 111, iV C) 111, iV, V protrombin kompleks konsantrelerinden 4
D) 1, il, 111, iV E) 1, il, 111, iV, V faktörlü olanda aşağıdakilerden hangisi yoktur?

Cevap: E A) Faktör il
B) FaktörVII
Kriyopresipitatta fıbrinojen, FVIII, FXIII ve vWF bulunur. C) Faktör IX
Transfüzyon öncesi çapraz karşılaştırma testi gerekmez. D) Faktör X
ABO uygun ürün kullanılmalıdır. Rh uyumu aranmaz. E) Faktör V

202. Heparinin indüklediği trombositopeni ile ilgili Cevap:E

olarak aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) Trombosit faktör 4 ve heparin kompleksine karşı
gelişmiş antikorlara bağlıdır.
B) Trombosit sayısı heparin uygulamasını takiben
5-7 gün sonra düşer.
C) immun HIT tromboz riski taşır. ._
D) Heparin tedavisine başlandığı andaki trombosit
sayısının en az %50'si kadar düşmesi bu tanıyı
düşündürür:
E) HIT, düşük molekül ağırlıklı heparinlerle
oluşmaz.
Cevap: E
Trombosit sayısı
100.000 altına düşmüşse veya heparin
tedavisine başlandığı andaki sayısının en az %50'si kadar
düşmüşse HIT akla gelmelidir. Düşük molekül ağırlıklı
heparin alanların %8'inde PF4'Iere karşı antikor gelişir.
HIT şüphesinde negatif ELİSA HIT varlığını ekarte eder.
İmmun HIT'te heparin tedavisi kesilmeli ve alternatif
antikoagulan verilmelidir. Normal renal fonksiyonlu
hastalar için lepuridin, argatroban veya danaparoid, ·
böbrek yetmezliği olan hastalar için argatroban önerilir.
203. Koroner stentli ve ameliyat gerektiren hastalarda
saf metal stent yerleşiminden sonra ameliyat ne
kadar ertelenmelidir?
Üç faktörlü PCC'de 11, IX, X, 4 faktörlü PCC'DE ise il, VII,
IX, X bulunur: Bu arada hayatı tehdit edici kanamalarda
önce hemen iV 1O mg phytonadione (K1) verilir. Sonra PCC
verilir. PCC kontrendike ise taze donmuş plazma verilir.
205. Aşağıdakilerden hangisi karaciğer hastalıklarında
__gijrülen-he-riı1_ştaz bozukluklarından değildir?
A) . Plazminoj~:rı aktfvatör inhibitör -1 azalır
B) Akut yetmezlikte faktör VIII artar.
C) Faktör V ve VII en erken azalır.
D) Disfıbrinojemi görülür.
E) Doku plazminojen aktivatörü azalır.
Cevap: E
Doku plazminojen aktivatörü (tPA) dışındaki tüm
profıbrinoltik ve antifıbrinolitik
proteinler karaciğerde üretilir.
Kronik karaciğer hastalıklarında tPA, karaciğerde yıkımının
azalması nedeniyle düzeyinde artış olur.Hem karaciğerden
hem de endotel hücrelerinden üretilen plazminojen
aktivatör inhibitör-1 düzeyi normal veya azalmıştır.
Akut karaciğer yetmezliğinde ise PAl-1 düzeyi bir akut
faz reaktanı olarak artmış bulunur ve hipofibrinojemi
oluşturabilir. Ayrıca karaciğer hastalıklarında protein C ,S,
antitrombin ve plazminojen azalır.

A) 6 hafta
B) 3 ay
C) 4ay
D) 6 ay
E) 4 hafta

Cevap:A
 BÖLÜM 1 ŞOK, TRAVMA ve TEMEL KONULAR 47

206. Yüksekten düşme nedeniyle bilateral femur 208. Aşağıdakilerden hangisi normal yara iyileşmesini
fraktürü olan yaşlı hastada olaydan 3 gün sonra etkilemez?
dispne, bilinç bulanıklığı ve aksillada peteşiyal
döküntü ortaya çıkıyor. Bu hastadaki patoloji A) Hafif anemi
ile ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi/hangileri B) Diabet
yanlıştır. C) Steroidler
1. Yağ embolisi sendromu gelişmiştir D) Çinko eksikliği
il. Grafide bilateral diffüz infiltrat görülür. E) Radyoterapi
111. Steroidlerin faydası yoktur
iV. Serum lipaz yükselmiştir Cevap:A

A) 1, iV B) iV C) il D) 111 E) 1, il 209. Yara iyileşmesinde gecikmenin en önemli nedeni

aşağıdakilerden hangisidir?
Cevap:D
A) Lokal doku enfeksiyonu
YES en sık ortopedik yaralanmalardan sonra gelişir. Ayrıca B) Çinko eksikliği
ciddi yanıklar, karaciğer hasarı kapalı göğüs kalp masajı, C) Anemi
kemik iliği transplantasyonu, liposuction, parenteral D) Malnutrisyon
lipid infüzyonu, pankreatit gibi durumlardan sonra da E) Şişmanlık

bildirilmiştir.
Cevap:A
YES tipik olarak travmadan sonraki 24-72 saat arasında
başlar
210. Aşağıdakilerden hangisi yara iyileşmesini
Klasik klinik triadı; solunur!1 sıkıntısı, bilinç bulanıklığı ve olumsuz yönde etkilemez?
peteşiyal döküntüdür. Genellikle ilk ve en sık belirti dispne,
taşipne ve hipoksemi şeklinde ortaya çıkan solunum
A) Demir eksikliği
değişiklikleridir.
B) Hipoksi
Tanıda major kriterler; aksiller veya subkonjunktival C) Metabolik hastalıklar
peteşiler, solunumsal yetmezlik ve serebral tutulumdur. D) Hiperkalsemi
Minör kriterler ise 39,4 °C'den yüksek ateş, 11 Oatımldk'dan E) Steroidler
fazla taşikardi, retinal değişiklikler, idrarda yağ bulunması,
açıklanamayan ani hematokrit ve trombosit düşüşü, artmış Cevap:D
sedimentasyon, oligüri veya anüri, sarılıktır.
Heparin, dekstran ve kortikosteroidler ile tedavilerin 211. Altmış beş yaşında BMI 38 olan diyabetik erkek-
morbidite ve mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir. hastaya rektum kanseri nedeniyle aşağı anterior
rezeksiyon yapılıyor. Postoperatif atelektazi
207. Cerrahi komplikasyonlarla ilgili olarak gelişen hastada 5. günde yaradan kokusuz, seröz,

aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? somon rengi akıntı oluşuyor. Hemoglobin değeri

8 gidi olan hastada aşağıdakilerden hangisi bu
A) Pnömoni ikinci sırada görülen nazokomiyal komplikasyonun nedenlerinden değildir.
enfeksiyondur.
B) Santral venöz kateter komplikasyonlarından A) Hemoglobin 8 gidi B) Atelektazi
pnömotoraks %15 altında ise hasta izlenebilir. C) Rektum kanseri D) BMI 38
C) Hava embolisi 50 ml üstünde ise prognoz E) Diyabet
kötüdür.
D) Postopeatif atriyal fibrilasyon en sık görülen Cevap:A
aritmi formudur
E) Epidural analjezi postoperatif pnömoni riskini Hastada yara ayrılması gelişmiş. Anemi yara ayrılmasının
arttırır. nedenlerinden değildir. Anemi yara enfeksiyonuna sebep
Cevap:E olabilir.
Tam tersi epidural analjezi postoperatif pnömoni riskini
azaltır. Bu ağrı kontrol yöntemi akciğer temizliğini ve
bağırsak fonksiyonunun erken dönmesini sağlar.
48 BÔLUM 1 GENEL CEII.RAHİ

212. Aşağıdaki hangisi karın ameliyatlarından sonra Lokal Faktörler

görülen yara ayrılmasının sistemik sebeplerinden • Cerrahi aletlerin kontaminasyonu
değildir? • Hipoksi
• Hipotermi
A) Acil cerrahi operasyon • Cilt hazırlığı (traşameliyattan hemen önce yapılmalıdır).
B) Sarılık • Uzun süren cerrahi, açık cerrahi
C) Abdominal basınç artışı • Lokal doku nekrozu
D) Fasyanın multiflaman materyal ile kapatılması • Hematom veya serama varlığı
E) Radyoterapi • Uygunsuz koter kullanımı
• Yabancı cisim varlığı, drenler
Cevap:D • Kan transfüzyonu

Yara ayrılmasına neden olan lokal faktörler: Hemoraji, 215. Aşağıdakilerden hangisi cerrahi alan enfeksiyonu
enfeksiyon, aşırı sütür, örgülü materyal ve stomadır. riskini artıran hastaya ait faktörlerden değildir?

213. Aşağıdakilerden hangisi postoperatif enfeksiyon A) Gossipiboma

gelişiminde rol oynamaz? B) Steroid kullanımı
C) Diyabet
A) İleri yaş D) Malnütrisyon
B) Kan transfüzyonu E) Böbrek yetmezliği
C) Hipotermi
D) Laparoskopiye göre açık cerrahi Cevap:A
E) D vitamini eksikliği
Gossipiboma ameliyat lojunda unutulmuş cerrahi spançlar
Cevap:E nedenjyle oluşmuş_
·-·-
~itle- lezyonlardır.
-

-···. - ·-
214. Aşağıdakilerden hangisi ameliyat sonrası yara . _216. ~ş~ğ_ıda~il~r~!_n. ,_haı:tgisi. yara enfeksiyonu
enfeksiyonu gelişme riskini artıran sistemik . gelişimi ile ilişkıli değildir?
faktörlerden biri değildir?
A) Hipotermi B) VAC uygulaması
A) Radyasyon C) Hipotansiy~n D) Aşırı koter kullanımı
B) Uzamış cerrahi - E) Traşın ame]yattan 1 saat önce yapılması
C) Anemi
D) Kronik inflamatuar süreç Cevap: B
E) Düşük serum albumini
Vakum yardımlı kapama tedavisi (VAC) uygun kan akımını
Cevap:B sağlar, ödemL azaltır ve biriken sıvıyı aspire ederek
bakterılerin .uzakiaşmasım sağlar. Negatif basınç yara
Cerrahi alan enfeksiyonunu etkileyen faktörler yerindeki aşıklığı kapatarak yara kontraksiyonunu uyarır.
• İleri yaş Hücresel proliferasyon ve anjiyogenez uyarılır. Fakat
• Kronik cilt hastalığı anastomoz hatlarında intestinal fistül riski vardır.
• Kronik staf taşıyıcılığı Traş ameliyathanede yapılmalıdır.
• Hipotansiyon veya şok
• Malnutrisyon 217. Aşağıdakilerden hangisi abdominal yara
• İmmunosüpresif ilaçların kullanımı ayrılması ile ilişkili değildir?
• Şişmanlık
• Kortikosteroidler A) Asit
• Kemoterapatikler B) Steroid kullanımı
• Uzun süre hastanede yatma C) Doksorubisin kullanımı
• Periferal vasküler hastalık D) Fasyada örgülü dikiş materyali kullanımı
• Hiperkolesterolemi E) Devamli dikiş ile fasyanın kapatılması
• Anemi
• Radyasyon Cevap:E
• Kronik inflamatuvar proces
• Yakında olmuş ameliyat
• Sigara
 BÖLÜM 1 ŞOK, TRAVMA ve TEMEL KONULAR 49

Devamlı dikiş tekniği zaman kazandıran pratik ve sık 219. Aşağıdakilerden hangisi abdominal yara
uygulanan bir tekniktir. Fasya örgüsüz (monoflaman) ayrılması ile ilişkili değildir?
nonabsorbabl materyalle kapatılmalıdır. Kapama sırasında
anestezist hastayı gevşetmelidir:) A) Acil cerrahi
Yara ayrılmasında lokal nedenler; hemoraji, enfeksiyon, B) Radyoterapi
aşırı sütür, kötü teknik, örgülü materyal. C) Sarılık
Sistemiknedenler; Malnutrisyon, hipoproteinemi, D) Üremi
şişmanlık, kanser, üremi, sarılık, diyabet, aşırı öksürük, E) Erken mobilizasyon
kemoterapi, radyoterapi, Cvitamini, çinko eksikliği, acil
ameliyatlar. Cevap: E

218. Aşağıdakilerden hangisi postoperatif ateşin Günümüzde tüm batın ameliyatlarından sonra erkenden
enfeksiyona bağlı nedenlerindendir? mobilizasyon uygulanır. Hastada yara ayrılması ile ilişkili
bir risk faktörü yoksa erken mobilizasyon yara ayrılmasına
A) Tümör lizis sendromu neden olmaz.
B) Tiroid fırtınası
C) Adrenal yetmezlik 220. Aşağıdakilerden hangisi yara enfeksiyonu
D) Yağ embolisi oluşumunda "tedaviye ait " risk faktörlerinden
E) Dekubit ülseri değildir?

Cevap: E A) Drenler B) Yetersiz cilt antisepsisi

C) Acil cerrahi D) Preop. hastaneye yatış
E) Yetersiz antibiyotik spektrumu
Postoperatif ateş nedenleri

Enfeksiyon Enfeksiyon dışı Cevap: B

•Apse • Adrenal yetmezlik
Tedaviye ait risk faktörlerinde uzamış ameliyat da vardır.
• Akalküloz kolesistit • Akut hepatik nekroz
Çevreye ait faktörler: kontarnine ilaçlar, yetersiz cilt
• Bakteriyemi • Alerjik reaksiyon antisepsisi, yetersiz ventilasyon, yetersiz sterilizasyon.
• Dekübit ülseri • Atelektazi
•Ampiyem • Dehidrasyon 221. Aşağıdakilerden hangisinin ameliyat sonrası
• Endokardit • İlaç reaksiyonu yara ayrılması nedenlerinden değildir ?
• Hepatit • Kafa travması
• Menenjit • Hepatoma A) Çinko eksikliği
B) Diabetes Mellitus
• Osteomyelit • Hipertiroidi
C) İntraabdominal hipertansiyon
• Psödomembranöz • Lenfoma
D) Polipropilen ile kapamak
kolit • MI E) İleri yaş
• Parotit • Pankreatit
• Perineal enfeksiyonlar • Feokromositoma Cevap:D
• Peritonit • Pulmoner emboli
• Pnömoni • Retroperitoneal Polipropilen, fasyayı kapatırken kullanılan örgüsüz
• Yabancı cisim • Hematom nonabsorbabl materyaldir.
• Sinuzit • Solid organ hematomu
222. Hemodinamik olarak stabil hastalarda operasyon
• Trakeobronşit • Subaraknoid kanama
öncesi hemoglobin düzeyi minimum hangi
• İdrar yolu enfeksiyonu • SIRS düzeyde olursa kan transfüzyonuna gerek
• Tromboflebit yoktur?
• Transfüzyon
reaksiyonu A) 6 gidi B) 7g/dl C) 8g/dl D) 9g/dl E) 10g/dl

Cevap:B
50 BOLUM 'I GENEL CERRAHİ
';,,,·", , '' '

223. Kardiyovaskuler hastalığı olan ve ortopedik Hastada yara ayrılması ortaya çıkmış. İnsizyondan gelen
cerrahi uygulanacak hastalarda hemoglobin somon rengi yüksek hacimli sıvı tipiktir. Yara ayrılmasında
düzeyi en az kaç olmalıdır? 65 yaş üstü risk faktörüdür.

A)7 8)8 C)9 D)10 E) 12 227. Pankreas kanseri nedeniyle Whipple olacak
hastada, aşağıdakilerden hangisi ameliyat
Cevap: B sonrası enfeksiyon gelişme riskini artıran
faktörlerden değildir?
Kardiyak ve ortopedik cerrahi olacak hastalarda
beraberinde kardiyovaskuler hastalık varsa hemoglobin A) Ameliyat öncesi gece profılaktik antibiyotik
en az 8 olmalıdır. yapılması
B) Deri hazırlığında klorheksidin glukonat
224. Aşağidakilerden hangisi
cerrahi alan kullanılması
enfeksiyonlarının gelişmesinde rol oynayan C) Ameliyat esnasında eritrosit transfüzyonu
lokal risk faktörlerindendir? D) Hastanın 70 yaş üzerinde olması
E) Cerrahi girişim yapılacak alanın 6 saat önce
A) Uzun süre hastanede yatma tıraş edilmesi
B) Periferal vasküler hastalık
C) Sigara
D) Malnütrisyon
E) Yetersiz antibiyotik profılaksisi Deri hazırlığında antimikrobiyal solüsyon olarak
klorheksi_din veya povidon iyodin kullanılır. Povidon iyodin
Cevap:E kullanılacaksa kuruması beklenmelidir. Klorheksidin
alkolle birlikte de kullanılabilir.
- -~, .,-. - -. ~

225. Aşağıdaki girişimlerin

hangisinde profilaktik . .-. Tıraşın _ameliyathanede operasyondan hemen önce
sistemik antibiyotik kullanılması uygundur? yapılrnasLuygundur. - -
Antibiyotik insizyondan önceki 1 saat içinde yapılmalıdır.
A) . Kolonoskopi öncesi
B) Foley sonda takılması öncesi
C) Gastroskopi öncesi 228. Altfrıış' yaş-ında"- erkek hasta penetran batın
travması nedeniyle acil servise getiriliyor.
D) Trakeal entübasyon
E) Toraks tüpü takılması Hipovolemik şokta olan hasta hemen ameliyata
alınıyor. Splenektomi ve karaciğer laserasyonu
nedeniyle de perihepatik packing uygulanıyor.
Hastada ertesi gün distansiyon gelişiyor.Bu
aşamada en uygun yaklaşım aşağıdakilerden
Toraks tüpü takmadan önce ve endoskopik sfınkterotomide
safra yollarına invaziv bir işlem yapılacağı için profılaksi hangisidir?
gerekir.
A) İntraabdominal basıncı ölçmek
226. Altmış yaşında
metastatik kolon kanseri B) ··Laparotoıiıi ve kanama kontrolu
nedeniyle hemikolektomi ve karaciğerdeki C) Eritrosit süspansiyonu
lezyonlara metastazektomi yapılan KOAH'lı, D) Sıvı kısıtlaması · ·-
diyabetik ve böbrek yetmezliği olan erkek E) Dekompresyon
hastada postoperatif 4. günde insizyon yerinden
somon rengi sıvı geldiği görülüyor. Ateşi Cevap:A
olmayan hastada aşağıdakilerden hangisi bu
durumun nedenlerinden değildir? Primer ACS, çoklu travmada hasar kontrol cerrahisi,
bağırsak ödemi, ileus, kanamada packing metodu, masif
sıvı resusitasyonu sonucu gelişir.
A) Malignansi
B) KOAH Abdominal kompartman sendromu şüphesinde
C) Altmış yaş mesaneden intraabdominal basıncı
ölçerek kesin tanıyı
D) Böbrek yetmezliği koymalıyız. İntraabdominal hipertansiyon varlığı karıniçi
E) Diyabet basınç değerinin 12 mmHg üzerine çıkmasıdır. Grade 1
(10-15 mmHg), grade il (16-25 mmHg) arası değerlerdedir.
Cevap:C Grade 111 (26-35 mmHg) intraabdominal hipertansiyon olan
 BÖLÜM 1 ŞOK, TRAVMA ve TEMEL KONULAR 51

hastada batın gerginse, aşırı solunumsal disfonksiyon, anastomoz kaçağı, batın içi abse ve antibiyotikle süprese
böbrek yetmezliği varsa dekompresyon uygulanır. olmuş derin yara enfeksiyonlarıdır.

Bu sendromda venöz dönüş ve kardiyak debi azalır,

vasküler direnç ve intratorasik basınç artar, oligüri gelişir. 230. Elli yaşında erkek hasta akut apandisit ön
tanısıyla ameliyata alınıyor. Eksplorasyonda
apendiksin perfore olduğu görülüyor ve
Abdominal Kompartman Sendromu apendektomi yapılıyor. Pelvis ve sağ alt kadran
bol sıvı ile yıkanıyor. Cilt seyrek dikişlerle
GRADE Basınç mm/Hg Tedavi
kapatılıyor. Postoperatif 7.günde sağ alt
1 10-15 Normovolemik kadranda ağrısı belirginleşen hastanın ateşi 38.9
resüsitasyon oC olarak ölçülüyor. Bağırsak sesleri alınamayan
hastada, beyaz küre 17.000/mm3 bulunuyor.
il 16-25 Hipovolemik
Fizik muayenede sağ alt kadranda derin
resüsitasyon
palpasyonla hassasiyet saptanıyor. En olası tanı
111 26-35 Dekompresyon aşağıdakilerden hangisidir?

iV > 35 Acil re-eksplo- A) Batın içi apse

rasyon B) Cerrahi alan enfeksiyonu
C) Pnömoni
Abdominal Kompartman Sendromu D) Mezenter adenit
E) Mekanik ileus
Artanlar Azalanlar
Kalp hızı Kardiyak debi Cevap:A

Pulmoner kama basıncı Santral venöz dönüş Batın ameliyatlarından 1 hafta sonra görülen ateş sebepleri
Tepe insipiratuvar basınç Visseral kan akımı batın içi apse ve anastomoz kaçağıdır.
Perfore apandisitlerin %10-20'sinde batın içi apse gelişir.
Apse mekanik değil paralitik ileus yapar. Paralitik ileusta
CVP, intrakranyal basınç Glomeruler fıltrasyon,
bağırsak sesleri alınmaz. Cerrahi alan enfeksiyonu daha
komplians
erken görülür. Yara enfeksiyonlarında bağırsak sesleri
İntraplevral basınç etkilenmez, karın içi ağrı olmaz.
Sistemik vasküler direnç
231. Cerrahi girişim sonrası olası akciğere ait
komplikasyonların gelişiminde aşağıdakilerden
229. Cerrahi sonrasi ilk 48 saatte en sık postoperatif hangisi risk faktörü değildir?
ateş nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

A) Diyabet B) Malnutrisyon
A) Pnömoni C) Anestezi süresi>3 saat D) Kalp hastalığı
B) Yara enfeksiyonu E) Üst karın insizyonu
C) İdrar yolu enfeksiyonu
D) Atelektazi Diyabet akciğer sorunları için risk faktörü değildir.
E) İntraabdominal apse Obesite 2 kaynaktan birinde risk faktörü iken diğerinde
değildir. Ayrıca preop sepsis, kreatinin yüksekliği, ASA il
Cevap:D ve üstü hasta, sigara, pulmoner hipertansiyon diğer risk
faktörleridir.
Ameliyat sonrası ilk 48 saatte atelektazi en sık ateş
nedenidir. En sık görülen postoperatif solunumsal Cevap:A
komplikasyon da atelektazidir. Destek amaçlı spirometri
(triflo) kullanımı, derin nefes egzersizleri ve öksürme ile
çoğu atelektazi kolaylıkla çözülür.
Streptokok veya klostridiyal yara enfeksiyonları da ilk 48
saatte görülebilir. Ancak ilaç reaksiyonları veya tiroid krizi
de ateş nedeni olabilir.
48 saatin sonrasında stafılokoksik yara enfeksiyonları en
sık ateş sebebidir.
1 hafta sonra ortaya çıkan ateşin en sık sebebi ise
52 eôiuıvı1 GENEL CERRAHİ

232. Postoperatif parotitle ilgili olarak aşağıdakilerden 235. Sekonder peritonit tedavisinde en önemli
hangisi yanlıştır? yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

A) Yaşlı hastalarda görülür. A) Kaynak kontrolü

B) Diyabetik veya immunkompromise hastalarda B) Antibiyotik tedavisi
görülür. C) İleLis tedavisi
C) Prognoz iyidir D) Sıvı tedavisi
D) Etken stafilokoklardır. E) Açık karın tekniği uygulamak
E) Fluktuasyon varsa denaj yapılır
Cevap:A
Cevap:C
236. Retroperitoneal absenin en sık nedeni
Parotit, yaşlı oral hijyeni bozuk hastalarda görülür. Hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
hızlı ilerler. iV geniş spektrumlu antibiyotik ile tedavi başlar.
Fluktuasyon veren alan varsa fasyal sinire dikkat edilerek A) Böbrek hastalıkları
drenaj yapılır. B) Gastrointestinal hastalıklar
C) Karın dışı enfeksiyonlar
233. Aspirasyon pnömonısı ile ilgili olarak D) Kemik ~nfeksiyonları
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? E) Travma

A) Gastrik içeriğin aspirasyonu durumunda ilk Cevap:A

olarak oksijen verilmelidir.
B) Klinik şüpheyi doğrulamak için akciğer grafısi 237. Peritonitlerle ilişkili olarak aşağıdakilerden
çekilmelidir. hangisi yanlıştır?
C) Hastanın osijenasyonu kötüleşiyorsa hızla
entübe edilmelidir. A) Tersiyer peritonitte konakçı defans yetmezliği
D) Cerrahiye gidecek hastalarda Pf:'l'ların rutin vardır.
kullanımı aspirasyona bağlı mortaliteyi azaltır. Bf ·
Sekonder peritonitlerde paralitik ileus görülür.
E) Ampirik antibiyotik uygulanması 48 saat içinde C) Kokfrekta1 ·anastomozların stapler ile yapılması
iyileşme göstermeyen aspirasyon pnömonitinde kaçak riskini azaltır
endikedir. D) Karın içine yerleştirilen lastik drenler 48 saatten
faiıa·tutulmamalıdır.
sık
0

Cevap:D ·· .• E) . intr~a:bdomin.91 apselerde en etken

Bacteroides fragilistir.
Gastrik asidiyeyi azaltmak için PPl'ların rutin kullanımının
aspirasyona bağlı mortaliteyi azaltmada etkinlikleri Cevap: C
gösterilememiştir. Elektif cerahi öncesi erişkinler için katı
gıda sonrası 6 saat,berrak sıvı öncesi 4 saat ve diyabetikler Anastomoz kaçakları sekonder peritonit etkenidir.
için daha uzun süre bekletilerek gastrik içeriğin azalması Kolore_ktal anatomozların stapler veya elle yapılmaları
sağlanabilir. arasında kaçak açısından fark yoktur.

234. Sekonder peritonit nedeni olmayan 238. Aşağıdakilerden hangisi sekonder peritonit
aşağıdakilerden hangisidir? nedenlerinden değildir? .

A) Peptik ülser perforasyonu A) ince bağırsak perforasyonu

B) ince bağırsak perforasyonu B) Anastomoz kaçağı
C) Siroza bağlı asit C) Kolonoskopiye Öağlı kolon perforasyonu
D) Divertikülit perforasyonu D) Periton diyalizine bağlı peritonit
E) Gangrenoz kolesistit E) Akut divertikülit

Cevap: C Cevap:D

Sekonder peritonit karındaki bir organ patolojisine bağlı Erişkinlerde primer peritonitin en sık nedeni siroza
gelişen peritoneal inflamasyonu ifade eder. Siroza bağlı sekonder asit gelişimidir. Etken E. coli'dir. Parasentezde
asit primer peritonit nedenidir. nötrofıl >100/ mm3 ise tanı konur.
 BÖLÜM 1 ŞOK, TRAVMA ve TEMEL KONULAR 53

Ayrıca periton diyalizine bağlı peritonit, tbc peritonit de hiperkalemi, miyoglobinüri görülür.
primer peritonit sebeplerindendir. Tedavide iV dantrolen veya azumolen kullanılmalıdır.
Organ perforasyonları sekonder peritonit yapar. En
mortali kolon perforasyonudur. 242. Sekonder peritonitli hastaya cerrahi müdahale
planlanmakta olup aşağıdakilerden hangisi
239. Sol kolon kanseri nedeniyle sol hemikolektomi hastaya yapılması düşünülen prosedürlerden
ve primer anastomoz yapılan 50 yaşında erkek olamaz?
hastada postoperatif 5. günde anastomoz kaçağı
ortaya çıkıyor. Aşağıdakilerden hangisi bu A) Kaynak kontrolü
komplikasyonun nedenlerinden değildir? B) İleus tedavisi
C) Apse drenajı
A) Sütür hattında gerilim D) Enfekte doKunun uzaklaştırılması
B) Kan transfüzyonu E) Radikal debridman
C) Vitamin C eksikliği
D) Demir eksikliği Cevap:B
E) Hipotiroidi
Sekonder peritonitte paralitik ileus gelişir. Sekonder
Cevap:E peritonit sebebi ortadan kaldırıldığında ileus da
kendiliğinden düzelir, çözülür.
Anastomoz kaçaklarında tiroid fonksiyon bozuklukları risk
faktörü değildir Crohn hastalığı, pankreatikoenterik ve 243. Aşağıdaki operasyonlardan hangisi temiz yara
kolorektal anastomoz, radyoterapi, malnutrisyon, obesite, grubundadır ?
diyabet, çinko, sistein eksikliği, drenler, sigara, steroid
tedavisi, radyoterapi, şok, koagulopati, mekanik bağırsak A) Antrektomi
hazırlığı diğer risk faktörleridir. B) Nissen operasyonu
C) Whipple ameliyatı
240. Nazokomiyal enfeksiyonlar en sık hangi D) Hepatikojejunostomi
sistemden kaynaklanır? E) Abdominoperineal rezeksiyon

A) Üriner sistem Cevap: B

B) Cerrahi alan enfeksiyonu
C) Solunumyolları 244. Aşağıdakilerden ameliyatlardan hangisi temiz
D) İntestinal sistem yara grubuna dahildir?
E) Hepatobilier sistem
A) Kolesistektomi B) Koledokotorni
Cevap:A C) Enterotomi D) Kolektomi
E) İnguinal hemi cerrahisi
Hastane enfeksiyonlarında 1 numara üriner sistem, 2
numara cerrahi alan enfeksiyonlarıdır. Cevap:E

241. Aşağıdakilerden hangisi malign hipertermide 245. Aşağıdakilerden hangisi kandida kolonizasyonu
görülmez? için risk faktörlerinden değildir?

A) Laktik asidoz A) Kadın cinsiyet

B) Hiperkalemi 8) Yoğun bakım ünitesi yatışı öncesi antibiyotik
C) Hipokapni tedavisi
D) Miyoglobinüri C) Uzun süreli YBÜ yatışı
E) Hiperkalsemi D) Birden fazla gastrointestinal ameliyat
E) Sigara
Cevap:C
Cevap:E
Malign hipertermide iskelet kasında sarkoplazmik
retikulumdan artmış kalsiyum çıkışı söz konusudur. Asemptomatik hastalar dahil farklı vücut bölgelerinde
Halotan, enfluran, süksinilkolin ile başlayan kontrolsüz Candida aşırı çoğalması invazif kandidiyazis için yüksek
glikoliz, laktik asidoz, hiperkapni, rabdomiyoiz sonucu risk taşır. Seçenektekilerd ışında, diyaliz ihtiyacı, pankreatit,
54 .BÖLUM.1 GEij~LCERRAHİ

sistemik steroid veya immunosupresan tedavisi, TPN, Prolapsus, stenoz, parastomal herni, fistül, parastomal
pankreas ve böbrek nakilleri diğer risk faktörleridir. varis, dermatoz, bağırsak tıkanıklığı ve kanser geç
komplikasyonlardır.
246. Aşağıdakilerden hangisi temiz kontamine yara
grubunda yer alır? 250. Perfore divertikülit aşağıdakilerden hangi sınıfa
girer?
A) Safra taşı ileusu cerrahisi
B) Mezenterik kist eksizyonu A) Temiz
C) Kolesistektomi B) Temiz - kontamine
D) İnce bağırsak perforasyonu C) Kontamine
E) Divertikülit perforasyonu D) Kirli ve enfekte
E) Superenfekte
Cevap: C
Cevap:D
Mezenterik kist eksizyonu temiz, safra taşı ileusunda
yapılan enterotomi kontamine grubundadır. Penetran Perfore divertikülit ve nekrotizan yumuşak doku
abdominal travma da ili.sınıftadır. enfeksiyonları 'kirli 'gruptadır.

247. Aşağıdaki ameliyatlardan hangisi sınıf 1D 251. Yara enfeksiyonları ile ilgili olarak aşağıdakilerden
grubuna girer? hangisi yanlıştır?

A) Meme biyopsisi, A) Penetre abdominal travma kontamine

B) Mesh uygulanmış inguinal herni cerrahisi grubundadır.
C) Tiroidektomi B) Elektif ince bağırsak cerrahisi temiz kontamine
D) Dren konmuş tiroidektomi gruptadır.
E) Apse drenajı C) Elektif kolorektal cerrahi sınıf llb grubunda yer
alır.
Cevap:B D) Kranyotomi temiz kontamine sınıfta yer alır.
E) Derin doku enfeksiyonu implant varsa 30 gün
Sınıf 10 yaralar protez (yama veya kapak) kullanımının içinde görülebilir.
olduğu ameliyatlardır.
Cevap: E
248. Aşağıdaki ameliyatlardan hangisi temiz
kontamine grubuna dahildir? Derin enfeksiyonlar implant yoksa 30 gün ,implant varsa
1 yıl boyunca görülebilirler. Yüzeyel enfeksiyon 5.-6. gün
A) Whipple prosedürü daha sık görülse de 30 gün boyunca görülebilir.
B) İleus enterotomisi Kranyotomi temiz sınıfta olsa da profilaksi gerekir.
C) Mastektomi
D) Superselektif vagotomi 252. Profilaktik antibiyotik kullanımı ile ilgili olarak
E) Femoral herni cerrahisi aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?

Cevap:A A) Operasyon 4 saatten uzun sürerse veya

antibiyotiğin yarı ömrünü aşarsa ikinci doz
249. Yetmiş yaşında erkek hasta sol kolon tümörü antibiyotik uygulanır
perforasyonu nedeniyle opere ediliyor ve B) Postoperatif 24 saati geçmemelidir
kolostomi açılıyor. Aşağıdakilerden hangisi C) Elektif gastroduodenal ameliyatlar için sefazolin
stoma ile ilişkili erken komplikasyonlardan uygulanır
değildir? D) Kolorektal operasyonlar için oral neomisin
+eritromisin ve/veya sefoksitin uygulanır
A) İskemik nekroz E) Laparoskopik kolesistektomide sefazolin verilir.
B) Prolapsus
C) Köyü konumlandırma Cevap: E
D) Yanlış ucu açma
E) Ayrılma (detachment) Laparoskopik kolesistektomi temiz kontamine olsa
da profilaksiye gerek yoktur. Ancak hasta yaşlı veya
Cevap:B diyabetliyse verilir.
 BÖLÜM 1 ŞOK, TRAVMA ve TEMEL KONULAR 55

253. Aşağıdakilerden hangisi anastomoz kaçağı risk 254. Yara iyileşmesinde aşağıdakilerden hangisinin
faktörlerinden biri değildir? varlığı gerekli değildir?

A) Malignansi B) Hipoalbüminemi A) Cvitamini

C) Dren D) Kan transfüzyonu B) Avitamini
E) Sarılık C) Demir
D) Çinko
Cevap:E E) B vitamini

Anastomoz kaçağı risk faktörleri Cevap: E

Kesin faktörler İlişkili faktörler
Demir, askorbik asit, A vitamini, kalsiyum, magnezyum,
Kan akımı Mekanik bağırsak hazırlığı
esansiyel amino asitler, çinko yara iyileşmesi için
Sütür hattında gerginlik Drenler gereklidir.
Pankreatikoenterik İlerlemiş malignansi
255. Yara iyileşmesi ile ilişkili olarak aşağıdakilerden
Kolorektal Acil cerrahi, şok
hangisi yanlıştır?
Peritoneal refleksiyon altı Kan transfüzyonu

Septik çevre Malnütrisyon A) Fibronektin ve tip 111 kollajen erken matriksi

oluşturur.
Sıvı koleksiyonu Obezite B) T lenfositler inflamatuar evreden proliferatif
Radyoterapi Erkek cinsiyet evreye geçişte köprü oluşturur.

Crohn hastalığı Sigara, streoid tedavisi, C) Yarada kontraksiyonu sağlar.

neoadjuvan tedavi D) Proliferasyon evresi 4. günden 8. güne kadar
C vitamini, demir, çinko, sürer.
sistein eksikliği E) Fibroblastlar için en kuvvetli kemotaktik faktör
Stapler ile ilişkili faktörler PDGF'dir.

Cevap: D
Profilaktik antibiyotik kullanımı
- - - - - - - - - - - - - -- - - - - - -
Proliferatif evre, yara iyileşmesinin 2. evresi olup 4. günden
Yer Antibiyotik Alternatif (e.g.,
12. güne kadar sürer. T lenfositler 7. günde zirveye ulaşır.
penicillin allergic) Fibroblastlar kollajen sentezlemeye başlar. Tip . 1
Kardiyovasküler Cefazolin, Vancomycin, kollajen ekstrasellüler matriksin temel bileşenidir. Tip
cerrahi cefuroxime klindamisin ili onarım proçesinde daha önemlidir. Kollajen, matriks
Gastroduodenal alan, Cefazolin Klinda veya metalloproteinazlarca (MMP) kırılır.
ince bağırsak Fluoroguinolone Makrofajlar 24-48 saat içinde ortaya çıkar ve yara
Yüksek riskli bilier Sefazolin, sefoksi- Clindamycin or iyileşmesi tamamlanıncaya kadar kalır.
Irak! tin, ampicilin-sul- vanco+ Yaralanma sonrası skar remodeling uzun süre (6-12)
bactam aminoglikozid devam eder. Skarın mekanik kuvveti asla yaralanmamış
Cefotetan, Aztreonam veya doku düzeyine ulaşamaz.
sefiri akson metro+
aminoglikozd
256. Yara iyileşmesinde en önemli hücre
Kolorektal cerrahi, Cefazolin or ceftri- Clindamycin+aminog- aşağıdakilerden hangisidir?
bağırsak axon plus, metroni- likozid or azteonem
obstrüksiyonu dazole, ertapenem, or fluourquinolon,
A) Makrofaj
cefoxitin, cefotetan, metro+aminogliko
B) Fibroblast
ampisilin-sulbaktam
C) Nötrofıl
Baş ve boyun,temiz Cefazolin Clindamycin
D) Mast hücresi
kontamine
E) Endotel hücreleri
Nöroşirurji Cefazolin Clindamycin,
prosedürleri Vencomycin
Cevap:A
Ortopedik cerrahi Cefazolin, ceftri- Clindamycin,
axone Vencomycin
Meme ve hemi Cefazolin Clindamycin,
ameliyatları Vencomycin
56 EIOLUIIJI 1 G~ijEL CERRAHİ
257. Aşağıdakilerden hangisi yara iyileşmesine Fetal yarada skar olmaz, TGF r., yoktur. Fetal fibroblastlar
olumsuz yönde etki eden faktörlerden değildir? erişkin fibroblasttan daha çok daha fazla kollajen
üretirler ve artmış hyalüronik asit düzeyi düzenli kollajen
A) Travma organizasyonuna yardım eder.
B) Ödem
C) Hafif anemi 261. Kronik yaralar ne kadarlık sürede iyileşemeyen
D) üremi yaralardır?
E) Hipoperfüzyon
A) 10 gün
Cevap:C B) 15 gün
C) 1 ay
258. Yara iyileşmesi ile ilgili olarak aşağıdakilerden D) 2 ay
hangisi yanlıştır? E) 3 ay

A) A vitamini kollajen sentezini arttırır. Cevap:E

B) Arjinin yarada kollajen birikimini arttırır.
C) C vitamini prolin ve lizinin hidroksiprolin ve Üç ay içinde iyileşmeyen yaralar, kronik yara olarak kabul
hidroksilizine dönüşümünü sağlar. edilir. İskemik arteriyel ülserler, venöz staz ülserleri,
D) Yarada bulunan ana glukozaminler dermatan ve diyabetik yara ve dekübit ülserleri kronik yaralardır.
kondroitin sülfattır.
E) Loeys - Dietz sendromunda FBN 1 geninde 262. Yara iyileşmesine katkıda bulunan, RNA
mutasyon vardır. polimeraz ve DNA polimeraz için gerekli kofaktör
aşağıdakilerden hangisidir ?
Cevap:E
A) A vitamini B) Çinko
Marfan sendromunda Tip V kollajenin alfa zıncırınin C) Demir D) K vitamini
:<-odlanmasında defekt vardır. Marfan sendromunda FBN1 ...·.•. ___:: __!:j Doksorubisin
'.Jeninde mutasyon vardır.
Cevap:B
259. Kortikosteroidlerin yara iyileşmesi üzerine olan
inhibitör etkilerini aşağıdakilerden hangisi geri A vitamini eksikliği monosit aktivasyonunu ve fibronektin
çevirir? birikimini engeller.
Doksorubisin güçlü yara inhibitörüdür.
A) C vitamini
Serum albumin düzeyinin 2g/dl altında olması da yara
B) Avitamini
iyileşmesini geciktirir.
C) Çinko
D) K vitamini
E) E vitamini
263. Sepsis ve SIRS'da ortaya çıkarak kilo kaybı, yeme
isteksizliği ve hastalıklı görünümden sorumlu
Cevap:B
sitokin aşağıdakilerden hangisidir?
A vitamini lizozomal membran destabilizasyonuna katkıda
bulunur. A) TNF-alfa B) IL-10
C) IFN-gama D) HMGB-1
260. Fetal yaralarla ilişkili olarak aşağıdakilerden
E) GM-GSF
hangisi yanlıştır?
Cevap:D
A) Fetal yarada TGFl3 yoktur
B) Makrofaj az sayıdadır. HMGB-1 ONA transkripsiyon
C) Hyaluronik asit düzeyleri yüksektir. faktörüdür. Sepsisteki hastalıklı görüntüden sorumludur.
D) iL- 10 yüksek düzeylerdedir.
E) Fetal fibroblast erişkin fibroblasttan daha az
kollajen üretir.

Cevap:E
 BÖLÜM 1 ŞOK, TRAVMA ve TEMEL KONULAR 57

Sitokinler ve etkileri GM-CSF

Lökosit aktivasyonu yoluyla yara iyileşmesini ve
TNFa inflamasyonu destekler
Yaralanma sonrası en erken cevap verenler arasındadır; yarı
ömür <20 dk TNF reseptör 1 ve 2'yi altifleştirir; belirgin şok IL-15
ve katabolizmayı uyarır. Kas yıkımı ve kaşeksiye neden olur Anti-inflamatuvar etki; lenfosit aktivasyonunu uyarır;
mantar enfeksiyonlarında nötrofıl fagositozunu uyarır.

IL-1
İki Form {iL- 1a ve IL-113 );
TNF ile benzer fizyolojik etkiler; anterior hipotalamusta
prostoglandin aktivitesi ile ateşi uyarır; hipofizden 13
endorfın salınımını destekler; yarı ömür < 6 dk
Doyma merkezini aktive ederek anoreksiyaya neden olur
Ağrı algılaması azalması
IL-2
Lenfosit proliferasyonunu, immunoglobulin üretimini,
bağırsak duvar bütünlüğünü destekler; yarı ömür< 1O dk,
major kan kaybı sonrası immun yetmezliğe neden olan
azalmış üretim; lenfosit apopitozunu düzenler.
IL-18
İşlev bakımından IL-12 ye benzer;özellikle gram pozitif
enfeksiyonlar olmak üzere sepsiste artar; kardiyak
ölümlerde yüksek düzeylerde bulunur
IL-21
Tercihen Th2 hücreleri tarafından salgılanır; yapısal olarak
IL-2 ve IL-15 'e benzer; NK hücreleri, B ve T lenfositleri
aktifleştirir; adaptif immuniteyi destekler
HMGB1
ONA Transkripsiyon faktörü, geç inflamasyon mediyatörü
(ARDS, bağırsak duvarı bozulması), "hastalık davranışı"nı
uyarır.

IL-4

B Lenfositlerin alerjik ve antihelmint yanıt mediyatörü olan 264. TNF a ile ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi
lgG4 ve lgE üretimini uyarır; TNF, IL-1, IL-6, IL-8 üretimini yanlıştır?
azaltır.
A) Periferde vazokonstrüksiyona yol açar.
IL-5 B) Kas proteini yıkımı ve kaşeksiye neden olur.
Eozinofıl proliferasyonu ve havayolu inflamasyonunu C) Uyarıdan sonra 90 dk içinde en yüksek düzeyine
destekler ulaşır.
D) Glukokortikoidler ve eikazonoidlerin
IL-6 ekspresyonunu arttırır.
Tüm immunojenik hücreler tarafından üretilir; uzun yarı E) Metalloproteinaz TNFalfa dönüştürücü enzim
ömür; düzeyi yaralanmanın şiddetiyle orantılı,aktif nötrofil tarafından işlenir.
sağkalımını uzatır.
Akut-faz reaktan (APR) ve prostoglandin üretimini artırır Cevap:A

IL-8 TNFa periferde vazodilatasyona yol açar. Yarı ömür<20

Nötrofıl, bazofil, eozinofil ve lenfositler için kemoatraktan dk.

IL-10 265. İnterlökin-1 ile ilişkili olarak aşağıdakilerden

Önemli antiinflamatuvar sitokin; hayvan sepsis ve ARDS hangisi yanlıştır?
modellerinde mortaliteyi azaltır
A) Anterior hipotalamusta prostoglandin aktivitesi
IL-12 ile ateşi uyarır.
Th1 farklılaşmasını destekler; IL-2 ile sinerjistik etki B) Yarı ömrü 6 dk'dan kısadır.
C) Doyma merkezini aktive ederek anoreksiyaya
IL-13 neden olur.
B lenfosit işlevini destekler; IL-4'e yapısal olarak benzer; D) T lenfosit aktivasyonunu arttırır.
nitrik oksit ve endotel aktivasyonunu inhibe eder. E) ACTH ve glukokortikoid salınımını arttırır.

IFN-y Cevap:D
IL-12 ve IL-18 işlevine aracılık eder; günler süren yarı
ömür; yaralanmadan 5-7 gün sonra yarada bulunur; İnterlökin-1 T lenfosit aktivasyonunu azaltır.
ARDS'yi destekler
58 BÔLÜIİIİ 1 GENEL CERRAI-Iİ

266. İnterlökin -1 hakkında aşağıdakilerden hangisi 270. Net etkisi proinflamatuvar olan ancak
yanlıştır? antiinflamatuvar etki de gösterebilen sitokin
aşağıdakilerden hangisidir?
A) IL-1 r., inaktif bir prekürsör molekül olarak
sentezlenir. A) IL-6
B) IL-1alfa DAMP gibi fonksiyon gösterir. B) IL-4
C) IL-18, IL-1 sitokin süper ailesinin bir üyesi değildir. C) IL-10
D) IL-2, IL-4, IL-6, IL-8,interferon salınımını uyarır. D) IL-13
E) Hipofizden r., endorfin salınımını destekler. E) IL-1

Cevap:C Cevap:A

IL-18, IL-1 sitokin süper ailesinin bir üyesidir. IL-4, iL 1O, IL-13 antiinflamatuvar sitokinlerdir.lL-6 ağırlıklı
olarak proinflamatuvardır..
267. Sadece T lenfositlerinden salgılanan sitokinler
hangisinde doğru olarak verilmiştir? 271. IL-1 O hakkında aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
1. IL-2
il. IL-13 A) Hayvan sepsis ve ARDS modellerinde mortaliteyi
111. IL-21 azaltır.
B) Lenfosit aktivasyonunu uyarır.
A) 1 ve il B) 1,11 ve 111 C)II ve 111 C) ~pezyon molekülü ekspresyonunu baskılar.
D) 111 E)I D) Antiinflamatuvar sitokinlerdendir.
E) Proirıflamati.ıyar sitokinlerin salgılanmasını NF-
Cevap: B kP.,'yi azaltarak inhibe eder.

268. IL-6 hakkında aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? Cevap:B

A) Aktif nötrofil sağkalımını uzatır. IL-10 Lenfosit aktivasyc:munu b 9 s~ılar.

B) Yarı ömrü uzundur.
. - . -~ - -- -
C) Albumin ve transferrin düzeylerini arttırır. 272. IL-12 hakkında aşağıd'!kilerden hangisi yanlıştır?
D) On adet IL-6 ailesi üyesi mevcuttur.
E) IL-6 düzeylerinin 3 günden fazla yüksek kalması A) Th 1 farklılaşmasını destekler.
travma hastasında mortalitenin yüksek olması B) IL-2 ile sinerjistik etki gösterir.
anlamına gelir. C) Tek heterodimerik sitokindir.
D) IL-12 sentezi sepsiste azalır.
Cevap:C E) IL-12 eksikİiği nötrofillerde fagositozu inhibe
eder.
IL-6'nın dolaşımdaki düzeyi yaralanmanın şiddeti ile orantılıdır..
Dolaşımdaki IL-6 düzeyleri 60. dk'dan itibaren saptanabilir. 4-6 .. Cevap:D
saatler arası pik yapar ve 1O gün kadar devam edebilir.CRP
ve fibrinojen gibi akut faz proteinlerini uyarırken, albümin, IL-12 sentezi sepsiste artar.
sitokrom P450 ve transferrin düzeylerini azaltır.
Onkostatin M, nöropoietin, IL-11, IL-27, iL, 31 gibi on adet 273. IL-15 ve IL-18 hakkında aşağıdakilerden hangisi
IL-6 ailesi sitokini tanımlanmıştır yanlıştır?

269. Lenfosit, bazofil, nötrofiller ıçın kemoatraktan A) IL-15 antiinflamatuvar etkiye sahiptir.
olan sitokin aşağıdakilerden hangisidir? B) IL-15 Lenfosit aktivasyonunu uyarır.
C) IL-18 işlev bakımından IL-12 ye benzer.
A) IL-1 D) IL-18 gram pozitif enfeksiyonlarda azalır.
B) IL-6 E) IL-18 bakteriyel enfeksiyonlara karşı Th1
C) IL-8 yanıtını arttırır.
D) IL-10
E) IL-15 Cevap.D

Cevap:C IL-18 özellikle gram pozitif enfeksiyonlar olmak üzere

sepsiste artar.
 BÖLÜM 1 ŞOK, TRAVMA ve TEMEL KONULAR 59

274. Bağırsak duvar bütünlüğünü destekleyen ve 277. Aşağıdakilerdenhangisi abdominal kompartman

kan transfüzyonu sırasında azalan sitokin sendromunda görülmez?
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Oligüri
A) IL-2 B) Kompliyansta artış
B) IL-1 C) Sistemik vasküler dirençte artma
C) IL-8 D) Pulmoner kapiller kama basıncında yülselme
D) IL-1 O E) Kalp hızında artış
E) IL-18
Cevap:B
Cevap.A
Abdominal kompartman sendromu
275. Santral venöz kateter uygulanan yoğun bakım
hastalarında enfeksiyon riski sırasıyla en çok Artanlar Azalanlar
hangisindedir?
Kalp hızı Kardiyak debi
A) Juguler, femoral
B) Subklavian, femoral Pulmoner kama
Santral venöz dönüş
C) Femoral, juguler basıncı

D) Subklavian, juguler Tepe inspiratuvar

Visseral kan akımı
E) Juguler, subklavian basınç

Cevap: C CVP, intrakranyal P Glomeruler fıltrasyon,

intraplevral basınç Komplians

Enfeksiyon riski çoktan aza doğru sırasıyla; femoral,
juguler ve subclavian girişimlerdedir. Yani en az enfeksiyon Ventriküler diyastol sonu
subklavian yaklaşımda görülur: Sistemik vasküler direnç
hacmi

276. Abdominal vasküler yaralanmalarla ilgili olarak

aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? 278. Aşağıdakilerden hangisinde abdominal
kompartman sendromu nedenlerinden değildir?
A) Aşırı kan kaybı ihtimali bulunan kritik hastalarda
portal ven ligatüre edilebilir. A) Nekrotizan pankreatit
B) Gerekli olması halinde inf mezenterik ven B) Batın içi kanama
güvenle ligatüre edilebilir. C) Ani asit birikimi
C) lnferior mezenterik arter asla bağlanmaz. D) Nekrotizan fasiit
D) internal iliak arter yaralanmalarında arter rutin E) İntestinal obstrüksiyon
olarak bağlanabilir.
E) Eksternal iliak arter hiçbir zaman Cevap:D
bağlanmamalıdır.
Abdominal kompartman sendromu batın içi basınçta ani
Cevap:C artışa bağlı olarak gelişir.
Nekrotizan fasiitte batın içi hipertansiyon yoktur.
İnferior mezenterik arter yaralanmalarında eğer SMA'nın
orta kolik dalı ve int iliak arterlerin alt ve orta hemoroidal
dallarından yeterli kollateral akım varsa İMA bağlanabilir.
Ana ve eksternal ilyak arterler hiçbir zaman
bağlanmamalıdır. İlyak venlerin destrüktif yaralanmasında
ligasyon uygulanır.
60 ·. 801..UM 1 <;ENEL CERRAHİ
279. Kırk yaşındaki erkek hasta penetran travmaya 280. Abdominal kompartman sendromunda aşağıdaki
bağlı dalak ve karaciğer yaralanmaları nedeniyle parametrelerden hangisi görülmez?
acil ameliyata alınıyor. Laparotomide grade 5
splenik yaralanma görülüyor ve splenektomi A) Kalp debisinin azalması
yapılıyor. Karaciğer sağ lobtaki lasere alanlara B) CVP artışı
hepatorafi uygulanarak hasta kapatılıyor ve C) Sistemik vaskuler direncin azalması
yoğun bakıma alınıyor. 24 saat sonra batında D) Kompliyansın azalması
distansiyon ve solunum sıkıntısı oluşan hastanın E) Pulmoner arter basıncının artışı
intraabdominal basıncı 26 mmHg ölçülüyor.
Bu aşamada hastamıza en uygun yaklaşım Cevap: C
aşağıdakilerden hangisidir?
ACS'da sistemik vaskuler direnç azalmaz, artar.
A) Dekompresyon intratorasik basınç artar, venöz dönüş azalır, diyastol sonu
B) Diüretik verilmesi ventriküler hacim azalır. Oligüri de çok önemli bulgudur.
C) Hipotonik sıvı verilmesi
D) Taza donmuş plazma verilmesi 281. Aşağıdakilerden hangisi hasar kontrol
E) Sıvı kı_sıtlaması resusitasyonunun bileşenlerinden değildir?

Cevap:A A) Defınitif cerrahiye dek kontrollü hipotansiyon

Hastamızda karın içi basıncının hızla artması sonucunda
abdominal kompartman sendromu gelişmiştir.
İntraabdominal hipertansiyon, intraabdominal travma veya
aşırı kristaloid resL1sitasyonu (sekonder) sonucu
B) Kristaloidlerin azaltılması
C) Koagülopati tedavisi için ilaç kullanımı (rFVlla,
protrombin.konsantresi, TXA)
D) %5 hipertonik kullanılmaması
E) Baz defısitinin hızla düzeltilmesi
oluşur.

Kesin tanı için mesane içi basıncı ölçmek gereklidir. Bu Cevap:D

hastalarda akciğer, böbrek ve kardiyak fonksiyonlar
bozulur. _
Aşın kristaloid kullanımının yan etkileri vardır;
Renal kan akımı ve idrar debisi azalır. Santral venöz dönüş
İntrakranyal basınç artışı, ·pulmoner ödemin kötüleşmesi,
ve kardiyak debi de azalmıştır. Sistemik vasküler direnç;
karıniçi organlarda ve retrbperitonda ödem.
intraplevral basınç, santral venöz basınç ve pulmoner arter
%5 hipertonik ilk kullanılacak sıvıdır.
basıncı artmıştır.
Taza - donmuş plazma, eritrosit süspansiyonu,
Basınç 26 mmHg ve üzerine çıktığında dekompresyon kriyopresipitat gibi kan ürünleri erkenden kullanılmalıdır.
yapılmalıdır. Hastanın insizyonu açılarak karın içi basınç
Koagülopati tedavisi için ilaç kullanımı değerlendirilmelidir.
düşürülür.

Hasar kontrol veya

Abdominal kompartman sendromu evreleri
- ~ - - - - ---- - - - - - - --- --~---------- _ hemostatik res~onunun_bil~ş~

GRADE Basınç mm/Hg Tedavi • Definitif cerrahi kontrola dek, kontrollü

hipotansiyon. ·
Normovolemik
1 10-15 • Kristaloid kullanımını en aza indirin.
resüsitasyon
• Başlangıçta %5 hipertonik salin kullanın.
Hipovolemik • Kan ürünlerinin erken kullanımı (PRBC, FFP,
il 16-25
resüsitasyon trombosit, kriopresipitat)
• Koagülopatitedavisi için ilaç kullanımını değerlendir
ili 26-35 Dekompresyon
(rFVlla, protrombin kompleks konsantresi, TXA)
Acil re-eksplo-
iV > 35
rasyon
 BÖLÜM 1 ŞOK, TRAVMA ve TEMEL KONULAR 61

282. Karın bölgesinden kurşunlanma nedeniyle 50 Organ hasarı evreleme sistemi: Böbrek
yaşında erkek hasta derhal ameliyata alınıyor. Kan
basıncı 70/40 mmHg olan hastada eksplorasyonda Evre Hasar Tanım AIS-90
sağ hepatik lobta %75 den fazla parankim
Kontüzyon Misroskobik veya gros hematüri 2
laserasyonu ve sağ kolon ile distal ileumda ürolojik tetkikler normal
rüptüre olmuş alanlar görülüyor. Multipl eritrosit
Hematom Subkapsüler, genişlemeyen, 2
ve trombosit süspansiyonu verilen hastada vücut parankima! laserasyon olmayan
ısısı 34°c, pH:7.2, laktat düzeyi 6 mmol olup en genişlemeyen perirenal hematom
uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? Hematom İdrar ekstravazasyonu olmaksızın 2

Laserasyon Böbrek korteksinde parenkimal 2

A) Karaciğerde hepatorafı ve kolon -ince bağırsak
derinlik <1 cm
rezeksiyonu ve anastomoz
111 Laserasyon Toplayıcı sistem rüptürü veya idrar 3
B) Hepatorafı ve ileostomi
ektravazasyonu olmaksızın renal
C) Karaciğer packing ve bağırsaklara basit kapama
korteks derinliği >1 cm
D) Karaciğer packing ve ileostomi
iV Laserasyon Parankima! laserasyon; böbrek 4
E) Karaciğer packing ve bağırsaklara rezeksiyon korteksi, medulla ve toplama
ve stoma sistemi boyunca ilerler
Vasküler Kanama ile birlikte ana renal arter 5
Cevap:C
veya ven hasarı
V Laserasyon Tamamen parçalanmış böbrek 5
Hasar kontrol laparotomisi karnın açılıp, hemostazın ve
bulaşının geçici olarak derhal kontrol edilip, hastanın Vasküler Böbrek devaskülarizasyonu 5
hemodinamisi düzeltildiğinde karnın tekrar açılıp, onarım ile sonuçlanan renal hilum
avülsiyonu
yapılmasıdır. GİS yaralanmalarına anastomoz veya stoma
açılması uygun olmayıp, basit ve hızlı onarım (stapler 284. 70 yaşında 60 kg ağırlığında kadın hasta ön kol ve sağ
veya sutur ile kapatma) yapılmalıdır. bacakta kaynar suya bağlı il. derece yanık nedeniyle
Karaciğer yaralanmaları ıçın Pringle manevrası, acil servise getiriliyor. Yanık alanının %15 o!duğtı
perihepatik packing, hızlı ve geniş hepatorafı yapılır.Bu hesaplanan hastanın · Brooke formülüne göre
hastalarda koagulapati, asidoz ve hipotermiden oluşan saatlik sıvı ihtiyacı ne kadardır?
ölüm triadı vardır. İlk müdahale yapıldıktan sonra 2.
aşamada yoğun bakımda bunlar tedavi edilmeli sonra
A) 112.5 mi/saat
da defınitif cerrahi için vaka tekrar ameliyata alınmalıdır B) 225 mi/saat
(ortalama 36. saat). C) 300 mi/saat
D) 350 mi/saat
283. Araç dışı trafik kazası nedeniyle sağ böğür E) 375 mi/saat
bölgesine darbe alan hematürisi mevcut 60
yaşında erkek hasta acil servise başvuruyor. Cevap:A
Hemodinamisi stabil olan hastaya yapılan
kontrastlı BT'de genişlemeyen perirenal Brooke formülü= 2 x kg x yanık yüzdesi
hematom ve üriner ekstravazasyon olmaksızın
Amerikan yanık federasyonunun önerdiği Brooke
renal kortekste parenkim derinliği 1 cm'den
formülünde 4 yerine 2 ile çarpılır.
kısa laserasyon saptanıyor. Bu hastadaki
böbrek yaralanmasının evresi aşağıdakilerden
hangisidir?

A) 1 B) il C) 111
D) iV E) V

Cevap:B
62 BÖLÜM 1 GENE[CERRAHİ
285. Ağır yanıklarla ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi
yanlıştır?

A) Nazogastrik tüp takılmalıdır

B) Glutamin enfeksiyöz komplikasyonları azaltır
C) Yaş, yanıkta prognostik faktörlerdendir
D) Mafenid eskara penetre olur
E) İstirahatte enerji gereksinimi azalmıştır

Cevap:E

İstirahatte enerji gereksiniminin en çok arttığı patoloji ağır

yanıklardır.

286. Karnından bıçaklanmış ve hipotansif erişkin erkek

hastaya ambulansta 2 litre serum fizyolojik veriliyor.
Hastaneye ulaştırıldığında hala hipotansif ve
taşikardik olan hastaya ilk yaklaşım aşağıdakilerden
hangisi olmalıdır.

A) Eritrosit süspansiyonu vermek

B) Replasmana serum fizyolojik ile devam etmek
C) Ringer laktat vermek
D) Dekstran vermek
E) Albümin vermek

Cevap:A

Hasta henıorajik şokta olduğu için hemen kan

transfüzyonuna başlanmalıdır. Bu arada, seçeneklerde
laparotomi olsaydı, yanıt laparotomi olurdu.

286. Aşağıdaki şok tiplerinden hangisi distribütif şok

nedenlerinden değildir?

A) Kardiyojenik şok
B) Nörojenik şok
C) Septik şok
D) Anaflaktik şok
E) Endokrin şok

Cevap:A

Nörojenik, septik, anaflaktik, endokrin (Addison krizi ve

miksödem koması) şok distribütif şok sebepleridir.
 63

sıvı ELEKTROLİT, ASİT-BAZ BOZUKLUKLARI

1. Ozmolalitenin temel belirleyicilerini içeren doğru 5. Cerrahi ve dahiliyede yatan hastalarda en sık
seçenek aşağıdakilerden hangisidir? görülen elektrolit bozukluğu aşağıdakilerden
1. Potasyum hangisidir ?
il. Sodyum
111. Üre A) Hipernatremi
iV. Glukoz B) Hiponatremi
C) Hipopotassemi
A) il B) 1, il D) Hiperpotasemi
C) 11, 111,IV D) 11,111 E) Hipomagnezemi
E) 1,11, 111,IV
Cevap: B
Cevap: C
Serum ozmolalitesi: 2.Na+ (glukoz/18) + (BUN/2.8) Klasik bir bilgi. En sık elekrolit bozukluğu hiponatremidir.

2. Cerrahi servis ve cerrahi yoğun bakımda yatan 6. Üçüncü boşluğa sıvı kaybına en az neden olan
hastalarda en sık gözlenen sıvı bozukluğu patoloji aşağıdakilerden hangisidir?
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Peritonit B) Mekanik ileus C) Masif yanık
A) Asidoz B) Hipovolemi D) A.pankreatit E) A. Apandisit
C) Hiponatremi D) Alkaloz Cevap:E
E) Hipervolemi
Üçüncü boşluğa sıvı kaybının nedenleri intestinal
Cevap:B obstrüksiyonlar, yanıklar, periton itler ve akut pankratittir. Akut
. apandisit perfore olur ve peritonit yaparsa ancak o zaman.
Cerrahi sonrası
en sık gözlenen sıvı bozukluğu hücre dışı Üçüncü boşlukta sıvı birikimleri için tedavide en uygun
açığıdır.Bunun nedenleri, nazogastrik aspirasyon, kusma, olan sıvı izotonik Nacı solusyonudur.
diyare, fistüller nedeniyle oluşan kayıplardır. Zaten sıvı
bozukluğu sadece iki tanedir. Bi de hipervolemi var. 7. İnguinal hernisi olan ve ameliyat hazırlığı yapılan.
yaşlı diyabetik bir hastada serum sodyum
3. Aşağıdakilerden hangisi cerrahi hastalarda seviyesi 127 meq/L, kan glikozu 700 mg/dl olarak
volüm kaybına diğerlerinden daha az neden
ölçülüyor. Glukoz seviyesi insülin uygulamasıyla
olur? 100 mg/dl'ye düşürüldükten sonra kan sodyum
konsantrasyonunun akibeti ?
A) Kusma B) Mide kanamaları C) Yanıklar-
D) Nazogasrikten olan E) Fistüller A) 130 mEq/L düzeyine çıkar.
B) önce düşer, daha sonra 125 mEq/L'ye geri
Cevap: B döner.
C) Normal düzeye yükselir.
Hücre dışı sıvı kaybının cerrahi hastalarda en sık nedeni D) Değişmez.
GİS sıvı kayıplarıdır. Örneğin; nazogastrik aspirasyon, E) Glukozla oluşan diürez nedeniyle hipernatremi
kusma, diyare, enterokutan fistüller, yanık, peritonit, ileuslar. ortaya çıkar.

4. Aşağıdakilerden hangisi ekstraselüler sıvıdaki en Cevap. C

yüksek aktif tamponlama kapasitesine sahiptir?
Hücre membranlarından pasif olarak diffüzyon yapamayan
A) Bikarbonat-karbonik asit sistemi bir maddenin ekstrasellüler sıvıda artması (örneğin glukoz
B) İnorganik fosfatlar veya üre) etkili osmotik basınçta artışa, hücrelerden suyun
C) Histidin-imidazol grubu transferi ve dilüsyonel hiponatremiye neden olur. Normalin
D) Ekstraselüler sıvıdaki karbondioksit üzerinde kan glukozunda her 100 mg/ dl artışta serum
E) Glutamin-amonyum sistemi sodyumu ortalama1 .6 mEq/L düşer. Serum sodyumu eğer
kan glükoz seviyesi 700'den 100'e inerse 6 tane 100 var
Cevap:A 6x1 .6 =9.6 127+9.6= Normale geldi..
64 BÖI..UM_ 2 GENEL CERRAHİ
8. ERAS (enhanced recovery after surgery) Hipovolemi
protokolüne göre cerrahide sıvı tedavisi ile ilgili
. kaybı
olarak hangi yaklaşım önerilmektedir? Genel . Kilo
Azalmış deri turgoru
A) Perioperatif bol sıvı verilmesini önerir GIS . İleus
B) Perioperatif sıvıların minimize edilmesini önerir. . Ortostatik hipotansiyon
C) Enteral beslenmenin geciktirilmesini önerir. Kardiyovasküler . Taşikardi
D) Hipotonik solüsyon verilmesini önerir . Kollabe venler
E) Hipertonik solüsyon verilmesini önerir. . Oligüri

Cevap:B
Renal . Azotemi
Pulmoner -
ERAS protokolü farklı cerrahi prosedürler için geliştirilen
ve hastanede yatış oranlarını, komplikasyonları azaltmak
amacıyla geliştirilmiş protokollerdir.
Hipervolemi
Sıvı tedavisi için perioperatif sıvıların minimize edilmesi
. Kilo alımı
gerektiğini belirtir. Erken enteral zaten popüler yaklaşımdr.
Fazla sıvı ileus ve koagulasyon bozukluğu demektir.. GIS . Kolon ve ince bağırsakta
ödem
9. Hücre dışı sıvı açığında aşağıdaki semptom ve • Santral Venöz basınçta
belirtilerden hangisi görülür? artış
• Boyun venlerinde
A) Kilo kaybı B) Bağirsakta ödem K~irdiyovasküler belirginleşme
.. Kalp debisinde artış
C) CVP' de artış D) Pulmoner ödem
E) Üre azalır . Murmur
·- . ·-- -
. Periferal ödem
Cevap:A Pulmoner . Pulmoner ödem

Hipervolemide kilo artışı, hipovolemide kilo kaybı olur.

Hipovolemide üre de artar.İdrar sodyumu < 20 mEq/Ldir. 12. Mide ·çıkış obstrü_ksiyonuna bağlı olarak
kusmalarıolan erişkin bir hastada hangi elektrolit
10. Aşağıdakilerden hangisi volüm kaybı belirtisi bozukluğu öncelikle düzeltilmelidir?
değildir?
A) Sodyum. B) Potasyum
A) İleus B) bağırsak ödemi C) Hidrojen D) Klor
C) Taşikardi D) Ortostatik hipotansiyon E) Kalsiyum
E) Azotemi
Cevap:D
Cevap:B
Pilor stenozunda tipik olarak hipokalemik hipokloremik
11. Aşağıdakilerden hangisi hipervolerrii bulguları metabolik alkaloz. görülür. Klor GİS'te en çok midede
arasında değildir? bulunur. Hastaya klor verildiğinde proksimal tubulden
daha fazla Na emilecektir. Büyük miktarda Na distal
A) Pulmoner ödem tubulusa ulaştığında sodyumu korumak için hidrojen
B) Artmış kalp debisi ve K yer değiştirecektir. Bu da paradoksal asidürinin
C) Azalmış deri turgoru nedenidir(alkalozda asit atılması). Pilor obstrüksiyonunda
D) Artmış CVP volüm kaybı %0.9 Nacı ile düzeltilir. %0.45 Nacı serbest
E) Distandü boyun venleri sıvı miktarını arttıracağından, %3'1ük Nacı de ekstraselüler
bölümü genişleteceğinden kullanılmaz.
Cevap: C
 sıvı ELEKTROLİT ASİT-BAZ BOZUKLUKLARI 65

13. Daha önceden bir sağlık sorunu olmayan ve 16. Kalça protezi ameliyatı olan yaşlı kadın hastanın
cerrahi servisinde yatan 60 kg ağırlığındaki operasyondan 2 gün sonra boyun venlerinde
hastanın günlük idame sıvı ihtiyacı ne kadardır? belirginleşme görülüyor. Kan basıncı normal
olan hastanın akciğerlerinde raller ve alt
A) 2000 mi B) 2300 mi ekstremitede de ödem saptanıyor. En olası tanı
C) 2500 mi D) 2100 mi aşağıdakilerden hangisidir?
E) 1800 mi
A) Hipervolemi B) Hemorajik şok
Cevap: B C) Septik şok D) Yağ embolisi
E) Nörojenik şok
Formül önemli. 0-10 kg arası=100ml/kg
10-20 kg arası=50ml/kg Cevap:A
>20 kg=ek olarak 20ml/kg
1000+500+800 = 2300 mi Bu hastada operasyon sonrasında aşırı sıvı yüklenmesine
dair bulgular mevcuttur.
14. Cerrahi sonrası aşağıdakilerden hangisi ciddi
ekstrasellüler kayıp yapmaz? Juguler venlerin dolgunluğu ve gode bırakan ödem sağ
kalb yetersizliğini gösterir. Hemorajik şokta kan basıncL
A) Masif yanık düşüktür. Boyun venlerinde dolgunluk olmaz.Septik
B) İnsizyon yerinden kayıp ve kardiyojenik şokta da kan basıncı düşüktür. Yağ
C) Aşırı terleme embolisinde peteşiyal kanamalar olur.
D) Peritonit Postoperatif pulmoner ödemin en sık nedeni sıvı
E) İntestinal tıkanıklık yüklenmesidir.

Cevap:B 17. Kapalı kafa travmasında da kullanılan

immunmodulatör solüsyon aşağıdakilerden
Yara ayrılması gibi bir komplikasyon olmadığı sürece hangisidir?
insizyon yerinden kayıp sözk0nusu değildir. Terleme Jle"
saatte max 4000 mi kayıp olabilmektedir(formula pilotları). A) %7.5 hipertonik salin
Peritonit, ileus ve masif yanıklarda aşırı kayıp olur: B) Laktatlı ringer
C) %0.9 NaCI
15. Yetmiş üç kg ağırlığında bir hasta için intravenöz D) Albumin
sıvı akış hızı saatte ne kadardır? E) Dekstran 40

A) 80 mi/kg/saat Cevap:A
B) 120 mi/kg/saat
C) 100 mi/kg/saat Hipertonik salinin serebral perfüzyonu artırıp kafa içi
D) 90 mi/kg/saat basıncını düşürerek beyin ödemini azalttığı gösterilmiştir.
E) 113 mi/kg/saat
18. Aşağıdaki sıvılardan moleküler ağırlığı en
Cevap: E yüksek olanla en düşük olanın eşleştiği seçenek
aşağıdakilerden hangisidir?
Burada da bir formül var: ilk 1O kg için 4ml /kg/saat
sonraki 10 kg için 2ml/kg/s A) Hextend- Dekstran 40
B) Hetastarch- Dekstran 70
20 kg üzerindeki her kg için 1 mi/kg/saat. C) Hekstend- albümin %25
(Basit kural : 40 + kg) D) Dekstran 70- albümin %25
E) Hetastarch- hekstend

Cevap:A

Hekstend'in moleküler ağırlığı 670.000 ,dekstran 40'ın

40.000 dir. Ozmolalitesi en yüksek olan %25 albumindir
(1500).
19. Hemorajik şok resusitasyonunda kullanılabilen Hiponatremi (Su intoksikasyosnu)
albüminin yan etkileri hangi organ/organlarda
Hafif Şiddetli
gözlenir?
. . Konvülsiyon
1. Böbrek
.
Baş ağrısı
. Refleks kaybı
il. Akciğer
111. Karaciğer
MSS Hiperaktif ref-
leksler
. Artmış kafa içi

iV. Beyin basıncı

Kardiyo- • Hipertansiyon
A) 1 B) il C) 1 ,11 D) 1 , 11, 111 E) 11, iV vasküler . Bradikardi

Cevap: C
. Tükrük, gözyaşı

Doku artışı
. Sulu diyare
20. Travma
kullanılması
hastalarında
gereken
hastane öncesi ortamda
sıvı aşağıdakilerden Böbrek . Oligüri
hangisidir?
23. Aşağıdakilerden hangisi cerrahi hastalarında
görülen hiponatremi bulgularından değildir?
A) Normal salin
B) % 5 dekstroz %0.45 NaCI
A) Hipertansiyon
C) Albumin
B) Artmış kafa içi basıncı
D) □ ekstran
C) Hiperaktff-refleks
E) Ringer laktat
D) Artmış sekresyonlar
E) Taşikardt
Cevap:A

Cevap:E
Cerrahi hastalar sıklıkla kan nakli gerektirdiğinden eğer
bu hastalara daha öncesinde ringer laktat verilirse içindeki
Cerrahi· hastasında· " hiponatremi genellikle su
kalsiyum pıhtılaşmaya neden olabilir. Ringer laktatın .
intoksikasyonuna sekonder görülür. Klinik belirtilir genelde
içindeki kalsiyum, sitratın bağlama kapasitesini aşacak
· kafa içi basınç artışına bağlı olarak SSS orjinlidir. Kafa içi
miKtardadır. ·
basınç artınca~ intrakranyal- perfüzyon azalır. Perfüzyonu
arttırmak için de kan basıncı arttırılır; Hipertansiyon ve
21. Aşağıdaki solüsyonlardan hangisi/ hangilerinde
bradikardi görülür (Cushing refleksi).
potasyum bulunur?
1. Laktatlı ringer
24. Hiponatremi- ile ilgili olarak aşağıdakilerden
il. Plasma-Lyte
hangisi yanlıştır?
111. %0.9 Nacı

A) Kronik normovolemik hiponatreminin en sık

A) 1 B) il C) 1 ,il D) 1, 11, 111 E) 1,111
nedeni uygunsuz ADH sendromudur.
B) Transüretral prostat rezeksiyonu (TUR) akut
Cevap:C
hiponatremi'yapabilir.
C) Serebral tuz kaybında hipovolemi vardır
Laktatlı ringerde K 4mEq, plasma-lyte da ise 5mEq/l
D) Böbrek ·fonksiyonları normal olan hastalarda
bulunur. Ringer laktatın pH'sı 6.5, diğerinin 7.4'dür.
serum sodyum düzeyi S120 mEq/I oluncaya dek
semptom ortaya çıkmaz
22. Ringer Laktat solüsyonunda içerik olarak hangi
E) Nörolojik semptomlar varsa %0.9 Nacı
elektrolit bulunmaz?
solusyonu kullanılır.
A) Sodyum
Cevap:E
B) Potasyum
C) Kalsiyum
Nörolojik semptomların geliştiği hastalarda %3 NaCI
D) Klor
solüsyonu kullanılır. Monopolar TUR-P ameliyatında
E) Magnezyum
işlem sırasında elektrik akımını iletebilecek elektrolit
solüsyonları kullanılmaz. Glisin gibi hipotonik irrigasyon
Cevap:E
sıvıları kullanılır. Bunlar da akut hiponatremi yapabilir.
Ringer Laktatta magnezyum bulunmaz. Magnezyum, Bipolar enerji ile çalışan TUR-P ameliyatında sodyum
Normosol ve Plasma- Lyte içinde bulunur. içeren izotonik sıvılar kullanılabilir.
 sıvı ELEKTROLİT ASİT-BAZ BOZUKLUKLARI 67

25. Sol kolon kanseri nedeniyle sol hemikolektomi 28. Serum sodyum düzeyi 120 mEq/L olan 70 kg
yapılan 68 yaşındaki erkek hastada ameliyat ağırlığında ve 63 yaşında bir erkek hastada total
sonrası 3. günde konfüzyon, kusma, aşırı terleme, sodyum açığı kaç mEq/Ldir?
ishal ve idrar miktarında azalma saptanıyor. Bu (Normal sodyum düzeyi: 140 mEq/L)
hastada aşağıdaki elektrolit değişikliklerinden
hangisinin olduğu düşünülmelidir? A) 840 8)1400
C)1680 D)2400
A) Hiponatremi B) Hiperpotasemi E)280
C) Hipermagnezemi D) Hipernatremi
E) Hipomagnezemi Cevap:A

Cevap:A (140-120) x 70 x % 60 - 840 mEq/L

26. Karaciğer kanseri nedeniyle sol hepatektomi 29. Aşağıdakilerden hangisi hipernatremi bulgu-
yapılan 60 yaşındaki hastada postoperatif larından değildir?
2.günde baş ağrısı, hiperaktif refleksler, kas
krampları oluşuyor. Sodyum 110mEg/l, potasyum A) Hipotermi
4mEq/l bulunuyor. İdrar sodyum konsantrasyonu B) Oligüri
45mEq/l, idrar ozmolaritesi 300mOsm/l ölçülüyor. C) Taşikardi
Hastanın en olası problemi aşağıdakilerden D) Kuru ve yapışkan mükoz membranlar
hangisidir? E) Yorgunluk

A) Aşırı eritrosit süspansiyonu transfüzyonu Cevap:A

yapılmış olması
B) Hastada konjestif kalp yetmezliği olması Hipernatremi (Su kaybı)
C) Hastanın sirozlu olması
Hafif Şiddetli
D) Postoperatif dönemde fazla serum fizyolojik
• Delirium -
verilmiş olması
. Huzursuzluk ajitasyon,
E) ADH salınımının artması MSS . Yorgunluk nöbet,
Cevap:E koma
Kardiyovas- . Hipotansiyon
Konjestif kalp yetmezliği ve karaciğer sirozunda idrar küler . Taşikardi
sodyumu 1O mEq altındadır. UygunsuzADH sendromunda • Tükrük ve göz
idrar Na konsantrasyonu 20 mEq üstündedir. İdrar osm. yaşında azalma
>100 mOsm/L'dir.
Doku
• Yapışkan,
kuru
27. Aşağıdakilerden hangisi hipernatremi bulgu- müköz
larından değildir? membranlar

• Kırmızı, şiş dil

A) Ataksi
Ateş Böbrek . Oligüri
B)
C) Hipotansiyon Vücut ısısı . Yüksek
D) Oligüri
E) Kafa içi basınç artışı

Cevap: E

Hipernatremi bulguları hiponatreminin tersidir.

Sadece oligüri ikisinde de görülen tek ortak bulgudur.
Hipernatremide taşikardi ve hipotansiyona dikkat edelim.
Beynin su kaybı subaraknoid kanamalara neden olabilir.
Kafa içi basınç artışı, hipertansiyon ve bradikardi
hiponatremide görülür.
68 eöiuıv(2 GENEL CERRAHİ

Miii·Hfliii::II
Hacim durumu

Yüksek Düşük

Hiperglisemi
Alım fazlalığı Sodyum alımının azalması
Plazma lipidleriılı
/Proteinler
Postop ADH sekresyonu GIS kayıpları
Uygunsuz
ADH send.
İlaçlar Renal kayıplar

Su zehirlenmesi
Diüretikler
Diüretikler
Birincil böbrek hastalığı

Hipernatremi -

Yüksek
Hacim durumu
------.. Düşük
---- Norma ı------

-------
Böbrek dışı
latrojenik Na verilmesi Böbrek dışı
su kaybı
su kaybı

Mineralokortikoid fazlalığı Deri

Deri

---Aldosteronizm-- - -- - -
-Gastrointestinal-
Gastrointestinal

Cushing hastalığı Renal Renal su kaybı

su kaybı
Renal tubüler
Konj. adrenal hiperplazisi Renal hastalık hastalık

Ozmotik Diüretikler
Diüretikler

Diabetes Diabetes
insipidus insipidus

Adrenal
yetmezliği
 sıvı ELEKTROLİT ASİT-BAZ BOZUKLUKLARI 69

30. Hipernatremi ile ilgili olarak aşağıdakilerden Cushing hastalığında hipervolemik hipernatremi gelişir.
hangisi yanlıştır? Siroz ve nefrotik sendromda idrar sodyumu <20 mEq/I,
Addison'da ve diüretik kullanımında idrar sodyumu >20
A) Hipernatremi hiponatremiden daha iyi prognoza mEq/I 'dir.
sahiptir.
8) Hipovolemik hastalarda konsantrasyon 33. Kırk yaşında kadın hastaya kolesistektomi
bozukluğundan önce hacim eksikliği salin ile yapılıyor. Genel durumu iyi olan hastanın kan
düzeltilmelidir. basıncı 110/80 mmHg, nabız 76/R. Bu hastaya
C) Yeterli sıvı verildikten sonra su açığı hipotonik aşağıdaki solüsyonlardan hangileri verilebilir?
sıvılar ile düzeltilmelidr. 1. % 5 Dekstroz
D) Su enteral yolla da verilebilir. il. % 5Dekstroz %0.45 Sodyum Klorür.
E) Akut hipernatremi tedavisinde günde 12 111. %0.9 Sodyum klorür
mEq'dan daha fazla düşüşe izin verilmemelidir. iV. Ringer
V. Laktatlı Ringer
Cevap:A
A) 1, 111, iV 8) 11, 111, V C) I11,IV, V
Hipernatremi hiponatremiden daha nadir ama daha kötü D) 11, 111, iV, V E) 1, 11, 111, ıv,v
prognoza sahiptir.
Cevap:C
31. Hiponatremi ile ilgili olarak aşağıdakilerden
hangisi yanlıştır? Hiponatremi riski nedeniyle postoperatif dönemde hipotonik.
sıvıverilmemelidir.
A) Hipotiroidi ile birlikle hiponatremi görülebilir. Ringerde de Ringer laktatta olduğu gibi Na, K, Ca ve klor
8) Günde 12mEq/kg üstünde arttırıldığında santral bulunur,laktat içermez. Ringerde Na ve CL daha fazladır.
pontin miyelinolizis görülür.
C) Plazma lipid ve protein düzeylerindeki 34. Günümüzde travma . merkezlerinde hacim
yükseklikler psödohiponatremi yapar. genişleticisi olmak yerine kan . vizkozitesin(
D) Asemptomatik hiponatremide sodyum düşürmek amacıyla kullanılan solüsyon,
düzeyi saatte 0.5 mEq/l'den daha hızlı aşağıdakilerden hangisidir?
yükseltil memelidir.
E) Yanık hiponatremi sebebi değildir A) Dekstran
8) Hipertonik salin
Cevap: E C) Hetastarch
D) Albumin
Hipotiroidide ADH duyarlılığı artabilir.Hipotiroidili b azı E) Ringer laktat
hastalarda kalp debisi ve GFR azalmıştır. Bunlar ADH
salınımına neden olabilir. Cevap:A
Semptomatik hiponatremi, böbrek fonksiyonları normal
hastada sodyum düzeyleri 120mEq/L altında olmadıkça Dekstran trombosit adezyonunu inhibe eder. Kapillerler
görülmez. Nörolojik bulgular gelişmişse %3'Iük salin saatte içinde eritrosit ve trombosit agregasyonunu önler.
1mEq/L'den fazla olmayacak şekilde sodyum düzeyi 130 Mikrosirkulasyonda kan akımını arttırır.
mEq/L'ye ulaşana kadar verilir.
Asemptomatik hiponatreminin düzeltilmesi sırasında 35. Uzun süreli kusma veya nazogastrik aspirasyon
sodyum düzeyi 0.5 mEq/L'den ve günlük 12mEq/L'den sonucu oluşan metabolik alkaloz primer olarak
fazla olmayacak şekilde verilmelidir. Hiponatreminin hızlı hangisinin kaybından ileri gelir?
düzeltilmesi pontin miyelinozise neden olur.
A) Sodyum 8) Potasyum
32. Aşağıdakilerden hangisinde hiponatremi C) Klorid D) Hidrojen
gelişmez? E) Bikarbonat
Cevap: C
A) Diüretik kullanımı 8) Cushing hastalığı
C) Nefrotik sendrom D) Siroz
E) Addison hastalığı

Cevap:B
70 iBÔL.ÜM 2 GENELCERRAHİ

36. Aşağıdakilerden hangisinin İV olarak verilmesi 39. Böbrek yetersizliği olan ve enteral beslenemeyen
plazma volümünde en uzun süreli artış sağlar? bir hastada TPN solüsyonu içine aşağıdaki
elektrolitlerden hangisi /hangileri konulmaz ?
A) izotonik Nacı 1. Potasyum
B) Laktatlı Ringer solüsyonu il. Magnezyum
C) Dekstran 40 111. Kalsiyum
D) Dekstran 70 iV. Fosfat
E) % 5 dekstroz
A)I, 111 B) 11, 111 C) 1, 11,IV
Cevap:D D) 111 E)III, iV,,

37. Hipermagnezemi ile ilgili olarak aşağıdakilerden Cevap: C

hangisi yanlıştır?
Böbrek yetmezliğindeki hastalarda K, Mg ve P04'da
A) En erken belirti derin tendon refleksleri kaybıdır. kısıtlamaya gidilmelidir.
B) Alkaloz hipermagnezemi ile birliktedir. Böbrek yetersizlikli hastalarda görülen asidoz hi-
C) Tedavide kalsiyum klorid kullanılır. perpotasemiyi ağırlaştırır.
D) Hipermagnezemi EKG'si hiperkalemiye benzer.
Birçok antasidler ve laksatifler magnezyum içerir ve
E) Hipermagnezemi böbrek yetmezliğinde sık
kullanılmaları böbrek yetersizlikli hastalarda sınırlandırıl­
görülür.
malıdır.

Cevap:B Hipermagnesemi; DTR'de azalma ve hipotansiyona neden

olur. Böbrek yetersizlikli hastalarda P04 düzeylerinde
Böbrek yetmezliği, asidoz, masif travma hipermagnezemi kronik yüksekliğe sık rastlanır.
nedenlerindendir. Böbrek yetersizliği D vitamini aktivitesinin ve sen-
Erken belirti ve bulgular, letarji ve yorgunlllk ile, derin tezlenmesinin azalmasına neden olarak intestinal
tendon refleksleri azalması, hipotansiyon, EKG'de PR kalsiyum absorbsiyon~undaaüşmeye neden olur.
aralığı artması, QRS genişlemesi, T yükselmesi görülür. Bu nedenle böyle hastalar g~nellikle artan miktarlarda
kalsiyuma gereksinim ~uyarlaL .
38. Hipomagnezemi ile ilgili olarak aşağıdakilerden
hangisi yanlıştır? 40. Aşağıdaki gastrointestinal sistem salgılarından
hangisi katyon ve anyon içeriği olarak plazmaya
A) Nöromüsküler ve santral sinir sistemi en çok benzer?
hiperaktivitesi görülür.
B) Hipomagnezemi, tedaviye dirençli hipokalemi A) Tükrük B) Mide
yapabilir. C) Duodenum D) İleum
C) Derin tendon reflekslerinde kayıp olur. E) Kolon
D) Akut pankreatit hipomagnezemi yapabilir.
E) Hipomagnezemi fonksiyonel hipoparatiroidi Cevap:D
yapar.
İleum ve safra salgıları plazmaya en yakın olandır. Midede
Cevap: C belirgin CI iyonu atılımı olurken, kolon K atılımı açısından
önemlidir. HC03 içeriği açısından en zengin olan ise
Derin tendon reflekslerinde azalma, hipotansiyon, pankreastır.
bradikardi, ileus ve üriner retansiyon hipermagnezemi
bulgularındandır (magnezyum artar, herşey azalır:) 41. Ozmolaritesi 273, bikarbonat içeriği 28 mEq/1
Hipomagnezemi sebepleri; Akut pankreatit, açlık, alkolizm, olan solüsyon aşağıdakilerden hangisidir?
amfoterisin B tedavisi, primer aldosteronizm, diyare,
diüretik kullanımı. A) %0.9 Sodyum klorür
Hipokalemi ve hipokalsemi hipomagnezemi ile beraberse B) Laktatlı Ringer
öncelikle magnezyum replasmanı yapılmalıdır. C) % 3 Nacı
D) Plasma-Lyte
E) Shohl solusyonu

Cevap:B
 sıvı ELEKTROLİT ASİT-BAZ BOZUKLUKLARI 71

Laktatlı Ringer, litrede 273 mOsm içeren dengeli bir 44. Normosol -R solüsyonunda içerik olarak hangisi
elektrolit solüsyonudur. Ekstrasellüler vücut sıvısına bulunmaz?
(31 O mOsm/L) göre hafifçe hipotoniktir. Ringer laktatta
28, Plazma-Lyte'da 27 mEq HCO3 bulunur. Shohl içinde A) Sodyum klorür
sodyum sitrat ve sitrik asit bulunur. B) Magnezyum
C) Potasyum
42. Aşağıdakilerden hangisi kristalloid solüsyon- D) Sodyum glukonat
larından biridir? E) Kalsiyum

A) %3 sodyum klorid Cevap:E

B) Hetastarch
C) Dekstran Normosol solüsyonunda seçenektekilere ek olarak
D) Albumin sodyum asetat da bulunur ve pH 6.6'dır.
E) Jelatin
45. Hipernatremi tedavisi ile ilgili olarak hangisi
Cevap:A yanlıştır?

Günümüzde tedavide kullanılan 4 ana kolloid solüsyonu: A) Hipovolemik hastalarda ilk önce Na yüksekliğinin
• Albumin tedavi edilmesi doğru değildir.
• Dekstran B) %5 dekstroz temel tedavidir.
• Hetastarch C) Sıvı açığının olaya eşlik etmesi sık görülür.
• Jelatin D) Sodyum hızla düşürülürse beyin ödemi
görülebilir.
Dekstran kan viskozitesini azaltır. Hetastarch, faktör E) Hacim eksikliği için önce normal salin verilir.
VIII ve von Wiilebrand faktörü azaltır. Albumin pulmoner
fonksiyonları bozabilir. Cevap:B

43. Hem plazmaya hem de Ringer laktat solüsyonuna Hipovolemik hipernatremide öncelikle hacim eksikliği
en çok benzeyen vücut sıvısı aşağıda_kilerden normal salin ile düzeltilmelidir. Yeterli sıvı verildikten sonra
hangisidir? su açığı %5 dekstroz gibi hipotonik sıvılar veya enteral
yolla verilen su ile düzeltilir. Kronik hipernatremide hizlı
A) Duodenum B) Mide bir şekilde Na miktarı düşürülürse {12 mEq/gün) serebral
C) Kolon içeriği D) Pankreas salgısı ödem ve herniasyon oluşabilir.
E) İleum
Su açığı= serum Na-140 x tbw/ 140 TBW erkekte 0.5
Cevap:E Kadın 0.4

Ringer laktat içeriği

• Na+: 130
• CI-: 109
• K+:4
• Ca2+: 3
• HCO3: 28
• mOsm: 273
• Bu arada piler üstü kayıp alkaloz, piler altı kayıp asidoz
yapar.

Hacim Na . K CI
Sekresyon Upi (mL/gün) (mEq/L) (ı:ı,Eq/L) (mEq/L) HCO3 (mEq/L) .. •
Mide 1500 60 - 90 10-30 100 - 130 o
İnce Barsak .. 2000- 3000 120 - 140 5-10 90 - 120 30-40
Kolon .. 60 30 40 o
Pankreas 600 - 800 135 - 145 5-10 70-90 115
Safra 300 - 800 135 - 145 5-10 90 - 110 35
72 BQLÜllll 2 GENEL CERRAHİ
46. Kolon kanseri nedeniyle hemikolektomi yapılan 48. Aşağıdakilerden hangisi hipopotasemi
yaşlıerkek hastanın kan potasyum düzeyi 2.8 nedenlerinden değildir?
mEg/L olarak ölçülüyor ve asistanlarımız uygun
dozlarda potasyum replasmanı yapmasına A) Amfoterisin B) Asidoz
rağmen hastanın potasyum değerleri normal C) Villöz adenom D) Kolon fistülü
düzeylere çıkarılamıyor. Hastamızda en olası tanı E) Diyare
aşağıdakilerden hangisidir?
Cevap:B
A) Asidoz B) Böbrek yetmezliği
C) Hipomagnezemi D) Hiperglisemi Asidoz hiperkalemi nedenlerindendir.
E) Kolon fistülü
49. Hipopotasemi ile ilgili olarak aşağıdakilerden
Cevap: C hangisi yanlıştır?

Hipokalemik hastaların %60'ında hipomagnezemi görülür. hızı 10 mEq/saati geçmemelidir

A) Tedavi
Azalmış hücre içi potasyum, ATP üretimini yavaşlatır.Na K B) EKG monitorizasyonu altında 40 mEq/saate
ATPaz aktivitesi de azalır. Tübül içindeki konsantrasyon çıkılabilir
gradienti düşer ve idrarla kaybedilir. C) 1000 ml'lik sıvı içine en fazla 20 mEq K
Magnezyum potasyum uptake'i ıçın kofaktördür. konulabilir.
l\~agnezyum düzeyi normale gelmeden potasyum düzeyi D) Hipopotasemi ileus nedenlerindendir
normale gelmez. , E) pH'da O. 1 artış potasyumda 0.3 mEq azalma
demektir.
Metabolik asidoz, hiperglisemi ve böbrek yetmezliği .
hiperkalemi yapar. - Cevap: C · ····
Kolon fistülü hipokalemi yapsa da hastamızda fistül kliniği -- -,
verilmemiş.
Hipopotasemi tedavisinde litreye 40 mEq K konulabilir.

47, Gastrojejunostomi kaçağına bağlı yüksek debili ince 50. Hipopotasemi tedavisi ile ilgili olarak hangileri
barsak fistülü olan 60 yaşında bir erkek hastada doğrudur? -
TPN tedavisinin ikinci haftasında kas krampları­ 1. Piyasada %7.5'Iik KCI ampuller vardır
ve karpopedal spazm ortaya çıkıyor. Potasyum 3.4 il. 1 ampul KCI 10 mmol·potasyum içerir.
mEq, Ca:7.8 mg/dl, Na+:136 mEq/L, Cl:104 mEq/L 111. Mutlaka infüzyon şeklinde yapılmalıdır.
mEq/L, albumin: 2,3 gr/dl, pH: 7,40, PaC02: 40 iV. Hipokalemi ___ . tedavisinin en önemli
mmHg, ve HC03:24 mEq/L'dir. Bu hastaya tedavide komplikaşyQl]U hipeı-k,alemidir.
en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?-
A) 1, il B) il, 1111 C) 11, 111, iV
A) Ringer laktat verilmesi D) 1, 11, iV _E) 1, 11, 111, iV
B) iV Ca glukonat yapılması
C) iV magnezyum sülfat verilmesi Cevap: E
D) 1O mEq potasyum verilmesi
E) izotonik verilmesi Potasyumun direkt iV verilmesi ölüme yol açar.

Cevap: C 51. Aşağıdakilerden hangisi hiperpotasemi

nedenlerinden değildir?
Plazma albümin düzeyinde her 1 gidi düşme kalsiyumda
0.8 mg/dl azalma demektir. Dolayısıyla hastanın düzeltilmiş A) Asidoz
kalsiyumu normaldir. B) İskemi reperfüzyon hasarı
Düzeltilmiş Ca= Toplam Ca + 0.8x (4.5-albumin).
C) GİS kanamaları
Tedaviye yanıt vermeyen hipokalsemi hastalarının D) Süksinil kolin
çoğunda hipomagnezemi bulunur. Bunun sebebi E) Katekolamin salınımı
hipomagnezeminin fonksiyonel hipoparatiroidiye yol
açmasıdır. Magnezyum PTH sentezinde kofaktördür.
Cevap:E

Katekolamin salınımı hipokalemi nedenlerindendir.

 sıvı ELEKTROLİT ASİT-BAZ BOZUKLUKLARI 73

52. Hiperkaleminin en sık nedeni aşağıdakilerden Ekskresyonun azalması

hangisidir? • Potasyum tutucu diüretik
• Böbrek yetmezliği
A) Addison hastalığı.
B) Renal yetmezlik 55 Hiperpotasemi tedavisinde aşağıdakilerden
C) Kan transfüzyonu hangisi kullanılmaz?
D) Yanıklar
E) Metabolik asidoz A) Hipertonik salin
B) iV bikarbonat
Cevap:B C) Albuterol nebül
D) Sodyum polistiren sülfonat
Hiperkaleminin en sık nedeni böbrek yetmezliğidir. E) %10 kalsiyum glukonat

53. Tümör lizis sendromunda aşağıdakilerden Cevap:A

hangisi görülmez?
56. Hiperpotasemili hastada P dalgası kaybı ve
A) Hiperkalsemi QRS genişlemesi varsa tedavide ilk yaklaşım
B) Hiperürisemi aşağıdakilerden hangisidir?
C) Hiperkalemi
D) Hiperfosfatemi A) 10 mi %10 kalsiyum glukonatın iV verilmesi
E) Akut böbrek yetmezliği B) insülin glukoz infüzyonu
C) iV Bikarbonat infüzyonu
Cevap:A D) Sorbitol
E) Loop diüretik
Bu sendromda hipokalsemi görülür.Hasta semptomatik
olana dek hipokalsemi tedavi edilmemelidir (metastatik Cevap:A
kalsifikasyonlardan kaçınmak için). Kötü diferansiye
lenfoma ve lösemide görülür. Arrest öncesi EKG bulguları varsa (P dalgası kaybı ve QRS
genişlemesi) ilk yaklaşım kalsiyum glukonat iV verilmelidir.
54. Aşağıdakilerden hangisi hiperkalemi İkinci yaklaşım 50 mEq sodyum bikarbonat infüzyonudur..
nedenlerinden değildir?
57. Hiperpotasemili bir hastanın EKG'sinde T
A) Asidoz sivrileşmesi görüldüğünde tedavide en uygun ilk
B) Uzun süren iskemiden sonra reperfüzyon hasarı yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
C) Akut renal yetmezlik
D) Kolon fistülleri A) 50 mi %50 Dekstroz ve 1O U insülin
E) Yanık B) Loop diüretik
C) Kayekselat
Cevap:D D) Bikarbonat
E) iV kalsiyum
İleus ve kolon fistülleri hipokalemi yapar.
Cevap:A
Hiperkalemi nedenleri
EKG bulgusu olarak sivri T görüldüğünde ilk yaklaşım
Alım fazlalığı glukoz-insülin infüzyonu, bir diğer yaklaşım hemodiyalizdir.
• Potasyum desteği Hiperkalemili hastada EKG bulgusu yoksa K bağlayıcı
• Kan transfüzyonu reçine, sorbitol ve loop diüretik uygun tedavilerdir.
• Endojen yıkım: hemoliz, rabdomiyoliz, crush
yaralanma, GİS kanamaları, süksinilkolin

Salınım fazlalığı
• Asidoz
• Hücredışı osmolalitenin hızlı artışı {hiperglisemi veya
mannitol)
74 BOLU.iV! 2 GENEL CERRAHİ
Kalsitonin kemik rezobsiyonunu inhibe eder, renal atılımı
Hiperpotasemi tedavisi
arttırır.
2-4 saat içinde etki gösterir. Uzun süreli tedavide
eksojen kalsitonine karşı antikorların gelişimi ile taşiflaksiye
Öncelikle: K+ infüzyonunu sonlandır yol açar. Steroidler bu taşiflaksiyi azaltabilir veya tek
başlarına hiperkalsemi tedavisinde kullanılabilirler.
EKG'de yaklaşmakta olan arrest bulguları Galyum nitratlar kemik rezorbsiyonunun kuvvetli
P dalgası kaybı, geniş QRS; acil tedavi engelleyicisidir.
1. İV kalsiyum infüzyonu ... 1O dakika içinde 1O mL
%10 kalsiyum klorid veya 3-5 dakika içinde 10 mL 60. Akut pankreatit tanısıyla yatırılan 40 yaşındaki
%10 kalsiyum glukonat. bir erkek hastanın epigastrik ağrı ve kusmaları
2. İV sodyum bikarbonat infüzyonu ... 50-100 mEq mevcut olup sıvı tedavisi yapılıyor. HCO3: 40 mEq/I,
10-20 dakika içinde pCO2:47 mmHg, pH:7.55 bulunuyor. Bu hastada en
olası bozukluk aşağıdakilerden hangisidir?
EKG'de daha hafif bulgular
T sivrileşmesi; hızlı tedavi A) Kompanse metabolik alkaloz
1. Glukoz ve insülin infüzyonu 1/5 nöralize mayi; kan B) Dekompanze metabolik alkaloz
glukozunu izle C) Metabolik alkaloz +solunumsal asidoz
2. Hemodiyaliz D) Metabolik alkaloz+solunumsal alkaloz
E) Solunumsal alkaloz
Kan biyokimyasında hiperkalemi; EKG bulgusu yok
Saatler içinde etkin tedavi Cevap:A
1. K• bağlayıcı reçine %20 sorbitol içinde Gİ kanala
2. Loop diüretikleri Pratik bilgi; pH ile HCO3 aynı yönde değişiyorsa olay
metabolik; ters yönde hareket ediyorsa olay solunumsaldır.
Bu soruda ikisi de artmış yani metabolik bozukluk var.
58. Hastanede yatan hastalarda hiperkalseminin en
Metabolik olaylarda kompanzasyon pCO2 ile gerçekleşir.
sıknedeni aşağıdakilerden hangisidir?
M.alkalo?~a _artmalı, beklenen pCO2= 0.7xHCO3+21.
Bu -formüle- gere -pCÇ)2 49 çıkıyor (47-51 arası),yani
A) Hiperparatiroidi
kompanse~ pCO2 beklenenin altında olursa dekompanse
B) Granülomatöz hastalıklar
m.alkaloz veya ek olarak solunum alkalozu olabilir. pCO2
C) Malignansi
beklenenin üstünde ise ek olarak solunum asidozu vardır
D) Vit.D intoksikasyonu
deriz.
E) Tirotoksikoz

61. Genel b.ec;len travması olan bir hastada;

Cevap: C
pH :7.2 HCO3 :8.3 pCO2: 12.3
Maligniteler arasında en sık hiperkalsemi yapan meme
Na: 131, K :4.7 CI: 95
kanseridir.Genelde hiperkalseminin en sık nedeni primer
hiperparatiroidizmdir.
A) Metabolik asidoz
B) Metabolik asidoz ve solunumsal alkaloz
59. Akut hiperkalsemi tedavisi ile ilgili olarak
C) Solunumsal asidoz
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
D) Metabolik asidoz ve solunumsal asidoz
E) Metabolik alkaloz ve solunumsal asidoz
A) izotonik salin infüzyonu ilk yaklaşımdır.
B) Kalsitoninin etkisi hemen başlar.
Cevap:B
C) Kalsitonin taşiflaksiye neden olabilir.
D) Hiperkalsemik krizde bifosfonat kullanılır
1. pH düşük asidoz var
E) Mitramisin osteoklastik aktiviteyi arttırır
2. HCO3 düşük, bu düşüklük pH değişikliğini izah
edeceğinden primer bozukluk metabolik asidozdur.
Cevap:E.
3. Beklenen PCO2= (1.5x8.3)+8± 2 = 20.4± bu durumda
metabolik asidoza ek olarak solunumsal alkaloz
Mitramisin osteoklastik aktiviteyi bloke eder.
mevcut.
Özellikle malign hastalığa bağlı şiddetli hiperkalsemide
4. Anyon açığı:131-(95+8.3)=27.7 yüksek anyon açıklıklı
serum fizyolojik ile hacim genişletilmesidir. Kalsiyumun
metabolik asidoz.
tümör tarafından salınmasına bağlı hiperkalsemik krizde
bifosfonatlar kullanılır.
 sıvı ELEKTROLİT ASİT-BAZ BOZUKLUKLARI 75

62. Altıgündür ishal şikayeti olan 75 yaşındaki K atılımını arttırır.

Hipokalemi alkaloz koşullarında hidrojen
KOAH'lı erkek hastanın arteriyel kan gazları; iyonlarının atılımına
neden olur ki bu duruma paradoksal asidüri
pH: 7.15, PC02: 33 mmHg, HCO3: 12 mEq/L denir (kanda alkaloz varken idrarın asit olması paradoksal).
Bu hastanın durumuna en uygun tanı
aşağıdakilerden hangisidir? 64. Aşağıdakilerden hangisi hipofosfatemi
nedenlerinden değildir?
A) Metabolik asidoz ve respiratuar alkaloz
B) Metabolik asidoz ve respiratuvar asidoz A) Respiratuvar alkaloz B) İnsülin tedavisi
C) Metabolik alkaloz C) Aç kemik sendromu D) Refeeding sendromu
D) Kompanse metabolik asidoz E) Sepsis
E) Respiratuar asidoz
Cevap:E
Cevap: B
Hiperfosfatemi
Asit baz Primer • En sık böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda
bozuklukları değişim Kompanzasyon görülür.
• Sepsiste kötü prognostik faktördür.
Metabolik HC03
• Hipoparatiroidi veya hipertiroidi de fosforun renal
asidoz l PC0 2 l
atılımı azalır ve hiperfosfatemiye neden olur.
Metabolik HC03 • Rabdomyoliz, tümör lizis sendromu, hemoliz, sepsis,
alkaloz t PC0 2 t ciddi hipotermi veya malign hipertermi gibi fosfor
Repiratuar PC0 2 üretiminin arttığı durumlarda da hiperfosfatemi
asidoz t HC03 t görülebilir.
Respiratuar PC0 2 - • Fosfatlı laksatiflerin aşırı kullanımında da fosfat
alkaloz l HC03 l seviyeleri artabilir.

Normal arteriyel kan pH'sı: 7,35 - 7.45
Normal arteriyel PC02: 35 - 45 mmHg
Normal total C02: 24 - 30 mEq/L
Hastada pH düşük, HCO3 düşük ayni yönde hareket
mevcut: metabolik problem var. Kompanzasyon için
CO2'in azalması gerekli. Beklenen pCO2 =1.5xHCO3
+8 =26 hastamızdaki pCO2 33, beklenenin üstünde
olduğu için dekompanze asidoz veya metabolik asidoz
+respiratuar asidoz (KOAH mevcut) diyoruz.
63. Pilor obstrüksiyonuna bağlı gelişen hipokalemik
hipokloremik metabolik alkalozun oluşum
mekanizması aşağıdakilerden hangisi
hangileridir?
Hipofosfatemi
• Solunumsal alkaloz, insulin tedavisi, refeeding
sendromu . ve aç kemik sendromunda görülebilir.
Solunumsal alkalozda artmış pH ·· fosfofruktokinazı
stimule eder; glukolizis ve sonucunda intraselüler
· fosfor tüketilir. Serüm fosfor intraselüler alana kayar.
Hastanede yatanlarda anlamlı hipofosfateminin en sık
nedeni .solunumsal alkalozdur.
65. Künt karın travmasına bağlı diyafragma
laserasyonu olan bir hastanın arteryel kan
gazları analizi şöyledir: pCO2 70 mmHg, total
CO2 32 mEq/L, standart bikarbonat 25 mEq/L,
aktüel bikarbonat28 mEq/L, pH 7.2. Bu hastadaki
/ asit-baz dengesi bozukluğu aşağıdakilerden
hangisidir?

1. Kusmayla aşırı klor kaybı A) Kompanse metabolik asidoz

il. İdrar bikarbonat düzeyi artışı B) Metabolik asidoz + kombine respiratuvar asidoz
111. Böbreklerden hidrojen geri emilimi C) Primer metabolik asidoz+kompanse respiratuvar
karşılığında potasyum iyonu atılımı alkaloz
iV. Artmış aldosterona bağlı sodyumun D) Kompanse respiratuvar asidoz
rezorbsiyonu ile birlikte potasyum atılımı E) Dekompanse respiratuvar asidoz

A) 1, il B) 111, iV C) 111 D) iV E) 11, iV Cevap:D.

Cevap: B Standart bikarbonat aktüel bikarbonattan küçükse

solunum asidozu vardır.
Pilor stenozunda metabolik alkalozla birlikte görülen sıvı Total karbondioksit (n: 24-29 ) standart bikarbonattan
açığına yanıtolarak aldosterona bağlı sodyum geri emilimi büyükse yine solunum asidozu vardır deriz. Hastadaki
76 ·•- BOLUrv'I 2 G'=NEL CERRAHİ
respiratuar asidozun net bir şekilde kompanse olup Anyon farkı 15mEq/L üzerinde olan
olmadığını anlamak için şöyle pratik bir formül var: (artmış anyon gap)
Beklenen HCO3 için; PCO2 (40) +-> HCO3 (24)
CO2 düzeyindeki her 1O birim artış HCO3'te 3 birim artışa
denk gelmeli. Soruda pCO2 70 olduğu için 30 birim artmış
yani HCO3 9 birim artmalı, 24+9=33 olmalıydı. Dolayısıyla
dekompanse solunum asidozu mevcut.

66. Aşağıdakilerden hangisi solunumsal alkalozda

görülmez? Alkol

A) Serebral kan akımı artar

B) Hipokalemi, hipokalsemi görülür
C) Hipokapni
D) Hipoksi ve alveolar hiperventilasyon 69. · Gastrik kanser nedeniyle subtotal gastrektomi
E) Tetani, konvulsiyon ve Roux -en-Y anastomoz yapılan hastada ince
bağırsak fistülü gelişiyor. Hastanın kan gazı
Cevap:A. örneğinde pH 7,15; pC02: 33 mmHg ve plazma
HC03 12 mEq/L olarak saptanıyor. Hastadaki asit
Solunumsal alkalozda serebral kan akımı azalır. İyonize baz bozukl~ğu aşağıdakilerden hangisidir?
kalsiyum, serum potasyum ve fosfat azalır. Sistemik
vaskuler direnç artar. Oksijen disosiasyon eğrisinde sola A) Respiratuar asidoz
kayma görülür. B) K9mpanse metabolik asidoz
C) Metabolik asidoz ,respiratuar alkaloz
67. Tiazid grubu diüretik kullanan yaşlı erkek hastada D)__Dekompanse metabolik asidoz
halsizlik, baş dönmesi, parestezi şikayeU~ri _EL K0or,rı.ean5e ~ır:nayan respiratuar asidoz
ortaya çıkıyor. pH 7.47, HCO3 36, PaCC>2 39,
PaO2 80 ölçülüyor. Bu hastada aşağıdakilerden _ Cevap:]) ____ .
hangisi düşünülmelidir?
pH ve HCO3- aynı yönde azalmış yani metabolik diyoruz
A) Respiratuar asidoz bozukluğa. Kompanzasyon için pCO2 azalmalı. Metabolik
B) Metabolik asidoz asidoz acaba k.9mpanze_ mi ~orm_ül şu:
C) Metabolik alkaloz Beklenen PCO2 = 1.5 x PCO-3 + 8 = 26 ,vaka dekompanze.
D) Respiratuar alkaloz HastanırıpCQ2 değeri (33)be)$Ienenin üstünde.
E) Dekompanse metabolik alkaloz
70. Mide küçük kurvatur üzerinde yerleşmiş ülserden
Cevap:E kaynaklanan Forrest la kanaması olan yaşlı bir
hastanın, pH:7.~1, pC02:24 mmHg, C02 içeriği
pH ile HCO3 aynı yönde hareket etmişler yani olay 1O mEq/L, standart bikarbonat 15 mEq/L, aktüel
metaboliktir, pH yüksek alkaloz. Kompanzasyonda CO2'nin bikarbonat 14 mEq/L, baz eksiği -14 mEq/L ve anyon
artması lazım. Beklenen pCO2=0.7x HCO3 + 21= 46 açığı 26 mEq/ L olarak saptanmıştır.
pCO2 beklenenin altında. O zaman ek olarak solunum Bu hastadaki aşağıdaki asit-baz dengesi
alkalozu vardır veya dekompanse m.alkaloz deriz. bozukluklarından hangisinin varlığı düşünülür?

68. Aşağıdaki metabolik asidoz nedenlerinden A) Primer metabolikalkaloz - kompanse respiratuar

hangisi anyon farkının 15 mEq üzerinde olduğu asidoz
durumlardan değildir? B) Prim er respiratuar alkaloz - kompanse metabolik
asidoz
A) Salisilat zehirlenmesi C) Primer metabolik asidoz - kompanse respiratuar
B) Hemorajik şok alkaloz
C) Diyabetik ketoasidoz D) Kombine metabolik asidoz - kompanse olmamış
D) Böbrek yetmezliği respiratuar asidoz
E) Pankreas fistülü E) Respiratuar alkaloz

Cevap:E Cevap: C
 sıvı ELEKTROLİT ASİT-BAZ BOZUKLUKLARI 77

Anyon farkının yüksek olduğu(15 üstü) metabolik asidoz 74. Metabolik asidoz tedavisi ile ilgili olarak
tablosu pH düşük, HCO3 düşük. Beklenen CO2 =1.5xHCO3 aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
+8 ± 2 =30 çıkıyor. Hastadaki pCO2 beklenenin altında
yani hastada asidoza ek olarak solunumsal alkaloz da var. A) Asidoz pulmoner damar yatağında

Eğer pCO2 beklenen aralıkta ise kompanse met. vasodilatasyon yapar

asidoz, Eğer pCO2 beklenenin altında ise asidoza ek B) pH 7.1 altında ise HCO3 verilir
olarak S.alkaloz, Eğer PCO2 beklenenin üstünde ise C) Laktik asidozda doku perfüzyonunu sağlamak
dekompanse asidoz veya ek olarak S. asidoz olabilir. için dengeli elektrolit solüsyonları verilmelidir.
D) Aşırı HCO3 verilmesi intrasellüler asidozu
Standart HCO3, aktüelden büyükse solunum alkalozu
arttırır.
vardır.
Negatif baz fazlalığı met. asidoz demektir. E) NaHCO3 tedavisi hipokalemi yapar
tCO2 < HCO3 ise solunum alkalozu mevcuttur.
Cevap:A
71. Aşağıdakilerden hangisinde hiperkloremik
asidoz görülmez? HCO3, hidrojen iyonları ile birleşip karbonik asit oluşturur.
Karbonik asit CO2 ve suya dönüşür.CO2 hücre içine
A) Renal tübüler asidoz diffüze olurken HCO3 hücredışında kalır ve paradoksal
B) Üreterosigmoidostomi intrasellüler asidoz ortaya çıkar.
C) Laktik asidoz HCO3 kanı alkali yaparak K'un hücre içine girmesine
D) Kronik pyelonefrit neden olur, hipokalemi oluşur. Asidoz pulmoner damar
E) Fanconi sendromu yatağında vazokonstrüksiyon yapar.

Cevap: C 75. Karın sağ üst kadrandan bıçaklanmış hastanın

yoğun bakımda takibi esnasında kan basıncı
72. Normal anyon açıklı metabolik asidoz 90/50 mmHg, arteryel kan gazları pH: 7,28, P02:
aşağıdakilerden hangisi ile olur? 90mmHg, PC02: 32 mmHg, HCO_3: 17mEq/l'dır.
Bu hasta ile ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi
A) Diyabetik asidoz yanlıştır?
B) Böbrek yetersizliği
C) Şiddetli ishal A) Hasta dekompanze metabolik asidozdadır.
D) Şok B) Sodyum bikarbonat endikasyonu yoktur.
E) Açlık
C) Dengeli tuz solüsyonu verilmelidir.
D) Anyon farkı yüksektir
Cevap: C E) Asidozda potasyum ve iyonize kalsiyum artar.

Listelenen tüm durumlar metabolik asidoza neden olur. Cevap: C

Açlıkta, diabetik asidozda artmış keton üretimiyle anyon
açığı, şokta laktik asit üretimiyle, böbrek yetersizliğinde
sülfirik ve fosforik asit retansiyonu ile anyon açığı vardır.
Şiddetli ishalde karbonik asit kaybından fazla sabit pH
azalması ile bikarbonat iyonu kaybı vardır.
73. Asidozdaki bir hastanın laboratuar değerleri
aşağıdaki gibidir: Na: 142, K: 4.4, CI: 94, HC03:
20 bu değerler göre aşağıdaki tanılardan hangisi
en olasıdır?
A) Laktik asidoz
B) İnce barsak fistülü
C) Diyare
D) Proksimal renal tubuler asidoz
E) Pilor obstrüksiyonu
Metabolik asidozda dengeli elektrolit solüsyonları ile
hacim tamamlanması, perfüzyonu düzeltip anareobik
metabolizmayı sonlandırıp metabolik asidozu düzeltecektir.
Kompanzasyon formülü= Beklenen CO2= 1.5x HCO3
+8=33, yani hasta kompanse asidozda ..
Metabolik asidozda iyonize kalsiyum ve potasyum
düzeyleri artar.
76. Bikarbonat tedavisi verilmesi planlanan bir
hastada, HCO3 aşağıdaki sıvılardan hangisinin
içine eklenmemelidir?
1. %5 Dekstroz
il. %5Dekstroz,%0.45 Sodyum klorür
111. lsolyte
iV. Ringer laktat

Cevap:A. A) 1, 11 B) 11, ili C) 111, iV D) 11, iV E) 11, 111, iV

Cevap: C
78 ·. BOLÜM 2ĞENEL CERRAHİ
Çökme riski nedeniyle bikarbonat kalsiyum içeren sıvıların 80. Metabolik asidozda aşağıdakilerden hangisi
içine eklenmemelidir! isolyte içinde Na, K, Mg ve Ca anyon açığının normal olduğu durumlardan
bulunur.Ringerde de Ca vardır. değildir?

77. Şok tablosu içinde olan metabolik asidozlu A) İnce bağırsak fistülü
hastalarda damar yolundan hızlı bikarbonat B) Üreterosigmoidostomi
verilmesi sonucunda oluşan paradoksal hücre C) Renal tubuler hastalıklar
içi asidozun nedeni aşağıdakilerden hangisidir? D) Aşırı diyare
E) Laktik asidoz
A) Metabolik alkaloz yapması
B) Oksihemoglobin çözülme eğrisinin sola kayması Cevap:E
C) Bikarbonatın hidrojen iyonları ile birleşip
karbonik asit oluşturması 81. Abdominal kompartman sendromlu bir hastanın
D) Akut böbrek yetmezliği kan gaz değerleri şu şekildedir;
E) Doku düzeyinde oksijenin serbest kalamaması pH: 7.2 HCO3: 28 pCO2 :55

Cevap:C A) Kompanse respiratuar asidoz

B) Metabolik asidoz
HCO3 hızla verildiğinde fazla olan H iyonları ile birleşir ve C) Metabolik alkaloz
karbonik asit oluşur. Karbonik asit CO2 ve suya dönüşürek D) Respiratuar alkaloz
CO2'nin parsiyel basıncını arttırır. Bu olay ARDS E) Dekompanse metabolik asidoz
durumunda ventilasyon anormalliklerini şiddetlendirir.
Yanısıra fazladan oluşan CO2 hücre içine geçerek hücre Cevap:A
içi asidozu arttırır..
pH düşük ve pCO2 yüksek ,respiratuar asidozda hasta ..
78. Aşağıdakilerden hangisi masif kan transfüzyonu Kompanzasyon için HCO3 artması gerek .
komplikasyonlarından değildir? . pÇO2(40)..-.HCO3(24) pCO2 10 birim artınca HCO3 "3"
.birimı:ırtıyOrdu. pÇO2 55 olduğu için 15 artmış yani HCO3
A) Metabolik asidoz 4.5 artmalı, 28.5 olmalı, vakanın HCO3 değeri 28 olduğu
B) Metabolik alkaloz için hasta kompanze.
C) Faktör V ve VIII eksikliği Cerrahi hastada ciddi metabolik asidozun en sık nedeni
D) Hipokalsemi laktik asidozdur. Anyon farkının yüksek olduğu durumlar
E) Hipokalemi aşırı asit oluşumuna bağlıaır.

Cevap:E 82. Yüksekten-düşme nedeniyle acil serviste izlenen

hastanın kan gaz analizinde pH: 7.30, p02 : 65
Hipokalemi değil hiperkalemi beklenir.Kan mmHg, pC02: 57 mmHg, HCO3-: 13 mEq/lt,
transfüzyonlarında hem asidoz hem de alkaloz görülür. Total C02: 16 mEq olarak bulunuyor. Hastadaki
Sitrat HCO3 'a dönüşeceğinden dolayı metabolik alkaloz, bozukluk aşağıdakilerden hangisidir?
kanın soğuk olması ve hiperkalemi nedeniyle de metabolik
asidoz görülür. A) Metabolik asidoz + Respiratuar alkaloz
B) Metabolik asidoz + Respiratuar asidoz
79. Aşağıdakilerden hangisinde respiratuar asidoz C) Kompanse metabolik asidoz
görülmez? D) Metabolik alkaloz
E) Dekompanse respiratuar alkaloz
A) Pankreatikoenterik fistül
B) Pnömotoraks Cevap: B
C) Amfizem
D) Abdominal kompartman sendromu pH düşük, HCO3 düşük aynı yönde hareket etmişler olay
E) Solunum yolu obstruksiyonu metabolik, metabolik asidoz. Beklenen CO2= 1.5xHCO3
+ 8 = 27.5 {hastanın pCO2'si beklenenin üstünde) Meta-
Cevap:A bolik asidoza ek olarak solunumsal asidoz mevcut
Total CO2 (24-29) düşükse metabolik asidoz vardır.
Pankreas ve ince bağırsak fistülleri aşırı HCO3
kaybının olduğu normal anyon açıklı metabolik asidoz
nedenlerindendir.
 sıvı ELEKTROLİT ASİT-BAZ BOZUKLUKLARI
83. Metabolik asit-baz bozuklukları ile ilişkili olarak
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) M. alkalozda kalsiyumun iyonize fraksiyonu
azalır.
B) Akut mezenterik iskemide hücre dışı laktat
düzeyinde yükselme olur
C) Alkolik hastalarda görülen metabolik asidozun
nedeni tiamin eksikliğidir.
D) Trometamin(THAM) solüsyonu hidrojen iyonu
bağlar.
E) Üreterosigmoidostomide laktik asit artışı vardır.
Cevap:E
Alkolik hastalarda laktik asidozun nedeni tiamin eksikliği­
dir. Piruvat dehidrojenaz kofaktör olarak tiamini kullanır.
Tiamin yokluğunda piruvat laktata döner.
Akut mezenterik iskemi metabolik asidoz yapar.
THAM solüsyonu asidoz tedavisinde kullanılabilir.
Üreterosigmoidestomide anyon açığı normal olan metabo-
lik asidoz olur. İnce bağırsak fistülü ve diyare gibi burada
da HCO3 kaybı söz konusudur.
84. Aşağıdakilerden hangisinde respiratuar alkaloz
görülmez?
A) Tirotoksikoz
B) Pulmoner emboli
C) Multipl kosta kırığı
D) Astım
E) Sepsis
Cevap:D
Astım respiratuar asidoz sebeplerindendir.
Respiratuvar alkalozda hiperventilasyona bağlı pCO2
azalır.Anksiyeteye bağlı hızlı soluma, sepsis, pulmoner
emboli, MSS travması, salisilat, tirotoksikoz alkaloz se-
beplerindendir. Akut hipokapni, potasyum ve fosfatı hücre
içine sokarak ve kalsiyumun albümine bağlanmasını artı­
rarak hipokalemi,hipofosfatemi, ve hipokalsemiye neden
olur.
79
85. Kırk yaşında erkek hasta kol ve bacaklarını
hareket ettirememe nedeniyle acil polikliniğine
getiriliyor, şikayetlerinin birkaç saat önce
başladığını ifade eden hastanın solunum ve
yüz kaslarının etkilenmediği saptanıyor. Üç ay
önce de benzer bir kas güçsüzlüğü atağı olduğu
öğreniliyor. Kan basıncı 120/70 mmHg,nabız
92/R, kreatinin:0.87 mg/dl, Na 140mmol/l, K:1.6
mmol/L. Bu hastada aşağıdaki tetkiklerden
hangisi öncelikle istenmelidir?
A) Bazal kortizol
B) Renin
C) TSH
D) Aldosteron
E) PTH
Cevap: C
Tanımız, tirotoksik hipokalemik periyodik paralizidir. Ge-
nellikle Uzakdoğuda genç erkeklerde görülür. En sık ne-
den Basedow-Graves hastalığıdır. Plazmadaki potasyu-
mun aşırı miktarda hücre içine geçmesi sonucunda oluşur.
Paralizi atağını takiben 30 dk-6 saat içinde tamamen dü~
zelir. Hastaların çoğunda tirotoksik semptomlar görülmez.
Atak sırasında aritmilerin önlenmesi için parenteral K te-
davisi yapılmalıdır.
86. İzotonik sodyum solüsyonu aşağıdaki durumların
hangilerinde faydalı solusyondur?
A) Hiponatremi ve hipokloremi
B) Hiponatremi
C) Hiponatremi , hipokloremi ve metabolik alkaloz
C) Hiponatremi ve hipokloremi ve metabolik asidoz
E) Hiponatremi ve hipopotasemi
Cevap:C
izotonik sodyum solüsyonunda 154 mEq Na ve 154 mEq
CI içerir.Klor normal serum konsantrasyonu olan 103 mEq
üzerindeki konsantrasyonda böbrekler tarafından ekskre-
te edilemeyebilir ve dilüsyonl asidoz gelişebilir. O nedenle
alkalozda kullanılır.
80 . B<>~QM 2 GENEL CERRAHİ
87. İnsan plazmasına elektrolit içeriği açısından en
yakın kristaloid aşağıdakilerden hangisidir?

A) Plasma-Lyte
Yeterli sıvı resüsitasyonuna rağmen
B) %0.9 Sodyum klorid
1. OAB .: 65 mmHg tutmak için
C) Ringer laktat vazopresör gereksinimi
D) %5 Dekstroz, %0.45 sodyum klorid VE
E) %3 Sodyum klorid 2. serum lakta! > 2 mmol/L

ı Evet
Cevap:A
( Septik şok)
88. Sepsisle ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi
yanlıştır?

A) Hastanın laktat düzeyi 4 mmol/L ise 20 mi/kg

kristaloid başlanmalıdır.
B) Hızlı SOFA kriterlerinde sistolik kan basıncında
sınır değer 100 mmHg'dır
C) Hızlı SOFA kriterlerinde solunum hızında sınır
değer 22'dir
D) Güncel sepsis tanımında organ disfonksiyonu,
SOFA skorunun 2 veya üstü olmasıdır
E) Büyük miktarlarda kristaloid gerektiğinde
albumin eklenebilir.

Cevap:A

. qSOFA

•••• 'Jp~c311•
Bilir,ı_ç tı.u.[anıklığı· G~ŞJ Je.: . .:Jı:@ıri
(:ral<ipne;,;

Sepsiste ilk 1 saatte yapılacaklar

:f::{j Lakfat seviyesii,i olç (ilkfakfat ~2 ;~•J•ıi;i::

rt,,t~k.r.a.r ölç
·.:2) .İ\ptibiyqtil<tecla\Jisin'e ~~şiari)c3ci96Qric~ k~~
· • •:S • ·kültürleri al • , • •
:;ii::il·:~erıiş JpektrJ"riıi[.iı{ti~i~~ıiı<6~şı1• .;.i ::: i.
:ı]\1tici:iJiitiii;~~•i~~iij~ğ:N:~~:~~,~,,
ı ı~;\]it!ıtı,,m~,~i~~~~fi i:ı:u ,
1
 81

TİROİD ve PARATİROİD HASTALIKLARI

1. En sık görülen konjenital servikal anomali bulunur.Nonrekürren sol RLN çok nadir görülür.Situs
aşağıdakilerden
hangisidir? inversus ve sağ taraflı arkus aortası olan hastalarda
bildirilmiştir.
A) Lingual tiroid B) Kistik higroma RLN boyundaki seyri boyunca dallanabilir. Sinir ve dallarını
C) Tiroglossal kist D) Brankial fistül görmek için Zuckerkandl tüberkülünün krikoid kartilaj
E) Ektopik tiroid düzeyinde havalandırılması gerekir. Sinirin son segmentleri
tüberkül altında ve Berry ligamanına çok yakın seyreder.
Cevap: C
4. Tiroidektomi sırasında superior tiroid damarlar
Brankiyal yarık artıkları lateralde bulunur. Fistül en sık 2. toplu olarak bağlanırsa aşağıdakilerden
brankiyal cleft artığı şeklinde görülür. Lingual tiroid varolan hangisinin yaralanma ihtimali ortaya çıkar?
tek tiroid dokusu olabilir. Birçoğunda hipotiroidi gelişir.
Cerrahi nadiren gerekir. Boğulma, disfaji, kanama cerrahi A) Superior laringeal sinirin internal dalı
gerektirir. B) Superior laringeal sinirin eksternal dalı
C) Rekurren laringeal sinir
2. Dört yaşında bir çocukta boyun orta hatta arada D) N.vagus
bir akıntı yapan ve dilin protrüzyonu ile hareket E) Servikal sempatik kök
eden bir kitle mevcut. Bu hasta ile ilgili olarak
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? Cevap: B

A) Tanıiçin ilk olarak USG yapılabilir. Eksternal dal krikotiroid kası innerve etmeden önce
B) Lezyonda kanser riski yoktur; superior tiroid damarları boyunca aşağı iner. Super'ior
C) Tedavisinde Sistrunk ameliyatı yapılır. tiroid damarlar toplu olarak tek seferde bağlanırsa '%20
D) Hyoid kemiğin santral kısmı da çıkarılır. hastada bu sinir hasarlanabilir. Bu durumda ses çabuk
E) % 20'sinde heterotopik tiroid dokusu vardır. yorulur ve tiz sesler çıkarılamaz (yüksek notcı siniri).

Cevap: B 5. Nonrekürren sağ laringeal sinir en sık hangi

anomali ile birlikte bulunur?
Hastamızda tiroglossal kist mevcut.Genellikle orta hatta
hyoid kemikle kesişme noktasında bulunurlar. Dilin dışarı A) Aberran sağ subklavian arter
çıkarılması ile yukarı doğru hareket ederler. Rutin tiroid B) Sol subklavian arter
görüntüleme şart değildir. C) Brachiocephalik trunk yokluğu
Kist hyoid kemik orta kısmı birlikte çıkarılmalıdır. %1 D) Dextrokardi
kanser gelişir, genellikle papillerdir. Medüller hiç gelişmez. E) Situs inversus

3. Tiroid anatomisi ile ilgili olarak aşağıdakilerden Cevap:A

hangisi yanlıştır?
6. Hipo ve hipertiroidizm tanısı için en hassas test
A) Sol rekurren laringeal sinir, vagus arkus aortanın aşağıdakilerden hangisidir?
önünden geçerken ayrılır.
B) İnferior tiroid arter rekürren siniri çaprazlar. A) T3 8) T4 C) Serbest T3
C) Sol rekürren sinir %1 oranında nonrekürren D) SerbestT4 E) UltrasensitifTSH
olabilir.
D) Rekürren laringeal sinirin son segmentleri Cevap:E
Zuckerkandl tüberkülünün altında ve Berry
ligamanına yakındır. Tiroid hastalığında serbest T4 belirlenmesi rutin tarama
E) Tek taraflı RLN hasarında kord paramedian olarak yapılmaz. Bu testin kullanımı total T4'ün normal
veya abduksiyonda kalır. olabileceği fakat serbest T4'ün arttığı erken hipertiroidi
Cevap: C olgularına sınırlıdır. T4'e end organ direnci olan olgularda
(Refetoff's sy) T4 düzeyi artmıştır ancak TSH normaldir.
Sağ RLN %1 oranında nonrekürren olabilir. Arteria lusoria T3 düzeyi periferal tiroid metabolizmasının göstergesidir.
olarak bilinen aberan sağ subklaviyan arterle birlikte Bu nedenle tarama testi için uygun değildir. Ötiroid durumda
82 :llQLQM 3 GENEL CERRAHİ
T 4 tümüyle tiroid bezi tarafından üretilir ve salınırken , total 10. Hashimoto tiroiditi hakkında aşağıdakilerden
T3'ün sadece %20'si tiroid tarafından üretilir. hangisi yanlıştır?
Ultrasensitif TSH ölçümü hipo ve hipertiroidizmin tanısı ve
T4 tedavisinin optimizasyonu için en hassas testtir. A) En sıkgörülen tiröidittir
B) Erişkinlerde
hipotiroidizmin en sık nedenidir.
7. Klinik olarak ötiroid görünen ve muayenede tiroid C) Hastalık CD4+ T lenfositlerinin tiroid antijenlerine
nodülü saptanan hastalarda aşağıdakilerden aktivasyonu ile başlar
hangisi istenmelidir? D) Tiroid bezinde noduler büyüme olur.
E) Lenfoma insidansı 80 kat artmıştır.
A) TSH B) T3 C) sTSH D) T4 E) serbestT3-T4
Cevap:D
Cevap:A
Hashimoto en sık görülen tiroidit olup orta yaşlı kadınlarda
Soruda klinik olarak ötiroid dediği için ve tiroid nodülleri daha sık görülür. OtÖimmun bir hastalıktır. Diffüz büyümüş,
genellikle ötiroid olduğu için sadece TSH yeterlidir. sert ve ağrısız bir bez vardır. Genellikle piramidal lob
büyümüş ve palpe edilir. Yüksek TSH ve tiroid otoantikor
8. Tiroid antikor ve tiroglobulinle ilgili olarak varlığı tanıyı doğrular. US eşliğinde İİAB şüpheli soliter
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? nodülü olan ve hızlı büyüyen guatrlarda endikedir.
. .

A) Anti-Tg ve antiTPO antikor düzeyleri tiroid 11. Otuz beş yaşıiıda kadın hasta halsizlik ve
fonksiyonlarını saptamaz. boynunda ge_rilme hissi ile cerrahi polikliniğine
B) Hashimoto tiroidıtinde %80 vakada tiroid başvuruyor. Tahlillerinde TSH SmlU/1 ve anti-
antikorları artmıştır. ·rpo pozitif ··bulunuyor. US'de tiroid bezinde
C) Tiroglobulin tiroid bezinin yıkımıyla giden büyüme, parankimde ekojen septalarla birbirinden
durumlarda artar. ayrılan nodularite (leİıfositer infiltrasyona bağlı
D) Tiroglobulin kanser cerrahisinden sonra nüks ~·pş9donodµl1er) iz~ııiyor. Bu hasta ile ilgili olarak
açısından takipte kullanılır. - ... ~~ağıdakilerden hangisi doğrudur?
E) Tiroglobulin Graves hastalığında artmaz.
A) H?staya iiAB yapılmalıdır
Cevap:E B) Tiroid sintigrafısj çekilmelidir.
C) Tiroidlig~rn_on tedavisi başlanmalıdır.
Serum tiroglobulin normalde dolaşıma büyük miktarda D) Tiroidektomi yapılmalıdır.
salınmaz. Tiroidit veya tiroid bezinin fazla çalıştığı Graves, I;) . Altı '!3-Y sonra US için randevu verilmesi
toksik muJtinoduler guatr gibi tiroid bezinin yıkımıyla giden.
durumlarda artar. Ama en önemli kullanım alanı diferansiye Cevap: C
tiroid kanserli hastaları postop nüks açısından izlemektir.
Tiroid .· otoantikor varlığı, TSH yüksekliği tiroidde diffüz
9. Aşağıdakileri hangisinde tiroid hormon sentezi büyüme Hashimoto tiroiditini düşündürtüyor. Soliter nodül
artışı ve RAIU artışı olmaz? olmadığı için İİAB yapılmaz. Hashimoto'da sintigrafınin
tanıya katkısı yoktur.· Sintigfafı subakut tiroiditte Graves
A) Diffuz toksik guatr hastalığından ayırmak için yapılır. Hashimoto hastalığında
B) Faktisiyöz tiroidit. bez büyük ve TSH > 5 oldl!ğı.ında veya otoantikor
C) Mol hidatiform pozitifliğinde ilaç başlanır.
D) Toksik adenom
E) Toksik multinoduler guatr Hashimoto hastalığında bezin mikroskobik incelemesinde
tiroid folikülleri azalmış kolloid miktarları ile normalden
Cevap:B küçüktür, hücreler arası konnektif doku ise artmıştır.
Hücreler bol eozinofilik granüler sitoplazmaları ile
Faktisiyöz tiroiditte (iatrojenik; dışardan tiroid hormonu karakterize Hürthle veya Askanazy hücreleri ile
almak), subakut ve akut faz Hashimoto tiroiditi gibi çevrelenmiştir
önceden sentezlenmiş hormon salınımı sözkonusudur
yani sentezde artış yoktur, RAIU de azalmıştır. Diğerlerinde
hormon sentezi ve RAIU artmıştır.

12. Hashimoto tiroiditi tedavisi hakkında
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) Hormon replasman tedavisi aşikar hipotiroidi
vakalarına verilir.
B) Subklinik hipotiroidizmde TSH> 10 mlU/L ise
levotiroksin verilir.
C) Subklinik hipotiroidizmde TSH düzeyinin 5-10
olduğu guatr olgularına levotiroksin verilir.
D) Subklinik hipotiroidizmde TSH düzeyi 5-1 O
arasında olan ve anti-TPO antikorları olan
olgulara levotiroksin verilir.
E) Subklinik hipotiroidizmli orta yaşlı hipertansif
veya hiperlipidemi gibi kardiyak risk faktörleri
olan vakalara tedavi verilmez
Cevap:E
Subklinik hipotiroidizmde T4 normal, TSH artmıştır.
Bu hastalarda TSH 5-10 arasında ise guatr varsa veya
anti-TPO antikorları varsa hormon tedavisi verilir. Ayrıca
ortayaşlı hiperlipidemili veya hipertansif vakalara da
hormon tedavisi verilir.
13. Otuz iki yaşındaki bayan hastada 37.8°C ateş,
halsizlik ve kulağa yayılan boyun ağrısı
yakınmaları ile cerrahi polikliniğine başvuruyor.
Boyun muayenesinde ağrılı, hassas ve büyümüş
tiroid bezi sapta(!ıyor. Sedimentasyon hızı
150mm/saat, TSH 0:3 mlU, RAIU azalmış
bulunuyor. Bir hafta önce gribal rahatsızlık
geçirdiğini ifade eden hastada en olası patoloji
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Hashimoto hastalığı
B) Graves hastalığı.
C) Riedel tiroiditi
D) Papiller karsinom
E) Subakut tiroidit
Cevap:E
Ağrılı subakut tiroidit 30 - 40 yaş arası kadınlarda görülür.
Üst solunum yolu enfeksiyonu sonrası kulağa yayılan
boyun ağrısı olur. Bez hassas ve büyümüştür. Hastalarda
ilk aşamada hipertiroid faz sonra ötiroid faz gelişir.
Sorudaki hastamız da ilk aşamada. Hipotiroidi %20 gelişir.
Folliküler hücrelerdeki vira! yıkım iyot transportunun
bozulmasına ve 1131 uptake'nin düşmesine neden olur.
Sedimentasyon >100 mm/saat bulunur. Tedavide aspirin,
NSAI veya steroid kulanılabilir.
İİAB yapılırsa epiteloid yabancı cisim tipinde dev hücreler
görülür
Graves hastalığında RAIU yükselmiştir. Boyunda ağrı
yoktur. Hashimoto ve Riedel tiroiditleri de ağrısızdır.
TİROİD VE PARATİROİD HASTALIKLARI 83
14. Ağrısız tiroidit ile ilgili olarak aşağıdakilerden
hangisi yanlıştır?
A) Otoimmun orijinlidir.
B) Postpartum dönemde görülebilir.
C) Bezde hassasiyet yoktur.
D) Sedimentasyon hızı artmıştır.
E) Rekürren olgularda cerrahi yapılabilir.
Cevap:D
Ağrısız tiroidit kadınlarda sıktır. Minimal büyümüş hassas
olmayan bir bez vardır. Laboratuvar ve RAIU sonuçları
ağrılı tiroidit sonuçları gibidir fakat sedimentasyon
normaldir. Doğumdan 6 hafta sonra gebeliğinde yüksek
TPO antikor titreleri olan kadınlarda görülür.
15. Akut süpüratif tiroiditle ilişkili olarak
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) Yaşlılarda daha sıktır.
B) Persistan piriform sinüs fistülleri ile birlikte
olabilir.
C) Streptococcus ve anaeroblar etkendir.
D) Şiddetli boyun ağrısı vardır.
E) Tedavi apse drenajı ve parenteral antibiyotiktir.
Cevap:A
Akut tiroidit oldukça nadir görülür. Çocuklarda daha sıktır:
Sıklıkla üst solunum yolu enfeksiyonunu veya otitis
mediayı takip eder. Genellikle tek taraflıdır
16. Hashimoto tiroiditi nedeniyle dahiliye uzmanı
tarafından takip edilen ama kontrollarını aksatan
hastanın yapılan ultrasonografisinde 2 cm çaplı
solid tiroid nodülü saptanıyor. TSH ölçümü
normal çıkan 40 yaşındaki kadın hastanın
annesinin papiller tiroid kanseri nedeniyle 10 yıl
önce opere edildiği öğreniliyor. Bu hastaya en
uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidr?
A) Tiroid otoantikorlarını istemek
B) Hormon tedavisi
C) Tiroid sintigrafisi istemek
D) İİAB yapmak; sonuç benign gelirse izlemek
E) İİAB ve tiroidektomi
Cevap:E
Hashimoto tiroditi hastasında görülen nodüllerde mutlaka
İİAB yaparız. Sonuç benign sitoloji gelirse izleriz. Fakat bu
hastada tiroid kanseri aile öyküsü olduğu için İİAB sonucu
benign gelse bile tiroidektomi yaparız. İİAB sonucu
ameliyatın genişliğini belirler.
84 BOLUIVl3GENEL CERRAHİ

17. Kırk yaşındaki sklerozan kolanjitli kadın Neden sadece tiroid hormonlarının salınımındaki artıştır.
hasta disfaji, dispne ve sesinde kabalaşma Tiroid bezindeki hormon yapımı arttığında hipertiroidizm
şikayetleri ile cerrahi polikliniğine başvuruyor. adını alır.
Hasta yıllardır guatr hastası olduğunu fakat
son zamanlarda şikayetlerinin giderek arttığını
Hormon sentezinde artış (Artmış RAIU)
ifade ediyor. TSH düzeyi üst sınırda çıkan
hastanın boyun muayenesinde tiroid bezinin • Graves hastalığı (diffüz toksik guatr)
tahta sertliğinde ve ağrısız olduğu saptanıyor. • Toksik adenom
Lenfadenopati ise saptanmıyor. Bu hasta ile ilgili • Toksik multinoduler guatr
olarak aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? • İlaça bağlı (iyot , amiodaron)
• Tiroid kanseri
A) İİAB kesin tanıyı koyar. • Struma overi
B) lgG4 düzeyleri yükselmiştir. • TSH salgılayan hipofiz adenomu
C) Fokal sklerozan sendromlarla birliktedir. • Mol hidatiform
D) Esas tedavi cerrahidir.
Preforme hormon salınımı (Azalmış RAIU)
E) İstmus kama şeklinde çıkarılır.
• Tiroiditler (Hashimoto'nun akut fazı, subakut tiroidit)
Cevap:A • İatrojenik (faktisiyöz) tiroidit
• "Hamburger tirotoksikoz
Tanımız Riedel tiroiditi. Tahta sertliğinde boyun muayene
bulgusu çok tipiktir. Sert ve fıbröz doku nedeniyle İİAB
tanıda yetersiz kalır. Tanı için açık biyopsi _gerekir. 20. Aşağıdaki ilaçlardan hangileri farmakolojik
Retroperitoneal, medistinal fibrozis veya sklerozan hipotiroidi yapar?
kolanjitle beraber olabilir. Cerrahi tedavinin amacı trakeayı 1. Lityum
dekomprese edip doku tanısını koymaktır.Steroid ve il. İnterferon a
tamoksifen tedavisine yanıt alınabilir. Ul. -İnterlöldiı -2
iV. Alemtuzumab-
18. Radyoaktif iyot görüntüleme ile ilgili olarak V. Sorafenib
aşağıdakilerdenhangisi yanlıştır?
. A) il, 111, iV ...•.. B) 111, iV, V C) 1, iV ,V
A) İyot 123 yarı ömrü iyot131'e göre daha kısadır. D) iı, 111, ıv,_v- E) ı, ıı, 111, ıv,v
B) Tc99m'de radyasyon maruziyeti minimaldir.
C) 1123 lingual tiroid veya guatrları görüntülemede Cevap:E
kulanılır.
D) 1131 kanserli hastaların metastaz tedavisi ve Üsttekilere ek olarak amiodaron ve sunitinib de farmakolojik
taramada kullanılır. hipotiroidi yapar.
E) 1131 nodal metastazlar için hassastır.
21. Aşağıdakilerdenhangisinde serum tiroid hormon
Cevap:E düzeyinde yükselme gözlenir?

Nodal metastazlar için hassas olan Tc99m'dir. 1123 yarı A) Struma o.veri
ömrü 12-14 saat, 1131 yarı ömrü 8-10 gündür. B) İnterferon a
C) Kortikosteroid kullanımı
19. Aşağıdaki tirotoksikoz nedenlerinden hangisinde D) Metimazol kullanımı
tiroid hormon sentezinde artış yoktur? E) Propranolol kullanımı

A) İatrojenik tirotoksikoz Cevap:

B) Toksik soliter nodül
C) Trofoblastik hastalıklar Struma overi tiroid dokusu içeren over ümörlerinden
D) Jod - Basedow hormon salınımidır. Hepatit nedeniyle İnterferon a tedavisi
E) Graves hastalığı altındakilerde hipotiroidi görülebilir..

Cevap:A

Tirotoksikoz, yüksek serum tiroid hormon düzeyleri ile

seyreden bir durumdur.
 TİROİD VE PARATİROİD HASTALIKLARI 85

22. Ötiroidi durumu aşağıdaki patolojilerin 25. Tirotoksikoz semptomları en çabuk olarak
hangisinde en az görülür? (USMLE) aşağıdakilerden hangisi ile kontrol edilir?

A) Endemik iyot eksikliği A) Propranolol

B) Koriyokarsinom B) Levotiroksin
C) Tiroid tümörleri C) Potasyum iyodür
D) Akut tiroidit D) Propiltiourasil
E) Kronik lenfositik tiroidit E) Radyoaktif iyot

Cevap:A
Cevap: B
Beta blokerler semptomatik tirotoksikozlu tüm hastalarda
Korionik hormon artışına bağlı nedenler (trofoblastik kullanılmalıdır. Dinlenme kalp hızı >90 olan hastalara
hastalıklar ve gestasyonel hipertiroidi) hipertiroidi yapar. verilir. Bu ilaçlar ek olarak T4'ün T3'e periferal dönüşümünü
de engeller.
23. Graves hastalığı ile ilişkili olarak aşağıdakilerden
hangisi yanlıştır? 26. Hipertiroidili bir hastayı ameliyata hazırlarken,
Wolff-Chaikoffetkisi için kullanılan ilaç ve gerekçesi
A) Hastaların yarısında klinik olarak belirgin hangi seçenekte doğru olarak verilmiştir?
oftalmopati mevcuttur.
B) Onikolizis ve akropaki gelişir. A) Antitiroidden sonra iyot -- kanamanın azalması
C) Genç erkeklerde jinekomasti ortaya çıkar. B) Steroid-kanamanın azalması
D) Tiroid bezi diffüz olarak büyümüş ve C) Metimazol-- tiroid fırtınası riskini azaltmak
damarlanması artmıştır. D) Beta bloker-- taşikardi
E) Bağırsak hareketleri azalmıştır. E) Antitiroidden sonra Lugol --bezin yumuşaması

Cevap:A
Cevap: E
Antitiroid medikasyonundan sonra hastaya sature potasyum
Graves hastalığında diffüz guatr ve ekstratirodal olarak iyodürün {Lugol solüsyonu) yüksek dozlarda verilmesi organik
oftalmopati, dermopati, tiroid akropaki (çomak parmak), bağlanma sürecini değiştirerek (önce artar sonra azalır) tiroid
nemli cilt, ince tremor, ventriküler taşikardi, diyare görülür. hormon sentezini inhibe eder. Bu etki geçicidir.Ameliyatta
Von Graefe (gözün aşağı dönüşünde üst göz kapağının hipervaskularitenin azaltılması yani kanamasız ortamda
gecikmesi) ve Dalrymple (üst kapak retraksiyonu) göz çalışmak ve fırtına riskini azaltmak için verilir.
bulgularıdır. Graves genellikle 40 -50 yaş civarı kadınlarda
görülür ve hipertiroidizmin en sık nedenidir. 27. Aşağıdaki ilaçlardan hangisinin periferde T4'ün
T3'e dönüşümünü bloke edici etkisi yoktur?
24. Graves hastalığı tanısı ile ilgili olarak
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A) Kortikosteroidler
B) Amiodaron
A) Baskılı TSH ile artmış veya normal freeT4 veya C) Propranolol
T3 ile tanı konur. D) Propiltiyourasil
B) Göz bulgusu varsa başka teste gerek yoktur. E) Metimazol
C) iyot 123 sintigrafısinde uptake artmıştır.
Cevap:E
D) Yüksek TSH-R veya TSAb tanısaldır.
E) Serbest T3 hastalığın geç döneminde yükselir. 28. Tiroidektomi planlanan Graves'li genç kadın hastaya
3x2 dozunda propiltiyourasi başlanıyor. Bir hafta
Cevap:E sonra hastada boğaz ağrısı ve ateş ortaya çıkıyor.
Bu aşamada en uygun yaklaşım aşağıdakilerden
Graves tanısında serbest T4 normalse, serbest T3 hangisidir?
ölçülmelidir. Çünkü sıklıkla Graves hastalığının erken
döneminde ve toksik nodüllerde (T3 toksikozu) free T3 A) Acil tiroidektomi
yükselir. B) Propiltiyourasil dozumu azaltmak
C) Propiltiyourasili kesmek ve antibiyotik başlamak
D) Metimazole geçmek
E) Steroid başlamak

Cevap: C
Agranülositoz % 1'den daha az oranda görülür ve hemen 31. On sekiz yaşında Graves hastasına endokrinolog
hastaneye başvurulmasını gerektiren komplikasyondur. 1 yıl süreyle uygun dozlarda metimazol vermesine
Her iki ilaç da bu komplikasyonu yapabilir. rağmen hastada remisyon sağlayamamıştır. İlacı
İlaç kesilir ve geniş spektrumlu antibiyotik başlanır. kullanırken ötiroid olan hasta 1 yıl sonunda ilaç
Granülositler 1000 hücre/mm3 olana dek ameliyat kesildiğinde tekrar hipertiroidizm durumuna
ertelenmelidir. dönmüştür. Bu aşamada en uygun yaklaşım
aşağıdakilerden hangisidir?
29. Graves hastalığı ile ilgili olarak aşağıdakilerden
hangisi yanlıştır? A) Altı ay daha aynı tedavi
B) Altı ay propiltiourasil tedavisi
A) Hastaların % 50'sinde klinik oftalmopati görülür. C) 1131 tedavisi
B) Antitiroid ilaç tedavisi ile kalıcı başarı oranı %20 D) Bir yıl süreyle propiltiourasil + propranolol tedavisi
civarındadır. E) Totale yakın tiroidektomi
C) Adolösan hastalarda radyoaktif iyot tedavisi
kontrendikedir. Cevap: E
D) Total tiroidektomi sonrasında oftalmopatinin
ilerleyişi durur. Medikal tedavi ile remisyon sağlanamadığı için başarı
E) Sigara tiryakilerinde ilk olarak radyoaktif iyot sağlanamamış. Zaten bu tedavinin başarı oranı
tedavisi uygulanmalıdır. %20-30 civarıııda._Hasta genç olduğu için 1131 de verilemez.
Dolayısıyla cerrahi bu vakada mükemmel yaklaşımdır.
Cevap:E
32. Aşağıdakilerden hangisi Graves hastalığının
Sigara bağımlılığı cerrahinin relatif endikasyonudur. cerrahi tedavi endikasyoı:ııarından değildir?
Oftalmopati Graves'li sigara tiryakilerinde daha sık
görülür. Sigara içiciler Graves'te cerrahi tedavinin relatif A) Genç hastalar
endikasyonlarındandır. B) RAI tedavisine isteksiz olan hastalar
C) Medikal tedavi sonrç1s1 nüks oluşan yaşlı hasta
Antitiroid ilaç tedavisi ile kalıcı başarı oranı %20-30'u
D) Gua!_ı:_?8Q,,g (?lan hasta
geçmez.
_. -E) Sigarayı bırakamayan hcısta
Çocuk ve adolösanlarda radyoaktif iyot kullanılmaz
Cevap:C
Orta ve şiddetli otalmopatide kesinlikle total tiroidektomi
yapılmalıdır. Antijenik stimulus kaynağını kaldırdığımız için Graves'te cerrah] tedavi endikasyonları
oftalmopatinin ilerleyişi durur hatta geriler. • Şüpheli nodül
• Gençler
30. Graves hastalığında radyoaktif iyot tedavisinin • 6 ay içinde gebelik planı
kontrendikasyonu aşağıdakilerden hangisidir? • Antitiroidlere ciddi reaksiyon gelişmesi
• RAİ istemeyenler
A) Orta boyutlu guatrı olan yaşlı hasta • Bası bulgusu olması (> 80g)
B) Küçük boyutlu guatrı olan yaşlı hasta
C) Hipertiroidizm cerrahisi sonrası nüks eden vaka Cerrahi tedavinin relatif endikasyonları:
D) Altı ay içinde gebe kalmayı planlayan hasta • Sigara tiryakisi
E) Medikal tedavi sonrası nüks gelişen erişkin • Orta ve şiddetli oftalmopati
hasta • Hızlı hipertiroidizm kontrolü isteyenler

33. Graves hastalığında

Cevap:D
Radyoaktif ilaç tedavisi gebe ve emziren kadınlar dışında
Graves hastalığında ilk seçenek durumundadır.
1131 doğurganlık yaşındaki kadınlarda verilecekse önce
gebelik testi yapılmalı, verildikten sonra da 6 ay hamile
kalmaması gerektiği söylenmelidir.
RAl'nin relatif kontrendikasyonları: Genç hastalar, nodülü
olanlar, oftalmopatisi olanlar.
Cevap:A
RAI tedavisi cerrahinin
olası komplikasyonlarından kaçınmak için temel
tedavi olarak kabul edilse de bazı durumlarda
uygulanamaz. Aşağıdakileden hangisi RAI
tedavisinin uygun olmadığı durumlardandır?
A) Oftalmopati
B) Tiroidektomi sonrası nüks tirotoksikoz
C) Otuz beş yaşında küçük volümlü guatrı olan hasta
D) Küçük ve orta boyutlu guatrı olan yaşlı hasta
E) Metimazol tedavisi sonrası nüksler
 TİROİD VE PARATİROİD HASTALIKLARI 87

Cerrahi sonrası doku kalması durumunda RAİ tedavisi 36. Otuz yaşında 3 aylık hamile kadın hasta,
uygun yaklaşımdır. RAİ tedavisi Graves oftalmopatisinin boynunun ön tarafında şişlik, sinirlilik, tremor
progresyonona yol açar. Total tiroidektomi sonrası ve çarpıntı şikayetleri ile başvuruyor. Fizik
oftalmopati geriler. RAİ tedavisi sonrası tiroid kanseri, muayenede tiroid bezinde büyüme saptanan
hiperparatiroidizm ve kardiyak komplikasyon oranlarında hastanın laboratuar testlerinde TSH 0.01, T4
küçük artışlar olur. RAİ tedavisinden sonra her yıl normal üstü bulunuyor. Tiroid ultrasonografisinde
hastaların %2.5'inde hipotiroidizm gelişir. bezde diffüz büyüme görülüyor. Bu hasta için en
uygun tedavi aşağıdakilerden hangisidir?
34. Gebelikte hipertiroidizim tedavisi ile ilgili olarak
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A) PTU ile tedavi edilmesi
B) Ötiroid duruma getirilerek tiroidektomi yapılması
A) Cerrahi tedavi ikinci trimestrde tercih edilmelidir. C) Radyoaktif iyotla tedavi
B) Geçici gestasyonel tirotoksikoz ayrımı ilk 12 D) ~-bloker tedavisi
hafta için yapılmalıdır. E) Metimazol tedavisi
C) İkinci ve üçüncü trimestrde metimazol kullanılır.
D) İlk trimestrde propiltiyourasil verilmelidir. Cevap:A
E) Gebelikte total T4'ün üst sınırı normalin 2 katı
olarak kabul edilmelidir. Graves hastası gebelerde ilk trimesterde PTU
kullanılmalıdır.Metimazol 2. ve 3. trimesterde önerilir
Cevap: E Gebelikte tirotoksikoz için nadiren cerrahi gerekir. Allerji
veya uyumsuzluk nedeniyle antitiroidler verilemediğinde
Gebelerde, radyoaktif iyot tedavisi kontrendikedir. PTU, ya da hızlı kontrol gerekliyse yapılır.
neonatal hipotiroidizmi önlemek için mümkün olan en
düşük dozda verilmelidir. T4'ün üst sınırı normalin 1.5 katı 37. Boyunda şişlik yakınmasıyla başvuran, tiroid sağ
olarak kabul edilmelidir. lobunda yaklaşık 4 cm çapında nodül saptanan ve
İlk trimesterde teratojenite ve fetal kayıp,üçüncü TSH baskılı, T4 yüksek olarak bulunan 40 yaşında
trimesterde preterm doğum riski nedeniyle cerrahi ikinci bir erkek hastada,
trimestrde yapılmalıdır. 1. Ultrasonografi
il. İnce iğne aspirasyon biyopsisi
35. Basedow - Graves'de uygulanan aşağıdaki tedavi 111. 1131 sintigrafisi
modalitelerinden hangisinde hipoparatiroidi riski yöntemlerinden hangileri yapılmalıdır?
en fazladır?
A) Yalnız 111 B) Yalnız 1
A) Propiltiourasil C) 1ve il D) 1ve 111
B) Metimazol E) il ve 111
C) Total /near total tiroidektomi Cevap:A
D) Radyoaktif iyot
E) Propranolol 38. Fazla büyük olmayan diffüz, hipertiroidisi olan
genç hastada ilk olarak aşağıdakilerden hangisi
Hipoparatiroidi tiroid cerrahisi sonrasında görülebilecek kullanılır?
komplikasyonlardandır. Graves hastalığında RAI
tedavisinde hiperparatitoidi riski vardır. A) Radyoaktif iyot
B) Antitiroid ilaçlar
Cevap: C C) Tiroidektomi
D) Tiroid hormonları
E) Beta blokerler

Cevap: B

Hastada hipertiroidili olduğu için antitiroid (PTU veya

metimazol) bir ilaç verilmelidir.
 1. Gebelikte hipertiroidizmde B bloker tedavisi dışı antipiretikler, ~ blokerler, PTU VE PTU'dan 4 saat
kısa süreli ve düşük dozlu olmalıdır. sonra Lugol solüsyonu verilir.
il. Gebelikteki hipotioidi durumunda ikinci Salisilat kesinlikle verilememelidir. Çünkü TBG'ye bağlanır,
trimesterde TSH < 3 mU olmalıdır. bu proteinetiroid hormonlarının bağlanmasını engelleyerek
111. Gebede hipotiroidi durumunda ilk trimesterde dolaşımda serbest hormon konsantrasyonunun artmasına
TSH <2.5 mu olmalıdır yol açar.
39. Yukarıdaki durumların hangisi / hangileri
doğrudur?
42. Multinoduler guatr hastalığı olan 60 yaşındaki
erkek hasta çarpıntı, nefes darlığı ve baş
A) 1, il 8) 1
dönmesi şikayetleri ile acil dahiliye bölümüne
C) 1, il, 111 D) 1,111
başvuruyor ve atriyal fibrilasyon tanısı konuyor
E) 11, 111
ve tedaviye başlanıyor. Tetkiklerinde T3 toksikoz
tesbit edilen hastada antitiroid antikorlar
Cevap: C
saptanmıyor. Sintigrafide tutulumun arttığı kalan
dokunun da baskılanmasına eşlik eden multipl
Gebelikte TSH hedefi ilk trimester için <2.5, sonraki
nodül görülüyor. Bu vakanın en olası tanı ve
dönemler için <3 mlU/Lolmalıdır. Gebelikte hipertiroidizmde
en uygun tedavi eşleştirmesi aşağıdakilerden
~ bloker kullanımı birkaç hafta ile sınırlandırılmalıdır.
hangisindedir?

40. Multinodüler endemik guatrlı ve tiroid fonksiyon

A) Graves-- RAİ
testleri normal olan hastada total tiroidektomi
8) Subakut tiroidit-- Radyoaktif iyot
sonrası aşağıdaki komplikasyonlardan hangisi
C) Graves-- Propiltiourasil tedavisi
beklenmez?
D) Toksik multinoduler guatr-- Metimazol ile ötiroid
yapıp tiroidektomi
A) Hipotiroidi
E) Toksik rnultinoduler guatr--RAİ
8) N.rekurrens yaralanması
C) Superior laryngeal sinir yaralanması
Cevap:D·
D) Hipoparatiroidi
E) Tiroid fırtınası
Olası tanımız toksik multinoduler guatr.
Uzun süreden beri mevcut olan multinodüler guatrdan
Cevap: E
kaynaklanır. TSH kontrolundan bağımsız olarak tiroid
.hormon üretim artışı meydana gelir.
Tirotoksikozu olmayan hastalarda tiroid krizi beklenmez.
- Genellikle yaşlıların hastalığıdır. Bazı hastaların T3
toksikozu olurkeA-bazılarında sadece atriyal fibrilasyon
41. Graves hastalığı nedeniyle total tiroidektomi
veya konjestif kalp yetmezliği ile kendini belli eder..
olan 40 yaşındaki kadın hastada ameliyattan 12
Hipertiroidizm bulguları · Graves'den daha hafiftir.
saat sonra taşikardi, hiperpireksi, ajitasyon ve
Oftalmopati ve diğer ekstratiroidal bulgular yoktur.
delirium ortaya çıkıyor. Bu tablo ile ilgili olarak
Antitiroid antikorlar genellikle mevcut-değildir. Hem cerrahi
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
hem de RAI uygulanabilir. RAI operatif riski yüksek yaşlı
hastalarda uygulanır.
A) Oksijen tedavisi ve klorpromazin verilmelidir.
Graves'de diffuz büyüme olur, antikor pozitiftir.
8) Deksametazon ve heparin uygulanır.
Subakut tiroiditte RAIU azalmıştır.
C) Önce Lugol sonra PTU verilir.
D) Oral propranolol 4 saatte bir 60 mg verilir.
43. Toksik adenomla ilişkili olarak aşağıdakilerden
E) Bu tablo antiroid ilaçların ani kesilmesine bağlı
hangisi yanlıştır?
olarak ortaya çıkabilir.
A) TSH-R geninde somatik mutasyon vardır.
Cevap: C
8) Hastalar genellikle gençtir.
C) Nodül 3 cm'den küçüktür.
Hastamızda tiroid fırtınası ortaya çıktı maalesef..Tiroid
D) Lobektomi ve istmektomi uygun tedavidir.
krizi en sık Graves hastalığı olanlarda, enfeksiyon, travma,
E) Küçük nodüllerde RAİ uygulanabilir.
antitiroid ilaçların aniden kesilmesi, tedavi edilmemiş
tirotoksikoz vakalarında ortaya çıkar. Amiadoron, veya
Cevap: C
RAİ tedavisi sonucu da olabilir.
Oksijen, hemodinamik destek, sedasyon, heparin, aspirin
 TİROİD VE PARATİROİD HASTALIKLARI 89

Birçok hiperfonksiyone veya otonom tiroid nodülü 47. Tiroiddeki soliter nodülün malignite olasılığının
hipertiroidizm oluşmadan önce 3 cm çapa ulaşır. en yüksek olduğu durum aşağıdakilerden
Sintigrafide sıcak bir nodül ve kalan tiroidin baskılandığı hangisidir?
görülür. Cerrahi, genç ve büyük nodülü olanlarda tercih
edilir. Küçük nodüller antitiroid ilaç ve RAİ ile tedavi A) Erkek ve soğuk nodul olması
edilebilir. B) Dört cm'den büyük kistik nodül
C) Baş-boyun bölgesine 6.5-2000 cGy radyasyon
44. Nontoksik guatrlarla ilgili olarak aşağıdakilerden uygulanmış olması
hangisi yanlıştır? D) Genç hastada solid ve soğuk nodül olması
E) Yaşlı erkek hastada solid nodül
A) Substernal guatrda Pemberton bulgusu görülür
B) Nodül içi kanama akut ağrı yapar Cevap: C
C) Hastalarda TSH genellikle yüksektir.
D) Multinoduler guatrda kanser oranı %5-1 0'dur. Malignite olasılığının en yüksek olduğu durum baş-boyun
E) Endemik guatrda iyot verilir. bölgesine düşük doz radyasyon uygulanmış olmasıdır.
Kanser riski %40'tır.
Cevap:C
48. Aşağıdakilerden hangileri soliter tiroid
Tiroid bezinin herhangi bir nedenle büyümesine guatr nodüllerinde malignansi riskini artırmaz?
denir. Diffüz veya noduler büyüme olur. Pemberton bulgusu 1. Kolloid nodül
kolların yukarı kaldırılmasıyla servikal venlerde dilatasyon, il. 20 yaş altı,60 yaş üstü
yüzde kızarıklık oluşmasıdır. Vakalar genellikle ötiroiddir 111. 4 cm'den büyük olması
Bası bulgusu, kanser şüphesi ve substernal guatrda iV. Erkek cinsiyet
cerrahi yapılır. Küçük diffüz guatrda bezin büyümesini TSH V. Üç aspirasyon sonrası tekrarlayan kistik nodül
uyarımını azaltarak durdurmak için tiroid hormonu verilir.
A) 1 B) 1, V C) 1, iV D) 11, iV E) iV, V
45. Otuz yaşındaki erkek hastanın boyun
muayenesinde sağ lobta bir nodül saptanıyor. Cevap:A
Bu nodülün değerlendirilmesinde hangisinin
önceliği yoktur? Kolloid nodüller mikroinvazyon potansiyeli taşımadıkları
için bası bulguları yoksa izlenebilir.
A) Sintigrafi Soliter nodül kistik olsa da 3 aspirasyona rağmen
B) Ultrasonograf tekrarlarsa lobektomi yapılır.
C) İİAB
D) Serum tiroglobulin 49. Boyun bölgesinde palpabl tiroid nodülü
E) TSH ölçümü saptanan 24 yaşında kadın hastanın TSH ölçümü
normal geliyor. Hodgkin hastalığı nedeniyle
Cevap:D kemoterapi ve radyoterapi almış olan hastaya
bu aşamada en uygun yaklaşım aşağıdakilerden
Tiroglobulin tiroid kanseri için total tiroidektomi yapılmış hangisidir?
hastaların takibinde faydalıdır. Aynı şekilde kalsitonin de
rutinde kullanılmaz. A) Ultrasonografi
B) Total tiroidektomi
46. Aşağıdakilerden hangisinde soliter tiroid C) Sintigrafi
nodüllerinde malignansi riski artmamıştır? D) Lobektomi
E) Hormon supresyon tedavisi
A) Çocuk yaş grubu
B) Medüller ca öyküsü Cevap:A
C) 2000 cGy üstü radyasyona maruz kalmak
D) 20 yaş altı, 60 yaş üstü hasta Gözleriniz İİAB arıyor ama yok:) O zaman US. TSH normal
E) Erkek hasta veya düşükse US yapılır bir textbook'a göre. Seçeneklerde
İİAB de olsaydı soru hatalı olucaktı.
Cevap: C Sintigrafi TSH düşükse yapılır. Radyasyon öyküsü olduğu
için mutlaka yaplması gereken tiroidektomi ne zaman
yapılır? İİAB'den sonra.
90 BöLijM 3 GENEL CERRAHİ.
50. Elli yaşında bir kadın boynunda eline gelen kitle 51. Çernobil faciasından sonra Antalya'ya yerleşen
nedeniyle hemen genel cerrahi polikliniğine 50 yaşında erkek hasta boyun ön bölgesinde bir
randevu alıyor. Genel cerrah, muayenesinden kitle farkederek cerrahi polikliniğine başvuruyor.
sonra hastaya bu kitlenin yaklaşık 3 cm Muayenede tiroidde yaklaşık 2 cm çapında sert
çapında bir tiroid nodülü olduğunu söylüyor. bir nodül palpe ediliyor. TSH ölçümü normal çıkan
Öyküsünden ergenlik döneminde akne vulgaris bu hastaya en uygun yaklaşım aşağıdakilerden
tedavisi için yüz bölgesine ultraviolet radyasyon hangisidir?
uygulandığı öğreniliyor. Hastamıza en uygun
yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? A) Sintigrafi
B) İİAB
A) 6 aylık aralarla US ile izlemek C) Lobektomi
B) Tiroksin ile supresyon tedavisi yapılması D) Total tiroidektomi
C) TSH istemek E) Boyun BT
D) Lobektomi
E) Tiroid sintigrafisi Cevap: B

Cevap: C İşte bu soruda İİAB yanıt. Biyopsi sonucu benign gelirse

lobektomi, malign gelirse total tiroidektomi yapılacak.
Radyasyon öyküsü olan bir hasta daha, seçeneklerde
İİAB yine yok. Tiroidektomi kesin yapıcaz ama bazı
aşamalardan sonra. Bu vakada tiroid nodüllerine ilk
yaklaşımlardan birisi olan TSH yanıt olacak.

Soliter Tiroid Nodülü

Nondiyagnostik Kanser şüphesi Kanser

-----~ ------

USG eşliğinde İİAB Lobektomi ya da Totale yakın/

totale yakın/ total tiroidektomi
total t[roidektomi

Aspire et Gözle

3x tekrarladı Büyümeye devam ediyor

Bası bulguları

Lobektomi

AUS Önemli belirsiz atipi, kanser riski % 5-15

FLUS önemi belirsiz folliküler lezyon, risk% 5-15
FN Folliküler neoplazi, risk %15-35

Tiroid nodülüne Sch. yaklaşımı

 TİROİD VE PARATİROİD HASTALIKLARI 91

52. Tiroid İİAB aşağıdaki patolojilerden hangisinin Graves hastasında nodül ile karşı karşıyayız. Soliter,
tanısında yeterli değildir? palpapl tiroid nodüilerine ilk yaklaşım İİAB olsa da
tirotoksikoz belirti ve bulguları olan bir hastaya İİAB
A) Hurthle hücreli karsinom yapılmaz, tiroid krizi oluşabilir. Dolayısıyla bu hastada TSH
8) Papiller karsinom bakarak tirotoksikoz durumunu kanıtlayıp hemen tedaviye
C) Medüller karsinom başlarız.
D) Benign folliküler nodül
E) Anaplastik karsinom
Bethesda sınıflaması

Cevap:A Malignite riski

Kategori
(%)

Hürthle hücreli kanserler kapsüler veya vaskuler invazyon IIAB tekrarı, US

1. Yetersiz materyal <1-4
yaptıkları için İİAB tanıda etkisizdir. eşliğinde

Tiroid İİAB yapılan nodüllerin %60-?0'i benign olarak gelir. il. Benign <1 izlem
Bunların da çoğunluğu follikuler nodüldür {adenomatoid 111. önemi belirsiz IIAB tekrarı, moleküler
5-10
nodül, kolloid nodül ). atipi/folliküler lezyon test veya lobektomi
iV. Folliküler, Hürthle
Moleküler test veya
53. Otuz yaşındaki kadın hastanın sol tiroid lobünda hücreli neoplazi veya 20-30
lobektomi
yaklaşık 2 cm çapında palpabl bir nodül şüphesi
saptanıyor. TSH ölçümü normal çıkan hastaya
V. Malignite açısından Near - total tiroidekto-
İİAB · yapıyoruz. Patoloji sonucu "folliküler şüpheli
60-75
mi veya lobektomi
neoplazm" olarak raporlanıyor. Bu aşamada
Near - total tiroidekto-
aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır? vı. Malign 97-99
mi veya lobektor.,i

A) Unilateral lobektomi 8) Ultrasonografi

C) 1123 sintigrafisi D) Total tiroidektomi 55. Elli yaşında boyunda şişlik nedeniyle cerrahi
E) Tekrar İİAB polikliniğine başvuran kadın hastanın
muayenesinde ele gelen nodül saptanıyor, TSH
Cevap:A düzeyleri normal çıkan hastaya yapılan US 'de
sol lobta 3 cm çapında solid ve hipoekoik nodüi
Foliküler neoplazm veya şüpheli folliküler neoplazmda saptanıyor. Sağ lob norma! değerlendiriliyor.
yapılması gereken lobektomidir. Nodülden yapılan İİAB sonucu "önemi belirsız_
folliküler lezyon" olarak raporlanıyor. Bu
54. Kırk yaşında bir kadın hasta, aşırı terleme, hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden
çarpıntı, ellerde titreme, amenore ve tırnakların hangisidir?
ayrılması yakınmalarıyla cerrahi polikliniğine
başvuruyor. Fizik muayenede kan basıncı normal A) İİAB tekrarı
fakat nabız 110/dakika olarak ölçülüyor. Gözlerde 8) Sol lobektomi
proptozis ve tibia önünde peau d'orande C) Total tiroidektomi
dokusunda ciltte kalınlaşma, renk değişikliği D) Sintigrafi
görülüyor. Hastanın boyun muayenesinde tiroid E) Sol total,sağ totale yakın tiroidektomi
sağ lobda yaklaşık 2 cm büyüklüğünde nodul
saptanıyor. Bu hastada en uygun ilk yaklaşım Cevap:A
aşağıdakilerden hangisidir?
İİAB sonucu "önemi belirsiz atipi" veya "önemi belirsiz
A) İİAB folliküler lezyon" geldiğinde İİAB tekrarlanmalıdır. Yine
8) Serum tiroid reseptör antikoru tayini aynı sonuç gelirse lobektomi yapılır. Bunlarda kanser riski
C) TSH %5-15 arasındadır.
D) Tiroid sintigrafisi
E) Tiroid ultrasonografisi

Cevap: C
92 BÖLÜIVI .3 GENEL CERRAHİ

56. Tiroid nodüllerinde aşağıdaki bulgulardan 59. Tiroid nodülü olan bir hastaya yapılan serum TSH
hangisi malignite yönünden yüksek şüpheli sonucu düşük çıkmışsa bir sonraki aşamada
bulgulardan değildir? hangisi yapılmalıdır?

A) Mikrokalsifikasyon A) USG B) Sintigrafi C) Lobektomi

B) Tiroid dışı uzanım D) Takip E) İİAB
C) Anekoik
D) Boyun enden uzun olması Cevap:B
E) Düzensiz sınır
Günümüzde tiroid nodüllerinde sintigrafi TSH ölçümü
Cevap: C düşük çıkan vakalara yapılmaktadır. Sintigrafide nodül
soğuk çıkarsa USG yapılır.
Yüksek şüpheli sonografik bulgular: Solid hipoekoik
nodül ve şunlardan bir tanesi: 60. Palpabl sağ tiroid nodülü olan 34 yaşında erkek
Düzensiz sınır, mikrokalsifikasyon, tiroid dışı uzanım hastada yapılan İİAB sonucu Bethesda III olarak
kanıtı, uzunluğunun genişliğinden fazla olması (non-oval raporlanıyor. Üç ay sonra tekrar yapılan İİAB ise
şekil), küçük ekstrusif yumuşak doku bileşeni ile birlikte Bethesda iV geliyor. Hastamıza bu aşamada en
kenar kalsifikasyonu. uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

57. Alissa White stüdyo çalışmaları esn.asında aşırı_ ___ A) Total tirodektomi B) Lobektomi
terleme ve çarpıntı yakınmaları ile bir cerraha_."· · ,-CJTlkip-- . · - -- · D) Sintigrafi
başvuruyor. Servikal muayenesinde tiroid sağ E) Sağ total sol totale yakın tiroidektomi
lobda yaklaşık 3 cm çapında bir nodul saptanıyor.
Sanatçıya en uygun yaklaşım hangisidir ? Cevap:__11 _-"

A) TSH Bethesda sınıflaması mutlaka bilinmeli. Bethesda 111 önemi

B) İİAB belirsiz atipi/önemi belirsiz folliküler . lezyon, Bethesda
C) Sintigrafi iV FN/ FN şüphesidir. Bethesda iV kesin lobektomi
D) Lobektomi endikasyonudur.
E) Antitiroid tedavisi -- -
-61: J:3_Ôynun_~a- -tiroid --nodülü şüphesiyle cerrahi
Cevap:A poliklirılğin,den -. randevu alan 40 yaşındaki
-h~şti:ını'~ ·yap~i:an _muayenesinde sağ lobta
Tirotoksi_koz. belirti ve bulguları olan şarkıcıya i.lk yaklaşım _ - yıaklaşıl< _;z .,c.:n:ı-· çapında bir nodül palpe ediliyor.
!iAB olmayacaktır. Böyle vakalarda ilk yapılması gereken Ailesinde kanser öyküsü olmayan hastanın TSH
tiroid hormon düzeylerine bakmaktır. değeri normalin_altında çıkıyor. Sintigrafi sonucu
ise hipoaktif nı:ıdÜI Qfarak değerlendiriliyor. Bu
58. Soliter tiroid nodüllerine ilk yaklaşım aşamada yapılmas·ı gereken aşağıdakilerden
aşağıdakilerden hangisidir? hangisfclir? - -

A) İİAB B) Sintigrafi C)USG A) tiroıd l,JS

D) Lobektomi E) SerbestT4 B) Lobektomi
C) Total tiroidektomi
Cevap:A D) İİAB
E) Klinik izlem
Schwartz'a göre ilk yaklaşım liAB 'dir. Oysa Sabiston'a
göre ilk yaklaşım serum TSH bakmaktır. Böyle bir soruda Cevap:A
ikisi birden seçeneklerde olursa soru yanlıştır. Sadece bir
tanesi olmalıdır. TSH ile başlayan
algoritma Sabiston algoritması,
dolayısıyla yanıtı ona gôre vereceğiz. TSH düşükse yapılan
sintigrafi sonucunda nodül soğuk ise US endikasyonu
vardır. Sıcak ise iyot 131 veya operasyon yapılır.
Bu algoritmaya göre TSH normal/ yüksek çıktığında da US
yapılır. Soğuk nodüllerin %15-20'sinde sıcak nodüllerin
%5'inden azında malignite vardır.
 TİROİD VE PARATİROİD HASTALIKLARI 93

Tiroid nodül varlığı

Öykü ve muayene

Serum TSH

Düşük TSH Normal / Yüksek TSH

•lıl"iii+ıp·iiii~
ı ı
iii&IHifii
Yüksek /orta
şüphe +•ifriıii 1Hif+11 H:IH:fMMI

~ ~
NoFNA

Sitoloji

.,..,.
• •
eıeem
- - - - - - - - - - - - Tiroid nodülüne 2021 Sabiston yaklaşımı _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___,,

62. Tiroid nodülü saptanan ve yapılan 63. Bir cm'den küçük tiroid nodülü olan bir hastada
ultrasonografide ATA kriterlerine göre yüksek/ aşağıdakilerden hangisi İİAB endikasyonlarından'.
orta şüpheli raporlanan bir vakada en az kaç değildir?
cm'lik bir nodüle İİAB yapılır?
A) Muayenede lenfadenopati saptanması
A) 1 cm B) FDG-PET incelemede pozitif lezyon
B) 1.5 cm C) Radyasyon öyküsü
C) 2cm D) Ailede papiller ca öyküsü
D) 2.5 cm E) Nodülün hipoaktif olması
E) 0.5cm
Cevap:E
Cevap:A
64. BRAF mutasyon testi ve 167 gen panelinin
Yüksek/orta şüpheli nodülde 1 cm ve üstüne, düşük aşağıdaki durumlardan hangisinde yapılması
şüpheli nodülde 1.5 cm ve üstüne, çok düşük şüpheli uygundur?
nodülde 2cm ve üstüne İİAB yapılır.
A) Bethesda 1
B) Bethesda il
C) Bethesda 111/IV
D) Bethesda V
E) Bethesda VI
Cevap: C
94 BÖLÜ_M 3 GENEL CERRAHİ
65. Aşağıdaki gen mutasyonlarından hangisinin
tiroid kanseri gelişiminde etkisi yoktur?
A)RET B) PAX8 C) Ras
D)BRAF E) PDX1
Cevap: E
66. Boyun bölgesinde bir kitle farkeden 38 yaşındaki
kadın onkoloji uzmanı genel cerrahi uzmanına
muayeneye geliyor. Muayenede tiroid bezi sağ
lobunda 2 cm çaplı nodul ve aynı tarafta bir adet
ağrısız servikal lenf nodu saptanıyor. Yapılan
ince iğne aspirasyon biyopsisinde intranükleer
sitoplazmik inklüzyonlar ve oluklu yapı gösteren
sıkışık nükleuslar görülüyor. Bu hasta için en
olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Papiller tiroid karsinomu
B) Folliküler tiroid karsinomu
C) Meduller tiroid karsinomu
D) Anaplastik tiroid karsinomu
E) Lenfoma
Cevap:A
Papiller karsinom eri sık görülen tiroid kanseri olup genç .
kadınlarda daha sık görülür ve lenfatik yayılır. İİAB'de
Orphan Annie nukleusları ve mikroskobik kalsifiye depozit
olan psammoma cisimcikleri tanı koydurur.
Folliküler kanser hematojen yayılır,kapsuler veya vaskuler
invazyon olur. İİAB ile tanısı konamaz. Medüller kanserde
stromada amiloid vardır. Am;ı.plastik çok hızlı ilerler,
prognoz kötüdür. Papiller kanserde en önemli risik faktörü
çocukluk çağında radyasyona maruz kalmaktır. Ayrıca
ailede kanser öyküsü, Wermer, Cowden sendromu,
Carney kompleks ve FAP risk oluşturur.
67. Yirmi yaşında kadın hastanın sağ tiroid lobunda
2 cm çapında soliter nodul saptanıyor. Boyun
ultrasonografisinde servikal lenf nodlarında
patoloji görülmüyor. Yapılan ince iğne aspirasyon
biyopsisinde papiller tiroid kanseri tanısı
konuluyor. Ameliyat esnasında level VI 'da
büyümüş lenf nodu görülüyor. Bu hastaya en
uygun cerrahi tedavi aşağıdalilerden hangisidir?
A) Total tiroidektomi ve lateral boyun diseksiyonu
B) Sağ lobektomi ve santral nod diseksiyonu
C) Bilateral subtotal tiroidektomi
D) Tümör tarafına total karşı tarafa totale yakın
tiroidektomi ve santral nod diseksiyonu
E) Total tiroidektomi
Cevap:D
68. Bası bulguları yapan multinodüler guatrlı 58
yaşındaki erkek hastaya sol total, sağ totale
yakın tiroidektomi yapılıyor. Spesimenin
patolojik incelenmesinde sağda 3 cm'lik bir
odakta uzun hücreli papiller tiroid kanseri
raporlanıyor. Bu hastada bundan sonraki
aşamada aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır?
A) Radyoaktif iyot tedavisi
B) Radyoterapi
C) Sağ tarafa tamamlayıcı tiroidektomi
D) Tiroid hormon replasman tedavisi
E) Kemoterapi
Cevap: C
Kanser çıkan taraf total alınmadığı için o taraf totale
çevrilmelidir. Papiller kanserin kötü prognozlu tipleri; uzun
hücreli, insular, kolumnar, hobnail, sklerozan, trabeküler
ve az diferansiyeı _planJardır. Hastanın erkek ve 40 yaş üstü
. olması da tamamlayıcı tiroi_d~ktomiyi zorunlu kılar.
.69. Papilleı- tiroid karıser-nedeniyle 5 yıl önce total
tiroidektoll}i uygulanı,tn 50 yaşındaki erkek
hastan in takibi esnasında tiroglobulin düzeylerinin
yCikseldi~-i ğörülüyor. RA! taraması ile pulmoner
milfrome~astaz saptanıyor. Bu hastaya en uygun
····tedavi ·aşagıdakilerden hangisidir?
A) Eksternal ışın r~dy~terapisi
B) RAİ tedavisi
C) Cerrahi eksizyon ·· .
_D} [envatinib
~ ~-' --
-'-E) Sorafenib
Cevap:B
RAİ .tedavisi pulmori.~r . mikrometastazlarda oldukça
başarılıdır. Sorafenıb; İenvatinib, dabrafenib gibi Kinaz
inhibitör tedc!visi RAİ refrakter diferansiye tiroid kanserinde
düşün.üi_ür. Fakat yan etkileri fazladır.
70. . Son kılavuzlara . · göre diferansiye tiroid
kanserlerinde· aşağıdaki durumlardan hangisinde
cerralıi sqnraşındı;ı_ RAİ tedavisi uygulanmaz?
A) Peritiroidal yumuşak dokuya makroskopik
invazyon
B) .::3 cm patolojik N1
C) Yaygın vaskuler invazyon gösteren (.:: 4 odak)
folliküler kanser
D) Kolumnar celi histoloji
E) Klinik NO veya :,;5 patolojik N1 mikrometastaz
Cevap:E
 TİROİD VE PARATİROİD HASTALIKLARI 95

Biraz ayrıntı olsa da yeni bilgilerden. RAİ tedavisi düşük 73. Diferansiye tiroid kanserlerinde aşağıdakilerden
risk papiller kanserlerde verilmez. İlk 4 seçenekteki hangisi olumlu prognostik faktörlerdendir?
durumlar orta ve yüksek riskli kanserler olduğu için postop
RAİ tedavisi kesin verilir. A) Hastanın 45 yaşından genç olması
B) Kapsül invazyonu olması
71. Papiller tiroid kanserinde aşağıdakilerden C) Tümörün 4 cm den büyük olması
hangisinin prognostik önemi en azdır? D) Erkek cinsiyet
E) Tiroid çevresi dokulara yayılım
A) Nükleer derece B) Yaş
C) Tiroid dışı yayılım D) Tümör çapı Cevap:A
E) RET/PTC mutasyonu
Papillerve folikülertiroid kanserlerin 50 yaş altı kadınlardaki
Cevap: E prognozu, 40 yaş üstü erkek hastalara göre daha iyidir

Postoperatif prognostik sistemler 74. Papiller tiroid kanserinde aşağıdakilerden

AGES: Yaş, grade, yayılım, tümör çapı hangisi yaşam süresini kısaltan bir durumdur?
AMES: Yaş, metastaz, yayılım, tümör çapı
A) Hastanın genç olması
45 yaşındanküçük ve uzak metastazı olmayan hastalar B) Tümörün tiroid kapsülünü aşmaması
düşük risk grubundadırlar. BRAF V600E, p53 mutasyonları, C) Hastanın kadın olması
c-myc aşırı üretimi, gsp, N-ras, TER-1" mutasyonları da D) Papiller mikrokarsinom tanısı
kötü prognozla birliktedir. E) BRAF V600E mutasyonu

72. Elli yaşında erkek hastanın sağ tiroid lobunda Cevap: E

4.5 cm çapında soliter tiroid nodülu saptanıyor.
Yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisinde Genel olarak papiller tiroid kanserli hastalarda prognoz
papiller tiroid kanseri tanısı konuluyor. mükemmeldir.
Boyun US'de servikal lenf nodlarında patoloji
görülmüyor. Bu hasta için en uygun primer Prognoz amacıyla yaş, - histolojik grade, ekstratiroidal
tedavi aşağıdakilerden hangisidir? tutulum ve metastazlar ile tümör büyüklüğünü bir
araya getiren AGES ve AMES skorlama sistemleri
A) Bilateral subtotal tiroidektomi kullanılmaktadır.
B) Sağlobektomi
C) Tümör tarafına total karşı -tarafa -subtotal Düşük risk Yüksek risk
tiroidektomi
Yaş <40 (kadın< 50) >40
D) Radyoaktif iyot tedavisi
E) Total tiroidektomi Cinsiyet Kadın Erkek
lntratiroidal, Kapsül invazyonu
Cevap: E Yayılım kapsül var, tiroid dışı

invazyonu yok yayılım var

Dört cm'den büyük kanserde veya lenf nodlarına metastaz Metastaz (-) (+)
yapmış hastalarda total veya totale yakın tiroidektomi Çap <2cm >4cm
yapılmalıdır. > 1cm ve < 4cm arasındaki tümörlerde de
Grade iyi diferansiye Kötü diferansiye
lenf nod tutulumu yoksa total veya totale yakın tiroidektomi
olabileceği gibi, lobektomi de uygulanabilir. Lobektomi
tek başına düşük riskli papiller ve folliküler kanserlerin
başlangıç tedavisi için yeterli olabilir ancak tedavi ekibi
RAI tedavisi uygulayabilmek, takibi kolaylaştırmak için
veya hastanın tercihlerini dikkate alarak total tiroidektomi
yapmayı tercih edebilir (yeni bilgiler).
96 BÖLÜM 3 ciı:NEL CERRAHİ

75. Papiller tiroid kanseri tedavisi ile ilgili olarak 77. Kırk yaşındaki kadın hastaya boyunda şişlik
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? nedeniyle yapılan boyun US'de sağ lobta 3
cm çaplı tiroid nodülü saptanıyor. İİAB sonucu
A) T3 tümör, 4 cm'den büyük tümördür. folliküler neoplazm gelen hastada kanser aile
B) T3 ve T4 tümörlerde profilaktik santral boyun öyküsü ve radyasyon maruziyeti anamnezi
diseksiyonu yapılır. bulunmuyor. Bu hastaya en uygun yaklaşım
C) Modifiye radikal boyun diseksiyonu için lateral aşağıdakilerden hangisidir?
lenf nodlarında biyopsi ile metastaz varlığının
kanıtlanması gerekir. A) Sağ lobektomi ve santral nod diseksiyonu
D) En sık akciğere metastaz yapar. B) Total tiroidektomi
E) Çocuk ve gençlerde lenf nod metastazı daha C) Sağ total sol totale yakın tiroidektomi
seyrektir. D) Sağ lobektomi
E) Tekrar İİAB
Cevap:E
Cevap:D
Çocuk ve gençlerde lenf nodu metastazı daha sık görülür.
Papiller kanserde profilaktik lateral lenf nodu diseksiyonu Folliküler kanser tanısi İİAB ile konamaz, İntraoperatif
gerekli değildir. Lateral boyunda klinik veya görüntüleme frozen inceleme de genellikle yardımcı olmaz. İİAB sonucu
ıie saptanan, biyopsi ile kanıtlanmış lenf nodu metastazları folliküler neoplazm gelen hastalara lobektomi yapılır. Bu
olan hastalarda modifiye radikal boyun diseksiyonu yapılır. hastaların %80'i benigrı adenom çıkacaktır.
Rutin santral nod diseksiyonu da yapılmaz. Ameliyatta Dört cm'den büyük folliküler lezyonu olan yaşlı erkek
santral nodlar büyümüş görülürse ya da T3-T4 tümörlerde hastalarda total tiroidektomi önerilir. Tiroid kanseri ve
santral diseksiyon yapılır. . raclyasyonj::ıyküsü olanlara da 4 cm altında olsa da kesin
Modifiye radikal boyun diseksiyonunda, radikal böy~f. total 'tiroidektcinı(\ı~pılİr. Folliküler kanserde profilaktik
diseksiyonunda çıkarılan SKM kası, inter.nal juguler .ven - dıs~k~Jyo~yapılmaz..
r~ :--:·
·ıe 11. Sinirden en az biri korunur. Level 11-V lenf nodları
• r -

.,;ıkarılır. 78. Hurthle hücreli kar~inom ile ilgili olarak

.. "••·
aşağıdakil~rden
--- .. ·:::.:-':".;-
hang-ısi
:---: ... .-,....
·yanlıştır?
- - '•'

76. Papiller tiroid kanseri nedeniy~e tiroidektomi

yapılan bir hastada aşağıdaki · durumların _ :Al RA( geneniktetutmi~- .
hangisinde RAİ tedavisi verilmelidfr?- .sf "Lenfn~dİa!;na o/o '2ş'br~nında yayılım yaparlar.
C) Multifakal ·ve bilateral görülme olasılıkları
A) Tüm makroskopik tümör rezeke edflmiş .folliküler kanserlerden fazladır.
B) İntratiroidal nunifokal veya mutifokal papi]ler D) Frozen kesitlerle tanısı konur.
mikrokarsinom . E) Rutin sant/aı noci:diseksiyonu yapılır.
C) Klinik NO veya !'>5 patolojik N1 mikrometastaz
D) Sadece kapsüler invazyon ve mir,imal (!>4 odak) Cevap:D
vaskuler invazyon ..
E) Peritiroidal yumuşak dokuya mikroskobik Boyunda nedeniyle kitle
genel cerrahi
invazyon polikliniğine başvuran
. 45 yaşındaki erkek
hastanın TSH değeri normal çıkıyor. US'de sol
Cevap:E lobta 2.5 cm çaplı nodül saptanıyor. İİAB yapılıyor
ve patoloji sonucu .· H.ürthle hücreli neoplazm
İlk 4 seçenek düşük risk grubu olup RAİ tedavisi istemez. şuphesi olarak raporlanıyor. Bu hastaya en
Agresif histoloji (tal! cell, hobnail varyant, kolumnar hücreli) uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
olmaması da düşük riske dahildir.
Son seçenek orta risk özelliği olup RAİ tedavisi gerekir. A) . Tekrar İİAB.
B) Total tiroidektomi
C) . Total tiroidektomi ve santral nod diseksiyonu
D) Lobektomi ve istmektomi
E) Lobektomi ve santral nod diseksiyonu

Cevap:D
 TİROİD VE PARATİROİD HASTALIKLARI 97

Hurthle hücreli neoplazmlar da folliküler neoplazm gibi Papiller ve follikuler karsinomlara ameliyattan sonra 1131
tedavi edilir. Neoplazm ya da neoplazm kuşkusunda tarama ve tedavisi uygulanmaktadır.
lobektomi yeterli cerrahi tedavidir. Ameliyat esnasında
frozen kesitler de kesin karsinom tanısını koyamaz. Kesin RAİ metastaz taramasında akciğer grafısi ya da CT'den
tanı parafın kesitler sonucunda konabilir. Karsinom tanısı daha duyarlıdır ancak metastatik hastalığın saptanması
gelirse total tirodektomi ve santral nod diseksiyonu için için yapılan Tg ölçümlerinden daha az duyarlıdır.
tekrar ameliyat yapılır. Bu arada lobektomi ile santral Remnant ablasyon tiroid hormon çekilmesiyle ya da
diseksiyon olmaz. rekombinan TSH (rTSH) stimulasyonu ile uygulanır. Tiroid
çekilmesi tekniğinde T4 tedavisi 1131 taramasından 6
80. Tiroid folliküler kanserle ilişkili olarak hafta önce kesilmelidir. Hipotiroidizm periodunu düşürmek
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? için hastaya bu süre içinde T3 verilebilir. T3 yarıömrü daha
kısa olduğu için 2 hafta önce kesilmesi yeterlidir.
A) Hastaların % 1'inde tirotoksikoz görülür.
B) 50 yaş civarı kadınlarda görülür. 83. Aşağıdakilerden hangisi diferansiye tiroid
C) Genellikle soliter nodül ile başvuru olur. kanserlerinde uygulanan total tiroidektominin
D) Malignite kapsuler veya vaskuler invazyon avantajlarından değildir?
varlığı ile tanımlanır.
E) Radyasyona maruz kalma ile ilişkilidir. A) Multifokal hastalıkta tiroid içi tüm odakların yok
edilmiş olması
Cevap:E B) Tiroglobulin ile rekürrens izlenmesinin
kolaylaşması
İİAB benign follikuler lezyonlar ile folliküler karsinomları C) RAI tedavisinde düşük dozlar kullanılması
birbirinden ayırt edemez. PTK aksine radyasyonla güçlü D) Yüksek TSH sayesinde metastazları yakalama
ilişkisi yoktur. şansının artması
E) Hipoparatiroidi riskinin azalması
81. Aşağıdakilerden hangisi follikuler tiroid
kanserlerinin kötü prognostik kriterlerinden Cevap:E
değildir?
84. Diferansiye tiroid kanserlerinin postoperatif
A) 50 yaş üstü hasta olması takibinde aşağıdakilerden hangisi kullanılır?
B) Ekstratiroidal invazyon olması
C) Vasküler invazyon A) Tiroglobulin B)TSH B) CEA
D) Yüksek grade C)T4 E) Kalsitonin
E) Tümörün 4 cm'den küçük olması
Cevap:A
Cevap:E
Tg ve anti-Tg antikor seviyeleri yüksek riskli hastalarda
• Uzak metastaz 6-12 ay aralıklarla ölçülmelidir. Negatif görüntüleme ile
• > 4 cm tümör suprese Tg <0.2 ng/ml ve stimule Tg<1 ng/ml olması
• Yüksek grade tedaviye mükemmel yanıt demektir. İlk tedavi sonrası
• Vasküler invazyon taramada, servikal US ve TSH ile uyarılmış Tg negatifse
• Ekstratiroidal invazyon düşük riskli hasta grubunda rutin tüm vücut RAİ taraması
• Yaşın 50'den büyük olması gerekli değildir. Ancak yüksek riskli hastada remnant
ablasyondan 6-12 ay sonra tarama yapılır. Tiroid yatağı
82 1131 tedavisinin başarı ile kullanıldığı tiroid ve santral-lateral lenf nodlarını araştıran US en az 3-5 yıl,
kanserleri aşağıdakilerden hangileridir? yıllık yapılmalıdır. PET taraması, Tg (+), RAİ taraması (-)
1. Medüller karsinom olan lokal nükslü hastalarda yapılır.
il. Hurthle hücreli karsinom
ili. Papiller karsinom
iV. Anaplastik karsinom
V. Folliküler karsinom

A) 111 ve V B) 1, 11, 111 C)I, 111, V

D) 1, V E) 11, V

Cevap:A
98 )ıötü~ 3 GENEL CERRAHİ

85. Tiroid ince ıgne aspirasyon biyopsisinde 88. Beş yıl önce total tiroidektomi yapılmış papiller
Hürthle hücreli neoplazi tanısı alan ve boyun karsinomlu hastanın takibi sırasında lokalize
ultrasonografisinde patolojik lenf nodları kemik metastazı saptanıyor. Bu hastaya
görülmeyen 45 yaşındaki erkek hastaya unilateral aşağıdakilerden hangisi uygulanmalıdır?
lobektomi yapılarak ameliyat sonlandırılıyor.
Fakat parafin kesitlerin değerlendirilmesi A) RAI tedavisi B) Kemoterapi
sonucunda invaziv karsinom tanısı geliyor. Bu C) Radyoterapi D) Cerrahi rezeksiyon
aşamada aşağıdakilerden hangisinin yapılması E) Kemoterapi ve radyoterapi
uygundur?
Cevap:A
A) Unilateral lobektomi + istmektomi
B) Sadece total tiroidektomi Hem papiller hem de folliküler kanserlerin kemik ve
C) Total tiroidektomi + lateral boyun diseksiyonu pulmoner metastazları radyoaktif iyot tutarlar.
D) Total tiroidektomi ve radyoaktif iyot tedavisi
E) Total tiroidektomi + santral lenf nodu diseksiyonu 89. Aşağıdakilerden hangisi tiroid folliküler
kanserinde kötü prognoz kriterlerinden biri
Cevap:E değildir?

Foliküler kanserler gibi Hurthle hücreli kanserler de A) 20 yaş altı B) 4 cm'den büyük tümör
vasküler ya da kapsüler invazyonla karakterizedir ve C) Vasküler invazyorf D) Yüksek grade
bu nedenle İİAB ile tanı konulamaz. Frozen kesitler de E) Tiroid dışı yayılım
ameliyatta tanı koymada çok faydalı olmaz.Lobektomi
yaparak ameliyatı bitiririz. Fakat daha sonra karsinom Cevap: A
tanısı gelirse ameliyatı totale çeviririz. Palpabl lenf nodları
varsa modifiye boyun diseksiyonu yoksa santral nod . . Kqtü_prognoz kriterleri
diseksiyonu da yaparız. --- . - .' Uzak metastaz
> 5cr~ş---;
86. Tiroid folliküler karsinomu hakkında > 4cm tümör .
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? Yüksek derece
. V~~küler invazyon
A) Yaşlı kadınlarda daha sık görülür. Tiroid dışı invaiyonu
B) Kırk yaşından küçük hastalarda sağkalım çök ... Üzak metastaz
iyidir.
C) Tanı anında uzak metastaz olabilir. 90. Yetmiş yaşındaki erkek hasta boyunda kitle
D) iyot fazlalığı olan bölgelerde daha fazla görülür. nedı;miyle cerrahi polikliniğine başvuruyor.
E) PAX/PPARv onkoprotein ile ilişkilidir. Boyun muayenesinde tiroid nodülü saptanıyor.
TSH ölçümü normal çıkan hastada servikal US'de
Cevap:D sağ lobta 43 mm çaplı solid nodül görülüyor. Lenf
nodlarında patoloji saptanmıyor. İİAB yaptığımız
Folliküler karsinom daha sık olarak iyot eksikliği hastada sonuç folliküler neoplazm olarak geliyor.
olan bölgelerde görülür. Yaş sağkalımın en önemli Hastamıza nasıl bir operasyon planlamalıyız ?
belirleyicisidir. Kırk yaş altı prognoz çok iyidir.
A) Total tiroidektomi
87. Tiroidektomide tiroid üst polü bağlanırken 8) Sağ lobektomi ve istmektomi
aşağıdakilerden hangi sinirin yaralanması en C) Total tiroide~tomi ve santral nod diseksiyonu
olasıdır? D) Sağ total, sol totale yakın tiroidektomi
E) Lobektomi . yapıp frozen kesit sonucunu
A) Superior laringeal sinirin internal dalı _beklemek.
B) Superior laringeal sinirin eksternal dalı
C) Rekürren laringeal sinir Cevap:A
D) N. thoracicus longus
E) N. Glossopharyngeus Aslında folliküler neoplazmda lobektomi yaparız. Fakat
yaşlı erkek hastalarda nodül de 4 cm'den büyükse kanser
Cevap:B olasılığı %50 olduğu için açmışken total tiroidektomi
yaparız:)
 TİROİD VE PARATİROİD HASTALIKLARI 99

91. Medüller tiroid kanserlerinin sporadik formuyla
ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) RET gen mutasyonu bu formda negatiftir.
B) Bu formda tümör genellikle tek taraflıdır.
C) Bu formun prognozu MEN2B'den iyi, nonMEN
ailesel olandan kötüdür.
D) Sporadik form medüller kanserlerin %80 'idir.
E) CEA düzeyleri prognozda değerlidir.
Cevap:A
Sporadik MTK spesmenlerinin %40-50'sinde edinilmiş RET
mutasyonu vardir. Medüller kanserin tüm formlarında kalsitonin
ve CEA düzeyleri yükselir. Sporadik form medüller kanserlerin
%80'ini oluşturur. Sporadik formda lezyon %80 tek taraflı olup
ailesel vakalarda multisenti"iktir. İyiden kötüye doğru giden
prognoz sıralamasında (ailesel nonMEN, MEN2A, sporadik,
MEN2B) sporadik form 3. siradadır. Kalsitonin daha sensitif
bir tümör markın iken, CEA daha iyi bir prognoz göstergesidir.
92. Medüller tiroid · kanseri ile ilgili
aşağıdakilerden han·gisi yanlıştır?
Hastada tanımız medüller kanser. Stromada amiloid varlığı
tanısaldır. Hastaların%25'inde aile öyküsü vardır. Bu testler
içinde özellikle ameliyattan önce feokromasitomayı ekarte
etmek açısından üriner katekolamin testi çok önemlidir. Eğer
hastada feokromasitoma varsa öncelikle o opere edilmelidir.
94. 35 yaşındaki boyunda şişlik nedeniyle cerrahi
polikliniğine başvuran kadın hastaya yapılan
servikal US'de sağ lobta 35 mm çapında solid
tiroid nodülü saptanıyor. Sol lobta ve servikal
lenfatik yapılarda bir patoloji bulunmuyor. Hasta,
annesinin tiroid kanseri nedeniyle 10 yıl önce
ameliyat olduğunu ve ameliyattan sonra atom
tedavisi aldığını ifade ediyor. Nodüle İİAB yapılıyor
ve Bethesda il olarak rapor ediliyor. Bu hastada
en uygun tedavi aşağıdakilerden hangisidir?
A) Total tiroidektomi
B) Nodül tarafına total, karşıya subtotal tiroidektomi
C) Lobektomi ve profilaktik boyun diseksiyonu
D) Lobektomi
olarak E) Tümör tarafına· total, karşı tarafa totale yakın
tiroidektomi

A) En kötü prognöz İlı1EN2B'li hastalardadır. Cevap:D

B) Tanıda, amiloid·varlığı kalsitoninden daha sık
kullanılır. Soliter, solid tiroid nodülü olan kişilerde ailede tiroid kanseri
C) %3 hastada Cus~ing sendromu gelişir. öyküsü varsa mutlaka ameliyat yapılmalıdır. İİAB sonucu
D) Ailesel vakalarC fiücre hiperplazisi ile ilişkilidir. benign geldiği için sadece lobektomi yeterli tedavidir.
E) Ailesel olmayan vakaların çoğu 50-60 yaş
civarıdır. 95. Multipl endokrin neoplazi 2B sendromunda
aşağıdakilerden hangisi bulunmaz?
Cevap:B
A) Feokromositoma
Medüller kanserli hastalar palpabl servi kal bir lenfadenopati B) Mukoza! nöroma
(%20) ile ilişkili boyunda kitle ile bulgu verir. Ağrı olabilir. C) Megakolon
Ailesel hastalık genç yaşlarda bulgu verse de genelde D) Hiperparatiroidi
hastalar 50-60 yaşında bulgu verir. Amiloid varlığı tanısal E) İskelet patolojileri
bir bulgu olsa da kalsitonin için immunhistokimya tanısal
tümör markın olarak daha sık kullanılır. Cevap:D

93. Elli yaşında kadın hasta ön boyunda kitle yakınması

ile cerrahi polikliniğine başvuruyor. Muayenede
tiroid nodülü ve servikal lenfadenopati saptanıyor.
İİAB yapılan nodülde stromada amiloid görülüyor.
Bu aşamada aşağıdakilerden hangileri ameliyattan
önce yapılması gereken en önemli testlerdir?
1. Kalsitoniıi
il. Üriner katekolamin
111. Serum kalsiyum
iV. RET gen mutasyonu

A) 1, il B) 111, iV C)ll,111, iV
D) 1, 11, ili E) 1, 11, 111, iV

Cevap:E
100 BÔLÜM3 GENEL CERRAHİ_

96. Diferansiye tiroid kanserlerinin tedavisinde Medüller tiroid kanser sendromları

kullanılan radyoaktif iyot 131'in akut dönem
komplikasyonlarından olmayan aşağıdakilerden MEN 2A (Sipple) ile birlikte görülen medüller tiroid
hangisidir? kanseri
Medüller tiroid kanseri
A) Hipoparatiroidizm Feokromasitoma (% 50)
B) Serebral ödem Paratiroid hiperplazisi (% 20)
C) Sialadenit Hirschsprung, liken planus amiloidoz
D) Vokal kord paralizisi
E) Tiroidit MEN 28 ile birlikte görülen medüller kanser
En az sıklıkta olan bu tiptir. Bundaki medüller tiroid
Cevap:A kanseri çok erken yaşta ortaya çıkar, prognozu en
kötü olandır.
Hipoparatiroidizm uzun dönem komplikasyonlardandır. Multisentrik medüller tiroid kanseri
Feokromasitoma
Mukokutanöz ganglionöromatozis
RAI tedavisinin komplikasyonları
Marfanoid görünüm
Akut Kronik
Kemik iliği supresyonu Ailesel nonMEN medüller tiroid kanseri
Tiroidit ·
(>500mCi)
_ en iyi_prognozlu olan.
Sialadenit. Lösemi (>1000 mCi)
Sporadik _ medüller tiroid kanseri;
. Beyin kanaması lnfertilite, abortus en sık ve °1080 tek taraflı olan.
Beyin ödemi Pulmoner fibrozis
Vokal kord paralizisi Kronik sialadenit
Bulantı, kusma Anaplastik tiroid CA 98. Medüller tiroid kanseri ile ilgili olarak
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
Kemik iliği supresyonu Mide kanseri
(200mCi) Karaciğer kanseri
Akciğer kanseri A) Hirschpl'_ung hastafagı MEN2A ile birlikte olabilir.
Meme kanseri B) Vandetanio ve ,cabo;ı:antfnib ilerlemiş medüller
Mesane kanseri
kanser vakalannçlc:ı._kullanılırlar.
Hipoparatiroidizm
C) Medüller-kanser >%50 bilateraldir.
97. Ailesinde medüller tiroid kanseri öyküsü olan · D) MEN2A'da hiperparatiroidi %50 vakada görülür.
5 yaşında bir çocukta aşağıdaki testlerden E) Metastatik hastalıkta sıklıkla diyare gelişir.
hangisini yapmaya gerek yoktUr?
Cevap:-D
A) Serum kalsiyum
B) İdrarda vanilmandelik asit MEN2A'da hiperparaUoidi %20 oranında görülür.
C) GNAS1 gen testi IV1EN2A'da ameliyatta paratiroid ön kola ototransplante
D) CEA ölçümü edilebilir. MEN2A'da Hirschpr(mg ve liken planus amiloidoz
E) Serum kalsitonin bulunabilir.

Cevap: C 99. Tiroglossal kanal kistlerinde tiroid

kanserlerinden hangisi görülmez?
Nonmedüller tiroid kanserinde ailesel kanser
A) Medüller kanser
sendromları; Cowden (PTEN gen), FAP, Werner send.,
B) Papiller kanser
Carney kompleks tip1 (PRKAR1 ), McCune-Albright
C) Anaplastik kanser
sendromu (GNAS1) ve DICER 1 sendromu.
D) Skuamöz kanser
FAP'ta kribriform büyüme paternli papiller ca, Cowden'da
E) Hürthle hücreli kanser
genellikle folliküler ca görülür.

Cevap:A

Parafolliküler C hücreleri iniş esnasında olaya aşağıda

katılır. Oysa kist ve lingual tiroid yukarıda yer alır. İkisinde
de medüller ca görülmez.
 TİROİD VE PARATİROİD HASTALIKLARI 101

100. MEN2A ile birlikte olan medüller tiroid kanserli 102. Yetmiş beş yaşındaki kadın hasta son zamanlarda
bir çocukta RET protoonkogeninde 634. boynunda hızla büyüyen hafif ağrılı bir kitle
kodonda mutasyon varsa tiroidektomi ne zaman yakınması ile cerrahi polikliniğine başvuruyor.
yapılmalıdır? Boğulma hissi de olan hastanın boyun
muayenesinde tiroid dokusuna ait olan yaklaşık
A) Bir yaş öncesi 7-8 cm çapında sert ve fikse bir kitle ile palpabl
B) Bir ile 5 yaş arası servikal lenf nodları saptanıyor. İİAB planlanan
C) Beş ile 1O yaş arası hastanın en olası tanısı aşağıdakilerden
D) On ile 15 yaş arası hangisidir?
E) On beş yaş sonrası
A) Papiller kanser
Cevap:B B) Medüller kanser
C) Anaplastik karsinom
MEN 2A sendromlu çocuklarda kodon 634 mutasyonu D) Folliküler kanser
yüksek risk oluşturduğu için profilaktik total tiroidektomi E) Riedel tiroiditi
5 yaş öncesi yapılır. En yüksek risk MEN2B (kodon
M918T) ile ilişkili mutasyonlar olup ameliyat 1 yaş Cevap: C
öncesi yapılmalıdır. Az agresif mutasyonu olanlarda ise
yıllık kalsitonin ve US takibiyle birlikte 5 yaş sonrasına Kitlenin hızlı büyümesi ve hastanın yaşlı kadın olması
ertelenebilir. bize anaplastik kanseri düşündürtüyor. Riedel tiroiditinde
de doku serttir ama Riedei'de bu kadar hızlı büytırne
101. Boyunda kitle nedeniye cerrahi polikliniğine görmeyiz. Anaplastik kanser ağrılı olabilirken Hiedci
başvuran 40 yaşındaki kadın hastanın yapılan ağrısızdır. Ayrıca lenf nodlarının palpabl olması malignitey•
servikal ultrasonografisinde sağ lobta 32 mm düşündüren bulgudur. Tiroid kanserleri içinde lenforrıa
çaplı solid nodül saptanıyor, patolojik özellikte da anaplastik gibi hızlı büyüyen kanserdir. Lenfornalar
lenf nodları görülmüyor. İİAB sonucunda genelde Hashimoto zemininde gelişir.
medüller karsinom tanısı konuyor. Kalsitonin Anaplastik kanser tamsı İİAB'de dev ve multinük.!eer
düzeyi 200 pg/ml ölçülüyor. Ailesinde tiroid hücrelerin görülmesi ile konur
kanseri hikayesi olmayan hastaya en uygun
yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? 103. Tiroid kanserlerinin hangilerinde profi!ak.tik
santral nod diseksiyonu yapılır?
A) Total tiroidektomi ve bilateral santral nod 1. Papiller kanser
diseksiyonu il. Folliküler kanser
B) Unilateral lobektomi ili. Hürthle hücreli kanser
C) Total tiroidektomi ve lateral boyun diseksiyonu iV. Medüller kanser
D) Total tiroidektomi
E) Total tiroidektomi ve RAİ tedavisi A) 1,11, 111 B) 111, iV C) 1, il D) 11, iV E) 1, iV

Cevap:A Cevap:B

Medüller kanserde total tiroidektomi ve santral nod RAİ tedavisinin işe yaramadığı medüller ve Hürthle iıücreli
diseksiyonu standart yaklaşımdır (aynı Hurthle ca gibi). kanserlerde santral nod diseksiyonu mutlaka yapılır.
Palpabl veya US ile saptanan lenf nodu veya kalsitonin
>500 ng/ml olan hastalarda boyun, toraks ve karaciğer 104. Aşağıdaki ameliyatların hangisinde hipoparatirodi
BT yapılmalıdır. ihtimali daha fazladır?
Uzak hastalık olmayan nodal tutulumlu hastalarda
ipsilateral veya bilateral lateral boyun diseksiyonu (level A) Hürhle hücreli kanser nedeniyle yapılan cerrahi
IIA, ili, iV, V) önerilir. Bazı gruplar tümör e!1.5 cm veya B) Santral nod diseksiyonu
santral nodlar tutulmuşsa bu prosedürü tercih etmektedir. C) Bilateral subtotal tiroidekomi
Medüller kanser tedavisinde RAİ tedavisi ve TSH D) Sağ total sol totale yakın tiroidektomi
baskılanması etkili değildir. Bu arada kalsitoninin 100 pg E) Unilateral total tiroidektomi
üstü olması tanısaldır.
Cevap:A
102 BÖI.ÜM 3 GENEL CERRAHİ
Paratiroidler santral bölgede yer aldıkları için Hürthle celi 107. Papiller tiroid kanseri nedeniyle total tirodektomi
kanserde de hem total hem de santral nod diseksiyonu yapılan 30 yaşındaki kadın hastada ameliyattan
yapıldığı ıçın hipokalsemi daha sık görülecektir. 12 saat sonra solunum sıkıntısı, stridor, boyun
Hipokalsemi Graves cerrahisinden sonra da görülür (aç ağrısı ve yarada şişlik oluşuyor. Solunum
kemik sendromu oluştuğu için). sıkıntısı giderek artan hastaya en uygun yaklaşım
aşağıdakilerden hangisidir?
105. Aşağıdakilerden hangisi level VI lenf diseksiyonuna
dahil edilen lenfatiklerden değildir? A) Perkütan aspirasyon
B) Endotrakeal entubasyon yapılmalı
A) Prelaringiyal C) Ameliyathanede kanama kontrolü yapılmalı
B) Pretrakeal D) insizyon yatak başında hemen açılmalı
C) Paratrakeal E) Trakeostomi açılmalı
D) Trakeoözofagiyal oluk
E) Orta juguler Cevap:D

Cevap:E Hematom tiroidektomi sonrası %1 görülür. Hastada hava

., yolu kaybı ortaya çıkmışşsa ameliyathaneye götürülmeden
Orta juguler nodlar level lll'e dahildir,diğerleri santral yatak başında yara açılmalı ve hematom boşaltılmalıdır.
bölgededir. Prelaringiyal nodlar Delphian nodları olarak da · Hasta· ~tridörda veya ·ex olmak üzere değilse müdahale
bilinir.. ameliyathaned~ yapılmi31ıdır.

108. Papiller kanser nedeniyle total tiroidektomi

yapılan, preoperatif tüm tetkikleri normal olan
,,,,- Submandibular
gland genç erkek hastada yara yerinde postoperatif ilk
Anterior digastric >gunde· kanama oluşuyor. Bu kanamanın en olası
Hyoid bone csebebi/sebepleri aşağıdakilerden hangisinde
· ~oğru olarak verilmiştir?
· r. - Valsalva mlfnevrası
· il. Hipertansiyon
ili. Büyük damar ligatürlerinin kayması
I'pfffp. , iV. Öğürmek
,)Apterior
VI mediastinal nod ·
A)l, il B)III, iV C) 1, 11, ili
D) 11, 111, iV E). 1, 11, 111, iV
106. Tiroidektomilerin en sık görülen komplikasyonu
aşağıdakilerden hangisidir? Cevap:E

A) Sup.laringeal sinir eksternal dal hasarı Bunların hepsi kanama sı;ı~ebidir.Fakat en önemlisi
B) Geçici hipokalsemi maalesef cerrahi hemostaz tek:niklerindeki yetersizliktir.
C) Hematom Ligatürlerin kaymc;ısı. vey;3. koterize edilen vaskuler
D) Superior laringeal sinir internal dal hasarı yapılarmaçılması gibi.
E) Rekurren laringeal sinir hasarı
109. Aşağıdaki hangi tedaylden sonra hipotiroidizm
Cevap: B riski en yü_ksektir? .

A) Radyoaktif iyot teqavisi

B) TotalJiroidektomt ,
C) Metimazol
D) Lobektomi
E) Propiltiyourasil

. Cevap: B

Total tiroideiktomide tüm gorunur tiroid dokusunun

eksizyonudur. O nedenle hipotiroidi fazlasıyla olur. Near

total tiroidektomide bir taraf tamamen rezeke edilirken
kontrlateral tarafta Berry ligamanı seviyesinde RLN'e
komşu 1 g'dan az doku bırakılır. Antitiroidler fazla miktarda
düzenli kontrol olmadan verilirse hipotiroidi gelişebilir.
110. Aşağıdakilerden hangisi hipoparatiroidiye en az
neden olur?
A) Total tiroidektomi
8) Lobektomi
C) Diferansiye kanser tedavisinde RAI tedavisi
D) Santral nod diseksiyonu
E) Hiperparatiroidizm cerrahisi
Cevap: B
Hipoparatiroidinin en sık nedeni tiroid cerrahisidir.Geçici
hipokalsemi vakaların %50'sinde görülür. Lobektomi tek
taraflı bir işlem olduğu için hipoparatiroidi riski düşüktür.
111. Tiroidektomiler esnasında rekürren laringeal
sinirin yaralanma olasılığının en fazla olduğu
anatomik alan aşağıdakilerden hangisidir?
A) İnferir tiroid arter mediali
B) Superior tiroid arter çevresi
C) Superior paratiroid laterali
D) Berry ligamanı çevresi
E) Delphian nodu çevresi
Cevap:D
112. Tiroidektomi sırasında superior tiroid arter ve
venini bağlarken aşağıdakilerden hangisinin
yaralanma olasılığı daha fazladır?
A) Krikoid kartilaj
B) Superior laringeal sinirin ekstemal dalı
C) Superior laringeal sinirin internal dalı
D) Özefagus
E) Rekurren laringeal sinir
Cevap: B
Superior laringeal sınırın ekstemal dalı üst kutuptaki
superior tiroid arter ve ven ile yakın komşuluk içindedir.
Üst pol damarları ayrı ayrı ortaya konulur ve tiroid
parankimine girdikleri yerin yakınından bağlanarak
sinirden uzaklaşılmış olunur.
TİROİD VE PARATİROİD HASTALIKLARI 103
113. Tiroidektomi sırasında superior laringeal sinirin
internal dalı yaralandığında aşağıdakilerden
hangisi ortaya çıkar?
A) Boğuk ses 8) Ses yorgunluğu
C) Kalınses D) Aspirasyon
E) Yüksek notalara çıkamama
Cevap:D
Superior larengeal sinirin ekstemal dalı krikotiroid kasın
motor innervasyonundan sorumludur. Yaralanmasında
ses çabuk yorulur, tiz sesler çıkarılamaz, sesin kalitesi ve
gücü azalır.
internal dal supraglottik larinkse duyu verir.
Tiroidektomilerde nadiren yaralanır. Yaralanmasına bağlı
olarak aspirasyon problemleri ortaya çıkar.
114. Tiroid cerrahisinin larengeal komplikasyonları ile
ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? ,
A) Bilateral RLN yaralanmasında traeostomi
gerekebilir.
8) Krikotiroid kasın kasılması vokal kordları gerer
ve addukte eder.
C) Sup. laringeal sinirin eksternal dalı duyu dalıdır.
D) Bilateral RLN yaralanmasında kordlar orta hatta
adduksiyon pozisyonunda hareketsiz kalır
E) Tek taraflı RLN yaralanmasının tedavisinde
kordlara medializasyon işlemi uygulanır.
Cevap:C
Eksternal dal motor dal, internal dal duyu dalıdır.Eksternal
dal krikotiroid kası innerve eder.
Kalın, kaba, kısık ve boğuk ses N. recurrens'in tek taraflı
yaralanmalarında ortaya çıkar.
Sesin çabuk yorulması ise superior laringeal sinirin
ekstemal dalının yaralanması durumunda oluşur.
115. Tiroidektomiler esnasında aşağıdakilerden
hangisi rekürren laringeal sinirin yaralanma
olasılığını arttıran faktörlerden biri değildir?
A) Hashimoto tiroiditi cerrahisi
8) Ameliyatın kanser nedeniyle yapılması
C) Sinirin ameliyatta ortaya çıkarılması
D) Rekürren guatr nedeniyle ameliyat
E) Nonrekürren sinir varlığı
Cevap: C
Rekurren laringeal sinir yaralanmalarını engellemek için
sinirin ameliyatta diseksiyonu yani görünür hale getirilmesi
gereklidir.
104 BÖLUIVI 3 GENEL CERRAHİ
Nüks tiroid kanseri başta olmak üzere, nüks guatr, tiroid 117. Aşağıdaki tiroidektomi komplikasyonlarından
kanseri, büyük substernal guatr, kronik lenfositik tiroidit, hangisi/hangilerinin postoperatif ilk 24 saatte
Graves nedeniyle yapılan ameliyatlarda sinir yaralanma görülme olasılığı en düşüktür?
riski diğer vakalara göre daha fazladır. Özelikle nüks 1. Hipokalsemi
vakalarda yapışıklıklar nedeniyle olası sinir hasarından il. Hipotiroidi
korunmak için mutlaka sinir monitorizasyonu yapılmalıdır. ili. Kord vokal paralizisi
iV. Hematom
116. Tiroidektomi sırasında rekürren laringeal sinirin V. Trakeomalazi
tek taraflı yaralanması durumunda erken dönemde
aşağıdakilerden hangisi ortaya çıkmaz? A} 1, il B} 1, iV C} 11, V D} iV, V E} il, iV

A} Hava yolu obstrüksiyonu Cevap:A

B} Vokal kordun paramedian pozisyonda kalması
C} Yetersiz öksürük ve aspirasyon
D} Kordlar paramedian pozisyonda ise normal ama
zayıf ses vardır.
E} Kordlar abduksiyon pozisyonda ise boğuk ses
Hipokalsemi ve hipoparatiroidi depolar sayesinde hemen
ortaya çıkmaz. Diğerleri ya hemen ortaya çıkar ya da hiç
çıkmazlar. Trakeomalaziye bağlı trakea kollapsı solunum
yolu tıkanıklığı yapabilir.

Cevap:A 118. Kalıcı hipokalsemi tehlikesi aşağıdakilerden

hangisinin cerrahisi sonucu daha fazladır?
Vagustan göğüs boşluğunda ayrılır. Sağrekurren sinir sağ
subklavıan arteri, sol rekurren sinir arcus aortayı alttan ve A} Soliter nodul B} Nüks guatr
arkadan dolaşarak trakeaözofageal olukta yukarıya doğru C} Endemik guatr D} Toksik soliter nodul
uzanır ve larinkse ulaşır. Sol daha uzundur. E} Hashimato tiroiditi
Tek taraflı RLN yaralanmasında ipsilateral vokal kordun
paralizisi ortaya çıkar. Paramedian pozisyonda veya Cevap:B ·
abduksiyonda kalır. Paramedian pozisyondanormal ama
zayıf bir ses varken, abduksiyon seste kabalaşmaya ve 119~-· Tiröid nodüJü-şüphesfyle ultrasonografi yapılan 45
yetersiz öksürüğe neden olur. yaşındaki erkek hastanın raporunda TI-RADS 2
yazmaktadır. ""Bu- sonuca göre aşağıdakilerden
hafıgisi düşünülmelidir.

A) İİAB gerekmez; şüpheli bir durum yok

B} Nodül 2.5 cm'den büyükse İİAB gerekir
C} Nodül 1.5 cm'den büyükse İİAB gerekir
D) Nodül 1 cm'den büyükse İİAB gerekir
E} İİAB gerekmez kesinlikle benigndir

Cevap:A

ACRTI-RADS
İçerik Ekojenisite Şekil Marjin Ekojenik odak
Mix kistik 1 puan Hiperekoik 1 puan Taller than wide 3 puan Lobüle veya 2 puan Makrokalsifikasyon 1 puan
ve solid veya izoekoik irregüler Periferal (rim) 2 puan
Ekstratiroidal 3 puan kalsifikasyon
Solid 2 puan Hipoekoik 2 puan yayılım Punktat ekojenik 3 puan
Very Hipoekoik 3 puan odak
1 1 1 1 1
1
1 1 1 .1 1
O puan 2 puan ) 3 puan ) 4-6 puan arası 7 puan veya fazlası )

•
TR1
Benign
•
TR2
Not suspicious
•
TR3
Mildly suspicious
•
TR4
Moderately Suspicious
•
TR5
Highly Suspicious
NoFNA No FNA FNA if ~2.5 cm FNA if ~1.5 cm FNAif~1 cm
Follow if ~1.5 cm Follow if ~1 cm Follow if ~0.5 cm
 TİROİD VE PARATİROİD HASTALIKLARI 105

120. Paratiroid anatomisi ile ilgili olarak 123. Aşağıdakilerden hangisi primer hiperparatiro-
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? idizmde en sık görülen patolojidir?

A) Superior paratiroid bezleri dördüncü brankial A) Böbrek işlev bozukluğu

keseden gelişir B) Böbrekte kalsiyum fosfat taşı
B) Üçüncü brankial kese inferior paratiroid bezi ve C) Hipertansiyon
timusu oluşturur. D) Kemik hastalığı
C) Paratiroidler genellikle superior tiroid arterden E) Peptik ülser
kanlanır.
D) Ektopik bezler en sık paraözefageal bölgededir. Cevap:A
E) Dörtten fazla paratiroid bezi en çok timusda
görülür.. 124. Aşağıdakilerden hangisi primer hiperparatiro-
idizmde görülmez?
Cevap:C

Paratiroidler genellikle inferior tiroid arter dallarından A) Serum klorunda artış

kanlanır. B) Metabolik alkaloz
C) Serum klor/fosfat oranı>33 olması
121. Primer hiperparatiroidizmin en sık nedeni D) Serum kalsiyum/kreatinin klirens oranında
aşağıdakilerden hangisidir? artma
E) İntakt paratiroid hormon düzeyinde yükseime
A) Paratiroid kanseri
B) Birden çok adenom Cevap:B
C) Multiglandüler hiperplazi
D) Her iki bezde büyüme
E) Tek adenom Primer hiperparatiroidizmin
biyokimyasal özellikleri
Cevap:E
se·rum Test Değişim
Primer hiperparatiroidizm olgularının %80'inde sebep tek . .

bir bezin büyümesi ya da paratiroid adenomudur. Armış, normokalsemik

Kalsiyum primer
122. Asemptomatik primer
hiperparatiroidi hiperparatiroidizm hariç
hastalarında aşağıdakilerden hangisi ameliyat Artmış veya orantısız
intakt PTH
endikasyonu değildir? yüksek

Klorid Artmış veya yüksek normal·

A) 24saatlik idrarda kalsiyum <400mg
B) Tomografide böbrek taşı Azalmış veya normalin
Fosfat
C) GFR< 60 ml/min alt sınırı
D) Vertebra kırığı
Klorid: fosfat oranı Artmış (genellikle>33)
E) Kalsiyumun 12.4 mg/dl olması
Cevap:A Değişmez veya
Magnezyum osteitis fıbrosa cystica
Asemptomatik primer HPT hastalarında hastalarında azalır

paratiroidektomi endikasyonları Ürik asit Normal veya artmış

• Serum kalsiyum normalin >1 mg/dl Normal veya artmış

Alkalen fosfataz
• GFR<60ml/min (kemik hastalığı varsa)
• Görüntülemede böbrek taşları Hafif hiperkloremik
Asit - baz durumu
• 24 saatlik üriner kalsiyum >400 mg/d metabolik asidoz
• 50 yaş altı Kalsiyum: kreatinin
• Kemik mineral dansitesinin azalması (lomber >0.02 (vs.<0.01 in BFHH)
klirens oranı
vertebra, kalça veya radius)
1,25 - dihidroksi
• Normal kemik kitlesinden >2.5 SD'den fazla Normal veya artmış
vitamin D
azalma, T skor<-2.5, vertebra kırığı
• Kontrolları aksatma ya da gelme olanaklarının İdrar
kısıtlı olması (Mars seyahat planı) 24 saatlik idrar Normal veya artmış
kalsiyumu
106 eôi~M 3 GENEL CERRAHİ
125. Kilo kaybı, bulantı,
kusma, güçsüzlük, baş ağrısı kazanması nedeniyle oluşur.Kronik böbrek yetmezliğinde
şikayetleri ile acil servise getirilen 70 yaşında hipokalsemi ve hiperfosfatemi olur.
erkek hastanın muayenesinde bilinç bulanıklığı
ve boyunda sert, fikse bir kitle saptanıyor. 127. Aşağıdakilerden hangisi tersiyer hiperpara-
Yapılan laboratuvar incelemelerinde kalsiyum tiroidizmde ameliyat endikasyonlarından değildir?
14.2 mg/dl, parathormon 450 pg/ml bulunuyor.
Bu vakanın en olası tanısı aşağıdakilerden A) Böbrek nakli sonrası 1 yılı aşkın süredir otonom
hangisidir? PTH salgısı varsa
B) Ciddi osteopeni
A) Anaplastik tiroid karsinomu C) Kaşıntı
B) Paratiroid adenomu D) Ülser hastalığı
C) Sekonder hiperparatiroidizm E) Yaşın 50 altı olması
D) Tersiyer hiperparatiroidizm
E) Paratiroid karsinomu Cevap:E

Cevap:E Endikasyonlarda nefrokalsinozis de bulunmaktadır. Yaş

bir endikasyon değildir.
Paratiroid kanserinde kalsiyum 14 mg üstü ve PTH 5 kat
artmıştır.Paratiroid genellikle palpabldır. Adenom palpabl 128. Aşağıdakilerden hangisi postoperatif persistan/
olmaz .. rekürren hiperparatiroidizmin nedenlerinden
değildir?
126. Paratiroid hipeplazisi nedeniyle total
paratiroidektomi ve ön kol brakioradyalis kasına A) Parafiroid kanseri
ototransplantasyon yapılan erişkin hastada .·. l~L,.Ektopi!5._l9kalizasyon
ameliyatt~n 1 gün sonra ağız çevresi ve parmak . · C)-" OördÜri üzerinde gland olması
uçlarında uyuşma ve karıncalanma, anksiyete ~·· . . Öf Paratıro.mat9.zis
ortaya çıkıyor. Laboratuvar tetkiklerinde E) Sekonder hiperparatiroidizm
kalsiyum 7.9 mg/dl, fosfor 2 mg/dl~ P"arathormon ,_- ~-
ise normal değerlerde geliyor.· si/ hastada en·
olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
Persistan / rekürren.HPT nedenleri
A) Psödohipoparatiroidi • _Ektopik\ıerleşim
B) Aç kemik sendromu • Hiperplaziyi atlamak
C) Tersiyer hiperparatiroidi • Gözden kaçan adenom
D) Paratiroid kanseri • Dörtten d.aha fazla paratiroid bezi varlığı
E) Hipoparatiroidi • İnkomplet rezeksiyon
• Paratiroid karsinoniu
Cevap: B • Paratiromatozis ve deneyimsizlik.

Aç kemik sendromu hiperparatiroidi ve Graves cerrahisinden 129. Persistan / rekürren hiperparatiroidizm ile ilgili
sonra ortaya çıkan bir durumdur. Hiperparatiroidizmde olarak aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
yüksek PTH etkisi ile kemikte hem osteoblastik hem
de osteoklastik aktivite artmaktadır. Fakat osteoklastik A) Paratiroidektomi sonrası hiperkalseminin
kemik rezorbsiyonu daha fazla olduğu için kemik mineral düzelmemesi olarak tanımlanır.
yoğunluğu azalmaktadır. Uzun süreli hiperparatiroidizmde de B) Redo paratiroid cerrahisinde bezler genellikle
aynı durum olur. Cerrahi sonrasında bu patolojilerin kemik ektopik yerleşimlidir.
üzerindeki etkisi ortadan kalktığı için kemik rezorbsiyonu C) Persista·n veya rekürren HPT, ailesel HPT ve
hızla azalarak normalleşmekte, kemik formasyonunda ise MEN1 'de daha sık görülür.
artış olmaktadır. Kemikler kalsiyum ve fosforu çılgınlar gibi D) Paratiroidektomi sonrası 6. aydan sonra
çeker, doyana dek. Hipokalsemi geçicidir. PTH normaldir. hiperparatiroidinin ortaya çıkması rekürren
Psödohipoparatiroidide fosfor ve PTH yüksektir. hiperparatiroidizmdir.
E) Rekürren hastalık persistan HPT'den daha sık
Cerrahiye bağlı gelişen hipoparatiroidide PTH düşük,
görülür.
fosfor yüksektir.
Tersiyer hiperparatiroidi böbrek naklinden sonra görülür. Cevap:E
PTH ve kalsiyum yüksektir. Paratiroidlerin otonomi
 TİROİD VE PARATİROİD HASTALIKLARI 107

Persistan hiperparatiroidi paratiroidektomi sonrası 133. Hiperparatiroidizmle ilişkili olarak aşağıdaki­

hiperkalseminin düzelmemesi olarak tanımlanır. Rekürren lerden hangisi yanlıştır?
hastalık persistan HPT'den çok daha az görülür.
A) Paratiromatozis en sık boyun ve mediastinumda
130. Ektopik paratiroid dokusu en sık aşağıdakilerden görülür.
hangisinde görülür? B) Hiperkalsemik kriz daha çok malignanside
görülür.
A) İntratimik C) Sestamibi scan ve ultrasonografi operasyondan
B) Mediastinal önce mutlaka yapılmalıdır.
C) Paraözefageal D) intraoperatif paratiroid hormon ölçümü.tümörün
D) Aortopulmoner pencere çıkarılmasından 10 dk sonra PTH'nın en az
E) Karotis kılıfı %50 düşmesi ile pozitif kabul edilir.
E) Kalsifilaksiste cerrahi tedavi yapılmaz.
Cevap: C
Cevap: E
Supernumerary bezler (dörtten fazla) ise en fazla timusta
görülür. Paratiromatozis boyun ve mediastinum boyunca aşırı
işlev gören paratiroid dokuları içeren nodüllerdir. Rekürren
131. Primer hiperparatiroidi tanısı konulan hastalarda HPTsebeplerindendir. Hiperkalsemik krizde kalsiyum 14
ameliyat öncesi aşağıdaki lokalizasyon mg üzerindedir ve daha çok paratiroid kanserinde görülür..
çalışmalarından hangisi en duyarlıdır? İntraoperatif paratiroid hormon ölçümü paratiroid
rezeksiyonunun yeterliliğini belirlemede kullanılır.
A) Ultrasonografi Kalsifilaksis genellikle ekstremitelerde iyileşmeyen
B) Tomografi ülserler, gangren, sepsis ve ölümle sonuçlanan nekrotik
C) Manyetik rezonans görüntüleme ağrılı lezyonlardır. Sıklıkla paratiroidektomi uygulanır.
D) PET-CT
E) Sestamibi sintigrafisi - SPECT Sekonder hiperparatiroidizmde geleneksel cerrahi
tedavi endikasyonları
Cevap: E Kemik ağrısı
Kaşıntı, kalsifilaksis
Paratiroid adenomunda > %80 sensitivite ile Kalsiyum x fosfor ;:; 70
Tc99mSestamibi (metoksi izobutil izonitril} en iyi 11 mg/dl üzeri kalsiyum düzeyleri ile PTH'da anlamlı
lokalizasyon çalışmasıdır. yükseklik
Progresiv renal osteodistrofi
132. Aşağıdaki patolojilerin hangisinde acil • Yumuşak doku kalsifikasyönu ve tümöral kalsinozis
paratiroidektomi endikasyonu vardır?
Güncel ameliyat tavsiyeleri:
A) Neonatal hiperparatiroidizm Maksimal medikal tedaviye rağmen: PTH>800pg/ml
B) Paratiroid kanseri hiperkalsemi, osteoporoz veya patolojik fraktür, kaşıntı,
C) Paratiroid adenomu kemik ağrısı, ciddi vaskuler kalsifikasyon, myopati;
D) Familya! hipokalsiürik hiperkalsemi kalsifilaksis, gland >1cm/500mm3
E) Persistan hiperparatiroidizm
Başarılı paratiroidektomi sonrası;
Cevap:A
• Osteitis fıbroza sistikanın geriler
Neonatal hiperparatiroidizm CASR geninde homozigot • Kemik mineral dansitesinde düzelir
mutasyonlarla ilişkilidir. Ağır hiperkalsemi, letarji, hipotoni • Yeni böbrek taşlarının oluşumunda azalır
vardır.Acil total paratiroidektomi (ototransplantasyonlu) ve
• Kas gücünde artma
timektomi yapılmalıdır. • Polidipsi, poliüri
FHH CASR geninde kalıtımsal heterozigot mutasyonlardan • Ayrıca peptik ülser hastalığı, kemik ve eklem ağrısı,
kaynaklanan OD bir durumdur. Hipekalsemi cerrahi konstipasyon, depresyon düzelir
ile düzelmez. FHH 'de kalsiyum kreatinin klirens oranı
<0.01'dir.
108 BOLQM 3 GENEL CERRAHİ
134. Aşağıdakilerden hangisi başarılı bir 137. Diferansiye tiroid kanserlerinde aşağıdaki
paratiroidektomi sonrasıen az düzelir? durumların hangisinde total tiroidektomi
endikasyonu yoktur?
A) Yeni böbrek taşlarının oluşumu
B) Osteitis fibroza sistikanın rezolüsyonu A) Aile öyküsü olması
C) Kemik mineral dansitesi B) Radyasyona bağlı olması
D) Hipertansiyon C) 4 cm den büyük olması
E) Konstipasyon D) Multifokal bilateral olması
E) Tiroglobulin yüksekliği
Cevap:D
Cevap:E
Başarılı bir paratiroidektomi sonrası osteitis fibroza sistika
çözülür, teni böbrek taşı oluşumu, fraktür riski, yorgunluk, İlk 4 seçenekte kesinlikle total tiroidektomi uygulanmalıdır.
polidipsi, poliüri, kemik ağrısı, konstipasyon, bulantı,
depresyon azalır.
Fakat hipertansiyonun düzelme olasılığı daha azdır.

135. Tiroid krizi ile ilgili olarak aşağıdakilerden

hangisi yanlıştır?

A) İyot 131 tedavisi sebepler arasındadır

B) Tedavide salisilat verilmez
C) Tedavide heparin verilmelidir
D) Tedavide metimazol verilir
E) Lugol propisilden önce verilir

Cevap:E

Tiroid krizi tedavisinde heparin derin ven trombozu

profılaksisi amacıyla kullanılır. Lugol propisilden 4 saat
sonra verilmelidir.

136. 40 yaşında kadın hasta ön boyun bölgesinde

ele gelen kitle nedeniyle cerrahiye başvuruyor.
TSH ölçümleri normal çıkan hastaya yapılan
İİAB sonucu Hürthle hücreli neoplazm geliyor.
Bu hastaya en uygun tedavi aşağıdakilerden
hangisidir?

A) Lobektomi
B) Total tiroidektomi
C) Totale yakın tiroidektomi
D) İzlem
E) RAI

Cevap:A

Hürthle hücreli neoplazm tanısı henüz malign bir tanı

olmadığı için lobektomi uygularız. Sonuç, malign gelirse
total tiroidektomiye geçeriz.
 J
109

[ MEME HASTALIKLARI
-...c...._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _...;__ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __,,

1. Aksiller lenf nodu grubları hangi kas ile olan 4) Hipoplastik meme gelişimlerinden biri olan ve
komşuluklarına göre sınıflandırılmıştır? memenin yumru şeklinde olmasına verilen isim
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Pectoralis majör
B) Pectoralis minör A) Amazi
C) Lat.dorsi B) Tüberöz meme
D) Subskapular kas C) Meme hipoplazisi
E) Serratus anterior D) Atelia
E) Amasti
Cevap.B
Cevap:B
Level 1: Pektoralis minör kası laterali veya altı
Level 11:Pektoralis kası arkası Tedavisinde eksik olduğu kabul edilen meme zarflarının
Level 111:Pektoralis medyali doku genişleticiler ile genişletilmesi sonra da bunlar
Rotter lenf nodları pektoralis minör ile majör kasları çıkarılarak implant meme büyütme işlemi yapılır.
arasındadır. Atelia; meme başlarının yokluğudur.
Amasti; memenin konjenital yokluğu.
2. Memeyi besleyen ana arter aşağıdakilerden
hangisidir? 5. Jinekomastinin derecelendirilmesinde "memede
orta derece büyüme ile deride fazlalığın olmadığı
A) İnterkostal arter "grade hangisidir?
B) Subskapular arter .
C) İnternal mammaryen arter(internal torasik arter) A) 1 B)lla C) llb D) 111 E) !V
D) Lateral torasik arter
E) Torakodorsal arter Cevap:B

Cevap: C Grad 1'de hafif büyüme

Grad lla orta derece
3. Mammariyan süt çizgilerinin yetersiz silinmesine Grad llb orta derece büyüme, deride fazlalık var
bağlı
olarak aşağıdakilerden hangisi ortaya Grad 111 belirgin büyüme
çıkar?
6. Meme kanserinin vertebra metastazı yapmasının
A) Politelia sebebi aşağıdakilerden hangisidir?
B) Simmasti
C) Aksesuar aksiller meme dokusu A) Rotter lenf ganglionu ile vertebral pleksus
D) Poland sendromu bağlantısı
E) Amazi B) Lenfatik drenajın vertebralara doğru olması.
C) Batson pleksusunun varlığı
Cevap:A D) İnterkostal arter ile aksillanın vaskuler
sisteminin anastomozu
Aksilladan kasık bölgesine kadar inen süt çizgilerinin E) Vertebral lenfatiklerin aksilla ile bağlantısı
yetersiz silinmesine bağlı olarak politeli (aksesuar meme
başları) ve polimasti oluşabilir. Cevap: C
Amazide meme dokusu yok, meme başı ve areola vardır.
Memenin iç kısmının venöz drenajını yapan derin
Poland sendromunda memenin hipoplazisi veya komplet
interkostal venler, Batson adlı vertebral venöz pleksus
yokluğu, kaburga defektleri, brakisindaktili izlenir.
ile bağlantılıdır. Meme kanseri akciğere uğramadan
Simmasti iki meme arasında ağ benzeri görünümün vertebraya metastaz yapabilir.
olduğu nadir bir anomalidir.
110 13ÖLUNl'4 ~E~EL CER~Hİ

7. Kanlı meme başı akıntısının en sık nedeni Çok dikkat gerektiren soru. Akıntının sıkmakla gelmesinin
aşağıdakilerden hangisidir? önemi olmadığı belirtilmişti. Çeldirici sarı-yeşil seçeneği.
Sarı yeşil akıntıların kanserle ilişkisi olmasa da başka
A) Duktal ektazi patolojilere bağlı olabilmektedir.Doğal bir durum değil
B) intraduktal papillom neticede.
C) İnvaziv duktal karsinom
D) Fibrokistik hastalık Patolojik nedenler
E) Filloid tümör • intraduktal papillom
• Fibrokistik hastalık
Cevap: B • Kanser
Duktal ektazi
Kanlı meme başı akıntılarının en sık nedeni intraduktal • Meme absesi ve enfeksiyonu
papillomdur. Spontan, tek taraflı, tek duktustan, berrak,
seröz, serözanginoz veya kanlı akıntı tümör şüphesi 11. Otuz beş yaşında hasta sağ memesinde
uyandırmalıdır. yaklaşık 4 gündür devam eden ağrı ve kızarıklık
şikayetleriyle başvuruyor. 4 ay önce doğum yapan
8. Yirmi iki yaşındabayan hasta, sağ memeden ve emziren hastanın muayenesinde meme ve
kanlı akıntı şikayeti
ile başvuruyor. Fizik çevresinde kızarıklık, ağrı ve fluktuasyon veren
muayenesinde ele gelen kitle bulunamıyor ancak bir kitle saptanıyor. Bu hastaya aşağıdakilerden
basmakla meme başından tek bir noktadan hangisi en uygun yaklaşımdır?
akıntının geldiği görülüyor. Bu hastanın en olası
tanısı aşağıdakilerden hangisidir? {tus) A) Antibiyotik ve soğuk uygulama
B) İnce iğne aspırasyon biyopsisi
A) Duktal ektazi B) Fibrokistik hst C) Basit dren_aj ııe antibiyotik
C) İntraduktal papillom D) Meme kanseri D) Pompayla sık süt boşaltılması
E) Subareolar abse E) Emzirmenin kesilmesi, soğuk uygulama ve
antibiyotik
Cevap: C
Cevap: C _
Kanlı akıntının en sık nedeni intraduktal papillom olup
lezyon palpabl olmayabilir. Laktasyon mastitinde fluktuasyon varsa doğrudan drenaj
yapılır.
9. Meme başından akıntı şikayeti ile başvu;an bir
hastaya sormamız gereken ilk ve en önemli soru 12. Otuz iki yaşmd.a bir kadın kanlı meme başı
aşağıdakilerden hangisi olmalıdır? akıntısından yakınmaktadır. Fizik muayenede
areolanın hemen altmda küçük, ağrılı bir
A) Rengi B) Ağrı olup olmadığı nodül palpe ediliy~r. _Bu hastada en olası tanı
C) Ne zamandır geldiği D) Ailede kanser öyküsü aşağıdakilerden hangisidir?
E) Kendiliğinden olup olmadiğı
Cevap:E A) Medüller karsinom B) intraduktal papillom
C) Fibroadenom D) Yağ nekrozu
Akıntı spontan mı yoksa hasta sıktığı zaman mı geliyor E) Fibrokistik hastalık
bunu hemen öğrenmemiz gerekir, en önemli sorudur.
Spontan gelen akıntılar ileri sorgu sual ve inceleme Cevap:B
gerektirir. Provakasyonla gelenlerin önemi yoktur.
Meme başı akıntılarını_n en sık nedeni intraduktal papillom
10. Patolojik meme başı akıntısının özelliklerinden olup lezyon hemen areola altındadır.
olmayan hangisidir?

A) Unilateral olması
B) Sarı-yeşil renkte olması
C) Kendiliğinden olmaması
D) Kanlı olması
E) Kitle ile bereber olması

Cevap: C
 MEME HASTALIKLARI 111

13. Otuz yaşında bir kadın hasta ateş şikayetiyle 15. Aşağıdakilerden hangisi BIRADS 3 grubunda yer alır?
başvuruyor. Öyküsünden 2 ay önce doğum
yaptığı ve bebeğini emzirdiği öğreniliyor. Vücut A) Fokal asimetri
sıcaklığı 38.7°C olarak bulunan hastada yapılan 8) Spiküler kitle
muayenede sağ memenin kızarık ve duyarlı C) Lipom
olduğu gözleniyor; sert, nodüler ve fluktuasyonu D) Vaskuler kalsifikasyon
olmayan kitle saptanıyor. Hastaya antibiyotik E) Kalsifiye fibroadenom
başlanıyor. İlave olarak aşağıdakilerden hangisi
yapılmalıdır? Cevap:A

BI-RADS 3 muhtemelen benign lezyonları ifade eder, fokal

A) Bir gün sonra drenaj
asimetri bu gruptadır.
8) Mamografi çekilmesi
C) Sadece izlem, emzirmeyi kestirmek
16. Aşağıdakilerden hangisi mamografik
D) Bebeğini yalnızca sol memesiyle emzirmesi
olarak 8I-RADS 2 lezyon olarak raporlanır?
E) Takip ve bebeğini her iki memesiyle de
emzirmesi
A) Fokal asimetri
8) Hamartom
Cevap: E
C) Keskin sınırlı solid kitle
D) Yapısal distorsiyon
Memenin nonspesifik enfekiyonları çoğunlukla laktasyon
E) Amorf kalsifikasyon
sırasında görülür. Buna laktasyon mastiti veya puerperal
mastit denir. Etken S.aureus'tur. Cevap: B
Sorudaki hastanın sağ memesinin kızarık ve duyarlı
olması bir enfeksiyonu gösteriyor. Uygun bir antibiyotik
8I-RADS Kategori
başlanması gerekir. Emzirme de devam etmelidir.
o.............................. Ek tetkik
Lezyon fluktuasyon verseydi o zaman drene edicektik. 1.............................. Normal
2 .............................. Benign
14. Kırk yaşındaki bir kadın hastanın sol memesinde
3 .............................. Büyük olasılıkla benign
kitle saptanıyor. Yapılan mamografi sonucunda 4 .............................. Şüpheli anormaliikler
lezyonun 8I-RADS 3 olduğu belirleniyor. Bu (biyopsi gerektirir)
hasta ile ilgili olarak aşağıdaki ifadelerden 5.............................. Malign olma olasıiığı en az
hangisi doğrudur? %95 (biyopsi gerektirir)

A) Meme USG gereklidir "Popcorn" görünümündeki kalsifikasyonlar, sekretuar

8) Lezyon kesin benigndir.
C) Altı ay sonra o memeye mammografi
D) Lezyon şüphelidir ve mutlaka biyopsi yapılması
gerekir.
E) Hastada Pleomorfik ince
mikrokalsifikasyon görülmüştür.
Cevap: C
Breast imaging reporting and data system (8I-RADS)
0-inkomplet değerlendirme
1-Negatif (rutin mammografi)
2-Benign bulgular (rutin mammografi)
3-Muhtemelen benign: Kısa aralıklarla izlem
4-Lezyon şüpheli, biyopsi gerekir
5-Lezyon büyük olasılıkla malign
6-Bilinen kanser
BIRADS 3 olası benign lezyon olup 6 ay sonra o memeye
tekrar mammografi yapılmalıdır. Pleomorfik lineer
kalsifikasyonlar BIRADS 4'tür.
kalsifikasyonlar, distrofik kalsifikasyonlar, büyük çubuk
şeklinde kalsifikasyonlar benign özellikteki yani BI-RADS
2 kategorisindeki kalsifikasyonlardır. Lipom, hamartomda
BIRADS 2'dir. Keskin sınırlı solid kitle BIRADS 3'tür.
lineer
17. Otuz dokuz yaşında bir kadın sol memesinde
ağrılı bir kitle nedeniyle meme cerrahisi
polikliniğine başvuruyor. Ultrasonografi ve kor
biyopsi sonucunda granülomatöz mastit tanısı
konuyor. Bu hasta hakkında hangisi yanlıştır?
A) Granülomatöz mastit kanserle karışabilir.
8) Tüberküloz veya sarkoidoza bağlı olabilir.
C) Sebep genelde idiopatiktir.
D) Tedavi cerrahidir.
E) Steroid tedavisi uygulanır.
Cevap:D
Tedavide küçük olanlar izlenir,apse oluşursa drene edilir.
Büyük veya birden fazla kitle varsa öncelikle steroidler
denenir.
112 eoluM 4.GENELCERRAHİ
18. Mammografi için aşağıdakilerden hangisi BIRADS 2 benign bulgular:
yanlıştır? Kalsifık fibroadenom, sekretuar kalsifıkasyon,vaskuler
kalsifikasyon, yağ kistleri, lipom,galaktosel,hamartomlar .
A} Dijital mammografıde radyasyon dozu daha
fazladır. 22. Aşağıdakilerden hangisinde meme biyopsisi
B} Mammografı CC ve MLO pozisyonlarda çekilir. gerekmez?
C} Kalsifikasyonlarlobuloduktal kompleksteki artmış
selüler aktivite sonucu kalsiyum hidroksiapatit A} Yuvarlak oval kalsifikasyon
yapısındaki sekresyon ürünleridir B} Spiküler uzantıları olan kitle
D} Mikrokalsifikasyonlar gençlerde çok önemlidir C} Yaşlı hastada sınırları düzenli solid kitle
E} 40 yaşında ilk mammografi çekilmelidir. D} Lineer kalsifıkasyon
E} Küme veya grup oluşturan kalsifıkasyon
Cevap:A
Cevap:A
19. 'Tamamlanmamış inceleme ve ek çekim gerektirir'
şeklinde ifade edilen BIRADS aşağıdakilerden Yuvarlak oval kalsifikasyonlar benigndir
hangisidir?
23. Mamografide görülebilen aşağıdaki kalsifikasyon-
A} O B} 1 C} il D} 111 E} iV lardan hangisinin malign olma olasılığı diğerlerine
göre daha yüksektir?
Cevap:A
A} Popcorn kalsifikasyon
BIRADS O inkomplet değerlendirme anlamındadır ve B} Yuvarlak -punktat kalsifıkasyon
genellikle US istenir. C) İnçe -pleomorfik kalsifıkasyon
.Ot Yumurta kabuğu şeklinde kalsifikasyon
20. Aşağıdakilerden hangisi mamografide meme E} Monomo.ıfık kalsifikasyon
kanseri lehine bir bulgu değildir?

A} İnce lineer mikrokalsifıkasyon

B} Sınırları düzensiz kitle
C} Pleomorfık kalsifıkasyon
D} Bir mm'den büyük kalsifıkasyonlar
E} Yapısal distorsiyon

Cevap:D Malign kalsifikasyonların özellikleri

21. Aşağıdakilerden hangisi mamografik olarak B1- ·:., ı=ıieom()rti~(~9y11r(.ı~·şe~inefi h~i.erojerı)

' ' •• ' ......:-;~H>, 0
• • < • >
·•.·
RADS 2 lezyonlardan biri değildir?
BÔyutlar(Ö.5 mrıı'derlkÔçük:kfüne yap~h

A} Kalsifıye fibroadenom B} Yağ nekroz . . ı'~c~•çfigi~~ı/d;ıj~1~~~:•·~~()tf~ka~a; fı.~t~r,pjen

C} Galaktosel D} Hamari:om
E} İnce çizgisel, dallanan mikrokalsifıkasyon

Cevap: E

Malignansi için şüpheli görüntüler

' .•, • /Sekr~tuaf kal~ifıkasyö
:i.ıCt1:i:\iiJM;'.~i 1;,:jiG,;;.:, :,,:•
:m..ıt·.• '.~;1Jl~ptti;~Il"ta.r~~§:;H 1

iı,; ::;/::};·~~;w:rt~\jititi~~a~
,,,,
"o'O

s ffi>i-iic,n' t " .,,

:ii< ..·...
:~ı-~:t~i::~:lg••
;:;\ ·· gi~tr()fık ~~i~if\~~~y§61ar/.
{;fi} i,:::J:>eipçprh kalsi.fj k~~Yt>Rfalr. ! ıi
~
: ".h:/:;ü o:::ırt,:1e ı,'EFE ·'. :~ ,, :\\ s';','/ :,
 MEME HASTALIKLARI 113

24. Elli yaşında sigara tiryakisi bayan hastada meme Gençlerde fibroadenom, tüm yaşlar için kanser en sık
başı ve areolada kızarıklık, subareolar kitle ve görülen tümöral kitledir.
meme başı akıntısı mevcuttur. Daha önce bir kez
daha benzer sorunu yaşadığını söyleyen hastanın 27. Orta yaş kadınlarda en sık görülen meme
en olası tanısı aşağıdakilerden hangisidir? hastalığı aşağıdakilerden hangisidir?

A) Periduktal mastit A) Fibroadenom

B) İntraduktal papillom B) İntraduktal papillom
C) İnflamatuar meme kanseri C) Cystosarkoma phylloides
D) Yağ nekrozu D) Fibrokistik hastalık
E) Fibrokistik hastalık E) Malignansi

Cevap:A Cevap:D

Duktal ektazi meme duktuslarının genişlemesi, periduktal Otuz yaş sonrası

mastit ve subareolar abseler ile seyreder. Klinik seyri
tekrarlayan mastit atakları ve abse formasyonu, koyu
kıvamlı meme başı akıntısı, kronik iyileşmeyen periareolar
fistüller ve meme başı çekilmesi şeklindedir. Genelde
sigara içen kadınlarda görülür.
İntraduktal papillom ve fibrokistik hastalıkta kızarıklık
olmaz. İnflamatuar meme kanserinde hasta yaşlı olup
memenin 1/3'ünden fazlasında kızarıklık ve ödem vardır.
Yağ nekrozunda travma öyküsü vardır.
en sık görülen hastalık fibrokistik
hastalıktır.
Ama en sık kitle nedeni malignansidir.
Gençlerde en sık kitle nedeni ise fibroadenomdur.
28. Otuzbeş yaşında bir kadının memesinin üst - dış
kadranında 3 cm çaplı sert, düzgün sınırlı bir kitle
palpe ediliyor. Ultrasonografide kitlenin soliterve
kistik olduğu görülüyor. Kitle aspire ediliyor ve
15 mi kanlı sıvı aspire ediliyor. İşlemden sonraki
muayenede kistin tamamen kaybolmadığı
saptanıyor. Bu aşamada yapılması gereken en

25. Otuz sekiz yaşında bir bayanda menstruasyon uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
öncesinde ağrıya neden olan meme rahatsızlığı
oluşuyor ve bundan birkaç ay sonra sol A) Kist eksizyonu
memesinde 2 adet 2 cm çaplı kitle farkediyor. B) Sadece izlem
Muayenede kitlelerin düzgün sınırlı, orta sertlikte C) Sıvının sitolojik olarak incelenmesi
ve hassas olduğu saptanıyor. En olası tanı D) Kor biyopsi
aşağıdakilerden h_angisidir? E) Mammografi

A) fibroadenom B) Sklerozan adenozis Cevap:D

C) Abse D) Fibrokistik hastalık
E) İntraduktal papillom Aspirasyondan sonra kaybolmaması kist içinde solid
komponent olduğunu düşündürür ve US eşliğinde kor
Cevap:D biyopsi yapmak gerekir. Eğer kitle tamamen kaybolsaydı,
kanlı sıvı aspire edildiği için ilk olarak sitoloji yapmak

Yanıtın fibrokistik hastalık olmasının en önemli nedenleri uygun olurdu. Kanlı sıvı haricindeki renkler sitolojiye
kitlelerin hassas ve ağrının menstrüasyonla ilişkili gitmez,sadece izlenir.
olmasıdır. Kistik hastalık 30 yaş üstü görülür. Mastalji
en sık semptomdur. Fibroadenomda hassasiyet ve ağrı 29. Sağ memesinde 3 cm boyutlarında kistik lezyonu

olmaz ve 20 yaş civarında görülür. olan 35 yaşındaki hastanın ultrasonografisinde

kistin soliter olduğu saptanıyor. Hastamıza en
26. Memede en sık görülen tümöral kitle uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
aşağıdakilerden hangisidir?
A) İki ay sonra kontrol
A) Fibroadenom B) Aspirasyon ve izlem
B) Fibrokistik hastalık C) Kor biyopsi
C) Papillom D) Eksizyonel biyopsi
D) Filloid tümör E) Altı ay sonra kontrol
E) Malignite
Cevap: B
Cevap: E
114 EIÖl.lİIVI 4 GENEL CERRAHİ
Kistlere önce aspirasyon yapılır.Tamamen kaybolursa 33. Aşağıdakilerden hangisi meme kanseri açısından
izlem yeterlidir. risk faktörü değildir?
Sol iter ile solid kelimelerini karıştırmayalım, farklı kavramlar.
Solid deseydi kor biyopsi yapardık. Aspirasyonlardan A) Sklerozan adenozis
sonra kist birçok kez tekrarlarsa ancak o zaman eksizyon B) Florid hiperplazi
yapılır. C) Atipik lobuler hiperplazi
D) Atipik duktal hiperplazi
30. Histopatolojik olarak meme kanseri ile E) Lobuler karsinoma in situ
karışma olasılığı en yüksek benign patoloji
aşağıdakilerden hangisidir? Cevap:A

A) Sklerozan adenozis B) Yağ nekrozu 34. Mikrokalsifikasyon kümelerine yapılan biyopsiler

C) Kistik hastalık D) Periduktal mastit sonucunda en çok karşılaştığımız histolojik tanı
E) Papillom aşağıdakilerden hangisidir?

Cevap:A A) Malignansi
B) Yağ nekrozu
Adenozis makroskobik ve mikroskobik yönden kansere C) Plasma hücreli mastit
benzeyen özellikle de histolojik açıdan kanserle karışabilen D) LCIS
lezyonlardır. Günümüzde mikrokalsifikasyon kümelerine E) Sklerozan adenozis
yapılan biyopsiler sonucunda en çok gelen tanı sklerozan
adenozistir. f:;evap:E
Yağ nekrozu makroskobik açıdan kansere benzer.

31. Altmış yaşında kadın hasta sağ memesinde ağrisiz 35;~ fşağı_c:l_aki. /!leme hastalıklarından hangisi
kitle yakınması ile başvuruyor. Fizik muayenede _prolifer_at~f lezyonlardan değildir?
üst kadran yerleşimli, sertçe ve maligniteye
benzeyen kitle saptanıyor. Manımografide A}~ __ FJbroaden9m
distorsiyon ve punktat mikrokalsifikasy_onlar__ İ:3)~_ E~it~Tya·ı Hiperplazi
görülüyor. Telle işaretleme ve eksizyonel - C)" Sklerozan adenozis
biyopsinin ardından patolojik tam sklerozan D) _ İntraduktal papillom
adenozis geliyor. Bu aşamada en uygun yaklaşım E) Radial skar
hangisidir?
Cevap:A
A) Radyoterapi
B) Sol memede kanser gelişme riski arttığı için sık
aralıklar ile takip
C) Sol meme üst dış kadrana kadranektomi
• Kistler, apokrin metaplazi
D) Sol modifiye radikal mastektomi
• Duktal ektazi
E) İzlem
• Hafif hiperplazi
• Kalsifikasyonlar
Cevap:E
• Fibroadenom
• Sklerozan adenozis
32. Aşağıdakilerden hangisi meme kanseri açısından
• Radial ve kompleks
risk oluşturmaz?
sklerozan lezyonlar
• ·Duktal epitel hiperplazisi
A) Lobuler neoplazi
• lntraduktal papillom
B) Apokrin metaplazi
C) İntraduktal papillom Airpikprôli(~ra'ti( i Atipik lobuler hiperplazi
D) Atipik hiperplazi letÇo-~11( ii;i;i:;i:) • Atipik duktal hiperplazi
E) Duktal karsinoma in situ

Cevap:B
 MEME HASTALIKLARI 115

36. Aşağıdaki lezyonların hangisinde meme kanseri 39. Mammografide mikrokalsifikasyon kümeleri
gelişme riskinde artma gözlenmez? görülebilen, hem fizik muayenede hem
de patolojik incelemede meme kanseri ile
A) Atipik duktal hiperplazi karıştırılabilen meme lezyonu aşağıdakilerden
B) Atipik lobuler hiperplazi hangisidir?
C) İntraduktal papillom
D) LCIS A) Yağ nekrozu
E) Florid hiperplazi B) Fibroadenom
C) Sklerozan adenozis
Cevap: C D) Plazma hücreli mastit
E) İntraduktal papillom
• Memenin nonproliferatif lezyonları ....... Artmış risk yok
• Sklerozan adenozis ............................. Artmış risk yok Cevap: C
• İntraduktal papillom .............................. Artmış risk yok
• Florid hiperplazi ................................... x1 .5-2 40. Elli yaşında kadın hasta sağ
memede kitle
• Ati pik lobuler hiperplazi ........................ x 4 yakınması ile başvuruyor.
Mammografinin
• Atipik duktal hiperplazi ......................... x 4 ardından kalın iğne biyopsisi yapılıyor ve
• Lobuler karsinoma in situ ..................... x 1O sonucunda patoloji atipik hiperplazi olduğunu
• Duktal karsinoma in situ ....................... x 10 söylüyor. Bu hastada en uygun yaklaşım
aşağıdakilerden hangisidir?
37. Aşağıdaki meme patolojileri arasında kanser
riski olan aşağıdakilerden hangisidir? A) 6 ay sonra kontrol
B) 12 ay sonra kontrol
A) Apokrin metaplazi C) Eksizyonel biyopsi
B) Sklerozan adenozis D) Segmental mastektomi
C) Fibroadenom E) Lumpektomi
D) Duktal ektazi
E) Radyal skar Cevap: C

Cevap:E Atipik hiperplazide kanser riski 4 kat artmıştır, Ayrıca Core

biyopsi ile ADH tanısı konan vakalara yapılan eksizyonel
Radikal skar mamografik ve fizik muayene bulguları ile biyopsilerde %20 DCIS veya invaziv ca gelmektedir.
kansere benzer.
1 cm'ye varan boyutlarda olabilirler, daha büyük 41. Elli yaşında aile öyküsü olmayan bir kadın

boyutlardaki kitleler ise spikülasyon ve distorsiyon hastada tarama amaçlı yapılan mamografide
özellikleri gösterir. sol memede radyal skarla uyumlu görüntü
saptanıyor. Bu hastada en uygun yaklaşım
Radikal skarlar meme kanseri açısından hafif risk artışına
aşağıdakilerden hangisidir?
sahiptirler.

A) İİAB
38. Aşağıdakilerden hangisi proliferatif meme
B) 6 ay sonra US ile lezyonun takip edilmesi
hastalıklarından biri değildir?
C) İğne tel işaretleme tekniği ile lezyonun eksize
edilmesi
A) Sklerozan adenozis
D) Kor biyopsi yapılması
B) Radial sklerozan lezyon
E) Meme MR
C) İntraduktal papillomatozis
D) Duktal ektazi
Cevap: C
E) Duktal epitelyal hiperplazi

Radial skarda kesin tanıyı koymak için lezyonun eksize

Cevap:D
edilmesi gereklidir. Hafifçe artmış risk taşıyan lezyondur.
116 eöı..Üıvı 4 (;Et-JEL CERRAHİ

42. Ondokuz yaşındaki bir bayanda sol meme üst sonra konabilir. Benign olanlarda sadece eksizyon yeterli
iç kadranda sert, hareketli ve iyi sınırlı bir kitle iken şüpheli olanlarda geniş eksizyon gerekir. Yani
saptanıyor. Yapılan US'de kitlenin 2 cm çapında reeksizyon gerekebilir.
olduğu görülüyor. Annesinin meme kanseri
olduğu öğrenilen hastaya en uygun yaklaşım 45. Fibroadenom için aşağıdakilerden hangisi
aşağıdakilerden hangisidir? yanlıştır?

A) Mammografi A) Fibroadenom zeminind LCIS gelişebilir.

B) Eksizyonel biyopsi B) Mobil ve düzgün sınırlıdır
C) MR C) Juvenil fibroadenom büyük ebatlarda olabilir
D) Kor biyopsi D) Her zaman tek memeyi tutar.
E) İnsizyonel biyopsi E) Ağrı beklenmez.

Cevap:D Cevap: D

Hastamızda mobil ve iyi sınırlı olduğu için fibroadenomdan
şüpheleniyoruz. En uygunu sorduğu için kalın iğne yani
kor biyopsi doğru cevaptır. İlk ne yapılır diye sorsa aile
öyküsü nedeniyle MR yapardık. Memede kitle ile gelen
hastalara daima ilk olarak görüntüleme yapılır. Burada en
uygun soruluyor..
43. Sol memede 5 cm çaplı ağrısız, hareketli kitle
saptanan 25 yaşındaki kadın hastaya US
yapılıyor. Meme ultrasonografisinde kitlenin
solid olduğu görülüyor. En uygun yaklaşım
aşağıdakilerden hangisidir?
Fibroadenomların büyükleri bazen 7 cm'yi bulabilir
(juvenil, dev fibroadenom). Sadece gebelerde görülen
fibroadenomlarda hassasiyet olabilir. İki memede de olabilir
Fibroadenom zemininde lobuler insitu ca görülebilir
46. Memede kitle şikayeti ile gelen 22 yaşındaki
kadın hastanın muayenesinde sol meme üst dış
kadranda sert, hareketli, ağrısız kitle saptanıyor.
Ultrasonografiyle 2cm çapında olduğu görülüyor
ve k~r_ biyopsi yapılıyor. Patoloji sonucu
fibroadenom olarak rapor edil.en hastaya en
uygun ya!daşını aşağıdakilerden hangisidir?
-~- - ::-..c -;..,.......:-·- ·.--

A) Bir ay sonra kontrol A) Ayd§l bir ken_di kendini muayene ederek takip
B) İİAB etmesi
C) Ultrasonografi ile izlem B) Eksizyorı
D) Mamografi C) Parsiyel mastektomi
E) Eksizyonel biyopsi D) Lumpektomi
E) US ile izlem
Cevap:E
Cevap:E
Hastanın genç olması, kitlenin mobil ve solid olması
nedeniyle tanımız fibroadenom. Fibroadenom 3 cm'den Üç cm'den küçük ve kesin tanısı konmuş fibroadenomların
büyükse uygun olan eksize etmektir. İlk yaklaşım diye izlenmesi uygundur. Büyüme gözlenirse eksizyon yapılır.
sorsaydı kor biyopsi yanıt olurdu.
47. Makroskopik olarak meme kanseri ile en sık
44. Meme filloides tümörü ile ilgili olarak hangisi karışan patoloji aşağıdakilerden hangisidir?
yanlıştır?
A) Yağ nekrozu
A) En sık kemiğe metastaz yapar. B) Fibroadenom
B) Aksiller diseksiyon gerekmez. C) Makroskopik fibrokistik hastalık
C) Şüpheli filloid tümörde 1 cm temiz sınırla D) Mondor hastalığı
eksizyon yapılmalıdır. E) Subareolar abse
D) Büyük fillod tümörde mastektomi uygundur.
E) İİAB tanıda yetersizdir. Cevap:A

Cevap:A Travma nedeni ile gelişen yağ nekrozu klinik olarak skiröz
kanserle karışabilir. Şüpheli durumlarda travma öyküsü de
Malign filloides tümör hematojen yayılır, en sık akciğere yoksa biyopsi gerekir.
metastaz yapar. Kesin tanı lezyonun total eksizyonundan
 MEME HASTALIKLARI 117

48. Elli yaşındaki kadın hasta, sol meme alt iç Radyal skar ve kompleks sklerozan lezyonlar mammografıde
kadranda sert bir kitle yakınmasıyla başvuruyor. kanserle karışabilirler. Kor iğne biyopsisi ile radyal skarı
Bir hafta önce sol göğüs bölgesini kapıya invaziv meme kanserinden ayırmak zor olabilir. Ayırıcı tanı
çarptığını ifade eden hastanın fizik muayenesinde, için vakum yardımlı biyopsi veya cerrahi eksizyon gereklidir.
2 cm boyutunda, sert, düzensiz sınırlı ve fikse
kitle palpe ediliyor. Aksillada palpabl LAP 51. Meme kanseri tanısında kullanılan MR
saptanmayan hastanın mamografisinde, spiküler endikasyonlarından olmayan durum hangi
uzantıları olan görüntü dikkat çekiyor. Bu seçenekte verilmiştir?
hastada en olası tanı aşağıdakilerden hngisidir?
A) Hastanın 29 yaşında göğüs bölgesine
A) Mondor hastalığı B) Kistik hastalık radyoterapi alması
C) Yağ nekrozu D) Malignansi B) BRCA1 mutasyon taşıyıcısı olduğunu 25
E) Adenozis yaşında öğrenen hasta
C) Atipik duktal hiperplazi öyküsü
Cevap: C D) Ailede Muir- Torre sendromu öyküsü
E) LCIS öyküsü
Hastamızda travma öyküsü bulunmaktadır. Mammografıde
spiküler lezyonlar yağ nekrozunda da görülür. Mondor Cevap:D
meme yüzeye! venleri tromboflebitidir.
MR endikasyonlarında Li-Fraumeni, Cowden, Bannayan Riley
49. Kırk beş yaşındaki hastaya yapılan tarama Ruvalcaba sendromları vardır. 10- 30 yaş arası radyoterapi
mammografisinde sol meme üst dış kadranda öyküsü, BRCA 1, BRCA 2 taşıyıcılığı, ailede meme kanseri
7-8 mm çapında ışınsal uzantıları olan bir kitle öyküsü ve DCİS, LCİS, atipik hiperplazi öyküsü de MR
görülüyor. Ultrasonografi eşliğinde tru-cut gerektirir. İnvaziv kanserin saptanmasında MR'ın sensitivitl3si
biyopsi yapılıyor ve malignite tam olarak ekarte %90'dan fazladır. DCIS saptanmasında %60'dır.
edilemiyor ve bunun üzerine eksizyonel biyopsi
kararı alınıyor. Patoloji sonucu karsinom olarak 52. Menie kistleri ile ilgili olarak aşağıdakilerden
rapor edilmiyor. Bu kitlenin en olası tanısı hangisi yanlıştır?
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Genellikle 35 yaş üstünde görülürler.
A) Radyal skar B) Aspirasyon materyali kanlı değilse sitolojik
B) Fibroadenom analize gerek yoktur.
C) Hafif hiperplazi C) Pnömokistografı kistte solid içerik var mı diye
D) LCIS yapılır.
E) Paget hastalığı D) Aspirasyon sonrası rezidüel kitle ele gelirse kor
iğne biyopsisi gerekir.
Cevap:A E) Kistlerde yaş ilerledikçe kanser riski artar.

Radyal skar hem mammografık olarak hem de histolojik Cevap:E

olarak kanserle karışan lezyondur. ışınsal radyal uzanım
Memedeki kistlerde intrakistik karsinom son derece nadirdir.
görüntüsü mammografıde kanserle karıştırılmasına neden
olabilir. Histolojik olarak da karışabilir. O nedenle kesin
53. Noninvaziv meme kanserlerinden biri olan DCIS
tanı için eksize edilmelidir.
ile ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?

50. Görüntüleme özellikleri ile meme kanseri

A) DCIS nun solid ve komedo tipleri düşük grade
ile karışabilecek patoloji aşağıdakilerden
lezyonlardır.
hangisidir?
B) DCIS'da hastalık 4cm'den büyükse mastektomi
uygundur.
A) Periduktal mastit
C) Hastalık birden fazla kadranda ise mastektomi
B) Radyal skar
gerekir.
C) Mondor hastalığı
D) Sınırlı hastalıkta meme koruyucu ve radyoterapi
D) Yağ nekrozu
uygundur.
E) Florid hiperplazi
E) DCIS nedeniyle mastektomi yapılacak hastalara
Cevap: B sentinel nod cerrahisi yapılır.

Cevap:A
118 BÖLU.IVI 4.GENEL CERRAliİ.
Solid ve komedo tipler yüksek grade lezyonlardır. Papiller 56. Kadınlarda en sık görülen meme tümörü
ve kribriform düşük grade lezyonlardır. aşağıdakilerden hangisidir?
DCIS nedeniyle mastektomi yapılacak hastalara Sentinel
nod cerrahisi önerilir. Çünkü kor iğne biyopside DCIS A) Fibroadenom B) Meme kanseri
saptanan hastaların% 20'sinde, mastektomi spesimeninin C) Kistik hastalık D) Adenozis
detaylı değerlendirilmesinde invaziv kansere rastlanır. E) Zuska hastalığı
Mastektomiye sentinel nod cerrahisinin eklenmesi
Cevap: B
minimal morbidite ekler ve eğer invaziv kanser saptanırsa
aksiller lenf nod ihtiyacını ortadan kaldırır (sentinel nod Genç yaş diye sorulmadıkça memenin en sık görülen
haritalaması mastektomi sonrası imkansızdır). tümörü kanserdir. İkinci sırada fibroadenom gelir.
DCIS nedeniyle meme koruyucu cerrahi yapılan Genç kadınlarda en sık görülen tümör fibroadenomdur.
hastalarda sentinel nod işlemi geniş DCIS alanları bulunan Zuska rekürren periduktal mastittir.
hastalar için, özellikle yüksek gradeli histoloji veya yüksek
mikroinvazyon şüphesi taşıyan hastalarda düşünülebilir. 57. Aşağıdakilerden hangisi meme kanseri
gelişiminde en az etkilidir?
54. Aşağıdakilerden hangisi sentinel lenf nod
diseksiyonunun önerilmediği durumlardan A) Premenapozal obezite
değildir? B) Cinsiyet
C) Yaş
A) İnflamatuvar meme kanseri D) Ailede meme kanseri öyküsü olması
B) Palpabl aksiller lenfadenopati (biyopsi ile met. E) Atipik duktal hiperplazi
kanıtlanmış)
C) Mastektomi planlanmayan DCIS hastaları Cevap:A
D) Daha önce aksiller cerrahi geçirmiş hasta
E) Neoadjuvan kemoterapi sonrası 58. · Meme lcanserinde aşağıdakilerden hangisi en
yüksek risk faktörüdür?
Cevap:E
A) Nulliparite
SLNB, ilk başvurusunda klinik olarak nod negatif hastalığı B) Ooferektomi
olan kadınlarda neoadjuvan kemoterapi sonrasında C). Erken menarş
aksillanın evrelenmesi için yapılabilir. D) İleri-yaş
Diğer seçeneklerdekiler SLNB'nin önerilmediği E) Atipik hiperplazi öyküsü
durumlardır.
Cevap:D
55. Meme başı areolada ekzamatoid lezyonu olan
Yüksek risk
yaşlı bir hastada öncelikle aşağıdakilerden • İleri yaş
hangisi düşünülmelidir?
• Kadın cinsiyet
• Geçirilmiş meme kanseri
A) İnflamatuar meme kanseri • Atipik proliferatif lezyon
B) Paget hastalığı
• Kuvvetli aile öyküsü
C) Medüller kanser
D) Filloides tümör
Orta risk
E) Lobuler karsinoma in situ
• Zengin bir ülkede doğmak ve yaşamak
• Obesite (postmenopozal)
Cevap:B • Geçirilmiş over veya endometrium kanseri
• Göğüs üzerine radyasyon
Areolada bir lezyon tanımlandığında ilk önce Paget • İlk gebelik yaşı > 30
hastalığı düşünülmelidir! Kesin tanı o bölgeden yapılacak • Nulliparite
cilt biyopsisi ile konur.
• Menarş yaşı (12 yaş öncesi)
Paget hastalığında genellikle yaygın DCIS bulunur. Paget
• Menopoz yaşı (55 yaş sonrası)
yüzeyel yayılan melanomla karışabilir. Melanomda S100, • Alkol
Paget'de CEA pozitiftir. Paget tedavisinde lumpektomi • Sigara
veya mastektomi yapılır.
• Gece vardiyası
Fiziksel aktivitede azalma
• Emzirme olmaması, HRT kullanımı
 MEME HASTALIKLARI 119

Premenapozal ooferektomi durumu östrojen maruziyetini 62. BIRADS sınıflamasına göre meme biyopsisi
azalttığı
için meme ca riski azalır. gerektiren kategori/kategoriler aşağıdakilerden
hangisidir?
59. Aşağıdakilerden hangisi meme kanseri
gelişmesinde yol oynayan risk faktörlerinden A) 111 B) iV ve V C) 11I-IV D) iV E) V
değildir?
Cevap:B
A) Birinci derecede akrabalardan birinde meme
kanseri öyküsü BIRADS IV'te lezyon şüpheli, V'de büyük olasılıkla malign
B) Hodgkin nedeniyle radyoterapi alan hasta olduğu
için bu kategorilerde biyopsi şarttır.
C) İleri yaş
D) Nulliparite 63. Aşağıdakilerden hangisinde meme kanseri riski
E) Geç menarş azalmıştır?

Cevap: E A) Alkol
B) Florid hiperplazi
Erken menarş, geç menopoz risk faktörlerindendir. C) Hodgkin lenfoma için radyoterapi
D) Atipik lobuler hiperplazi
60. Seksen yaşında Boston'da yaşayan bir E) Serviks kanseri nedeniyle uygulanan radyoterapi
kadın hasta sol memede kitle yakınması ile
Massachusetts General Hospital'a başvuruyor. Cevap:E
Hikayesinden hiç doğum yapmadığı, menopoza
45 yaşında girdiği, 15 yıl önce serviks kanseri O bölgeye uygulanacak radyoterapi nedeniyle östrojen
nedeniyle ameliyat edildiği, kuzeninde meme üretimi duracağından meme ca riski azalır.
kanseri olduğu öğreniliyor. Sol memedeki
kitleden yapılan biyopsi sonucunda meme 64. Aşağıdakilerden hangisi meme kanserindeki
karsinomu saptanıyor. Bu hastada en önemli risk hem risk hem de prognostik faktörlerdendir?
faktörü aşağıdakilerden hangisidir?
A) Hasta yaşı
A) Menopoza 45 yaşında girmesi B) Ki-67
B) Hiç doğum yapmaması C) Aile öyküsü
C) 80 yaşında olması D) Steroid reseptörlerin durumu
D) ABD'de yaşıyor olması E) Aksillanın durumu
E) Kuzeninde meme kanseri olması
Cevap:A
Cevap: C
İleri yaş risk faktörü iken, yaşın genç olması kötü prognoz
İleri yaş en önemli risk faktörüdür. Japonya'da meme ca demektir.
seyrek görülür.
65. Herediter meme kanseri tanısı olan kadınlarda
61. Aşağıdakilerden hangisi meme kanseri risk en sık aşağıdaki genlerin hangisinde mutasyon
faktörlerinden değildir? görülür?

A) Geç menopoz A) PALB2 B) BRCA2

B) Radyasyon maruziyeti C) BRCA1 D) MLH2
C) LCIS E)PTEN
D) Apokrin metaplazi
E) 30 yaş sonrası doğum Cevap: C

Cevap:D

Apokrin metaplazi nonproliferatif hastalıklardandır.

120 :e~i.Uiyı 4 GENEL CERRAHI.
1 BRCA-1 kromozom 17q üzerindedir.
Meme kanseri dağılımı
1 Kadın mutasyon taşıyıcılarında % 90'a varan bir yaşam
Sporadik meme kanseri % 65-75 boyu meme kanseri _gelişme riski ve % 40'a varan bir
Familya! meme kanseri % 20-30 yaşam boyu over kanseri gelişme riski vardır. BRCA- 1'le
ilişkili meme kanserleri invazif duktal karsinomlardır, iyi
Herediter meme kanseri % 5-10
diferansiye değildirler ve hormon reseptörleri negatiftirler.
• BRCA 1 %45 BRCA taşıyıcılarında profilaktik mastektomi mantıklı bir
• BRCA2 %35 yaklaşımdır. Mastektomi yaptırmayanların 25 yaşından
başlayarak yılda bir mamografiye gönderilmeleri gerekir.
• p53 (Li Fraumeni) %1 Bu soruda LCIS kuvvetli çeldiricidir. LCIS'de uygun
• STK11/LKB1 (Peutz-Jeghers) <% 1 yaklaşım tamoksifen ve izlemdir.

• PTEN (Cowden) <% 1

69. Li-Fraumeni sendromunda aşağıdaki
• MSH2/MLH1 (Muir-Torre) <% 1 malignansilerden hangisi diğerlerinden daha az
• ATM (Ataksi-telanjiektazi) <% 1 görülür?
Bilinmeyen %20
A) Lösemi
B) Meme kanseri
C) Beyin tümörü
66. Meme kanseri gelişimriski en fazla olan durum D) Adrenal kortikal tümör
aşağıdakilerden hangisidir? E) Tiroid kanseri

A) Sigara Cevap:E
B) Anne ve kız kardeşinde meme kanseri
C) Emzirmeme Li-Fraumeni'de 'core' kanserler: Sarkom,meme,lösemi,be-
D) Geç menopoz yin ve adrenokortikal kanserdır (SBLA). Akciğer, melanom,
E) Nulliparite GİS, böbrek, tiroid ve gonadal germ tümörleri daha seyrek
görülür.
Cevap:B
70. Otuz yaşıricla bir kadın hastanın bağırsaklarında
67. Aşağıdakilerden hangisi BRCA-1 ile ilişkili olarak hamartom, yüzdetrişilemmoma,memevetiroidde .
gelişen meme kanserinin özelliklerinden biri malignansi ·nıevcut olup genetik incelemesinde
değildir? PTEN geninde mutasyon saptanıyor. Bu hasta
için en ol~sı tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Yüksek grade
B) Kötü diferansiye A) Lynch sendromu
C) Hormon reseptör pozitifliği B) Peutz-Jeghers sendromu
D) Yüksek S faz fraksiyonu C) Bannayan-Zonana
E) Bilateral olması D) Muir - Torre sendromu
E) Cowden sendromu
Cevap: C
Cevap:E
BRCA-1 ile ilişkili olarak gelişen meme kanserleri yüksek
gradeli ve reseptör negatif tümörlerdir. BRCA-2'de ise 71. Meme kanserinde en sık semptom
bunun tersi söz konusudur. aşağıdakilerden hangisidir?

68. Profilaktik mastektominin en uygun olduğu A) Kitle B) Akıntı

durum aşağıdakilerden hangisidir? C) Ağrı D) Aksillada kitle
E) Satellit nodüller
A) LCIS
B) Multipl bilateral kist Cevap:A
C) Atipik duktal hiperplazi
D) BRCA-1 mutasyon taşıyıcıları
E) DCIS

Cevap:D
 MEME HASTALIKLARI 121

72. Meme kanserinde risk belirlemek için kullanılan Yani bu hasta BIRADS 2 olup standard takip protokolu
Gail modelinde aşağıdakilerden hangisi kriter uygulanır.
olarak alınmaz?
76. Kırk bir yaşındaki kadın hasta sol meme alt
A) Daha önce geçirilmiş meme biyopsilerinin sayısı iç kadranda yeni ortaya çıkan yaklaşık 1 cm
B) BRCA 1 ve BRCA 2 mutasyonları varlığı boyutlarında bir kitle yakınması ile meme
C) Atipik hiperplazi öyküsü cerrahisi polikliniğine başvuruyor. Hastadan
D) Menarş yaşı mammografi isteniyor. Mammografide amorf-
E) İlk canlı doğum yaşı kaba heterojen mikrokalsifikasyonlar görülüyor.
Bu hastada en uygun yaklaşım ve BIRADS
Cevap: B eşleşmesi aşağıdakilerden hangisidir?

Gail modeli: Yaş, menarş yaşı, ilk canlı doğum yaşı, meme A) Vakumlu biyopsi- BIRADS 4
biyopsi sayısı, atipik hiperplazi öyküsü, meme kanserli bi- 8) İİAB- BIRADS 3
rinci derece akraba sayısı. C) Kor biyopsi-BIRADS 5
D) Vakumlu biyopsi-BİRADS 5
73. Meme kanserinde en sık görülen semptom E) Kor biyopsi-BİRADS 3
aşağıdakiierden
hangisidir?
Cevap:A
A) Ağrı 8) Kitle
C) Asimetri D) Meme başı akıntısı Amorf-kaba heterojen, ince pleomorfık,ince çizgisel
E) Deri bulgusu dallanan kalsifıkasyonlar malign olma olasılığı olan
lezyonlardır. Bunlar BİRADS 4 olarak değerlendirilir.
Cevap:B Amorf kalsifkasyonlar çok küçük ve/veye bulanık olduğu
için spesifik bir parça şekli tanımlanamaz. Kaba -heterojen
74. Kitle özelliği yumuşak ve hemorajik olan hormon 0.5-1 mm arasında şekilsiz kalsifıkasyon olup tek küme
reseptör pozitifliği de %10'un altında bulunan yapmışsa biyopsi gerekir.
kanser aşağıdakilerden hangisidir?
Vakumlu biyopsi tekniği daha başarılıdır. İnce pleomorfik
mikrokalsifıkasyonlar da BIRADS 4'tür. Kanser olasılığ;
A) Medüller karsinom
BIRADS 4a'da düşük, 4c'de yüksektir.
B) İnfiltratif duktal karsinom
C) Kolloid karsinom
77. Kırk iki yaşındaki kadın hasta sağ meme üst
D) Paget
dış kadranda eline gelen küçük, sert bir kitle
E) Tubuler karsinom
yakınması ile meme cerrahi polikliniğine
başvuruyor. Çekilen mammografide spiküler kitle
Cevap:A
ve ince pleomorfik kalsifikasyonlar görülüyor.
Bu hastadaki BİRADS ve en uygun yaklaşım
75. Kırk bir yaşında kadın
hasta sağ memede ağrı
aşağıdakilerden hangisidir?
yakınması meme cerrahisi polikliniğine
ile
başvuruyor. Mammografide distrofik
A) BIRADS 4- Kor biyopsi
kalslfikasyonlar görülüyor. Aksillada patoloji
B) BIRADS 5- Kor biyopsi
tanımlanmıyor. Bu hastaya en uygun yaklaşım
C) BIRADS 4- İİAB
aşağıdakilerden hangisidir?
D) BIRADS 3- Kor biyopsi
E) BIRADS 5- İİAB
A) Görüntüleme eşliğinde vakum biyopsi
B) Meme MR
Cevap:B
C) Meme koruyucu cerrahi
D) Altı ay sonra mammografı
Spiküler kitle ve mikrokalsifıkasyon birlikte ise BIRADS 5
E) Bir yıl sonra mammografı
olur. Kanser olasılığı > 95'dir.
Cevap:E Kor biyopsi İİAB'den daha başarılıdır.

Distrofık kalsifıkasyonlar tipik

olarak benign
kalsifıkasyonlardandır. Patlamış mısır, deri, damar, kalın
çubuk şeklinde, yuvarlak-punktat, kalsiyum sütü, sütürel
ve distrofık kalsifıkasyonlar benigndir.
122 .BÖLQM 4 GENEL CE.RRAHİ
78. Meme kanserleri ile ilgili olarak aşağıdakilerden 82. Duktal karsinoma in situ ile ilgili aşağıdaki
hangisi yanlıştır? ifadelerden hangisi yanlıştır?

A) DCIS anormal mamografık görüntülerle A) Erkek meme kanserlerinin %15'ini oluşturur.

karşımıza çıkar. 8) Mammografık bulgusu vardır.
8) Lobuler ve müsinöz kanserlerin %90'ında C) DCIS'da sonradan invaziv kanser insidansı
hormon reseptörü pozitiftir. %70'Iere varır.
C) Papiller kanserde kitle küçük hasta 70 yaş D) Nonkomedo tipte nekroz fazladır.
civarıdır. E) Komedo tipte nükleer grade yüksektir.
D) Medüller kanser BRCA 2 ile ilişkilidir..
E) Prognozu en kötü olan inflamatuvar kanserdir. Cevap:D

Cevap:D Komedo tipte yüksek grade ve nekroz bulunur.

Meduller kanser BRCA1 fenotipi ile ilişkilidir.% 20 bilateral 83. Kırk yaşında kadın hastada çekilen mamografide
görülür. En sık görülen tip invaziv duktal kanserdir. 5 cm'lik bir alanda segmental dağılımlı pleomorfik
kalsifikasyonlar sapması üzerine, tru-cut biyopsi
79. Aşağıdaki meme karsinomu tiplerinden yapılıyor. Komedo duktal karsinoma in situ
hangisinin prognozu diğerlerinden daha tanısı alan hastada en uygun tedavi yöntemi
kötüdür? aşağidakilerden hangisidir?

A) Metaplastik karsinom 8) Müsinöz karsinom _,A) Basit mastektor_rıi + Sentinel lenf nodu biyopsisi
C) Papiller karsinom D) Tübüller karsinom 8) _Parsiy~I mastektômi + Radyoterapi
E) Medüller karsinom C) Geniş lokal eksizycin + Radyoterapi
D) Radyoterapi -
Cevap:A · _E) . M_o_difiye radika! mastektomi

Metaplastik karsinom nadir ama yüksek gradeli ve reseptör Cevap:A

negatiftir. Çoğu nod negatif olmasına rağmen % 1O hasta
metastazla başvururlar. Kopıedo duktal karsinoma in situ prognozu iyi olmadığı ve
Müsinöz (kolloid) karsinom yaşlı hastalarda iri bir kitle şeklinde 4 cm'den büyük olduğu için basit mastektomi uygundur.
kendini gösterir. % 90'dan fazlasında reseptör pozitiftir. DCIS hastalarında mastektomi yapılacaksa SLNB mutlaka
yapılmalıdır.
80. Prognozu en iyi meme kanseri tipi
aşağıdakilerden hangisidir? 84. Otuz beş yaşında bir kadın hasta sol memede
kıtle şikayetiyle . rrieine cerrahisi polikliniğine
A) Tübüler karsinom 8) Papiller karsinom başvuruyor. Muayenede kitlenin mobil, iyi
C) Kolloid karsinom D) Medüller karsinom sınırlı ve 4 cm çapında olduğu farkediliyor.
E) invaziv lobüler karsinom Fibroadenom düşünüler~k kitle eksize ediliyor
ve sonuç ·ıobüler karsinoma in situ geliyor.
Cevap:A Bu hasta ile ilgili olarak aşağıdaki ifadelerden
hangisi yanlıştır?
En iyi sıralaması
Tübüler, papiller ve kolloid şeklindedir( TPK). A) invaziv karsincim oluşma riski% 25 civarındadır.
8) Tamoksifen ve izlem en uygun yaklaşımdır.
81. Memenin en sık görülen malign tümörü C) İleride gelişmesi en olası lezyon invaziv duktal
aşağıdakilerden hangisidir? karsinomdur..
D) Lcibüler karsinoma in situ invaziv kanser için
A) Papiller karsinom 8) Lobüler karsinom öncü lezyondur.
C) invazif duktal karsinom D) İnflamatuar karsinom E) LCıt:fde E-cadherin ekspresyonu yoktur.
E) Tübüler karsinom
Cevap:D
Cevap: C
Lobuler in situ öncü lezyon değil sadece meme kanseri
Hem kadın hem de erkekte en sık görülen malign meme riskinin arttığını gösteren bir işaret olarak kabul edilir.
tümörü invazif duktal karsinom'dur. öncü lezyon DCIS'dur.LCIS' de tarama ile izlem uygun
 MEME HASTALIKLARI 123

yaklaşımdır. ALH ve LCIS gibi lobuler neoplazilerde

LCIS DCIS
E-cadherin ekpresyonu yoktur. Duktal lezyonların çoğunda
E-cadherin aktivitesi izlenir. Yaş 44-47 54-58
LCIS' da sonradan kanser gelişme ihtimali %25'tir. Klinik bulgu Yok Kitle,ağrı, akıntı
LCIS'da klinik ve mammografık bulgu yoktur.Genellikle Mammografık
multisentrik ve bilateraldir. Yok Mikrokalsifikasyon
bulgu
Premenapozal 2/3 1/3
85. Meme kanseri yayılımı ile ilgili olarak
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? Multisentrisite %60-90 %40-80
Bilateralite %50-70 %10-20
A) Kanser hücreleri 20. bölünmelerinde kendi Aksiller met %1 %1-2
damarsal yapılarına kavuşur.
Sonraki Ca
8) Satellit deri nodülü permeasyon türü yayılma ile
• İnsidans %25-30 %25-70
oluşur
C) Ciltten gelen lenf akımının drenajı bozulduğunda • Lateralite ·· Bilateral ipsilateral
oluşan lokalize ödeme peaud' orange denir. • Tanı intervali 15 - 20 yıl 5 - 1Oyıl
D) Omurga metastazı Batson'un vertebral venöz • Histoloji Duktal Duktal
pleksusu yoluyla olur.
E) Tümör boyutu ile aksiller lenf nodu tutulumu
arasında ilişki yoktur.
87. Elli yaşında bir kadın hastaya duktal karsinoma
in situ nedeniyle 3 yıl önce meme koruyucu
Cevap:E
cerrahi tedavi ve radyoterapi yapılmıştır. Lokal
duktal karsinoma in situ nüksü gelişen hastada
Permeasyon yayılması kanser hücrelerinin lenf akımı ters
en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
yönünde lenfatik damar duvarında tutunarak ilerlemesidir.
Bu yoldan deriye kadar gelen kanser hücreleri burada
A) Yalnızca lokal eksizyon
metastatik nodüller oluşturur. Bunlara satellit deri nodülleri
8) Lokal eksizyon + radyoterapi
denir. Kanser boyutu ile aksilla tutulumu arasında yakın
C) Yalnızca radyoterapi
ilişki vardır.
D) Mastektomi
E) Kemoterapi
86. Meme kanseri ile ilgili aşağıdaki ifadelerden
hangisi yanlıştır?
Cevap:D
A) BRCA 2 orijinli meme kanseri prognozu BRCA
88. Elli beş yaşındaki bir kadında sol meme
1'den daha kötüdür.
üst dış kadranda 18 mm boyutunda kitle
8) BRCA 2 mutasyonu prostat kanseri riskini 5 kat
saptanıyor. Kalın iğne biyopsi sonucu invaziv
arttırır.
duktal karsinom olarak bildirilen ve klinik
C) Duktal karsinoma in situ prekanseröz bir
olarak aksillada metastaz saptanmayan hasta
lezyondur.
için en uygun tedavi yöntemi aşağıdakilerden
D) Tamoksifen lobüler karsinoma in situda meme
hangisidir?
kanseri riskini azaltır.
E) invaziv lobuler karsinom sıklıkla multisentrik ve
A) Modifıye radikal mastektomi
bilateraldir.
8) Basit mastektomi + radyoterapi
C) Geniş lokal eksizyon + radyoterapi
Cevap:A
D) Parsiyel mastektomi + sentinel lenf nodu
biyopsisi + radyoterapi
BRCA 1 ile meme kanserleri kötü diferansiye ve reseptör
E) Parsiyel mastektomi
negatif özelliktedir, prognoz daha kötüdür. BRCAmutasyon
taşıyıcılarında tarama 25 yaşında başlar. Bilateral
Cevap:D
profılaktik mastektomi ve çocuk doğurma tamamlandıktan
sonra salpingo-ooferektomi yapılmalıdır.
Hastamız T1 NO olup erken evre meme kanseridir. Böyle
Meme ve over kanserleri yanı sıra BRCA 1 mutasyonları vakalara meme koruyucu cerrahi ideal yaklaşımdır. Ek
kolon ca riskini 4 kat prostat kanseri riskini 3 kat arttırır. olarak radyoterapi yapılır. Aksilla negatif bir vaka olduğu
BRCA 2 mutasyonu prostat, safra, pankreası 5 kat, mide için de sentinal lenf nodu biyopsisi uygulanır. Sentinal
kanserini 3 kat arttırır. lenf nodu kanser hücrelerinin ilk gittiği lenf nodudur.
124 -BOLUM4'GENEI..CERRAHİ
Burada tutulum olmadığı gösterilirse standart koltuk altı
diseksiyonu yapılmaz.
Bu arada evre 1 ve 2 hastalarda semptom veya anormal
lab. yoksa preop kemik taraması, batın BT yapılmaz.
89. Elli beş yaşındaki kadın hastaya meme kanseri
nedeniyle parsiyel mastektomi ve aksiller
diseksiyon yapılıyor. Kitle çapı 4 cm olup, 7
adet lenf nodu pozitifliği saptanıyor ve hormon
reseptörleri pozitif bulunuyor. Bu hastaya
aşağıdaki tedavilerden hangileri uygulanmalıdır?
A) Kemoterapi ve letrozol
B) Kemoterapi ve tamoksifen
C) Radyoterapi, kemoterapi ve aromataz inhibitörleri
D) Radyoterapi ve tamoksifen
E) Sadece radyoterapi
Cevap: C
Meme koruyucu cerrahi sonrası mutlaka radyoterapi
yapılmalıdır. Koltuk altı lenf nodülleri pozitif olduğu için
kemoterapi de eklenmelidir. Hormon reseptôrleri pozitif
olduğu için hormonoterapi de uygulanmalıdır.
90. Altmış yaşında bayan hastada yapılan mamografi
sonucunda sol memesinde 1cı:n'.]ik bir aland_a
ince lineer küme yapmış mikrokalsifikasyonlar
saptanıyor. Yapılan kor biyopside nonkomedo
düşük grade duktal karsinoma insitu saptanıyor.
Van Nuys prognostik skoru 4 olan hastaya en
uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
A) Lumpektomi ve SLNB
B) Lumpektomi
C) Sol total mastektomi ve sentinel lenf nodu
biyopsisi
D) Sol total mastektomi ve rekonstrüksiyon
E) Sadece radyoterapi
Cevap: B
DCIS vakalarındatümör multisentrik veya 4 cm'den
büyük değilse meme koruyucu cerrahi yapılmalıdır.
Dolayısıyla hastamıza meme koruyucu cerrahi yapılmalıdır.
Vakamız nonkomedo ve düşük grade olduğu, mikroinvaziv
komponenti de olmadığı için sentinel nod işlemi yapılmaz.
Van Nuys indeksinde grade, sınır genişliği ve tümör
boyutu ve yaş vardır. VNP indeksi yüksek hastalar 4cm
üstü tümör çapı olan, 1mm altında cerrahi sınır yakınlığı
olan, yüksek dereceli ve nekroz içeren genç kadınlardır.
Bunlarda mastektomi uygundur. Sadece geniş eksizyon
1cm üstü cerrahi sınırla çıkmış, 2.5 cm altındaki düşük
grade tümörler için makul bir seçenektir. Bu hastalara
radyoterapi de yapılmayabilir.
91. Aşağıdaki duktal karsinoma in situ tiplerinden
hangisinin prognozu diğerlerine göre daha
kötüdür?
A) Papiller B) Mikropapiller
C) Solid D) Kribriform
E) Komedo
Cevap:E
92. Altmış yaşında bir kadın hasta sağ memesinde
farkettiği bir kitle nedeniyle meme cerrahisi
poliklininiğine başvuruyor. Muayenede üst iç
kadranda 7 cm çapında sert ve göğüs duvarına
fiksekitle palpe ediliyor. Aynı taraf koltukaltında
da lenf nodları palpe ediliyor. Mammografi
BIRADS 5 olarak yorumlanıyor ve kor biyopsi
yapılıyor. İnvaziv duktal karsinom tanısı konuyor.
Uzak metastaz araştırmaları negatif sonuçlanıyor.
Bu aşamac:la en uygun yaklaşım aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Basit riı,fatektomi
B) Halsted_radikal mastektomi
C) Lumpektomi ve SLNB
D) Modifıye radİkaİ mastektomi
E) Neoac:lJuvan kemoterapi
Cevap:E--
Hastamız ileri evre meme kanseri (çapı büyük ve göğüs
duvarıng fıkse; T4a) olup bu durumda ilk olarak tümör
çapını küçültmek ve !;lVreyi düşürebilmek için neoadjuvan
tedaviyle başlamak gerekir.
93. Elli yaşında bir kadında tarama için yapılan
mammografide sağ memede yaklaşık 1.5 cm
çaplı düzensiz sınırlı kitle görülüyor. Tru-
cut biyopsi sonucu invaziv duktal karsinom
rapor ediliyor. Koltuk altında lenf nodları palpe
edilemiyor. Görüntüleme metodlarında uzak
metastaz saptanmıyor. Hastamıza en uygun
tedavi aşağıdakilerden hangisidir?
A) Modifıye radikal mastektomi
B) Basit mastektomi
C) Radikal mastektomi ·
D) Lumpektomi+ SLNB+ radyoterapi
E) Lumpektomi +aksiller diseksiyon +radyoterapi
Cevap:D
Hastamız evre I olup meme koruyucu cerrahiye adaydır.
Aksilla muayenesi negatif olduğu için sentinel nod biyopsisi
endikedir. Ameliyattan sonra da radyoterapi nüks olmasın
diye mutlaka yapılmalıdır.
 MEME HASTALIKLARI 125

94. DCIS hastasında lokal nüks açısından en önemli 97. Aşağıdaki kanserlerden hangilerinde aksiller
faktör aşağıdakilerden hangisidir? tutulum daha az görülür?
1. Tubuler
A) Cerrahi sınır B) Grade il. Papiller
C) Yaş D) Nekroz 111. Musinöz
E) Tümör boyutu iV. Medüller

Cevap:A A) 1, 111 B) 1, 11 C) 1, iV D) il, iV E) 11, 111

1O mm üzeri cerrahi sınır tam negatif sınır kabul edilir. Cevap:B

1 mm altı yetersiz sınırdır. 1-10 mm arası tam bir
konsensus yoktur. 98. Aşağıdakilerden hangisi meme kanserinde en
önemli prognostik faktördür?
95. Gebelikte meme kanseri ile ilgili oiarak
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A) Tümör çapı
B) Aksillanın durumu
A) Hormon reseptör ekspresyon oranı % 70'dir. C) Yaş
B) Mamografıde yanlış negatiflik oranı yüksektir. D) Histolojik tip
C) Gadolinyumlu MR kullanımı önerilmez E) Hormonreseptör durumu
D) İİAB genellikle önerilmez.
E) Kor iğne biyopsisi güvenilirdir. Cevap:B

Cevap:A Prognostik
iyi Kötü
faktörler
Gebelerde östrojen ve progesteron reseptör ekspresyon
oranı% 25'dir.
Aksillanın durumu -- +-
Tümör çapı <2cm >2cm
Mammografı gebelikte artmış meme dansitesine bağlı
olarak yüksek yanlış negatiflik oranına sahiptir. Radyasyon ER-PR _ .. + -
kullanımına rağmen uygun koruma yapılırsa fetüs için Tübüler
- -inv. duktal ca
sınırlı risk oluşturur. Histoloji~ tip Papiller _
inflamatuar ca
Kolloid
Gadolinyum gebelik kategorisi C olarak -belirtilmiştir.
Eğer metastatik hastalık şüphesi varsa düşük doz kemik Proliferatif Anöploid
Diploid
taraması veya kontrastsız MR kullanılabilir. hız (ONA akım Yüksek
Düşük S-faz
sitometrisi) S-faz
Gebelerde sentinel lenf nod saptaması için teknesyum
sülfür kolloid kullanımı emniyetlidir. Nükleer grade 1 111
Protoonkogen HER2- +
96. Meme kanserinde aşağıdakilerden hangisi EGFR ! i
hastaya ait prognostik / prediktif faktörlerden
değildir?
p53 - +
Ki-67 ve bcl-2 ! i
A) Hastanın yaşı Yaş >35 <35
B) İmmunsupresyon
C) Yaygın intraduktal komponent
D) Kemoterapi öyküsü
99. Aşağıdakilerden hangisi meme kanserinde kötü
E) Aile öyküsü
prognostik faktörlerden değildir?
Cevap: C
A) Ki-67 düşük ekspresyonu
B) Yüksek nükleer derece
Yaygın intraduktal komponent tümöre bağlı faktörlerdendir.
C) p 53 pozitifliği
D) Anöploid tümör
Yaş, menapoz durumu, aile öyküsü, meme kanseri
E) C- erb - 82 pozitifliği
anamnezi, immunsupresyon, beslenme durumu, kemo ve
radyoterapi öyküsü hastaya ait faktörlerdir.
Cevap:A
100. Elli yaşındaki kadın hastada sağ meme üst-dış 103. Aşağıdakilerden hangisi meme koruyucu
kadranda - 4 cm çapında bir kitle saptanıyor. cerrahi sonrası lokorejyonel nüks için risk
Biyopsi sonucu invaziv duktal karsinom geliyor. faktörü değildir?
Aksillada mobil lenf nodları palpe ediliyor. T2N1
evre 118 olan bu hastaya uygulanacak tedavi A) Ki-67 ekspresyonu
şeklinde aşağıdakilerden hangisi belirleyici B) Aksillanın pozitif olması
olamaz? C) bcl-2 aşırı ekspresyonu
D) Cerrahi sınır pozitifliği
A) Aksillanın durumu B) Tümör çapı E) Düşük grade
C) Aile öyküsü D) Uzak metastaz durumu
E) Steroid reseptörlerinin durumu Cevap: E

Cevap: C İlk dört şık kötü prognostik faktörler içindedir.

Aile öyküsü etiyolojik faktördür. Tedavi seçiminde belirleyici MKC kapsamında en çok uygulanan ameliyatlar
değildir. lumpektomi (geniş eksizyon), parsiyel mastektomi,
Oysa diğer belirtilenler hem cerrahi teknik hem de medikal kadranektomidir.
tedavi seçiminde belirleyicidirler. Meme koruyucu cerrahi evre I ve evre il hastalarla bazı
seçilmiş IIIA hastalara neoadjuvan tedavi sonrası yapılır.
1. Östrojen reseptör/ Progesteron reseptör(+) Aksillanın tutulmuş olması en kötü prognostik faktördür.
il. Östrojen reseptör/ Progesteron reseptör (- ) Özellikle de tutulan lenf nod sayısı 4 üstündeyse.
111. HER-2 neu (-)
iV. HER-2 neu (+)
101. Meme kanserinde moleküler sınıflamaya göre
aşağıdakilerden hangisi/hangileri en kötü
prognozlu tipi oluşturur?
T1 N 0-1 mi MD
A) 1 B) 1+111 C) il D) l+IV E) il + iV
-- _-Tif ~ N1 MD
'"
·_•-:.. :T 1 N1 MD
Cevap:E
T2- No MD

Östrojen reseptör pozitifliği tümörün iyi diferansiye T2 N1 MD

olduğunun göstergesidir. Ta No MD
HER-2 pozitif meme kanserlerinde genellikle grad ve --
proliferasyon hızı yüksek, aksilla pozitifliği daha sıktır. To N2 MD
T1 N2 MD
102. Altmış beş yaşındaki kadın hastaya aks illa negatif T2 N2 MD
meme kanseri tanısı konuluyor. Aşağıdakilerden T3 N1-2 MD
hangisi lumpektomi sonrası kısalmış hastalıksız
T4 No-1-2 MD
sağkalım ile bağlantılıdır?

TümT Na MD
A) (+) östrojen reseptör
B) HER-2 düşük ekspresyonu TümT TümN M1
C) Düşük S faz fraksiyonu
D) Yaşın ileri olması
E) Bel -2 aşırı ekspresyonu

Cevap:E
 MEME HASTALIKLARI 127

104. Sağ memesinde ~ 3 cm çapında kitle yakınması

Primer Tümör (T)
ile cerrahiye başvuran 32 yaşındaki hastada
- Karsinoma in situ: İntraduktal yapılan kor biyopside invaziv duktal karsinom
karsinoma. Lobuler karsinoma in saptanıyor. Aksillada ele gelen nodül olmayıp
Tis
situ, tümör olmaksızın meme başının uzak metastaz da bulunmuyor. Hastaya parsiyel
Paget hastalığı mastektomi ve aksiller diseksiyon yapılıyor. T2
- En büyük boyutlarda tümör:,; 2cm N0 evre il A olan hastaya ek tedavi olarak hangisi
T1 a - 0.5 cm.'den küçük tm. yapılmalıdır?
T1
T1 b - 0.5-1 cm arasında
T1c - 1-2 cm arasında A) Radyoterapi B) Kemoterapi
T2 >20mm ::;5omm arasında C) Tamoksifen D) Letrazol
T3 >50 mm E) Anastrozol
- Herhangi bir büyüklükte olan ancak Cevap:A
T4 göğüs duvarı ve deriye doğrudan
yayılan tümör 105. Altmış yaşında bir kadın hastaya duktal karsinoma
T4a Göğüs duvarına yayılım in situ nedeniyle 4 yıl önce meme koruyucu
Peau d'orange, deride ülserasyon, cerrahi ve radyoterapi yapılıyor. Aynı kadranda
T4b satellit duktal karsinoma in situ nüksü gelişen hastada
deri nodülleri en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
T4c T4a + b
T4d İnflamatuar meme kanseri A) Lokal eksizyon ve radyoterapi
B) Lokal eksizyon
Lenf nodları - C) Mastektomi
D) Radyoterapi
Nx: Değerlendirilemeyen lenf nodları E) Kemoterapi
Regional lenf nodu metastazı
No
olmayan Cevap: C
Mobil lenf nodu metastazı (aynı
N1
tarafta) Önceden mastektomi geçiren kadınlarda lokal nüks
Fikse veya komşu dokulara yapışık gelişirse cerrahi rezeksiyon ve kemoterapi yapılır. Eğer
N2a: axiller lenf göğüs ön duvarına daha önce radyoterapi uygulanmamışa
nodu metastazı (aynı tarafta) adjuvan radyoterapi yapılır. İlk operasyonda meme
internal mamaria lenf nodu koruyucu tedavi yapılan kadınlarda ise mastektomi ve
N2b: metastazı (aynı tarafta), uygun olan rekonstrüksiyon yapılır.
axiller lenf nodu (-)
İnfraklavikular ve axiller lenf nodları 106. Meme kanseri tedavisi ile ilgili olarak hangisi
N3a:
metastazları (aynı tarafta) yanlıştır?
İnternal mamaria ve axiller lenf
N3b:
nodları metastazları (aynı tarafta) A) Kemik ve yumuşak doku metastazlarında

·. Supraklavikular lenf nod metastazları hormonoterapi uygundur.

N3c:
(ay nı tarafta B) Visseral krizde kemoterapi uygundur.
Uzak metastaz C) Reseptör negatif hastalarda kemoterapi
M0 Uzak metastaz olmaması uygundur.
D) HER2+ metastatik meme kanserinde
M1 Uzak metastaz varlığı trastuzumab, pertuzumab ve docetaksel tedavisi
uygundur.
E) Aromataz inhibitörlerinde endometrium ca riski
tamoksifenden fazladır.

Cevap:E
Sistemik kemoterapi adayları
Hormon reseptör negatif hastalar;
Semptomatik viseral metastazlar, hormona! tedaviye
cevap vermeyen metastazlar, visseral kriz
Hormona! tedavi adayları Öykü ve muayene + + + + +
Hormon reseptörü pozitif hasta;
Hemogram + + +
Kemik veya yumuşak doku metastazları
Sınırlı ve asemptomatik viseral metastazlar KCFT + + +

Aromataz inhibitörlerinde endometrium kanseri riski Akciğer grafisi + + +

tamoksifenden azdır. Postmenapozal osteoporoz ve
fraktür riski tamoksifenden fazladır. Aromataz inhibitörleri Mamografi + + + + +
letrazol,anastrozol ve exemestandır.
Hormon reseptörleri + + + + +
107. Elli beş yaşındaki kadın hastanın sol memesinde HER2/neu + + + +
klinik olarak T2N0M0 invaziv duktal karsinom
saptanıyor. Tümörde östrojen reseptörü (+) ve Kemik sintigrafisi + +
progesteron reseptörü (·) bulunuyor. Lumpektomi
Batın Bilgisayarlı
1 ve aksillada sentinel lenf nodu örneklemesi
Tomografi/ + +
yapılıyor ve patolog sentinel nodda tutulum
ultrasonografi /MR
olmadığını söylüyor. Bundan sonraki aşamada en
uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
109. Altmış yaşında kadın hasta memede sağ üst
kadranda kitle yakınması ile cerrahi polikliniğine
A) Memeye radyoterapi verilmelidir.
başvuruyor. Yaklaşık 6 cm çapındaki kitleye
B) Memeye radyoterapi verilmeli ve hasta 5 yıl
yapılan kor biyopsi sonucunda invaziv duktal
süreyle tamöksifen kullanmalıdır.
-karsinom tanısı konuluyor. Aksiller lenf nodlar
C) Memeye radyoterapi verilmeli ve I adjuvan
palpabl ve fikse olan hastaya en uygun yaklaşım
kemoterapi eklenmeli.
aşağıdakilerôen hangisidir?
D) Memeye radyoterapi ile adjuvan kemoterapi·
verilmeli ve hasta tamoksifen kullanmalıdır.
E) Sadece letrazol verilmesi
-A)· Modifiye radikal mastektomi
B) Meme koruyucu cerrahi ve radyoterapi
Cevap:D C) Aromataz inhibitörleri
• Meme koruyucu cerrahi uygulanan hastalara D) Neoadjuvan kemöterapi
postoperatif mutlaka radyoterapi verilmelidir. E) Lumpektomi ve kemoterapi
• Hastamızın östrojen reseptörü pozitif olduğu için
tamoksifen tedavisi de uygundur. Cevap:D
• Tümör çapı 1 cm'nin üstünde olduğu için kemoterapi
Hastamız T3 N2 , yani evre IIIA olup lokal ileri meme
verilmelidir.
kanseri. Böyle vakalara ilk· yaklaşım neoadjuvan
108. Altmış yaşında bir kadın sağ meme alt-iç kadranda kemoterapidir. Böylelikle tümör boyutu küçültülüp meme
yaklaşık 3 cm çapında bir kitle ile doktora başvurur. koruyucu cerrahi de yapılabilir;
Biyopsi sonucu invaviz duktal karsinom geliyor.
Aksillası negatif olan hastanın değerlendirilmesinde
110. Adolesan çağdaki bir erkekte her iki meme
aşağıdaki tetkiklerden hangisi istenmez?
subareolar bölgede hassas 1cm çaplı kitle
saptanıyor. Bu hastaya en uygun yaklaşım
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Göğüs grafisi
B) Mammografisi
A) İzlem
C) Karaciğer fonksiyon testleri
D) Kemik sintigrafisi B) İnsizyonel biyopsi
E) Hormon reseptörleri C) Eksizyonel biyopsi
D) Aspirasyon
Cevap:D E) Kalın iğne biyopsisi
Meme kanserli hasta evre il A olup, bu evrede kemik
Cevap:A
sintigrafisi, semptom veya anormal laboratuvarı yoksa
gerekli değildir. Sintigrafi ve BT evre 3-4 'de yapılır. Tanımız fizyolojikjinekomasti bu hastalarda izlem yeterlidir.
 MEME HASTALIKLARI 129

Jinekomasti nedenleri
illa ve lllb 1. Östrojen fazlalığı durumları
meme ca
• Tümörler
Testisin gonadal stromal (nongerminal) tm'leri
Leydig celi, sertoli. granulosa, teka celi
Metastaz
çalışmaları
Germ celi tümörleri
seminom. koryokarsinom, teratom
Akciğer kanseri

Neoadjuvan Hepatoseliüler karsinom

sistemik tedavi Adrenal kortikal tümörler

• Gerçek hermafroditizm
Klinik yanıt
• Endokrin bozukluklar

ı • Karaciğer hastalıkları (siroz)

• Beslenme bozukluğu durumları
Tam veya Tedaviye il. Androjen eksikliği durumları
parsiyel cevap cevap yok • Hipogonadism
• Primer testiküler yetersizlik
Klinefelter sendromu
Alternatif sistemik
Cerrahi Reifenstein sendromu
tedavi
Kallmann sendromu
Rosewater-Gwinup-Hamwi sendromu
Adjuvan Kişisel lokal-bölgesel Kennedy hastalığı
tedavi tedavi Konjenital anorchia
Androjen sentez herediter defektleri
ACTH eksikliği
İleri evre meme kanserine yaklaşım
• Sekonder testiküler yetersizlik
• Travma, orşit, kriptorşidizm, radyasyon
111. Jinekomasti aşağıdakilerden hangisinde
görülmez? • Böbrek yetersizliği
ili. İlaçlar
A) Karaciğer sirozu Digital, östrojen, anabolik steroid, marijuana (östrojenik
B) Kallmann send
C) Akciğer ca aktiviteye sahipler), simetidin, diazepam, ketokonazol,
D) Klinefelter sendromu
spironolakton, fenitoin, kaptopril, rezerpin, furosemid,
E) Pankreas ca
trisiklik antidepresanlar, metoklopramid,teofılin.
Cevap:E
113. Aşağıdakilerden hangisi östrojen fazlalığına yol
açarak jinekomastiye neden olur?
Jinekomasti erkek memesının fazla gelişen meme
dokusuyla büyümesidir. Pubertede unilateraldir. Yaşlılarda
A) Tiroid fonksiyon bozuklukları
bilateraldir. Etyolojisi ne olursa olsun jinekomastiyi yapan
östrojen/testosteron oranındaki artıştır. Neonatal, puberte B) Cimetidine
ve yaşlılarda fizyolojiktir.Pankreas ca sebep değildir. C) Böbrek yetmezliği
D) Reifenstein sy
112. Aşağıdakilerden hangisi j i nekomastiye E) Kennedy hast
neden olmaz? Cevap:A
Cimetidin, ketokonazol, fenitoin, diazepam, spironolakton
A) Uzun süreli açlık B) Reserpin
testosteron sentezini in hibe ederek jinekomasti yaparlar.
C) Basedow-Graves D) Mesane kanseri
E) Furosemid

Cevap:D
Graves hastalığında androstanedion üretimi artar, bu da
östradiole dönüşerek jinekomastiye neden olur.
Mesana ca risk faktörü değildir.
Reserpin, teofılin, verapamil, antidepr., furosemid idyopatik
olarak jin. yapar.
130 :BOL.UM4 GENEL CERRAHİ
,,_,; o:«,' 0 ''> ''' ' '

114. Kırk yaşında bayan hasta spontan kanlı meme başı Kitle ile gelen 40 yaş ve üzeri bir hastada her zaman ilk
akıntısı nedeniyle başvuruyor. Mammografide yaklaşım mamografidir. Kırk yaş altı ise USG ilk yapılacak
mikrokalsifikasyon kümesi görülüyor. Bu olandır. Biyopsi işlemleri daha sonra yapılır.
hastada en uygun yaklaşım hangisidir? Kor biyopsinin şüpheli olduğu durumlarda ise eksizyonel
biyopsiye başvurulur.
A) Ultrasonografi
B) Akıntının sitolojik incelemeye gönderilmesi 117. İnternal mammarian lenf nodlarının tutulumu
C) Mammografinin 6 ay sonra tekrarı kanıtlanmış hastalarda en uygun tedavi
D) İnce iğne aspirasyon biyopsisi aşağıdakilerden hangisidir?
E) İğne tel işaretleme tekniği
A) Sistemik kemoterapi ve radyoterapi
Cevap:E B) Sistemik kemoterapi
C) Radyoterapi
Vakada palpabl olmayan kitle mevcut. Nonpalpabl kitlelere D) Diseksiyon
2 yaklaşım söz konusudur. Biri mammografi eşliğinde E) Hormonoterapi
core (tru-cut) biyopsidir.
Diğeri ise yine mammografi altında radyolog tarafından Cevap:A
lezyonun bir tel ile işaretlenmesi ve sonra kitlenin
ameliyathanede genel anestezi altında eksizyonudur. 118. İnflamatuvar meme kanseri tanısı almış
60 yaşındaki bir kadın hastada öncelikle
115. Yetmiş yaşında bir kadın hasta memesinde son 2 uygulanması gereken tedavi hangisidir?
aydır giderek artan kızarıklık şikayetiyle cerrahi
polikliniğine başvuruyor. Muayenede yaygın A) Modifiye radikal mastektomi
ödem ve ısı artışı bulunuyor fakat kitle palpe _ B) Neoadjuvan radyoterapi
edilemiyor ancak aynı taraf aksillada ağrısız C) Neo-adjuvaiı I<emoterapi
lenf nodülleri ele geliyor. Bu hastada hakkında ··o) Hormoriciterapi
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? __ }:)_ Ç~rra~i+_f5~moterapi
·-·--::.::.....-~:- __ --.

---- ,..,._._.

A) Kesin tanı
cilt biyopsisi ile konur Cevap: C_
B) Kesin tanı kor biyopsisi ile konur.
C) % 25 uzak metastaz olasılığı vardır. İnflam~tuar merne kanseri (evre 1118) prognozu en kötü
D) Hastada Evre 1118 tümör vardır. kanserdiLS.ıklık[a altta tümöral kitle yoktur.
E) önce neoadjuvan kemoterapi yapılmalıdır. Mastitle karişabmr. % 75 olguda aksillaya gitmiştir.

%25 tanı anında uzak metastaz vardır.

Cevap: B
Cilt biyopsisi kesin tanıyı koyar.
Hastada inflamatuvar meme kanserini düşünmeliyiz. Neoadjuvan kemoterapi ile başlanır ki bazı hastalarda
Sıklıkla altta bir kitle olmaz. Kesin tanı deri içindeki dermal olumlu sonuçlar alınmıştir. Antrasiklin temelli rejimler
lenfatiklerde kanser hücrelerinin görüldüğü cilt biyopsisi ile kullanılır. Postop tüm göğüs duvarı ve internal mammarian
konur. İnflamatuvar meme kanseri T4d, evre 1118 tümördür. lenf nodları dahil radyoterapi verilmelidir. HER-2 pozitif
hastalara da 1 yıl trastuzumab verilmeldir.
116. Elli yaşında kadın hastada sağ meme üst iç
kadranda ~ 3 · cm çaplı, sert ve sınırları düzensiz 119. Aşağıdaki ilaçlardan hangisi/hangileri meme
bir kitle palpe ediliyor. Aksillada da fikse kanseri kemoprevansiyonunda etkilidir?
olmayan lenf nodları saptanıyor. Bu aşamada 1. Tamoksifen
aşağıdakilerden hangisi en uygundur? il. Raloksifen
111. Aromataz inhibitörleri
A) Modifiye radikal mastektomi
B) Neoadjuvan kemoterapi A)I 8)1,111 C)l,11,111
C) Kor biyopsi D) 11, ili E) il
D) Mammografi
E) Eksizyonel biyopsi Cevap: C

Cevap:D Tamoksifen sitozoldeki östrojen reseptörüne bağlandıktan

sonra meme dokusuna östrojen geçişini engeller. Aynı
zamanda diğer memede kanser gelişme riskinde de % 39
 MEME HASTALIKLARI 131

azalmasaptanmıştır. Ayrıca diğer ilaçlar da prevansiyonda 124. Aşağıdakilerden hangisi meme koruyucu
etkilidir. cerrahi tekniği için kontrendikasyon değildir?

120. Aşağıdakilerden hangisi tamoksifenin yan A) Gebelik

etkilerinden değildir? 8) Mammografıde multifokal malign mikrokalsifı-
kasyon
A) Tromboemboli C) Multisentrik tümör
8) Sıcak basması D) Göğüs bölgesine radyoterapi öyküsü
C) Kemik ağrısı E) Kollajen hastalıklar
D) Endometrium kanseri
E) Kardiyomiyopati Cevap: B

Cevap: E Multifokal aynı kadranda farklı yerde, multisentrik birden

çok kadranda olması demektir.
Antrasiklinler kalıcı kardiyomiyopati yapabilir. Tamoksifen
katarakt gelişiminde de hızlanmaya neden olabilir. Meme koruyucu cerrahinin kontrendikasyonları
• Göğüs bölgesine daha önce tedavi amacıyla
121. Meme kanserinde en iyi prognoz aşağıdakilerden radyoterapi uygulanmış olması
hangisinde beklenir? • Gebeliğin ilk 6 ayı
• Kollajen hastalıklar {lupus,skleroderma)
A) ER(+) PR (-) HER2 (+) • Multisentrik tümör
8) ER(-), PR (+) HER2 (-) • Reeksizyon sonrası (+) cerrahi sınır
C) ER(+), PR(+) HER2 (+) • Hastanın isteksiz olması
D) ER(+), PR(+), HER2 (-)
E) ER(+), PR (-), HER2 (-)
125. Kırk iki yaşında bir kadın hasta sağ memesinde
Cevap:D 1 haftadır mevcut olan bir kitle nedeniyle
cerrahiye başvuruyor. Muayenede üst dış
122. Aşağıdakilerden hangileri meme koruyucu kadrandaki kitlenin sert, düzensiz sınırlı ve fikse
cerrahi tekniklerindendir? olduğu saptanıyor. Aksilla muayenesinde ise
1. Segmental mastektomi lenf nodülleri palpe edilemiyor. Ailesinde meme
il • Kadrantektomi kanseri öyküsü olmayan hastaya bu aşamada
111. Modifiye radikal mastektomi aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır?
iV. Lumpektomi
V. Basit mastektomi A) Digital mammografı
8) Meme MR
A) 1, il 8) il iV C)I, 11, 1111 C) İnce iğne aspirasyon biyopsisi
D)I, 11, iV E) ili , iV D) Konvansiyonel mamografı
E) Core biyopsi
Cevap:D
Cevap:A
123. Meme koruyucu cerrahi sonrası aşağıdakilerden
hangisi lokal nüks ile en az ilgilidir? Memede kitle ile gelen 40 yaş ve üstü bir hastaya ilk
yaklaşım mamografıdir. Tümörün olduğu memenin
A) Yaygın intraduktal komponent diğer kadranları ve karşı meme değerlendirilir. Dijital
B) Yüksek grade mamografıde radyasyon dozu daha az, görüntü kalitesi
C) Lenfovaskuler invazyon daha iyidir. Core biyopsi mamografıden sonra yapılır.
D) ER negatif tümör
E) 50 yaş üstü hastalar

Cevap:E

Lokal nüks olasılığı 35 yaş altı hastalarda daha fazla

görülür.
132 BÖLUM 4 GENEL ÇE~RAHİ
126. Kırk bir yaşında bir kadında tarama amaçlı yapılan
mamografide sağ memede, yaklaşık 1 cm çaplı,
düzensiz sınırlı ve ışınsal uzantıları olan kitle
görülüyor. Bu hastada bu aşamada yapılması
gereken en uygun işlem aşağıdakilerden hangisidir?
Meme koruyucu cerrahi sonrası lokorejyonel nüks gelişmiş
hastalara mastektomi uygulanmalıdır. Hormon reseptörleri
negatif olduğu için de mutlaka kemoterapi eklenmelidir.
Bu arada antrasiklinlerde kardiyomiyopati,taksanlarda
periferik nöropati riski vardır.

A) Kalın iğne biyopsi 128. Gebeliğinin 7. ayında sağ memesinde kitle

B) Eksizyonel biyopsi farkeden hasta hemen cerrahi polikliniğine
C) İnsizyonel biyopsi başvuruyor. Muayenede 3 cm çapında sert
D) Meme manyetik rezonans görüntülemesi ve düzensiz sınırlı kitle palpe ediliyor. Bunun
E) Ultrasonografi üzerine kor biyopsi yapılıyor ve invaziv duktal
karsinom sonucu geliyor. Aksilla klinik ve
Cevap:A sonografik olarak negatif değerlendiriliyor. T2N0
yani evre IIA olarak evrelemesi yapılan hastaya
Mammografide kitle saptanan vakalara bir sonraki en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
yaklaşım kalın iğne biyopsisidir. Kalın iğne biopsisi ile
yanlış negatiflik oranları çok düşüktür. A) Kemoterapi
Eksizyonel biyopsi kalın iğne biyopsisinin yetersiz olduğu B) Lumpektomi ve SLNB
durumlarda uygulanır. C) Neoadjuvan kemoterapi
O) - Lumpektomi ve radyoterapi
Meme manyetik rezonans görüntülemesi meme kanseri
E) Modifiye radikal mastektomi
tanısı alan vakalara operasyondan önce yapılır.
Meme MRI hayat boyu meme kanseri riski %20-25_veya Cevap: B
daha yüksek olan insanlarda önerilir. Bu durumlar:
Birinci ve 2. trimesterde modifiye radikal mastektomi
Meme MR endikasyonları uygulanabilir; Meme koruyucu cerrahi yapılamamasının
nedeni hastaya radyoterapi verilemeyecek olmasıdır.
♦ Aile hikayesi
.,, :'.- üçüncü trim_esterde -'-. eğer radyoterapi doğum sonrasına
♦ BRCA mutasyon taşıyıcılığı
.. - eırakılabilecekse ~- lumpı:ık1oitı"i ve sentinel nod biyopsisi
♦ Ailesinde BRCA mutasyonu oiup kendisinde
yapılabilir. Fakat metilen mavisi kullanılmaz. Teknesyum99
baktırmayanlar
- işaretli s·ülfür kolloid kuilanılır. ·
♦ 10-30 yaş arasında göğüs bölgesine radyoterapi-
almışolanlar
129. Erkek meme kanseri ile ilgili olarak
♦ Li Fraumeni, Cowden, veya Bannayan Riley,
-aşağıdakile.rden hangisi yanlıştır?
Ruvalcaba sendromu olan veya 1. derece
akrabasında bu sendromlardan olan insanlar.
' kanseri, LCIS, DCIS olması .A) %20 jin_ekom~sti--0ncülüğünde gelişir.
♦ Özgeçmişinde meme
B) inva.ziv duktal_karsinom %85 oranında bulunur.
C) En çok r~di~al mastektomi yapılır.
Ultrasonografi 40 yaş üstü kadınlarda BI-RADS O yani O) %80 hor"rıiori reseptörü pozitiftir.
mamografinin yetersiz olduğu durumlarda uygulanır. E) Evre evre bakıldığında meme kanserli erkekler
kadınlarla aynı sağkalıma sahiptir.

127. Evre il invaziv duktal karsinom nedeniyle lumpektomi

uygulanan 50 yaşındaki kadın hastada 3 yıl sonra
lokal nüks saptanıyor. Uzak metastaz saptanmayan
hastada ER ve PR negatif olup hastamıza en uygun
tedavi aşağıdakilerden hangisidir?
Cevap:C
Erkek rrierne . kanserinde en çok modifiye radikal
mastektomi uygulanır. Evre evre bakıldığında prognoz
kadınlarla aynıc:lir. %15 insitu duktal ca görülür.

A) Eksizyon ve kemoterapi
B) Radyoterapi
C) Mastektomi
D) Mastektomi ve letrazol
E) Mastektomi ve antrasiklinler

Cevap:E
 MEME HASTALIKLARI 133

130. Kemik metastazlarında kemoterapi veya infeksiyon ve apselerle seyreder. Antibiyotik ve gerekirse
endokrinoterapiye ek olarak günümüzde drenaj yapılır. Sigara risk faktörüdür.
aşağıdakilerden hangisi verilebilir? Stewart-Treves mastektomi sonrası lenfödeme bağlı
gelişen lenfanjiyosarkomdur.
A) Trastuzumab
B) Pertuzumab 133. Modifiye radikal mastektominin en sık görülen
C) Denosumab komplikasyonu aşağıdakilerden hangisidir?
D) Lapatinib
E) Sunitinib A) Seroma
B) Flep nekrozu
Cevap: C C) Yara enfeksiyonu
Kemik metastazlarının tedavisinde reseptör pozitifse D) Lenfödem
hormonoterapi başlanır. Ayrıca bifosfonanatlar veya E) Pnömotoraks
anti-RANKL ajan olan denosumab da verilir.Denosumab
tedavisi sırasında hipokalsemi riski bifosfonatlardan daha Cevap:A
fazladır. Böbrek fonksiyon testleri de yapılmalıdır.
Lapatinib dual tirozin kinaz inhibitörüdür (HER2 ve EGFR Seroma %30 civarında görülür.
inhibitörü). Lenfödem sebepleri: geniş aksiller lenf nod diseksiyonu,
radyoterapi, obezite, patolojik lenf nodları varlığı.
131. Meme kanserinin metastazlarında oluşabilecek
visseral krizlerde tedavi aşağıdakilerden 134. Mastektomi sonrası yapılan transvers rektus
hangisidir? abdominis kas flep rekonstrüksiyonunun
kontrendikasyonlarından değildir?
A) Sistemik kemoterapi
B) Tamoksifeni A) Önceki abdominoplasti
C) Radyoterapi B) Akciğer hastalığı
D) Cerrahi C) Sigara
E) Aromataz inhibitörleri D) Abdominal liposuction
E) Meme pitozu
Cevap:A
Cevap:E
Metastazlarda hormon reseptör pozitifse minimal
toksisiteye sahip endokrin tedaviler tercih edilmektedir. Günümüzde otojen doku ile meme rekonstrüksiyonunda
Sistemik tedavi hormon reseptör negatif kadınlar, viseral altınstandart transvers rektus abdominis miyokütanöz
krizi olan hastalar ve hormon refrakter metastazlar için (TRAM) fleptir. Çünkü alt abdomen dokuları meme
endikedir. dokusu ile yoğunluk bakımından benzerdir. Tüm beden
memelerde yapılır.
132. Otuz yaşında bir kadın hasta sol memesinde Obezite ve 6 haftalik iyileşme dönemini tolere edemeyecek
kordon şeklinde kızarıklık yakınmasıyla
hasta TRAM'ın relatif kontrendikasyonudur.
meme cerrahisi polikliniğine başvuruyor.
Ağrı da tanımlayan hastanın en olası tanısı 135. Aksiller diseksiyon sırasında hangi sinirin
aşağıdakilerden hangisidir? yaralanması kanat skapula deformitesine yol
açar?
A) Zuska hastalığı
B) Mondor hastalığı A) Lateral pektoral sinir
C) Duktal ektazi B) N. torakodorsalis
D) Periduktal mastit C) Lateral torasik interkostal sinir
E) Stewart -Treves sendromu D) N. torasikus longus
E) N. intercostobrachialis
Cevap:B
Cevap:D
Mondor hastalığı ön göğüs duvarı ve memenin yüzeyel
venlerinin tromboflebitidir. En sık lateral torasik ven seyrek interkostobrakial sinir yaralanmasında ise kolun üst iç
olarak superfısyal epigastrik ven tutulur. Antiinflamatuvar kısmında hissizlik olur.
ilaçlar verilir. Dört hafta içinde çözülür.
Zuska hastaliği (periduktal mastit) tekrarlayan retroareolar
134 'BQLÜIVI 4 GENEL CERRAHİ
136. Kırk sekiz yaşında bir kadın hasta sağ meme üst
dış kadranda kitle nedeniyle başvuruyor. Yapılan
fizik muayenede kitlenin yaklaşık 3 cm çapında
olduğu gözleniyor. Çekilen mamografide kitle
olan bölgede pleomorfik mikrokalsifikasyonlar,
memenin diğer kısımlarının normal olduğu
görülüyor. Kor biyopside DCIS saptanması
nedeniyle kitle eksizyonu yapılıyor. Patoloji
uzmanı raporunda yüksek grade ve lateral
cerrahi sınırın pozitif olduğunu bildiriliyor. Bu
hastada bundan sonraki aşamada en uygun
yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

A) Lateral sınırın yeniden eksizyonu ve sentinel

lenf nodu biyopsisi
B) Basit mastektomi
C) Yalnızca lateral sınırın yeniden eksizyonu
D) Radyoterapi
E) Kemoterapi

Cevap:A

Lateral cerrahi sınır pozitifliği reeksizyon gerektirir.

Yine pozitif gelirse mastektomi yapılır. Sentinel biyopsi
yapılmasının nedeni grade yüksekliğidir.

137. Aşağıdakilerden hangisi lokal ileri menıe kanseri

bulgularından değildir.

A) Tümörün 4 cm den büyük olması

B) Tümörün göğüs duvarını tutması
C) Ülserasyon
D) Satellit nodüller
E) Fikse aksiller nodüller

Cevap:A

Lokal ileri meme kanseri (118, IIIA, 1118) bulguları:

♦ Tümör> 5 cm
♦ Göğüs duvarını tutan tümör
♦ İnflamatuar karsinom
♦ Ülserasyon
♦ Satellit nodüller
♦ Fikse aksiller nodlar
♦ Klinik olarak belirgin internal mammarian veya
supraklavikuler nodal tutulum
 J
135

[ ÖZEFAGUS HASTALIKLARI
-------------------------------------------
1. Özefagus primer motilite bozukluklarının en sık 3. Kırk yaşında bir hasta sıvı gıdalara karşı yutma
nedeni hangisidir? güçlüğü şikayetiile cerrahiye başvuruyor.
Manometrik olarak özefagusta peristaltizm
A) Diffüz özefageal spazm görülmüyor ve alt uçta basınç artışı saptanıyor.
B) Fındıkkıran özefagus En olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
C) Akalazya
D) Nonspesifık motilite bozuklukları A) Hiperkontraktil özefagus
E) Hipertansif alt özefageal sfınkter B) Akalazya
C) Diffüz özefageal spazm
Cevap:B D) Barrett özefagus
E) Reflü özefajit
2. Elli yaşında bir erkek hasta yaklaşık 6 aydır
devam eden yutma güçlüğü ve zayıflama Cevap: B
şikayetleri ile genel cerrehi polikliniğine
başvuruyor. Öyküsünde soğuk sıvılarda daha 4. Otuz altı yaşında kadın hasta uzun süredir mevcut
fazla olmakla birlikte katı ve sıvı gıdaları zorlukla olan yutma güçlüğü nedeniyle gastroenteroloji
yutabildiği ve bu süre içerisinde 3 kg zayıfladığı uzmanına başvuruyor. Kilo kaybı da tarif eden hasta
öğreniliyor. Yapılan baryumlu grafide özefagusun babasında yemek borusu kanseri olduğunu ekliyor.
distal bölümünden geçişte kuş gagasını andıran Yakında da akciğer enfeksiyonu geçirmiş hastaya
incelmiş akış, üst özefagusta genişleme olduğu baryumlu grafi yapılıyor. Grafide özefagusun dilate
ve peristaltizmin olmadığı saptanıyor. Kesin tanı olduğu ve distale doğru giderek inceldiği dikkati
için aşağıdakilerden hangisi yapılmalidır? çekiyor. Gastroenteroloji uzmanı aşağıdaki tanıların
hangisinden şüphelenecektir?
A) Manometri
B) Endoskopi A) Özefagus kanseri
C) 24 saatlik pH monitorizasyonu B) Akalazya
D) İmpedans C) Diffüz özefageal spazm
E) Endoskopik Ultrasonografı D) Barrett
E) Alt özefageal ring
Cevap:A
Cevap: B
Olası tanısı akalazyadır. Bu hastalıkta;
• Özefagus gövdesinde peristaltizm yokluğu, Akalazyada da kilo kaybı görülür. Gastroenterolog
• alt özefagus sfınkterindeki (LES) basınç artışı ve baryumlu grafı bulgusu ile akalazyayı düşünecektir.
• bu sfınkterin yutma olayına cevap olarak gevşe­
yememesi söz konusudur. 5. Disfaji, regurjitasyon ve kilo kaybı triadı ile
karakterize olan patoloji aşağıdakilerden
Paradoksal disfaji, akalazyanın en sık görülen ve en erken hangisidir?
bulgusudur. Tanı için önce baryumlu grafı yapılır.
Kesin tanı
ise manometri ile konur. Baryumlu grafide kuş A) Akalazya Tip 1
gagası görünümü tipiktir. Son dönemlerde özefagus daha B) Spastik akalazya Tip 111
fazla genişler ve kendi üzerine bükülür ki sigmoid veya C) Diffüz özefageal spazm
megakolon görünümü ortaya çıkar. D) Jackhammer özefagus
E) Özefagus kanseri
İmpedans özellikle safra reflüsünde değerlidir.
24 saat pH monitorizasyonu reflü tanısında en iyi Cevap:A
yöntemdir.
Tip I klasik akalazya triadı; disfaji, regurjitasyon ve kilo
kaybıdır.

Spastik (vigorous) akalazyada şiddetli göğüs ağrısı

mevcuttur.
Fındıkkıran Gackhammer) ve DES'de kilo kaybı olmaz. 8. Seksen yaşındaerkek hasta yutma güçlüğü
DES'de regurjitasyon sık olup fındıkkıranda seyrektir. şikayeti ile cerrahiye başvuruyor. Kilo kaybı
Akalazyada sindirilmemiş kötü koku veren gıdaların da olduğu öğrenilen hastaya ilk yaklaşım
regurjitasyonu özefagus kanserine göre daha sıktır. aşağıdakilerden hangisidir ?

6. Kırk bir yaşında kadın hasta göğüs ağrısı, disfaji A) Baryumlu grafi
ve odinofaji şikayetleri ile cerrahi polikliniğine B) Özefagogastroduodenoskopi
başvuruyor. Kardiyak patoloji saptanmayan C) Toraks BT
hastada yapılan özefagografi normal çıkıyor. D) EUS
Yüksek çözünürlüklü manometride (HRM) E) PET
kontraksiyon amplitüdleri 400 mmHg üstünde,
alt sfinkter basıncı da normal çıkan hastada en Cevap:A
olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
Disfaji ile gelen hastalara ilk yaklaşım her zaman baryumlu
A) Fındıkkıran özefagus grafıdir. Fakat baryumlu grafi normal çıksa bile endoskopi
B) Diffuz özefageal spazm yapılmalıdır. Baryumlu grafı endoskopinin daha dikkatli
C) Akalazya yapılmasını sağlar.
D) Hipertansif alt özefageal sfınkter
E) Vigorous(spastik)akalazya 9. Chicago sınıflamasına göre "hipertansif alt
özefageal sfinkterin" yeni adı aşağıdakilerden
Cevap:A hangisidir?.

Akalazya ve DES'da özefagografi normal değildir. A) Distal özefageal spazm

Hipertansif alt özefageal sfınkterde LES basıncı artmıştır, B) Spastik akalazya ·.
gövdede relaksasyon normaldir. C) Hiperkontraktil özefagus
Akalazyada LES basıncı artmış ama özefagus gövdesinde · D) Özefagogastrik bileşke çıkış obstrüksiyonu
peristaltizm yoktur. E) inefektif özefageal m.9tilite
Diffuz özefageal spazmda manometri bulguları;
Yüksek amplitüd veya uzun süreli eş zamanlı veya çoklu tepe . Cevaıi:p
yapmış kontraksiyonlardan ibarettir. Aralıklı normal peristaltizrn
vardır. Baryumlu grafıde tirbüşon görüntüsü vardır. Hipertansif alt özefagear sfınkterin yeni adı özefagogastrik
Fındıkkıranda LES basıncı normaldir. Fındıkkıran tedavisi bileşke çıkış obstrüksiyonudur. Bu patolojinin akalazyadan
medikaldir. Kalsiyum kanal blokerleri, nitratlar, antispasmotikler farkı akalazyada olmayan e.tkili peristaltizm bulgularının
verilir. Kafein ve sıcak soğuk gıdalardan uzak durulur. varlığıdır. Tedavi endoskopik ve cerrahi işlemlerdir.Balon
dilatasyonu uzunsüreli iyjleş.me sağlar. Laparoskopik
7. Özefageal motilite Chicago sınıflamasına göre modifıye Heller özefagomiyotomi tercih edilen cerrahi
aşağıdakilerden hangisi peristaltizmin majör işlemdir.
bozukluklarındandır? İnefektif özefageal motilite "peristaltizmin minör
bozuklukları" kategorisindedir.
A) Distal özefageal spasm
B) Klasik Tip I akalazya 10. Akalazyanın en etkili tedavisi aşağıdakilerden
C) Tip il akalazya(özefageal kompresyon) hangisidir?
D) Tip ili akalazya (spastik)
E) Özefagogastrik çıkış obstrüksiyonu A) Laparoskopik Heller miyotomi ve parsiyel
fundoplikasyon
Cevap:A B) Sfınkter dilatasyonu
C) Heller miyotomi
Chicago sınıflamasında motilite bozuklukları üçe D) Alt sfınkter rezeksiyonu
ayrılmıştır: E) Nissen yöntemi
1) Akalazya ve özefagogastrik bileşke çıkış obstrüksiyonu
il) Peristaltizmin majör bozuklukları: kasılma yokluğu, Cevap:A
distal (diffüz) özefageal spazm, hiperkontraktil
özefagus Qackhammer, fındıkkıran)
ili) Peristaltizmin minör bozuklukları
 ÖZEFAGUS HASTALIKLARI 137

11. Akalazya ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi 14. Özefagus gövdesi ve alt özefagus işlevini
yanlıştır? değerlendirmede en etkin yöntem aşağıdakilerden
hangisidir?
A) En etkili tedavisi cerrahidir.
8) Özefagus gövdesindeki basınç fundus A) Yüksek çözünürlüklü özefageal manometri
basıncından yüksektir.. (HRM)
C) En sık yaş 30 -50 arasındaki kişilerde görülür 8) Empedans
D) Disfaji progresif tiptedir. C) Ambulatuvar pH
E) Bu hastalarda özefagus kanseri daha çok D) Özefagografı
skuamöz tiptedir. E) Endoskopi

Cevap:D Cevap:A

Disfaji paradoksal tiptedir. Progresif disfaji kanserde olur. HRM, konservatif manometriden çok üstündür.

12. Aşağıdakilerden hangisi akalazyanın 15. Peroral endoskopik miyotomi (POEM) hangi
karakteristiği değildir? hastalığın güncel tedavisidir?

A) Kardiada düzensiz ülsere yapı A) Diffüz özefageal spazm

8) Özefagusun dilate olarak kıvrımlı hal alması 8) Akalazya
C) Ağrısız gece regurjitasyonu ve aspirasyon C) Fındıkkıran özefagus
oluşması D) İnefektif özefageal motilite bozukluğu
D) Aralıklı fakat yavaş ilerleyen disfaji olması E) Zenker divertikülü
E) Özefagusun diffuz dilatasyonu
Cevap:B
Cevap:A
Bu metod ile özefagus lümeninden etkin bir miyotomi
13. Yetmiş beş yaşındaki
erkek hasta 2 aydır yapılabilmektedir. Minimal invaziv ve ayaktan yapılan
mevcut olan yutma güçlüğü şikayeti ile cerrahi bir işlemdir. Major dezavantajı ise etkin bir antireflu valv
polikliniğine başvuruyor. Hastadan ilk olarak mekanizmasının yaratılamaması ve prosedür sonrası reflü·
baryumlu grafi isteniyor. Grafide bir patoloji riskinin %40'1ara varan oranda görülmesidir.
görünmüyor. Hastamıza bu aşamada en uygun
yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? 16. Akalazya ile ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi
yanlıştır?
A) Üst GİS endoskopisi
8) Manometri A) Hastalarda kanser riski 20 yılda %8'dir.
C) EUS 8) Alt özofagus sfınkteri yutma sırasında tam
D) Toraks BT olarak gevşeyemez.
E) İzlem C) Alt özofagus sfınkter basıncının 26mmHg
üstündedir.
Cevap:A D) Botoks ve dilatasyon tedavide kullanılır.
E) Adenokarsinom görülmez
Yutma güçlüğü şikayeti olan hastalara ilk yaklaşım
baryumlu grafıdir. Baryumlu grafı normal çıksa da bir Cevap:E
sonraki adım endoskopi olmalıdır.
Manometrik çalışmalar motilite bozukluklarında en iyi tanı Akalazyada sıklıkla squamöz hücreli kanser görülse de
metodudur. adenokanser de görülebilir. Dilatasyon tedavisi başarılıdır.
Ameliyat yapılanlarda hayat boyu endoskopi ile izlem
Tomografi biyopsi sonucu kanser gelen vakalara metastaz
gerekir
araştırılması açısından yapılır.

Endoskopik USG özefagus kanseri tanısı almış

metastazın olmadığı hastalarda, preoperatif T yani
invazyon derinliği ve lenf nodlarının durumununun
değerlendirilmesi açısından yapılır.
138 BOLÜM 5 GENEL CERRAHI
17. Özefageal manometri aşağıdaki hastalıkların 19. Ağır bir duygusal travma yaşayan 30 yaşında
hangisinin tanısında kullanılmaz? kadın hasta sternum arkasından çeneye yayılan
ağrı ve yutma güçlüğü şikayetiyle genel cerrahi
A) Baryumlu grafıde malignansi görülmemesi polikliniğine başvuruyor. Hastada kolelitiazis ve
durumunda irritabl bağırsak sendromu olduğu öğreniliyor. Çekilen
B) Fonksiyonel hastalıklardaki disfaji varlığında baryumlu grafide özefagusta psödodivertikülozis ve
C) Toupet cerrahisi öncesinde helikal görüntüler saptanıyor. Bu hasta ile ilgili olarak
D) Spastik akalazya varlığında aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
E) Özefagus adenokanserinde
A) Manometride süresi ve şiddeti artmış kasılmalar
Cevap:E görülecektir.
B) Tanı fındıkkıran özefagus değildir.
Manometri hedef organın kasılma - gevşeme ve istirahat C) Alt sfınkter yutma sırasında normal gevşer.
anındaki basınçlarını ölçerek fonksiyonel hastalıkların D) ·· Cerrahi tedavisi yoktur.
kesin tanısında kullanılmaktadır. E) Buji ile dilatasyon sonuçları iyidir.
Disfaji ile başvuran hastada ilk istenecek tetkik baryumlu
özofagus grafisi olmakla birlikte, bu grafınin fonksiyonel Cevap:D
bozukluğu düşündürdüğü durumda kesin tanı manometri
ile konur (Akalazya gibi). Retrosternal ağrı ve -·disfaji, grafıde tirbüşon görünümü,
helezonik görüntü, psödodivertiküloz ve şikayetlerin ağır
Manometrinin bir diğer kullanım alanı ise reflü için
duygusal streslerle ilşkisi, -olması, ağrının çeneye kola
yapılacak
cerrahi girişimin şeklini saptamaktır.
yayılması, başka GİS hastalıkları ile birlikte olabilmesi
diffüzözefageal spazmın karakteristiklerindendir.
18. Diffüz özefageal spazm ile ilgili yanlış ifade
Fındıkkıran özefagusta ağrı daha fazladır. Grafi genellikle
aşağıdakilerden hangisidir?
n0rmaldir. Manometride distal özefagusun ortalama
kasılma şiddeti 180 mmHg'dan fazladır.
A) Distal özefageal spazm da denmektedir.
· Hipertansif alt özefageal sfinkterde LES basıncı yüksektir.
B) Cerrahi tedavisi uzun miyotomidir.
. LES-·gevşemesi ve özefagusun gövdesinde peristaltizm
C) Özefagus epifrenik divertikülü ile birlikte olabilir.
normaldir.
D) Manometride tekrarlayıcı ve çok tepe noktalı
Oiffüz,~spazmda mecltkal ye endoskopik işlemlere yanıt
kasılmalar vardır.
yoksa.cerrahi (uzun özefagomiyotomi) yapılır. Alt sfınkter
E) Erkeklerde daha sıktır.
yutma sırasında normal gevşer.
Cevap:E
20. Yetmiş- yaşında erkek hasta boyunda takılma
hissi .ve öksürük ya_kııımaları ile genel cerrahi
Diffüz spazm kadınlarda daha sıktır..
polikliniğine başvuruyor. Halitozisi de olan
Dfifüz spazmda gögüs ağrısı ve disfaji olur. Bunlar artari hastanın sık s.ık solunum yolu enfeksiyonu
duygusal stres zamanlarında ortaya çıkar. geçirdiği öğreniliy<>r.J-lastanın kesin tanısı için
Pasaj grafılerinde segmenter spazm, divertikül ve tirbuşon aşağıd~_kilerd_~nh.a.ngisi yapılmalıdır?
manzarası görülebilir. Kesin tanı motilite incelemeleri
ile konur. Tedavide nitratlar ve kalsiyum kanal blokerleri .A) _Endosk9pi_ .
kullanılabilir. Buji ile dilatasyon başarılıdır. B) Toraks BT
Cerrahi tedavide uzatılmış özefagomiyotomi yapılır. C) EUS
D) Baryumlu özefagografi
E) Manometri

Cevap:])

Zenker divertikülü
. kesin
.
tanısı baryumlu yan grafiyle konur
 ÖZEFAGUS HASTALIKLARI 139

21. Faringoözefageal divertikül ile ilişkili olarak 24. Aşağıdakilerden hangisi özefagus kanseri
aşağıdakilerdenhangisi yanlıştır? açısından risk taşımaz?

A) Yaşamın yedinci dekadında görülür. A) Fanconi anemisi

B) Disfaji görülmez. B) Kostik yanık
C) Genellikle sol taraftadır. C) H.pylori
D) Tanı en iyi baryumlu yan grafı ile konur. D) Çinko eksikliği
E) Tedavide, divertikül küçükse sadece krikofarengeal E) HPV
miyotomi yapılır.
Cevap: C
Cevap: B
Özefagus kanseri risk faktörleri
Aralıklıdisfaji görülür. Tedavide 2 cm'den küçükse
miyotomi yeterlidir. Büyükse divertikülektomi de yapılır. • Fazla alkol ve sigara tüketimi,
• riboflavin, A vitamini, çinko ve molibden eksikliği
22. Krikofaringeal kas disfonksiyonuna bağlı olarak • Akalazya, tilozis (palmoplantar hiperkeratoz)
oluşabilecek durum aşağıdakilerden hangisidir? • Korozif özefajit, Plummer - Vinson sendromu, Fanconi
anemisi
A) Zenker divertikülü • HPV, Barret özefajiti,
B) Paraözefageal divertikül • Faringoözefageal divertikül
C) Hiatal herni • H.pylori gastrik kanserler için risk faktörüdür.
D) Akalazya
E) Epifrenik divertikül Schatzki halkası skuamokolumnar bileşkede sert mukoza!
halkadır. Genellikle hiatal herni ile birliktedir. Kanser riski
Cevap:A yoktur.

Zenker divertikülü Killian üçgeninden tirofaringeus 25. Özefagus kanserinden şüphelenilen bir hastada
kasının lifleri ile krikofarengeal kasının yatay lifleri baryumlu grafiden sonra aşağıdakilerden hangisi
arasında bulunur. Arka solda görülür. Pulsiyon divertikülü yapılmalıdır?
özelliğindedir ve özefagusun sadece mukoza tabakasını
içerir. En sık görülen semptom yiyeceklerin üst özefagusta A) EUS
takılma hissidir. Aralıklı disfaji olur. B) Toraks Bilgisayarlı Tomografi (BT)
Divertikül büyüdükçe sindirilmemiş gıdalar poşta birikir, C) Üst batın Bilgisayarlı Tomografi (BT)
halitozis, boyunda şişlik ve gıdaların ağıza regürjitasyonu, D) özefagoskopi
aspirasyon pnömonisi ortaya çıkabilir. E) MRI

23. Divertiküllerle ilgili olarak aşağıdakilerden Cevap:D

hangisi yanlıştır?
Disfaji ile gelen bir hastaya önce baryumlu özefagus grafısi
A) Midözefageal divertiküllerin çoğu bulgu vermez. yapılmalıdır. Daha sonra da kesin tanı için özefagoskopi ve
B) Midözefageal divertiküller traksiyon biyopsi uygulanmalıdır. Operasyondan önce evreleme için
divertikülüdür. göğüs ve batın tomografileri ile endoskopik ultrasonografı
C) Pulsiyon divertikülü, motilite kusurları arasında yapılmalıdır.
en sık nonspesifık motilite kusurlarında görülür.
D) Midözefageal ve epifrenik divertiküller 26. Özefagus kanseri ile ilgili olarak aşağıdakilerden
çoğunlukla soldadır. hangisi/hangileri doğrudur?
E) Epifrenik divertikül, diffüz özefageal spazm ve I.En sık orta torasik bölgede yerleşir.
akalazya ile beraber bulunabilir. il.En sık bulgu kilo kaybıdır.
111.Prognostik faktörler tümör büyüklüğü ve RO
Cevap:D rezeksiyonduri
iV.En blok özefajektomi {lvor Lewis) ile daha
Midözefageal ve epifrenik divertküller genelde sağ tarafta fazla lenf nodu çıkarılır.
görülürler.
Midözefageal ve epifrenik divertiküller genellikle A) 1, il B) 1, 11, ili C) 11, 111, iV D) 1, ili E) 1, 111, iV
asemptomatiktir.
Cevap:E
140 BÖLUM°sGENELÇERRAHİ

Özefagus kanserinde en sık bulgu progresif disfajidir. 29. Yutma güçlüğü şikayeti ile gelen 72 yaşındaki
lvor Lewis radikal transtorasik özefajektomi cerrahi erkek hastaya genel cerrah tarafından
sınır pozitifliği ve lokal nüksleri azaltmak için daha fazla özefagogastroskopi yapılıyor. Endoskopide orta
periözefageal doku ve lenf nodu çıkarılması esasına torasik bölgede küçük bir alanda yüzeyel bir
dayanır. lezyon görülüyor ve çok sayıda biyopsi alınıyor.
Açık transhiyatal özofajektomi ise deneyimli ellerde en Patolojik inceleme sonucu skuamöz karsinom
hızlı yapılan yöntemdir. geliyor. Bu hasta ile ilgili olarak aşağıdakilerden
hangisi yanlıştır?
27. Özefagus karsinomu ile ilgili olarak
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A) Hastaya toraks ve batın tomografisi yapılmalıdır.
B) Tomografilerde metastaz saptanmazsa EUS
A) Disfaji erken bulgudur. yapılmalıdır.
B) Servikal özefagus kanseri çoğunlukla C) Tümör submukozayı invaze etmişse
anrezektabldır. özefajektomi yapılır
C) Lenf nod tutulumu olan veya transmural {T3) D) Büyümüş lenfnodları yoksa ve mukozaya sınırlı
kanserde öncelikle neoadjuvan kemoradyasyon ise endoskopik mukozal rezeksiyon tercih edilir.
verilir. E) Hastaya mutlaka özefajektomi yapılmalıdır.
D) Lokal evreleme için endoskopik ultrasonografi
yapılmalıdır. Cevap.E
E) Sekiz cm'den uzun olan tümörlerde kür şansı
yoktur. Özefagus kanseri tanısı histopatolojik olarak konulduktan
sonra karın· ve tor.iks· BT yapılır. Uzak metastaz
Cevap:A saptanmazsa EUS yapılmalıdır. EUS ile tümörün duvar
invazyon derinliği ve lenf nodlarına metastaz varlığı
Özefagusda seroza olmadığından düz kaslar kolaylıkla saptanır._ . _ "':·
dilate olur ve disfaji geç ortaya çıkar. ıürriör küçük "tıi( odak halinde ve mukozaya sınırlı ise
- Je-=tıüiumui"-1~-11{ ıiÖdları yoksa endoskopik mukozal
28. Aşağıdakilerden hangisi özofagus perforasyonu rezeksiyon yapılır, • _
ciddiyetini belirlemede kullanılan kriterlerden Subııiükozayı invaze etrııiş 18-zyonlarda ise lenf diseksiyonu
değildir? ile birlikte özetajektomi yapılır. Lokal ileri vakalarda ise
neoadjuvan kemoradyasyon_uygulanır.
A) Hipotansiyon
B) Kanser varlığı 30. Barrett özefagusu değerlendirmek ıçın en
C) Kesin tanıyı koyma zamanı yaygın_ ve dUyaı;:Jı _- yaklaşımlar aşağıdakilerden
D) Yaş hangisidir?
E) Diyabet
1. Konvansiyonel endoskopi
Cevap:E ILOptik kohorens tomografi
111.Kromoendoskopi
iV.Dar ba_nt görüntüleme
_(kofagus_p_erfora5-~ttsburg__ciddiy_et_sk_oru__
~ş~5 1 A) 1, il B) Ilı; iV C) 11: 111 D) 1, iV E) 11, 111, iV
Taşikardi 1
Lökositoz 1 _ Cevap:B
Plevral efüzyon 1
Ateş >38.5°C 2 Optik kohorens tomografi ve konfokal endomikroskopi
Baryumlu grafi veya BT de noncontained kaçak 2 daha özel eğitim ve ekipman gerektirmesinden dolayı
Solunum hızı >30 2 yaygın olarak kullanılmamaktadır.
Tanı zamanı >24 saat 2
Kanser varlığı 3
Hipotansiyon 3
 ÖZEFAGUS HASTALIKLARI 141

31. Özefagus kanserli hastalarda aşağıdakilerden 33. Baryumlu grafide yutkunma ile hareketli,yarım ay
hangisi klinik evreleme esnasındaki palyatif veya hilal şeklinde dolma defekti olarak görülen,
tedavi endikasyonlarından değildir? keskin sınırlı ve en sık semptomu disfaji olan
özefagus tümörü aşağıdakilerden hangisidir?
A) Rekurren sinir paralizisi
B) Horner sendromu A) Skuamöz hücreli ca
C) Malign plevra! efüzyon B) Adenoca
D) % 20'den fazla kilo kaybı C) Polip
E) Endoskopik tümör uzunluğunun 6 cm'den fazla D) Leiomyom
olması E) Lenfoma

Cevap:E Cevap:D

Endoskopik tümör uzunluğunun 9 cm'den fazla olması,
fistül formasyonu, diafram paralizisi,persistan spinal ağrı,
anormal özefagus aksı, BT'de multipl büyük nodlar veya
uzak metastaz klinik evreleme esnasındaki palyatif tedavi
endikasyonlarıd ı r.
Özefagusun en sık görülen benign tümörü leiomyomdur.
Genellikle alt özefausta görülür. Baryumlu grafı ile tanı
konur. Endoskopi yapılsada biyopsi yapılmamalıdır.EUS
lezyonun çevre yapılar ile ilişkisini verir. Tedavi basit
enükleasyondur.

34. Özefagusta en sık görülen benign tümör

32. Elli yaşında erkek hasta sternum arkasında aşağıdakilerden hangisidir?
yanma şikayetleri ile cerrahi polikliniğine
başvuruyor. Yaklaşık 1O yıldır bu şikayetlerinin A) Enterk kistler
olduğunu ifade eden hasta proton pompa B) Leiomyom
inhibitörleri aldığını da belirtiyor. Hastaya C) Polip
endoskopi yapılıyor. Endoskopide Z çizgisinin D) Papillom
düzensizleştiği ve kırmızı kadifemsi adacıklar E) Hemanjiom
dikkat çekiyor. Alınan biyopside goblet ve yüksek
derece displazi saptanıyor. Bu hastaya en uygun Cevap: B
yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
35. Aşağıdakilerden hangisi paraözefageal hernilerle
A) Altı ay sonra endoskopi ilişkili olarak yanlıştır?
B) Özefajektomi
C) Nissen fundoplikasyon A) Nefes darlığı yapabilir. ·
D) PPl'lara devam B) Pirozis çok sık görülür.
E) Radyofrekans ablasyon C) Semptomlar obstrüksiyon ve kanamadan
kaynaklanabilir.
Cevap:E D) Midenin herni olan kısmı gangrene ve perfore
olabilir.
Nodal metastaz riski yüksek olduğundan T1 b E) Tedavi genellikle cerrahidir.
(submukoza) ve yüksek riskli T1a lezyonlar (daha büyük
ve lenfovaskuler invazyonu olan lezyonlar) özefajektomi Cevap:B
ile tedavi edilmelidir.
Yüksek dereceli displazi için özefajektominin rolünü Paraözefageal (rolling) hemi
büyük oranda azaltan endoskopik ablasyon ve rezeksiyon
teknikleri geliştirilmiştir. Günümüzde en yaygın kullanılan Normal pozisyondaki kardianın etrafından gastrikfundusun
radyofrekans ablasyondur. Nodulerveya yükselmiş Barrett yukarı doğru yer değiştirmesi sonucunda ortaya çıkar.Tip
özefagusu veya yüzeye! invaziv kanseri düşündüren diğer il hiatal herni diye bilinir. Yutma zorluğu ve postprandial
anomalilerin olduğu hastalarda ablasyon yerine EMR doluluk hissi vardır. Nefes darlığı da vardır. Pirozis daha
(endoskopik mukoza! rezeksiyon) uygulanmalıdır. seyrektir. Pirozis sliding hernide (Tip 1) çok sıktır.

PÖH' nin kanama, obstrüksiyon volvulus, perforasyon gibi

tehlikeli komplikasyonları vardır. O nedenle cerrahi şarttır.
142 · BÖLÜM 5.GENEL C.ERRAHİ

36. Hiatal herniler hakkında hangisi yanlıştır? 39. Alt özefagus sfinkterindeki kusurun en sık
nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) Tip 111 hiatal herni sliding ve paraözefageal
herninin birlikte olmasıdır. A) Sfinkter basıncının yetersiz olması
B) Tip iV mide ile kolon veya başka bir organın B) Sfinkterin yetersiz uzunluğu
fıtıklaşmasıdır. C) His açısının kaybı
C) En sık görülen hiatal herni Tip I olandır. D) Yetersiz intraabdominal uzunluk
D) Frenoözefageal membranın zayıflaması hiatal E) İntragastrik basınç
hernilerin nedenidir.
E) Tanıda baryumlu grafılerin faydası yoktur. Cevap:D

Cevap:E Kalıcı olarak kusurlu sfinkter şu özelliklerden oluşur:

1. Sfinkter basıncının 6minHg'den az olması
Özellikle paraözefageal herni tanısında baryumlu grafi çok 2. Sfinkter toplam uzunluğunun 2 cm'den kısa olması
başarılıdır. Yine de hiatal hernilerin tanısında en iyi metod 3. İntraabdominal uzunluğun 1 cm'den kısa olması
endoskopidir. Endoskopide diafram krusları ile oluşan izin Detektif sfinkterin en sık nedeni, yetersiz intraabdominal
üzerinde rugal kıvrımlarla döşeli mide poşu görülmesi uzunluktür.
Sliding tanısını koyar.
.·. 40. .Ag.ı{ ye'm~ki~rden sonra başlayan kahve ve
37. Aşağıdakilerden hangisi paraözefaeal lıiatal . . çikolata" alımıyla da· artan, sternum arkasında
hemi kompHkasyonlarından değildir? yanma, ağrı, zaman zaman geceleri gözlenen
öksi.i"rük- şiİüıy~tieri ile başvuran 28 yaşındaki bir
A) Hemoraji . hastada eriuygÜ~~ ilk yaklaşım aşağıdakilerden
0

B) İnkarserasyon - hangisidir? .. ~.
. C). Obstrüksiyon
D) Strangülasyon A) Endoskopi
E) Striktür B) pH moQitoriza_syonu
C) PP!_te_da\ıisiy~ aiY.et
Cevap:E D) - Emı/eda:ns'testj
E) Ba~uml~ gr~fı
-- --- .:'~ ··.: ........ _·-.. '
-:__
.
Striktür reflü özefajit komplikasyonudur. Bu da sliding
hernide görülen bir durumdur. Obstüksiyon ise Cevap: C
paraözefageal hernide görülür.
- H~stanın- s~rnpto~ -~~ -y~kınm.alarından özellikle pirozis
38. Aşağıdakilerden hangisi reflü hastalığınİn reflü hastalığı' İçin tipik olup-özellikle genç hastalarda
komplikasyonlarından değildir? öncelikle mecjik_al tedavi başlanmalıdır. Reflü hastalığında
kesin tanıambulatu~r pH moniförizasyonu ile konur.
A) Pulmoner fibrozis ÔisfaJişi oları hastalara endci~kopj de yapılmalıdır.
B) Barret özefagus Empedans asit/ricinasit refitı· ayrımında, PPI tedavisine
C) Vokal kord granülomu rağmen .. dirençli . senıptomlarİ oİan hastalarda ve
D) Striktür post~peratif sempto;,;la.rıolan hastalarda yapılır.
E) İnkarserasyon .·\·

41. Aşağıdakilerden hangisi -alt özefageal sfinkter

Cevap:E basıncım düşürür?
-~ .. . ~'

İnkarserasyon paraözefageal hiatal herninin A). Gasfrin

komplikasyonlarındandır. B) · Motilin .....
Paraözefageal hiatal hernide reflü nadir görülür. Reflü, C) Glukagon
sliding hiatal herninin tipik semptomudur. D) Metoklop(amid
E) . Domperidon

Cevap: C

Gluka'gon alt sfinkter basıncını düşürenler arasındadır.

Glukagon aynı zamanda Oddi finkterini de gevşetir.
Koledok taşının tedavisinde yeri vardır.
 ÖZEFAGUS HASTALIKLARI 143

43. Gastroözefageal reflü tanısında en hassas test

LES basıncını etkileyenler
aşağıdakilerden hangisidir?
Yükseltenler Düşürenler
A) Sineradyografı
• Gastrin • Kolesistokinin
B) Manometri
• Motilin • Östrogen
C) 24 saatlik pH monitorizasyonu
• Bombesin • Glukagon D) Endoskopi
• Substans P • Progesteron E) Empedans
• Antasit • Somatostatin
Cevap: C
• Kolinerjikler • Sekretin
• Domperidon • Kalsitonin 24 saat pH monitorizasyonu reflü tanısi için altın standarttır.
• Metoklopramid • VİP
• Prostoglandin F2 • Prostogl. E1 E2 44. Günümüzde özefajit sınıflamasında en yaygın
kullanılan sistem Los Angeles sınıflamasıdır. Bu
• Proteinli gıdalar • Barbiturat
sınıflama ile ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi
• Ca kanal blokeri
yanlıştır?
• Diazem
• Dopamin A) Grade A : < 5 mm'den kısa bir veya daha fazla
• Meperidin mukoza kaybı
B) Grade B: > 5 mm'den uzun bir veya daha fazla
• Kafein
mukoza kaybı
• Teofilin
C) Grade C: Birbiri ile lümenin %75'ini geçmeyecek
•Alkol şekilde birleşen lezyonlar
• Çikolata D) Grade D: ôzefagus lümeninin %75'inden
• Yağlı gıdalar fazlasını kapsayacak şekilde birleşen lezyonlar
E) Grade E: Erozyonlar çepeçevre birleşiyor,
• Sigara
striktür var.
• Nane şekeri

Cevap:E
42. Gastroözefageal reflü hastalığının en sık görülen
Los Angeles sınıflamasında grade E yoktur.
semptomu aşağıdakilerden hangisidir?

A) Disfaji 45. GÖRH semptomları ile başvuran bir hastada

pH monitorizasyonu planlanmaktadır. PPI
B) Pirozis
C) Substernal ağrı tedavisi altındaki hastada bu tedavi ne zaman
D) Regürjitasyon kesilmelidir?
E) Ses kısıklığı
A) 1 gün B) 1 hafta C) 2 hafta
Cevap:B D) 1 ay E) Kesmeye gerek yok

GÖRH'nda en sık semptom pirozistir.Bu şikayetle gelen Cevap:B

hastaya sadece reçete yazılır ve kontrola çağrılır.Fakat
disfaji,odinofaji endoskopi gerektirir. 46. GÖRH nedeniyle antireflü cerrahisi yapmayı
planladığımız bir hastada aşağıdaki
Kronik öksürük, sinüzit, seste kabalaşma, aspirasyon
pnömonisi, larenks stenozu atipik bulgular ve incelemelerden hangisini yapmaya gerek yoktur?
komplikasyonlardır.
A) Özefagogastroduodenoskopi
B) Baryumlu özefagografı
C) Toraks tomografisi
D) Özefagus manometrisi
E) Ambulatuvar pH izleme

Cevap:C
144 BO_LO_M .s GENEL CERRAHİ.
Ambulatuvar 24 saatlik pH incelemesi tanıda altın 49. Hipertansif alt özefageal sfinkter hastalığında
standarttır. De Meester puanı 14.7 ve üstü patolojik asit uygulanacak miyotomi tedavisine yanıt alınıp
reflüsü olarak kabul edilir. alınamayacağı hangi yöntemle anlaşılır?

Özefagus manometrisi, özefagus gövdesi ve alt sfinkterin

işlevini değerlendirmede en etkin yöntemdir.Şiddeti A) Endoskopik botoks enjeksiyonu ile
özefajitli hastaların yarısında manometride motilite B) Manometrik bulgularla
bozukluğu saptanmıştır. C) pHmetre ile
D) Endoskopi bulguları ile
Endoskopi ile reflüye bağlı ülserasyon, darlık ve Barrett
E) Alt sfinkterin uzunluğu ile
özefagus varlığı araştırılır.
Baryumlu özefagografi özefagus ve midenin detaylı
Cevap:A
anatomik değerlendirmesini yapar.
Bilgisayarlı tomografi taraması sıklıkla önemli anatomik ve Botoks enjeksiyonu ile disfaji sebebinin hipertansif LES
fonksiyonel gastroözefageal hastalığı tanımlayamaz. olup olmadığı anlaşılır. Botoks enjeksiyonuna iyi yanıt
veren hastaların Heller miyotomiye de iyi yanıt vereceğini
47. Laparoskopik antireflü cerrahisi ile ilgili olarak tahmin edebiliriz.
aşağıdakilerdenhangisi yanlıştır?
50. Yirmi beş yaşında erkek hasta kahve ve yağlı gıda
A) Toupet ameliyatında 270 derece posterior alımından sonra ortaya çıkan epigastrik ağri ve
fondoplikasyon yapılır. geğirme yakınmaları ile bize başvuruyor. Endoskopi
B) Nissen- tekniğinde 360 derece total yapıyoruz ve gastroozefageal bileşkede Los Angeles
fundoplikasyon yapılır. · · sınıfları:ı_asıiıa göre grade 3 özefajit saptıyoruz. PPI
C) Dor tekniğinde 180 derece anteriör tedavisi başlıyoruz. Hasta ilaçları alırken iyi ama ilacı
fundoplikasyon yapılır. kesince yine kötüleşt~ğini ~fade ediyor. Bu aşamada
D) Özefagusta peristaltizm yoksa Nissen en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
yapılmalıdır.
E) Nissen tekniği sonrasında postop gaz şişkinliği A) Cerrahi
ve geğirememe şikayetleri daha çok görülür. B) İlaç dozunu arttırmak
_C) 24saat pH monitorizasyonu
Cevap:D D) Yüksek rezolusyon manometri(HRM)
E) ·pH monitorizasyonu ve cerrahi
Özefagusta ·peristaltizmin olmadığı vakalara akalazya
ekarte edildiğinde kısmi fundoplikasyon tercih edilir, Çevap:E
Nissen ame)iyatı yapılmamalıdır.
Hastanın genç olm_ası ve il_aç tedavisinin sonuç vermemesi
48. Aşağıdakilerden hangisi reflü hastalığına bağiı antireflü cerrahisini davet etmektedir. Ama tabii önce
oluşmadığı halde tedavisinde antireflü prosedür hastalığı belgelememiz gerek.
yapılan patolojidir?
. 51. Skleroderma ile ilgili olarak aşağıdakilerden
A) Hiperkontraktil özefagus hangisi yanlıştır?
B) Epifrenik divertikül
C) Akalazya A) Özefagus distalinde peristaltizm yoktur.
D) Diffüz spazm B) Özefajit ve darlık görülebilir.
E) Eozinofilik özefajit C) Özefagusta kısalma olur.
D) Cerrahi tedavide total fundoplikasyon yapılır.
Cevap:C E) Özefajit genelikle şiddetlidir.

Akalazya tedavisinde Heller miyotomi ve fundoplikasyon Cevap:D

yapılır.
Eozinofilik özefajitte önce steroid olmazsa dilatasyon Sklerodermada düz kas yapısındaki distalde peristaltizm
tedavisi yapılır. yokken çizgili kas yapısındaki proksimalde normal
peristaltizm görülür. Laparoskopik anterior veya posterior
kısmi fundoplikasyon yapılır. Total yaparsak peristaltizm
olmadığı için disfaji ortaya çıkar.
Özefagusta kısalma varsa Collis gastroplasti de eklenir.
 ÖZEFAGUS HASTALIKLARI 145

52. Barrett özefagus ile ilgili olarak hangisi yanlıştır? 55. Aşağıdakilerden hangisi gastroözefageal reflü
komplikasyonlarından değildir?
A) İntestinal metaplazi tanıyı koydurur.
B) Seattle protokolüne göre Barrett alanlarından 2 A) Pulmoner fıbroz
cm aralıklarla 4 kadrandan biyopsi alınmalıdır. B) Barrett özefagus
C) Dönüşen epitel 3 cm'den uzunsa uzun segment C) Difüz özefageal spazm
Barrett denir. D) Adenokanser
D) Yıllık kanser riski %4'dür. E) Striktür
E) Düşük grade displazili Barrett'de 6 ay sonra
tekrar biyopsi alınır ve her yıl izlenir. Cevap: C

Cevap:D Diffüz özefageal spazm bir motilite bozukluğudur. Diğerleri

Barrett'de kanser insidansı yıllk %0.5'tir. Barrett, reflü
hastalığı olanların %10'unda görülür.
53. Gastroözefagial reflü hastalığı ile ilgili olarak
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) Fizyolojik reflü ayakta daha sık görülür.
B) Gastroözefageal kapak anomalileri endoskopun
retrofleksiyonu ile gösterilir.
C) Hafif semptomlarda 12 haftalık antiasit tedavisi
verilir.
D) Alginik asit bikarbonatla reaksiyona girerek
reflüye fiziksel bariyer sağlar.
E) Genç hastalarda cerrahi son seçenektir.
Cevap:E
Reflü hastalığındaalt özefageal sfinkter defekti olsun
olmasın 24 saatlik pH izlemi ile belgelenmiş reflü hastalığı
olan genç hasialar anti reflü cerrahisi için mükemmel
adaylardır. Hayat boyu PPI tedavisi almaya istekli olmayan
genç hastalar da adaydır.
reflü hastalığının komplikasyonlarıdır.
56. Mallory - Weiss sendromu ile ilgili olarak
aşağıdakilerden
hangisi yanlıştır?
A) Kanamalar venöz karakterdedir..
B) Genelde kusma sonrası görülür.
C) Yırtık kardiyanın küçük kurvatur tarafındadır
D) Tanı için endoskopi yapılmalıdır.
E) Kanama çoğunlukla kendiliğinden durur.
Cevap:A
Mallory - Weiss sendromunda kanama arteriyeldir.
Genelde kusmalara bağlı olarak ortaya çıksa da kusma
ardından olması şart değildir. Oluşan yırtık kardiyanın
küçük kurvatur tarafındadır. Kanama genelde spontan
durur. Sengtaken-Blakemore tüpü kanamayı durduramaz.
Balonun basıncı arter basıncının üstesinden gelemez..
Boerhaave · sendromunda ise laserasyon özefagus
duvarının tam kat açılması şeklindedir ve sıklıkla
özefagogastrik birleşimin hemen proksimalinde, distal
özefagusun sol posterolateral duvarında ve longitüdinaldir.

54. Aşağıdaki patolojilerden hangisinde antireflü 57. Özefagus perforasyonlarında en sık sebep
cerrahi tekniği uygulanmaz? aşağıdakilerden hangisidir?

A) Akalazya A) iatrojenik(girişimsel)
B) Medikal tedaviye yanıtsız reflü özefajit B) Boerhaave sendromu
C) Schatzki halkası C) Travma
D) Paraözefageal hiatal herni D) Yabancı cisimler
E) Zenker divertikülü E) Kostik yanıklar

Cevap:E Cevap:A

Zenker divertikülünde miyotomi ve eğer div. büyükse Perforasyonlar genellikle diagnostik veya terapotik
divertikülektomi yapılır. Akalazyada myotomiye ek olarak işlemlerin ardındanmeydana gelir. Endoskopi esnasında
antireflü prosedür yapılacaksa 360° değil 180° perforasyon dar alan olduğu için krikofarengeal bölgede
fundoplikasyon seçilmelidir. ortaya çıkar.
146 eôÇuM 5 GENEi CERRAHİ
58. Elli yaşındakialkol bağımlısı erkek hasta 60. Üstteki hastanın kesin tanısı için aşağıdakilerden
öğürme ve kusmalar sonrası kanama şikayeti hangisi yapılmalıdır?
ile acile başvuruyor. Damar yolu açılan hastaya
endoskopi yapılıyor. Gastroözefageal bileşkenin A) Bilgisayarlı toraks tomografisi
küçük kurvatur tarafında görülen kanama B) Kontrastlı özefagografi
odaklarına epinefrin enjekte edilerek kanama C) Laparotomi
durduruluyor.Hastamızın en muhtemel tanısı D) Endoskopi
aşağıdakilerden hangisidir? E) Akciğer grafisi

A) Stres ülseri Özefagus perforasyonu düşünülen bir hastaya ilk yapılması

B) Cameron ülseri gereken toraks grafisidir. Serbest hava ile superior
C) Mallory-Weiss sendromu mediastende genişleme görülebilir. En iyi tanı metodu
D) Boerhaave sendromu ise sağ lateral dekubit pozisyonunda yapılan gastrografin
E) Varis kanaması (suda eriyen kontrast) ile yapılan özefagografidir.

Cevap: C Cevap: B

l<usma, öğürme sonrası kanama bize Mallory Weiss'i 61. Özefagus perforasyonundan şüphelenilen bir
düşündürmelidir. hastada yapılacak ilk tetkik aşağıdakilerden
Varis kanamasında hastanın fizik muayenesinde spider _ hangisidir?
anjiyoma ve palmareritem, sarılık, asit olmalı, endoskoı:ıide __ ,
varisler görülmeli. - ·· A) Kontrastlı pasaj grafisi
8oerhaave sendromunda perforasyon vardır.kanama _ . ·.. ~ B) p_irekt göğüs grafisi
değil.. Perforasyonda şiddetli ağrı olur. · · · - .ÇJ 13jlgisayarlı tomografi
Cameron ülseri paraözefageal hemi içindeki ülsere verilen . ôf--Laparoskopi
isimdir. ·· - ' ··· ·'
E) _::·~6_ç!?s_kÖ-pi ~-·~

59. Gastroenteroloji uzmanı tarafından yaşlı kadın Cevap:B

hastaya ülser şüphesiyle üst GİS en_doskopisi
yapılıyor. Endoskopiden hemen sonra hasta •. Direkt foraks grafisi ilk yapılacak tetkik olup kesin tanı için
göğüs ağrısı olduğunu ifade ediyor; Ayrıca gastr~g;afın.li özefagografı ¼capıl;;,~lıdır.
taşikardi ve hipotansiyonu olan hastanın
boynunda da krepitasyon alınıyor. Bu hasta için 62. Aşırı kusmalara bağlı gelişen Boerhaave
en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? sendromun~.a spontan rüptür genellikle hangi
bölgede ortaya ç'ık.ar? .
A) Pulmoner emboli
B) Miyokard enfarktüsü A) Sağ plevral.boşluk
C) Pnömotoraks B) Sol plevra! boşluk
D) Özefagus perforasyonu C) Sağ ve sol plevra! boşluk
E) Ülser perforasyonu D) Servik_al bölge
E) Krikofarengial bölge
Cevap:D
Cevap: B
Endoskopi sonrası şiddetli ağrı, subkutan amfizem,
hipotansiyon, taşikardi, takipne özefagus perforasyonunu Hastaların üçte ikisinde perforasyon sol taraftadır.
düşündürmelidir. Mediastinal . amfizem ilk 1 saatte ortaya çıkmaz.
Kusmalara bağlı spontan perforasyonlar MI veya akut Servikal peırforasyoiılarda servikal amfizem görülür ama
pankreatitle karıştırılabilir. Perforasyon yoluyla tükrük . mediastinal amfizem olmaz.Torasik perforasyonlarda tersi
salgısının plevral sıvı amilaz değerini yükseltmesi olur.
maalesef yanlış tanıya neden olabilir.
 ÖZEFAGUS HASTALIKLARI 147

63. Özefagusun kostik yanıklarıyla ilişkili olarak 66. Özefagus kanserli hastalarda intraoperatif
aşağıdakilerden hangisi doğrudur? evreleme esnasında hangisi palyatif tedavi
endikasyonlarından değildir?
A) Asit maddeler alkalilere göre daha fazla hasar
yaratırlar A) Uzak netastaz
B) Tedavide emetikler verilir. B) Çok sayıda gross lenf nodu metastazı
C) Antibiyotikler profılaktik kullanılmaz. C) Mediastane yayılım
D) Hastaların %60'ında ilk 1 ayda striktür gelişir.. D) En blok disseksiyon sınırında mikroskobik nodal
E) Endoskopi 48 saat sonra uygulanmalıdır. metastaz
E) Endoskopik ultrasonografıde 4 ten fazla
Cevap: D büyümüş nodül

Hastaların %60'ında ilk 1 ayda, %80'inde 2.ayda striktür Cevap:E

gelişir. Nazogastrik sonda özefagus mukozasında
zedelenmelere hatta perforasyona neden olabileceğinden
ötürü kontrendikedir.
Endoskopi ilk 12 saat içinde uygulanır. Emetik ilaçlar
kontrendikedir.Geniş spektrumlu antibiyotikler verilir.
EUS ameliyattan önce kullanılan modalite olup 4 ten fazla
büyümüş nod EUS'ye göre palyasyon endikasyonudur.
Soruda intraoperatif bulgular sorulmaktadır.

~Ş T ~
'--P-al-ya-sy_o_n
_>75yaş
64. Kostik maruziyet ile ilgili olarak aşağıdakilerden
hangisi yanlıştır? ~----------..
Fizyolojik Palyasyon
durum FEV1 <1.25
A) En sık orta özefagus etkilenir. Ejeksiyon fraksiyonu <%40

B) İlk 12 saat içerisinde endoskopi yapılmalıdır.

C) Birinci derece yanıklar izlenir. Klinik t-------.► Palyasyon
1
Rekürren sinir paralizisi
evre
D) Rutin steroid kullanımı önerilmektedir. Horner sendromu
inatçı spinal ağrı
· E) İlk 1 saat içinde nötralizan ajan verilebilir. Diyafram paralizisi
Fistül gelişimi
Malign plevral effüzyon
Cevap:D Endoskopik tümör uzunluğu > 9 cm
Klinik Anormal özofagus aksı
evre BT'de çok sayıda büyük lenf
Rutin steroid kullanımı önerilmezken, geniş spektrumlu nodları veya uzak metastaz
antibiyotikler verilmelidir. Emetik kontrendikedir. Lye veya iştah kaybı

diğer alkali alımında nötralizan olarak sirke, limon suyu,

Palyasyon
portakal suyu, asit alımında ise süt, yumurta beyazı veya 4'den fazla büyümüş lenf nodu ile
beraber olan transmural tümörler
antasitler verilebilir. Sodyum bikarbonat verilmez. Çünkü
CO2 üreterek perforasyon riskini arttırabilir. ôzefagusta Palyasyon
patlamalar olabilir:) Primer irrezektabl
Kaviler yayılım
2. ve 3. derece yanıklarda operasyon gerekir. ôzefagusta Uzak metastaz
tam kat nekroz varsa özefajektomi ve servi kal özefagostomi Mediastinal duvar boyunca yayılım
Küratif enblok Çok sayıda büyük lenf nodu metastazı
yapılır. rezeksiyon Enblok diseksiyon sınırında mikroskobik
nodal metastaz

65. Schatzki halkası ile ilgli olarak aşağıdakilerden

hangisi yanlıştır? 67. Kedi özefagusu olarak da adlandırılan patoloji
aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Sıklıkla hiatal hernilerle birliktedir.
B) Kısa süreli disfaji olur. A) Eozinofılik özefajit
C) Malignensi gelişebilir. B) Schatzki halkası
D) Reflü yoksa dilatasyon yapılır. C) Moniliazis
E) Antireflü prosedür reflüsü olanlarda uygun D) Barrett
işlemdir. E) Kısa özefagus

Cevap: C Cevap:A

Schatzki halkasında kanser riski yoktur.Reflü veya yutulan Endoskopide mukozal halkalar dikkat çekicidir.Bazı
ilaçlara bağlı gelişebilmektedir. kedilerin (sfenks) dış görüntüsüne de benzetilir.
148 BOLÜ~ 5 .GENEL C.ERRAHİ
Disfaji PPI tedavisine yanıt vermez. 70. MAP (MUTYH-ilişkili polipozis) ile ilgili olarak
Tanıda patolog her alanda en az 15 eozinofıl görmelidir. aşağıdakilerden hangisi yanlıştır.
Tedavide önce steroid, düzelmezse dilatasyon tedavisi
yapılır. A) APC mutasyonları %30 pozitiftir
B) Genellikle 100'ün altında adenom vardır
68. Chicago sınıflamasına göre aşağıdakilerden C) Rektal kanser seyrek görülür
hangisi peristaltizmin majör D) Osteom ve desmoid görülmez
bozukluklarındandır? E) Duodenal polip %20 görülür

A) Tip I akalazya. Cevap:A

B) Tip il akalazya.
C) Tip 111 akalazya. MAP hastalığında APC mutasyonları görülmez.
D) İnefektif özofagus mortilitesi.
E) Distal özofagus spazmı.

Cevap: E

Akalazya ve özofagogastrik bileşke outflow obst.

Tip 1 akalazya (klasik)

Tipli akalazya (özofageal kompresyonlu)

Tip 111 akalazya (spastik)

Özofagogastrik bileşke outflow obstrüksiyonu

Peristaltizmin majör bozuklukları

Kontraktilite yokluğu
Distal özofageal spazm
Hiperkontraktil özofagus (nutcracker veya jackhammer)

Peristaltizmin minör bozuklukları

Yetersiz özofagus motilitesi
Fragmente peristaltizm

69. Aşağıdakilerden hangisi reflü hastalığında en az

görülen semptomlardandır?

A) Disfoni
B) Wheezing
C) Karın ağrısı
D) Hıçkırık
E) Aspirasyon

Cevap:D

Reflü hastalığında en sık semptomlar, pirozis ve

regürjitasyon olup, disfoni, ses kısıklığı, wheezing, karın
ağrısı, disfaji ve aspirasyon da görülür.
[ ____ M_i_D_E_-n_u_o_n_E_N_u_M_H_A_s_T_'A_L_ı_K_L_A_R_ı_____J.,
1. Mide histofizyolojisi ile ilgili olarak hangisi 2. Aşağıdakilerden hangileri midede asit
yanlıştır? salgılanmasını uyarır?
1. Gastrin
A) Antisekretuvar ajanlar gastrin düzeylerini azaltır. il. Asetilkolin
B) Midede %44 ile en fazla şef (zimojenik) hücre ili. Histamin
bulunur. iV. Besin alımı
C) Antrum gastrin üretirken asit üretemez.
D) Paryetal hücreler asit ve intrinsik faktör salgılar. A) 1, il B) 1, 11, 111 C) 1, 111 D) 11, 111 E) 1,11,111,IV
E) Gastrik faz, asit sekresyonunun %60'ını
oluşturur Cevap:E

Cevap:A Asit salgılanması ıçın uyaranlar; gastrin, asetilkolin ve

Antisekretuvar ajanlar serum gastrin seviyelerini yükseltir.
_ _ _ _ _ _ Gastrik hücre ti~,_______ ______
lokalizasyon ve fonksiyonları
._., .
~
histamin'dir. Besin alımı da asit sekresyonu için fizyolojik
uyarıcıdır. Şef hücrelerinden pepsinojen salınımı için
en güçlü fizyolojik uyarı besin alımıdır; asetilkolin ise
en önemli mediatördür. Pepsinojen asidik ortam içinde
pepsin enzimine ayrılır ve pH 2.5'ta maksimum aktiviteye
sahipken pH> 5 inaktiftir.

Hücre tipi Lokalizasyon Fonksiyon

'-~- - 3. Mide anatomisi ile ilgili olarak aşağıdakilerden
Asit ve hangisi yanlıştır?
Parietal Korpus intrinsik faktör
sekresyonu A) Grassi'nin kriminal dalı posterior vagusun
~- dalıdır.
Korpus;
Mukus .Mukus B) Hepatik dal sağ vagustan köken alır.
antrum - C) Laterjet sinirieri incisura angulariste kaz ayağı
Şef (esas) Korpus Pepsin_ şeklinde sonlanır.
D) Midenin en büyük arteri sol gastrik arterdir.
Mukus,
E) _Sol gastrik ven portal vene drene olur.
Yüzey epiteli Diffüz bikarbonat,
prostoglaridinler
Cevap: B
Enterokromafin
Korpus Histamin
benzeri hücre Gastroözefajial bileşke yakınında anterior(sol) vagus
gastrohepatik ligaman içinde karaciğere bir dal gönderir
G Antrum Gastrin
ve küçük kurvatur boyunca anterior laterjet siniri olarak
Korpus, devam eder. Posterior (sağ) vagus çölyak pleksusa dallar
D Somatostatin
antrum göndererek büyük kurvatur boyunca ilerlemeye devam
eder.
Gastrik mukoza! Gövde, Gastrin-
Posterior vagusun fundus posterioruna verdiği dal
internöronlar antrum releasing peptid
Grassi'nin kriminal siniri olarak adlandırılır. Bu dal tipik
Calcitonin gene- olarak özefajial hiatusun üzerinden çıkar ve vagotomi
Enterik nöronlar Diffüz
related peptit sırasında gözden kaçabilir.
Dört gastrik arterden en az ikisinin bağlanması olumsuz
Endokrin Gövde Ghrelin
sonuç yaratmaz.
150 13ÖLUNI. 6. GENEL CERRAHI
4. Üst GIS kanamalarının erişkinlerde en sık 7. Helicobacter pylori tanısında en iyi metod
görülen nedeni aşağıdakilerden hangisidir? aşağıdakilerdenhangisidir?

A) Mide kanseri 8) Mallory-Weiss A) Üre nefes testi

C) Özefagus varisi D) GIST 8) Endoskopik biyopsi ile alınan doku örneğinde
E) Peptik ülser hızlı üreaz testi
C) Endoskopik biyopsi ile alınan doku örneğinin
Cevap:E kültür ve duyarlılık testi
D) Endoskopik biyopsi ile alınan doku örneğinin
Peptik ülser kanaması en sık ve en mortal ülser histolojik incelemesi
komplikasyonudur. E) Fekal antijen
Çocuklarda kanama sebebi portal hipertansiyondur.
Cevap:D
5. Mide fizyolojisi ile ilgili olarak aşağıdakilerden
hangisi yanlıştır?
H. pylori

A) Katı gıdaların boşalması sintigrafik olarak

• Endoskopi gerekmiyorsa seroloji
ölçülür
• Antral mukozal biyopsinin özel boyalarla histolojik
8) Duodenogastrik reflü HİDAsintigrafisi ile ölçülür.
tanısı gold standart
C) Sıvıların yarı boşalım zamanı 12 dakikadır.
• Endoskopi yapılırsa en ucuz ve kolay olan hızlı
D) Katı gastrik boşalma yarı zamanı 2 saatten azdır
üreaz· ·
E) Eritromisin dopamin antagonistidir.
• Tedavi sonrası da üre nefes testi (tedaviden en az
4 hafta sonra) ve fekal antijen testi (pratik)
Cevap:E

Eritromisin motilin agonisti olup mide boşalmasını

hızlandırır. Metoklopramid ve domperidon dopamin
antagonisti olup bunlar da mide boşalmasını hızlandırırlar..
6. Gastrektomi ve vagotomi geçirmemiş bir hastada
yapılan mide asit salgılanımı testleri sonucunda
bazal asit çıktısı 35 mEq/saat, pentagastrin
verilmesi sonrası maksimum asit çıktısı
36 mEq/saat olarak bulunuyor. Bu hastada
bu veriler ışığında aşağıdakilerden hangisi
düşü nü !melidir?
· H; pylorr tedavi fü1erileri ·
• . H.Pylori (+), aktif üıs~rıi-hıistalar
•· . iLPylori {+}, ülser remısyönda hastalar
• H.Pylori (+), MALT lenfomalı hastalar
• Erken evre mide kanserirüri endoskopik rezeksiyonu
sonrası, araştırılmamış dispepsi
da ...
H. pylori (+) hastalarda tartışmalı konular
• Reflü hastalığı
• NSAID kullanan hasta
• Açıklanmamış demir eksikliği anemisi

A) Peptik ülser • Mide kanseri riski yüksek popülasyonlar

8) Atrofik gastrit • Nonülser dispepsi
C) Normal asit salgılanımı
D) Pernisiyöz anemi 8. Mide ülserinin eri sık görülen komplikasyonu
E) Zollinger-Ellison sendromu aşağıdakilerdenhangisidir?

Cevap:E A) Pilor stenozi.ı 8) Perforasyon

C) Pankreasa penetrasyon D) Obstrüksiyon
Normal bazal asit salınımı 1-5mEq/saat aralığındadır E) Maligniteye dönüşüm
Maksimum asit salınımı (MAO) genellikle 10 - 30 mEq/
saattir. Cevap:B
Gastrinomalı hastalarda BAO 30 mEq/saat üzerindedir.
Gastrinomada BAO/MAO oranı 0.6'yı aşar. Duodenum ülserlerinin en sık komplikasyonu
Pernisiyöz anemi ve atrofik gastritte BAO düşük serum gastroduodenal arter ve dallarına penetrasyonu sonucu
gastrin yüksektir. ortaya çıkan kanamadır. Fakat mide ülserinin en sık
görülen komplikasyonu perforasyondur.
 MİDE DUODENUM HASTALIKLARI 151

9. Duodenal ülserde en sık ölüm nedeni 12. 22 yaşındaki

erkek tıp öğrencisi gece uykudan
aşağıdakilerden hangisidir? uyandıran epigastrik ağrısı olduğunu ifade
ediyor. Günde 1 paket sigara içtiğini ve migren
A) Pankreasa penetrasyon nedeniyle ağrı kesici aldığını da söyleyen
B) Ön yüz perforasyonu arkadaşa en uygun yaklaşım aşağıdakilerden
C) Obstrüksiyon hangisidir?
D) Kanama
E) Arka yüz perforasyonu A) Gastrin ölçümü
B) Üst gastrointestinal endoskopi
Cevap: D C) Baryumlu özefagogastrografı
D) Sigarayı bırakmasını önermek ve PPI başlamak
Ülser kanaması olan hastaların medikal tedavi ile uzun E) Sükralfat başlamak
süre izlenmeleri ve cerrahi kliniklerine geç refere edilmeleri
mortalite oranlarını yükseltmektedir. Bu arada perforasyon Cevap:D
ön yüzde kanama arka yüzde görülür.
Dispepsisi ve/veya epigastrik ağrısı olan genç hastalarda,
10. Aşağıdaki durumların hangisinde endoskopi diagnostik çalışmalar yapılmadan, ampirik tedavinin
endikasyonu yoktur? .. başlanması uygun olur. Sigara gastrik asit sekresyonunu
ve duodenogastrik reflüyü arttırır. Gastroduodenal
A) Kilo kaybı B) Disfaji prostoglandin üretimini ve pankreatikoduodenal bikarbonat
C) Ailede kanser öyküsü D) Lenfadenopati üretimini azaltır. Yani sigarayı bırakması şart.
E) Kırk beş yaş üstü yeni başlayan dispepsi Duodenal ülseri olan hastaların üçte ikisi uykudan
uyandıran ağrıdan şikayetçidir.Gastrik ülser ağrısı yemek
Cevap: E ile ortaya çıkar.

Üst GİS endoskopisi gerektiren alarm semptomlar 13. Elli beş yaşında erkek hasta epigastrik bölgede ağrı
• 55 yaş üstü yeni başlayan dispepsi şikayetleri ile cerrahi polikliniğine başvuruyor. Hasta
• Kilo kaybı 2 yıl önce endoskopi olduğunu ve duodenumcia ülser
• Tekrarlayan kusmalar görüldüğünü ifade ediyor. Önceleri ağrının yemekle
• Disfaji, odinofaji azaldığını ve aralıklı olduğunu fakat son günlerde
• Fe eksikliği anemisi veya GİS kanaması sürekli kullandığı asit baskılayıcı ilaçların artık
• Batında palpabl kitle veya LAP faydalı olmadığını, ağrısının devamlılık arzettiğini
• Ailede mide ve özefagus ca öyküsü ve sırtına vurduğunu ifade ediyor. Bu hastada
aşağıdakilerden hangisi düşünülmelidir?
11. Otuz beş yaşında günde 1 paket sigara içen
erkek hasta ani başlangıçlı epigastrik ağrı ve A) Malignansi geliştiği
kusma şikayeleri ile başvuruyor. Ağrının başlama B) Midede ülser geliştiği
saatini tam olarak veren hastanın yapılan C) Ülserin pankreasa infıltre olduğu
muayenesinde istemsiz defans ve rebound D) Pilorda obstrüksiyon geliştiği
bulunuyor. Bu hastaya yaklaşım aşağıdakilerden E) Perforasyon olduğu
hangisi olmalıdır?
Cevap: C
A) Laparotomi B) Laparoskopi
C) Gözlem D) Gastrografınli grafı Ülser pankreasa penetre olduğunda ağrının ritmi ve
E) Ayakta akciğer grafisi periyodisitesi kaybolur, ağrı sürekli olmaya başlar.
Pilor obstrüksiyonunda safrasız kusma olur. Hipokalemik
Cevap: E hipokloremik metabolik alkaloz ortaya çıkar.

Olası tanı duodenal ülser perforasyonudur. Böyle bir

hastada öncelikle diafragma altı hilal şeklinde havayı
görebilmek açısından ayakta göğüs grafisi çekmektir.
%80 serbest hava görülebilir. Tanı koyar koymaz antibiyotik,
analjezik ve izotonik sıvı vererek hastayı ameliyata alırız.
152 BC>LQ'riiı 's GENEi.. .CERRAHİ

14. Yetmiş yaşındaki

erkek hasta kahve telvesi 16. Elli bir yaşında epigastrik ağrı ve dispepsisi
şeklinde kusma nedeniyle acil cerrahi bölümüne olan erkek hastaya endoskopi yapılıyor.
başvuruyor. Yaklaşık 10 yıldır duodenal ülser Endoskopide bulbusta ülser görülüyor ve biyopsi
nedeniyle PPI kullandığını ifade eden hastanın alınıyor Biyopsi materyalinin histopatolojik
kan basıncı 110/50 mmHg, nabzı 88/dk, hematokrit değerlendirmesinde yoğun H.pylori infeksiyonu
%30 ölçülüyor. Karın muayenesinde bir özellik görülüyor ve medikal tedaviye başlanıyor.
olmayan hastanın iV damar yolu açılarak Amoksisilin ve klaritromisin tedavisine yanıt
kristaloid replasmanına başlanıyor. Hastamıza alınamayınca metranidazol tetrasiklin ve
bu aşamada en uygun yaklaşım aşağıdakilerden bizmut tedavisine geçiliyor. Bu tedaviye de
hangisidir? yanıt alınamaması üzerine ameliyat kararı
alınıyor. Hastamıza en uygun cerrahi teknik
A} Üst GIS endoskopisi aşağıdakilerden hangisidir?
B} İki ünite kan replasmanı
C} Sıvı ve bolus PPI tedavisi A} Trunkal vagotomi ve piloropilasti
D} Nazogastrik lavaj B} Trunkal vagotomi ve antrektomi
E} Anjiyografi C} Distal gastrektomi
D} Lokal eksizyon
Cevap:D E} Paryetal hücre vagotomisi

Üst GIS kanarrıası ile gelen hastaya damar yolunu Cevap: E

açtıktan sonraki ilk yaklaşım nazogastrik sonda yerleştirip
içeriği görmektir. NG lavajda parlak kan görülmesi kahve Medikal tedaviye dirençli duodenal ülserde yan etkisi
telvesi ya da temiz bir lavaja göre uyarıcıdır. Ayr_ıca lavaj _eQ. c:1z olan yüksek selektif vagotomi (HSV) olarak da
ile kanama odaklarının görülmesini eng~lleyecek pıhtı!~( J,iıftıen paryetal hüc:re vagotomisi uygulanır. Vagotomi ve
uzaklaştırılır. Hematokrit yaşlılarda 30'un gençlerde 20'nin ·· ant;ektominüks·oısefvakalarında veya çıkış obstrüksiyonu
llzerinde tutulmalıdır. NG'den sonra ilk 12~24 saat içinde . varsa . clQşünülQr. V9 g_9tqmi,siz distal gastrektomi, tip1
endoskopi yapılmalıdır. Anjiyografi, endoskopid~. O~fak gasfrik ülserae xapılii-._ ...
bulunamayan ve masif kanaması olan hastalara vapılır.. HSV metodunda aôtropilorik bölge ve abdominal organların
vagaı' İnnervasyonı.i'korunur. Pilorun innervasyonu devam
15. Peptik ülser hastasında aşağıdakilerden hangisi ettiğ(için -drenaj ~etocluncLgerek yoktur.
ameliyat endikasyonlarından değildir?
17. R~kürrens oranı }'üksek, komplikasyonu
A} Perforasyon _ en· az olan olan· duodenal ülser ameliyatı
B} 4-6 haftalık medikal tedaviye yanıtsızlık _aş~ğıd~kilerden hangisidir?
C} Altı ünite kan transfüzyonuna rağmen kanama
D} İki cm'den büyük ülser A} Trunkal vagotomj ve antrektomi
E} Refrakter obstrüksiyon B} Trunkal vagotomi ve piloroplasti
C} Paryetal hücre vagotomisi
Cevap: B D} Distal gastrekt(?mi
E} Subtotal gastrektom
Dirençli (intraktabl) ülser, başlangıç tedavisinden 8-12
Cevap: C
hafta sonra iyileşmenin olmaması veya tedavi kesildikten
sonra hastalığın tekrarlamasıdır.
Morbiditesi en az olan ülser ameliyatı pariyetal hücre
Yeterli tedavi süresine rağmen iyileşmeyen ülserlerde
vagotomisidir (süper ·. selektif vagotomi). Bu arada
H.pylori eradikasyonu ve NSAID kullanımının kesilgiği
piloroplasti en sık yapılan drenaj tekniğidir. Drenaj trunkal
konfırme edilmelidir. Medikal tedaviye dirençli
vagotomide eklenir, çünkü bu vagotomide midede staz
ülserde gastrinoma açısından gastrin düzeylerine de
oluşur,stazı bertaraf etmek için drenaj şarttır. HSV"de
bakılmalıdır. Dirençli mide ülserleri malignite açısından
drenaja gerek yoktur. Latarjet'in kazayağı sinirleri antrum
değerlendirilmelidir.
ve piloru innerve edr.
 MİDE DUODENUM HASTALIKLARI 153

18. Altmış beş yaşında kalp yetmezliği olan Gastrik ülser tipleri
erkek hasta ülser perforasyonu ön tanısıyla Tip I Küçük kurvatur insisura - hipoasidite
ameliyata alınıyor. Laparotomide bulbus ön Tip il Korpus ve duodenum ülseri-hiperasidite
yüzde perforasyon alanı görülüyor. Şikayetleri 2 Tip III Prepilorik - hiperasidite
gündür devam eden hastaya en uygun yaklaşım Tip iV Yüksek yerleşimli - normal-düşük
aşağıdakilerden hangisidir? Tip V Herhangi bir bölge- NSAID ilişkili

A) Graham yama onarımı 20. Gastrik ülserlerin prognozunda en önemli kriter

B) Graham yama onarımı ve HSV aşağıdakilerden hangisidir?
C) Distal gastrektomi
D) Graham yama onarımı ve trunkal vagotomi A) Kanser öyküsü B) Ülserin lokalizasyonu
E) Kama şeklinde rezeksiyon C) Ailede ülser öyküsü D) Hasta yaşı
E) Ülser çapı
Cevap:A
Basit yama kapama hemodinamik instabilitesi olan Cevap:E
hastalarda ve/veya üzerinden 24 saatten fazla zaman
geçmiş ve eksüdatif peritonit gelişen hastalarda İki cm'den büyük ülserlere dev ülser denir. Kanser insidansı
uygulanmalıdır. Hasta stabil ve ilk 24 saat içinde gelmişşe, %6-30 arasındadır. Kanama, perforasyon olasılıkları da.
H.pylori negatif olduğu biliniyorsa, NSAID kullanıyorsa yüksektir. Rezeksiyon yapılmalıdır
yama kapamaya HSV eklenir.
21. Üst gastrointestinal sistem kanamalarında.
19. Altmış yaşında bir erkek hasta 3 saat önce lokalizasyonu saptamak için en uygun tanı
aniden başlayan epigastrik karın ağrısı şikayeti metodu aşağıdakilerden hangididir?
ile cerrahi acile başvuruyor. Muayenede defans
ve rebound saptanan hastanın akciğer grafisinde A) Endoskopi
diyafragma altında serbest hava görülüyor ve B) Nazogastrik sonda
hasta ameliyata alınıyor. Laparotomide küçük C) Anjiyografi
kurvatur insisura bölgesinde perfore ülser alanı D) BT anjiyografi
görülüyor. Ülser alanından yapılan biyopsi E) Baryumlu grafi
materyalinin frozen ile incelenmesi sonucunda
malignansi saptanmıyor. Anestezi uzmanı Cevap:A
hastanın hemodinamisinin gayet iyi olduğunu
belirtiyor. Bu hastaya en uygun yaklaşım Kanamanın yerini direkt olarak goruruz. Anjiyografi
aşağıdakilerden hangisidir? endoskopide görülemeyen ve masif olarak kanayan
vakalarda yapılır.
A) Biyopsi ve yama kapama Baryumlu grafılerin kanamalarda yeri yoktur
B) Distal gastrektomi
C) Distal gastrektomi ve vagotomi 22. Yemek ile ortaya çıkan epigastrik karın ağrısı
D) Super selektif vagotomi olan 50 yaşındaki BMI 27 olan erkek hastaya
E) Trunkal vagotomi ve antrektomi yapılan endoskopide küçük kurvaturda
insisura angularıs yakınında 1.5 cm çapında
Cevap: B bir ülser saptanıyor. Biyopsi ile malignite
ekarte edilen hastaya uygulanan 12 haftalık
Perforasyon peptik ülserin ikinci sıklıkta görülen tıbbi tedavi sonrasında tekrar endoskopi
komplikasyonudur. Mide ülseri perforasyonunun mortalite yapılıyor. Endoskopide ülser çapında değişiklik
oranı duodenal ülserlerden daha fazladır. Çünkü bu saptanmayan hastaya en uygun yaklaşım
hastalar daha yaşlıdır. Mide ülser perforasyonlarında eğer aşağıdakilerden hangisidir?
hasta stabilse distal gastrektomi yapılır.
A) Distal gastrektomi
Tip il ve ili ülserlere vagotomi eklenir. Hastamız tip 1 B) Ülserli alanın kama rezeksiyonla çıkarılması
olduğu için vagotomi yapmadık. C) Subtotal gastrektomi
Stabil olmayan hastalarda ise biyopsi ve basit kapama D) Pariyetal hücre vagotomisi
yapılır. Böyle hasta rezeksiyonu kaldıramaz. Bu arada E) Medikal tedaviye devam
BMl<21 olan hastalarda rezeksiyon yapılmaz.
Cevap:A
154 BÖLÜIVI 6 GE~EL CERRAHİ

25. Duodenal ülserde kullanılan cerrahi tekniklerle

ilgili olarak hangisi yanlıştır?

A) Ülser rekürrens oranı en düşük olan teknik

trunkal vagotomi + antrektomidir.
B) Kanayan duodenum ülserlerinde hasta stabilse
vagotomi ve antrektomi yapılabilir.
C) Trunkal vagotomi ve antrektomide dumping
sendromu olasılığı %15'tir.
D) Paryetal hücre vagotomisinden sonra ülser
rekürrens oranı %5-15'tir.
E) Kanayan duodenum ülserinde gastroduodenal
arter bağlanmaz
Billrothll
(gastrojejunostomy
Cevap:E

Kanamalı duodenum ülserlerinde en çok gastroduodenal

Medikal tedaviye yanıt vermeyen gastrik ülserlerde,
ülseri içine alan distal gastrektomi yapılır. Hasta zayıf ve arter kanar. Ameliyatta bu arter dikişle bağlanır. Eğer hasta
astenikse wedge rezeksiyon yapılmalıdır. Tip I ve iV mide stabilse bu işleme trunkal vagotomi eklenmelidir.
ülserinde vagotomi yapılmaz.
26. Aşağıdakilerden hangisi trunkal vagotominin geç
_:;_ dönemde c;>luşabilecek komplikasyonlarındandır
23. Gastroskopide kanayan mide ülseri görülen,
epinefrin enjeksiyonu ve klips uygulamaları
ile kontrol altına alınamayan, hemodinamisi - ~) K_olelitiazis
stabil erişkin hastada hangi cerrahi teknik .. B) _ Gastci!< staz
uygulanmalıdır?
C) Afferent loop sendromu
D) Alkalen reflü gastrit
A) Distal gastrik rezeksiyon E) Spl!=)nikc:_kançıma ..
B) Yüksek selektif vagotomi
C) Trunkal vagotomi ve antrektomi Cevap:A
D) Sütür ve biyopsi
E) Subtotal gastrektomi - _Trunkal vagotominin geç dönem komplikasyonları;
kolelitiyazis ve diyaredir. Özefagus, dalak ve önemli
Cevap:A damar yaralanmaları ameliyat esnasında olur. Gastrik staz
erken postop komplikasyondur. Afferent loop sendromu
Mide ülseri kanaması. Hastamız stabil olduğu için radikal gastrektomi ve Billroth il sonrası görülür.
bir ameliyat yaptık. Stabil olmayan vakalara sütür + biyopsi
27. Kan basıncı ve nabzı
normal olan ve melena
veya kama rezeksiyon yapılır.
yakınmasıyla başvuran
erişkin bir hastaya
üst gastrointestinal sistem endoskopisi ne
zaman yapılmalıdır?

A) Nazogastrik lavajdan hemen sonra

B) Damar yolu açıldıktan hemen sonra
C) Hematemezi olursa hemen, yoksa 24 saat
sonra
D) İlk tıbbi tedavi (sıvı ve PPI infuzyonu) sonrası
12 saat içinde
E) Melenası durduktan sonra

Cevap:D
 MİDE DUODENUM HASTALIKLARI 155

28. Altmış yaşındaki erkek hasta acil servise bol 30. Üst gastrointestinal sistem kanamaları için risk
miktarda parlak kırmızı renkte kan kusma sınıflandırmalarından olan Blachford skorunda
yakınması ile getiriliyor. Kan basıncı 80/50 aşağıdakilerden hangisi değerlendirilmez?
mmHg, nabız 108/dk, solunum sayısı 24/dk olarak
saptanıyor. Bu hastada ilk yapılması gereken A) Sistemik kan basıncı
işlem aşağıdakilerden hangisidir? 8) Üre
C) Hemoglobin
A) Sintigrafi D) Karaciğer hastalığı
8) Anjiyografi E) Pulmoner yetmezlik
C) Üst gastrointestinal sistem endoskopisi
D) Abdominal US Cevap:E
E) Damar yolu açılarak sıvı replasmanı ve kan
hazırlanması 81atchford skorundaki değişkenler: Kan basıncı, üre,
hemoglobin, nabız, melena senkop, karaciğer hastalığı ve
Cevap: E kardiyak yetmezliktir.

Gastrointestinal sistem kanaması ile gelen her hastaya ilk

yaklaşım intravenöz sıvı tedavisidir.
Hastanın genel durumunu düzelttikten sonra üst BLATCHFORD SKORU Puan
gastrointestinal sistem endoskbpisi yapılır.
Üre (mmol/L)
Abdominal ultrasonografinin yeri yoktur.
Anjiyografi masif kanamalarda düşünülür. 6.5~7.9 2
Sintigrafi ise minör kanamalarda uygulanmaktadır. 8-9.9 3
10~24.9 4
29. Üst GİS kanaması şüphesiyle başvuran bir· >25 6
hastaya enduskopi yapılıyor ve endoskopide aktif
Hb (g/L)
ama pulsatil olmayan kanama odağı görülüyor.
Forrest sınıflamasına göre hangi svredir? Erkek.
12-12.9
A) la 8) lb C) lla 10-11.9
D) llb E) ili
<10
Kadın
Cevap: B
10-11.9
<10 6
Üst GİS kanamalarında
Sistolik kan basıncı
FORREST sınıflandırması
100-109
Akut kanama
90-99 2
• Forrest IA Arteriyel fışkırır tarzında kanama <90 3
Nabız ı:: 100/min
• Forrest 18 Sızıntı tarzında kanama
Melena
Geçirilmiş kanama bulgusu. Senkop 2
Karaciğer hastalığı 2
• Forrest IIA Kanamayan görünür damar
Kalp hastalığı 2
• Forrest 118 Lezyon üzerinde pıhtı

Lezyonu kaplayan hematin-

• Forrest IIC
siyah leke

Kanama bulgusu olmayan lezyon

• Forrest 111 Temiz kanamayan ülser yatağı

156 BOLÜIİll 6 GENELCERRAHİ

31. Üst GİS kanamaları için risk sınıflandırmalarından 33. Masif yanık nedeniyle yoğun bakım ünitesinde
birisi olan Rockall skorunda hangi değişken yatmakta olan 60 yaşında erkek hastada kan
bulunmaz? basıncı 80/50 mmHg, hematokrit %28 bulunuyor.
Nazogastrik sondadan kanlı mayi geldiği geldiği
A) Yaş görülen hasta ile ilgili olarak aşağıdakilerden
B) Sistemik kan basıncı hangisi yanlıştır?
C) Ek hastalıklar
D) Endoskopik bulgular A) Hemorajik alan genellikle antrumdadır.
E) Üre B) Kanamanın asıl nedeni
gastrik mukoza!
iskemidir.
Cevap:E C) Asit supresyon tedavisi başarılıdır.
D) Uzun süre mekanik ventilasyona bağlı kalmak
Rockall skorunda; Kan basıncı, nabız, ek hastalıklar, yaş, prognozu kötüleştirir.
endoskopik bulgular yer alır. E) Başlangıç bulgusu ağrısız üst GİS kanaması
şeklindedir.
Cevap:A

Hastamızda olası tanı stres gastriti ve ona bağlı

kanama. Masif yanık (Curling ülseri), travma, şok.kafa
Yaş <60 60-79 >79 travması (Cushing ülseri), solunum yetmezliği gibi
Nabız ;;e 100 nedenlere bağlı olarak görülebilen kanamalar. Lezyonlar
Tansiyon <100 genellikle fundustadır. Stres durumunda midenin
Böbrek veya normal defans mekanizmalarının bozulmasının nedeni
KKY,
Ko-Morbidite karaciğer yetm., mukoza! iskemidir. Kanama genellikle yavaş olup bazan
lskemik KH
metastatik ca
hipotansiyon ve fıematemez ile_ seyreden ciddi kanamalar
1 Peptik
J Tanı
Ma/lory-We[ss
ülser,
üstGIS olabilir. Koagülopati ve 48 saatten uzun süren mekanik
lezyon yok malignitesi
özefajit ventilatör gerektiren solunum yetmezliği risk faktörleridir
Yok ya da Kan, pıhtı, ve sadece bu hastalara profilaktik PPI ve sukralfat
Endoskopik
düz pigmente damardan
Bulgu veriliL Destek tedavisi, endoskopik tedavi, vazopressin
nokta kanama
infuzyon,anjiyografik embolizasyon yapılır. Kanamanın
tekrarlaması ve 6 üniteden fazla kanama (3000 mi) olması
32. Gastrointetinal sistem kanamalarında cerrahi gerektirir.
aşağıdakilerden hangisi prognostik kriterlerden
değildir? 34. Dieulafoy'un gastrik- lezyonları hakkında
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) İleri yaş
B) Komorbid hastalıkları olması .· AJ, Ka~ama siıbrı=iu)<ozal. venlerden olur.
C) Sistolik kan basıncının 100mmHg altında olması · 13) Çoğutil~klamasiHıematemez olur.
D) Cerrahi gerekmesi C) Endoskopi ve anjiyografi tanıda faydalıdır.
E) Romatoid artritli olması D) Genellikle erkeklerdı;ı görülür.
E) Genellikle fundus v.e kardiyadadır.
Cevap:E
Cevap:A
GİS kanamalarında prognostik kriterler:
60 yaş üstü Dieulafoy'un gastrik lezyonları submukozada yer alan ve
Kalp, böbrek, solunum, karaciğer yetmezliği, anormal genişlemiş kıvrımlı arterlerdir. Arterler mide içeriği
Sistolik basıncın 100 mmHg altında olması ile temas eder ve erozyon derinleşerek kanama oluşur.
Transfüzyon gereksinimi Beşinci dekatta görülür.
Cerrahi gerekmesi
İnatçı veya tekrarlayan kanama
 MİDE DUODENUM HASTALIKLARI 157

35. Sessiz sinemanın yıldızlarından Rudolph Valentino 37. Aşağıdakilerden hangisi stres ülseri için risk
1926 yılı Ağustos ayında New York Polyclinic faktörü değildir?
Hospital'da akut apandisit öntanısıyla ameliyata
alınıp apendektomi yapılıyor. Fakat postoperatif A) Multipl travma öyküsü
8.günde peritonit ve MODS nedeniyle 31 yaşında B) Kafa travması öyküsü
ex oluyor.Daha sonra Valentino'nun gerçek ölüm C) Pıhtılaşma anormallikleri
sebebinin apandisit olmadığı anlaşılıyor. Acaba D) Helicobacter pylori enfeksiyonu
Valentino'nun gerçek ölüm sebebi hangisidir ? E) Sistemik inflamatuar yanıt sendromu

A) Perfore peptik ülser Cevap:D

B) Akut pankreatit
C) Çekum perforasyonu Stres ülseri için risk faktörleri:
D) Mezenter edenit Masif yanık(% 30 üzeri)
E) Magazin gazetecisi ile kavgasına bağlı dalak Solunum yetm,karaciğer yetm.
rüptürü Multipl travma
Koagulopati
Maalesef Valentino'da perfore ülser atlanmış. Sonraları Sepsis
Valentino sendromu olarak da isimlendirilen bu vakada Sistemik inflamatuar yanıt sendromu
gastrik ve duodenal içeriğin sağ iliyak fossada periton Kardiyak bypass
irritasyonu yapmasına bağlı yanlış tanı böyle bir kötü sona İntrakraniyal cerrahi
neden olmuş.
38. Duodenum ülseri tedavisi altında olan 54 yaşında
erkek hasta siyah, kötü kokulu ve cıvık dışkılama
Akut GİS kanama şikayeti ile cerrahi acile başvuruyor. Halsizliği de·
olan hastanın hematokrit değeri %25 bulunuyor.
Nazogastrik sonda takılıyor, salin lavajı yapılıyor,·
Nazogastrik
İzotonik verildikten sonra kan transfüzyonuna
başlanıyor. Kan basıncı 90/50mmHg olan
hastaya yapılan endoskopide Forrest lb tanısı
konup kanama noktalarına epinefrin ve argon·
plazma koagulasyonu uygulanıyor. İlk 24 saatte
4 ünite kan transfüzyonuna rağmen kanaması
------
Diagnostik hala devam eden hastamıza en uygun yaklaşım
aşağıdakilerden hangisidir?

Yavaş Masif A) Subtotal gastrektomi

kanama kanama B) Proksimal gastrik vagotomi
C) Ülserli alanın lokal eksizyonu
Anjiyografi D) Gastroduodenal arterin anjiografık kateterizas-
Sintigrafi
----~
operasyon yonu ve gelfoam embolizasyonu
E) Sütur ligasyonu, bilateral trunkal vagotomi ve
Üst GİS Kanamasına Yaklaşım piloroplasti

36. Kırk sekiz saatten uzun süre mekanik ventilatörde Cevap:E

kalması düşünülen bir sepsis hastasında
nozokomial akciğer enfeksiyonu olasılığını Sorunun içinde farklı bilgiler var. Forrest Ib aktif ama pulsatil
azaltmak için kullanılması gereken sitoprotektif olmayan kanama. Forrest la, lb, lla, llb endoskopik tedavi
profilaktik ajan aşağıdakilerden hangisidir? gerektirir. Termal tedavi (elektrokoagülasyon ve argon) ve
enjeksiyon kombinasyonu %90 kanamayı durdurur. Fakat
A) Sukralfat bu hasta dirençli çıktı, cerrahi şart. Hasta stabil olduğu
B) Proton pompa inhibitörü için sütür ile birlikte trunkal vagotomi yaparız. Hasta stabil
C) H2 reseptör antagonisti olmasaydı sadece sütürlerle kanamayı durdururduk.
D) Vazopressin
E) Aktive protein C

Cevap:A
39. Altmış yaşında bir erkek hasta hematemez Peptik ülsere bağlı kanama öyküsü olan hastada erken
bulguları ile acil cerrahi ünitesine başvuruyor. cerrahi endikasyonları
Hastaya damar yolu açılarak sıvı ve PPI infüzyonu Endoskopist yokluğu
tedavisine başlanıyor. Endoskopi yapılan Şok tablosunda başvuran olgular
hastada kanama odağı görülemiyor. Kan basıncı 24 saat içinde 4 üniteden fazla transfüzyon yapılması
normal olan fakat kanaması devam eden hastada 48 saat içinde 8 üniteden fazla transfüzyon yapılması
en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? İki endoskopik girişime rağmen multipl transfüzyon
gerektiren vakalar
A) Sintigrafi Ülser çapının 2 cmden büyük olması
B) Baryumlu grafiler Gastroduodenal arteri erode eden posterir duodenal
C) Cerrahi ülser
D) Selektif anjiyografi • Sol gastrik arteri erode eden küçük kurvatur yerleşimli
E) Endoskopinin tekrarı mide ülseri

Cevap:A 42. Aşağıdakilerden hangisi karpuz mide ile ilgili

Üst GIS kanamalarında endoskopi ile odak görülemezse
ve hasta yavaş kanıyorsa sintigrafi, masif kanıyorsa
anjiyografi yapılmalıdır.
Hasta şok tablosunda ise veya 24 saatte 4 ünite kan
transfüzyonuna rağmen kanama devam ediyorsa cerrahi
gerekir.
40. otuz yaşındaki erkek hasta masif yanık
nedeniyle yoğun bakım ünitesinde takip edilirken
melena ortaya çıkıyor. Hematokrit değeri
%28 olan hastada nazogastrik tüpten yapılan
aspirasyonda bol miktarda taze kan geliyor.
Yirmi dört saat içinde hastaya 3 ünite eritrosit
süspansiyonu veriliyor. Endoskopi ile kana-ma
odağı bulunamayan fakat masif kanamaya
devam eden ve kan basıncı normal olan hastaya
en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
A) Cerrahi
B) Sintigrafi
C) Baryumlu grafi
D) Endoskopi tekrarı
E) Anjiyografi
Cevap: E
41. Aşağıdakilerden hangisipeptik ülsere bağlı
kanama öyküsü olan hastada erken cerrahi
endikasyonları arasında yer almaz?
A) İki cm'den büyük ülser
B) Sol gastrik arter komşuluğunda ülser
C) 24 saat içinde 4 üniteden fazla transfüzyon
yapılması
D) 48 saat içinde 6 üniteden fazla transfüzyon
yapılması
E) Endoskopik gişimlerin başarısızlığı
olarak yanlıştır?
A) Karpuz mide antrumu etkiler.
B) Karpuz mide hastaları genellikle genç kadındır.
C) Lamina propriada trombus içeren dilate mukozal
kan damarları vardır.
D) Otoimmun bağ dokusu hastalıkları da vardır.
E) ·· Clsfroje~ ve progesteron tedavide faydalıdır.
G9 strik antral vasküler ektazi yani karpuz mide, midenin
antrum kıs.rnım J~J~iler. Genellikle kronik kanamalı yaşlı
. kaqırıdır. Argon plaz_ma.koçigulatör ile endoskopik tedavi
başarıfı olmazsa a-ntrektoriıiyapılır. TIPS de düşünülebilir.
43. Stres gastritinde aşağıdakilerden hangileri
kanama riskini arttıran faktörlerdir?
1. Hipotermi
il .. 48 sa~tten uzun süreli mekanik ventilasyon
desteği
ili. Asidoz
iV. Koagulopati
A) 1, il B) il, 11 C) 1, 11, 111 D) 111, iV E) 1, 11, 111,IV
Cevap:E
Stres ülserleri splanknik vazokonstrüksiyona bağlı azalmış
mide kan akımı yani mukozal iskemi sonucu oluşurlar.
Yoğun bakımda ventilasyonda 48 saat veya uzun süre
kalan hastalara ve koagulopatisi olan hastalara profilaktik
PPI ve sukralfat uygulanır. Hipotermi, koagulopati ve
asidoz tüm şoklarda prognozu bozan bir durumdur (letal
triad).

Cevap:D
 MİDE DUODENUM HASTALIKLARI 159

44. Elli yaşındakierkek hasta ani başlangıçlı üst 47. Mide kanserinin en sık görülen öncül lezyonu
karın ağrısı, öğürme, distansiyon yakınmaları ile aşağıdakilerden hangisidir?
acil cerrahi ünitesine başvuruyor. Tekrarlayan
öğürme sonrası çok az miktarda kusabilen A) Atrofık gastrit
hastaya nazogastrik sonda takılmaya çalışılsa da B) H.pylori gastriti
sonda fazla ilerletilemiyor. Hastamızın en olası C) Pernisiyöz anemi
tanısı aşağıdakilerden hangisidir? D) Gastrik adenom
E) Hiperplastik polip
A) Özefagus kanseri
B) Mallory-Weiss sendromu Cevap:A
C) Sliding hiatal herni
D) Zenker divertikülü Atrofık gastrit uzak ara en sık prekanseröz lezyondur.
E) Mide volvulusu Özellikle intestinal tiple ilişkilidir.

Cevap:E 48. Mide kanseri için aşağıdakilerden hangisi risk

faktörlerinden değildir?
Bir triad var soruda.
Kusamama, şiddeli ağrı ve ng sondanın mideye A) Sigara
ilerletilememesi; Borchardt triadı. Gastrik volvulus B) Menetrier hastalığı
seyrek görülür, genellikle diyafragma defektleri ile ilgilidir. C) Erkek cinsiyet
Düz karın grafısinde toraksta gaz dolu organ görülür. Tanı D) Yüksek nitrat tüketimi
kontrastlı baryum grafıleri veya endoskopi ile teyit edilir. E) Yüksek proteinli diyet
Tedavi cerrahidir.
Mallory-Weiss kanama ile gelir, nazogastrik rahat ilerler. Cevap: E

45. Mide polipleri ile ilgili olarak aşağıdakilerden
hangisi yanlıştır?
A) Uzun süre PPI alanlarda gelişen polip, fundik
gland polipidir.
B) İki cm'den büyük hiperplastik poliplerde kanser
gelişebilir.
C) Gastrik adenomlar premaligndir.
D) İnflamatuvar ve hamartomatöz poliplerin malign
potansiyeli yoktur.
. E) FAP'lı hastalarda midede oluşan adenomatöz
poliplerde kanser riski yoktur.
Cevap: E
FAP hastalarında midede gelişen adenomatöz poliplerde
genel popülasyona göre kanser insidansi 1O kat artmıştır.
Düşük proteinli diyet,aşırı tuz, yüksek kompleks
karbonhidrat tüketimi, tütsülenmiş gıda, sigara, alkol
· (2021 Sabiston'da eklendi), geçirilmiş mide cerrahisi,
adenomatöz polipler, H.Pylori; düşük sosyal sınıf,
Menetrier hastalığı, pernisiyöz anemi.
49. Yeni ortaya çıkan dispepsisi olan 55 yaşındaki
erkek hastaya yapılan endoskopide patoloji
sonucu lokal şiddetli displazi rapor ediliyor.
Bu hastaya en uygun yaklaşım aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Gastrik rezeksiyon
B) Endoskopik izlem
C) Endoskopik mukozal rezeksiyon
D) H. pylori eradikasyonu
E) Kama şeklinde rezeksiyon

46. Mide kanseri oluşumunda aşağıdaki genlerden Cevap: C

hangisi rol oynamaz?
Şiddetli displazi yaygın veya multifokalse gastrik
A) p53 B) COX 2 C) APC D) DCC E) MYH rezeksiyon, lokal ise EMR, hafif displazide endoskopik
izlem ve H.pylori eradikasyonu yapılmalıdır.
Cevap:E

Delesyon/supresyon: p53, FHIT,APC, DCC, E-cadherin

Amplifıkasyon/overekspresyon: COX2, HGF/SF, VEGF,
c-met, AIB-1, r..-catenin, k-sam, ras, c-erb-B2
50. Altmış yaşında erkek hasta epigastrik ağrı, 52. Erken mide kanserini ilerlemiş mide kanserinden
erken doyma ve kilo kaybı şikayetleri ile cerrahi ayıranen iyi metod aşağıdakilerden hangisidir?
polikliniğine başvuruyor. Hastanın ağrısı sabit,
yayılım göstermeyen ve yemekle azalmayan A) Magnifıye edici endoskopi ve biyopsi
nitelikte olup kan tahlillerinde hafif bir anemi B) BT
saptanıyor. Gaitada gizli kan pozitifliği de olan C) MR
hastaya en uygun ilk yaklaşım aşağıdakilerden D) EUS
hangisidir? E) Laparoskopi

A) Baryumlu üst GİS grafisi Cevap:D

B) Endoskopi
C) Kolonoskopi EUS, tümörün mide duvarına penetrasyon derinliği ve 5
D) Batın BT mm'den büyük perigastrik ve çöliak lenf nodüllerini gösterir.
E) Batın US Batın ve toraks BT preop evreleme için yapılır. Magnifıye
edici endoskopi kesin tanıyı koyar, mide duvarındaki
Cevap:B invazyon derinliğini .saptamaz. Erken mide kanseri lenf
nod durumundan bağımsız olarak midenin mukoza ve
Olası tanı mide kanseri. Kilo kaybı, epigastrik şikayetler, submukozasına sınırlı adenokarsinomdur. Bu arada mide
erken doyma, anemi mide kanserini düşündürmelidir. kanserlerinin ancak %50'si PET duyarlıdır.
Kolon kanserinde ağrı alt kadranlarda olur, erken doyma
yoktur. Mide kanseri şüphesinde ilk yapılması gereken 53. Ming sınıflamasının içerdiği tipler hangisi/
endoskopi ve biyopsidir. BT tanıyı koyduktan sonra uzak hangileridir?
metastaz varlığını araştırmak için yapılır. 1. Ekspansif
il. İnfiltratif
51. Lauren sınıflamasına göre aşağıdakilerden 111. Ülsere
hangisi diffüz tipe ait özellik değildir? iV. Protrude
A) 1, il B) 111, iV C) 11, 111 D) 1, iV E) 1, 11, ili
A) Ailesel olması
B) Hematojen yayılması _
C) Daha kötü prognoza sahip olması
D) Akan grubu ile ilgili olması _ Ming en pratik sınıflamadır. Ekspansif %67, infıltratif %33
E) Daha genç yaşta olması görülür. Ülsere tip-Borrmann sınıflamasında, protrude tip
erken mide kanseri sınıflamasında geçer.
Çevap:B
54. TNM sistemine göre, aşağıdakilerden hangisi
Hematojen yayılan intestinal tiptir. erken mide kanserini ifade eder?

A)T2N1 .. B) T2N0
C)T1N1 D)T3N0
E)T4N0

• Çevresel • Ailesel Cevap: C

• Gastrik atrofı
intestinal metaplazi
• Erkek>kadın
• İleri yaş
• Gland formasyonu
• Hematojen
• APC gen mutasyonu
• Akan grubu
• Kadın>erkek
55. Erken mide kanseri ile ilgili aşağıdakilerden
• Genç yaş
hangisi yanlıştır?
• Kötü differensiye,
A) Muskularis propria'yı tutmamıştır.
taşlı yüzük
• Transmural/lenfatik B) Adjuvan kemoterapi verilmelidir.
• Azalmış E-cadherin
C) Lenf nodu metastazı yapabilir
D) Endoskopik rezeksiyonla tedavileri yapılabilir
E) Genellikle iyi diferansiye kanserlerdir.

Cevap: B
 MİDE DUODENUM HASTALIKLARI 161

Erken mide kanseri lenfatik tutuluma bakılmaksızın 57. Aşağıdakilerden hangisi erken mide kanseri
tümörün mukoza ve submukozada sınırlı olduğu durumları değildir?
ifade eder. Erken mide kanserlerinin yaklaşık %70'i iyi
diferansiyedir. Lenf nodu metastaz oranı %10'dur. T1N0 A) TisN0 B}T1NO
vakalara adjuvan kemoterapi verilmez. C}T1N1 D}T1N2
E)T2NO
56. Erken mide kanseri tip IIC hangi morfolojik
özelliğe sahiptir? Cevap: E

A) Protrüde Erken mide kanseri, lenf nodu metastazı olsun ya da

B) Yükselmiş (Eleve) olmasın midenin mukoza ve submukozasına sınırlı
C) Düz(flat) adenokarsinom olarak tanımlanır.
D) Deprese
E) Ekskave 58. Mide stromal tümörleri ile ilgili olarak
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
Cevap: D
A) Submukozal yerleşirler.
Tip 1 : Kabarık (protrude) B) c-KIT(CD117) varlığı gösterirler.
Tip lla : Yükselmiş (eleve) C) Tümörün ortasında merkezi ülserasyon olur.
Tip llb : Düz (flat) D) Metastatik veya anrezektabl olgulara imatinib
Tip ile : Deprese verilir.
Tiplll : Oyuk (ekskave) E) Cerrahisinde lenf nod diseksiyonu da yapılır.

Cevap: E

GIST'ler hematojen yayıldığı için diseksiyon yapılmaz.

l
Tipi Protrude Tip 1

Tip il a Elevated Tip il

Tip il a

Tip il b Flat Tip il b : Düz lezyon

Tip il c Depressed Tip il c : En sık görülen

Tip 111 Excavated Tip 111 : Muskularis propriaya doğru ilerleyen ama
bu katın kanser hücreleri ile invaze olmadığı
çukur lezyonlar

Erken mide kanseri

162 reöı..ijıvı 6 GE~ijı. CERRAHİ

59. Mide kanserleri en sık hangi aşağıdakilerden Mide kanserinde özel isimlerin hepsi inop. kriteridir.
lokalizasyonda görülür? Kadınlarda overlere implantasyonları Krukenberg
tümörüne yol açar, rektouterin fossaya (Douglas poş)
A) Antrum B) Korpus implantasyonlar Blummer raf olarak isimlendirilir.
C) Fundus D) Kardia Sister Joseph nodülü, göbek çevresi metastatik nodüller.
E) Diffuz lrish nodu, sol ön aksiller lenf nodu.
Virchow nodu, supraklaviküler lenf nodu metastazı
Cevap:A Uzak metastaz olmadıkça T4 (seroza ve komşu yapılar)
tümör inop. değildir. Çölyak trunkus invazyonu ve
Mide kanseri %40 distalde, %30 orta, %30 proksimalde paraaortiklerin tutulumu inoperabldır.
görülür.
63. Aşağıdakilerden hangisi mide kanserinde
60. Altmış yaşındaki erkek hasta epigastrik karın inoperabilite kriterlerinden değildir?
ağrısı, iştahsızlık ve kilo kaybı yakınmaları ile
cerrahiye başvuruyor. Endoskopi yapılan hastada A) Sister Mary Joseph nodülünün saptanması
antrumda 1 cm çaplı polipoid kitle görülüyor B) Karında asit
ve 6 adet biyopsi alınıyor. Patoloji sonucu iyi Ç) lrish nod bulunması
diferansiye adenokarsinom gelen hastaya bu D) Karaciğerde çok sayıda metastaz saptanması
· aşamada aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır? E) Kitlenin muayenede ele gelmesi ve dalak
invazyonu
A) Endoskopik ultrasonografi
B) Bilgisayarlı batın ve toraks tomografi Cevap:E
C) Manyetik rezonans görüntüleme
- Mide kanserinde kitlenin ele gelmesi ve hatta dalak
D) Laparoskopi ·· ··- irıvazyoou inoperabilite kriteri değildir.
E) Baryumlu grafi
64. Bormann .sınıflamasına göre midenin tüm
Cevap:B
duvarını tutan .ve diffüz yayılan karsinomuna
verilen isim aşağıdakilerden hangisidir?
Hastanın endoskopi ile kesin tanısını koyduktan sonra
uzak metastaz olup olmadığını değerlendirmek için batın
A) Linitis·plastica
·..ıe toraks BT yapılmalıdır. Uzak metastaz saptanmazsa
B) Ülsere tip karsinom
tümör çapı 2 cm'den küçük olduğu için EUS yapılmalıdır.
C) Polipoid tip karsinom
EUS'de lenf nod tutulumu yoksa, tümör mukozaya sınırlı
E) Fungatif karsinom
ise, lenfovasküler invazyon yoksa, tümörde ülserasyon
D) Protrude karsinom
yoksa endoskopik mukoza! rezeksiyon yapılabilir.
Cevap:A
61. Mide kanseri tanısında hangisi kullanılmaz?
.Borrmann··sınıflamasma göre 4 form vardır: Polipoid,
fungatif, ülsere ve skiröz. İlk ikisinde tümör kitlesinin
A) Baryumlu grafi gövdesi lümen içindeyken son ikisinde tümörün gövdesi
B) Gastroskopi mide duvarı içindedir. · Linitis plastika skiröz tümörlere
C) Bilgisayarlı tomografi dahildir ve prognozu kötQdür.
D) Endoskopik ultrasonografi
E) Batın ultrasonografisi 65. Altmış yaşındaki erkek hasta epigstrik ağrı ve
kilo kaybı yakınmalarıile cerrahi polikliniğine
Cevap:E başvuruyor. Yapılan endoskopide antrumda ülsere
tümöral kitle görülüyor. Alınan biyopsilerin patolojik
62. Aşağıdakilerden hangisi mide kanserinde değerlendirmeleri sonucu adenokarsinom gelen
inoperabilite kriteri değildir?
hastaya radikal subtotal gastrektomi yapılıyor.
Tümörün subserozaya penetre olduğu ve 7 adet
A) Çölyak trunkus invazyonu bölgesel lenf nodunda metastaz olduğu saptanıyor.Bu
B) Tümörün T4 olması hasta TNM sınıflamasına göre hangi evrededir?
C) Krukenberg tümörü
D) Asit A) T3N3 B) T2N3 C) T2N2 D) T4N3 E) T4N2
E) Paraaortik lenf nodlarının tutulumu
Cevap:A
Cevap: B
 MİDE DUODENUM HASTALIKLARI 163

68. Radikal gastrektomi ve lenf nodu diseksiyonu

TNM evrelemesi
yapılırken doğru evreleme için çıkarılması gereken
• T1 Tümör lamina propria, muskularis mukoza lenf nodu sayısı kaçın üzerinde olmalıdır?
veya submukozada A)10 8)12 C)15
• T2 Tümör muskularis propria invazyonu D) 18 E) 20
• T3 Tümör subserozaya penetre
• T4 Komşu yapıları işgal etmiş (T4a seroza, T4b Cevap: C
komşu yapılara invaze)
Mide kanserinde en az 15, kolonda 12, meme ca'da 10
• N0 Bölgesel lenf nodüllerinde metastaz yok adet lenf nodu çıkarılmalıdır.
• N1 1-2 lenf nodunda metastaz
• N2 3-6 lenf nodunda metastaz 69. Uzun süredir dispeptik yakınmaları olan ve H.pylori
• N3 7'den daha fazla lenf nodunda metastaz eradikasyonu için verilen ilaçlarını kullanmayan
50 yaşında kadın hastaya yapılan endoskopide
• MO Uzak metastaz yoktur korpusta submukozal 1O mm çapında kitleden
• M1 Uzak metastaz vardır çok sayıda biyopsi alınıyor.Patoloji sonucu düşük
grade lenfoma gelen hastanın toraks ve batın
tomografisinde patoloji saptanmıyor. Bu hasta için
66. Herediter diffüz gastrik kanserde aşağıdaki
en uygun tedavi aşağıdakilerden hangisidir?
genlerin hangisinde mutasyon görülür?

A) H.pylori tedavisi
A) C-met B) FHIT
B) Kemoterapi ve radyoterapi
C) CDH1 D) c-erb B-2
C) Helicobacter pylori'ye yönelik tedavi, kemoterapi
E) k-sam
ve radyoterapi
D) Total gastrektomi
Cevap: C
E) Kama şeklinde rezeksiyon

E-kaderin bir hücre adezyon molekülüdür.

Cevap:A
Kalıtsal diffüz mide kanseri otozomal dominant bir
kanser sendromu olup E - kaderin geninin, CDH1,
Düşük grade lenfoma tedavisi sadece Helikobakter'e yö-
germline mutasyonu sonucu gelişir. CDH1 mutasyonunu
nelik tedavidir.
taşıyanların % 70 - 80 mide kanseri geliştirme ihtimalleri
bulunmaktadırlar. Profılaktik gastrektomi yapılması
70. Kırk yaşında erkek hasta epigastrik ağrı, kilo kaybı ve
uygundur.
diyare yakınmaları ile cerrahi polikliniğine başvuruyor:
Mide kanserinde p53, FHIT, APC, DCC, COX2,VEGF,
Endoskopi yapılan hastada antrum normal, midenin
c.met, ras, k-sam, c-erb B-2 diğer gen anomalilerindendir.
proksimalinde büyük rugal katlantılar dikkati çekiyor.
Biyopsi sonucunda mukus sekresyonu yapan
67. Peptik ülser hastalığının en sık semptomu
hücrelerde diffüz hiperplazi görülüyor. Bu hastanın
aşağıdakilerden hangisidir?
en olası tanısı aşağıdakilerden hangisidir?

A) Dispepsi
A) Gastrik antral vasküler ektazi
B) Ağrı
B) Menetrier hastalığı
C) Gizli kanama
C) Dieulafoy lezyonu
D) Kusma
D) izole gastrik varis
E) Kilo kaybı
E) Lenfoma

Cevap:A
Cevap:B

Sabiston'a göre peptik ülser hastalığının en sık semptomu

Menetrier hipertrofik hipoproteinemik gastropatidir.Fundus
dispepsidir. Fakat duodenal ülserlerde en sık semptom
ve korpusta dev mukoza! foldlar görülür. Mukus salgıla­
midepigastrik karın ağrısıdır.
yan hücreler hiperplaziktir.TGF-a düzeyleri yüksektir. Ka-
nama, ağır hipoproteinemi veca riski rezeksiyon gerektirir.
164 B9LÜM 6 GENEL CERRAHİ

71. Mide nöroendokrin tümörleri ile ilgili olarak 73. Altmış yaşında erkek hastaya yapılan endoskopide
aşağıdakilerden
hangisi yanlıştır? korpusta 8 cm çaplı ülsere kitle görülüyor ve
biyopsi sonucu adenokarsinom olarak rapor
A) Tip I en sık olup hipergastrinemiye sekonder ediliyor. Evreleme amaçlı tomografide pankreas
gelişir. gövdesine invazyon ve karaciğerde çok sayıda
B) Tip il, gastrinoma ve MEN1 ile ilişkilidir. metastatik kitle ile batın içi asit görülüyor. Rektal
C) Tip ili prognozu en kötü olandır. tuşede Douglas poşunda kitle palpe ediliyor. Hasta
D) Tip I kronik atrofik gastrit ile ilişkilidir. inoperabl olarak değerlendiriliyor.Bu hastanın opere
E) NET'lerin tedavisi endoskopik mukoza! edilememesinin nedeni aşağıdakilerden hangisi
rezeksiyondur. değildir?

Cevap:E A) Blumer raf bulgusu

B) Tümör boyutu
Küçük lezyonlar (Tip I veya Tipli) EMR ile tedavi edilebilir. C) Batın içi asit
Büyük lezyonlar D1 veya D2 gastrektomi ile çıkarılmalıdır. D) Karaciğerdeki kitleler
Tip ili hipergastrinemi ile ilişkili olmayıp, sporadik ve E) Pankreas gövdesine invazyon
soliterdir. Tip I ve il küçük ve multipldır.
Cevap: B

Mide kanserinde tümörün büyük olması vakayı inoperabl

yapmaz. Küratit cerrahi tedavinin amacı R0 rezeksiyon ile
Gastrik tüm sınırların (proksimal, distal, radial) negatif olmasını
sağlamaktır. En az 5 cm mesafe ile rezeksiyon amaçlanır ve
NETierin %70-%80 %5-%10 %10-%15
yüzdeleri Billroth il rekonstrüksiyon tercih edilir. Ayrıca en az 16 adet
lenf nodu çıkarılmalıdır. Dalak ve pankreas kuyruğuna yayılım
Birlikte olan Pernisiyöz
ZES, MEN1 varsa bu yapılar çıkarılır. Bu hastada pankreas gövdesinde
patoloji anemi
invazyon var. Blumer raf, asit, karaciğer metastazı, Virchow,
Fundus Fundus, body, Fundus veya Sister Mary, Krukenberg tümörü inoperabilite kriterleridir.
Lokasyon
veya body antrum antrum
74. Mide stromal tümörleri ile ilgili olarak
aşağıdakilerden hangisi _yanlıştır?
Asit düzeyi Düşük Yüksek Normal

Gastrin düzeyi Yüksek Yüksek Normal A) Tüm GİST'lerin üçte ikisi midede bulunur.
B) Epitelyal hücreli tip en sık görülendir.
C) Tüm GIST'Lertemiz,sınırlarla rezeke edilmelidir.
Prognoz Mükemmel iyi Kötü-

D) TÜmör-boyutu prognozda önemli değildir.

E) Metastaz hematojen yolla olur.
72. Aşağıdakilerden hangisi MALTomada H.pylori
eradikasyonundan sonra tedavi başarısızlığının Cevap:D
nedenlerinden değildir?
GIST'lerde prognoz tümör boyutu ve mitoz sayısına
bağlıdır. Temiz sınırlarla birlikte lokal rezeksiyon yeterli
A) COX-2 mutasyonu
tedavidir. Metastatik GIST'lerde kullanılan imatinib,
B) Transmural tümör yayılımı
PDGFRA D842V mutasyonu olan hastalarda faydasızdır.
C) Büyük hücreli fenotip t (11:18) dönüşüm
D) Nodal tutulum
75. Midede görülen leiomyomalarla ilgili olarak
E) BCL-10 ekspresyonu
aşağıdakilerden
hangisi yanlıştır?

Cevap:A
A) Submukozal yerleşimlidir.
B) Ülsere olanların göbek şeklinde görünümleri
vardır.
C) < 2cm genellikle benigndir.
D) Leiomyomalarda kanama riski yoktur
E) İki cm'den büyük olanlar kama şeklinde
rezeksiyonla çıkarılmalıdır.

Cevap:D
 MİDE DUODENUM HASTALIKLARI 165

Leiomyomalar da GIST gibi submukozaldır, büyük 78. Gastrik kansernedeniyle subtotal gastrektomi
olanlarda hem kanama hem de malignansi riski mevcuttur. ve gastrojejunostomi yapılan 65 yaşındaki erkek
hastada postoperatif 3. günde ateş ve yaygın
76. Postgastrektomi komplikasyonlarından en sık karın ağrısı ortaya çıkıyor. Drenin çekileceği
görülen aşağıdakilerden hangisidir? sabah drenden safralı sıvının geldiği görülüyor,
hastada lökosit 14.000 bulunuyor. Bu hastada en
A) Duodenal güdük kaçağı olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
8) Anemi
C) Alkalen reflü gastrit A) Duodenal güdük kaçağı
D) Afferent loop obstrüksiyonu 8) Alkalen reflü gastrit
E) Marjinal ülser C) intraabdominal apse
D) Afferent loop sendromu
Cevap:B E) Erken dumping

Gastrektomi sonrası komplikasyonlar Cevap:A

Erken komplikasyonlar
• Pankreatit 79. Bir önceki sorudaki hastanın tedavisi
• Duodenal güdük kaçağı aşağıdakilerden hangisi olmalıdır?
• Stomal obstrüksiyon
A) Acil cerrahi
Geç komplikasyonlar 8) Oral kesilir ve TPN başlanır
•Anemi C) Nazogastrik takılır ve izlenir
• Dumping sendromu D) 24 saat sonra cerrahi
• Afferent / Efferent loop sendromu_ E) Sıvı tedavisi ve izlem
• Alkalen reflü gastrit
• Malnütrisyon - malabsorbsiyon Cevap:B
• Marginal ülser
• Malignansi Billroth il esnasında duodenum skarlı ise duodenumun
• Bezoar _ uygun. şekilde kapatılması mümkün olmayabilir,
dev-c:ıskülarizasyon, güdükte nekroz ve kaçak oluşabilir.
- .. ····-
En sık görülen postgastrektomi komplikasyonu anemi ve Postoperatif ilk günlerde ortaya çıkar. Hemen oral
dumping sendromudur. Anemi_üçte bir oranında görülür ve alım kesilir ve TPN başlanır, iV antibiyotik tedavisi
demir eksikliği en sık neden~ir. başlanır,sepsis kontrol altına alınır. Elektrolit dengesizliği
varsa düzeltilir. Bu tedavi ile hastaların çoğunda güdük
77. Aşağıdakilerdenhangisi gastrektomi sonrası spontan kapanır.
erken dönem komplikasyonlardan biri değildir?
80. Aşağıdaki mide ameliyatlarının hangisinden
A) Duodenum güdük kaçağı sonra anemi daha sık görülür?
8) Anemi
C) Gastrik remnant nekrozu A) Paryetal hücre vagotomisi
D) Kanama 8) Trunkal vagotomi ve piloroplasti
E) Pankreatit C) Subtotal gastrektomi ve Billroth 1
D) Subtotal gastrektomi ve Billroth il
Cevap:B E) Gastroenterostomi?

Anemi dışındakiler ilk hafta içinde görülür. Demir Cevap:D

duodenumdan emilir, Billroth ll'de (gastrojejunostomi)
duuodenum devre dışı kaldığı ve bir de rezeksiyon
nedeniyle asidik ortam azaldığı için anemi görülür.Ayrıca
intrinsik faktör kaybı nedeniyle de B12 eksikliği görülür.

Cevap:A
166 !eoı.uııiı 6 GENEI..C:ERRAHİ.
81. Mide kanseri nedeniyle subtotal gastrektomi
ve Billroth il rekonstrüksiyonu yapılan 55
yaşındaki erkek hastada ameliyattan 3 ay sonra
yemeklerden 20 dakika sonra karın ağrısı,
terleme, halsizlik, baş dönmesi, çarpıntı ve diyare
ortaya çıkıyor. Sırt üstü yatınca şikayetlerinin
geçtiğini ifade eden hastada en olası tanı
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Dumping sendromu
B) Efferent loop sendromu
C) Alkalen reflü gastrit
D) Roux staz sendromu
E) Afferent loop sendromu
Cevap:A
Semptomlar genellikle yemek sırasında veya hemen
sonrasında başlar.
Vazomotor semptomlar hakimdir; halsizlik, baygınlık,
baş dönmesi, soğuk terleme ve çarpıntı, epigastriumda
dolgunluk ve çalkantı hissi vardır. Bazı hastalarda bu
iJuiguları diyare ile sonuçlanan intestinal kramplar izler.
Yüksek karbonhidratlı gıdalar semptomları artırırlar.
Pilorun kesilmesi veya bypass edilmesi mideden jejunuma
hızlı, sürekli ve kontrolsüz boşalmaya yol açar. Hipertonik
bir sıvı jejunuma gelince, bu sıvının izotonik yapılması
amacı ile kandan barsak lümeniııe bol su çekilir, plazma
volümü düşer ve vazomotor semptomlar ortaya çıkar.
Gerilen jejunum duvarından da serotonin, nörotensin,
enteroglukagon, bradikinin-like substance gibi vazoaktif
madde ve peptidler salınarak kana geçer.
82. Dumping sendromunda semptomlar
aşağıdakilerden hangisiyle başlar?
A) Hiperozmolar gıdaların ince bağırsağa
geçişiyle
B) Kan basıncının düşmesiyle
C) Splanknik vazodilatasyon ile
D) Küçük gastrik poş bırakılması nedeniyle
E) VIP salınımı ile
Cevap:A
Dumping Sendromunda pilorun kesilmesi veya bypass .
edilmesi mideden jejunuma hızlı, sürekli ve kontrolsüz
boşalmaya yol açar. Hipertonik bir sıvı jejunuma gelince,
bu sıvının izotonik yapılması amacı ile kandan barsak
lümen ine bol su çekilir, plazma volümü düşer ve vazomotor
semptomlar ortaya çıkar. Gerilen jejunum duvarından da
bazı vazoaktif madde ve peptitler salınarak (serotonin,
nörotensin, VIP) kana geçer. Barsak lümenine sıvı
çekilmesi ile plazma volumu düşmesi ile erken Dumping;
hiperosmol kimustan şekerin emilmesi ile öncelikle
hiperglisemi, buna ikincil hiperinsulinemi ve sonuçta reaktif
hipogliseminin ortaya çıkması ile geç Dumping sendromu
ortaya çıkmaktadır.
83. Dumping sendromunun en az görüldüğü
ameliyat aşağıdakilerden hangisidir?
A) Paryetal hücre vagotomisi
B) Subtotal gastrektomi ve Billroth il
C) Trunkal vagotomi ve drenaj
D) Trunkal vagotomi + piloroplasti
E) Distal gastrektomi ve Billroth 1
Cevap:A
Dumping sendromu pilor sfınkterinin yok edilmesi veya
bypass edilmesi nedeniyle hiperosmolar gıdaların
mideden bağırsağa hızla geçişi sonucunda görülür.
Pariyetal hücre vagotomisinde pilor sfınkter mekanizması
bozulmayıp mide-bağırsak pasaj hızı değişmediğinden
dumping sendromu çok seyrek görülür. En sık parsiyel
gastrekfömi ve gastfojejunostomiden (Billroth il) sonra
görülür. Vagotomi-drenaj ve Billroth I gastrektomi işlemleri
sonrası daha az gö'rülür.
· - 84. -"Dumpifig sendromunun tedavisi ile ilgili olarak
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) Öğün sırasında sıvı alınmamalıdır.
B) Subkutan.oktreetid faydalıdır.
C) Diyet ve medikal tedavi genellikle başarılıdır.
D) Geç dumping semptomlarını gidermede
a-glukosidaz inhibitörü akarboz faydalıdır.
E) Roux-en-Y gastrojejunostomi cerrahi
tedavisinde fayd_asızdır.
Cevap: E
ani
Dumping sendromunda küçük bir hasta grubunda cerrahi
gerekir. Roux-en-Y gastrojejunostomi tedavide etkilidir.
85. Geç dumping sendromundaki temel mekanizma
aşağıdakilerden. hangisidir?
A) Reaktif hipoglisemi
B) Serotonin salınımı
C) Hipervolemi
D) Nörotensin salınımı
E) Adrenalin salınımı
Cevap:A
Geç dumping yemeklerden 2-3 saat sonra başlar. Reaktif
hipoglisemi sözkonusudur.
Hipertonik jejunal içeriğin neden olduğu hipergliseminin

başlattığı hiperinsülinemi (hiperosmolar içerikjejunumdan
enteroglukagon salınımına neden olur ve insülin artar)
sonucu oluşur. Erken tipin aksine semptomlar şeker
alımından sonra geriler.
86. Mide çıkış obstrüksiyonu nedeni ile 1 yıl
önce trunkal vagotomi + antrektomi ve
gastrojejunostomi ameliyatı olan 51 yaşındaki
erkek hasta epigastrik karın ağrısı nedeniyle
cerrahi polikliniğine başvuruyor. Hasta ağrısının
yemeklerle arttığını, antasitlerle geçmediğini
,safralı kusmasının olduğunu ve kustuktan sonra
rahatlamadığını ifade ediyor. Bu hastanın en
olası tanısı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Gastrik atoni
B)
C)
Afferent loop sendromu
Dumping sendromu
D) Alkalen reflü gastrit
E) Marjinal ülser
Cevap:D
Alkalen reflü gastrit en çok gastrik rezeksiyon ve Billroth
il yapılan hastalarda görülür. İkinci sırada Billroth 1
gastrektomi, en az da vagotomi piloroplasti yapılanlarda
görülür. Enterogastrik reflüye bağlı olarak epigastrik
ağrı,kusma ve kusmakla rahatlayamama tipiktir. Kusmukta
gıda artıkları da olur. Afferent loop sendromunda hasta
kustuktan sonra rahatlar.
Gastrik atoni trunkal vagotomi komplikasyonudur.
Hastalarda dolgunluk hissi olur.
87. Gastrik kanser nedeni ile subtotal gastrektomi
ve Billroth il yapılan bir hasta ameliyattan 6 ay
sonra yemek sonrası ağrı, safralı kusma ve kilo
kaybı nedeniyle cerrahi polikliniğine şikayet
ediyor. Endoskopide ülser ve malignansi
saptanmıyor fakat mideyle özefagusta safra
ve midede kırmızı gevrek mukoza görülüyor.
Bu hastada en uygun yaklaşım aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Billroth ll'yi gastroduodenostomiye çevirmek
B) Total gastrektorrii
C) Billroth ll'in Roux - en -Y çevrilmesi
D) Kolestiramin tedavisi
E) Yüksek doz PPI tedavisi
Cevap: C
Epigastrik ağrı, safralı kusma, kilo kaybı, gastrektomi
Billroth il öyküsü ve endoskopide safra görülmesi bizi
alkalen reflü gastrit tanısına götürür. Bu sendrom midenin
rezeke edildiği ve gastrojejeunostomi yapılan durumlarda
MİDE DUODENUM HASTALIKLARI 167
görülür. Duodenal içeriğin mideye kontrolsüz reflüsü
gastrite neden olmakta ve hastalarda karın ağrısı ve
safralı kusmayla kendisini göstermektedir. Ağrı yemeklerle
artar ve kusma ile geçmez. Kilo kaybı olabilir.
Medikal tedavinin faydası yoktur. Cerrahi tedavide
Billroth il anastomozu Roux-en-Y anastomoza çevrilerek
pankreatik, biliyer ve duodenal sekresyonlar mideden
uzaklaştırılır. Alkalen refü gastrit riskini azaltmak için
gastrektomilerden sonra Billroth il den çok Roux-en-Y
anastomozu tercih edilmelidir.
C
-
88. Alkalen reflü gastrit kesin tanısı aşağıdakilerden
hangisiyle konur?
A) Ultrasonografi
B) Baryumlu grafi
C) Bilgisayarlı tomografi
D) Endoskopi
E) İminodiasetikasit sintigrafisi
Cevap:E
Alkalen reflü gastritte endoskopi yapıldığında kırmızı
gevrek mukoza, safra ile boyalı diffüz gastrit görülür.
Hepatoiminodiasetik asit ile yapılan sintigrafilerde safranın
mide bazen_de özefagusta görülmesi tanı koydurucudur.
89. Gastrik kanser nedeniyle 1 ay önce subtotal gastrektomi
+ gastrojejunostomi operasyonu yapılan 70 yaşındaki
hastada son 2 gündür epigastrik karın ağrısı ve safralı
kusma şikayetleri mevcut. Kusma ile ağrısının
tamamen geçtiğini ifade eden hastada en olası tanı
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Alkalen reflü gastrit
B) Afferent loop sendromu
C) Duodenal güdük kaçağı
D) Marjinal ülser
E) Geç dumping
Cevap: B
Hastalarda postprandial kramp şeklinde karın ağrısı
vardır. Ağrıile birlikte fışkırır tarzda kusma olur ve ağrı
kusma ile geçer. Kusma gıda artıkları içermez, safralıdır.
Bu komplikasyon tedavi edilmezse afferent loopta bakteri
kolonizasyonu sonucu oluşan 812 vitamin eksikliğine
bağlı anemi ve malabsorbsiyon gelişir.
 Efferent ans sendromu seyrek görülen komplikasyondur.
Efferent ans obstrüksiyonunda kusmalar safralıdır.
Kontrastlı baryum grafisinde baryumun efferent ansa
geçememesi tanı koydurur.

93. Daha önce ameliyat olmamış 25 yaşında kadın

hasta son 1 yıldır olan postprandial bulantı, kusma,
erken doyma ve kilo kaybı şikayetleri ile cerrahi
polikliniğine başvuruyor. BMI 14 olan hastaya yapılan
üst GIS kontrastlı grafilerinde mide ve duodenumda
dilatasyon ile duodenumun 3. kısmında baryumun
aniden kesilmesi görülüyor. Bu hastanın en olası
tanısı aşağıdakilerden hangisidir?
90. Afferent ans sendromu ile ilgili olarak
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) Wilkie sendromu
B) Pilor stenozu
A) Afferent ansın obstrüksiyonu sonucu ortaya
C) Duodenal tümör
çıkar.
D) Duodenum divertikülü
B) Kronik formunda megaloblastik anemi ortaya
E) Antrum tümörü
çıkar.
C) Pankreas ve safra salgıları afferent ansta birikir.
Cevap:A
D) Obstrüksiyon uzun sürerse kör ans sendromu
oluşur.
Superior mezenterik arter sendromu (Wilkie)
E) Billroth I sonrası görülen komplikasyondur.
aortomezenterik açının daralmasına bağlı olarak ortaya
çıkar.Aort ile SMAarasmdaki -açı 25° altına düşmüştür.
Cevap:E
Duodenumun 3. kısmına SMA basısı olur. En sık sebep
hızlı kilo kaybı olup, skolyoz cerrahisi veya konjenital
Afferent ve efferent loop sendromları sadece
olarak da oluşabilir. Hızlı kilo kaybı sonucu retroperitoneal
Billroth 11 (gastrojejunostomi) sonrası görülebilecek
yağ yastıkçıkları erir ve açı daralır. Genç kadınlarda daha
komplikasyonlardır.
sık görülür.
Pilor stenozunda sadece midede dilatasyon vardır.
91. Aşağıdakilerden hangisi ülser cerrahisi
sonrasında rekürren peptik ülser
94. Aşağıdakilerden hangisi gastrinoma ile ilgili
riedenl~rindendir?
olarak yanlıştır?
1. Grassi'.nin kriminal dalını bırakmak
il. Yetersiz antrum rezeksiyonu
A) Vakaların %80'i sporadiktir.
111. Gastrinoma
B) Sporadik olanlar multipl olur.
iV. Primer hiperparatiroidizm
C) Ağrı ve diyare en sık semptomlardır.
D) % 20 vaka MEN I sendromu içindedir.
A) 1, il B) 1, 11, 1111 C) 11, iV
E) Bazal asit output >15 mEq/saat üzerindedir.
D) 11, 111,IV E) 1, 11, 111, iV

Cevap:B
Cevap:E
Gastrinomada vakaların % 80'i sporadiktir. Sporadik olanlar
92. Efferent ans obstrüksiyonu ile ilgili olarak
soliterdir ve bunlar cerrahiye uygundur. MEN I bulunan
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
vakalarda tümör küçük ve multipl olduğu için cerrahi pek
yapılmaz. Bu arada gastrin ölçümünden birkaç gün önce
A) Vakaların %50'si ilk 1 ayda görülür.
PPI tedavisi kesilmelidir. Çünkü asit baskılanması gastrin
B) Ağrı ve safrasız kusma görülür.
seviyesini yükseltir.
C) Kusmukta gıda artıkları görülür.
D) Baryumlu grafi kesin tanıyı koyar.
E) Cerrahi tedavi zorunludur.

Cevap:E
 MİDE DUODENUM HASTALIKLARI 169

95. MEN-1 sendromunda en sık görülen pankreatik saptandığında bazal asit output ve mide pH ölçülür.
endokrin tümör aşağıdakilerden hangisidir? Yüksek gastrin değeri ile birlikte, pH <2 ve BAO> 15 mEq/
saat ise gastrinoma tanısı kesinleşir.
A) Gastrinoma SRS, tanısı konmuş vakalarda preop lokalizasyon tayini
8) İnsülinoma için yapılır.
C) Glukagonoma 5-HIAA karsinoid tümör tanısında bakılır.
D) VIPoma
E) Somatostatinoma 98. Duodenum ülseri nedeniyle uzun süre PPI tedavisi
alan fakat yakınmaları azalmayan hastanın serum
Cevap:A gastrin düzeyi 1200 pg/ml, bazal asit output değeri
25mEq/saat bulunuyor. SRS sintigrafısinde pankreas
Gastrinoma %20 oranında MEN I ile birliktedir. baş kısmında 1cm boyutlarında kitle görülüyor. EUS
ile değerlendirildiğinde kitlenin ana pankreatik kanalla
96. Hipergastrinemiyle birlikte bazal asit outputu bağlantısının olmadığı görülüyor. Bu hastanın
düşük, pH>2 olan hastada aşağıdakilerden tedavisinde en uygun yaklaşım aşağıdakilerden
hangisi düşünülmez? hangisidir?

A) Renal yetmezlik A) Pankreatikoduodenektomi

8) Pernisiyöz anemi 8) Superselektif vagotomi
C) Atrofık gastrit C) Total pankreatektomi
D) Masif ince bağırsak rezeksiyonu D) Total gastrektomi
E) G hücre hiperplazisi E) Kitlenin enukleasyonu

Cevap:E Cevap:E

Böyle bir senaryoda ilk 4 seçenek düşünülürken, G Ana pankreas kanalı ile ilişkisi olmayan küçük gastrinomalarda
hücre hiperplazisi, duodenal güdükte antrum kalıntısı ve tedavi enukleasyondur. Büyük kitlelerde pankreas.
Zollinger-Ellison sendromu düşünülmez. rezeksiyonu. yapılmalıdır. Anrezektabl vakalara PPI dozunu
ZES ve G hücre hiperplazisinde BAO> 1O mEq ve pH < 2 azıtmak için superselektifvagotomi yapılması uygundur. MEN.
olur. Pekii ZES ile G hücre hiperplazisi ve güdükte antrum 1içindeki vakalar multipl olduğu için operasyon uygun değildir.
kalıntısının ayrımını nasıl yaparız? Sekretin stimulasyon Gastrinoma için total gastrektomi uzın süren hipergastrinemi
testi ile. ZES'te teste yanıt olarak gastrin düzeyi artarken, zemininden gelişebilecek karsinoid tümör varlığı dışında
G hücre hiperplazisi ve antrum kalıntısında gastrin düzeyi uygulanmaz. Pankreastaki tümörler duodenumdakilerden
artmaz. daha büyüktür. En iyi sonuçlar duodenumdaki küçük sporadik
Hipergastrinemi ile BAO düşük, pH>2 = renal yetmezlik, tümörlerin eksizyonundan sonra alınmaktadır.
pernisiyöz anemi, atrofık gastrit, geçirilmiş vagotomi veya
ince bağırsak rezeksiyonu . 99. Aşağıdakilerden hangisi Zollinger-Ellison
sendromunu düşündürmez?
97. Kırk beş yaşındaerkek hasta epigastrik ağrı
ve diyare şikayetleri
ile cerrahi polikliniğine A) Antrumda ülser varlığı
başvuruyor. Endoskopide duodenum 2. kıtada 8) Gastrin değerinin >1000 pg/ml olması
ülserler görülüyor. PPI tedavisine başlanıyor C) Peptik ülser ile birlikte diyare olması
fakat bu tedaviden yanıt alınamıyor. Bu aşamada D) Hiperparatiroidi, hipofiz adenomu ve peptik
aşağıdakilerden hangisinin yapılması uygundur? ülserin birlikte olması
E) Jejunumda ülser varlığı
A) Bazal asit output düzeyleri
8) Gastrin düzeyi Cevap:A
C) 5-HIAAdüzeyi
D) Gastrik pH Zollinger-Ellison Sendromu'nda ülserler en sık duodenu-
E) Somatostatin reseptör sintigrafisi mun birinci kısmında bulunur fakat distal duodenum ve
jejunumda atipik ülserler görülebilir. Hiperparatiroidide ise
Cevap:B kalsiyum kalmodolin sistemi ile peptik ülser hastalığı görü-
lebilir. Gastrin düzeyleri genellikle 1000 pg/ml üzerindedir.
Gastrinoma şüphesinde ilk olarak serum gastrin Gastrinoma MEN I sendromu ile birlikte (%20) görülebilir.
düzeylerine bakılır. Gastrin düzeylerinde yükseklik Antral ülser gastrinomada tipik bir durum değildir.
170 eöı.uM 6 GENEL CERRAHI

100. Zollinger-Ellison sendromunda ülserler en sık Gastrinomaların yarısı soliter yarısı multipldır.
hangi lokalizasyonda görülür? Gastrinomaların %80'i gastrinoma üçgeninde (Passaro
üçgeni) bulunur. Gastrin düzeyi 200 ile 1000 arasında
A) Antrum çıkan vakalarda sekretin stimulasyon testi yapılır. iV
8) Duodenum 3. kısmı sekretin sonrası gastrin seviyesinde 200 pg/ml yükselme
C) Duodenum 4. kısmı gastrinoma varlığını destekler.
D) Jejunum
E) Duodenum 1. kısım 103. 8ariatrik cerrahi teknikler arasında kilo
kaybını en yüksek oranda sağlayan ameliyat
Cevap:E aşağıdakilerden hangisidir?

Gastrinomada ülserler genellikle proksimal duodenumda gö- A) Laparoskopik sleeve gastrektomi

rülür. Atipik konumda da (distal duodenum, jejunum) olabilirler. 8) Laparoskopik Roux-en-Y gastrik bypass
C) Laparoskopik ayarlanabilir gastrik banding
101. Aşağıdaki hipergastrinemi ile giden patolojilerin D) Endoskopik intragastrik balon
hangisinde gastrik pH'da düşme mevcuttur? E) Biliyopankreatik diversiyon/Duodenal Switch

A) Antral G hücre hiperplazisi Cevap:E

8) Atrofik gastrit
C) Pernisiyöz anemi Malabsorpsiyon oluşturan bu girişim süper obezlere ve
D) PPI kullanımı hacim küçültücü bariyatrik işlemlerden fayda görmeyen
E) Vagotomi hastalar için uygundur.

Cevap:A 10~. Aşağıdaki morbid obezite cerrahisinde kullanılan

Hipergastrinemi nedenleri; hiperasidite veya hipoasidite-·
ile birliktedir:
Hipergastrinemi nedenleri
Gastrik asit artışı (ülserojenik)
• Zollinger-Ellison sendromu
• Mide çıkış obstrüksiyonu
• Antrutn retansiyonu
• Antral G-hücre hiperplazisi
• Kısa bağırsak sendromu
Gastrik asitte artış yok (Nonülserojenik)
• Pernisiyöz anemi
• Kronik böbrek yetmezliği
• Vagotomi
• Atrofik gastrit, PPI, H.Pylori, vitiligo
102. Gastrinoma ile ilgili olarak
hangisi yanlıştır?
· - ~c · tekniklerden
- hangi_sLbüyük oranda restriktif,
6rta derecede ıiıalabsorbfif özelliğe sahiptir?
A) Roux-en~Y gastrik bypass
8) Laparoskopik Sleeve gastrektom
C) Laparoskopik ayarlanabilir gastrik band
D) Vertikal gastroplasti
E) Biliopankreatik diversiyon
Cevap:A
105. Aşağıdaki bariatrik cerrahi tekniklerinden hangisi
büyük oranda malabsorptif etkisiye sahiptir?
A) Biliyopankreatik diversiyon
8) Laparoskopik ayarlanabilir gastrik banding
(LAGB)
C) Laparoskopik Sleeve gastrektomi {LSG)
aşağıdakilerden D) Vertikal bant gastroplasti (VBG)
E) Roux-en Y gastrik by-pass (RYGB)

A) Sekretin stimulasyon testi tanıyı kesinleştirir. Cevap:A

8) Gastrinomaların yarıdan fazlası duodenumda
bulunur. Biliyopankreatik diversiyon ve duodenal switch ameliyatları
C) Gastrinoma üçgenini sistik kanal-koledok büyük oranda malabsorptif, orta restriktif özelliktedir.
birleşim yeri - duodenum 2. - 3. kısımlar - Bu ameliyatların temel amacı alınan besinlerle safra
pankreas boyun - gövde birleşim noktası yapar. ve pankreas salgılarının temasının en aza indirilerek
D) Hastaların yarıdan fazlasında tanı anında malabsopsiyon oluşumunu sağlamaktır.
metastaz bulunur.
E) Gastrinomaların %80 'i soliterdir.

Cevap:E
 MİDE DUODENUM HASTALIKLARI 171

Bariatrik ameliyatlar 106. Aşağıdakilerden hangisi/hangileri bariatrik

cerrahi tekniklerle düzeltilebilen hastalıklardan
Restriktif değildir?
• Vertikal band gastroplasti(VBG) 1. NASH
Laparoskopik Sleeve gastrektomi{LSG) il. Hipertansiyon
Laparoskopik ayarlanabilir gastrik banding{LAGB) 111. Barrett özefajit
iV. Diabetes mellitus
Büyük oranda restriktif, orta malabsorbtif
Roux-en Y gastrik bypass (RYGB) A) 1,111 B) 1 C) 111 D) 111, iV E) 111

Büyük oranda malabsorbtif, orta restriktif Cevap:E

Biliyopankreatik diversiyon (BPD)
Duodenal switch (DS) Bariatrik cerrahi, dislipidemi, hipertansiyon, uyku apne
sendromu (Pickwick sendromu),
NASH ve Tip il diabet, psödotümör serebri gibi problemlerin
çözümünde yardımcıdır

ı_ç
(___8_A_o_v_e_g_a..-st_ri_k_p_H_o_· __)

ı
8AO > 10 mEq/h
pH <2

ı
---'-----.. ı
Renal yetmezlik Önceki GI cerrahi Pernisiyöz Atrofik
Sekretin stimulasyon testi Vagotomi anemi gastrit
Masif ince bağırsak
rezeksiyonu

iV sekretine yanıt olarak serum Endoskopi / 8x ile

gastrin düzeyinde anlamlı yükselme? doğrula, H.pylori test/
tedavi, 8 12 ver.

( Evet)

Zollinger-Ellison
sendromu
,
G-hücre +/veya ECL
hücre hiperplazisi
ı
Antral alkalinizasyon
ile lup GJ
ı
Antral
staz
ı
5/P
gastrektomi 8 2

Octreotide scan
R/0 MEN-1 ( Endoskopi + 8x
) TV
+ antrektomi
"Duodenal güdük"
üzerinde antrum kalıntısı

Antrum kalıntısını
rezeke et veya
8 2 yi 8 1,e çevir

Hipergastrinemiye yaklaşım
172 ;B9Lİ.İ,M ,6 GENEL CERRAHİ

107. Aşağıdakilerden hangisi bariatrik cerrahi Sleeve sonrasıkarın ağrısı,ateş ve açıklanamayan

ameliyatların kontrendikasyonlarından değildir? taşikardi stapler hattından kaçağı düşündürmelidir.
Konservatif tedaviye başlanır, antibiyotik, drenaj ve
A) Altmış yaş üstü hasta endoskopik stent tedavisi uygulanır. İnsisura yakınında
B) Ağır psikiyatrik bozukluk stenoz olursa artmış intragastrik basınç nedeniyle stapler
C) Alkol bağımlısı hasta hattının proksimalinde kaçak oluşur. Stapleri hattının His
D) Kontrol edilemeyen bulimia açısına çok yakın olması da kaçak sebeplerindendir.
E) Ameliyat risklerini anlayamayan hasta
11 O. Laparoskopik ayarlanabilir gastrik band ameliyatı
Cevap:A yapılan hastada ani karın ağrısı, disfaji,kusma
ortaya çıkması durumunda aşağıdaki
BARİATRİK CERRAHİ KONTRENDİKASYONLARI komplikasyonlardan hangisi düşünülmelidir?

• Genel anestezi alamayacak olanlar; ASA iV A) Akut gastrik prolapsus

• Cerrahi yöntemi ve risklerini zihinsel olarak algılayamama B) Band erozyonu
• Ameliyat sonrası hayat değişikliğine uyum C) Band kayması
sağlayamayacak hasta D) Perforasyon
Alkol ve madde bağımlıları E) Marjinal ülser
• Ciddi bulimia
• Ağır psikiyatrik bozukluklar Cevap:A
• Yürüyemeyen hastalar
• Obeziteye yol açan tedavi edilmemiş endokrin bozukluk Bulgular akut gastrik proplapsus bulgularıdır.Düz grafıde
band normal oblik pozisyonu yerine horizontal pozisyonda
108. Günümüzde en sık yapılan bariatrik teknik görülür,Tedavide laparoskopik onarım yapılır. Marjinal
olan Laparoskopik Sleeve gastrektominin ülser LRYGB ve BPD'de görülür.
avantajlarından olmayan aşağıdakilerden
hangisidir? 111. Sleeve gastrektomi sonrası ortaya çıkan
kaçaklarla ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi
A) Teknik kolaylık ya_nlıştır?· · ·

B) Kaçak olasılığı azlığı

C) Düşük mortalite A) Proksirrü,ıl gastrik kaçaklarda acil cerrahi
D) Ghrelin düzeylerinde azalma ile tokluğun gereklidir.
indüksiyonu B) Stapler hattı Hiş açısına çok yaklaşmamalıdır.
E) Malnutrrisyon riski azlığı C) Kaçaklar sıklıkl_a proksimalde görülür.
D) Geç kaçakların nedeni insisura angularis
Cevap: B düzeyindeki stenozdur.
E) Sleeve sonrası endoskopik dilatasyonla
LSG tekniği güvenli ve kolay uygulamadır.Malnutrisyon düzelmeyen stenozlarda RYGB yapılır.
riski düşüktür. Pilor sağlam olduğu için dumping de
oluşmaz. Ancak stapler hattından kaçaklar görülebilir. Cevap:A

109. Yirmi beş yaşında BMI 50 kg/m2 olan kadın
hastaya Laparoskopik Sleeve gastrektomi
uygulanıyor. Hastada potoperatif 3. günde karın
ağrısı ve 37.9°C ateş ve takipne ortaya çıkıyor.
Karın muayenesinde hassasiyet saptanan
hastanın nabzı 110/dk olup en olası tanı ve tedavi
eşleştirmesi aşağıdakilerden hangisidir?
Sleeve sonrası kaçaklarda ilk yaklaşım konservatifdir.
1. Laparoskopik Sleeve. §astrektomi
il. Laparoskopik ayarlanabilir gastrik band
ili. LRYGB
112. Reflü şikayetlerini olumsuz yönde etkileyen
teknik/ teknikler aşağıdakilerden hangisidir?

A) Kanama - laparotomi A) 1, il B) 1, ili C) 1, 11, ili D) il E) ili

B) Kanama - transfüzyon
C) Kaçak - antibiyotik ,drenaj ve stent Cevap:A
D) Kaçak - laparotomi
E) Kaçak - antibiyotik LRYGB'de asit üretiminin çok sınırlı olduğu küçük
bir mide poşu oluşturulduğu için reflü şikayetlerinin
Cevap: C
 MİDE DUODENUM HASTALIKLARI 173

azalması üzerine etkindir. Sleeve, reflüyü arttıran teknik

olduğu için Barrett özefagus Sleeve gastrektominin Esophagus
kontrendikasyonudur. Ayrıca ilerde displazi gelişirse intakt
midenin olmaması da dezavantajdır. Barrett ve mide-
duodenumdaki lezyonları ekarte etmek için hastalara
preop endoskopi yapılmalıdır.

113. Sleeve gastrektomi sonrası aşağıdaki

komplikasyonlardan hangisi revizyon cerrahisi
gerektirmez?

A) Sleeve striktür
B) Sleeve dilatasyon
C) Stapler hattından kaçak
D) 812 eksikliği
E) Reflü

Cevap:D
115. Aşağıdakilerden hangisi LRYGB tekniğinin
komplikasyonlarından değildir?
B 12 eksikliği revizyon cerrahisi değil takviye gerektirir.

A) İnce bağırsak obstrüksiyonu

B) Marjinal ülser
C) Nutrisyonel komplikasyonlar
D) Pulmoner emboli
Midenin
alınan E) Barrett özefajit
bölümü

Cevap:E

LRYGB'de son derece küçük mide poşu ( 20 mi) oluşturulur.

114. Aşağıdakilerden hangisi
Roux-en-Y gastrik bypass tekniğinin
kontrendikasyonların değildir?
A) Geçirilmiş mide cerrahisi
B) Geçirilmiş antireflü cerrahisi
C) İleri demir eksikliği anemisi
D) Takip gerektiren duodenal lezyon
E) Nonalkolik steatotik hepatit(NASH)
Cevap:E
LRYGB tekniğinden
sonra %66 Fe eksikiği, %50 812
eksikliği,
%15 D vit. eksikliği görülür. Bu teknikte mide ve
duodenum devre dışı kaldığı için buradaki lezyonları takip
imkansızdır. NASH bariatrik cerrahiden fayda görür.
Hasta biraz sıcak çikolata içer ve doyar:)
Asit üretimini minimize etmek, dilatasyonu önlemek için
gastrik poş kardiyadan yapılır. Hastada eğer varsa reflü
şikayetleri azalır. Psödotümör serebri ve venöz staz
Laparoskopik
ülserleri geriler.
relatif
LRYGB sonrası komplikasyonlar:
Anastomoz kaçağı, marjinal ülser, anastomotik darlık, ince
bağırsak obstrüksiyonu, hematemez, demir, 812 eksikliği,
Wernicke ensefalopatisi ve tüm bariatrik operasyonlardan
sonra görülebilen pulmoner emboli.
116. İnce bağırsak Crohn hastası ve BMI 50 kg/m2
olan 30 yaşındaki bir hastada bariatrik cerrahi
tekniklerinden hangisi seçilmelidir?
A) Sleeve gastrektomi
B) RYGB
C) BPD
D) Duodenal switch
E) LAGB

Cevap:A

Sleeve gastrektomide ince bağırsak korunduğu için Crohn

hastalarına bu teknik seçilmelidir.
174 BC>LÜ~6GENELCERRAHİ

1. Demir 4d, 5, 6, 7 no'lu istasyonların diseksiyonu gerekir. Buna

il. PTH ek olarak D2 lenfadenektomi için 8, 9, 11, 12 numaralı
111. D vitamini istasyonlar çıkarılır.
iV. B 12
117. Sleeve gastrektomi sonrası takipte hangilerinin
LENF NODU
bakılmasına gerek yoktur?
İSTASYONU TANIM

Sağ parakardiyal
A) 1, iV B) 1, 11, 111 C) 111, iV D) il, 111 E) 1, 11
2 Sol parakardiyal
3 Küçük kurvatur
Cevap: B 4sa Kısa gastrik
4sb Sol gastroepiploik
Sleeve sonrası takipte demir, PTH, D vitamini, A vitamini, 4d Sağ gastroepiploik

çinko, selenyum, bakır, folik asit bakılmasına gerek yoktur. 5 Suprapilorik

6 lnfrapilorik
Oysa LRYGB ve BPD sonrası bunlar da bakılır.
7 Sol gastrik arter
Tüm bu ameliyatlardan sonra bakılması zorunlu olanlar:
8a Anteriyor common hepatik
Kemik dansitesi, üriner kalsiyum, B12, D vitamini, PTH, 8p Posteriyor common hepatik
tiamin. 9 Çöliyak arter
10 Splenik hilum
118. Kırk yaşında BMI 55kg/m2 olan hastaya LRYGB 11 p Proksimal splenik
11d Distal splenik
yapılıyor. Postoperatif 4. günde hastada ateş,
12a Sol hepatoduodenal
taşikardi, takipne ve oligüri ortaya çıkıyor.
12b,p -Posteriyor hepatoduodenal
Batında hassasiyeti olan hastada en olası tanı ve 13 Retropankreatik
tedavi eşleştirmesi aşağıdakilerden hangisidir? 14v Süperiyor mezenterik ven
14a Süperiyor mezenterik arter
A) Marjinal ülser- PPI tedavisi 15 Middle kolik
16al Aortik hiatus
B) Bağırsak obstrüksiyonu- Cerrahi
16a2,b1 Para-aortik, middle
C) Anastomoz kaçağı- Cerrahi 16b2 - Para-aortik, kaudal
D) İntraluminal kanama- Cerrahi
E) Anastomoz kaçağı- takip
120. Altmış· yaşında dispeptik şikayetleri olan erkek
Cevap: C hastada, endoskopide korpusta 15 mm çapında
sesi! polip saptanıyor ve biyopsi alınıyor. Patoloji
LRYGB sonrası kaçak çok ciddi bir komplikasyondur, sonucu iyi · diferansiye adenokarsinom olarak
Ateş, taşikardi, takipne, oligüri tipik bulgulardır. Tedavi rapor edilen hastaya EUS yapılıyor ve tümörün
konservatif değil cerrahidir. nodal tutuluriıi..ınun·· olmadığı ,mukozaya sınırlı
olduğu saptanıyor. ·uzak metastaz saptanmayan
119. Kilo kaybı ve epigastrik ağrı yakınmaları olan 64 bu hastaya en uygun tedavi aşağıdakilerden
yaşındaki erkek hastaya yapılan gastroskopide hangisidir?
antrumda yaklaşık 5 cm çaplı ülserovejetan kitle
görülüyor. Patolojik incelemesi adenokarsinom A) Wedge rezeksiyon
çıkan hastada uzak metastaz saptanmıyor. D1 B) Endosköpik mukoza! rezeksiyon
diseksiyon planlanan hastaya en doğru yaklaşım C) Subtotal gastrektömi
aşağıdakilerden hangisidir? D) Total gastrektömi + D2 lenf nodu diseksiyonu
E) Total gastrektomi + D1 lenf nodu diseksiyonu
A) Subtotal gastrektomi +1,3,4,5,6,7
B) Subtotal gastrektomi + 8 a -12a Cevap:B
C) Subtotal gastrektomi + 1,2,3,4,5,6, 7
D) Total gastrektomi + 8a-12a Endoskopik rezeksiyon kriterleri
E) Total gastrektomi + perigastrik nodlar Tümör 2 cm'den küçük olmalı
Mukozaya sınırlı olmalı (T1a)
Cevap:A Lenfovasküler invazyon olmamalı
Ülsere olmamalı
Tümör distaldeyse subtotal, proksimaldeyse total intestinal tip adenokanser olmalı
gastrektomi yapılır. İyi diferansiye olmalı
Distal gastrektomide D1 lenfadenektomi için 1, 3, 4sb,
 _KA_L_ıN_B_A_Ğ_ı_R_s_A_K_H_A_s_T_'A_L_ıK_L_A_R_ı_]
175

[__i_N_c_E_-
1. İnce bağırsak fizyolojisi ile ilgili olarak 4. Kalın bağırsak fizyolojisi ile ilgili olarak
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?

A) İmmun sistemin intestinal bileşeni GALT olarak
isimlendirilir.
B) Enkephalin su emilimini arttırıp salınımını
azaltan ajanlardandır.
C) Glutamin enterositleriçin majör enerji kaynağıdır.
D) Kısa ve orta zincirli trigliseridler lenfatiklere
katılmak yerine direkt porta tarafından emilir.
E) İntestinal motilite ve sekresyonu inhibe eden
peptid YY "P "hücrelerinden salgılanır.
Cevap:E
Peptid YY intestinal sekresyonlarıinhibe eder,"L " hücreleri
tarafından salgılanır. Somatostatin D hücreleri, GLP 2 de L
hücreleri tarafından salgılanır. Enkephalin, somatostatin, peptid
YY, dopamin, epinefrin, anjiyotensin su emilimini arttırırlar.
A) Potasyum kolon lümenine aktif olarak salgılanır.
B) Kolon sodyum, klor ve suyu emer.
C) Kolon günde 400 mEq sodyumu emebilir.
D) Kolonda en çok bulunan bakteri Bakteroidestir.
E) İntraluminal pHnın düşmesi amonyak emilimini
arttırır.
Cevap:E
Protein ve ürenin bakteriyel yıkımı ile amonyak oluşur ve
emilerek karaciğere taşınır. Amonyak emilimi intral uminalpH 'ya
da bağlıdır. Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımından ötürü
kolon bakterilerinde azalma veya intraluminalpH nın düşmesi
(laktüloz verilmesi) amonyak emilimini azaltır.
5. Laparotomi sonrası haraketleri ilk olarak
başlayan organ aşağıdakilerden hangisidir?

2. Bağırsakların en sağlam tabakası aşağıdakilerden A) ince bağırsak

hangisidir? B) Sağ kolon
C) Mide
A) Seroza B) Mukoza D) Sol kolon
C) Submukoza D) Muskularis propria E) Sigmoid kolon
E) Lamina propriya
Cevap:A
Cevap: C
Batın ameliyatlarından sonra ilk olarak ince bağırsak

Submukoza kollajenden zengin olduğu için anastomozlara motilitesi başlar, sonra mide, en son da kalın bağırsak_
sağlamlık veren katmandır.
hareketleri geri gelir. Bunların motilitelerinde gecikme
paralitik ileusu düşündürür.
3. Diyetteki karbonhidratların bakteriler tarafından
fermentasyonu sonucu ortaya çıkan ve kolon 6. Kolorektal cerrahide günümüz uygulamalarından
mukozası için enerji kaynağı olan madde
olan ERAS protokolü (hızlandırılmış iyileşme)
aşağıdakilerden hangisini önermez?
aşağıdakilerden hangisidir?

A) Uzun zincirli yağ asitleri A) Erken mobilizasyon

B) Kısa zincirli yağ asitleri B) Drenlerin daha uzun süre tutulması
C) Amonyak C) Nazogastrik sondanın kullanılmaması
D) Orta zincirli yağ asitleri D) Mekanik bağırsak temizliği yapılmaması
E) Glutamin E) Erken enteral beslenme

Cevap: B Cevap: B

Kısa zincirli yağ asitleri (asetat,bütirat, propiyonat) aktif
sodyum transportu gibi işlemlerde enerji kaynağıdır.
Kısa zincirli yağ asitlerinin diyetle alımının eksikliği veya
fekal akımın ileostomi, kolostomi ile saptırılması mukoza!
inflamasyona sebep olur ki buna diversiyon koliti denir.
ERAS protokolünde nazogastrik sonda, dren kullanımı ve
mekanik bağırsak temizliği önerilmemektedir.
Postop epidural kateterler yoluyla anestezi uygulaması insülin
direncini azaltmakta, bağırsakların sempatik inhibisyonunu
engelleyerek motiliteyi arttırmaktadır. Opioidlerden ve aşırı
sıvıdan kaçınılmalıdır. ERAS uygulamaları ile komplikasyonlar
azalacak, taburculuk hızlanacaktır.
176 BOL.ÜN! 7GE~EL.CERRAHİ .
7. Aşağıdakilerden hangisi kolon kanseri risk 9. Kolon anatomisi hakkında aşağıdakilerden
faktörlerinden değildir? hangisi yanlıştır?

A) İnflamatuvar bağırsak hastalığı A) Riolan arkı proksimal SMA ile proksimal İMA'yı
B) Akromegali doğrudan birleştiren kollateral bir arterdir.
C) Üreterosigmoidostomi B) Kolon ve üst rektumun lenfatikleri paraaortik lenf
D) Oleik asitli yağlar nodlarına drene olur.
E) Adenomatöz polipozis C) Kolonun mezenterik kenarı boyunca devamlılık
gösteren ark marjinal arter olarak adlandırılır.
Cevap:D D) Splenik fleksurada İMA ile SMA'nın karşılaştığı
nokta Sudeck noktasıdır.
Risk faktörleri: E) Butirat kolonik epitel hücreleri için primer enerji
• 50 yaş üstü olmak kaynağıdır.
• Herediter risk faktörleri
Cevap:D
• Ülseratif kolit
• Crohn hastalığı 1O. Kolorektal kanser için tarama ortalama riske
• Familya! adenomatöz polipozis(FAP) sahip insanlarda 50 yaşında başlar. Bu kişilerde
• Herediter nonpolipozis kolon kanseri (HNPCC) standart tarama ile ilgili olarak aşağıdakilerden
• Kolorektal kanser veya polipozis aile hikayesi hangisi yanlıştır?
• Yağdan zengin (oleik asit hariç) ve liften fakir
beslenme, sigara, alkol,akromegali, A) Her yıl gaitada gizli kan bakılması
• Pelvik radyoterapi, üreterosigmoidostomi B) B.eş yılda bir sigmoidoskopi
C) Her yıl rektoskopi
Riski azaltanlar: D) Şeş yıld~ bir baryumlu grafi
• Selenyum, kalsiyum E) .. On yılciı/bır kolonoskopi
• Vitamin A, C ve E, karotenoidler
Cevap: C

8; Lynch sendromu (HNPCC) ile ilgili olarak f arama protokoİüııde rektoskop, anoskop, tuşe gibi
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? yaklaşımlar yoktur. ~i~.~rleri _doğru protokollerdir.

A) FAP'dan daha sıktır. 11. Kolorektal kanser patogenezinde en sık hangi

B) Daha çok distal kolonda görülür. genetik yolak görülür?
C) Prognoz sporadik kanserden daha iyidir..
D) Ekstraintestinal kanser en sık endometriumda A) Heterozigositenin kaybı yolağı (LOH)
görülür. B) Mikrosatelit ir:ıstabilite yolağı (MSI)
E) Riskli vakalarda tarama 20 yaşında başlar. C) CpG ada metilasyon yolağı (CIMP)
D) Serrated metilasyon yolağı
Cevap:B E) PTEN delesyonu

HNPCC otozomal dominant olup, daha çok proksimal Cevap:A

kolonda görülür. Prognoz daha iyidir. Tanı aile öyküsüne
dayanır (Amsterdam kriterleri). Senkron kanser gelişme En sık (%80'i) yolak LOH yolağıdır. Bu yolak ilk olarakAPC
olasılığı % 40'dır. geniyle geçiş gösteren FAP'lı hastalarda tanımlanmıştır.
Bu sendromda defekt, onarım gen bozukluğu (MLH, MSH)
olup, bu da MSI (mikrosatellit kararsızlık) yolağından 12. Kolon-rektum anatomisi hakkında
gelişir. aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?

A) Çıkan kolon genellikle retroperitona fiksedir.

B) İleokolik arter insanların %20'sinde yoktur.
C) Tıkanıklığa en az duyarlı bölge sigmoid kolondur.
D) Anatomik anal kanal dentate çizgiden başlar.
E) Cerrahi anal kanal anorektal bileşkeden başlar
anal girimde sonlanır.

Cevap: C
 İNCE • KALIN BAĞIRSAK HASTALIKLARI 177

Tıkanıklıklaren çok sigmoid kolond en az çekumda olur. Bu sendromda en az bir hastada tanı 50 yaşından önce
Çekum muskuler tabakası zayıf olduğu için perforasyona konacak.
en duyarlı bölgedir. Amsterdam kriterlerinin pratik olarak aklımızda
Splenik fleksura bölgesi hipotansiyon varlığında iskemiye kalması için; 3, 2, 1, O, 50 kuralı (O; FAP'ı dışlamak

karşı savunmasız, kanlanma sınır bölgesi olarak anılır, anlamında).

Griffith noktasıdır. Sudeck noktası rektosigmoid bileşkedir.

Revize Amsterdam kriterlerine bu saydıklarımıza ek
13. Günümüzde kolorektal cerrrahide uygulanan olarak bu sendromda görülen kolorektal kanser dışındaki
hızlandırılmış iyileşme protokollerinden olmayan kanserler (endometrium, ince bağırsak, üreter gibi)
yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? eklenmiştir.

A) Nazogastrik tüplerin terkedilmes 16. Kolorektal kanser oluşumunda normal epitelin

B) Mekanik bağırsak temizliği displastik epitele dönüşümünde hangi gen
C) intraoperatif ve postoperatif sıvı kısıtlaması sorumludur?
D) Opiatların kısıtlanası
E) Erken enteal beslenme A)APC B) K-RAS
C)p53 D)DCC
Cevap:B E)MLH

Mekanik bağırsak temizliği günümüzde önerilmemektedir. Cevap:A

Anastomoz kaçaklarını önleyici bir etkisinin olmadığı
gösterilmiştir. Kolon hücreleri besinlerini kolon bakterilerinin
yaptığı fermentasyonla oluşan yağ asitlerinden alır ve bu
da kolon temizliğinin kolon anastomozunun iyileşmesi için
zararlı olabileceğini düşündürür.
14. Genişlemiş bir Riolan arkının varlığı aşağıdaki
durumlardan hangisini düşündürür?
A) Adezyona bağlı ince bağırsak tıkanıklığı
B) Kolon tümörüne bağlı tıkanıklığı
Adenomdan kansere ilerleyen süreçte ilk aşamada APC
mutasyonu görülür. Erken adenomdan intermediate
adenoma geçişte K-RAS, geç adenoma geçişte DCC,
geç adenomdan kansere geçişte de p53 mutasyonu olur
(ARD53 ):)
17. Sağ kolon kanseri nedeniyle sağ hemikolektomi
yapılanbir hastanın takibinde CEA düzeylerinde
yükselme saptanıyor. Bu aşamada en uygun
yaklaşım hangisidir?

C) Major mezenterik arterlerden birinin tıkanıklığını

D) Splenik ven trombozunu A) Tekrar CEA istemek
E) Superior mezenterik arterin duodenuma basısını B) Kolonoskopi
C) Karın BT
Cevap:C D) Toraks BT
E) Akciğer grafisi
Riolan SMA ile İMA'yı birleştiren arktır. Bu arterlerden
herhangi biri tıkandığında hayati bir kanal olarak işlev Cevap: C
yapar. Dolambaçlı seyreden mezenterik arter (meandering
mezenteric artery) olarak da bilinir. Kolerektal kanser cerrahi sonrası CEA ilk 2 yıl 3 ayda
bir istenmelidir. CEA yüksek çıktığında olası karaciğer
15. Herediter nonpolipozis kolorektal kanserdeki metastazı açısından batın BT istenir.

(Lynch sendromu) Amsterdam kriterlerinden

olmayan aşağıdakilerden hangisidir? 18. Kalın barsak kanserlerinin en sık görüldüğü
lokalizasyon hangi bölgedir?
A) FAP dışlanmalı
B) Kırk yaşından önce kolorektal kanser olması A) Rektosigmoid B) İnen kolon
C) En az 3 akrabada kanser olması C) Çekum D) Sağ kolon
D) En az 2 nesilde kanser olması E) Sigmoid
E) Bir akrabanın, diğer ikisinin birinci derece
akrabası olması Cevap:A

Cevap:B
178 BQI.Ullı17 GENEfCERRAHİ

Yıllık GGK veya

5 yılda bir fleksibl sigmoidoskopi veya yılda bir GGK ve 5 yılda
bir sigmoidoscopy veya
5 yılda bir baryumlu grafı veya
10 yılda bir kolonoskopi
İlk saptamada kolonoskopi; daha sonra 3 yılda bir, başka polip
yoksa 5 yılda bir kolonoskopi polip varsa 3 yılda bir kolonoskopi
5'ten fazla adenom varsa her yıl kolonoskopi
Tedaviden önce kolonoskopi; rezeksiyondan 1 yıl sonra tekrar. 3 yıl
Tanı esnasında
sonra tekrar kolonoskopi; yeni lezyon yoksa 5 yılda bir.
Tanıda ve pankolitlerde
8 yıl sonra, sol 1-2 yılda bir multipl biyopsi ile birlikte kolonoskopi
kolitlerde 15 yıl sonra
Yıllık fleksibl sigmöidoskopi
10-12 yaş
Polıpler gör9ld_üktem sonra 1-3 yılda bir üst endoskopi
Yılda bir fleksibl sigmoidoskopi
Polipler görüldükten sonraki her 1-3 yılda bir üst endoskopi
1-2 yılda bir kolonosi<opi
1"2 yılda bir endometrial aspirasyon biyopsisi
40 yaş veya etkilenen
en küçük akrabanın 5 yılda bir kolonoskopi
yaşından 1Oyıl daha erken

19. Yetmiş beş yaşında erkek hasta halsizlik ve ı. Hematokezya

karnında eline gelen bir kitle nedeniyle genel il. Tıkanıklık
cerrahi polikliniğin~ başvuruyor. Muayenede sağ 111 . Karın ağrısı
alt kadranda kitle palpe ediliyor. Demir eksikliği 20. Aşağıdakilerden hangisi/hangileri sol kolon ve
anemisi de saptanan hasta son 2 ayda 5 kilo sigmoid kanserinde daha sık görülür?
verdiğini ifade ediyor.
Bu aşamada ilk ve en uygun yaklaşım A) 1, il ve ili B) il
aşağıdakilerden hangisidir? C) 1, il D)
E). il.ve 111
A) Rektoskopi
B) Kol.onoskopi Cevap:A
C) Batın BT
D) Batın MRI Sol kolon ve sigmoidin çapı dar olduğu için ostrüksiyon
E) Anemi tedavisi için hematoloji kons. istemek sık görülür. Ayrıca hematokezya ve ağrı da sıktır. Çekum
ve sağ kolonun çapı geniş olduğu için obstrüksiyon
Cevap:B beklenmez. Çekum tümörlerinde gizli kanama ve palpe
edilebilen kitle tipiktir.
Kilo kaybı,halsizlik ve kitle ile gelen yaşlı hastalarda Tıkanıklık en sık sigmoid kolon kanserlerinde ortaya çıkar.
her zaman ilk olarak malignansi akla gelmelidir. Niye
rektoskopi değil de kolonoskopi yapıyoru? Çünkü kitle
sağ alt kadranda yani çekum veya çıkan kolon kanseri
tanısı için kolonoskopi şart. Kolonoskopide kitle görülür ve
biyopsiyle de kanser olduğu kanıtlanırsa batın ve toraks
BT istenir. Sağ kolon ve çekum tümörleri demir eksikliği
anemisi yaparlar, dışkıda gizli kan da pozitiftir.
 İNCE - KALIN BAĞIRSAK HASTALIKLARI 179

21. Altmış yaşında erkek hasta 3 gündür devam eden 24. Kolorektal tümör bölgesel lenf nodlarından
kusma ve karında şişlik şikayetleri ile acil cerrahi sonra en sık görüldüğü organ aşağıdakilerden
bölümüne başvuruyor. Yapılan karın tomografisinde hangisidir?
sigmoid kolon düzeyinde tam tıkanıklık yapmış
tümöral kitle saptanıyor. Hemen operasyona alınan A) Akciğer B) Kemik
hastada perforasyon olduğu görülüyor. İleoçekal C) Karaciğer D) Adrenal
valvi normal olan hastada perforasyon hangi E) Beyin
lokalizasyonda olmuştur?
Cevap: C
A) Çekum
B) Transvers kolon Kolorektal kanserlerin en sık uzak metastaz yeri partal
C) İnen kolon venöz yolla karaciğer metastazıdır.
D) Rektum
E) İleum 25. Kolorektal kanserler en sık nasıl yayılım
yaparlar?
Cevap:A
A) Lenfatik
Distalde tam obstrüksiyon varsa perforasyon Laplace B) Hematojen
yasası gereğince çapı en geniş yer olan çekumda olur. C) Komşuluk
Tabii ileoçekal valv normal çalışıyor ise bu durumda iki D) İmplantasyon
ucu kapalı bir loop oluşur ve geç kalınırsa perforasyon E) Gravitasyon
kaçınılmazdır.
Cevap:A

22. Aşağıdakilerden hangisi kolon kanserinin Kolorektal kanserlerde bölgesel lenf nodu tutulumu en
cerrahi tedavisi sonrası prognozu ile en az sık yayılım şeklidir. Uzak metastaz ve karsinomatozis
ilişkilidir? gelişiminden önce olur. Nodal metastaz yapma olasılığı
tümör boyutu, kötü diferansiye histoloji, lenfovasküler
A) Lenf nod tutulumu invazyon ve invazyon derinliği ile artar. invazyon derinliği
B) Grade lenf nodu tutulumunda en önemli faktördür. Dört ya da
C) Tümörün ONA içeriği daha fazla lenf nodu metastazı kötü prognoz göstergesidir.
D) Kitle çapı
E) invazyon derecesi TNM sınıflandırması

TİS Karsinoma in situ

Cevap:D T1 Submukozaya dek tutulum
T2 Muskularis propriaya
Tümör büyüklüğüönemli prognostik faktörler arasında
invaze
değildir. BRAF mutasyonu da kötü prognoz demektir
(yeni bilgi). T3 Tümör subseroza veya
perikolik dokulara invaze
23. Uzak metastazı olmayan kolon kanserli hastanın T4 Tümör serozal yüzey veya
ameliyat sonrası patoloji raporunda tümörün komşu organlara invaze
submukozal invazyon yaptığı ve 1 adet lenf Perikolik veya perirektal
f\J1
nodunun metastatik olduğu saptanıyor.Bu 1 - 3 arası pozitif lenf
hastanın evresi aşağıdakilerden hangisidir? nodülü
4 veya üstü pozitif lenf
A) Evre O B) Evre 1 nodül
C) Evre il D) Evre 111 N2a 4-6 N2b ~7
E) Evre iV
Uzak organ metastazı yok
Cevap:D Uzak organ metastazı var.
T1N0Mo
T2N0Mo
Evre il T3-4NoMo
Evre 111 T1 - 4 , N1 - 2, Mo
Evre iV Tany, Nany, M1
180 BÖI..UM 7 GEN.EL CER~Hİ
26. Rektum kanserlerinde en sık bulgu olarak 30. Aşağıdakilerden hangisi kolorektal kanserler
aşağıdakilerden hangisi görülür? için asemptomatik bireylerde kullanılan tarama
metodlarından değildir?
A) Tenesmus
B) Hematokezya A) Fekal immunohistokimyasal test (FiT)
C) Zayıflama B) Multitarget dışkı ONA testi
D) Mukus çıkışı C) Gaitada gizli kan
E) Konstipasyon D) BT kolonografı
E) MRI
Cevap: B
Cevap:E
27. Gizli kanama yaparak anemiye en sık neden olan
kanser aşağıdakilerden hangisidir? CT kolonografı sanal kolonoskopidir. Fekal ONA testi ,FiT
ve GGK'dan daha hassastır. MR tarama metodu değildir.
A) Sol kolon kanseri B) Sağ kolon kanseri
C) Rektum kanseri D) Özefagus kanseri 31. Rektum kanserinin tanı ve evrelendirilme
E) Pankreas kanseri aşamasında aşağıdakilerden hangisinin y.eri
yoktur?
Cevap:B
A) Kolonoskopi
Sağ kolon ve çekum kanserleri tipik olarak gaitada gizli B) Batın -toraks tomografisi
kanama yaparak anemiye neden olurlar. Bu arada ampulla C) Rektoskopi
Vater kanserlerinde de gaitada gizli kan görülebilir. D) Endorektal ultrasonografi
E) Pelvik US
28. Çabuk yorulma, halsizlik, çarpıntı şikayeti ile
başvuran yetmiş dokuz yaşındaki erkek hastanın Cevap:E
fizik muayenesinde patolojik bulgu saptanmıyor.
Laboratuvar değerlerinde serum demiri düşük, Kolorektal kanserlerin evrelendirilmesi açısından ne batın
tranferin düzeyi yüksek, gaitada gizli kan pozitif ne de pelvik ultrasonografınin kullanımı uygun değildir.
olarak bulunuyor. Bu hastada en olası tanı Ama özellikle karaciğerin değerlendirilmesi için batın
aşağıdakilerden hangisidir? tomografisi şarttır.

A) İskemik kolit 32. Rektosigmoid obstrüksiyona bağlı

B) Divertikülit olarak oluşabilecek çekum perforasyonu
C) Sol kolon tümörü aşağıdakilerden hangisine bağlıdır?
D) Sağ kolon tümörü
E) Ülseratif kolit A) Çekumun arka tarafının serbest olması
B) Çekumun sirküler kasının olması
Cevap:D C) Çekumun geniş olması
D) Retroperitoneal olması
29. Babasını ve dedesini kolon kanseri nedeniyle E) Kan akımının az olması
kaybetmiş 45 yaşındaki erkek hasta kolonoskopi
randevusu almak üzere cerrahi polikliniğine Cevap: C
başvuruyor. Kolonoskopide inen kolonda sapsız
polip görülüyor. Alınan biyopsinin patolojik Çekum çapının geniş olması nedeniyle daha fazla basınca
değerlendirilmesi adenokarsinom olarak rapor maruz kaldığından (Laplace yasası) perforasyon sıklıkla
ediliyor. Bu hastada aşağıdakilerden hangisi mevcut burada oluşur.
kansere neden olabilecek gen mutasyonlarından
birisi değildir? 33. Rektal kanserinden şüphelenilen bir hastaya ilk
yapılacakolan aşağıdakilerden hangisidir?
A)APC geni B) K-Ras
C) P53 D)CDKN2A A) Rektoskopi B) Rektal tuşe
E) c-myc C) Dışkıda gizli kan D) Kolonoskopi
E) BT
Cevap:D
Cevap: B
CDKN2A gen mutasyonu pankreas kanserindedir.
 İNCE· KALIN BAĞIRSAK HASTALIKLARI 181

Rektal tuşe kolay yaklaşım olup ilk yapılacak olandır. Sonra PET, tomografide lezyon görülen ve riskli ya da yüksek
rektoskopi yapılır. Daha sonra baryumlu kolon grafisi morbiditede ameliyat (pelvik ekzantrasyon, sakrektomi)
yapılabilir. Tanıda en iyi metod tüm kolonu değerlendiren planlanan hastalarda yapılabilir.
kolonoskopidir. EUS ise rektum kanserlerinin lokal evrelemesinde
kullanılır. Kolon ca'da yeri yoktur. Pelvik MR da aynı
34. Aşağıdakilerden hangisi kolon kanserlerinin amaçla kullanılabilir. Toraks ve batın BT uzak metastaz
tanısında öncelikle yapılması gereken araştırması için yapılır.
tetkiklerden biri değildir?
37. Aşağıdaki durumların hangisinde kolonoskopi
A) Bilgisiyarlı
tomografi yapılması kontraendikedir?
8) Abdominal ultrasonografi
C) Rektosigmoidoskopi A) Toksik megakolon
D) Baryumlu kolon grafisi 8) Ailesinde kolon kanseri olanlar
E) Kolonoskopi C) Makattan kanaması olan kişiler
D) 50 yaş üstü bireyler
Cevap:B E) Ülseratif kolitli hasta

Kolon kanserleri tanısında, rektoskopi, sigmoidoskopi, Cevap:A

baryumlu grafi, kolonoskopi, BT, transrektal ultrasonografi
kullanılabilir. Toksik megakolonda kolonoskopi kontrendikedir.toksik
Abdominal ultrasonografi karaciğer metastazlarını megakolon şüphesinde ayakta direkt batın grafisi yapılır.
atlayabilir. Ama ülseratif kolit takibinde kolonoskopi şarttır.

35. Kolorektal kanserlerde en önemli prognostik 38. Gastrointestinal sistemde adenokanserler en

faktör aşağıdakilerden hangisidir? seyrek aşağıdakilerden hangisinde görülür?

A) Tümör çapı A) Rektum

8) Nodal tutulum 8) Mide
C) Duvar invazyonu C) İnce bağırsak
D) Ploidi durumu D) Çıkan kolon
E) Diferansiasyon E) İnen kolon

Cevap:B Cevap: C

Kolorektal, meme ve mide kanserlerinde en önemli 39. Evre I kolon kanserli bir hastanın tedavisi
prognostik faktör lenf nodlarının durumudur. aşağıdakilerden
hangisidir?

36. Makattan kanama şikayeti ile gelen yetmiş A) Sadece cerrahi

yaşındaki kadın hastaya yapılan rektoskopide
ülsere kitle görülüyor ve biyopsi alınıyor.
Biyopsi sonucu karsinom gelen hastada kolonda
senkron bir kanser varlığını saptamak için
aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır?
A) PET-CT
B) Manyetik rezonans görüntüleme
C) Endorektal ultrasonografi
D) Kolonoskopi
E) Toraks BT
Cevap:D
Ameliyattan önce senkron kanser ihtimalini tüm kolonu
görmek amacıyla kolonoskopi ile ekarte etmemiz lazım.
Senkron kolon kanseri olasilığı %5'dir.
8) Cerrahi ve kemoterapi
C) Cerrahi ve kemoradyasyon
D) Neoadjuvan kemoterapi
E) Neoadjuvan kemoradyorepi
Cevap:A
Evre I kolon kanserinde tedavi sadece cerrahi yöntemdir.
Adjuvan tedaviye gerek yoktur. Takipte ameliyattan 1 yıl
sonra anastomozu görmek veya gözden kaçan polipleri
saptamak için kolonoskopi yapılmalıdır. Polip yoksa, aile
öyküsü yoksa kolonoskopi 5 yılda bir yapılır.
Preop CEA normal olsa bile ilk 2 yıl boyunca 3 ayda bir
CEA bakılmalıdır. CEA yükselmesi durumunda batın
toraks BT ve PET yapılmalıdır.
182 BOLÜM 7 GENEL CERRAHİ
40. Evre il kolon kanseri tedavisinde adjuvan 43. Yetmiş yaşında erkek hasta mekanik ileus
kemoterapi endikasyonlarından olmayan nedeniyle açılıyor. Eksplorasyonda sol kolonda
aşağıdakilerden hangisidir? tam obstrüksiyon yapmamış bir kitle ve
karaciğerde de iki adet kitle görülüyor.
A) Spesmen ile 12'den az lenf nodu çıkarılması Hemodinamisi stabil olan hastada en uygun
B) T3 tümör yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
C) Genç hasta
D) Bağırsağın perfore olması A) Karaciğerdeki kitlelerden biyopsi yapılıp, batının
E) Az diferansiye olması kapatılması
B) Batının kapatılması
Cevap:B C) Sadece kolondaki kitlenin rezeke edilmesi
D) Sadece Hartmann kolostomi yapılması
Evre il kolon kanserinde bazı hastalara postop adjuvan E) Sol hemikolektomi + Hartmann ve karaciğerdeki
kemoterapi yapılır. lezyonlardan biyopsi
Bu hastalar şunlardır: genç olması,
T4 tümör, 12'den az lenf nodu çıkarılması,perfore olması Cevap:E
ve az diferansiye histolojisi olması.
Bu arada kolon kanseri tedavisinde radyoterapi yoktur. Hastamızda muhtemelen metastatik kolon kanseri mevcut.
Acil olup da genel durumu bozuk olmayan hastalarda
41. Elli yaşındaki erkek hastaya sol kolon kanseri kolon rezeksiyonu yapılmalı ancak hasta yaşlı ve sol
nedeniyle sol hemikolektomi yapılıyor. kolon olduğu için anastqrrı_ozdan kaçınılmalıdır. Hartmann
Patoloji sonucu adenokanser gelen evresi de tekniği, kolon rezeksiyonundan sonra proksimalden
T3N1 yani evre ili olan ve K-RAS mutasyonu kolostomi ve distal kısmın güdük şeklinde kapatılmasıdır.
olmayan hastaya yapılacak en uygun tedavi
aşağıdakilerden hangisidir? 44. Altmış l,'aşındaki bir hastada anal kenara 6
cm mesafede- yaklaşık 3 cm çapında bir kitle
A) 5-FU-lökovorin+oksaliplatin ve setuksimab saptanıyor. Biyopsi sonucu adenokarsinom
B) 5-FU+ lökovorin geliyor. Bilgisayarlı karın tomografisinde de
C) 5-FU+setuksimab karaciğer sql lopta 2 cm çapında metastatik kitle
D) 5-FU +irinotekan+radyoterapi bulu~uyor. ~~ vakanın tedavisi aşağıdakilerden
E) 5-FU-oksaliplatin +setuksimcıb hanğisi olmalıd.ır? -

Cevap:A A) Metaştaz~lstohıi
B) Aşağı anteıior rezeksiyon ve metastazektomi
Evre 111 kolon kanserinde adjuvan tedavide FOLFOX C) . Anteriot rezeksiyon .
rejimi kullanılır. Bu rejim SFU-lökovorin ve oksaliplatinden D) Sol IJ_emikolektomi
oluşmaktadır. Bu tedavi bazı evre il vakalara da kullanılır. E) Abdominoperineal r~?'.eksiyon
RAS mutasyonu olmayan tümörlerde setuksimab etkilidir.
Cevap: B
42. Karaciğere metastaz yapmış kanserlerde
metastazektomi ile en iyi sonuçların elde edildiği Hastada orta rektum (4-8 cm· arası) tümörü mevcut . Bu
kanser aşağıdakilerden hangisidir? bölge kan·serlerine aşağı anterior rezeksiyon uygulanır.
Karaciğerdeki kitleye de metaı,tazektomi yaparız.
A) Akciğer kanseri Rektum son 4 cm tümörlerinde eğer kitle büyük ise
B) Özefagus kanseri abdominoperineal rezeksiyon (Miles operasyonu)
C) Kolorektal kanserler uygulanır. Bu ameliyatta kalıcı kolostomi olacaktır..
D) Pankreas kanseri
E) Karsinoid tümör

Cevap: C

Günümüzde kolorektal kanserlerin karaciğer

metastazlarının rezeksiyonlarıile eğer geride yeterli
miktarda karaciğer kalacaksa {future liver remnant) çok iyi
sonuçlar alınmaktadır.
 İNCE· KALIN BAĞIRSAK HASTALIKLARI 183

45. Kırk beş yaşında bir erkek hastaya evre I kolon Total mezorektal eksizyon hem lokal nüksü azaltır hem de
kanseri nedeniyle, inferior mezenterik arter yukarı uzun dönem sağkalımı uzatır. Rektal mezenterin tümör
seviyeli bağlanarak laparoskopik sol hemikolektomi yatağını drene eden lenf kanallarını içerecek şekilde bütün
yapılıyor. Bir ay sonra kontrole gelen hasta retrograd halinde çıkarılmasıdır. Kan kaybı da daha az olur.
ejakülasyonu ifade eden şikayetlerde bulunuyor. Kolorektal cerrahi sırasında İMA'nın yüksek bağlanması
Hastada ortaya çıkan bu komplikasyonun nedeni sonucunda hipogastrik pleksus zarar görebilir ki bu
aşağıdakilerden hangisinin yaralanmasıdır? durumda retrograd ejakülasyon ve mesane sorunları
ortaya çıkar.
A) İnferior rektal pleksus
Parasempatiklerin zarar görmesi ile de impotans ve atonik
B) Pelvik pleksus
mesane görülür. Rektal diseksiyon sırasında hipogastrik
C) Hipogastrik pleksus
sinirlerden en az biri korunmazsa ejekulasyon bozukluğu
D) İnternal pudendal sinirler
ortaya çıkar.
E) Pelvik splanknik sinirler
48. Sigmoid kolon tümörünün rezeksiyonu,rektal
Cevap: C
güdüğün kapatılması ve inen kolondan ostomi
açılmasına verilen isim aşağıdakilerden
46. Kırk yediyaşındaki kadın hasta rektal kanama
hangisidir?
şikayeti ile cerrahiye başvuruyor. Yapılan
kolonoskopide dentat çizginin 1 cm üzerinde 5 cm
A) Hartmann prosedürü
çapında ülsere kitle görülüyor. Biyopsi materyali
B) Uç kolostomi
sonucu kötü diferansiye adenokarsinom geliyor.
C) Loop kolostomi
Uzak metastaz saptanmayan ancak perirektal
D) İleostomi
lenf nodları tutulumu olan hastaya ilk yaklaşım
E) Brooke konfigürasyonu
aşağıdakilerden hangisidir?

Cevap:A
A) Abdominoperineal rezeksiyon (Miles)
B) Kemoradyasyon
Kolostomi kolon ile karın cildi arasına yapılan bir bağlantıdır.
C) Aşağı anterior rezeksiyon
Geçici veya kalıcı olabilir. Hartmann tekniği dışında uç inen
D) Sol hemikolektomi
kolostomi de başka bir tekniktir. Uç inen kolostomi rektum
E) Transanal endoskopik mikrocerrahi
kanseri için abdominoperineal rezeksiyon uygulanan
vakalarda yapılan kalıcı kolostomidir.
Cevap:B
Preop kemoterapi almış ve koloanal anastomoz
yapılan ya da ülseratif kolit için restoratif proktokolektomi
Evre 2 ve 3 rektum kanserlerinde öncelikle neoadjuvan
kemoradyasyon yapılır. Alt rektum tümörlerinde APR yapılıp, ileal poş anal anastomoz yapılan hastalardaki

(Miles) tekniği kullanılır. APR tekniğinde kalıcı kolostomi distal anastomozları korumak için geçici loop ileostomi
vardır. Aşağı anterior rezeksiyonda tümör çıkarıldıktan
yapılır. Eğer rektum ve kolon çıkarılıp anal sfinkter
sonra stapler ile anastomoz yapılır. Transanal endoskopik korunamayacaksa uç ileostomi gerekebilir.
mikrocerrahi (TEM) lokal tedavilerdendir. Üç cm'den küçük
tümörlere yapılır. 49. Evre il kolon kanserinde adjuvan kemoterapi
endikasyonu olmayan aşağıdakilerden

47. Rektum kanseri cerrahisinde uygulanan total hangisidir?

mezorektal eksizyon (TME) tekniği ile ilgili olarak
A) Taşlıyüzük hücreli tümör
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
B) Genç hasta
A) Aşağı ve çok aşağı anterior rezeksiyon sırasında C) 12'den az lenf nodu çıkarılması
uygulanır.
D) Submukoza invazyonu
B) Keskin diseksiyonla tüm mezorektumun E) Anaplöidi
çıkarılmasıdır.
C) Lokal nüks oranlarını düşürür. Cevap:D
D) Pelvik sinir ve presakral pleksus daha az Evre il kolon kanserinde kemoterapi kötü histolojik
yaralanır. özellikleri olan hastalarda, 12'den az lenf nodu çıkarılan
E) Uzun dönem sağkalımı etkilemez hastalarda, genç hastalarda, T4 vakalarda, piyesin perfore
olduğu durumlarda yapılır. Submukoza invazyonu T1
Cevap:E demektir. Evre ll'de kemoterapi T4 tümörlerde verilir.
184 BÖLÜM 7.GENEL CERRAHİ
50. Rektum kanserinde lokal eksizyon kriterlerinden
olmayan senaryo aşağıdakilerden hangisidir?
A) Tümörde lenfovasküler invazyon olmaması
B) T1 N0 tümör olması
C) Üç cm 'den küçük olması
D) Rektum duvarının çevresinin %50'sinden azını
tutması
E) İyi diferansiye olması
Cevap:D
Rektum kanserlerinde lokal tedaviler rektumun distal 10
cm'lik bölümüne transanal yolla ulaşılarak yapılırlar.
Transanal endoskopik mikrocerrahi (TEM) ve transanal
minimal invaziv cerrahi (TAMİS) özel proktoskoplarla
üst rektuma kadar olan lezyonların (15 cm'e dek) lokal
eksizyonuna imkan verir.
Lokal eksizyon için; tümör rektum duvarının çevresinin
%30'undan azını tutmuş olmalı, T1 N0 olmalı, 3 cm'den
küçük olmalı ve kitle mobil olmalı.Ayrıca lenf nodülleri
tutulmamış olmalı ( EUS veya MR ile anlarız).
•;.. -·--.
51. Anal bölgede kaşıntı ve kanama şikayetleri ile
cerrahi polikliniğine başvuran 70 yaşındaki erkek ·
hastaya tuşe yapılıyor. Anal kanalda kitle palpe
ediliyor. Rektoskopide yaklaşık 3 cm çapında -
olduğu görülüyor. Patoloji sonucu skuamôz -
hücreli karsinom geliyor. Hastamıza bu aşamacla
en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidff?
A) Kombine kemoradyoterapi
B) Lokal eksizyon
C) Cerrahi ve kemoterapi
D) Abdominoperineal rezeksiyon
E) Low anterior rezeksiyon
Cevap:A
Anal kanal tümörlerinde tümör 2 cm'den küçükse lokal
eksizyon uygundur.
Skuamöz hücreli karsinom büyükse veya sfınkter
invazyonu varsa kombine kemoradyoterapi (Nigro
protokolü 5FU-mitomisin) uygulanmalıdır. Bu tümörlerin
bu tedavi ile kaybolur. Abdominoperineal rezeksiyon bu
tedaviye yanıt vermeyen, nüks eden hastalara yapılır.
52. Rektum kanserleri ile ilgili olarak aşağıdakilerden
hangisi yanlıştır?
A) İleri evre rektum kanserinde neoadjuvan
kemoradyasyon uygulanır.
B) T1-2, N0 vakalara ilk rezeksiyon yapılır.
C) Lokal nüks oranları kolon kanserine göre daha
fazladır.
D) Postop radyoterapi preop radyoterapiden daha
üstündür.
E) Preoperatif EUS mutlaka yapılmalıdır.
Cevap:D
Rektum kanseri tedavisinde preop radyoterapi, post op
radyoterapiden daha üstündür.
Ameliyat öncesi kemoradyasyon, tümörün küçülmesini
sağlar ve hem rezeksiyon olasılığı hem de sfinkter
koruyucu girişim ihtimalinin artması demektir. Hasta kalıcı
kolostomiden kurtulacaktır belki de.
53. Aşağıdakilerden - hangisi ü Is erat i f
kolitte kolorektal kanser riskini artıran
faktörlerdendir?
- A) ·Hasfanin \ıaş"ının ileri olması
BY Primerbilienıtroz varlığı
· C) ·sağ taraflı kolit
- D) Geçirilen·ataktarın şiddeti
E)- Anl<ılôzan spondilit varlığı
Cevap:D
Atakların şiddeti dışındaki risk faktörleri:
Hastalığın süresi, pankolifvarlığı, ailede kolorektal ca
öyküsü, primer sklerozan kolanjit.
54. Ülseratif kolitli hastalarda gelişen kolorektal
kanserlerle ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi
yanlıştır?
A) Kümülatif kanser riskihastalığın süresiyle artar
B) Daha kötü diferansiye ve agresiftirler .
C) Tümör psödopoliplerden gelişmez
D) Kolonoskopik izlemde rasgele 40-50 biyopsi
alınır.
E) Düşük grade displazide cerrahi önerilmez.
Cevap:E
Ülseratif kolitle kanser sporadik olanlardan farklı olarak
düz displazi alanlarından gelişir.
Düşük dereceli displazi bulunan hastaların %20'sinde
invaziv kanser geliştiği için displazi olan hastalara
proktokolektomi yapılmalıdır.
 İNCE· KALIN BAĞIRSAK HASTALIKLARI 185

55. Altmış bir yaşındaki erkek hasta kusma, karın Bu arada invaziv karsinomlu tüm sapsız polipler level 4
ağrısı ve obstipasyon yakınmaları ile acil cerrahi kabul edilir. Yine rektumdaki sapsız polipler de agresif
polikliniğine başvuruyor. Acil hekimi tarafından olarak tedavi edilmelidir.
hemen ADBG isteniyor ve hava-sıvı seviyeleri
görülüyor. Etiyoloji için hasta cerrahi asistanı 57. Kolonda adenomatöz polipler en sık nerede
tarafından batın tomografisine gönderiliyor. görülür?
Tomografide genel cerrahi uzmanı sağ kolonda kitle
görüyor. Bunun üzerine anesteziye de haber verilerek A) Rektosigmoid
hasta ameliyathaneye çekiliyor. Sağ kolonda kitle ve B) Çekum
bağırsaklarda minimal ödem görülüyor. Karaciğerde C) Sağ kolon
ve peritonda metastaz görülmüyor. Komorbiditesi D) Sol kolon
olmayan ve hemodinamisi normal olan hastaya E) Transvers kolon
bu aşamada en uygun yaklaşım hangisidir?
Cevap:A
A) Rezeksiyon ve uç ileostomi
B) Sağ hemikolektomi ve ileostomi 58. Kolorektal poliplerle ilgili olarak aşağıdakilerden
C) Sağ hemikolektomi ve ileum -transvers kolon hangisi yanlıştır?
arası anastomoz
D) Tümörü yerinde bırakıp loop ileostomi yapmak A) Polipin büyüklüğü kanser riski ile doğru
E) Total kolektomi orantılıdır
B) İki cmden büyük villöz adenomda kanser riski
Cevap:C %50'den fazladır
C) Poliplerde muskularis mukoza invazyonu invaziv
Sağ kolon kanserlerinde hasta stabilse, bağırsaklarda karsinom demektir
ödem yoksa kolektomi ve anastomoz yapılabilir. D) Serrated adenomlar sağ kolonda daha sıktır.
Hastanın genel durumu iyi değilse veya bağırsaklar E) Rektumdaki villöz adenomlar cerrahi olarak
iyi kanlanmıyorsa anastomoz yapamayız, uç ileostomi çıkarılmalıdır.

yaparak batını kapatırız. Total kolektomi multipl primer

tümörlü hastalar için yapılır. Cevap: Sürpriz!! Hepsi doğru..

56. Elli yaşında rektal kanaması olan kadın hastaya 59. Aşağıdaki ince barsak benign tümörlerinden
kolonoskopi yapılıyor ve sağ kolonda 2 cm en sıkgörülen ve en sık semptomatik olan
çaplı saplı polip görülüyor. Tam bir polipektomi eşleşmesi hangisinde doğru olarak verilmiştir?

sonucunda patoloji Haggitt level 2 karsinom

tanısı konuyor. Bu aşamada en uygun yaklaşım A) Adenom- stromal tümör
aşağıdakilerden hangisidir? B) Stromal tümör- adenom
C) Lipom- stromal tümör
A) Kolonoskopik izlem D) Stromal tümör- lipom
B) Sağ hemikolektomi E) Adenom- hemanjiyom
C) Segmenter rezeksiyon
D) Kemoterapi Cevap:A
E) Setuksimab+kapesitabin
60. İnce barsakları malign tümörlerden koruyucu
faktörlerden olmayan aşağıdakilerden hangisidir?
Cevap:A
A) Hızlı transit
Eğer level 1, 2, 3 düzeyinde saplı bir polip az diferansiye
B) İnce barsak içeriğinin sıvı özelliği
değilse, lenfovasküler invazyon da yoksa polipektomi
C) İnce barsak içeriğinin alkali olması
yeterlidir. Tam tersi durumda cerrahi rezeksiyon gereklidir.
D) İnce barsak mukozasındaki benzopiren
Saplı poliplerde invazyon durumuna göre yapılan Haggitt
hidroksilazın düşük düzeyleri
sınıflaması;
E) İntestinal duvardaki lgA'nın yüksek düzeyleri
Level O: insitu, muskularis mukozayı invaze etmemiş
Level 1: Polibin baş kısmında lokalize
Cevap:D
Level 2: Boyun kısmında
Level 3: Sap kısmını invaze etmiş
Level 4: Bağırsağın submukozasına invaze
186 BQ~ÜNİ 7 .GENEL CERRAHİ .
Tüm GİS tümörlerinin sadece %1-2'si ince bağırsaklardan 65. İntestinal NET'ler en sık hangi lokalizasyonda
kaynaklanır. Benzopiren hidrolaz karsinojenlerin görülür?
aktivasyonunu engeller ve yüksek düzeydedir.
A) İleum
61. İnce bağırsak adenokanserlerinin en sık 8) Apendiks
görüldüğü lokalizasyon aşağıdakilerden C) Kolon
hangisidir? D) Rektum
E) Mide
A) Jejunum 8) Proksimal İleum
C) Duodenum D) Distal ileum Cevap:B
E) Eşit oranda görülür
Karsinoid tümörlerin (primer intestinal NETieri
Cevap: C tanımlamada artık karsinoid terimi kullanılmıyor) %85'i
GİS'den orjin alır. En sık yerleşim yeri apendiks ve
İnce bağırsak adenokanserleri en sık duodenumda görülür. ileumdur.
Adenom ileumda görülür.
Crohn'a bağlı adenokanser en sık ileumda görülür. 66. İnce bağırsak benign tümörleri en sık hangi
şekilde karşımıza çıkar?
62. Aşağıdakilerin hangisinde ince bağırsak kanseri
riski artmaz? A) Kanama
8) Obstrüksiyon
A) Çölyak hastalığı 8)HNPCC C> Kilo kayq_ı
C) FAP D) Ülseratif kolit D) Laparotomide rastlanfisal
E) Peutz-Jeghers sendromu E) Perforı:ı_şyon

t-evap:D • Cevqp:B

Kırmızı et, tütsülenmişbesinler, Crohn hastalığı, çölyak 67. Karsinoid tümörlerirı

gastrointestinal sistemde
hastalığı, HNPCC, FAP, Peutz-Jeghers sendromu, sıklık sırasına
göre lokalize olduğu bölgeler
geçirilmiş mide ülser cerrahisi, bilier diversiyon. aşağıdakilerden hangisinde doğru sırayla
verilmiştir?
63. On yaş altı çocuklarda en sık görülen ince barsak
malignitesi hangisidir? A) Apendiks -ileum-rektum
8) Apendiks - mide -duodenum
A) Lenfoma 8) Adenokarsinom C) Apendiks ~,duqdE!num - ileum
C)NET D) GİST D) Mide - apendiks - rektum
E) Anjiosarkom E) Rektum - ileum - apendiks

Cevap:A Cevap:A

Lenfoma en sık ileumda görülür. Karsinoid tömürler en sık apendiks, sonra da ileumda
görülür.
64. İnce bağırsak kanserlerinin oluşumunda hangi
gen mutasyonu görülmez? 68. Aşağıdaki karsin<>id tümörlerden hangisi en az
metastaz yapar?
A) K-RAS 8)APC
C)p53 D) DPC4 A) Mide 8) Kolon
E) erbB C) Apendiks D) Rektum
E) Safra kesesi
Cevap:E
Cevap: C
Genetiği kolon kanserlerine benzer. myc ve erbB ince
bağırsak kanserinde olmayıp kolorektalde vardır. Gastrointestinal karsinoidler içinde en az metastaz
yapanlar apendiks (%3) ve rektum karsinoidleridir.
İleum, kolon, mide, ve bilier kanal karsinoidleri ise yüksek
oranlarda metastaz ve malign karsinoid sendrom yaparlar.
 İNCE- KALIN BAĞIRSAK HASTALIKLARI 187

69. Aşağıdakilerden hangisi karsinoid sendromda 72. Karsinoid tümörlerle ilgili olarak aşağıdakilerden
beklenmez? hangisi yanlıştır?

A) Karın ağrısı A) Karsinoid sendromla ilişkili semptomlar

B) Hepatomegali
C) Pulmoner stenoz
D) Kabızlık
E) Astım atakları
Cevap:D
Karsinoid sendrom NET hastalarının %10'undan
azında görülür. Bu sendromun gelişmesinden vazoaktif
peptidlerin ilk geçiş metabolizması sorumlu olduğu için
kc metastazı veya karın dışı hastalık olması gerekir.
Vazomotor, kardiyak ve sindirim sistemi bulguları gelişir. Bu
bulgulardan sorumlu maddeler; serotonin, 5HTP, histamin,
dopamin, kallikrein, substans P, prostoglandindir.
Orta bağırsak NETieri Uejunoileum, mide, sağ kolon) en
çok serotonin salgılayanlardır.
70. Karsinoid tümörlerin tanı ve tedavisi ile ilgili
olarak aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?
A) GaDOTATATE PET/BTnin metastatik hastalığın
saptanmasında faydalıdır.
B) Somatostatin reseptör sintigrafisi, primer ve
metastatik karsinoid tümörlerin yerini saptamada
bilgisayarlı tomografiye göre daha etkilidir.
C) Somatostatin, karsinoid kriz tedavisinde etkilidir.
D) Somatostatin karsinoid sendromlu hastaların
%70'inde semptomları kontrol eder.
E) Everolimus lokal ileri GİS NET'lerinin tedavisinde
faydasızdır.
somatostatin analogları ile hafifletilebilir.
B) Anestezinin tetiklediği karsinoid krizde oktreotid
iV kullanılır.
C) Arka bağırsak NETieri nadiren serotonin üretir.
D) En sık gastrointestinal sistemde görülürler.
E) Rektal karsinoid tümörlerde karsinoid sendrom
çok sık gelişir.
Cevap:E
Rektal (hindgut-arka bağırsak) karsinoidlerde endokrin
salgı özelliği olmadığı için karsinoid sendrom görülmez.
73. Altmış yaşında bayan hastada son 6 aydır yüzde
boyunda, ellerde ara sıra flushing görülüyor.
Yaklaşık 1 aydır da kramp tarzında karın ağrıları
ve bunu takiben kanlı olmayan sulu diyare atakları,
gözlerde sulanma gelişiyor. Hipotansiyon da
saptanan hastanın yanaklarında, burun ve alında
telenjiektaziler görülüyor. Yüzde ve ekstremitelerde
hafif ödem mevcut olup tanı için aşağıdakilerden
hangisi yapılmalıdır?
A) Miyokard sintigrafisi
B) Baryumlu lavman grafi
C) Akciğer BT
D) İdrarda VMA (vanilmandelik asit) tayini
E) İdrarda 5 hidroksi indolasetik asit tayini
Cevap:E

Cevap:E 74. Pellegra benzeri bulgularla, yüzde flushing,

hipotansiyon atakları geçiren ve barsak sesleri
Everolimus nonfonksiyonel anrezektabl, lokal ileri veya artmış vakada aşağıdakilerden hangi tetkik
metastatik GİS NET'lerinin tedavisinde onay almıştır. yapılır?

71. İnce bağırsak nöroendokrin tümörlerinde en sık A) İdrarda 5 HİM B) Gastrin

semptom hangisidir? C) İnsulin D) Kortizol
E) Glukagon
A) Flushing
B) İshal Cevap:A
C) Astım atakları
D) Karın ağrısı 75. Apendiksin en sık görülen tümörü
E) Dermatit aşağıdakilerden hangisidir?

Cevap:D A) Mukosel B) Lenfoma

C) Adenokarsinom D) Karsinoid tümör
Malign karsinoid sendromda en sık semptom paroksismal E) Musinöz kistadenoma
flushingtir. Ama burada karsinoid tümördeki "en sık"
soruluyor. Cevap:D
188 eôı.üıvı 7 GENELCERRAHi
En sık görülen apendiks tümörü karsinoid tümör olup 78. Akut apandisite en sık aşağıdakilerden hangisi
yeni isimleri GEP-NET'tir, % 70'i 1 cm'den küçüktür. Yine neden olabilir?
70'i apendiks ucunda yerleşir. Metastatik yayılım ender
olmakla birlikte 2 cm'den büyük tümörlerde görülebilir ve A) Mukosel
sıklıkla bölgesel lenf nodlarına olur. Karsinoid sendrom da B) Adenokarsinom
seyrek görülür. Bir cm'den küçükse apendektomi yeterlidir. C) GEP-NET
İki cm'den büyükse sağ hemikolektomi gerekir. D) Lenfoma
Bir ile 2 cm arası lokalizasyonuna bağlıdır: E) GIST
Uçta ise apendektomi, kökünde veya mezoya invazyon
varsa sağ hemikolektomi zorunludur. Cevap:A

76. Akut apandisit tanısıyla açılan hastada apendektomi Karsinoid tümör apendiksin en sık görülen tümörü
materyalinin uç kısmında yaklaşık 1 cm çapında olmasına rağmen sıklıklaapendiksin ucunda olduklarından
karsinoid tümör çıkmış ve mezoda tutulum yok ise akut apandisit yapma ihtimali düşüktür. Oysa mukoselde
aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır? apendiks lümeni müsinöz sekresyonla dilatasyona
uğradığından akut apandisit yapma ihtimali daha fazladır.
A) Apendektomi yeterlidir
B) Sağ hemikolektomi 79. Apendiks mukoseli için en uygun tedavi
C) Total kolektomi aşağıdakilerden hangisidir?
D) İleal rezeksiyon
E) Radyoterapi A) Sitolojik inceleme için aspirasyon
B) Perikolik nodlardan biyopsi
Cevap:A _ C) Apendeldonir
P) Sağ hemikolektomi
77. Apendiks karsinoidi ile ilgili aşağıdaki ifadelerden - "~--"' -Ef Çe~u~rezeksiyonu
hangisi yanlıştır?
·cevap: c
A) Apendikste sert ve sarı bir kitle şeklinde
opere edilen hastanın
0

gözlenebilir. 80. A.~ut ·c!i~rid ~it, ';;deniyle

B) Lezyonların çoğu apendiksin kökündedir. liısfopatolojik : -incelemesinde apendiks orta
C) Hastalar akut apandisit kliniği ile başvurabilir. kısmında 1.5 cm çapında ka_rsinoid tümör saptanmış
D) >2 cm olan tümörlerde sağ hemikolektomi ve- bölgesel lenf nod 'n'ıetastazı görülmüştür. Bu
uygulanmalıdır. hasta için aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır.
E) Karsinoid tümörün en sık görüldüğü bölge - --
apendikstir. A) Sağ hEıı]ikolektomi
B) Radyoterapi
Cevap: B
C) Total kolektomi
Karsinoid tümör en sık apendiks ve ileumda görülür. Kitle D) Kemoterapi
% 70 oranında apendiksin ucundadır. E) Ape~dektomi yeterli

Çevap:4
( .Apendiks karsinoidi )
1 cm ile 2 crri arasında olup da lenf nodlarına invazyon

ı varsa sağ hemikol':)ktomi yapılmalıdır.

( Sfcm ) ( >1-S2cm) ( >2cm ) 81. Akut apandisit ön tanısıyla ameliyata alınan 30

~~· )/~(,,,,~:-~
yaşında hastad~ apendiks ucunda 2 cm çapında
solid kitle saptanıyor. Bu kitlenin aşağıdakilerden
hangi tipte bir apendiks tümörü olma olasılığı en
( yüksektir? -

( Apandiks ucu ) ( Apendiks kökü )

A) Kistadenokarsinom B) Lenfoma

(
ı
Apendektomi )
ı
(sağ hemikolektom~
C) Adenokarsinom
E) GEP-NET
D) Mukosel

Cevap:E
 İNCE· KALIN BAĞIRSAK HASTALIKLARI 189

Apendiksin en sık görülen tümörü karsinoid tümördür. 86. Mezenterik iskemiye bağlı terminal ileum
Bunların yeni adı gastroenteropankreatik NET'tir. rezeksiyonu yapılan erişkin bir hastada
aşağıdakilerden hangisi beklenmez?
82. Meckel divertikülü ile ilgili olarak aşağıdakilerden
hangisi yanlıştır? A) Böbrekte oksalat taşı
B) Megaloblastik anemi
A) Heterotopik mukoza en sık mide mukozasıdır. C) Safra tuzu malabsopsiyonu
B) Erişkinlerde en sık komplikasyonu kanamadır. D) Demir/kalsiyum eksikliği
C) İleoçekal valvden 60 cm kadar uzaktadır E) Kronik diyare
D) Erkeklerde daha sıktır
E) İleumun antimezenterik kenarındadır Cevap:D

Cevap: B Safra tuzları ve B12 ileumdan emildikleri için safra tuzları

emilim bozuklukları ortaya çıkar.
Erişkinde tıkanıklık, çocuklarda kanama en sık Demir, folik asit ve kalsiyum duodenumdan emilirler.
komplikasyondur. Kolonun sağlam olduğu durumlarda yapılan ileum
rezeksiyonlarında oksalat taşları görülür. Normal şartlarda
83. Meckel divertikülünde en sık görülen tümör besinlerle alınan oksalat kalsiyum ile tuz oluşturarak çöker
aşağıdakilerdenhangisidir? ve emilemez. Bağırsak lümeninde kalan uzun zincirli yağ
asitleri kalsiyumu bağlar, serbest kalan oksalat kolondan
A) Karsinoid tümör emilir ve böbrek ile atılır bu duruma enterik hiperoksalüri
B) Stromal tümör denir.
C) Adenokarsinom
E) Metastatik tm 87. Masif ince barsak rezeksiyonu sonrası
D) Tümör görülmez adaptasyon ile ilgili olarak aşağıdakilerden
hangisi yanlıştır?
Cevap:A
- A) GLP enterosit proliferasyonunu uyarır.
84. Erişkinde Meckel divertikülü'nün en sık B) İleum rezeksiyonu sonrası demir ve folik asit
komplikasyonu aşağıdakilerden hangisidir? emilimi bozulur
C) Villoz hipertrofi ,sellüler hiperplazi olur
A) Obstrüksiyon B) Enfeksiyon D) Böbrekte oksalat taşları oluşur
C) Kanama D) Perforasyon E) Villusların boyları uzar.
E) Diyare
Cevap: B
Cevap:A
Adaptasyon sonucunda enterositlerin hiperplazisi ile
Çocuklarda kanama, erişkinlerde obstrüksiyon en sık emilim yüzeyi artar. Sayıca artmaksızın barsak villusları
komplikasyondur. En sık heterotopik mukoza gastrik uzar (sellüler hiperplazi, villöz hipertrofi).
mukozadır. En sık mukoza kendi ileum mukozasıdır. GLP - 2 ve glutamin adaptasyona etkili faktörlerdendir.
GLP 2 enterosit proliferasyonu uyarıcısıdır. Demir,
85. Rektum veya distal kolonda lokalize karsinoid
folik asit ve kalsiyum duodenumdan emildiği için ileum
tümörler en sık hangi şekilde karşımıza çıkarlar?
rezeksiyonlarında emilimleri bozulmaz. Safra tuzları ve
B12 ileumdan emilir.
A) Aşırı gözyaşı
B) Astım
İnce bağırsak rezeksiyonu kolon işlevlerini etkilemez
C) Kolonoskopide submukozal yerleşmiş kitle Kolon su emiliminin ve elektrolit değişiminin en önemli
D) İshal olduğu yerdir.İleum içeriğindeki suyun %90'1 kolondan
E) Hipotansiyon emilir. Sodyum aktif olarak emilir.
Bu durum 1-2 litre sıvıya ve günde ortalama 400 mEq
Cevap:C sodyum ve klora denk gelir.

Distal kolon ve rektal karsinoidler arka bağırsaktan

geliştikleri
için semptom vermezler. Kitle bulgusu ile
karşımıza çıkarlar.
190 BÖlUIVI 7 G~NEL 'CERRAHİ
88. Aşağıdakilerden hangisi nöroendokrin 91. Kolonu sağlam
hastalarda hayat boyu TPN
tümörlerin sınıflandırılmasında kullanılan bağımlılığı
ince bağırsakların ne kadar kalması
kriterlerden değildir? durumunda söz konusudur?

A) Görünüm A) 100 cm B) 150cm

B) Boyut C) 80 cm D) 60 cm
C) Mitoz oranları E) 120 cm
D) Ki-67 indeksi
E) Davranışları (invazyon) Cevap:D

Cevap:B 92. Kolonun divertiküler hastalığı ile ilişkili olarak

aşağıdakilerdenhangisi yanlıştır?
NET'ler boyut dışındaki özelliklerine göre düşük, orta ve
yüksek grade olarak sınıflandırılırlar. A) En sık sigmoid kolonda görülür
B) Genellikle yalancı divertikül niteliğindedir.
89. Meckel divertikülünde en sık görülen mukoza C) Genellikle semptomatiktir.
aşağıdakilerden hangisidir? D) Erişkinlerde alt GIS kanamasının en sık
nedenidir.
A) Mide E) Divertikülozis tanısında en uygun metod
B) Pankreas baryumlu kolon grafısidir.
C) Kolon
D) İleum .
Cevap:
- .•·
C
,' _. -~- -· --
E) Hepatobilier
Kolonda ~iveı-til<Q!ler çoğunlukla sigmoiddedir.Sigmoid
Cevap:D . . 'kolon diver1:f1<0-ıfer(- genellikle kas tabakası arasından
~mukoza_ ye suq,mukozanın fıtıklaştığı yalancı divertikül
Dikkat sorusu; Meckel'de ensık heterotopik mukoza · niteliğind~dir. · ÇekUmdaki ·-çj_ivertiküller ise çoğunlukla
;ııidedir.
Heterotopik demediği için kendi mukozası. gerçektir ve %80 'i asemptomatiktir.

90. Aşağıdakilerden hangisi ince bağırsak 93. Kısa bağırsak send~o'munun erişkinlerdeki en
rezeksiyonundan sonra kısa bağırsak sık nederıj cı~ağıdakilerden hangisidir?
sendromunun oluşması için risk faktörlerinden
değildir? A) Akut meze~terik'iskemi
B) Ülseratif. kolit
A) İleoçekal valvin yokluğu C) Crohn hastalığı
B) Proksimal bağırsak rezeksiyonu D) Kör loop sendromu
C) . Kolonun yokluğu E) İntestimal_fıstQJ
D) ince barsak uzunluğunun 200 cm'den az olması
E) Crohn hastalığı varlığı Cevap:A

Cevap: B Erişkinlerde kısa bağırsak sendromunun en sık nedenleri

mezenterik iskemi ve Croıin hastalığıdır. Yenidoğanlarda
Kısa barsak sendromu erişkin hastalarda kabaca 200 ise NEC'tir.
cm'den daha az barsak kalması olarak tanımlanabilir.
94. Çekum divertikülleri ile ilişkili olarak
En sık sebepler akut mezenterik iskemi ve Crohn aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
hastalığıdır. Rezeksiyon sonrası yaşam kalitesini etkileyen
faktörler: A) Genellikle asemptomatiktir.
B) Çoğunlukla gençlerde görülür.
• Geride sağlam kolon olup olmayışı C) Konjenital kabul edilirler.
• İleoçekal valvin sağlam olması D) Basit divertikülektomi yeterlidir.
• Geride kalan ince bağırsaklarda hastalık olmaması E) Kanama seyrek görülür.
• Safra tuzu ve 812 vitamini emilimlerinin ileumda olması
nedeniyle ileum rezeksiyonunun iyi tolere edilememesi Cevap:D
Tedavide genellikle ileoçekal rezeksiyon tercih edilir.
 İNCE - KALIN BAĞIRSAK HASTALIKLARI 191

95. Elli beş yaşındaerkek hasta 12 saat önce aniden Akut alt GİS kanaması ile gelen hastaların %15'inde
başlayan ağrısızve şiddetli rektal kanama neden üst GİS kaynaklı olduğu için ilk yapılması gereken
yakınması ile acil cerrahiye başvuruyor. Damar nazogastrik sonda takılmasıdır. Sondadan temiz safralı
yolu açılıp nazogastrik sonda takılıyor ve temiz sıvı geldiği görülürse proktoskopi yapılmalıdır.
safralı mide sıvısı geliyor. Beş yıl önce hemoroid
ameliyatı olduğunu ifade eden hastada en 98. Seksen yaşında erkek hasta aralıklı alt GİS
muhtemel tanı aşağıdakilerden hangisidir? kanaması şikayeti ile polikliniğe başvuruyor.
Yapılan tuşe ve rektoskopide herhangi bir
A) Ülseratif kolit patoloji görülmüyor. Bu hastada en olası tanı
B) Peptik ulcus aşağıdakilerden hangisidir?
C) Anjiyodisplazi
D) Divertikülozis A) Grade 111 hemoroid B) Karsinom
E) Hemoroid C) Ülseratif kolit D) Divertikülozis
E) Anjiyodisplazi
Cevap: D
Cevap:E
Erişkinlerde alt GİS kanamasının en sık nedeni
divertikülozis olup genellikle ağrısız ve masif olur. Yaşlı kişilerde en sıkaltGİS kanama nedeni anjiodisplazidir.
Anal fissürde kanama minör olup ağrı vardır. Anjiyodisplazi (vasküler ektazi) %85 oranında aralıklı
minör kanamaya, %15 ise masif kanamaya neden olur.
96. Yetmiş iki yaşında erkek hasta makattan yoğun kanama Genelde sağ tarafta olur.
şikayeti ile acile getiriliyor. Damar yolu açılan ve
kristoloid replasmanına başlanan hastaya nazogastrik 99. Altmış yaşındaki erkek hasta makattan siyah renkli
sonda takılıyor ve kan görülmüyor. Rektoskopide kanama şikayeti ile acil cerrahiye başvuruyor.
patoloji saptanmayan hastanın kanaması şiddetleniyor. Kan basıncı normal olan ve damaryolu açılan
Bu aşamada hangisi yapılmalıdır? hastaya ilk yaklaşım aşağıdakilerden hangisi
olmalıdır?
A) Acil cerrahi
B) Anjiyografi A) Rektosigmoidoskopi
C) Kolonoskopi B) Kolonoskopi
D) Sintigrafi C) Anjiografi
E) Gastroskopi D) Sintigrafi
E) Rektal tuşe
Cevap:B
Cevap:E
Masif kanamada tanı ve tedavi amaçlı anjiyografi yapılır.
100. Erişkinlerde masif alt GİS kanamasının en sık
97. Akut alt gastrointestinal sistem kanaması ile nedeni hangisidir?
gelen 50 yaşındaki erkek hastaya damar yolu
açılıp nasogastrik sonda takılıyor. Bu aşamada A) Anjiodisplazi
aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır? B) Hemoroid
C) Malignansi
A) Proktoskopi D) Akut divertikülit
B) Anjiyografi E) Divertikülozis
C) Sintigrafi
D) Kolonoskopi Cevap: E
E) Ultrasonografi

Cevap:A

Çocuk Genç Erişkin - 65 yaş 65 yaş üstü

Meckel Meckel Divertikülozis Vasküler ektazi
İnflamatuar barsak İnflamatuar barsak
Polip hastalığı hastalığı Divertikülozis
Ülseratif kolit Polip Polip Malignansi
192 . BOLUM
,,,:,
,,
7 GENEL CERRAHİ
"',

101. Aşağıdaki ifadelerden hangisi divertiküler 104. Yetmiş yaşında erkek hasta makattan kanama
hastalığa bağlı kanama ile ilgili olarak yanlıştır? şikayetiile cerrahi poliklniğine müracaat ediyor.
Kanamanın dışkıyla karışık kırmızı renkte
A) Hastalarda kanama %75 kendiliğinden durur. olduğunu ve 1 aydır devam ettiğini ifade ediyor.
8) Sintigrafi kanamada en duyarlı metoddur, fakat Yapılan anal muayenede 2. derece internal
lokalize etmede başarılı değildir. hemoroid görülüyor. Ailesinde kanser öyküsü
C) Sintigrafinin pozitif olduğu durumlarda anjiografi olmayan hastaya en uygun yaklaşım hangisidir?
tanı ve tedavide kullanılır.
D) Kanama divertikül boynundan kaynaklanır A) Kolonoskopi
E) Lokalize edilen ve tekrarlayan kanamada total 8) Hemoroid medikal tedavisi
kolektomi uygundur. C) Anoskopi
D) Hemoroid cerrahi tedavisi
Cevap:E E) Pelvik MR

Önerilen segmenter kolektomidir, total kolektomi değil.. Cevap:A

102. Masif hematokezya ile acile gelen erişkin bir Rektal kan~ma varlığı', hemoroid öyküsü olsa bile özellikle
hastaya damar yolu açılıp ng sonda takılıyor. hasta genç değilse kolonoskopi gerektirir. Ailede kanser
Safralı sıvı görülüyor. Hemodinamisi normal ol.an anamneıi olmasa bi.le kolonoskopi yapılmalıdır.
hastaya rektoskopi yapılıyor, odak bulunamıyor. ,
Kanaması yavaşlayan hastaya en uygun 105. Yetmiş. üç yaşınd_a
erkek hasta cerrahi
yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? polikliniğine müracaat ederek makattan
kanaması olduğun_~ s·öylüyor. Kanamanın aralıklı
A) Kolonoskopi 8) İzlem veaz miktarda olduğu,_ni.ı kilo kaybının olmadığını
C) Sintigrafi D) Anjiografi ifad~ ediyor. Kölonoskôpiyi yapan genel cerrahi
E) Gastroskopi kıdemli asistanı çe-!5,umda kanama odağını
görüyor. En mutıfc;;mel tanı aşağıdakilerden
Cevap:A h~mgisidir?
',_ -
Akut alt GİS kanaması ile gelen hastaya nazogastrik A) Anjiyp?ispl~i
sonda takıldıktan sonra rektoskopi yapılmalıdır. 8) Çekum Hlmörü - -
Odak bulunamazsa bir sonraki aşama kanamanın.-:·: C) ,Divgrtiküler hastalık
durumuna göre değişir. Durmuş veya. durmak üzere_ . pf"m;eratif k,off(.
olan kanamalarda kolonoskopi, masif kı:ınamalarda ise -_~:~>-
İsk~rni~ kçıJit
anjiyografi yapılır. Orta derece kanamadcı ise sintigcafi -
veya kolonoskopi yapılır - Cevap:A."

103. Alt GİS kanamalı bir hastada selektif mezenterik .- -A°rıjiyodisplazi yaşlı fı~stalard~ ve çekum ile sağ kolonda
anjiyografi ile saptanabilen minimal kanama dah_a s_ık görülen_ve '1/o 8q_ minör kanayan lezyondur.
miktarı ne kadardır? Divertiküler hastalık kanaması çoğunlukla solda ve
masiftir. Çekum kanserinde kilo.kaybı, halsizlik beklenir.
A) 0,1 ml/dk 8) 15 ml/dk İskemik kolit sol fleksurada görülür. Ülseratif kolitte rektum
C) 3 ml/dk D) 10 ml/dk tutulur.
E) 0.5-1 ml/dk

Cevap:E
 İNCE- KALIN BAĞIRSAK HASTALIKLARI 193

( Akut kolonik kanama )

Sıvı kan
!
replasmanı

NG aspirasyon NG aspirasyon
negatif pozitif

Gastroduodenoskopi
--±endoskopik-tedavi- - -
Proktoskopi
durdu/azaldı ~
-
kanama /
masif kanama

Mezenterik arteriografi
~atif
Endoskopik
tedavi
İzlem Devam eden ılımlı ı Negatif
kanama
Vassopressin Eksplorasyon +
♦Tekrar kanama t Tekrar kanama ___v_e.)ı'_a_ _ ~1!!__
Segmental embolizasyon endoskopi
1/ımlı veya
_,:ezeksiyon- -masif-kanama-
olduğunu gör ♦ Başarısız 't Pozitif t Negatif

99
m Tc eritrosit sintigrafisi
Segmental
rezeksiyon

__JJ.ciLkolorıoskopi--
Segmental
rezeksiyon

- •

Negatif
t t Pozitif t Negatif

Mezenterik arteriografi Eksplorasyon + Eksplorasyon +

Segmental
intraoperatif intraoperatif
t Pozitif 't Negatif endoskopi
rezeksiyon
endoskopi

Vassopressin Eksplorasyon +
veya intraoperatif
embolizasyon endoskopi
194 .BÖLUl\117 GENEL CERRAHİ .
106. Altmış beş yaşında hasta aralıklı alt GİS
kanama tanısı ile cerrahi servisine yatırılıyor
ve yapılan kolonoskopide çıkan kolonda soluk
mukozayı çevreleyen kırmızı yıldızsı lezyonlar
ile minör kanama odağı saptanıyor. En olası tanı
aşağıdakilerden hangisidir?
Yaşlı hastada sol alt kadran ağrısı, hassasiyet öncelikle
divertiküliti düşündürmelidir.
Kanserde kilo kaybı, halsizlik bekleriz. Tümöral kitle solda
ise tıkanıklık bulguları yapabilir. Ülseratif kolitte kanlı
diyare olur. Anjiyodisplazide aralıklı ve ağrısız kanama
olur. İskemik kolitte ağrı sol tarafta olur.

A) Karsinom 8) Divertikülozis 109. Altmış dört yaşında bayan hastada 38.5°C ateş,
C) İskemik kolit D) Ülseratif kolit sol alt kadranda hassasiyet ve defans var ise
E) Anjiodisplazi tanı için aşağıdakilerden hangisini kullanmak
kontrendikedir?
Cevap: E
A) Ultrasonografi 8) Direkt batın grafisi
Anjiodisplazi çekum ve sağ kolonda görülür. Yaşlılarda C) Baryumlu kolon grafisi D) Sintigrafi
en sık alt GİS kanama sebebidir. %15 oranında masif E) Batın tomo_grafisi
kanama yapsa da çoğu hasta kronik kanama ile başvurur..
Kolonoskopi veya anjiyografi tanıyı koyar. Cevap: C
Divertikülozis kanaması masiftir. Fakat daha çok sol
kolonda görülür. Akut divertikülit tanısında baryumlu kolon grafisi
ve kolonoskopi perforasyon tehlikesinden ötürü
107. Seksen yaşındaki hasta devam eden hematokezya kontrendikedirler.
nedeniyle dahiliye servisine yatırılıyor ve kristaloid
replasmanına başlanıyor. Hematokezyası .110. Bir önceki sorudaki hastada akut dönem
şiddetlenen hastada kan basıncı 90/60 mmHg - geçtikten sonra.. aşağıdakilerden hangisi
nabız 96, hematokrit: % 29 saptanıyor. Nazogastrik. yapılmahdı~'t _
tüpte kan görülmeyen hastaya en uygun yaklaşım
aşağıdakilerden hangisidir? . __ A) ·.. Batın USG .
~", ~- 1;Jf_ ı<öiöno~kqii·.
A) Proktoskopi 8) Kolonoskopi Cj .Laparoskopi -
C) Anjiyografi D) Sintigrafi D .. )Bİfgis~yarff tcmıografi
E) Kapsül endoskopisi ~) MRİ .....:e: .

Cevap:A

Akut alt GIS kanamalarında ilk olarak nazogastrik
tüp takılır. Nazogastrikte kan görülmezse proktoskopi
yapılır. Proktoskopide kanama nedeni görülemiyorsa ve
kanama masifse (şokta değilse) anjiyografi uygulanır.
Orta derecede bir kanama varsa sintigrafi yapılır. Kanama
durmak üzere veya durmuşsa kolonoskopi uygundur.
Kapsül endoskopisi, enteroklizis ince bağırsakları
değerlendiren metodlardır. Kolonoskopi ve sintigrafide
kolonda odak görülemezse yapılacak uygulamalardır
108. Yetmiş yaşında bir erkek hastada karın sol
alt kadranda ağrı, 38.1°C ateş, distansiyon ve
muayenede sol alt kadranda hassasiyet saptanıyor.
Yıllardır kabızlığı olduğunu ifade eden hastanın en
olası tanısı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Divertikülit 8) Kolon kanseri
C) İskemik kolit D) Vasküler ektazi
E) Ülseratif kolit
Cevap:A
Divertikülitli hastalarda ~kut dönem geçtikten sonra
kolondaki son durumu değerlendirmek için kolon grafisi
veya l<0lonosko_p[ya_pılmalıdı~
111. Yetmiş yedi yaşındaki erkek hasta karın sol alt
kadranda ağrı şikayeti ile acil cerrahi servise
başvuruyor. Ateş: .38.0°C, beyaz küre: 13000
mm3 bulunuyor. Palpasyonda sol alt kadranda
duyarlılık saptanıyor. Hastamıza kesin tanı için
yapılması gereken aşağıdakilerden hangisidir?
A) Ultrasonografi 8) Bilgisayarlı tomografi
C) Kolonoskopi D) Sigmoidoskopi
E) Baryumlu kolon grafisi
Cevap:B
Akut divertikülit şüphesinde en iyi tanı metodu
karın tomografisidir. Baryumlu grafi ve kolonoskopi
kontrendikedir.

112. Üstteki vakanın genel cerrahi servısıne yatışı
yapılarak medikal tedavi başlanıyor. Şikayetleri
azalan hasta 5 gün sonra taburcu ediliyor. Bu
hasta ile ilgili olarak aşağıdaki saptamaların
hangisi yanlıştır?
A) Hastaya 2 ay sonra kolonoskopi yapılmalıdır.
B) Aynı şikayetlerintekrarlama olasılığı yüksek
olduğu için elektifkolon rezeksiyonu yapılmalıdır.
C) Divertikülitte en sık kolovezikal fistül görülür.
D) Komplike olmayan divertikülit vakalarının çok
az bir kısmı cerrahi gerektirir.
E) Hinchey sınıflaması komplike divertikülitlerde
kullanılır.
Cevap: B
Günümüzde komplike olmayan divertikülit ataklarında
elektif kolon rezeksiyonu önerilmez. Geniş spektrumlu
antibiyotik ve düşük posalı diyet ile tedavi yapılır.Birden
çok atak olsa bile kolon rezeksiyonu yapılmaz. Ancak
komplikasyon yapmış divertikülitlerde cerrahi gerekir.
113. Elli beş yaşında bir erkek hasta ilk akut
divertikülit atağı şüphesiyle hastaneye yatırılıyor.
Sol kasık bölgesinin üzerinde palpabl hassas
kitle olan hastaya yapılan BT'de pelvik bölgede
4 cm civarında apse görülüyor. Bu hastaya en
uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
A) Geniş-
spektrumlu parenteral antibiotik tedavisi
B) Açık
drenaj
C) Geniş spektrumlu iV antibiyotik
D) CT rehberliğinde perkütan drenaj + antibiyotik
E) Sigmoid rezeksiyon
Cevap:D
Hastamız Hinchey 2 olup, komplike divertikülitlerde apse
2 cm'den küçükse parenteral antibiyotiklerle tedavi edilir.
Daha büyük apseler günümüzde CT eşliğinde drene
edilirler.
Acil laparotomi, perkütan drenaj başarısızsa, hastanın
genel durumu bozuluyorsa, batında serbest hava veya
peritonit bulguları varsa gerekir.
114. Kolonun divertiküler hastalığında en sık
komplikasyon ve en sık cerrahi endikasyon
aşağıdakilerden hangisidir?
A)Batın içi apse B) Obstrüksiyon
C) Kolovezikal fistül D) Kanama
E) Perforasyon
Cevap:A
İNCE - KALIN BAĞIRSAK HASTALIKLARI 195
115. Seksen yaşında erkek hastanın son 4 gündür
bulantı, kusma ve sol alt kadranda ağrısı mevcut,
lökosit sayısı 14000/mm3, vücut ısısı 38.5 C
olan hastanın çekilen abdominal bilgisayarlı
tomografisinde sigmoid kolon komşuluklu
abse saptanıyor. Bu hastanın abdominal
bilgisayarlı tomografisindeki bulgunun Hinchey
sınıflandırmasına göre evresi aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Evre 1 B) Evre O
C) Evre 2 D) Evre 3
E) Evre 4
Cevap:A
HINCHEY SINIFLANDIRMASI
Evre 1: Perikolik flegmon (la) veya apse (lb)
Evre il: Pelvik veya intraperitoneal apse
Evre 111: Yaygın pürülan peritonit
Evre iV: Yaygın fekal peritonit
Hinchey 3 ve 4 cerrahi tedavi gerektirir.
116. Kolovezikal fistül oluşmasının en sık nedeni
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Divertikülit
B) Sigmoid ca
C) Mesane kanseri
D) Crohn hastalığı
E) Ülseratif kolit
Cevap:A
Kolovezikal fistülün en sık nedeni akut divertikülittir. Akut
divertikülitte en sık görülen fistül kolovezikal fistüldüra
117. Kolovezikal fistüllerle ilgili olarak aşağıdaki
ifadelerden hangisi yanlıştır?
A) En sık nedeni akut divertikülittir.
B) Tanıda en iyi metod BT'dir.
C) Sigmoid ile mesane arasındaki fistüller
erkeklerde daha sıktır.
D) Tanıda kolonoskopi gereksizdir.
E) Sıklıkla tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları
vardır.
Cevap:D
Kadınlarda uterus sigmoidin mesaneye yapışmasını
engeller.
Kolon ca ve Crohn hastalığını ekarte etmek için
kolonoskopi yapılır.
19s eô[üM 1 GENEL CERRAHİ
118. Kolovezikal fistül tanısında en iyi metod Akut mezenterik iskemide de şiddetli karın ağrısı olsa da
aşağıdakilerden hangisidir? defans hemen ortaya çıkmaz; kardiyak patoloji vardır,
sebep embolidir. Apsede defans beklenmez, ağrı şiddetli
A) Karın US olmaz.
B) Karın BT
C) Baryumlu kolon grafisi 121. Elli dokuz yaşında erkek hasta rektal yoldan
D) İntravenöz pyelografi masif kanama nedeniyle ambulans ile acil servise
E) Sistoskopi getiriliyor. Hemen iV sıvı ve kan replasmanına
başlanan hastaya nazogastrik sonda takılıyor,
Cevap:B kanama bulgusu görülmüyor. Rektoskopide de
kanama odağı mevcut değil. Kan basıncı 80/50
Bilgisayarlı tomografide mesane içinde hava kabarcıkları mmHg, nabız:110/dk olan hastaya 6 Ü kan veriliyor,
diagnostiktir. buna rağmen hastanın hemodinamisi düzelmiyor.
Bu aşamada en uygun yaklaşım aşağıdakilerden
119. Altmış beş yaşındaki erkek hasta, 1 haftadır olan hangisidir?
karın sol alt kadran ağrısı şikayeti ile cerrahi
polikliniğine başvuruyor. İdrar yaparken hava A) Kolonoskopi
kabarcığı olduğunu tarif eden hasta ile ilgili B) Anjiyografi
olarak aşağıdakilerde hangisi yanlıştır? C) Cerrahi
D) Sintigrafi
A) · Hastada Crohn hastalığına bağlı kolovesikal E) Kan vermeye devam
fistül gelişmiştir
B) Fistül mesanenin sol arkasındadır. Cevap:
-. . .~ C'
C) BT'de mesanede serbest hava g'örülür.
D) Hastada esas sorun akut divertikülittir. .Tüm GIS kanamalarında 6 Ül~~ transfüzyonuna rağmen
E) Hastada tedaviye dirençli idrar yolu kanamanın devam etmesi veya hastanın anstabil olması
enfeksiyonları olabilir. cerrahi tedavi endikasyonudur.
. ·- --,,:,~.

~- .,_ ..

Cevap:A 122. Melen~ oluşması için en az kaç mi kayıp olması

Kolovezikal fistül en sık divertikülitte görülür. Divertikülitte _

görülen en sık fistül tipi de kolovezikal fistüldür. A) 100 .. 8)50
Crohn hastalığında oluşan fistül ileum ile mesanenin sağ C) 25 .. D)200
ön tarafı arasındadır. E) 150
-·-----
120. Divertikülozis tanılı 70 yaşındaki erkek hastada sol . Ç.evap:B
alt kadrandan başlayan şiddetli ve yaygın karin
ağrısı yakınmaları ortaya çıkıyor. Ateşi 38.8°C olup 123 . GİS kanamaları ile ilişkili olarak aşağıdakilerden
fizik muayenede defans ve barsak seslerinde hangisi y~nlıştır?
kaybolma saptanıyor. Divertikülit nedeniyle 2 ay
önce hastaneye yattığı öğrenilen hastanın en A) En az 1O mi kanama gaitada gizli kan pozitfliğine
olası tanısı aşağıdakilerden hangisidir? neden olabilir
B) üst GİS kanamalarında BUN düzeyi artmıştır.
A) Kolon perforasyonu B) Tıkanıklık C) Alt GİS kanamalarında.BUN düzeyi artmıştır.
C) A.mezenterik iskemi D) Pelvik abse D) Üst GİS kanamalarında barsak sesleri artmıştır
E) Sigmoid volvulus E) Kırmızı et ve C vitamini gaitada gizli kan testinin
yalancı pozitiflik nedenlerindendir.
Cevap:A
Cevap:C
Şiddetli karın ağrısı,defans, barsak seslerinde kaybolma
ve ateş perforasyon lehine bulgulardır. Divertikülit Alt GİS kanamalarında BUN düzeyi normaldir.
anamnezi tanıyı destekler. Obstrüksiyonda kolik ağrılar
olup barsak sesleri tınlayıcı niteliktedir.
Volvulusta kabızlık öyküsü ve ADBG (ters U, sucuk,
omega kangalı) bulgusu vardır.
 İNCE- KALIN BAĞIRSAK HASTALIKLARI 197

124. Aşağıdakilerden han.gisf kronik kolon kanama- 128. Mukoza! prolapsus sıklıkla hangi hastalıkla
larının nadir sebebidir? birliktedir?

A) Anjiodisplazi B) Divertikülozis A) Hemoroidal hastalık

C) Çıkan kolon kanseri D) Polip B) Anal fistül
E) Çekum kanseri C) Anal fissür
D) Pilonidal kist
Cevap: B E) Megakolon

Divertikülozis kanaması masif olur. Anjiodisplaziye bağlı Cevap:A

kanamalar sadece yüzde 15 oranında masif olur. Diğer
patolojilerde de kanama genellikle minördür. Rektal prolapsus rektumun tüm katları ile çevresel
olarak anüsten sarkmasıdır. Mukoza! prolapsus ise
125. Yetmiş bir yaşındaki
erkek hasta şiddetli karın rektum duvarının tam kat olmaksızın sarkmasıdır.Sıklıkla
ağrısı şikayeti
ile acil cerrahi bölümüne başvuruyor. hemoroid ile birliktedir.
Muayenede sol alt kadranda defans saptanan
hastanın beyaz küre sayısı 18000/mm3 bulunuyor. 129. Soliter rektal ülserle ilişkili olarak aşağıdakilerden
Kan basıncı 100/50 mmHg olan hastanın bilgisayarlı hangisi yanlıştır?
karın tomografisinae Hinchey evre ili divertikülit
tanısı konuyor. Hastamıza en uygun yaklaşım A) Genellikle internal intusepsiyon ile birliktedir.
aşağıdakilerden hangisidir? B) Proksimal rektum ön duvarında görülür.
C) Kanama ve akıntı görülür
A) iV antibiyotiklerle izlem D) Ameliyat dışı tedaviler etkilidir
B) Antibiyoterapi ve perkütan drenaj E) Biyopsi alınması şarttır.
C) Kolon rezeksiyonu ve primer anastomoz
D) Sadece kolostomi Cevap:B
E) Segmental kolon rezeksiyonu ve kolostomi
Soliter rektal ülser distal rektum ön duvarında görülür.
Cevap:E.
130. Akut divertikülitle ilgili olarak aşağıdakilerden
126. Aşağıdakilerden hangisi komplike divertikülit hangisi yanlıştır?
tanısını desteklemez?
A) Komplike divertikülitin tek atağından sonra
A) Kolon duvarında kalınlaşma ve ödem elektif kolon rezeksiyonu yapılmalıdır.
B) Pelvik apse B) Akut divertikülit tanısında BT standart
C) Kolovezikal fistül yaklaşımdır
D) Kolonda ilgili segmentte perforasyon C) Hinchey 1 ve 2 hastalar antibiyotik ve perkütan
E) Tıkanıklık drenajla tedavi edilmelidir.
D) Evre 3 ve 4 hastalıkta acil cerrahi gereklidir.
Cevap:A E) Genç hastalarda ilk divertikülit atağından sonra
elektif kolon rezeksiyonu yapılmalıdır.
Komplikedivertikülitapse, tıkanıklık, peritonit, perforasyon,
veya kolon ile komşu organlar arasında fistül oluşturmuş Cevap:E
divertikülitleri içerir.
Güncel rehberler <50 yaş hastalarda yaşa bakılarak rutin
127. Erişkinlerde ince bağırsak kaynaklı rezeksiyon yapılmasını önermemektedir. Cerrahi kararı
hematokezyanın en sık nedeni aşağıdakilerden bireyselleştirilmeli nükslerin sıklığı ve ağırlığı dikkate
hangisidir? alınmalıdır.

A) Anjiyodisplazi B) Meckel
C) Kanser D) Crohn
E) Divertikül

Cevap:A
198 ,BÖİ.ÜM7 GENEL CERRAHİ
131. Aşağıdakilerden hangisi perianal abselerin 134. Yetmiş yaşında erkek hasta makattan
nedenidir? kanama şikayeti ile acil servise başvuruyor.
Hemodinamisi stabil olan hastaya üst ve alt
A) Pilonidal sinus B) Hemoroid GİS endoskopileri yapılıyor fakat kanama odağı
C) Crohn hastalığı D) A.fissür görülemiyor. Kanaması aralıklı olarak devam
E) Anal gland ve kript enfeksiyonları eden hastaya bu aşamada planlanması gereken
tetkik aşağıdakilerden hangisidir?
Cevap:E
A) Sintigrafi B) Anjiyografi
132. Anorektal abseler en aşağıdakilerden hangi sık C) Tekrar kolonoskopi D) Enteroskopi
lokalizasyonda görülürler? E) İntraoperatif enteroskopi

A) Perianal B) İskiorektal Cevap:D

C) İntersfinkterik D) Supralevator
E) Suprasfinkterik Üst ve alt GİS endoskopileri ile belirlenebilen bir kaynağın
olmadığı GİS kanamaları kaynağı belirsiz GİS kanamaları
Cevap:A olarak ifade edilir. Bu hastalarda kanama minör yani aralıklı
ise enteroklizis, enteroskopi ya da kapsül endoskopisi
Anorektal abseler en sık perianal bölgede en seyrek de yapılır.
supralevator bölgede görülürler. Suprasfinkterik kavramı Kanama majör ve hasta stabil ise sintigrafi, anstabil ise
fistüller için geçerlidir. Apse kısaltması: Pi S i (baş harfler) ameliyat yapılır.

133. En sık görülen anal fistül tipi aşağıdakilerden 135. Altmış yaşındaki erkek hasta makattan sürekli
hangisidir? ve yoğun kanama şikayetiyle acile geliyor.
Gastroskopi ve koıö"noskopide bir patoloji
A) İskiorektal B) Transsfinkterik görülmeyen hemodinamisi stabil hastaya
C) Suprasfinkterik D) Ekstrasfinkterik sintigrafi yapılıyor ve pozitif çıkıyor. Bu aşamada
E) intersfinkterik yapılması gereken aşağıdakilerden hangisidir?

Cevap:E A) Anjiyografi
B) Enterokiliz[s _
En sık·.görülen. fistül tipi intersfinkterik fistüldür. Sıklık C) Enteroskopi
sırası: i T S E D) Endoskopileri tekrarlamak
E) Ameliyat
. Anal fistül tipleri
Cevap:A

Sintigrafinin pozitif çıktığı hastamıza kanama kaynağını

lokalize etmek için anjiyografi ve tedavi yapılmalıdır.
Eğer bu hastada sintigrafi negatif çıksaydı enteroklizis,
enteroskopi veya kapsül endoskopisi gerekecekti.
İntersfinkterik
136. Kaynağı belirsiz GİS kanamalarının çocuk ve
erişkinlerdeki nedenleri hangi seçenekte doğru
verilmiştir?

I.Meckel
11.Anjiyodisplazi
Suprasfinkterik Ekstrasfinkterik 111.Polip
iV.Tümör

A) 1, 111 B) 1 ,il C) 1, iV
D) 11, 111 E) 111, iV

Cevap: B
 İNCE- KALIN BAĞIRSAK HASTALIKLARI 199

137. Anal fistül tedavisi ile ilgili olarak aşağıdakilerden 140. Yirmi beş yaşında kadın hasta 1 yıldır makattan
hangisi yanlıştır? kanama ve mukuslu akıntı olduğunu ifade ediyor.
Yapılan rektoskopide rektum ön duvarda 1 cm
A) Basit intersfinkterik fistüllerde fistülotomi yapılır. çaplı ülsere alan görülüyor. En muhtemel tanı
B) Yüksek transsfinkterik fistüllerde seton aşağıdakilerden hangisidir?
uygulanmalıdır.
C) Suprasfinkterik fistüllerde seton uygulanmalıdır. A) Rektum ca
D) İntersfinkterik fistül traktının ligasyonu (LİFT) en B) Soliter rektal ülser
yeni tekniktir. C) Rektosel
E) Yüksek fistüllerde ilerletme flebi başarılı değildir. D) Prolapsus
E) Crohn hastalığı
Cevap:E
Cevap:B
Yüksek fistüller veya inatçı fistüller iç deliği kapatmak
için mukoza, submukoza ve sirküler kastan yapılan kaycı Bu genç kadın hastalarda ıkınma ve güç boşalma öyküsü
ilerletme flebi ile tedavi edilebilir. de vardır.
intersfinkterik fistül traktının bağlanması (LİFT) ile sfinkter
yaralanma riski azalır. 141. Anorektumun Crohn hastalığı hakkında
Seton, drenaj devamlılığını sağlayan ve fibrozisi indükleyen aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
fistüle yerleştirilen drendir.
A) Perianal Crohn hastalığı fıssür, fistül ve .apseleri
138. Anal fistülde en sık sebep aşağıdakilerden içerir.
hangisidir? B) Fissürler çok sayıda ve orta hat dışındadır.
C) Sfinkterotomi ve fissürektomi yapılabilir.
A) Anorektal apse D) Kompleks fıstüllerde setonla drenaj ve
B) Anal fissür infliksimab tedavisi uygulanır.
C) Hemoroid E) Crohn'da perianal komplikasyonlar hastaların
D) Malignite %40'ında bulunur.
E) Radyasyon
Cevap:C
Cevap:A
Crohn'da gelişen fissürlerde cerrahiden uzak cluruiur,
Anorektal apsenin drenajı hastaların yarısında iyileşme medikal tedavi uygulanır.
sağlarken diğer hastalarda fistül oluşur.
142. Aşağıdakilerden hangisi fekal inkontinans
139. Anorektal apselerde drenaj yaptıktan sonra nedenlerinden değildir?
antibiyotik tedavisi hangi durumda gerekli
değildir? A) Apse drenajı
B) Fistülotomi
A) Selülit varsa C) Sfınkterotomi
B) İmmunsuprese ise D) Pudental sinir hasarı
C) Diabetli ise E) Nötropenik enterokolit
D) Valvuler kalp hastalığı varsa
E) Yaşlı ise Cevap:E

Cevap:E En sık sebep doğum esnasındaki travma olup, hemoroid,

apse drenajı, sfınkterotomi, fıstülotomi, pudental sinir
hasarı, puborektal kas hasarı diğer sebeplerdir. Tanıda anal
manometri, EMG, EUS kullanılır. EUS yapısal defektleri
ortaya koyar. Nötropenik enterokolit (tiflit) karın ağrısı,
distansiyon, ateş, kusma, kanlı diyare ile karakterizedir.
Kemik iliği nakli, kemoterapi nedeniyle <1000 nötrofıl olan
hastalarda oluşur.
200 .eoiüıvı 7GENEi. CERRAHI
143. Anal bölgenin en ağrılı lezyonu aşağıdakilerden 146. Otuz yaşında erkek hasta dışkılama sırasında
hangisidir? anal bölgede şiddetli ağrı ve sonrasında damlama
şeklinde kanama yakınması ile başvuruyor. En
A) İnternal hemoroid 8) Eksternal hemoroid olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
C) Anal fissür D) Prolapsus
E) Anal fistül A) Anal kanser 8) Perianal fistül
C) Perianal abse D) Hemoroid
Seçeneklerde abse olsaydı yanıt fissür değil abse olurdu. E) Anal fissür

Cevap: C Cevap:E

144. Anal fissürlerin en sık görüldüğü lokalizasyon 147. Çocuklarda gaytada gizli kan pozitifliğine en sık
aşağıdakilerden hangisidir? yol açan patoloji aşağıdakilerden hangisidir?

A) Ön-orta 8) Lateral A) Karsinom 8) Meckel divertikülü

C) Arka-orta D) Dentat çizgi C) invajinasyon D) Anal fissür
E) Perianal · E) Rektal polip

Cevap: C Cevap:D

Anal fissürler en sık arka orta lokalizasyonda daha sonra Gizli kan pozitifliğinden bahsedildiği için yanıt fissürdür.
da ön-ortada görülür Kanamanın masif olduğu belirtilseydi yanıt "Meckel" olurdu.
Arka - ortada dış sfinkterin yüzeyel bölümü burada rektuma·
yeteri kadar destek olamaz ve anodermal kan akımının 148; Aşağıdaki hastalıklar ve tedavileri ile ilgili olarak

burada daha azdır. · hangı eşleştirme yanlıştır?

Lateral konumlu fissürlerde Crohn, tüberküloz, sifiliz,

A) Anal fistül --Seton
lösemi, HIV araştırılmalıdır.
C) Anal abse-- drenaj
C) Pilonidal .k.i?!"'-L,imi:>erg flep
145. Otuz yaşında kabızlığı olan bayan hastada D) int. hemoroid--Mi_Hig.an Morgan hemoroidektomi
defekasyonu sırasında şiddetli rektal ağrı vardır. - E) Anal fissür-~ongo tekniği
Dışkı üzerinde parlak kırmızı renkte kan sıvaşığı
bulunmaktadır. Fizik muayenede anal kenarda
Cevap:E
küçük bir cilt pilisi dikkat çekiyor. Bu hastada en
olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
Longo tekniği hemoroidde yapılan.stapler hemoroidopeksi
tekniğidir. Anal fissürde LİS yapılır.
A) internal hemoroid 8) Eksternal hemoroid Anal fissürde cerrahi, şiddetli veya kronik fissürlü hastalar
C) Anal fistül D) Anal fissür ve medikal tedaviye yanıt vermeyen hastalarda yapılır.
E) Pilonidal sinüs Lateral internal sfinkterotomi ile internal sfinkter fiberlerinin
%30'u lateralden ayrılır, sonuçta spazm azalır.
Cevap:D
149. Anal fissürde akut c:lönemde uygun olmayan
Anal fissür tanısı inspeksiyonla konur, tuşe yapılmaz. tedavi aşağıdakilerden hangisidir?
Fissürün kendisi, sentinel pile ve hipertrofik papilla fissür
triadını oluşturur. Cam kesiği gibi olan ağrı defekasyondan
A) Lateral internal sfinkterotomi
sonra da devam eder. 8) Kalsiyum kanal blokerleri
İnternal hemoroidde ağrı olmaz, eksternal hemoroid C) Nitrogliserin pomad
tromboze olduğunda ağrı yapar. Anal fistülde akıntı olur. D) Botoks
Pilonidal sinüste intergluteal olukta fistül ağızları ve akıntı E) Topikal betanekol
vardır.
Cevap:A

Akut anal fissürde cerrahi uygulanmaz. Konstipasyonu

gidermek, ılık oturma banyoları, botoks, nitrogliserin
pomad kullanılılabilir. Medikal tedaviye yanıt yoksa veya
kronik fissürlerde cerrahi yapılır.
 İNCE • KALIN BAĞIRSAK HASTALIKLARI 201

150. İnternal hemoroidlerin belirtileri aşağıdakilerden 152. Yirmi beş yaşında kadın
hasta kabızlık periyodları
hangileridir? sonrasında dışkılamaesnasında keskin bir
ağrı tanımlıyor. Ağrıyla beraber kanamasının
1. Dışkılama olmadan kanama da olduğunu söyleyen hastaya bu aşamada
il. Gaita ile karışmış kan aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır?
111. Mukus
iV. Ağrı A) Rektoskopi
V. Prolapsus B) Kolonoskopi
C) Rektal tuşe
A) 1,111,IV B) 1,11,111 C)l,11,111,V D) Anal girimin inspeksiyonu
D) 1,111,V E) 111,IV,V E) Endoskopik US

Cevap:D Cevap:D

Dışkılama olmadan kanama, mukus, prolapsus, İnternal Hastada anal fissürü düşünmeliyiz. Anal fissür dentat
hemoroidlerin belirtilerindendir. Hemoroid kanaması hiçbir çizginin distalinde genellikle orta hatta bulunan lineer
zaman gayta ile karışmış bir formda olmaz. Dışkılama ülserdir. Bu lezyonlar tipik olarak kalçaların nazikçe
olmadan görülebileceği gibi dışkılama esnasında da açılmasıyla görülebilir.
gaitanın üzerinde çizgi tarzında olabilir.
153. Otuz yaşında erkek hastanın yapılan anal
151. Hemoroidlerle ilgili olarak aşağıdakilerden muayenesinde 1. derece internal hemoroid
hangisi yanlıştır? tanısı konuyor. Bu hastaya hangi tedavi uygun
değildir?
A) İnternal hemoroidlerler pektineal çizgi üzerinde
venül, arteriol ve düz kas liflerini içeren A) Hemoroidektomi
submukozal yastıklardır. B) Band ligasyonu
B) İnternal hemoroidler sol lateral, sağ anterior ve C) Skleroterapi
sağ posterior konumlarındadır. D) Dışkının yumuşatılması
C) Milligan Morgan kapalı hemoroidektomi E) İnfrared veya lazer koagülasyon
tekniğidir.
D) Eksternal hemoroidlerde kanama beklenmez. Cevap:A
E) Whitehead hemoroidektomi tekniği çoğunlukla
terkedilmiştir. Birinci derece hemoroid tedavisi diyet ve bandlama olup,
eksizyon 11, 111 ve iV derecelerde yapılır.
Cevap: C Band ligasyonu 1, il ve 111. derecede uygundur. İnımun
sistemi baskılanmış hastalarda band ligasyonu uygun
Eksternal hemoroidler tromboze olmadığı sürece ağrı değildir. Staplerle yapılan hemoroidopekside ağrı daha
yapmaz, kanama da olmaz. Dentat çizginin distalinde ve az olsa da uzun dönem takiplerinde daha fazla rekurrens
anoderm ile kaplıdır, büyük olanları kaşıntı yapabilirler. görülmüştür.
Milligan-Morgan tekniği açık hemoroidektomi tekniğidir.
Whitehead hemoroidektomisi hemoroid yastıklarının 154. Hemoroid cerrahisi sonrasında en sık görülen
sirkumferensiyel eksizyonu olup ektropiona neden olduğu komplikasyon aşağıdakilerden hangisidir?
için bu teknik çoğunlukla terkedilmiştir.
A) Enfeksiyon
B) Gecikmiş hemoraji
İnternal hemoroidler; C) Üriner retansiyon
1. 0 genişlemiş prolabe değil D) Fekal inkontinans
2. 0 prolabe, spontan redukte E) Striktür
3. 0 prolabe, elle içeri itilebilen
0
4. itilse de içeri girmeyen Cevap:C

Üriner retansiyon %30 civarında görülür. Bu arada

hemoroidde profilaktik antibiyotik gerekli değildir.
202 •· BÖLÜM 7 G~NEL CERRAHİ
155. Otuz yaşındaki erkek hasta 24 saattir makatta 158. Aşağıdakilerden hangisi Peutz-Jeghers
ağrı ve şişlik yakınması ile cerrahiye başvuruyor. hastalığının bulgularından değildir?
Yapılan anal muayenede tromboze eksternal
hemoroid saptanıyor. En uygun tedavi A) Mukokutanöz pigmentasyon
aşağıdakilerden hangisidir? B) Pankreas kanseri görülmesi
C) Kolik tarzında karın ağrısı
A) Topikal steroidli kremler D) Desmoid tümör
B) Lokal anestezi altında eksizyon E) İntususepsiyon
C) İnsizyon ve drenaj
D) Oturma banyoları Cevap:D
E) Skleroterapi
Desrriöid tümör FAP sendromunda görülür .
Cevap:B Peutz-Jeghers'te meme, serviks, testis, over, tiroid,
pankreas kanserleri görülebilir. ince bağırsaktaki poliplere
Tromboze eksternal hemoroid hastası ilk 72 saat içinde bağlı invaginasyon görülebilir.
başvurduğunda cerrahi eksizyon yapılmalıdır. Daha geç
gelen vakalara ağrı kesici, diyet ve oturma banyosu uygundur. 159. Otuz yaşındaki !<adın hasta aralıklı karın ağrısı
Pıhtı genelikle lokule olduğundan insizyon-drenaj yetersizdir. şikayetleri ile cerrahiye başvuruyor. Çekilen
Skleroterapi sadece internal hemoroidlerde yapılır. ince bağırsak grafisinde çok sayıda polip ve
intususepsiyon, bilgisayarlı karın tomografisinde de
156. Otuz üç yaşında erkek hastada 2; 0 kanayan hedef tahtası işareti görülüyor. Yapılan rektoskopik
internal hemoroid saptanıyor. Hastaya band incelemede rektumda da polip bulunan hastanın fizik
ligasyonu uygulanıyor. İşlemden 2 gün sonra muayenesinde dudakta pigmentasyon, servikste
hastada şiddetli ağrı,ateş ve üriner retansiyon adenomve karın qölgesinde hassasiyet saptanmıştır.
ortaya çıkıyor. Bu durumla iigili olarak . - .Bu ·11asta-· İçi11- e·n olası tanı aşağıdakilerden
aşağıdakilerden hangisi doğrudur? iıangisidiri

A) Üriner retansiyon tedavisi yeterli olacaktır. A) ,.Cronkhite-Ç 9 nada şendromu

B) Sıvı ve ateş düşürücüler yeterlidir. JÜvenil pqlip9;ı:is sendromu
8)
C) Sadece oral antibiyotik ve ateş düşürücü . __ ~) Gargrı~rgınpfomu
yeterlidir. _ ~ . D) FAP.~endron:ıü
D) Geniş spektrumlu !V antibiy_otik te_davisi ... • _ i:ff
~ ~Peutz-Jegıı'ers sendromu
yeterlidir. ...•·
E) Anestezi altında nekrotik dokÜ debridmanİ ve cevap:E .··
geniş spektrumlu antibiyotik uygulanmalıdır,
Yüzd~ pigrrie~tasyon Peutz-Jeghers sendromunda görülür.
Cevap:E Bu hastalatda_20 yaş_ında tüm GİS endoskopileri başlar.
Mammografi taraması 25 yaşında başlar. Obstrüksiyon ve
Nekrotizan enfeksiyon band ligasyonunun nadir ama çok kanama cerrahi gerektirebilir. lntraoperatif endoskopi ve
tehlikeli komplikasyonudur. Şiddetli ağrı, ateş ve üriner polipektomi ile polipler çıkarılmalıdır (özellikle 1.5 cm'den
retansiyon enfeksiyonun erken bulgularıdır. Anestezi büyük olanlar).
altında nekrotik doku debridmanı, abse drenajı, geniş
spektrumlu antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır. 160. Bağırsaklarda hamartomatöz polipler,tiroid
hastal.ığı v·e yüzde trişilemoma ile karakterize
157. Aşağıdakilerden hangisinde malignite görülmez? otozoma! dominant geçişli sendromda hangi gen
mutasyonu bulunur?
A) Juvenil polipozis sendromu
B) Juvenil polip A) Serin/Treonin ki naz (STK 11)
C) Peutz - Jeghers sendromu B) Fosfotaz ve tensin homolog geni {PTEN)
D) Bannayan-Zonana sendromu ... C) APC
E) Gardner sendromu · DLONA tamir geni (MLH1)
E) SMAD4
Cevap:B
Cevap:B
Kalın barsakta görülen juvenil polip, hiperplastik polip ve
inflamatuar poliplerde malignleşme görülmez.
 İNCE - KALIN BAĞIRSAK HASTALIKLARI 203

Cowden sendromunda PTEN gen mutasyonu vardır. Ailevi Adenomatöz saplı polip endoskopik olarak çıkarıldığı için
juvenil polipoziste SMAD4, Lynch sendromunda MLH/ izlem yeterlidir.
MSH gen mutasyonları bulunur.
165. Altmış yaşında erkek hastada sol kolonda 1
161. Anorektal manometri ve endoanal US ile fekal cm çapında saplı polip saptanıyor. Endoskopik
inkontinans tanısı kesinleşmiş 40 yaşındaki kadın polipektomi yapılıyor ve patolojisi villöz adenom
hastaya aşağıdaki tedavilerden hangisi yapılamaz? olarak geliyor. Bu aşamada aşağıdakilerden
hangisi yapılmalıdır?
A) Dışkı kıvamını artırıcı ilaçlar
8) Biofeedback eğitimleri A) İzlem
C) Sfınkteroplasti 8) Segmenter kolektomi
D) Lateral internal sfınkterotomi C) Abdominoperineal rezeksiyon
E) Sakral sinir stimulasyonu D) Radyoterapi
E) Kemoterapi
Cevap:D
Cevap:A
İnkontinans cerrahi tedavisinde en sık sfınkteroplasti
Grasiloplasti ve suni bağırsak sfınkteri daha
yapılır. Adenomatöz veya villöz saplı polipin tedavisi
kompleks girişimlerdir. LİS anal fissür cerrahisidir. polipektomidir. Büyük sapsızlarda perforasyon riski de
olduğundan segmenter kolektomi gerekebilir. Rektumdaki
162. Juvenil polipozis sendromu ile ilgili olarak villöz adenom 1 cm sınırla lokal eksizyonla çıkarılmalıdır:.
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
166. Aşağıdaki bağırsak poliplerinden hangisinin
A) On ve üzerinde polip olmasıdır. kanserleşme olasılığı daha yüksektir?
8) Yakaların çoğunda SMAD4 mutasyonu vardır.
C) Yakaların en az %10'unda malignite potansiyeli A) 2 cm çaplı tübüler adenom
vardır. 8) 3 cm çaplı juvenil polip
D) Tarama programları 10-12 yaşlarda başlar. C) 2 cm çaplı tubülövillöz adenom
E) Cerrahi tedavi olarak segmental kolektomi yapılır. D) 2 cm çaplı villöz adenom
E) 2 cm çaplı serrated adenom
Cevap:E
Cevap:D
Juvenil polipozis tedavisinde, rektum tutulmamışsa total
kolektomi ve ileorektal anastomoz yapılır. Rektumda da Bir polipteki invaziv kanser insidansı polipin büyüklüğü ve
polipler varsa total proktokolektomi yapılmalıdır. histolojisine bağlıdır. İki cm'den büyük villöz adenomlarda
oran %50'dir. En sık görülen tubuler adenomdur ve
163. Aşağıdakilerin hangisinde kolon kanseri gelişme genelde saplıdır. Yillöz adenom genelde sesildir (sapsız).
riski en düşüktür? Serrated polipte risk minimaldir.
Hiperplastik polip 2 cm'den büyükse hafif risk taşır.
A) AFAP sendromu 8) Familya! polipozis
C) Juvenil polipozis D) Yillöz adenom Atipik hücreler mukozal düzeyde ise insitu, muskularis
E) Hamartomatöz polip mukoza invazyonunda ise invaziv kanserden bahsedilir.

Cevap:E 167. Kolondaki adenomatöz poliplerde,

aşağıdakilerdenhangisi invazyonu düşündüren

164. Elli yaşında bir kadın hastada inen kolonda 2 en önemli durumdur?
cm çapında saplı polip saptanıyor. Endoskopik
A) Polipin büyüklüğü
polipektomi yapılıyor ve patoloji sonucu
adenomatöz polip olarak geliyor. Bu hastada en 8) Polipte villöz histoloji varlığı
uygun strateji aşağıdakilerden hangisidir? C) Polipin sağ kolonda olması
D) Hastanın 50 yaşından büyük olması
A) Kemoterapi 8) İzlem E) Hastanın akrabasında kolon kanseri öyküsü
C) Lokal eksizyon D) Total kolektomi olması

E) Sol hemikolektomi
Cevap:A
Cevap:A
204 eij~uM -, GENEL cE.RRAHi
168. Kolonoskopide 2 cm çaplı saplı polip saptanan ve D) Adenomatöz poliplerde kolonoskopi her yıl
polipektomi yapılan 56 yaşında hastanın patoloji yapılır.
sonucu adenokarsinom geliyor. Sap bölgesinde E) Muskularis mukoza invazyonunda invaziv
lenfovasküler invazyon olmadığı belirtilen kanserden bahsedilir.
hastaya en uygun yaklaşım aşağıdakilerden
hangisidir? Cevap:D

A) Total kolektomi B) Tekrar kolonoskopi Adenomatöz polipte adenom 5 üstünde ise yıllık daha
C) Segmental kolektomi D) Klinik izlem azsa 3 yılda bir kolonoskopi yapılır.
E) Kemoterapi Atipi mukozada ise karsinoma in situ, muskularis
mukozada ise invaziv kanser deriz.
Cevap:D
172. Familya! adenomatöz polipozis nedeniyle 2 yıl
Polip saplı olduğu ve tam olarak çıkarıldığı için tanı önce total proktokolektomi İPAA ameliyatı olan
adenokarsinom gelse de sınırlar intakt olduğu için izlem 38 yaşındaki kadın hastada karın ağrısı, gaz-
yeterlidir. gaita çıkaramama ve kusma yakınmaları ortaya
çıkıyor. Bilgisayarlı karın tomografisinde karın
169. Adenomatöz polipler kolonda en sık hangi duvarında mezenterle ilişkili 7 cm çapında
bölgede yerleşir? bir kitle görülüyor. Bu hastanın en olası tanısı
hangisidir?
A) Rektosigmoid B) Sağ kolon
C) Transvers kolon D) İnen kolon A) Mezenterik tümör
E) Çekum B) Desmoid tümör
C) Abdominal duvar sarkomu
Cevap:A · D) Kolon kanseri
E:) Metastatik pankreas kanseri
170. Familya! ade.nomatöz polipozisle ilişkili olarak· .· .
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? Cevap:B

A) Ortalama tanı yaşı 29'dur. Abdominal desmoid tümörler postop karın duvarı veya
B) Akrabaların taraması sigmoidoskopi ile 10 ince bağırsak mezenterinde oluşurlar. Daha çok kadın
yaşında başlar. hastalarda görülür. Mezenterik desmoidlerin cerrahi
C) COX - 2 inhibitörleri polip gelişimini yavaşlatır:· tedavisi tehlikelidir. Sulindak veya tamoksifen, kemoterapi
D) İdeal cerrahi teknik restoratif proktokolektomi uygulanabilir.
ve ileal poş anal anastomoz tekniğidir.
E) Yirmi yaşından sonra 2 yılda bir üst GİS 173. Familya! aden~m!öz polipozis sendromuyla
endoskopisi yapılmalıdır. ilışkili olarak aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?

Cevap:E A) Gardner sendromunda osteom ve epidermal

kistler görülür.
Üst GİS endoskopileri 30 yaşından sonra yapılmalıdır. B) Desmoid tümörler ameliyattan sonra görülebilir.
FAP'ta yapılan ileal poş ameliyatının sonuçları aynı C) İndirekt oftalmoskopi tanıda faydalıdır.
ameliyatın yapıldığı ülseratif kolitin sonuçlarından D) Rektumda az sayıda polipe sahip olanlarda
daha iyidir. İleal poş inflamasyonu (poşit) insidansı FAP kolektomi ve ileorektal anastomoz yapılabilir.
hastalarında daha azdır. E) . Tedavisi yapılmayan FAP hastalarında kanser
olasılığı %80'dir.
171. Kolorektal poliplerle ilgili olarak aşağıdakilerden
hangisi yanlıştır? Cevap:E

A) Yüksek grade displazi içeren polipler tam olarak Ameliyat olmayanlarda kanser olasılığı %100'dür.
çıkarılmazsasegmental kolektomi yapılmalıdır. Gardner FAP'ın alt tipidir. FAP hastalarında retina pigment
B) Saplı
polipin baş kısmındaki invaziv kanserde 1 epiteli konjenital hipertrofısi %75 görülür.Osteomlar
mm sınırla polipektomi yapılmış olmalıdır. mandibula ve kafatasında daha sık görülür.
C) Lenfovaskuler invazyon varlığında segmental
kolektomi gereklidir.
 İNCE - KALIN BAĞIRSAK HASTALIKLARI 205

174. Yetmiş yaşında bir hastanın rektumunda dentat HNPCC tüm kolorektal kanser vakalarının %3'ünden
çizgiye 3 cm kadar uzaklikta 2 cm çapında sorumlu olup bu sendromda tiroid kanseri görülmez.
tüniöral · bir oluşum saptanır. Biyopsi sonucu
yüksek derece displazili villöz adenom olarak 178. Gastrointestinal sistemde jeneralize
raporlanır. Bu hastanın tedavisinde en uygun hamartomlarla bereber alopesi, kutanöz
yöntem aşağıdakilerden hangisidir? pigmentasyon ve onikodistrofi olan bir hastada
tanı aşağıdakilerden hangisidir?
açısından 6 ayda bir rektoskopi
A) Malignite riski
B) Hastaya her yıl kolonoskopi A) Peutz-Jeghers sendromu
C) Kemoterapi B) Gardner Sendromu
D) Lezyona lokal irradiasyon yapılması C) FAP sendromu
E) Lezyonun 1 cm sınırla transanal çıkarılması D) Cowden sendromu
E) Cronkhite-Canada sendromu
Cevap:E
Cevap:E
Villöz adenomlar yüksek oranlarda malignleşme riski
taşıdıklarından iezyonun tümüyle çıkarılması gereklidir. Şöyle aklımızda kalsın; siyahi, saçlar gitmiş, tırnakları kötü
bir Kanadalı. Nonfamilyal, kanser riski yoktur. Cowden'da
175. Anal mukokutanöz hattın 3 cm üzerinde bulunan meme, tiroid ca ve yüzde trişilemoma mevcut.
3 cm'lik saplı polip tam olarak çıkarılıyor. Patoloji
raporu karsinoma insitu düzeyinde tubulovillöz 179. Epigastrik ağrı ve makattan kanama şikayetiyle
adenom geliyor. Bu işlemden sonra hastaya başvuran genç erkek hastaya gastroskopi ve
aşağıdakilerden hangisi uygulanmalıdır? kolonoskopi yapılıyor. Mide ve kolonda sayısız
polip görülüyor. Biyopsi sonucunda midedeki
A) Abdominoperineal rezeksiyon (Miles) poliplerin fundus gland hiperplazisi, kolondaki
B) Low anterior rezeksiyon ·- poliplerin adenomatöz olduğu anlaşılıyor. Bu
C) İlave tedaviye gerek yoktur hastada hangi organda malignansi beklenmez?
D) Biyopsi yerinin daha geniş rezeksiyonu
E) Rektuma düşük doz radyoterapi A) Duodenum B) Pankreas
C) Meme D) Tiroid
Cevap: C E) Karaciğer

176. Yetmiş yaşındaki erkek hasta ince bağırsak Cevap:C

malignitesi nedeniyle opere ediliyor. Rezeksiyon
ve primer anastomoz yapılan hastanın postop.
5. gününde insizyon yerinde kızarıklık ve kanlı
bir akıntı gözleniyor. Bir gün sonra da yaradan
bağırsak içeriği geldiği görülüyor. Muhtemel tanı
aşağıdakilerden hangisidir?
Muhtemel tanımız FAP. Bu sendromda bağırsak dışı
malignansiler; hepatopankreatobilier sistem, beyin, tiroid
(kribriform büyüme paternli), adrenal kanserlerdir. Meme
kanseri görülmez. Mide poliplerinin malign potansiyeli
sınırlıdır. Duodenal polipler premaligndir.

A) İntraabdominal kanama 180. Attenue ailesel adenomatöz polipozis (AFAP) ile

B) Enterokütan fistül ilgili olarak hangisi yanlıştır?
C) Enterovezikal fistül
D) Enteroatmosferik fistül A) Polip sayısı 100'ün altındadır
E) Kolokütan fistül B) Kolorektal kanser hastaların %50'sinden
fazlasında gelişir
Cevap:B C) Kanser ileri yaşlarda görülür
D) APC gen mutasyonu %70 mevcuttur
177. Herediter nonpolipozis kolorektal kanser E) MYH mutasyonu da görülür
hastalarında hangi organda malignansi beklenmez?
Cevap:D
A) Pankreas B) Tiroid
C) Üriner sistem D) Endometrium AFAP'ta APC gen mutasyonu %30 hastada görülür.
E) İnce bağırsak Polipler genelde sağ kolondadır. Hastalar 50 yaş üstüdür.
Polip sayısı 10-100 arasındadır.
Cevap:B
206 BÖL.UM 7 GENEL CERRAHİ
181. İnce bağırsakta divertikülleri olduğu bilinen 184. Mezenterik tıkayıcı hastalık şüphesinde en uygun
kolon kanseri nedeniyle de 5 yıl önce sol diagnostik inceleme aşağıdakilerden hangisidir?
hemikolektomi yapılmış 48 yaşındaki hastada
diyare, steatore, karın ağrısı, kilo kaybı ve A) Direkt karın grafisi
megaloblastik anemi tesbit ediliyor. Hastamızda B) Doppler US
hangi patoloji gelişmiş olabilir? C) Mezenterik anjiyografi
D) 3D Spiral BT
A) Crohn hastalığı E) MR
B) Kör loop sendromu
C) Kısa bağırsak sendromu Cevap:D
D) İntestinal fistül
E) Radyasyon enteriti Akut intestinal iskemi şüphesinde tanı için ilk ve en uygun
metod spiral BT anjiyo olup gerekirse kesin tanı için
Cevap:B mezenterik anjiografi yapılmalıdır.

Kör loop sendromu ince bağırsaklarda divertikül, fistül, 185. Seksen yaşında hipertansif kadın hasta aniden
striktür nedeniyle akımın yavaşlamasına bağlı bakteri başlayan ve tüm karına yayılan ağrı nedeniyle
çoğalması sonucu oluşur. Bakteri, vit 812 için yarışır ve en yakın hastane acil servisine başvuruyor.
812 eksikliğine bağlı megaloblastik anemi ortaya çıkar. Karında hafif hassiyet mevcut olup bağırsak
sesleri azalmış bulunuyor: Lökosit: 20.000mm3,
Crohn hastalığında da karın ağrısı ve diyare görülüyor
amilaz:150 U olan hastada en olası tanı
olsa da divertiküllerin Crohn ile ilgisi yoktur.
aşağıdakilerden hangisidir?
Kısa bağırsak sendromu için ince bağırsak rezeksiyonu
gereklidir.. A) Ak-ut pankreatit
Radyasyon enteritinde pelvik kanserler için radyasyon - B) Ülse-ralif kolit
uygulanmış olması gereklidir. Kolon kanseri tedavisinde C) Akut mezenterik iskemi
radyoterapi yoktur. Radyasyon enteritinde diyare, ağrı _D) . İskeniık' kolit
görülür; doz 5.000 cGy'yi aştığında risk artar. · · E) ·. Ulcus perforcısyonu

182. Akut mezenterik iskeminin en sık nedeni Cevap: C

aşağıdakilerden hangisidir?
186. Bir hafta önce kardiyoloji yoğun bakımdan
A) Vazopressör kullanımı taburcu edilen 77 yaşındaki hasta şiddetli ve
B) Tromboz yaygın karın ağrısı ve kanlı diyare yakınmaları
C) Emboli ile acil cerrahi _servisine başvuruyor. Fizik
D) Peritonit muayenede batında ctefans, rebound olmayıp,
E) Malignite hassasiyet ve distansiyonu olan hastada lökosit:
21.000mm3, laktat: 5mmol çıkıyor. Bu hastada en
Cevap:C olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Atrial fibrilasyon veya MI orjinli emboli en sık nedendir. A) Mekanik bağırsak tıkanıklığı
B) A.pankreatit
1. Meme kanseri görülebilir C) Peptik ül~er perforasyonu
il. APC mutasyonu vardır D) Kolon kanseri
111. MYH gen mutasyonu vardır. E) Akut mezenterik iskemi
iV. Otozomal resesiftir.
183. MAP sendromu ile ilişkili olarak aşağıdakilerden Cevap: E
hangisi doğrudur?

A) 1,il B) 11, 111, iV C) 1,111, iV D) 111, iV E) 11, iV

Cevap:C
Polipozis sendromlarından biri olan MYH ilişkili polipozis
(MAP) Mut Y homolog genindeki mutasyonlar sonucu
oluşur.APC mutasyonları negatiftir. FAP'tan farklı olarak
otozomal resesif olarak geçer.Meme ca %18 görülür.

187. Aşağıdaki semptom ve belirtilerden hangisi akut.
mezenterik iskemiyi düşündürür?
A) Distansiyon, karın ağrısı,sarılık
B) Fizik muayene ile uyumsuz karın ağrısı
C) Erkenden ortaya çıkan defans ile birlikte şiddetli
karın ağrısı
D) Karın ağrısından sonra bulantı ve kusma olması
E) Ani distansiyon ile birlikte kolik tarzda karın
ağrısı
Cevap:B
Akut mezenterik iskemide şiddetli, yaygın karın ağrısı
mevcutken defans ve rebound yoktur. Peritoneal irritasyon
bulguları ilerleyen saatlerde ortaya çıkar. Erken dönemde
klinik şüphe çok önemlidir. Mortalite %50-70'dir
188. Yetmiş altı yaşındaki bir erkek hasta uzun süren
bir Whipple ameliyatından sonra yoğun bakım
ünitesine alınıyor. Üç gün sonra hastada atriyal
fibrilasyon gelişiyor. Bir gün sonra da vakada
aniden şiddetli karın ağrısı başlıyor. Peritoneal
irritasyon bulguları olmayan hastada hafif
genel hassasiyet ve distansiyon saptanıyor. Bu
hastada kesin tanı için aşağıdakilerden hangisi
yapılmalıdır?
A) Baryumlu kolon grafisi
B) MRI
C) Mezenterik arteriografi
D) Dupleks US
E) Spiral BT anjiyografi
Cevap: C
189. Seksen iki yaşında diabetik bir erkek hasta
yemeklerden sonra karın ağrısı, bulantı ve kilo
kaybı şikayetiyle cerrahi polikliniğine başvuruyor.
Öyküsünden 50 yıldır sigara içtiği ve son
zamanlarda yemek korkusunun ortaya çıktığı
öğreniliyor. Fizik muayenede patoloji saptanmayan
hastanın laboratuvarında hafif bir anemi,
hipoalbuminemi, hiperkolesterolemi ve elektrolit
dengesizlikleri bulunuyor. Bu hasta için en olası
tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Akut mezenterik iskemi
B) Kronik pankreatit
C) Kronik mezenterik iskemi
D) Divertiküler hastalık
E) Kolon kanseri
Cevap: C
İNCE • KALIN BAĞIRSAK HASTALIKLARI 207
··Kronik mezenterik iskemide tipik olarak postprandial
karın ağrısı vardır (angına abdominalis). Hasta bir süre
sonra yemek yememeye başlar (food fear), kilo kaybı ve
malnutrisyon belirtileri ortaya çıkar. Zayıflamış hastalarda
dinlemekle epigastriumda üfürüm duyulabilir. Kronik
iskemi 3 ana mezenterik damarın en az ikisini içeren uzun
soluklu bir aterosklerotik sürecin sonucudur.
Anjiyografi en iyi tanı metodudur.
Tedavide endarterektomi, bypass teknikleri uygulanır.
190. Aşağıdakilerden hangisi kronik mezenterik
iskemi nedenlerindendir?
A) Konjestif kalp yetmezliği
B) Sepsis
C) Pankreatit
D) Median arkuat ligaman basısı
E) Digoksin
Cevap:D
Diaframın median arkuat ligamanının çölyak artere basısı
sonucu oluşur. Çölyak arter kompresyon sendromu veya
Dunbar sendromu da denir. Hastaların çoğu genç kadındır
191. Altmış sekiz yaşında erkek hasta pnömoni}'·e
bağlı septik şok nedeniyle dahiliye yoğun bakım
ünitesinde yatmaktadır. Ortalama arter basıncı
sıvı ve norepinefrinle düzeltilemeyen hastaya
0.03 u/dk dozunda vazopressin başlanıyor. On
iki saat sonra şiddetli karın ağrısı başlayan
hastada laktat 6 mmol/I ölçülüyor. En olası tanı .
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Akut mezenterik iskemi
B) İçi boş organ perforasyonu
C) Nonokluziv mezenterik iskemi
D) Divertikülit
E) Toksik megakolon
Cevap:C
Sepsis, vazokonstrüktör ajanlar, hipovolemik şok,
kardiyojenik şok ile beraber akut MI, konjestif kalp
yetmezliği nonoklüsiv mezenterik iskemi nedenleridir.
Karın ağrısı %70 hastada görülür. Ağrı şiddetlidir. Ağrı
yokluğunda asidoz ve distansiyon iskemi belirtisi olabilir.
İçi boş organ perforasyonunda defans vardır. Akut
divertikülitte ağrı sol alt kadranda olur. Akut mezenterik
iskemide sebep emboli, trombozdur.
208 . BÖLÜM 7 GENEL. CERRAHİ .
192. Rektum kanserli 77 yaşındaki hasta 2 güngür devam 194. Şilöz asit ile ilşkili olarak aşağıdakilerden hangisi
eden bulantı, kusma, karın ağrısı, ve karında şişlik yanlıştır?
şikayetleri ile acil cerrahi servisine başvuruyor.
Muayenede batında hassasiyet saptanan hastada A) Şilöz asitin en sık nedeni abdominal
beyaz küre 19.000, hemokonsantrasyon ve gaitada malignansilerdir.
gizli kan pozitif bulunuyor. Ayakta batın grafısinde B) En sık sebep olan malignite lenfomadır.
bir özellik saptanmayan hastadan kontrastlı BT C) En sık bulgu ağrısız distansiyondur.
isteniyor.8T'de bağırsak duvarında kalınlaşma D) Parasenrez ile trigliseridlerin 11 O mg üstünde
ve partal vende gaz görülüyor. En olası tanı olması tanısaldır.
hangisidir? E) Tedavide uzun zincirli trigliseridler kullanılır.

A) Mezenterik ven trombozu Cevap:E

8) Ülser perforasyonu
C) Akut mezenterik iskemi Şilöz asit, periton içinde trigliseridden zengin, süt veya
D) Toksik megakolon krema görünümlü intestinal lenf sıvısı birikimidir. Uzun
E) A.pankreatit zincirli yağ asitlerinin emilimi için bağırsak tarafından
sentezlenip lenf sıvısına salgılanan şilomikronlar sıvının
Cevap:A karakteristik görünümünü verirler.
En sık nedenler malignansi ve sirozdur.
Mezenterik venöz trombozla karşı karşıyayız.
Hastaların çoğu orta zincirli trigliseridlerle desteklenmiş
Hiperkoagülabl durumu olan, maligniteli ve sirozlu
düşük yc;1ğ ve yüksek protein içeriklki diyet tedavisine yanıt
hastalarda daha sıktır. Akut iskemi gibi çok şiddetli karın
verir. Orta z_incir~ trigliseridler bağırsak epiteli tarafından
ağrısı olmaz. Karın ağrısının değerlendirilmesi esnasında
emilip .. karaciğere partal ven yoluyla taşındıklarından
çekilen kontrastlı BTveya MR ile tanı konur. Bulantı, kusma,
şilomikron oluşumuna katılmazlar.
ishal, nonspesifık karın ağrısı, şişkinlik olur. Tedavide
sıvı, heparin ile antikoagülasyon ve bağırsak istirahati
195.- - Sklerozan
-- - ~.-
mezenterit · ile ilgili olarak
uygulanır. Çoğu hasta bu şekilde düzelir. Peritoneal - '
aşağıdakilerdennangisi yanlıştır?
irritasyon bulguları olanlarda acil cerrahi gerekir. Ameliyat
bulgularında mezenter ve bağırsak duvarında ödem ve
A) Elli yaş üstü görülür.
siyanotik renk değişikliği görülür.
8) Muayenede ele gelen kitle olabilir.
Akut mezenterik iskemide ağrı şiddetlidir. Bağırsak C) Semptomlar spontan gerileyebilir.
duvarında ödem, kalınlaşma olmaz. D) BT'de yağ halkası bulgusu tipiktir.
Akut pankreatitte tomografi bulgularında pankreasta ödem E) Tanı için biyopsi gerekmez.
olmalıdır. Ülser perforasyonunda defans hızla gelişir.
Toksik megakolonda direkt grafıde transvers kolonda Cevap:E
genişleme görülür.
Sklerozan mezenterit, mezenterik pannikülit mezenterin
193. Aşağıdakilerden hangisi nonokluziv mezenterik inflamatuvar fıbrotik tutulumudur. Karın ağrısı en sık
iskemi sebeblerinden değildir? bulgudur. BT'de yağ halkası işareti veya kitle etrafında
hipodens bir alan varlığı bu hastalığın lenfomadan ayırt
A) Hipotansiyon edilebilmesini sağlar. Cerrahi biyopsi tanıyı doğrulamak ve
8) Septik şok neoplastik bir oluşumu ekarte etmek için kullanılır.
C) Dijital tedavisi Agresif cerrahi müdahaleler genelde endike değildir.
D) Atriyal fıbrilasyon Steroid, kolşisin, tamoksifen, siklofosfamid kullanılabilir.
E) Hipovolemik şok
196. Aşağıdakilerden hangisinin retroperitoneal
Cevap:D enfeksiyon ·gelişimine yol açma olasılığıen azdır?

Atriyal fibrilasyon emboli sebebidir o da akut A) Perfore retroçekal apandisit

mezenterik iskemi yapabilir. Diğerleri splanknik sahada 8) Akut divertikülit
vazokonstrüksiyon yaparak nonokluziv mezenterik iskemi C) Duodenum perforasyonu
yapabilirler. NOMİ'de ilk tedavi farmakolojik tedavidir. D) Mezenterik iskemi
Mezenterik arteriyografı yapıldıktan sonra intraarteriyel E) Enfekte nekrotizan pankreatit
papaverin verilir.
Cevap:D
 İNCE - KALIN BAĞIRSAK HASTALIKLARI 209

Retroperiton lokalizasyonlu organların enfeksiyonlarında İnce bağırsak obstrüksiyonlarının en sık nedeni geçirilmiş
beklenir. Retroperitoneal apselerde mortalite %25'tir. batın cerrahisine bağlı yapışıklıklardır.

197. İnce bağırsak obstrüksiyonlarında bağırsaklarda 200. Yetmiş yaşında bir erkek hasta 2 gündür karın ağrısı
biriken havanın en büyük bölümünü ve aralıklı
kusma yakınmaları ile acile başvuruyor.
aşağıdakilerden hangisi oluşturur? Dışkı yapamayan hasta zaman zaman gaz
çıkarabildiğini ve ağrının kramp tarzında olduğunu
A) Amonyak 8) Karbondioksit ifade ediyor. On yıl önce açık kolesistektomi
C) Hidrojen D) Yutulan hava ameliyatı olduğunu söyleyen hastanın yapılan
E) Metan fizik muayenesinde karında distansiyon ve hafif
hassasiyet saptanıyor. Batını dinlediğimizde de
Cevap:D barsak seslerinin hiperaktif olduğu farkediliyor.
Lökosit değerleri normal olan,ateş ve taşikardisi
İntestinal gazın büyük bölümü yutulan havadır ve bu olmayan hastamızda tanı için ilk yapılması
havanın en önemli bileşenleri nitrojen ve oksijendir. gereken tetkik aşağıdakilerden hangisidir?
Hidrojen ve metan kolonik bakteriler tarafından oluşturulur.
A) Baryumlu kolon grafısi
198. Genel olarak tüm bağırsak obstrüksiyonlarının 8) Ayakta direkt karın grafısi
en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir? C) Karın BT
D) Enteroklizis
A) Herni 8) Tümör E) Kolonoskopi
C) Adezyonlar D) Crohn
E) Polipler Cevap:B

Cevap: C İiıce bağırsak obstrüksiyonu şüphesinde ilk olarak düz

Ameliyatlardan sonra gelişen adezyonlar hem ince
bağırsak hem de tüm bağırsak obstrüksiyonlarının eh sık ·
nedenidir. Sadece kolon obstrüksiyonu nedeni sorulursa o
zaman yanıt karsinom olur.
199. Elli beş yaşında bir kadın hasta, şişkin bir
karın, yaygın karın ağrısı ve kusma şikayetleri
ile acil servise getirilir. Hasta 4 gündür gaz ve
gaita çıkaramadığını ifade etmektedir. Ayakta
direkt batın grafisinde 3 cm'den daha geniş
ince barsak segmentleri ve hava- sıvı seviyeleri
görülmektedir. Bu tablo en yüksek olasılıkla
aşağıdakilerden hangisine bağlı oluşmuştur?
karın grafıleri yapılmalıdır. Mekanik ileus şüphesinde
kolonoskopi yapılmaz. Kolon distansiyonu olmaksızın
dilate ince bağırsak lopları supin pozisyonunda çekilen
radyografınin tipik bulgusudur. Ayakta çekilen grafılerde
basamak şeklinde hava sıvı seviyeleri görülür. En iyi tanı,
metodu ise oral kontrastlı BT'dir.
BT parsiyel ostrüksiyonların tanısında çok hassas değildir.
Bu vakalarda oral kontrastlı ince bağırsak seri grafıleri
veya enteroklizis yapılır. Enteroklizis dilue baryum ve·
metilselulozun uzun nazoenterik tüpten verilmesidir,
uzman radyolog ister.
201. Bir önceki soruda bahsedilen hastamızda tedavi
hangisi olmalıdır?

A) Median arkuat ligaman basısı A) Laparoskopik cerrahi

8) Akut mezenterik iskemi 8) Kolonoskopi
C) Yapışıklıklar C) İntravenöz izotonik sıvı replasmanı,nazogastrik
D) Akut divertikülit tüp ve izlem
E) Kolon tümörü D) Lavman yaparak, oral yolu kapamadan hastanın
izlenmesi
Cevap: C E) Acil laparotomi

İnce bağırsak obstrüksiyonlarında kolik karın ağrısı, Cevap: C

distansiyon, gaz gaita çıkarılamaması ve bulantı kusma
Hastamız zaman zaman gaz çıkarabildiği için tam bir
tipiktir.
obstrüksiyon sözkonusu değil. Dolayısıyla önce iV
Kusma daha çok proksimal tıkanıklıklarda görülür. izotonik sıvı, nasogastrik aspirasyon ve tartışmalı olsa
Proksimal tıkanıklıklarda distansiyon olmayabilir. Grafide da antibiyotik vererek hastamızı izleriz. Mutlaka foley
ince bağırsak segmentlerinin 3 cm'den geniş olması olmalıdır. Yaşlı hastalarda da CVP kateteri takılmalıdır.
spesifiktir.
Nonoperatif tedavi altındaki hastalar peritonit bulguları İskemik kolit en sık splenik fleksurada görülür.Griffith point
açısından yakından izlenmeli, ateş, taşikardi, lökositoz ve olarak bilinir.
karında hassasiyet durumunda cerrahi yapılmalıdır.
205. İskemik kolit ile ilişkili olarak aşağıdakilerden
202. Erken yaş grubu çocuklarda intestinal hangisi yanlıştır?
obstrüksiyonun en sık nedeni aşağıdakilerden
hangisidir? A) Hafif vakalarda ağrı olmaksızın kanlı diyare
görülebilir.
A) Adezyon 8) Meckel B) Diyabet, vaskülit, hipotansiyon riskfaktörlerindendir.
C) Fıtık D) İnvaginasyon C) Direkt grafide parmak izi bulgusu vardır.
E) Midgut volvulus D) Anjiyografi tanıda en iyi metoddur.
E) Sigmoidoskopide koyu, hemorajik mukoza
Cevap:D görülür.

invaginasyonun en sık nedeni peyer plaklarında hipertrofıdir. Cevap:D

intestinal iskemi ince bağırsaklara göre kolonda daha

203. Altmış beş yaşında bir erkek hasta iki gündür devam
sık görülür. Diyabet, vaskülit, hipotansiyon, aortik cerrahi
eden karın ağrısı, karında şişlik, bulantı kusma ve
sırasında yapılan inferior mezenterik arterin bağlanması
gaz-gaita çıkaramama şikayetleri ile acil servise
sebepler arasındadır. Major arter okluzyonu nadir olduğu için
getirilmiştir. Fizik muayenesinde, vücut ısısı 38.8 C,
anjiyografi tanıda çok başarılı değildir.
kan basıncı 100/70 mmHg, nabız 110/dakika olup
Batında hassasiyet varsa sigmoidoskopi perforasyon
karında distansiyon, hassasiyet ve rebound mevcut.
riskinden ötürü yapılmamalıdır.
Dinlemeyle metalik tınlamalar içeren bağırsak
Hastaların büyük çoğunluğu bağırsak istirahati ve geniş
sesleri duyuluyor. iV izotonik sıvı replasmanına
spek.trumlu antibiyotiklerle medikal olarak tedavi edilir.
başlanan hastaya nazogastrik tüp takılıyor, fekaloid
:"--
bağırsak içeriğinin geldiği görülüyor. Kan sayımında
206. İskemik kolit şüphesinde tanı için aşağıdaki
beyaz küre 19.000/mm3 bulunuyor. Beş yıl önce
__ yöntemlerdenhangisi uygun değildir?
kolon kanseri nedeniyle sol hemikolektomi
ameliyatı olduğu da öğrenilen hastaya en uygun
- -A) Direktkarın-grafısi-
yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
8) Batın BT
C) Kolonosk0pi
A) Acil laparotomi_
D) Sigmoidoskopi
B) Lavman ve izlem
E) Baryumlu kolon grafısi
C) CVP kateteri takarak sıvı ve elektrolit tedavisine
devam
Cevap:E
D) Enteroklizis ve rektal tüp
E) Hastayı USG ile izlemek
Baryumlu grafı
perforasyon ve baryum peritonitinden ötürü
kullanılmaz. BT'de kolonduvarı kalınlaşması veya hava
Cevap:A
görülebilir. Sağ. taraflı iskemi düşünülüyorsa kolonoskopi
yapılır. Direkt grafıde parmak izi bulgusu vardır.
Hastamızda intestinal tam tıkanıklık düşünüyoruz. Ateş,
lökositoz, rebound peritonit ve strangülasyon bulguları
207. Altmış yaşında
kadın hasta abdominal aort
olup vakayı hemen açmamız gerekiyor.
anevrizması nedeniyle opere oluyor.Ameliyattan
Lavman paralitik ileuslarda düşünülür.
3 gün sonra rektumdan koyu renkli kan gelmesi
üzerine iskemik kolitten şüpheleniliyor. Batın
204. İskemik kolit en sık hangi lokalizasyonda görülür?
muayenesinde peritonit bulguları saptanmayan
hastada en iyi tanı metodu aşağıdakilerden
A) Çekum
hangisidir?
8) Transvers kolon
C) Sağ kolon
A) Kolonoskopi
D) Splenik fleksura
8) Baryumlu kolon grafısi
E) Hepatik fleksura
C) Batın BT

Cevap:D D) Anjiyografi
E) Direkt grafı

Cevap:A
 İNCE - KALIN BAĞIRSAK HASTALIKLARI 213

218. Nöroloji servisinde yatan miyopati ve parkinson
hastalığı olan 72 yaşındaki diyabetik erkek
hastada bir anda karında distansiyon gelişiyor.
Muayenede hassasiyet saptanmayıp bağırsak
sesleri azalmış bulunuyor. Direkt batın
grafisinde transvers ve sağ kolonda dilatasyon
dikkati çekiyor. Suda eriyen kontrastlı grafide
obstrüksiyon lehine bir bulgu görülmüyor. En
olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
Postop normal motiliteye dönüş ince bağırsaklarda ilk 24
saat, midede 48 saat, kolonda 3-5 gündür. İleus süresi 3-5
günden fazla sürerse ileus sebepleri altındaki faktörlere
yönelik incelemeler yapılmalıdır.
İleusta bağırsak sesleri azalmış veya kaybolmuştur.
Mekanik tıkanıklıkta hiperaktif ve tınlama sesi vardır.
220. Postoperatif ileus süresını azaltmak için
aşağıdakilerden hangisinin yapılması yanlıştır?

A) Kolonik psödoobstrüksiyon A) Eritromisin kullanımı

8) Toksik megakolon 8) İntraoperatif aşırı sıvı verilmesinin önlenmesi
C) İskemik kolit C) Mümkünse laparoskopik yaklaşım
C) Volvulus D) Erken enteral beslenme
E) Divertikülozis E) Opioid dozunu arttırmak

Cevap:A Cevap:E

Kolonik psödoobstrüksiyon (Ogilvie sendromu) komorbid
hastalıkların eşlik ettiği yatan hastalarda görülür. Gerçek
bir tıkanıklık olmaksızın sağ ve transvers kolonda masif
dilatasyon görülür. ADBG veya BT den sonra mekanik
olayı ekarte etmek için suda eriyen kontrastlı grafıler çekilir.
Bu patolojide ailesel visseral miyopatiler primer sebep
kategorisindedir. Patogenezde parasempatik sistemi
baskılayan aşırı sempatik aktivitenin rol oynadığı
düşünülür.
Epidural analjezi kullanılarak sistemik opioid dozunun
azaltılmasıpostop ileus süresini kısaltır.
İleus tedavisinde sıvı-elektrolit, nazogastrik tüp ve altta
yatan sebepe yönelik tedavi yapılır.
221. Normal barsak seslerinin hafiflemesi veya
hiç duyulmaması aşağıdaki hastalıklardan
hangisinin varlığını gösterir?

İntravenöz neostigmin tedavide başarılıdır. Rektal tüp A) Akut gastroenterit 8) Jeneralize peritonit
uygulaması pek yararlı olmaz. C) Malignansi D) Hiperpotasemi
E) Mekanik ince barsak tıkanması
İskemik kolitle sol fleksura tutulur ve peritonit bulguları,
rektal kanama olur. Grafıde parmak izi bulgusu tipiktir.
Cevap: B
Toksik megakolonda ülseratif kolit öyküsü olmalıdır.
Ağrı, ateş, taşikardi, hipotansiyon, lökositoz ortaya çıkar.
Tüm peritonitlerde (perforasyonlar, pankreatit, batın içi
Grafıde sadece transvers kolonda genişleme görülür.
apseler) paralitik ileus gelişir. Bağırsak sesleri alınamaz.
Oysa mekanik tıkanıklıklarda kolik ağrılar sırasında
219. İleusların en sık nedeni aşağıdakilerden bağırsak sesleri hiperaktif ve tınlayıcıdır.
hangisidir?
222. Aşağıdakilerden hangisi paralitik ileus
A) Peritonit nedenlerinden değildir?
8) Hipotiroidizm
C) Pnömoni A) Hipokalemi
D) Hipokalemi 8) Hipomagnezemi
E) Abdominal cerrahi C) Hipermagnezemi
D) Myokard infarktüsü
Cevap:E E) Hipernatremi

Textbooklarda yazan ileus sözcüğü, mekanik ileusları Cevap:E

ifade eden bir kavram değildir.
İleus ve psödoobstrüksiyon bağırsak motilitesinin
bozulduğu tıkayıcı lezyon olmadan obstrüksiyon
bulgularının görülmesidir. Cerrahi stres, sempatik
refleks, anastezik ve analjeziklerin yan etkileri sorumlu
faktörlerdir. İleusun en sık nedeni batın cerrahisidir. (Bu
durumu adezyonlarla karıştırmayalım. Adezyon mekanik
obstrüksiyon yapar.)
Cerrahi kaynakları na göre ile us yapan elektrolit bozuklukları
hipokalemi, hipo-hipermagnezemi ve hiponatremidir.
Ayrıca, travmalar, MI, hipotiroidi, pnömoni, antikolinerjikler,
opiatlar, kalsiyum kanal blokerleri, mezenteri iskemi,
trisiklik antidepresanlar da yaparlar.
 224. Kırk iki yaşında kadın
hasta ani başlayan yaygın
KRONİK İNTESTİNAL karın ağrısı ve kanlı
diyare şikayetleri ile acil
PSEUDO - OBSTRÜKSİYON NEDENLERİ cerrahiye başvuruyor. Daha önce de makattan
kanamaları olduğunu ifade eden hastanın
Primer:
muayenesinde karın distandü olup defans
• Familial
saptanmıyor. Ateşi 38.9°C, lökosit sayısı 15.000/
- Familial viseral miyopatiler (tip 1, il ve 111)
mm3, nabız 110/ dk, kan basıncı 130/80 mmHg
- Familial viseral nöropatiler (tip I ve il)
bulunuyor. Ayakta direkt karın grafisi şekilde
- Çocukluk çağı viseral miyopatiler (tip I ve il)
görüldüğü gibi olan hastanın en olası tanısı
aşağıdakilerden hangisidir?
• Sporadik
- Viseral miyopatiler
- Viseral nöropatiler

Sekonder:
- Düz kas hastalıkları
- Kollajen vasküler hastalıklar
- Musküler distrofi
- Amiloidoz, Lupus

• Nörolojik bozukluklar
- Chagas hastalı~ı, Parkinson hastalığı,
A) Toksik megakolon B)Tümör perforasyonu
spinal hasar
C) Mekanik obstrüksiyon D) Völvulus
E) Akut mezenterik iskemi
• Endokrin bozukluklar
- Hipotiroidi, hipoparatiroidi, diyabet
Cevap:A ..
• Diğerleri
Fulminan kolit ve toksik megakolonda yüksek ateş, şiddetli
- Radyasyon enteriti, KOAH, MI
karın ağrısı, hassasiyet, lökositoz, taşikardi bulunur.
- Farmakolojik nedenler (fenotiazinler ve
Ayakta direkt batın grafisinde · ş-ekilde görüldüğü gibi
trisiklik antidepresanlar, opiatlar,
transvers kolonda genişleme görüWr.
anti-parki.nson,
Sigmoid volvulusta direkt grafide "ters U" veya "sucuk"
antikolinerjik ilaçlar, clonidin)
görünümü olur. Mekanik ileusta hava sıvı seviyeleri görülür.
- Viral'enf (CMV, varicella-zoster)
Tümör perforasyonunda akut batın olur ama kanlı diyare
- Sectio, normal doğum,
olmaz.
majör travma, şok, yanık

225. Ayakta düz karın grafisinde toksik megakolon

tanısı koymak için kalın bağırsağın hangi
223. Hafif ateş yükselmesi, kilo kaybı, kramp tarzında bölümüne bakılmalıdır?
sol alt kadran ağrısı, kanlı diyare ve tenesmus
öyküsü olan yirmi sekiz yaşında bir kadın A) Sigmoid B) Sol kolon
hastaya fleksibl sigmoidoskopi yapılıyor. Bu C) Çıkan kolon D) Transvers kolon
incelemede granuler, hiperemik ve minimal E) Çekum
temas ile kolayca kanayan gevrek, ödemli rektal
mukoza ile karşılaşılıyor. Bu hastada en olası Cevap:D
tanı aşağıdakilerden hangisidir?
226. Ülseratif kolit hastalarında en sık görülen cerrahi
A) Ülseratif kolit endikasyon aşağıdakilerden hangisidir?
B) Crohn koliti
C) Amibli dizanteri A) Medikal tedaviye direnç olması
D) İskemik barsak hastalığı B) Perforasyon
E) Hemoroid C) Toksik megakolon
D) Kanser gelişimi
Cevap:A E) Kolon perforasyonu

Cevap:A
 İNCE - KALIN BAĞIRSAK HASTALIKLARI 215

227. İnflamatuar bağırsak hastalıklarının medikal 230. Otuz beş yıldır ülseratif kolit tanısı ile takip ve
tedavisinde ilk aşamada kullanılan ilaç grubu tedavi edilmekte olan 60 yaşında erkek hasta
aşağıdakilerden hangisidir? kontrol amacıyla gastroenteroloji kliniğine
başvuruyor. Yapılan kolonoskopide pankolit
A) Siklosporin gözlenirken, alınan 40 adet biyopsinin sonucunda
B) Sulfosalazin düşük derece displazi saptanıyor. Bu hasta için
C) Kortikosteroidler en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
D) 6-merkaptopürin
E) Anti TNF ajanlar A) Total proktokolektomi ve ileal poş-anal
anastomoz
Cevap:B B) Total kolektomi
C) Magnifıye kromoendoskopi yapmak
228. Ülseratif kolit nedeniyle izlenen 30 yaşındaki hasta D) Total proktokolektomi ve kontinan ileostomi
yaygın karın ağrısı ve distansiyon tablosuyla acile (Kock poşu)
getiriliyor. Son 6 saattir kanlı diyaresi kesilmiş olan E) Medikal tedaviyle takibe devam
hastanın çekilen direkt karın grafısinde transvers
kolon çapı 8 cm olarak görülüyor. Peritonit tablosu Cevap:A
olmayan hastada aşağıdakilerden hangileri
uygun değildir?
1. Antikolinerjik vermek Bu soruda iki noktayı bilmek lazım; birincisi düşük grade
il. Acil cerrahi displazide n~ yapılması gerektiği, ikincisi de ameliyat
111. Steroid verilmesi tekniği.
iV. Geniş spektrumlu antibiyotik ve iV sıvı Düşük grade displazide invaziy kanser olasılığı %20 olduğu
için total proktokolektomi ve ileo-anal poş anastomoz
A)I, il B) ili, iV C)II, 111 tekniği yapılmalıdır. · -
D) il, iV E) 1, iV Displazi gelişmemiş hastalarda-tarama, .8 yıldır pankoliti
olanlarda ve 15 yıldır sol koliti. -olanlarda yılda bir
Cevap:A yapılmalıdır, _

Hastada transvers kolon çapının genişlemesi toksik

megakolon geliştiğini düşündürmektedir. Toksik 231. Otuz yaşında ülseratif kolitli -bir hasta yüksek
megakolonda antikolinerjik ilaçlar kontrendikedir. Peritonit ateş, şiddetli karın ağrısı yakınmaları ile acil_
bulguları da olmadığı için cerrahi gerekmez. cerrahi birimine başvuruyor. Taşikardi ve
lökositozu da bulunan hastaya direkt grafi
229. Gastroenterolog tarafından izlenen ülseratif kolitli çekilerek toksik megakolon tanısı konuyor. Total
genç bir kadın hasta karın ağrısı, distansiyon ve parenteral beslenme, yüksek doz steroid, ve
38.7°c ateş ile acil servise geliyor. Direkt batın geniş spektrumlu antibiyotikler başlanıyor. Genel
grafisinde transvers kolon çapı 8 cm bulunuyor. durumu düzelmeyen hasta ameliyata alınıyor. Bu
Hastamıza aşağıdakilerden hangisinin yapılması hastaya en uygun cerrahi teknik aşağıdakilerden
uygun değildir? hangisidir?

A) Nazogastrik sonda ile dekompresyon A) İleostomi

B) Steroid tedavisi
C) Kolonoskopi
D) Genişspektrumlu antibiyotik ve intravenöz sıvı
E) Seri karın muayenesi ve lökosit takibi
Cevap: C
Böyle bir hastada kolonoskopi ve baryumlu grafi perforasyon
riski nedeniyle kontrendikedir.
Günümüzde toksik megakolon tanısını koymak için
şukriterlerden en az 3'ü gereklidir: Taşikardi, > 12.000
BK, >38°C, albümin <3 gr/dl, transvers kolon çapının 5
cm den geniş olması.
B) Total kolektomi ve ileorektal anastomoz
C) Transvers kolon rezeksiyonu
D) Proktokolektomi ve ileal poş-anal anastomoz
E) Total kolektomi, uç ileostomi ve rektumun
Hartmann usulü kapatılması
Cevap:E
Ülseratif kolitte acil şartlarda zor ve morbid bir işlem olan
total proktokolektomi yerine total kolektomi ve uç ileostomi
hızlıca ve düşük morbidite ile yapılır. Rektum korunduğu
için ileride ileorektal anastomoz şansı devam eder. İleal
216 'eo[uıvı f GENEı.."CERRAHİ
poş anal anastomoz tekniği komplike olup acil durumlarda ülseratif kolitte eşit oranda görülür. Tenesmus Crohn'da
kontrendikedir. olmaz, ülseratif kolitte sıktır.
Hasta kolektomiyi kaldıracak kadar stabil değilse loop Sklerozan kolanjit ülseratif kolitte, safra ve böbrek taşları
ileostomi ve kolostomiler yapılmalıdır. Crohn'da görülür. Fistüller ve aftöz ülserasyon Crohn'a
özgüdür. Crohn'da en sık görülen fistül ileçekal fistüldür.
232. Ülseratif kolitli hastalarda total proktokolektomi
sonrasında aşağıdaki komplikasyonlardan
hangisinde gerileme görülmez?

A) Siroz
8) Artrit
C) Pyoderma gangrenosum
D) Karaciğerde yağlanma +
nadir
E) Kanama
++++ o
Cevap:A +++ +

Primer sklerozan kolanjit ve siroz kolektomi sonrası

düzelmez.
++++ o

233. Ülseratif kolitle aşağıdakilerden hangileri cerrahi ++++ o

tedavi gerektirir? +++ +

!.Maksimal medikal tedaviye yanıt alınamaması

++++ nadir
11.Medikal tedaviye yanıtsız toksik megakolon
111.Steroid tedavisine bağlı aseptik nekroz ++ +++
iV.Koionun kurşun boru şeklini alması ++++ +

A) 1, il 8) 11, 111 C) 11, iV

D} 1, il, 111 E) l, 11, 111, iV -. -Cc_. ~35~- -~ait toPYÜnjhlrıfi.da irice barsa'ğın en sık görülen
primercerrahi hastalığı aşağıdakilerden hangisidir?
Cevap:D
A) Meckef dii.iertikülü B) Crohn
Maksimal medikal tedaviye yanıtsızlık, kronik steroid C) Lenfoma . O) NET
kullanımına bağlı aseptik nekroz, displazi, medikal E) Adezyon
tedaviye yanıt vermeyen masif kanama, toksik megakolon
ve perforasyon cerrahi tedavi endikasyonlarıdır. Cevap: B

234. Aşağıdakilerden hangileri ülseratif kolitte Crohn hastalığı ince barsağın en sık görülen primer cerrahi
görülür? hastalığıdır. Primer demeseydi yanıt adezyon olurdu ..

1. Psödopolipler 236. Yirmi sekiz yaşında erkek hasta uzun süredir

il. Rektum tutulumu devam eden sağ alt kadran ağrısı, halsizlik ve ishal
111. Mezo tutulumu şikayetleriyle cerrahi polikliniğine başvuruyor.
iV. Perianal hastalık Daha önce dahiliyeye başvurduğunu ve sadece
ishale yönelik tedavi aldığını ifade eden hastanın
A) 1, il 8) 11, 111 C) 111, iV muayenesinde enterokütan fistül saptanıyor. En
D) 1, iV E) 11, iV olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Cevap:A A) Akut apandisit

8) Plastrone apandisit
Ülseratif kolitte barsak mezosu ve anal bölge olaya C) Sağ kolon tümörü
katılmaz. Yakaların hepsinde rektum tutulmuştur. Ülseratif D) Ülseratif kolit
kol itte en erken bulgu mukoza! ödemdir. Anemi sık görülür, E) Crohn hastalığı
masif kanama nadirdir. Diyare ve psödopolip Crohn ile
Cevap:E
 İNCE- KALIN BAĞIRSAK HASTALIKLARI 217

237. Aşağıdakilerden hangisi ülseratif kolitte Diyare her iki hastalıkta da eşit sıklıkta görülür.
cerrahi tedavi endikasyonlarından biri değildir? Sklerozan kolanjit ülseratif kolitle daha sık görülürken,
diğerleri Crohn'da görülür.
A) Uzun süreli tıbbi tedaviye yanıt alınamaması
B) Aralıklı gastrointestinal sistem kanaması 240. Yirmi beş yaşında
erkek hasta tekrarlayan karın
C) Displazi gelişimi ağrısı kilo kaybı
ve ishal şikayetleri ile cerrahiye
D) Toksik megakolon başvuruyor. Crohn hastalığı düşünülen vakaya
E) Çocuklarda büyüme ve gelişme geriliği kontrastlı ince bağırsak pasaj grafileri çekiliyor.
Radyolojik olarak görülmesi beklenmeyen bulgu
Cevap:B aşağıdakilerden hangisidir?

Kanama masif olmadığı sürece ameliyata gerek yoktur. A) Lineer derin ülserler
B) Kaldırım taşı manzarası
238. Otuz yaşında kadın hasta aralıklı karın ağrısı, C) Kantor'un ip işareti
bulantı, kusma ve hafif ateş şikayetleri
ile cerrahi D) Haustrasyonların kaybı
polikliniğine başvuruyor. Hipoproteinemi ve E) Bağırsağın segmental tutulumu
anemi saptanan hastanın muayenesinde karında
hassasiyet saptanıyor. Çekilen MR enterokliziste Cevap:D
distal ileumda 2 ayrı segmentte darlık ve
enteroenteral fistül görülüyor. Bu hasta için en İp işareti ileal striktür ve luminal kalınlaşmaya bağlıdır.
olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
241. Aşağıdaki patolojik bulgulardan hangisi Crohn
A) Crohn hastalığı hastalığı için karakteristik değildir?
B) Meckel divertiküliti
C) Entero-Behçet hastalığı A) Bağırsak duvarının tüm katlarının tutulumu
D) Ülseratif kolit B) Kurşun boru manzarası
E) Lenfoma C) Fistül varlığı
D) Perianal tutulum
Cevap:A E) Sağlam mukoza alanlarının görülmesi

Crohn hastalığı 30 yaş gibi tanı alır ve kadınlarda daha Cevap:B

sıktır. Ensık bulgular, karın ağrısı, ishal, kilo kaybı ve
ateştir. Altmış yaşında 2. pikini yapar. %80 ince bağırsağı, Kolonun düz boru haline gelmesi ülseratif kolit hastalığında
%20 sadece kolonu tutar. Özefagus, mide, dudenumda haustrasyonların kaybına bağlı olarak ortaya çıkan bir
nadir görülür. grafi bulgusudur.
Hastalık tüm bağırsak duvarını (transmural) tutar.
Mezenterik yağ dokusu bağırsağın üzerine yürümüştür. 242. Crohn hastalığı ile ilişkili olarak aşağıdakilerden
Kaldırım taşı manzarası {hastalıklı mukozanın hangisi yanlıştır?
derinleşmesi ile aralarda kalan sağlam mukozanın
kabarıklaşması),atlamalı alanlartipiktir.ASCA, kalprotektin, A) Aftöz ülserasyon en erken makroskopik patolojik
laktoferrin Crohn'da inflamasyonun belirteçleridir. lezyondur.
Hastaların dörtte birinde bağırsak dışı bulgular gelişir. B) Crohn kolitinde ileal poş anal rekonstrüksiyon
Eritema nodosum ve artritin şiddeti intestinal inflamasyonun yapılabilir.
derecesi ile ilişkili iken, pyoderma gangrenosum ve C) En sık ameliyat endikasyonu obstrüksiyondur.
ankilozan spondilitin ciddiyeti ile bağlantısı yoktur. D) Nonkazeifiye granülomlar barsak duvarı ve
mezenter lenf nodlarında görülürler.
239. Aşağıdaki bulgulardan hangisi hem Crohn hem E) Sigara içenlerde daha sık görülür.
de ülseratif kolitte aynı sıklıkta görülür?
Cevap:B
A) Diyare
B) Perianal tutulum Crohn kolitinde" ileal poş anal rekonstrüksiyon" önerilmez,
C) Transmural tutulum çünkü poş içinde Crohn riski ve fistül, apse, striktür gibi
D) Aftöz ülserasyon komplikasyon riski yüksektir.
E) Sklerozan kolanjit

Cevap:A
218 et>l.uıvı 7 GENEL CERRAHİ.
243. Crohn hastalığında en sık cerrahi girişim gerektiren Crohn hastalığında ameliyat endikasyonları:
komplikasyon aşağıdakilerden hangisidir? • İlaç komplikasyonları (Cushing, hipertansiyon)
• Uzun süreli steroide rağmen persistan bulgular
A) Obstrüksiyon • Obstrüksiyon
B) Kanama • Perforasyon
C) İnternal fistül • Komplike fistül
D) Eksternal fistül • Kanama
E) Perforasyon • Büyüme geriliği
Cevap:A
Crohn hastalığında ileum - çıkan kolon fistülleri gibi
244. Kırk yaşında 10 yıldır Crohn hastalığı olan bir enteroenteral fistüller cerrahi girişim gerektirmezler.
hasta, mekanik ileus tanısıyla ameliyata alınıyor. Oysa enterovezikal, enterovaginal fistüller genellikle
Eksplorasyonda distal ileum ve çekumda komplikasyonlara neden oldukları için ameliyat gerektirirler.
obstrüksiyona yol açmış, proksimal ileumda da 15
cm'lik obstrüksiyon yapmamış bir alan saptanıyor. 247. Crohn hastalığı ile ilgili olarak aşağıdaki
Bu vakaya aşağıdakilerden hangisi uygulanmalıdır? ifadelerden hangisi yanlıştır?

A) Tüm ileum, çekum ve sağ kolonun rezeksiyonu A) İlk Crohn atağı en sık akut apandisitle karışır.
B) Loop ileostomi B) Crohn'da en sık perianal bulgu anal fissürdür.
C) Rezeksiyonsuz ileum ile sağ kolon arasında C) En sık ürolojik komplikasyon üretral
yanyana anastomoz obstrüksiyondur.
D) Distal ileum ve çekum rezeksiyonu D) Crohn' da en sık ölüm nedeni GİS kanserleridir.
E) Obstrüksiyonlu alana striktüroplasti E) Fekal kalprotektin ve laktoferrin hastalığın yeni
belirteçleridir. ·
Cevap:D

Crohn hastalığının komplikasyonları için operasyon· Cevap:B·

yapmak gerektiğinde sınırlı rezeksiyonlar yapılmalıdır. Bu
nedenle obstrüktif bir lezyon varsa sadece kısa bir barsak Crohn hastalığında en sık perianal bulgu skin tag denen
cilt takıntısıdır. Fekal katprotektin ve laktoferrin hastalık
segmenti çıkarılmalıdır. Bu nedenle hastada sadece distal
ileum ve çekum çıkarılmalıdır. Radikal rezeksiyonlar nüks aktivitesini değerlendirmek için bakılır.
riskini azaltmaz, üstelik tekrarlanan rezeksiyonlardan
248. Sağ alt kadran ağrısıyla başvuran 20 yaşındaki
sonra kısa barsak sendromu gelişme riski yüksektir.
erkek hastadan istenen US'de apendiks çapının
Bypass girişimleri (ileotransversostomi) genel durumları
8 mm bulunması üzerine hasta laparoskopik
ileri derecede bozuk hastalara uygulanır. Striktüroplasti
apendeldomi yapmak üzere operasyona alınıyor.
yaygın olarak tutulmuş barsak segmenti olan veya
Fakat apendiksin normal, çekum ve komşu ileumun
önceden geçirilmiş rezeksiyonu olan hastalarda uygulanır.
kızarık ve ödemli olduğu görülüyor. Tutulan
bölgenin proksimalinde dilatasyon görülmüyor. Bu
245. Crohn hastalığında aşağıdakilerden hangisi en
hastaya aşağıdakilerden hangisi uygulanmalıdır?
seyrek görülür?
A} Açığa geçerek apendektomi ve ileum
A) lleum perforasyonu B) Enterokütan fistül
rezeksiyonu
C) Perianal fistül D) İleoçekal fistül
B) Anestezi uzmanına ameliyatın bittiğini ve
E) Perianal abse
hastayı uyandırabileceğinin söylenmesi

Cevap:A C) Laparoskopik apendektomi

D) Açığa geçerek sağ hemikolektomi
246. Aşağıdakilerden hangisi Crohn hastalığında E) Açığa geçerek ileum ile transvers kolon arasında
öncelikli cerrahi tedavi endikasyonu değildir? anastomoz

A) ilaç komplikasyonları Cevap:B

B) Büyüme geriliği
C) Enterovajinal fistül Maalesef US bizi yanıltmış:) Tanı muhtemelen Crohn
D) Enteroenteral fistül hastalığı Çekum tutulduğu için apendektomi yapılamaz,
E) Enterovezikal fistül yoksa fistül tehlikesi var. Çekum normal olsa apendektomi
yapılırdı. Hastamıza herhangi birşey yapamıyoruz.
Cevap:D
 İNCE - KALIN BAĞIRSAK HASTALIKLARI 219

249. Kolorektal lenfoma en sık nerede görülür? kemoradyoterapi (5-FU ve mitomisin+pelvik rt) olup
rekürrenslerde APR gerekir.
A) Çekum B) Sol kolon C)Sağ kolon Perianal Paget tedavisinde; sınırlı, invazif olmayan
D) Rektum E) Sigmoid hastalıkta geniş lokal eksizyon yapılır

Cevap:A 253. Anal kanalın aşağıdaki tümörlerinden hangisi

adenokarsinomdur?
Kolorektal lenfoma en sık çekumda, leiomyosarkom
rektumda görülür. A) Bowen hastalığı B) Bazaloid karsinom
C) Malign melanom D) Bazal hücreli karsinom
250. Anal bölgede en sık görülen malign tümör E) Anal kanalın Paget hastalığı
aşağıdakilerden hangisidir?

Cevap:E
A) Epidermoid ca
B) Bazal hücreli ca 254. Yetmiş yaşında erkek hasta anal bölgede kaşıntı
C) Melanom ve kanama şikayeti ile cerrahi polikliniğine
D) Adenokarsinom getiriliyor. Tuşede 3 cm boyutlarında geniş tabanlı
E) Anal Paget hastalığı bir kitle palpe ediliyor. Rektoskop eşliğinde
biyopsi alınıyor ve sonuç skuamöz hücreli
Cevap:A karsinom geliyor. Bu hastanın tedavisinde en
uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
251. Dentat çizginin altında yerleşen anal neoplaziler
en sık hangi lenf nodlarına metastaz yapar? A) Geniş lokal eksizyon
B) Abdominoperineal rezeksiyon
A) İnguinal B) internal iliak nod C) Pelvise radyoterapi
C) İnferior mezenterik nod D) Hipogastrik D) Kombine kemoradyoterapi
E) E) Argon lazer

Cevap:A Cevap:D

Dentat çizginin distalindeki tümörler inguinal lenf Anal kanalın skuamöz hücreli kanserlerinde Nigro
nodlarına, proksimalindeki tümörler ise inferior mezenterik protokolü uygulanır; İnfüzyonla 5-FU ve mitomisin C ve
lenf nodları ve internal iliak lenf nodlarına drene olur. pelvise 45 Gy .eksternal beam radyoterapi .
inatçı veya lokal tekrarlayan hastalıkta APR gerekir.
252. Anal bölge maligniteleri hakkında hangisi
yanlıştır?
255. Akut apandisite en sık neden olan faktör
aşağıdakilerden hangisidir?
A) İnguinal lenf nodlarına yayılım kötü prognoz
işaretidir.
A) Fekalit
B) Anal intraepitelyal neoplazi HPV ile ilişkilidir.
B) Yabancı cisim
C) İntraanal epidermoid kanserde ilk olarak kemo
C) Parazit
ve radyoterapi yapılır.
D) Tümör
D) Perianal Paget ,insitu adenokarsinomdur.
E) Lenfoid hiperplazi
E) Buschke-Löwenstein tümöründe APR
yapılmalıdır.
Cevap:A

Cevap:E
Akut apandisiti başlatan temel faktör lümen
obstrüksiyonudur. Burada da en sık neden fekalitlerdir.
Verrüköz karsinom, dev kondilom veya Buschke-
Yenidoğanda en sık neden lenfoid doku hiperplazisidir.
Löwenstein tümörü olarak adlandırılır. Tedavisnde geniş
lokal eksizyon önerilir.
Anal kenarın sküamöz kanseri küçük {T1 ,< 2cm) ve iyi
diferansiye olanları geniş lokal eksizyonla tedavi edilebilir.
Büyük veya nod pozitifse kemoradyoterapi yapılır.
Anal kanal skuamöz hücre karsinomunun defınitif tedavisi
220 :eqi.Qıvı 1 GENEL cERRAHi

256. Akut apandisitte ilk semptom aşağıdakilerden 258. Yirmi sekiz yaşında erkek hastaya anamnez
hangisidir? ve fizik muayene ile akut apandisit tanısı
konularak ameliyata alınıyor. Eksplorasyonda
A) Bulantı apendiks normal, ileum ise kızarık, ödemli ve
8) Sağ alt kadranda ağrı kalınlaşmış bulunuyor. Çekum ve apendiks
C) İştahsızlık tabanı dikkatli bir şekilde inceleniyor ve normal
D) Distansiyon oldukları gözleniyor. Bu vakaya en uygun tedavi
E) Göbek çevresinde ağrı aşağıdakilerden hangisidir?

Cevap:C A) Mezenterden biyopsi alınması

8) İleotransversostomi
İlk semptom iştahsızlıktır. Ağrı sonra başlar. C) Herhangi bir cerrahi işlem yapılmadan batının
kapatılması
257. Akut apandisit tanısında kullanılan tetkiklerle D) Apendektomi
ilişkili olarak aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? E) İleumun o segmentinin rezeksiyonu ve
apendektomi
A) Prokalsitonin ve IL-6 özellikle nonperfore
apandisit tanısında değerlidir. Cevap:D
8) Karın ultrasonografısi çocuk ve gebelerde uygun
yöntemdir. Akut apandisit tanısıyla operasyona alınan hastaların
C) Tanıda şüphede kalınan vakalarda BT bir kısmında apendiks normal çıkabilir. Bu durumda yine
yapılmalıdır. de apendektomi yapılır. Tek istisna çekum tutulumu olan
D) Karın BT'de apendiks çapının 6 mm'den fazla Crohn hastalığıdır. Bu durumda fistül riski olduğu için
olması tanısaldır. apendektomi yapılmaz. Çekum normalse apendektomi
E) Şüpheli gebelerde kullanılan batın MR yaparız.

kontrastsız yapılmalıdır.
259. Yetmiş yaşında erkek hasta sağ alt kadran
Cevap:A ağrısıyla açil servise başvuruyor. İştahsızlığı
aa olan hastanın yapılan muayenesinde defans
CRP, IL-6 ve · prokalsitonin özellikle perfore apandisitte : saptanıyor. Beyaz küre: 12.000, ateş: 36.9 olan
değerli kriterlerdir. hastaya ayırıcı tanı açısından aşağıdakilerden
Direkt grafiler akut apandisit tanısında nadiren faydalıdır. hangisinin Japılması uygundur?
Sağ alt kadranda kalsifık fekalitin görülmesi olguların
sadece %5'inde mevcuttur. A) Batın USG B) Batın BT
(;)ADBG D)Laparotomi
iV kontrastlı batın tomografisi tanıda
en etkili yöntemdir.
E) Klinik izlem
Apendiksin görüntülenemediği veya inflamasyon
bulgularının olmadığı durumlarda apandisit olmadığı
Cevap:B
düşünülmelidir.

Ultrasonografınin sensitivitesi %78-83 olup eğer apendiks

Hastada akut apandisitten şüpheleniyoruz.Fakat yaşlı
görülemezse sonuç güvenilir değildir ve tedaviye yön hastamızda apandisit dışında tanı perforasyon veya
veremez. US'nin en önemli kullanım alanı çocuk veya divertikülit de olabilir. O nedenle BT şarttır. Hastamızda
hamile hastalardır. defans olduğu için mutlaka vakayı açıcaz. Ama tanıyı
MR tipik olarak apandisit şüphesi olup US'nin tanıda bilerek ameliyata girmek gerekir. Zaten Alvarado skoru
faydalı olmadığı gebelerde kullanılır ve kontrastsız 7'nin altında olduğu için de BT zorunlu.
yapılmalıdır.
260. Aşağıdakilerden hangisi açık apendektomi için
kullanılan insizyonlardan birisidir?

A) Rocky-Davis . B) Kocher
C) Pfannenstiel D) Mercedes
E) Chevron

Cevap:A
 İNCE - KALIN BAĞIRSAK HASTALIKLARI 221

Chevron insizyonu bilateral subkostal, pfannenstiel (TUS'ta Rovsing (indirekt hasssasiyet) sol alt kadrana basınca
soruldu) pubis üzeri horizontal insizyonlardır. McBurney sağda ağrı olması, Dunphy öksürmekle ağrı olması
(oblik) ve Rocky-Davis (transvers) McBurney noktasındaki (retroçekal), obturator kalçanın internal rotasyonunda ağrı
apendektomi insizyonlarıdır. Mercedes ınsızyonu (pelvik), iliopsoas kalça fleksiyonunda ağrı (retroçekal)
Chevron'a benzer. Kocher sağ subkostal insizyondur. olmasıdır.
Danforth bulgusu inspirasyonda omuz ağrısı olmasıdır.
261. Mc Burney noktasında hassasiyet aşağıda­
kilerden hangisiyle en çok uyumludur? 265. Yirmi yaşındaki erkek hasta bir gün önce göbek
çevresinden başlayan ve daha sonra sağ alt
A) Akut kolesistit B) Akut apandisit kadrana yerleşen karın ağrısı nedeniyle acil
C) Akut divertikülit D) Duodenal ülser servise başvuruyor. İştahsızlığı ve ağrıdan sonra
E) Akut pankreatit bulantısı da olan hastanın yapılan muayenesinde
sağ alt kadranda hassasiyet ve rebound mevcut.
Cevap: B Ateş 38.0 °c, lökosit 12.000/mm 3 ve sola kayma
mevcut olup bu hastaya aşağıdakilerden hangisi
262. Apendiks tabanı çekum tabanında tenyaların en uygun yaklaşımdır?
birleşme yerinde olmasına karşın ucu farklı
yerlerde olabilir. Ucu en sık hangi konumda A) İzlem
görülür? B) Ultrasonografi
C) Bilgisayarlı batın tomografisi
A) Pelvik B) Retroperitoneal D) Apendektomi
C) Preileal D) Retroileal E) Düz karın grafisi
E) Retroçekal-intraperitoneal
Cevap:D
Cevap:E
Hasta dört dörtlük akut apandisit olup Alvaı-ado skoru 1O
263. Akut apandisitle ilgili olarak aşağıdakilerden üzerinden 10. Dolayısıyla vakayı görüntüleme yapmadan
hangisi yanlıştır? direkt olarak açarız.
Ultrasonografi ve batın tomografisi şüpheli vakalara yapılır,
A) Komplike olmayan apandisitte postoperatif Bizim hastamızda bunlara gerek yoktur:
antibiyotik gereksizdir.
B) Çocuk ve yaşlılarda perforasyon oranları 266. Akut apandisit düşünülen bir hastada hangisi
yüksektir. beklenmez?
C) Apendiks kanserleri en sık akut apandisit kliniği
ile prezente olurlar. A) Mc Burney noktasında ağrı
D) Gebelerde perfore apandisit durumunda fetal B) Rebound
kayıp % 30'Iara yaklaşır. C) 37.8°C ateş
E) Laparoskopik apendektomide intraabdominal D) Ağrıdan önce kusma
enfeksiyon oranları daha azdır. E) Ağrının göbek çevresi başlaması

Cevap:E Cevap:D

Açık apendektomide batın içi enfeksiyon oranları daha 267. Yirmi altı yaşında bir erkek hasta perfore
düşüktür. Kapalımetodda taburculuk daha hızlıdır. Morbid apandisit nedeniyle apendektomi operasyonu
obezlerde ve doğurganlık yaşındaki kadınlarda kapalı geçiriyor ve postop yedinci günde intraabdominal
metod tercih nedenidir. abse gelişiyor. Bu durumda aşağıdakilerden
hangisinin sorumlu olması beklenir?
264. Aşağıdaki bulgulardan hangisi akut apandisitte
görülmez? A) Escherichlo cali B) Bacteroides
C) Streptococcus fecalis D) Proteus
A) Rovsing B) Dunphy E) Serratia marcescens
C)Obturator D)İleopsoas
E) Danforth Cevap: B

Cevap: E
222 '~Ö.LÜM 7 GENEL.CERRAHİ

270. Elli beş yaşında kadın hasta ani sağ alt kadran
ağrısı şikayeti ile acil cerrahiye başvurur.
Antikoagülan kullandığı öğrenilen hastanın karın
Ağrının sağ alta göçü 1 puan kaslarını kuvvetlendirici mekik haraketleri yaparken
İştahsızlık 1 puan ağrısının başladığı öğreniliyor. Fizik muayenede

Kusma 1 puan karın duvarında karın kaslarının kasılmasıyla

yer değiştirmeyen hassas bir kitle palpe ediliyor.
Buİgİ.ıİar
Hastamızın en olası tanısı aşağıdakilerden
Sağ alt kadranda hassasiyet 2 puan hangisidir?
Rebound 1 puan
Ateş 1 puan A) Akut apandisit
Laboratuv~r B) Plastrone apandisit
C) Rektus kılıf hematomu
BK.:: 10.000 2 puan
D) Aort anevrizması
Sola kayma nötrofil 1 puan E) Spiegel hernisi
Skor~ 7 cerrahi 10
Cevap: C

268. Otuz dokuz yaşındaki kadın hasta sağ alt kadran
ağrısı ile acil servise başvuruyor. Muayenede
sağ alt kadranda hassasiyet saptanan hastanın
ağrısının ·24 saat önce başladığı öğreniliyor.
İştahı normal olup beyaz küre değeri 12.000/
mm3, ateş 37.8 bulunuyor. Hastaya yapılan batın
US'de sol overde 3 cm çapında kist görülüyor.
Bu hastaya bu aşamada hangisi yapılmalıdır?
A) MR B) BT
C) Tekrar USG D) İzlem
E) Laparotomi
Rektus kılıf hematômu travma,öksürük,hapşırma gibi
rektus kaslarının ani ~kasılmasına bağlı epigastrik arter
veya venlerin rüptürü sonucunda ortaya çıkar.Spontan
olarak da antikoagülan kullanan yaşlı hastalarda görülür.
Ani tek taraflı karın ağrısı olur. Hassas palpabl kitle rektus
kasının kasılmasıyla yer değiştirmez. Bu bulgu Fothergill
bulgüsüdur. Hematom küçükse izlem, büyükse taze
donmuş plazma, nadiren dEr anjiyografik embolizasyon
gerekebilir. Spiegel hernisi belki çeldirici olabilir, rektus
kası kenarında linea semilunaristen çıktığı için. Ama
· arifiKöagülan kullanımıyla herni arasında ilişki yoktur.
. ~--
,

·- 271 :'" Altmış:- · yaşında kapak replasmanı nedeniyle

Cevap:B ... kumaciin kullanan bir kadın hastada allerjen kökenli
öksürük nôbetlerinden sonra sağ alt kadranda
Hastamızın Alvarado skoru 7'nin altında, apandisit•· ani başlayan karın ağrısı oluşuyor. Rektus kılıf
şüphemiz devam ediyor. Dolayısıyla BT ile tanıyı . hematomu olduğu düşünülen bu hastada aşağıdaki
kesinleştirmeye çalışmalıyız. oulği.ılardan hangisi ortaya çıkacaktır?

269. Özellikle çocuk yaş grubunda akut appandisitle A) Ten Horn bulgu~u
en sık karışan patoloji aşağıdakilerden B) ObtUrator bulgusu
hangisidir? C) Fothergill bulgusu
D) Aaron bulgusu
A) Crohn hastalığı E) Dunphy bulgusu
B) Testis torsiyonu
C) Akut mezenter adenit Cevap: C
D) Gastroenterit
E) İnvaginasyon 272. İnsiderital apendektominin uygun olmadığı
durum aşağıdakilerden hangisidir?
Cevap: C
A) Çekumun normal olduğu Crohn hastalığı
Mezenter adenit genellikle ÜSYE sonrası başlar ve ağrı B) Kemoterapi alacak çocuk hastalar
daha hafiftir. C) Cerrahi veya medikal bakıma ulaşamayacak
kadar uzaklara seyahat edecekler
D) Over kanseri için sitoredüktif cerrahi geçiren hasta
E) Laparoskopik herni cerrahisi esnasında

Cevap:E
 İNCE· KALIN BAĞIRSAK HASTALIKLARI 223

İlk 4 seçenek günümüzdeki insidental apendektomi 276. Yetmiş yaşında erkek hasta 2 gün süren sağ
endikasyonlarıdır. Ayrıcamalrotasyon cerrahisi esnasında alt kadran ağrısı, ateş, kusma nedeniyle acile
da apendektomi yapılmalıdır yoksa hasta daha sonra akut başvuruyor. Muayenede peritonit bulguları saptanan
appandisit olursa apendiksi bulmak çok zor olacaktır. hasta ameliyata alınıyor ve perfore apandisit
saptanıyor, apendektomi yapılıyor. Ameliyattan
273. Komplike apandisitlerde yapılan apendektomi 6 gün sonra 39.0°C ateş,titreme ve sarılık ortaya
sonrası en sık görülen komplikasyon çıkıyor. Tomografide portada hava görülen hastada
aşağıdakilerden hangisidir? en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

A) Yara enfeksiyonu A) Pileflebitis

B) Apendikokutanöz fistül B) Safra taşı ileusu
C) Pilefılebitis C) Gangrenöz kolesistit
D) Karaciğer apsesi D) İnce bağırsak obstrüksiyonu
E) Psoas epsesi · E) Klatskin tümörü

Cevap:A Cevap:A

Komplike yani perfore-gangrenöz apandisitlerde Pileflebitis vena portanın septik tromboflebiti olup en sık
antibiyotik tedavisi (gr negatif ve anaeroblara yönelik nedeni perfore apandisittir. Vena portada gaz görülür.
piperasilin/tazobaktam veya cephalosporin+metronidazol) Karaciğer apseleri de oluşabilir.
postoperatif 3-7 gün devam etmelidir. Safra taşı ileusunda ileus bulguları olup gaz safra
yollarındadır.
274. Akut apandisitle ilgili olarak aşağıdakilerden
Gangrenöz kolesistitte kesenin içinde hava görülebilir.
hangisi yanlıştır?
İnce bağırsak obstrüksiyonunda bağırsaklarda hava sıvı
A) İlk apendektomiyi 1736'da C.Amyand yapmıştır. seviyeleri görülür.
B) Apendiks GALT sisteminin bir parçasıdır.
277. Akut apandisitle karışması muhtemel aşağıdaki
C) E.coli ve B.fragilis perfore apandisitte en sık
hastalıklardan hangisi/hangilerinde apendektomi
izole edilen bakterilerdir.
yapılabilir?
D) BT'de çapın 7 mm'den fazla olması tanıyı
destekler. 1. Over torsiyonu
E) Apandisit vakalarında dren koymanın faydası il. Meckel divertiküliti
kanıtlanmamıştır.
111. Crohn ileiti
iV. Apendiks tümörü
Cevap:D
A) 1,11, 111 B) 11, 111 C) 11,111,IV D) 1,111 E) 111,IV
Tomografide çapın 6 mm'den fazla olması tanısaldır.
Komplike veya nonkomplike vakalarda dren koymanın
Cevap:E
faydası kanıtlanmamıştır.
Over torsiyonunda detorsiyon ve ooferopeksi, Meckel
275. Aşağıdaki hastalıkların hangisinde karın ağrısı
divertikülitinde bağırsak rezeksiyonu ve anastomoz yapılır,
aniden başlamaz?
apendektomi yapılmaz. Crohn hastalığı (çekum inflame
değilse) ve apendiks kitlelerinde apendektomi yapılmalıdır.

A) Ülser perforasyonu
B) Renal kolik 278. Ten Horn ve Aaron bulgularına aşağıdaki

C) Akut apandisit patolojilerin hangisinde rastlanabilir?

D) Akut mezenterik iskemi
E) Ektopik gebelik rüptürü A) Akut apandisit B) Akut kolesistit
C) A. pankreatit D) Pankreas kanseri
Cevap: C E) Kronik pankreatit

Akut apandisitte hasta sakindir. Ağrı künt, orta şiddette ve Cevap:A

giderek artar, hasta kıvranarak acile gelmez. Diğerlerinde
Ten Horn sağ testisin traksiyonu ile ağrı, Aaron bulgusu
ağrı aniden başlar, şiddetlidir. Kıvranmak daha rahat bir
McBurney noktasına devamlı basınç ile göğüste ağrı
pozisyon aramak için biliyer ve renal kolik için tipiktir.
olmasıdır. Ten Horn'u yapmamak lazım, rebound yeter:)
224 13ÖI..UM. '7 GENEL CER.llAHİ ··
279. Aşağıdakilerden hangisinde acil cerrahi 283. Psödomiksoma peritonei sendromunun en sık
endikasyonu yoktur? nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
1. Plastron apandisit
il. Gangrenöz apandisit A) Müsinöz apendiks tümörü
111. Amfizematöz kolesistit B) Mide kanseri
C) Over kanseri
A) 1 B) il C) 111 D) 1,111 E) 1, il D) Pankreas kanseri
E) Kolorektal kanser
Cevap:A
Cevap:A
Plastron olgularında tedavi konservatiftir. Eğer yapılacaksa
6-8 hafta sonra sonra apendektomi yapılır ki bu senaryoya Müsinöz tümörlerden neoplastik hücrelerin peritoneal
'interval apendektomi' denir. yüzeylere yayılımıdır. Apendiksin müsinöz tümörleri
PSOGI sınıflamasına göre; düşük grade (LAMN),
280. Apendektomi yapılan kişilerde aşağıdaki yüksek grade (HAMN) ve müsinöz adenokarsinom
hastalıklardan hangisinin görülme olasılığı olarak sınıflandırılır. Genellikle negatif sınır apendektomi
azalır? ve HIPEC tedavisi yapılır. Musinöz adenoca'da sağ
hemikolektomi ve sitoredüktif cerrahi gerekir; visseral ve
A) Crohn koliti B) Nöroendokrin tümör parietal peritonektomi ve intraperitoneal 42°C kemoterapi
C) GİST D) Ülseratif kolit (mitomisin).
E) Safra taşı
284. Apendajitis epiploika ile ilgili olarak
Cevap:D aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?

281. Komplike apandisit vakasının ameliyatsız A) Hastalar akut karın ağrısı şikayeti ile başvururlar.
başarılı tedavisinden sonra apendektomi yapma B) Kolonun epiploik apendikslerinin inflamas-
kararı alındıysa en uygun zaman aşağıdakilerden yonudur. .
hangisidir? C) Acil cerrahi gerekir.
(?) Epiploik aparıdikslerde torsiyon vardır.
A) Taburcu olduktan 1 hafta sonra E) BT kesin tanıyı koyar.
B) Bir ay sonra
C) Altı -8 hafta sonra Cevap:C
D) Altı ay sonra
E) Bir yıl sonra Bu patoloji akut karını taklit eden kendini sınırlayıcı
özellikte bir tablodur. Epiploik apandiksler kolonda 100
Cevap:C civarında olup sağ ve sol alt kesimlerdedir. Konservatif
tedavi ile 3-7 gün içinde düzelme olur.
Peritonit bulguları olmayan komplike (perfore)
apandisitlerde sıvı, antibiyotik, BT'de lokalize apse 285. Bağırsak patolojileri ile ilgili olarak
görülürse perkütan drenaj tedavisi uygulanır. Daha sonra aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
apendektomi yapılıp yapılmaması konusu tartışmalıdır.
Yapıldığı duruma interval apendektomi denir. 6 -8 hafta A) Tüberküloz enteriti en sık ileoçekal bölgede
sonra yapılması uygundur. görülür.
B) Tifoya bağlı perforasyon en sık terminal ileumda
282. Gebelikte en sık görülen nonobstetrik akut batın görülür.
nedeni aşağıdakilerden hangisidir? C) Kronik radyasyon enteriti tanısı enteroklizisle
konur.
A) Akut apandisit D) HIV pozitif hastada bağırsak perforasyonuna
B) İleus sebep olan mikroorganizma CMV'dir.
C) Ülser perforasyonu E) Amebomaya en sık ileumda rastlanır.
D) İnkarsere fıtık
E) Volvulus Cevap:E

Cevap:A Ameboma en sık çekumda görülür. Pnömotozis sistoides

intestinalis jejunumda görülür.
 İNCE • KALIN BAĞIRSAK HASTALIKLARI 225

286. Kör loop sendromunda beklenmeyen bulgu Düşük debili ve distal yerleşimli fıstüllerde (kolokütanöz
aşağıdakilerden hangisidir? ve alt ileal segmentler) enteral beslenme, yüksek debili,
proksimal fıstüllerde ise parenteral beslenme seçilmelidir.
A) Karın ağrısı
8) Diyare 289. Peritonitli bir hastada bağırsak istirahatte ve
C) Steatore total parenteral beslenme uygulanıyorken,
D) Nörolojik bozukluklar aşağıdakilerden hangisinin varlığı ince bağırsak
E) Kusma fistülünün kapanmasına engel değildir?

Cevap:E A) Steroid kullanan hasta

8) Drene edilmemiş abse
Kör loop sendromu ince bağırsaklarda striktür,stenoz, C) Günlük debi < 100 mi
fistül ve divertiküle bağlı olarak durağan bölgelerde bakteri D) Mesh tarzı yabancı cisim
birikimidir. Diyare, karın ağrısı, steatore, anemi, kilo kaybı, E) Radyasyon enteriti
vitamin eksiklikleri görülür.
Bu patolojide kusma olmaz, kusma olması için tam Cevap: C
obstrüksiyon olmalıdır.
Günlük debi >500 mi olması spontan kapanmayı zorlaştırır.
287. Enterokütan fistüllerin en sık nedeni Debinin <200 mi olması olumlu faktördür.
aşağıdakilerden hangisidir?
290. Enterik fistül tanısında en faydalı ilk test
A) Crohn hastalığı aşağıdakilerden hangisidir?
8) iatrojenik
C) Kanser A) Fistülogram
D) Radyasyon enteriti 8) Enteroklizis
E) Divertikülit C) BT
D) MR
Cevap:B E) USG

iatrojenik yani; anastomoz kaçağı ve ince bağırsak Cevap:C

yaralanmalarına bağlıdır.
Fistül tanısında en faydalı başlangıç testi BT olup,
288. Aşağıdakilerden hangisi enterik bir fistülün enteroklizis ve fistülogram daha duyarlı testlerdir.
kapanmasını olumsuz yönde etkilemez?
291. Fistül tedavisi ile ilgili olarak aşağıdkilerden
A) Fistülün Crohn ile ilgili olması hangisi yanlıştır?
8) Fistülün kolonda olması
C) Hastanın steroid kullanması A) Distal ve düşük debili fistülde enteral beslenme
D) Fistül traktının epitelizasyonu yapılır.
E) Fistül traktusunun <2 cm olması B) Yüksek debili fistülde oktreotid verilebilir.
C) Negatif basınçlı sistemler enterokütan fistülde
Cevap:B yararlıdır.
D) Fistül kapanması için 2-3 ay beklenir.
Fistül iyileşmesini olumsuz etkileyenler E) Cerrahide fistül ağzı primer kapatılır.
• Fistülün distalinin tıkalı olması
• Drene olmayan apse kavitesi Cevap: E
• Fistülün oluştuğu barsak segmentinde aktifinflamatuvar
hastalık, kanser veya radyasyon enteritinin bulunması, Konservatif tedaviyle kapanmayan fistülde fistül traktının
malnutrisyon, steroid eksizyonu ve tutulan bağırsak segmentinin rezeksiyonu
• Fistül traktında yabancı bir cismin bulunması ile anastomozu yapılır.Fistüllerin %50'den fazlası spontan
Debi > 500ml/24 saat kapanır.
• Fistül traktının epitelize olması
• Fistül traktının < 2 cm olması
• Etiyolojinin cerrahi olmaması (yeni bilgi)
• Transferrin <200mg/dl (yeni bilgi)
226 . BOL~M 7,ĞENEL CERRAHI

292. Ormond hastalığı ile ilgili olarak aşağıdakilerden 295. Omentum torsiyonu ile ilgili olarak
hangisi yanlıştır? aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?

A) Erkeklerde daha sıktır. A) Büyük omentum torsiyonu genellikle omentumun

B) Abdominal aort ve üreterleri tutan kronik fıbrozis sol tarafında görülür.
vardır. B) Erkeklerde daha sık görülür.
C) % 70'i idiopatiktir. C) Ani başlangıçlı ciddi ağrı vardır.
D) Steroid tedavide etkisizdir. D) Ateş görülmez.
E) Üreter tıkanıklığı için üreterolizis yapılır. E) Batında defans vardır.

Cevap:D Cevap:A

Ormond hastalığı (retroperitoneal fibrozis) % 70 idiopatik Torsiyon genellikle omentumun sağ tarafında görülür.
% 30 ilaçlara bağlıdır (ergot alkaloidleri, dopaminerjik Tedavi tutulan omentumun rezeksiyonudur.
agonistler).Karın ağrısı, yan ağrısı, alt ekstremite ödemi,
skrotumda şişlik görülür. Tanıda kontrastlı BT faydalıdır. 296. Pilonidal kist ile ilgili olarak aşağıdakilerden
Tedavide steroid, siklosporin, tamoksifen, azatiyopirin hangisi yanlıştır?
kullanılır.
Cerrahi tedavi bariz hidronefrozle gelen hastalarda A) İntergluteal sulkusta sinüs veya apse vardır.
üreterolizis veya üreter stentlemesini kapsar. B) Apse oluştuğunda lokal anestezi ile drenaj
ya~ılır.
293. Kırkbeş yaşında kadın hasta karın ağrısı, C)_ Daima geniş rezeksiyonlar yapılmalıdır.
bulantı kusma ve bağırsak alışkanlıklarında D) Kompleks vakalarda Z plasti yapılabilir.
değişiklik şikayetleriile cerrahiye başvuruyor. E) Cerrahi sonrası ntiks olabilir
Muayenede ele gelen ve sadece laterale doğru
hareket eden mobil kitle bulunuyor. En olası tanı Cevap:C
aşağıdakilerden hangisidir?
-- ~- --
Pilon idal hastalıkta genel olarak geniş rezeksiyonlardan
A) Çekum tümörü kaç-ıriılmalıdır, Konipleks ve /veya rekürren sinüs traktları
B) Mezenterik kist daha geniş rezeksiyon _ve Z plasti, ilerletme flebi ve
C) Sklerozan mezenterit . rq!asyonelflep gerektirir.. •-
D) Desmoid tümör
E) Omental kist 297. Gastrointestinal sistemde duplikasyon en sık
nerede görülür?
Cevap:B
A) İleum .B). Duodenum
Mezenterik kist sadece soldan sağa sağdan sola hareket C) Mide _ D) ôzefagus
eder (Tillaux belirtisi). Mezenterik kistlerde malignansi E) Kolon
görülebilir.
Omental kisler her yöne hareket ederler. Cevap:A

294. Omental kistlerle ilgili olarak aşağıdakilerden 298. Karın ağrısı, distansiyon ve ateş ile başvuran
hangisi yanlıştır? 61 yaşındaki ülseratif kolitli bir hastanın direkt
batın grafisinde transvers kolon çapı 7 cm olup,
A) Seröz sıvı içeririler. hafif rektal kanaması da mevcuttur. Bu hastaya
B) Alt orta abdomende bulunurlar. aşağıdakilerden hangisi uygunlamalıdır?
C) Ağrısız serbestçe hareket eden kitlelerdir.
D) Çocuklarda komplikasyon daha seyrektir. A)
Batın grafıleri ile izlem
E) Tanı kist eksizyonu ve duvarın histolojik B) Total kolektomi ve ileostomi
incelemesi ile konur. C) Sadece ileostomi
D) Sülfasalazin tedavisi
Cevap:D E) İntravenöz sıvı elektrolit, antibiyotik, steroid
tedavisi uygulayarak 48-72 saatte düzelme
Omental kistler her yöne hareket ederler.Çocuklarda olmazsa total kolektomi.
komplikasyon daha sıktır. Cevap:E
 227

SAFRA KESESİ VE SAFRA YOLLARI HASTALIKLARI

1. Safra fizyolojisi ile ilgili olarak aşağıdakilerden 1. Sistik kanal

hangisi yanlıştır? il. Ana hepatik kanal
ili. Karaciğer alt kenarı
A) Kolesistokinin (CCK) Oddi sfınkterinin iV. Ana safra kanalı
gevşemesini sağlar. V. Duodenum
B) Vagotomili hastalarda CCK stimulasyonuna 4. Aşağıdakilerden hangisinde hepatosistik (Calot)
yanıt azalmıştır. üçgenin sınırları doğru olarak verilmiştir?
C) Safra kesesinin boşalmasını uyaran başlıca
hormon CCK'dir. A) 1,11,111 B) I,11I,IV C) 11,11I,IV D) 11,IV,V E) I,11,IV
D) Oddi sfınkterinin basıncı duodenum basıncından
azdır. Cevap:A
E) VIP safra kesesini gevşetir.
Hepatosistik üçgen Calot üçgeni olarak da isimlendirilir,
Cevap:D sınırlarısistik kanal, ana hepatik kanal ve karaciğer alt
kenarıdır. Sistik arter hepatosistik üçgen içindedir.
Oddi sfinkteri bazal dinlenme basıncı 13mmHg ile duodenum
basıncından fazladır. Dakikada 4 kez fazik kontraksiyonları 5. Safra kesesi vaskuler sistemi ile ilgili olarak
vardır. CCK safra kesesinin kasılmasını yani boşalmasını aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
sağlar ve koledok, Oddi sfınkteri, duodenumun gevşemesine
neden olur. Vagal uyarı safra kesesinin kasılmasına Oddi'nin A) Safra kesesi venöz dönüşü karaciğere doğrudan
gevşemesine neden olur. Vagotomili hastalarda safra kesesi giren küçük venlerle olur.
boyutu ve volümü artmıştır. B) % 20 oranında sağ hepatik arter SMA'dan çıkar.
C) % 5 olguda 2 adet sağ hepatik arter vardır.
2. Kolesistektomi esnasında en çok yaralanan arter D) Koledoku kanlandıran arterler koledokta saat 3
aşağıdakilerden hangisidir? ve 9 hizasında trunkus yaparlar.
E) Ana safra kanalı duodenumun 1. kısmına açılır.
A) Sistik arter
B) Sağ hepatik arter Cevap:E
C) Sol hepatik arter
D) Ana hepatik arter Ana safra kanalı duodenumun 2.kısmına açılır.
E) Gastroduodenal arter
6. Safra kesesi ve safra yollarının hem anatomik
Cevap:B hem de fonksiyonel bilgisini veren noninvaziv.
yöntem aşağıdakilerden hangisidir?
Sistik arter %90 olguda sağ hepatik arterden çıkar.Ayrıca
ana hepatik, sol hepatik, gastroduodenal ve SMA'dan da A) Hepatobilier sintigrafi
çıkabilir. Ameliyatta sistik arteri zaten bağladığımız için "A'' B) Ultrasonografı
seçeneği yanıt olamaz. C) Endoskopik retograd kolanjiopankreatikografı
D) MRCP
3. Heister'in spiral valvleri hangi konumda bulunur? E) BT

A) Koledok Cevap:A
B) Sistik kanal
C) Ampulla vateri Teknesyum işaretli iminodiasetik asit deriveleri (HIDA) iV
D) Hartman poşu verilir. Karaciğerde Kupffer hücreleri tarafından temizlenir
E) Ana hepatik kanal ve safra ile atılır. Sintigrafınin primer kullanımı akut
kolesistittir ki bu durumda duktus sistikus taşla tıkalı olduğu
Cevap:B için görüntülenemezken koledok ve duodenum tamamen
dolar. Ayrıca kronik bilier diskinezi tanısında da kesenin
Heister'in spiral valvleri kesenin boynuna bitişik sistik ejeksiyon fraksiyonunu (<%35) ölçerek tanıyı koydurur.
kanaldaki mukozal katlantılardır. Burada Lutkens sfinkteri
bulunur.
228 BOLÜM 8 GENEL CERRAHİ
7. Sağ üst kadran ağrısıyla gelen bir hastaya tanısal 10. Ultrasonografide özellikle intrahepatik safra
ilk yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? yollarında genişlemenin görüldüğü hastalarda
hangi metodun yapılması bize önemli bilgiler
A) Batın US verecektir?
B) Batın BT
C) Bilier sintigrafi A) Direkt grafi B}BT
D) ADBG C) MR D}PTK
E) MRI E)ERCP

Cevap:A Cevap:D

Önemli klasik bilgi. Bilier ağaç hastalıklarından PTK, US'de intrahepatik duktal dilatasyon saptanan fakat
şüphelenilen tüm hastalarda ilk tetkik US'dir. Kesenin ekstrahepatik dilatasyon olmayan hastalarda önerilen
içindeki taşları göstermede çok duyarlıdır. yaklaşımdır.Safra kanalı tıkanıklıkları ve tümörlerde
etkilenmiş bilier ağaç segmentinin proksimalindeki
8. Kolelitiazis tanısında ilk ve en duyarlı radyolojik anatomiyi ortaya koyması açısından önemlidir.
inceleme aşağıdakilerden hangisidir? ERCP koledok taşları ve ampuller bölgenin patolojilerinin
tanı ve tedavisinde başarılıdır. ERCP distal, PTK
A) ERCP proksimal'de başarılı diyebiliriz ..
B) Bilgisayarlı tomografi
C) Manyetik rezonans görüntüleme
D) Batın US · 11. Perkütan transhepatik kolanjiyografi aşağıdaki
E) Bilier sintigrafi patolojilerden,hangisinin tanısında kullanılmaz?

Cevap:D A)·.. HHer kolanjiyokarsinom

BJ Kronik pankreat[t -
Ultrasonografinin safra kesesi taşlarını tanımlamad_a %90 , :cc· CL Pankreas başı kanseri.
üzerinde duyarlılığı vardır. D) Safra kanalı striktürü
Retroduodenal kısım hariç ekstrahepatik safra yolları da E) İntrahepatik kolaıajiy.okarsinom
gayet iyi görülür.Mekanik ikter hastasında ultrasonda
koledok genişlemesi ve kesede küçük taşların varlığı Cevap:B
sarılığın keseden düşen taş olduğunu gösterir.Bu da
ERCP endikasyonudur. PTK invaziv tanı_ m_etodu olup, kanama, kolanjit, safra
Tomografi safra .taşlarının tanısında US'ye göre daha kaçağı_ olabilir.

yetersizdir. Akut kolesisitit tanısında ise US ile aynı Kronik pankreatit tamsında ERCP, EUS, MRCP kullanılır.

duyarlılığa sahiptir. Tomografi kanser şüphesinde çok

başarılıdır.Sarılıkla gelen bir hastada pankreas kanseri 12. S~frayolunda tı~anıklık düşünülen yaşlı bir hastada
düşünüldüğünde ilk yaklaşımdır. PTK ve_cbiliyer drenaj yapıldıktan 3 gün sonra
sağ üst kadran ağrısı ve siyah renkli dışkılama

9. Zaman zaman sağ üst kadran ağrıları olan ve görülüyor. _Bilirubin düzeyleri de yükselen bu
kronik kolelitiazis düşünülen bir hastada en iyi hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
metod aşağıdakilerden hangisidir?
A) Akut pankreatit B) Kolanjit
A) Bilier sintigrafi C) Stres ülseri D) Akalküloz kolesistit
B) Batın tomografisi E) Hemobili
C) Endoskopik retrograd kolanjiopankreatikografi
D) Ultrasonografi Cevap:E
E) Perkütan transhepatik kolanjiyografi
Hemobili safra yolları ile arteryel sistem arası bağlantıdır.
Cevap:D En sık sebepler. iatrojenik (karaciğer biyopsisi, PTK) ve
travmadır. Karın ağrısı, sarılık ve gastrointestinal sistem

Kronik taşlı kolesistit tanısında hem ilk hem de en iyi tanı kanaması (Quincke veya Sandblom triadı) mevcuttur.

metodu ultrasonografidir. Melena %90, hematemez %60, biliyer kolik %70, sarılık
Akut kolesistit tanısında ise yine öncelikle ultrasonografi %60 görülür. Kesin tanı anjiyografi ile konulur. Tedavi
yapılmalıdır. Fakat en iyi metod kolesintigrafidir. öncelikle anjiyografik embolizasyondur.
 SAFRA KESESİ VE SAFRA YOLLARI HASTALIKLARI 229

13. Aşağıdakilerden hangisi hemobiliye neden Tek başına AST, ALT yüksekliği endikasyon olamaz,
olmaz? mekanik ikter için direkt bilirubin ve/veya ALP yüksekliği
gereklidir.
A) Endoskopik sfinkterotomi Biliyer pankreatit tedavisinde distal koledoktaki taşı almak
B) Perkütan transhepatik kolanjiografi için ERCP ve sfinkterotomi yapılır. Kist hidatik safra
C) Karaciğer biyopsisi yollarına açılırsa kolanjiti önlemek için yine sfinkterotomi
D) Karaciğer kanseri yapılır. Biliyer fistülde de sfinkterotominin amacı
E) Gastroskopi proksimaldeki fistülün debisini düşürmektir.

Cevap:E 16. Sağ üst kadran ağrısı, ilerleyici sarılık ve

kilo kaybı yakınmaları ile gelen 75 yaşındaki
Hemobilinin günümüzdeki en sık nedeni girişimsel erkek hastaya ilk ve en uygun tanı metodu
radyolojik metodlardır yani iatrojenik. Radyofrekans aşağıdakilerden hangisidir?
ablasyon, TACE, hepatopankreatobilier malignansiler de
hemobili yapabilir. A) Batın US
B) ADBG
14. Kırk yaşında kadın hasta yüksekten düşme nedeniyle C) Bilgisayarlı Tomografi
acil servise getiriliyor. Hemodinamisi iyi olan D) Endoskopik retrograd kolanjiopankreatikografi
hastanın muayenesinde sağ üst kadranda duyarlılık E) MR
olması üzerine karın tomografisi isteniyor ve grade
1 karaciğer yaralanması saptanıyor. 72 saat gözlem Cevap: C
altında tutulan hasta hemodinamik açıdan stabil
olduğu için taburcu ediliyor. Bir hafta sonra kontrola Sadece sağ üst kadran ağrısı ve/veya sarılıkla gelen bir
gelen hastada gözlerde hafif bir sararma, dikkatimizi hastaya ilk batın ultrasonografisi yapılmalıdır. Fakat işin
çekiyor. Ayrıca hasta siyah renkli dışkılaması ve içine kilo kaybı gibi maligniteyi düşündürecek bir bulgu
sağ üst kadranda ağrısı olduğunu ifade ediyor. Bu daha girerse o zaman ilk istenecek BT olur.
hastada en olası tanı ve ilk yapılması gereken
yöntem aşağıdakilerden hangisidir? 17. Sarılık şikayeti ile gelen erişkin -bir hastada
direkt bilirubin 1.5 mg/dl ve alkalen fosfataz 200
A) Karaciğer
laserasyonu - Laparotomi U/L bulunuyor. Bu hastada ilk yapılması gereken
B) Piyojenik karaciğer
absesi - Drenaj tetkik aşağıdakilerden hangisidir?
C) Hemobilia - Üst GİS endoskopisi
D) Bilhemia - ERCP A) Batın BT
E) Hemobili - Anjiyografi B) Perkütan transhepatik kolanjiyografi
C) Endoskopik retrpgrad kolanjiopankreatikografi
Cevap: C D) MRCP
E) Ultrasonografi
Hemobili, arteriyel ve biliyer kanal sistemi arasında oluşan
bağlantı sonucu meydana gelir. Hemobili nedenlerinden Cevap:E
birisi de travmadır. Karın ağrısı, GİS kanaması (koledoktan
duodenuma geçen kan) ve sarılık görülür. Kesin tanı Tıkanma sarılığında en sık neden koledok taşıdır. İlk
arteriografi ile konur fakat ilk yapılması gereken diğer üst yaklaşım da US'dir. Kanser kliniği ve şüphesinde ise ilk
GİS kanama nedenlerinin ekartasyonu için gastroskopidir. BTyapılır.
Hemobili tedavisi anjiografik embolizasyondur.

15. Aşağıdaki patolojilerin hangisinde ERCP

endikasyonu yoktur?

A) Koledokolitiazis
B) Karaciğer kist hidatik rüptürü
C) Biliyer fistül
D) Biliyer pankreatit
E) Transaminazların yüksekliği

Cevap:E
230 BC>LUM 8 GENEL.CERRAHI

18. Altmış yaşındaki erkek hastaya karaciğer
kitlesi nedeniyle girişimsel radyolog tarafından
perkütan biyopsi yapılıyor. İşlemden 2 hafta sonra
hastada karın ağrısı, bilirubinlerde yükselme
ve GİS kanaması ortaya çıkıyor. Yapılan üst
GİS endoskopisinde odak bulunamıyor. Tanısal
çalışmalara hangi metodla devam etmemiz
uygundur?
21. Kırk yaşında erkek hasta sağ üst kadran ağrısı
ile cerrahi polikliniğine başvuruyor. Ağrısının 3
gündür olduğunu ve idrar renginin de koyulaştığını
ifade eden hastadan batın US isteniyor. Hastanın
ultrasonografisinde koledokta multipl taş ve
ekstrahepatik safra kanalları dilate görülüyor.
Bu aşamada en uygun yaklaşım aşağıdakilerden
hangisidir?

A) BT A) MRCP
B) us B) PTK
C) Arteriyel anjiyografi C) Bilgisayarlı tomografi
D) MRCP D) ERCP
E) Sintigrafi E) Laparotomi

Cevap:C Cevap:D

Muhtemel tanı hemobili, en iyi tanı metodu anjiyografi .. Ultrasonografide koledok taşı görüldüğünde doğrudan
tedavi amaçlı ERCP ve endoskopik sfinkterotomi
yapılmalıdır.
19. Altmış yedi yaşındaki erkek hasta 1 haftadır
mevcut olan ilerleyici sarılık, karın ağrısı ve kilo 22. Sarılık,karın ağrısı ve halsizlikle başvuran yaşlı bir
kaybı nedeniyle cerrahi polikliniğine başvuruyor. hastada, serumda total bilirübin konsantrasyonu
Sonografide koledok çapı 13 mm bulunuyor. 4.0 mg/clL, .. direkt bilirübin 2.9 mg/dL, alkalen
Tomografide ana safra kanalında şüpheli bir fosfataz 2110 U/L bulunuyor. Bu hastanın tanısı için
kitle görülüyor. Bu aşamada en uygun yaklaşım önceliği olmayan tetkik aşağıdakilerden hangisidir?
aşağıdakilerden hangsidir?
A) E~d~oskop.ik USG
A) Sintigrafi B) Ul~raş9nografi
B) MRCP C)Perkütan transhepatik kolanjiyografi
C) PTK ... D)-rıılagnetik rezo_nans kolanjiyopankreatografi
D) Endosonografi E) Ende>ı,kopik retrograd kolanjiyopankreatografi
E) Laparoskopi
Cevap:A
Cevap:B
Mek9 nik ikterle gelen ve öncelikle kanser düşünülen
MRCP tek seferde bilier sistem ve pankreatik hastalık vakalara BT, koledok taşı düşünülenlere USG yapılır.
tanısı için kullanılabilecek noninvaziv testtir. ERCP daha USG'de koledok genişse ERCP, normalse MRCP
çok terapötik amaçla kullanılır. uygulanır, intrahepatik kanallar genişlemişse de PTK
uygundur.
20. ERCP'nin en sık görülen komplikasyonu
aşağıdakilerden hangisidir? 23. Safra taşları ile ilgili olarak aşağıdakilerden
hangisi yanlıştır?
A) Kanama
B) Pankreatit A) Batıda safra taşlarının çoğu kolesterol taşıdır.
C) Kolanjit B) Kolesterol taşları genellikle radyolusendir.
D) Duodenum perforasyonu C) Siyah pigm~rıt taşları hemolitik bozukluklara
E) Koledok perforasyonu sekonder gelişir.
Ö) Kahverengi taşlar safra stazından kaynaklanır.
Cevap:B E) Siyah taşlar genellikle safra yollarındadırlar.

Cevap:E
Pankreatit % 5 civarında görülür.
Kolesterol taşları gibi siyah pigment taşları da safra
kesesi içindedirler. Kahverengi taşlar safra kesesi veya
yollarında safra stazına bağlı bakteriyel enfeksiyona
sekonder oluşurlar.
 SAFRA KESESİ VE SAFRA YOLLARI HASTALIKLARI 231

( Sarılık )

!
FM ve laboratuvar

___________ _____
İndirekt
hiperbilirubinemi ..._
Direkt veya kombine
hiperbilirubinemi

Hemoliz
değerlendirilmesi

Şüpheli
İntrahepatik
ekstrahepatik
hastalık şüphesi
biliyer obstrüksiyon

ı
Koledok taşı Kanser
Hepatit tablosu
izlem •
lI
şüphesi şüphesi
KG biyopsisi J

Ultrasonografi ( BT

ı Kitle ve/veya
dilate kanal
Normal

Koledok normal Dilate koledok

ERCPi/e
Şüpheli Şüpheli
taş çıkarılması
proksimal distal
obstrüksiyon obstrüksiyon
Normal Koledok
taşı

(~_P_TK~) ( ERCP )

SARILIKLI HASTAYA YAKLAŞIM

232 .BÖLÜM 8 GENEL CERRAHİ

24. Aşağıdakilerden hangisinin safra taşı oluşumu Kolelitiazis risk faktörleri;

ile ilişkisi yoktur? • Obezite
• Hızlı kilo kaybı
A) Hızlı kilo kaydı • Multiparite
B) Herediter sferositoz Kadın cinsiyet
C) Kadın cinsiyet İleri yaş
D) Backwash ileit yapmamış ülseratif kolit Birinci derece akraba
E) Seftriakson İleal hastalık, rezeksiyon veya bypass
• Seftriakson, postmenapozal östrojen, TPN
Cevap:D
27. Kolesterolün safra içerisindeki çözünürlüğü
25. Safra kesesi taşı oluşumu ile ilgili olmayan aşağıdakilerden hangisi (lerine) bağlı değildir?
aşağıdakilerden hangisidir? 1. Lesitin konsantrasyonu
il. Kolesterol konsantrasyonu
A) Trunkal vagotomi 111. Safra tuzu konsantrasyonu iV. Safra pH'sı
B) İleum rezeksiyonu
C) Total parenteral nutrisyon A)II ve iV B) il
D) Nulliparite C) ili D) iV
E) Siroz E) ili ve iV

Cevap:D
Cevap:D
·· Suda çözünmeyen madde olan kolesterol safra içinde
Bilirubin kristalleri veya kalsiyum bilirubinattan oluşan tuz-lesitin miçelleri ve lesitin-kolesterol vezikülleri ile
pigment taşları orak hücre hastalığı veya artmış hemolizle taşınmaktadır.
birlikte olan diğer hematolojik hastalıklardaolabilir. Safranın kolesterol taşıma kapasitesi lesitin ile safra tuzları
Aort kapağı replasmanı sonrası mekanik travma ile miçellerinin relatif oranlarına bağlıdır.Safra tuzu miktarını
eritrosit yıkımı da pigment taşı oluşumuna neden olur. ---· . azaltacak veya safradakkk@lesterol konsantrasyonunu
Uzun süreli östrojen alımı kanda ve safrada ..kolesterol .: arttıracak. durumlar safran ınkolesterol eri.tme kapasitesini
konsantrasyonunu arttırır ve safra kesesi boşalma.sını . _aşrnakta .ye __b,\,J. ~i=lfrPY-?-, s_üp(3rsatüre veya litojenik safra
baskılar. . _::denm~ktedir. ·.. Sµp~rsatü~a_şyon çoğunlukla kolesterol
İleum rezeksiyonu enterohepatik Elolaşımı durdurur.- Bu hipersekresyonuJie.olu~ur.
da safrada kolesterolün eriyebilirliğini arttıran safra tuzları (Safra tuzu+lesitin / kolesterol)
salınımını azaltır. Gebelik, şişmanlık, ileal 'rezeksiyon, östrojen alımı,
trunkal vagotomi bu tarz taşlara neden olurlar. Çoğunlukla
kolesterol taşları radyolusendir. Sert, fasetli, irregüler,
yumuşak olabilirler. · -
26. Aşağıdakilerden hangisi koielitiazis oluşumuna
neden olmaz? 28. Elli yaşıncfa kadın hasta karın sağ üst kadranda bir
gün önce başlayan ve sağ skapula ucuna vuran
A) Koledok kisti şiddetli bir ağrı ve kusma ile acile başvuruyor.
B) Aort kapak replasmanı Muayenede sağ üst kadranda hassasiyet ateş:
C) Roux en Y gastrik bypass 37.9°C, beyaz kure: 12.000/mm3, CRP:14mg,
D) Terminal ileit amilaz: 120 U/L bulunuyor. En olası tanı ve ilk
E) Vagotomi yapılması gereken aşağidakilerden hangisidir?

Cevap:A A) A.pankreatit- BT
B) Koledok taşı - US
Koledok kistlerinde koledok taşı ve malignansi gelişebilir. C) Kronik kolesistit-US
Bariatrik operasyonlar hızlı kilo kaybı nedeniyle taş D) Akut kolesisfit - US
yaparlar. E) Ülser perforasyonu -Akciğer grafisi

Cevap:D

Olası tanı akut kolesistit..Ağrının sağ üst kadrandan

başlayıp sağ skapulaya yayılması akut kolesistiti
 SAFRA KESESİ VE SAFRA YOLLARI HASTALIKLARI 233

düşündürüyor. Akut kolesistitte amilaz ve bilirubin hafif 31. Aşağıdakilerden hangisi akut taşsız kolesistit
yükselebilir. Bilirubin 4 mg'ın altındadır. Tanıda da ilk nedenlerinden değildir?
olarak US yapılır.
Akut pankreatitte ağrı epigastrik bölgeden başlar ve kuşak A) Diyabet
tarzında sırta doğru yayılır. Amilaz en az 3 kat artar. B) Obezite
C) Multipl travma
Koledok taşında direkt bilirubin ve ALP belirgin yükselir.
D) Geniş yanıklar
Kronik kolesistitte zaman zaman gelen sonra E) Uzamış TPN tedavisi
kendiliğinden geçen sağ üst kadran ağrısı (bilier kolik)
olur. Laboratuvar değerlerinde anormallik olmaz. Cevap:B
Ülser perforasyonunda hemen defans ortaya çıkar.
Obezite kolelitiazis risk faktörlerindendir.
29. Akut kolesistitte görülen ultrasonografi bulguları
aşağıdakilerden hangileridir? 32. Akalkülöz (taşsız) kolesistit ile ilgili
1. Kese duvarında kalınlaşma aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
il. Sonografik Murphy bulgusu
ili. Perikolesistik sıvı A) Prognoz taşlı akut kolesistitten kötüdür.
iV. Hartmann poşunda taş olması B) Genellikle yoğun bakım hastalarında görülür.
C) HIDAsintigrafısinde safra kesesi görüntülenmez.
A) 11,111, iV D) Temel patofizyoloji safra kesesi stazı ve
B) 1, 11,111 iskemidir.
C) 1, ili E) Ultrasonografıde kesenin duvar kalınlığı
D) 1, iV normaldir.
E) 1, 11,111, iV
Cevap: E
Cevap:B
Akalküloz kolesistit genellikle yaşlı yoğun bakım
30. Altmış yaşında kadınhasta 2 gündür devam eden hastalarında görülür. US bulguları taş dışında akut taşlı
sağ üst kadran ağrısı ile acil cerrahi bölümüne kolesistit gibidir. Duktus sistikus taş değil ödem nedeniyle
başvuruyor. Muayenede sağ üst kadranda tıkanmıştır. Safra kesesi distandü, duvar kalınlığı artmıştır.
hassasiyet ve 37.9°C ateş saptanıyor. Lökosit:
15.000/mm3, CRP:30 mg, direkt bilirubin:0.8 mg/dl, 33. Elli yaşında kadın hasta 3 gündür devam eden sağ
glukoz: 160 mg AST:55 U/L, ALT:60 U/L amilaz:130 üst kadran ağrısı, bulantı, kusma, halsizlik şikayetleri
U bulunuyor. Hastanın tanı ve tedavisi hakkında ile acil cerrahi bölümüne başvuruyor. Muayenede
doğru eşleşme aşağıdakilerden hangisidir? sağ üst kadranda rebound saptanıyor. Daha önce
de aralıklı hafif sağ üst kadran ağrıları olduğunu
A) Akut pankreatit - medikal tedavi söyleyen hastanın beyaz küre değeri 21.000/mm3,
B) Akut kolesistit - erken kolesistektomi amilaz:160 U/L, AST:120 IU, ALT:180 IU,alkalen
C) Akut kolanjit -ERCP fosfataz:150 IU bulunuyor. Hastamızın en olası
D) Akut kolesistit - medikal tedavi tanısı aşağıdakilerden hangisidir?
E) Akut kolesistit - acil cerrahi
A) A.pankreatit
Cevap:B B) Ülser perforasyonu
C) Viral hepatit
Hastamızda akut kolesistit mevcut.Ağrının sağ üst D) Gangrenöz kolesistit
kadrandan başlaması ve lökositoz ile CRP yükseklikleri E) Kolanjit
akut kolesistiti düşündürüyor. Akut kolesistitte karaciğer
enzimleri yükselebilir. Cevap:D
Akut pankreatitte amilaz en az 3 kat yükselmeli.Kolanjitte
direkt bilirubin en az 4 mg olmalı ve ateş olmalı. Akut kolesistitte lökosit düzeyleri 20.000 üzerine çıktığında
gangrenöz kolesistitten bahsedilir. Kolanjitte direkt bilirubin
Akut kolesistitte güncel yaklaşım erken (48-72 saat içinde)
yükselir ve Charcot triadı vardır. Akut pankreatitte kemer
cerrahidir.
tarzında ağrı ve amilazda en az 3 kat artış vardır.
234 BÖLÜIVl_8 9~t4E(ÇERRAHİ .

34. Akut kolesistitin en sık nedeni aşağıdakilerden Kesenin içinde hava görüldüğü için de amfizematöz
hangisidir? kolesistit diyoruz. Genellikle erkek ve diyabetiklerde
görülür. Etken Clostridium perfringens'tir.
A) Kesenin intrahepatik olması Kolanjitte koledok taşına ek olarak sarılık ve yüksek ateş
B) Sistik kanal tıkanıklığı mevcuttur.
C) Clostridium enfeksiyonu
Piyojenik karaciğer apsesinde de yüksek ateş ve sarılık
D) Multipl küçük safra taşları
vardır.US'de apseyi görürüz.
E) Clonorchis Sinensis

38. Akut kolesistit atağında mortalite ve morbiditeyi

Cevap:B
.azaltmak için aşağıdaki durumların hangisinde
kolesistektomi hemen yapılmaldır?
35. Kolesistektomi ve safra yolları cerrahisinin en
sıkkomplikasyonu aşağıdakilerden hangisidir?
A) Kronik böbrek yetmezliği
B) KOAH
A) Koledok yaralanması B) Fistül
C) Diyabet
C) Serbest perforasyon D) Karaciğer apsesi
D) Koagülopati
E) Subhepatik koleksiyon
E) Siroz

Cevap:E
Cevap:C

Subhepatik koleksiyon (hematom, biloma) kolesistektomi

Akut kolesisitit ileri yaş -hastalarda ve diyabeti olanlarda
ve safra yolları cerrahisinin en sık komplikasyonudur.
tanının gecikmesine neden olacak şekilde belirsiz bir
kliniğe sahip olabilir. Bu hastalarda komplikasyon görülme
36. Kolanjit hastasında safra kültüründe en sık elde
sıklığFdaha fazladır.
edilen bakteri aşağıdakilerden hangisidir?

39. -Akut -k-0lesistit tanısında en duyarlı metod

A) Escherichia coli
aşağıdakilerden tıangisidir?
B) Bacteriodes fragilis
C) Enterococcus'lar
- A)- Ultrasonografİ-c-
D) Streptococcus faecalis ·- ··-22 .• c-1:i!-)--Err:<,,
E) Psödomonas aeruginosa
C) MR
D) Tc 99m iminodiasetikasit sintigrafisi
Cevap:A
E) Endosonografi

37. Elli altı yaşında diyabetli erkek hasta 3 gündür

Cevap:D
süren karın ağrısı ve kusma şikayetleri ile acil
servise başvuruyor. Sağ üst kadranda rebound
40. Aşağıdaki patolojilerden hangisinin tedavisi acil
olan hastada ateş: 37.5°C, lökosit:17.000/ıriin3,
kolesistektomidir?: - -
AST: 90 U/L, ALT:110U/L olarak saptanıyor.
Ultrasonografid~ perikolesistik sıvı ve kesenin
A) Kolanjit
duvar kalınlığı 4 mm bulunuyor. Çekilen direkt
B) Amfizematöz kolesistit
grafide de lümen içinde hava görün_ümü
C)- Akut kolesistit
dikkatimizi çekiyor. Hastada en olası tanı
D) Biliyerpankreatit
aşağıdakilerden hangisidir?
E) Akalküloz kolesistit

A) Kolanjit
Cevap:B
B) Mirizzi sendromu
C) Amfizematöz kolesistit
Akalküloz kolesistit de acildir fakat genellikle perkutan
D) Karaciğer apsesi
kolesistostomi yapılır.
E) Akut taşsız kolesistit

Cevap:C
Hastamızda akut kolesistit kliniği var. Klinik, laboratuvar ve
sonografide duvar kalınlığının 3 mm'den kalın olması akut
kolesistiti düşündürüyor.
 SAFRA KESESİ VE SAFRA YOLLARI HASTALIKLARI 235
41. Yetmişbeş yaşında erkek hasta Covid enfeksiyonuna
bağlı solunum yetmezliği nedeniyle yoğun bakımda
yatarken sağ üst kadran ağrısı ortaya çıkıyor. Çekilen
batın US'de safra kesesinde hidrops ve duvar
kalınlığı da 5 mm bulunuyor, ancak taş görülmüyor.
Bu hastaya en uygun yaklaşım aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Geniş spektrumlu antibiyotikler ve izlem
8) Perkutan kolesistostomi
C) Laparoskopik kolesistektomi
D) Açık kolesistektomi
E) Perkutan transhepatik biliyer drenaj
Cevap:B
Akalküloz kolesistit acil yaklaşım gerektirir. Stabil hastalara
laparoskopik kolesistektomi yapılabilir. Ama soruda
olduğu gibi cerrahiye uygun olmayan kritik hastalarda en
iyi yaklaşım perkutan kolesistostomidir.
42. Kırk yaşında· kadın hasta şiddetli epigastrik ağrı
nedeniyle acil cerrahi polikliniğine başvuruyor.Ateş
37.9°C, lökosit 15.000/mm3, amilaz 850 U, direkt
bilirubin 4mg/dl bulunuyor. Ultrasonografide safra
kesesinde çok sayıda küçük taş görülüyor. MRCP'de
ise koledok distalinde taş görülüyor. Servise yatırılan
hastada oral kesilerek, iV sıvı ve analjezik tedavisine
başlanıyor. Üç gün sonra hastanın genel durumunun
düzeldiği görülüyor. Bilirubin değeri 2 mg/dl'ye inen,
amilaz ve lökosit değerleri normale gelen hastada
bu aşamada en uygun yaklaşım aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Endoskopik sfinkterotomi
8) Asistanımızın hastayı taburcu etmesi
C) Antibiyotik tedavisi ile izlem
D) Laparoskopik kolesistektomi
E) Açık kolesistektomi
Cevap:D
43. Elli yaşındaşişman kadın hasta 1 gün önce
başlayan sağ üst kadran ağrısı ve ateş şikayeti ile
acil cerrahi bölümüne başvuruyor. Ateş 37.8_C,
beyaz küre 14.000 mm3, AST 70U/L, ALT 90 U/L
bulunuyor. Batın US'de safra kesesinde büyüme ve
sonografik Murphy bulgusu saptanıyor fakat aşırı
gaz nedeniyle detaylı değerlendirme yapılamıyor.
Bu vakanın kesin tanısı için aşağıdakilerden
hangisi yapılmalıdır?
A) MRCP B)ERCP
C) HIDA sintigrafisi D) PTK
E) Laparoskopi
Cevap:C
Akut kolesistit düşündüğümüz bir vaka. HİDA
sintigrafisinde duktus sistikus obstrüksiyonu nedeniyle
kesenin dolmadığını görerek tanıyı koyarız.
44. Elli yaşında kadın hastaya semptomatik
kolelitiazis tanısıyla laparoskopik kolesistektomi
planlanıyor. Ameliyata alınan hastada kese
çıkarıldıktan sonra kaynağı bulunamayan bir
yerden gelen safranın lojda biriktiği görülüyor.
Bu durumda en uygun yaklaşım aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Ameliyatı sonlandırıp MRCP yapılması
8) Ameliyatı sonlandırıp PTK yapılması
C) Açığa geçilip kolanjiyografi yapılması
D) Açığa geçilip hepatikojejunostomi yapılması
E) Dren koyup ameliyatı sonlandırmak
Cevap:C
Kcilesistektomi esnasındasafra yolu yaralanmasından
şüphelendiğimizde yaralanma derecesi ve seviyesini
saptamak için intraoperatif kolanjiyografi yapmalıyız.
Major safra yolu yaralanmalarının ancak %25'i operasyon
esnasında farkedilir.
Biliyer yaralanma olan hastaların yarıdan fazlası postop ilk
ay içinde farkedilir. Geri kalanlar aylar yıllar sonra rekürren
kolanjit ve siroz ile başvurur.
Ana hepatik veya koledok gibi majör safra kanalı
yaralanmaları en iyi yaraianma anında tedavi edilirler.
Roux-en-Y hepatikojejunostomi yapılır. Post op saptanan
majör yaralanmalarda transhepatik bilier kateter ile bilier
dekompresyon yapılır ve akut inflamasyon 6-8 haftada
geriledikten sonra cerrahi onarım yapılır.
45. Kırk yaşındaki kadın
hasta sağ üst kadran
ağrısı ve bulantı şikayeti
ile cerrahi polikliniğine
başvuruyor. Hasta bu· şikayetlerinin uzun
süredir ve aralıklarla olduğunu yapılan batın US
ve endoskopide bir şey bulunamadığını ifade
ediyor. Alkol ve sigara kullanmayan hastanın
hemogram ve karaciğer-pankreas enzimleri
normal çıkıyor. Ailesinde kanser öyküsü olmayan
fakat annesinde safra taşı olan hastanın en olası
tanısı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Akalküloz kolesistit
8) Kronik kolelitiazis
C) Bilier diskinezi
D) Duoenal ülser
E) Sliding hiatal herni
Cevap:C
236 BöLijıvı 8 Gl:NEL. CERRAHİ
Hastamızda üst GİS endoskopisi normal olduğu için O ve 48. Aşağıdakilerden hangisi profilaktik
E yanıt olamaz. US'de de taş veya duvar kalınlaşması kolesistektomi endikasyonlarından değildir?
gibi bulgular yok. Hastamızın kesesi tembel yani bilier
diskinezi mevcut. Bu problemin kesin tanısını koymak A) Hemolitik anemi hastası
için kolesistokinin kolesintigrafisi ile kesenin ejeksiyon B) Kalsifiye safra kesesi
fraksiyonuna bakılır{< %35). C) Bariatrik cerrahi olacak hasta
D) İleri yaş
46. Yetmiş beş yaşındakadın hasta karın ağrısı E) 2,5 cm'den büyük taş
ve ateş şikayetleri
ile acil cerrahi bölümüne
başvuruyor. Muayenede sağ üst kadranda Cevap: D
hassasiyet olan hastada ateş 38.7°C, kan basıncı
90/50mmHg, beyaz küre 16.000 mm3, direkt Profilaktik kolesistektomi endikasyonları:
bilirubin 5 mg, alkalen fosfataz 200 U/L, AST 80 Porselen (kalsifiye) kese
IU/L, ALT 95 IU/L, amilaz 190 IU bulunuyor. Batın 2.5 cm'den büyük taş
US'de safra kesesinde çok sayıda taş görülüyor, Yaşlı diyabetik vaka
koledok çapı 13 mm ölçülüyor. Bu vakanın tanı ve Hemolitik anemiler
tedavisi açısından doğru eşleştirme hangisidir? Transplantasyon hastası (özellikle kalp;
siklosporin nedenli)
A) Kolanjit - iV sıvı ve antibiyotik Bariatrik cerrahi esnasında (hızlı kilo kaybı= taş)
B) Akut kolesistit - kolesistektomi . 10mm'den büyük polip
C) Ulcus perforasyom.ı - Cerrahi
D) Karaciğer piyojenik absesi -Drenaj 49. Aşağıdakilerden hangisi laparoskopik kolesis-
E) Akut pankreatit - Hidrasyon ve izlem tektominin kontrendikasyonlarından değildir?

'Cevap: A A) Düzeltilern_eyen koagi.il_opati

Hastamızda olası tanı kolanjit. Daha çok yaşlı kaaın
1,astal~rda görülür ve Charcot triadı mevcut; ateş, sarılık,'· -,,-'-
karın ağrısı. Bu triad vakaların üçte ikisinde- mevcuttur.
Hastalık septisemi ve dezoryantasyona ilerlerse Reynaud
pentadı. Kolanjit safra kanalının parsiyel veya tam
tıkanmasına bağlı asendan bakteriyel enfeksiyondur.___ Cevap: B
Hepatik safra sterildir. Safra akımının taş gibi sebeplerle
mekanik olarak engellenmesi bakteriyel kontaminasyona
yol açar. Koledokun geniş olması {>8 mm) koledok.: _.
patolojisini düşündürüyor.
Kolanjitte ilk tedavi iV antibiyotik ve sıvı replasmanıdır.
Akut kolesistitte US'de kese duvarının kalınlaşmı.ş olması ··
lazım, direkt bilirubin de 4'ü geçmez. Akut pankreatit
demek için amilazın en az 3 kat artması gerek.
47. Aşağıdakilerden hangisi kolanjit nedenlerinden
değildir?
A) Duktus sistikusta taş
B) Koledokta stent
C) Bilierenterik anastomoz
D) Clonorchis sinensis
E) Ampulla Vateri tümörü
Cevap:A
Kolanjitin en sık nedeni koledok taşıdır. Ayrıca stent,
parazit, tümör ve daralmış biliyerenterik anastomozlar
da kolanjit yapabilir. Duktus sistikustaki taş akut kolesistit
yapar, daha koledoka düşmemiş, düşerse düşünürüz:)
B) Biliyer.enterik fistül ~•':
C). Konjestif kalpJıastalığı ( ej_eksiyon fr<%20)
D)~ Peritonit. , .::'
E) Ciddi KOAH
KKY ve , ileri KP,AJ-1 _··hastaları C02 ile yapılan ve
kıfraabdominal tıasın_çı arttıran pnömoperitoneumu tolere
edemezler. Dofoyısıyra· !<~palı metod uygun değildir.
Günümüzde akut ve gangrenöz kolesistit, obezite,
_ biliyer-enterik fistül,_. g!3belik, ventriküloperitoneal şant,
ı;;iroz, geçirilmiş ·_bgtLn. _çşrrahisi artık kapalı metodun
kontrendikasyonlarından . değildir.
50. Hazımsızlıl< ve karın ağrısı yakınmaları olan 55
· yaşındaki erkek hast~ya karın US ve endoskopi
_randevusu _ veriliyor. Endoskopide antrumda
hiperemi gö~üle'n _ hastanın US'sinde safra
kesesinde 13 mm boyutlu polip görülüyor. Bu
hastcıya en uygun yaklaşım aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Laparoskopik koleı;;istektomi
B) Gastrit tedayisi
C) Altı ay aralıklarla izlem
D) Yılda.bir US ile izlem
E) Polipektomi
Cevap:A
 SAFRA KESESİ VE SAFRA YOLLARI HASTALIKLARI 239

Hasta stabil hale gelir gelmez sfinkterotomi yapılır. 65. Aşağıdaki patolojilerden hangisinde kolanjit
Hastaların %15'i medikal tedaviye cevap vermez bunlarda gelişmez?
bilier dekompresyon acil olarak yapılmalıdır. Endoskopik
yaklaşım başarılı olmazsa açık cerrahi ile koledokotomi A. Bilier-enterik anastomoz
yapılır. B. Klatskin tümörü
C. Sistik kanalda taş
63. Aşağıdakilerden hangisi kolanjite neden olmaz? D. Karaciğer kist hidatik veziküllerinin safra
yollarına geçmesi
A) Koledokolitiazis E. Koledok kisti
B) Portal hipertansiyon
C) Biliyerenterik anastomozlar Cevap: C
D) Oddi stenozu
E) Safra yolu malignitesi Sistik kanalda taş kolanjit değil, akut kolesistit yapar.
Diğer seçenekler kolanjit nedenlerindendir.
Cevap:B
66. Kolanjitle ilişkili olarak aşağıdakilerden hangisi
64. Altmış yaşında bir kadınhasta, 12 saat önce ya da hangileri doğrudur?
başlamış olan sağ üst kadrandan skapulaya
yayılan ağrı, 38.?°C ateş, iştahsızlık yakınmalarıyla 1. Bilier bakteriyel kontaminasyon tek başına·
acil servise başvuruyor. Öyküsünden 2 yıl önce kolanjite yol açmaz.
kolesistektomi ameliyatı geçirdiği öğreniliyor. Yapılan il. Safra taşları en sık nedendir.
fizik muayenede sağ üst kadranda hassasiyet ve ili. Yaşlılarda daha sık görülür
defans mevcut olup, laboratuvar tetkiklerinde lökosit iV. E.coli ve klebsiella en sık etkendir.
sayısı 16 000/mm~,_;;ımilaz düzeyi 220 1 U/L, total
bilirübin düzeyi 6 mg, AST 70 ALT 85 IU olarak A) 1, il ve III B) 1ve 111
bulunuyor.Batın ultraşoı:ıografisinde koledok çapı 12 _ C) il ve iV D) iV
mm olarak saptanıyor, Bu hasta için en olası tanı E) 1, il, 111 ve iV
aşağıdakilerden hangisidir?
Cevap:E
A) Kolanjit
B) Karaciğer piyojenik apsesi Kolanjit için bakteriyel kontamiııasyonla birlikte biHer
C) Akut pankreatit obstrüksiyonun da olması gereklidir.
D) Psödokist
E) Ülser perforasyonu 67. Sarılıkla gelen ve MRCP'de koledokta taş saptanan
71 yaşındaki kadın hasta cerrahi servisine yatırılıyor.
Cevap:A Hastada akşam saatlerinde 39°C ateş ve konfüzyon
ortaya çıkıyor. Kan basıncı 80/40mml-lg, nabız
Ateş, sağ üst karın ağrısı, sarılık Charcot triadını aklımıza 106/dk olan hastaya iV sıvı ve geniş spektrumlı.i
getirmeli. Daha önce yapılmış olan kolesistektomiye bağlı antibiyotikler başlanıyor fakat hasta bu tedavilere
bır striktür veya koledok taşı kolanjit sebebi olabilir. yanıt vermiyor. Bu aşamada en uygun yaklaşım
Akut pankreatitte ağrı kuşak tarzında olur ve amilaz aşağıdakilerden hangisidir?
çok daha fazla yükselir. Karaciğer apsesinde koledokta
genişleme olmaz, bilirubin de bu kadar yükselmez. A) Endoskopik sfinkterotomi
Perforasyonda defans olur, sarılık olmaz. B) Perkütan kolesistostomi
C) Açık metodla koledokotomi
D) Acil kolesistektomi
E) Farklı antibiyotiklerle medikal tedaviye devam

Cevap:A
240 BÖLUM 8GENEL CERRAHİ
68. Akut kolesistit nedeniyle 6 gün önce laparaskopik Kolanjiyohepatit Uzakdoğu'da daha sık görülür. Clonorchis,
kolesistektomi yapılan ve ertesi gün taburcu Ascaris gibi parazitlerle ilişkilidir. Tekrarlayan kolanjitlere
edilen 68 yaşındaki erkek hasta sağ üst kadran bağlı hepatik apselere, karaciğer yetmezliğine sebep
ağrısı, ve 38.50C ateş ile acil servise getiriliyor. olabilir.MRCP ve PTK asıl görüntüleme yöntemleridir.
Bilirubin, AST, ALT düzeyleri normal, CRP 45mg/ Taşların temizlenmesi, darlıkların açılması için Roux-en-Y
dl, lökosit 14.000/ mm3, saptanıyor. Tanısal ilk hepatikojejunostomi gerekir.
yaklaşım ve olası tanı eşleştirmesi hangisinde
doğru olarak verilmiştir? 71. Aşağıdakilerden hangisi selektif intraoperatif
kolanjiyografi endikasyonlarından değildir?
A) US - Subhepatik apse
B) BT - Pankreatit A) Geniş duktus sistikus ve küçük taşlar
C) BT - Koledok taşı B) Karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluk
D) US - Koledok taşı C) Pankreatit
E) MR - Safra kaçağı D) Ultrasonografide dilate koledok
E) Hartmann'da oturmuş büyük taş
Cevap:A
Cevap:E
Bu vakanın olası tanısı CRP ve lökosit yüksek olduğu için
intraabdominal apsedir. Tanı için ilk olarak ultrasonografi Kolesistektomi esnasında kolanjiyografi endikasyonları
yapılmalıdır. ayrıntı olsa da önemlidir. Kesedeki taşlar tek başına
kolanjiyografi endikasyonu değildir.
69. Gangrenöz kolesistit nedeniyle laparoskopik
kolesistektomi uygulanan 60 yaşındaki diyabetik 72. Aşağıdakilerden hangisi koledokotomi
kadın hastada operasyondan 4 gün sonra sağ endikasyonlarından değildir?
üst kadranda ağrı gelişiyor. Ateş 38.5° C, lökosit
16.000 mm3 olarak saptanıyor. Bilirubin ~eijerl~ri. · - · A) 12 mm'den geniş koledok
normal olan hastanın muayenesinde sağ. üst E:lJ Kolanjit
kadranda . hassasiyet saptanıyor. En olası· tanı · C) Kolanjiografide taş saptanması
·.aşağıdakilerden hangisidir? D) Akut kolesistite bağlı hidrops kese
E) . MLJ.ltipl mikrolitiazis ve geniş sistik kanal
A) . ·Kolanjit ,
B) Duodenum perforasyonu Cevap:])
C) Rezidüel koledok taşı
D) Subhepatik koleksiyon Akut kolesisitit kolesistektomi endikasyonudur. Diğerlerinde
E) · Piyojenik karaciğer absesi ERCP ile koledok eksplorasyonu yapamak gerekecek.

Cevap:D 73. Koledok taşları ile ilgili olarak aşağıdakilerden

hangisi yanlıştır?
Ağrı, ateş ve lökositoz apse lehine bulgulardır. Kolanjit ve
rezidüel koledok taşında sarılık beklenir. A) Safra kesesinde taşı olanların %6-12'sinde
Piyojenik karaciğer apsesinde de genellikle sarılık olur, koledokta taş vardır
üşüme titremeyle yükselen ateş vardır. Duodenum B) Primer koledÔk taşları kahverengi pigment
perforasyonunda defans olur. taşıdır.
C) ERCP tanı ve tedavi amacıyla kullanılır.
70. Kolanjiyohepatitle ilşkili olarak aşağıdakilerden D) Koledok taşları her zaman semptomatik olur.
hangisi yanlıştır? E) Endoskopik ve laparoskopik metod başarısız
olursa açık metodla koledokotomi yapılır.
A) Diğer adı rekürren piyojenik kolanjittir.
B) Daha çok parazitlerle ilişkilidir. Cevap:D
C) Oluşan taşlar
kahverengi taşlardır.
D) Sekonder biliyer siroz oluşabilir. Koledok taşları
genellikle sessizdir, sıklıkla tesadüfen
E) Avrupa'da daha sıktır. yakalanır.
Safra taşı, sarılık ve ağrısı olan hastada US'de
koledok> 8 mm ise koledok taşı akla gelmelidir.
Cevap:E Primer koledok taşları kahverengi pigment taşı,
sekonder koledok taşları genellikle kolesterol taşıdır.
 SAFRA KESESİ VE SAFRA YOLLARI HASTALIKLARI 241

Açık metodla koledokotomi yaptığımızda Ttüp yerleştiririz. kisti, sklerozan kolanjit, pankreatikobilier duktus bileşim
T tüp çekilmeden önce T tüpten kolanjiyografı yaparız. anomalisi ve nitrozamindir.
Koledok taşları tanısında ilk US en iyi ERCP'dir. ERCP Tümör lamina propria veya muskuler tabakada sınırlı
yoksa seçeneklerde MRCP yanıt olur. PTK nadiren gerekir. ise (T1) yapılmış kolesistektomi yeterlidir.
Perimuskular tabakayı invaze edip serozanın ilerisine
74. 8enign safra yolu darlıklarının en sık nedeni gitmemişse (T2) genişletilmiş kolesistektomi yapılır;
aşağıdakilerdenhangisidir? segment IVB ve Vrezeksiyonu, sistik kanal ve perikoledokal,
portal, sağ çölyak lenf nodlarının çıkarılmasını içerir.
A) Akut kolanjit Serozayı aşan veya karaciğere invaze (T3) tümörlerde
8) Kronik pankreatit peritoneal veya nodal tutulum yoksa tümör eksizyonu ve
C) Sklerozan kolanjit genişletilmiş sağ hepatektomi yapılır.
D) Koledok taşları
E) Operatif yaralanmalar 77. On yılönce ülseratif kolit tanısı konulan 55
yaşındaki erkek hastanın rutin kontrolları
Cevap:E sırasında alkalen fosfataz düzeyi 250 IU/L, GGT
95 U/L çıkıyor. 8ilirubin düzeylerinde de hafif
En sık sebep kolesistektomi esnasında olan yaralanmadır. yükselme olan hastada en uygun yaklaşım
Akut veya kronik inflamasyon, obezite, anatomik varyasyonlar aşağıdakilerden hangisidir?
ve cerrahi teknik safra yolu yaralanmalarının sebepleridir.
--
A) Batın US
75. Primer sklerozan kolanjit ile ilişkili olarak 8) ERCP
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? C) MRCP
D) BT
A) Hastaların üçte ikisi ülseratif kolit ile ilişkilidir. E) Gastroskopi
8) Erkeklerde daha sık görülür.
C) Hastalarda %5 oranında kanser gelişir. Cevap: C
D) Total kolektomi sklerozan kolanjiti etkilemez.
E) En iyi tanı metodu ERCP'dir. Ülseratif kolit hastalarının rutin takibi esnasında karaciğer
fonksiyon testlerinin bozuk çıkması primer sk:Grcı'.~i:s/1:
Cevap:C kolanjti düşündürmelidir. En sık ALP düzeyleri yüksekliği
olur. Sklerozan kolanjit hastalarının üçte ikisi ülseratif kolit
İntra ve ekstrahepatik biliyer ağacı tutan otoimmun ile ilişkilidir. Sklerozan kolanjitte en iyi tanı metodu ERCP
hastalık. Ülseratif kolit, Riedel tiroiditi gibi otoimmun olsa da MRCP noninvaziv en uygun testtir.
hastalıklarla birliktedir. Kolanjiyokarsinom gelişme riski
%20-30 civarındadır. Orta yaşlı erkeklerde daha sık 78. En sık görülen koledok kist tipi aşağıdakilerden
görülür. Sklerozan kolanjit tedavisi karaciğer naklidir. hangisidir ?
ERCP'de tesbih dizisi manzarası tipiktir.
A)Tip 1 8) Tip il
76. Safra kesesi kanserleri ile ilgili olarak C)Tip ili D) Tip iV
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? E) Tip V

A) Kolelitiazis en önemli risk faktörüdür. Cevap:A

8) Safra kesesi venleri karaciğer segment iV ve
V'e drene olur. Tip I ana safra kanalının fuziform dilatasyonudur. Hem en
C) Adenokanserin papiller alt tipi en iyi prognoza sık hem de en fazla kanser riski bu tiptedir.
sahiptir.
D) Tanı konduğunda %25'i safra kesesine 79. Koledok kistlerinin oluşumunda en çok kabul
lokalizedir. gören teori aşağıdakilerden hangisidir?
E) T1 tümörlerde genişletilmiş kolesistektomi
yapılır. A) Pankreatikobiliyer duktal bileşke anomalisi
8) Koledok obstrüksiyonu
Cevap:E C) Oddi sfınkter spazmı
D) Koledokta ganglion hücre kaybı
Safra kesesi kanseri risk faktörleri: 3 cm'den büyük E) Herediter pankreatit
taş, 1O mm'den büyük polip, porselen kese, koledok
Cevap:A
242 ·BÖLÜM &GENEL CERRAHİ
80. Koledok kistleri ile ilgili olarak aşağıdakilerden 83. Kolanjiyokarsinomla ilgili olarak aşağıdakilerden
hangisi yanlıştır? hangisi yanlıştır?

A) Kanser riski en fazla Tip V 'te görülür.
B) Kadınlarda daha sık görülür.
C) Kolanjiyokarsinom gelişme riski %15'tir.
D) Tip 111 koledokosel olarak ifade edilir.
E) Hastaların yarısından azında karın ağrısı, kitle
ve sarılıktan oluşan triad vardır.
Cevap:A
Koledok kistlerinde en fazla kanser riski Tip l'de , _en az
Tip lll'tedir. Tip V (Caroli hastalığı) en nadir görülendir,
karaciğerde multipl kist vardır, karaciğer yetmezliğine
neden olabilir, transplantasyon gerekebilir.
A) En sık belirti karın ağrısıdır.
B) Genellikle hepatik duktus bifurkasyonundadılar.
C) Noduler en sık görülen tiptir.
D) Kesi tanı için doku biyopsisi şart değildir.
E) PTK tümörün proksimal yayılımını gösterir.
Cevap:A
En sık
belirti ağrısız sarılıktır. Kolanjiyokarsinomların
yarısı perihiler lokalizasyondadır, Klatskin tümörleri
olarak isimlendirilip Bismuth-Corlette sınıflaması ile
sınıflandırılırlar. % 95 adenoca olup en sık morfolojik tip
nodüler tiptir.

81, Sklerozan kolanjitte en iyi tanı metodu - 84. Aşağıdakilerden hangisi kolanjiyokarsinom risk
aşağıdakilerden hangisidir? fak:töi-lerinde·n değildir?

A) Ultrasonografi
B) Antimitokondrial antikor
C) Bilgisayarlı tomografi
D) Endoskopik retrograd kolaİıjiopankreatikografi
E) İritravenöz kolanjiografi · ·

Cevap:D Cevap:B

82. · Altmış yaşında erkek hasta iştahsızlık, yorgunluk, K0Janjiyok13rsin_oın risk faktörleri
kilo kaybı, kaşıntı ve sarılık şikayetleri ile cerrahi •. ülse~afif fol it - -:· "
: . . ·. ~-
polikliniğine başvuruyor. Batın muayenesi ·normal • F>ririıe_r sklerö;ı:an kqlanjit
olan hastanın alkalen fosfataz, GGT, bilirubin ve • Koledok tisti
CA 19-9 değerleri yüksek bulunuyor.Yıllardır kanlı --HePatölitiaZ-iS_ :-;o, ~-. ·_

. dışkılaması olduğu da öğrenilen hastaya yapılan • Biliyoenterik anastomoz

· BT ve MRCP sonucunda perihiler bölgede kitle • Hepatit B ve_Ç .
saptanıyor. Hastamızdaki kanlı dışkılamanın en • . Chl_onor_chis . ..
olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir? Kronik tifo taşıyıcilıgı
• Nitrozaminler -

A) Grade 3 hemoroid • Torotrast _

B) Tümöral kitle kanaması • _Dioksin
C) Kolitis ülseroza
--
D) .Crohn hastalığı . 85. Sekonder · biliyer sirozun en sık nedeni
E) Stres ülseri aşağıdakilerden hangisidir?
. '·.

Cevap:C A) KolanjiyQkarsinom
B) Ülseratif kolit
Hastamızın primer tanısı kolanjiyokarsinomdur. Ülseratif C) SatraYoııa·r;darlığı
kolitin kolanjiyokarsinom risk faktörü olduğunu bildiğimiz D) Pankreas kanseri .
zaman soru çözülmektedir. E) Koledok kisti
CA 19 -9 > 129 m/L üstünde olmasının tanıya katkısı
büyüktür. Cevap: C
 SAFRA KESESİ VE SAFRA YOLLARI HASTALIKLARI 243

1. Tip 1 88. Altmış yaşında kadın hasta aralıklı karın ağrısı

il. Tip il yakınmaları ile cerrahi polikliniğine başvuruyor.
111. Tip illa Yapılan karın ultrasonografısinde safra kesesinde
iV. Tip lllb çok sayıda küçük taş görülüyor ve hastaya 1 ay
86. Kolanjiyokarsinom tiplerinden hangisi/ sonrasına ameliyat randevusu veriliyor. Hasta 1
hangilerinde kaudat lob rezeksiyonu da yapılır? hafta sonra akşam saatlerinde ağrılarının artması
üzerine acil servise müracaat ediyor. Muayenede
A) 1, il B) 1, 11, illa C) illa, lllb ağrının epigastrik bölgede yoğunlaştığı ve sırta doğru
D) 11, illa, lllb E) 11, lllb yayıldığı anlaşılıyor. Laboratuvar ölçümlerinde ALP
350 IU, amilaz 4.200IU/L bulunuyor. C-reaktif protein
Cevap:C 100mg/dl, beyaz küre 12.000/mm3 olarak bulunuyor.
Bu hastanın en olası tanısı aşağıdakilerden
Tip I ve il tedavisinde tümör eksizyonu ,portal hangisidir?
lenfadenektomi, kolesistektomi, ana safra kanalı eksizyonu
ve bilateral Roux-n-Y hepatikojejunostomi yapılır. A) Akut kolesistit
Tip 111 tedavisinde sağ veya sol hepatik lobektomi ve B) Kronik pankreatit
kaudat lob rezeksiyonu da eklenir. C) Biliyer pankreatit
Tip iV unrezektabl değilse karaciğer transplantasyonu D) Pankreas nekrozu
yapılabilir. E) Pankreas psödokisti
Cevap:C
87. Altmış yaşında erkek hastaya akut kolesistit
nedeniyle laparoskopik yöntemle kolesistektomi Safra kesesinde çok sayıda küçük taş olduğunda safra yollarına
yapılıyor. Hasta 1 gün sonra taburcu ediliyor.Bir düşerek bilier pankreatit yapma olasılıkları vardır. Hastanın
hafta sonra karın ağrısı, kusma şikayetleri ile tekrar laboratuvarı (bilier pankreatitte amilaz >4.000,AST > 100,
kliniğe başvuruyor. Ateş 37.5°C, kan basıncı 120/70 ALP >300)-ve ağrının niteliği pankreatiti düşündürmektedir
mmHg, beyaz küre 14.000 mm3, total bilirubin 6mg/ Suçlu taş genellikle spontan olarak duodenuma geçer. Safra
dl bulunuyor. Fizik muayenede yaygın hassasiyet taşı pankreatitinde hastaların çoğunda pankreatit kendini
ve rebound saptanıyor. Karın US'de yaygın - sınırlar. Eğer pankreatit ciddi ise erken dönemde ERCP ile taş
serbest sıvı görülen hastanın en -olası tanısı çıkarılmalıdır. İleride safra taşı pankreatit ataklarını önlemek;,.
aşağıdakilerden hangisidir? için de mümkünse hasta taburcu olmadan laparoskopik
kolesistektomi yapılmalıdır. Nekroz ve psödokist pankreatit
A) Piyojenik karaciğer apsesi başladıktan günler sonra ortaya çıkar.
B) Biliyer pankreatit
C) Koledok taşı 89. Elli beş yaşında kadın hasta aralıklı karın ağrısı
D) İntraabdominal kanama ve bulantı yakınmaları ile cerrahi polikliniğine
E) Safra yolu yaralanması başvuruyor. Hastaya 1 yıl önce kolelitiazis nedeniyle
elektif kolesistektomi ameliyatı yapıldığı öğreniliyor.
Cevap:E Ağrı sağ subkostal bölgede lokalize olup 30-60 dk
sonra geçiyor. Hasta aynı ağrıların amaliyattan önce
Sorudaki en önemli ipucu batın içi sıvı olması .. de olduğunu ifade ediyor. Total bilirubin 2.1 mg/dl,
Kolesistektomi sonrası batınlçi sıvı yapabilecek durumlar direkt bilirubin 1.2 mg/dl,alkalen fosfataz 185 U/I, AST
ya kanama ya da safra kaçağıdır. Kanama olsa hastanın 84U/L ALT 72 U/L olarak bulunuyor. Yapılan US'de
hipotansif olması gerekirdi. Dolayısıyla hastamızda koledok hafif dilate, pankreas normal görülüyor. Bu
bilirubin yüksekliği de olduğu için maalesef safra yolu hastaya bu aşamada hangisi yapılmalıdır?
yaralanması olmuş.
A) ERCP
B) Karaciğer biyopsisi
C) Batın tomografisi
D) Kolonoskopi
E) Helikobakter pylori araştırılması
Cevap:A
244 . BOLUM 8 f:;,ENEL CERRAHİ
Direkt bilirubin ve alkalen fosfataz yükseklikleri ile 92. Safra kesesi kanserlerinde en sık görülen gen
birlikte ultrasonografıde dilate koledok, safra yolları mutasyonu aşağıdakilerden hangisidir?
obstrüksiyonunu düşündürmelidir. Hastanın ağrılarının
ameliyattan önce olması yani kolesistektomi ile A) hTERT
düzelmemesi koledokta taş olasılığını arttırır.Bu amaçla B) KRAS
kesin tanı ve belki de tedavi için ERCP yapılmalıır. C) COX-2
D) p53
90. Sarılık şikayetiyle HPB polikliniğine başvuran 67 E) CTNNB1
yaşındaki erkek hastaya karın USG yapılıyor.
US'de koledok distalinde büyük bir taş görülmesi Cevap:A
üzerine ERCP planlanıyor. Gastroenteroloji
kliniğinde endoskopik sfinkterotomi yapıl~rak taş Safra kesesi kanserinde gen mutasyonları:
ekstraksiyonu yapılıyor. Fakat işlemden 2 saat sonra hTERT
hastada karın ağrısı, bulantı kusma başlıyor. Karın KRAS
muayenesinde defans saptanan hastada en c-erbB2/HER2
olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? CTNNB1/11-catenin
BRAF
A) Kanama EGFR
B) Duodenum perforasyonu p53
C) Pankreatit FHIT
D) Mezenterik iskemi SMAD4
. E) Bilhemi STK11
VEGF
Cevap:B ıf'Jôs--
cox~2
ERCP'nin en sık komplikasyonu pankreatittir. Fakat P21(CDKN1A
burada perforasyon olmuş, çünkü hastada defans yar. P16/CDKN2

91. Klatskin ··tümörlerinde tümörün proksimal

yayılımını gösteren en iyi tanı metodu
aşağıdakilerden hangisidir?

A) MR B) ERCP C) Ultrasonografı
D) PTK E) Spiral BT

Cevap:D

Tümörün proksimal yayılımını

görmek rezektabHite
açısından cerrahın istediği en önemli bilgidir. O nedenle
proksimal safra yolu kanserlerinde PTK yapılır.

Type 1 Type il Type illa Type lllb TypelV

Bismuth-Corlette sınıflaması
[ PANKREAS HASTALIKLARI
-----------------------------------------
T'
1. Pankreasın tomurcuk oluşumunun başlatılması ve Genelde en sık sebep safra taşlarıdır. Kadınlarda da en
organogenezisi ile ilişkili moleküler faktörlerden sık sebep taş , erkeklerde en sık sebep alkoldür.
olmayan aşağıdakilerden hangisidir?
• Safra taşları
A) PDX1 • Alkol
B) PTF1 • Hiperlipidemi
C) Hedgehog sinyal yolağı • Herediter
D) Wht sinyal yolağı • Hiperkalsemi
E) Notch sinyal yolağı • Travma
• İskemi (hipoperfüzyon, atheroemboli, vaskülit)
Cevap:E • Pankreas dukt obst (neoplazm, divisum)
• Akrep zehiri, ilaçlar, idiopatik.
PDX ve PTF1 özellikle önemlidir.
5. Aşağıdaki ilaçlardan hangisi akut pankreatit
2. Pankreasın konjenital anomalileri ile ilgili olarak nedeni değildir?
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) Furosemid
A) Anuler pankreas Down, malrotasyon gibi B) östrojen
konjenital sorunlarla birlikte olabilir. C) Propofol
B) Ektopik pankreas en sık midede görülür.· D) Valproik asit
C) Pankreas divisum toplumun % ~ O'unda görülür. E) Seftriakson
D) Anuler pankreas duodenumun 3. kısmını sarar.
E) Pankreas divisum dorsal ve ventral kanalların Cevap:E
birleşememesi sonucu olur.
Seftriakson safra çamuruve safra kesesi taşı yapabiiir:
Cevap:D Azatiyopirin, 6 merkaptopurin, sulfosalazin de panKreatit
yapabilirler,
Anuler pankreas duodenumun 2. kısmını sarar.
6. Herediter pankreatit en sık hangi gen mutasyonu
3. Pankreas histoloji ve fizyolojisi ile ilgili olarak ile ilşkilidir?
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A)PRSS1 B) Ras
A) Endokrin doku pankreasın %2'sini oluşturur. C) SPINK1 D)DPC4
B) %20 normal pankreas olması yetmezliği E) CDKN2
engeller.
C) Pankreatik polipeptid ekzokrin sekresyonu Cevap:A
inhibe eder.
D) Peptid YY insülin sekresyonunu arttırır. Herediter pankreatit otozomal dominant olup genellikle
E) Ghrelin insülin salınımını artırır. katyonik tripsinojen geninin (PRSS) mutasyonu ile
ilişkilidir, ayrıca SPINK1 proteinindeki mutasyonlar da rol
Cevap:E oynayabilir.

Ghrelin insülin salınımı ve etkisini azaltır. Epsilon 7. Aşağıdakilerden hangisi akut pankreatit
hücrelerinden salgılanır. etiyolojisinde rol oynamaz?

4. Akut pankreatitin en sık nedeni aşağıdakilerden A) Tiyazid diüretikleri B) Hiperkalsemi

hangisidir? · C) Hiperlipidemi D) Hiperürisemi
E) Periampuller tümör
A) Travma B) Safra taşı
C) Alkol D) iatrojenik Cevap: D
E) Hiperlipiemi
Cevap:B
246 eotüıvfğ GENEi.
. ceRRAHİ .

8. Akut pankreatitin en sık görülen komplikasyonu 11. Akut pankreatitte en sık semptom aşağıdakilerden
aşağıdakilerden hangisidir? hangisidir?

A) Peripankreatik sıvı koleksiyonu A) Kusma

B) Psödokist B) Sırta vuran epigastrik ağrı
C) Nekroz C) Sarılık
D) Apse D) Ateş
E) Fistül E) Taşikardi

Cevap:A Cevap:A

Peripankreatik sıvı koleksiyonları %30-57 görülür.
rezorbe olur. Etrafında fıbrotik kapsül yoktur.
Psödokist %5-15 görülür. Enfekte nekroz en mortal
komplikasyondur.
Çoğu Sırta yayılan epigastrik ağrı tipiktir. Hastaların %90'ında
ağrıyı gidermeyen bulantı kusma olur. Hafif pankreatitte
hafif hassasiyet olabilir, şiddetli pankreatitte rebound,
rijidite, distansiyon olabilir. Gray Turner ve Cullen bulguları
şiddetli pankreatitte retroperitona kanama belirtileridir.

9. Akut bilier pankreatit şüphesinde ilk yapılması 12. Akut pankreatitte hangi laboratuvar bulgusu
gereken tanı metodu aşağıdakilerden hangisidir? beklenmez?

A) Batın US A) Azotemi
B) Batın BT B) Hemokonsantrasyon
C) Batın MR C) Hipokalsemi
D) Direkt grafı D) Hip?gliserrii
E) Sintigrafi · !:) _flip~~lbumioemi

Cevap:A Cevap:D

"'\kut pankreatit tanısında US'nin yeri sınırlıdır. Ancak Akut pankreatitte hipgglisemi değil hiperglisemi görülür.
US akut pankreatitli hastalarda safra taşlarındaki yüksek
sensitivitesi nedeniyle mutlaka istenmelidir. Karaciğer 13. Yetmiş beş yaşında erkek hasta sağ üst kadran ağrısı
transaminaz ve pankreas enzfm düzeylerinin kombine şikayeti ile acil CE3l'rahi bölümüne başvuruyor. Yapılan
yükselmesi ve US'de safra taşlarının varlığı akut biliyer karın US'de saJrıı_kesesi ve koledokta taş saptanıyor.
pankreatit tanısı için çok değerlidir. Cerrahi servisine yatırılan hastaya ERCP planlanıyor.
En9oskor,ik sfinkterotomi yapılarak koledoktaki taşlar
1O. Akut pankreatit tanısında en iyi metod çıkarilıyor. İşlemden 12 saat sonra hastada sırta vuran
aşağıdakilerden hangisidir? şiddetli karın ağrısı ve kusma ortaya çıkıyor. Yapılan
karın muayenesinde epigastrik bölgede belirgin
A) Kontrastlı BT hassasiyet sapta.nıyor. Bu hastanın şikayetlerinin
B) MRCP en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
C) Kontrastsız BT
D) ERCP A) Duodenum perfor-asyonu
E) EUS B) Kanama
C) Pankreatit
Cevap:A D) Mide perforasyonu
E) Akut kolesistit
Akut pankreatit tanısında kontrastlı BT en değerli tanı
metodudur. Pankreas parankiminin değerlendirilmesinde Cevap: C
en değerli kontrast evresi partal venöz fazdır (kontrast
madde enjeksiyonundan 65-70 sn sonra). Kontrastsız BT ERCP sonrası
en sık görülen komplikasyonla karşı
böbrek yetmezliği olan hastalarda sıvı koleksiyonlarını karşıyayız. Pankreatit ERCP sonrası %5 hastada görülür.
görmek için kullanılır. Çok sayıda kanulasyon girişimi yapılanlarda, Oddi sfinkter
fonksiyonu bozulmuş olan hastalarda görülür. Klinik gidiş
genellikle hafiftir. Duodenum perforasyonunda defans olur.
 PANKREAS HASTALIKLARI 247

14. Üstteki hastanın tedavisinde hangi yaklaşım Akrep zehiri akut pankreatit nedenlerindendir. Tityus
doğru değildir? trinitatis isimli akrep bu bölgede yaşar. Oraya giderseniz
dikkat edin:)
A) Saatte kg başına 5-10 mi dengeli kristaloid
verilir. 17. Kuşak tarzında sırta yayılan şiddetli epigastrik
8) Birinci kuşak sefalosporin başlanır. ağrısıolan 50 yaşındaki hastanın amilaz değeri
C) Erken enteral nutrisyon uygulanmalıdır. 900 IU/L bulunuyor ve akut pankreatit tanısıyla
D) Metamizol veya buprenorfin verilebilir. cerrahi kliniğine yatırılıyor. Agresif sıvı tedavi
E) İdrar çıkışı takip edilir. yapılan ve ağrı kesiciler verilen hastanın genel
durumu 48 saat geçmesine rağmen düzelmiyor.
Cevap: B Ranson değeri 3 olarak bulunan ve CRP'si
yükselen hastaya bu aşamada aşağıdakilerden
Akut pankreatitte ilk 24 saatte bol sıvı verilir. Profılaktik hangisi uygundur?
antibiyotik kullanılmaz aksi takdirde dirençli bakteriler
ve mantar enfeksiyonlarına neden olabilir.Enfeksiyon A) Ultrasonografi
durumunda verilmesi gereken antibiyotik karbapenemdir. 8) Bilgisayarlı tomografi
C) Direkt batın grafisi
15. Akut pankreatit tanısı ile ilişkili olarak D) ERCP
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? E) Akciğer grafisi

A) Ülser perforasyonu, ve ince bağırsak Cevap:B

obstrüksiyonunda da amilaz yükselebilir.
8) Amilaz veya lipazın 3 kat yüksekliği tanısaldır. Akut pankreatit düşünülerek medikal tedaviye başlanan
C) 48 saatten sonra başvuranlarda lipaz tanıda fakat yanıt alınamayan veya şiddetli akut pankreatiti olan
daha değerlidir. hastalara kontrastlı BT yapılmalıdır (hem kesin tanı hem
D) Hiperlipidemide kanda amilaz normal çıkaoilir. de lokal komplikasyonların araştırılması için).
E) Ciddi pankreatitte amilaz ·· çok yüksek ERCP şiddetli akut pankreatitte ve pankreatite kolanjitin
değerlerdedir. eklendiği vakalara yapılır.

Cevap:E 18. 8iliyer akut pankreatitte prognozu olumsuz

Serum amilaz yüksekliği ile pankreatit ciddiyeti arasında
korelasyon yoktur. Hatta hafif pankreatitte ağır pankreatite
göre daha yüksek amilaz düzeyleri saptanır. Amilazın
prognozla ilişkisi yoktur.
Hiperlipidemide amilaza idrarda bakılmalıdır.
16. Karayip seyahati sırasında bir grup münferit olarak
Trinidad'a gidiyor. Gezinti sırasında turdaki kişilerden
birini akrep sokuyor. Sırta vuran epigastrik ağrısı ve
kusmaları başlayan hasta bir hastaneye götürülüyor
ve tanısı acil hekimi tarafından hemen konuyor.
Acaba hastamıza hangi tanı konmuştur?
A) Akut kolesistit
8) Akut pankreatit
C) Gastroenterit
D) Ülser perforasyonu
E) Septik şok
Cevap: B
etkilemeyen faktör aşağıdakilerden hangisidir?
A) Hastanın 70 yaş üzerinde olması
8) 220 mg/dL üstünde kan şekeri
C) Baz açığının 6mEq /1 olması
D) Beyaz küre değerinin 17.000mm3 olması
E) AST'nin 250 üzerinde olması
Cevap:D
Bilier pankreatitte Ranson'a göre lökosit değerinde sınır
18.000, nonbilierde 16.000'dir.
19. Nonbiliyer akut pankreatitte prognozu olumsuz
etkilemeyen faktör aşağıdakilerden hangisidir?
A) Yaşın 55 üzerinde olması
8) LDH'ın 350 IU üzerinde olması
C) Kan şekerinin 180 mg/dl olması
D) BUN değerinde 5mg/dl artış olması
E) PO2'nin 60 mmHg altında olması

Cevap: C
248 BOLÜM.9GENEL CE.R~tti
BISAP indeksinde bir de GCS<15 bulunmaktadır.
Rebound-defans, hematokrit ve kreatinin HAPS kriterlerini
yapar. HAPS akut pankreatitli hastaların triyajında işe
>55 yaş > 70 Htc düşüşü > 1O puan Aynı yarar. Üçü de normalse hafif pankreatit deriz.

>16.000 bk 18000 Ca <8 mg / dl Aynı

21. Akut pankreatitte ardışık organ yetmezliği
Kan şekeri> 200 mg 220 BUN artışı> 5 mg >2 değerlendirme skorlamasında (SOFA) hangi
LDH>350IU/L 400 Arteriyel p02 <60 mgHg Yok parametre bulunmaz?

AST> 250 IU/ di 250 Baz açığının >4 mEq / L >5 A) Kreatinin
Sıvı sekestrasyonu> 6L >4 B) Bilirubin
C) Trombosit
Ranson 'da tabloda soldakiler nonbilier, sağdaki rakamlar D) Yaş
E) Glasgow koma skalası
bilier pankreatitte geçerlidir. Biliyer olanda PO2 bakılmaz.
Ranson kriteri 3 ve üstünde, CRP 150 mg üstünde ise
hastalık ciddidir.
Cevap:D

Akut pankreatitte ayrıca a-2- makroglobulin düzeyinde

azalma, elastaz, iL 1, IL-6, CRP ve idrarda TAP artışı kötü
prognoz anlamındadır.
Sekiz ve üstü APACHE il skoru kötü prognoz demektir.
SOFA'da seçeneklerdekilere ilave olarak hipotansiyon
durumu ve PaO2/FIO2 bulunur. Bir de SOFA'ya benzeyen
Marshall sistemi var; hipotansiyon, kreatinin ve PaO2/
FIO2

20. Akut pankreatitte prognostik kriterlerden olan Multiorgan yetmezliği demek için SOFA'da en az 2
BISAP indeksinde hangisi yer almaz? sistemde 2 veya daha fazla skor olmalıdır.

A) 60 yaş üstü HAPS kriterleri 'başvi.ırır anında bakılan kreatinin >2mg/

B) SIRS dl, hematokrif %43 (kadın %39), rebound durumuna göre
C) Plevral efüzyon hastanın yoğun bakımıntiyacı olup olmadığını belirler.
D) BUN> 25 mg/dl
E) Rebound varlığı

Cevap:E

SOFA (Sequential organ failure assessment) skoru

 PANKREAS HASTALIKLARI 249

22. Aşağıdakilerden hangisi akut pankreatitin dolayısıyla semptomatik olduğu için müdahale şarttır.
sistemik komplikasyonlarından değildir? Eksternal drenaj yönteminde fistül riski olduğu için
artık uygulanmamaktadır. Günümüzde internal drenaj
A) Pankreatik asit endoskopik yapılabilmektedir. Kitle pankreas başında
8) Purtscher retinopatisi duodenuma yakın olduğu için transduodenal endoskopik
C) Pnömoni drenaj en ideal yaklaşımdır.
D) Hemokonsantrasyon
E) Peptik ülser 25. Akut pankreatitin şiddetini belirlemede,
1. C - reaktif protein
Cevap:A il. Lipaz
111. İnterlökin-6
Pankreatik flegmon, psödokist,asit, komşu organlarda iV. Prokalsitonin
sorunlar; mekanik ileus, mekanik ikter, fistül lokal V. Hematokrit
komplikasyonlardır. faktörlerinden hangisi/hangilerinin düzeyinin
belirlenmesi yararlıdır?

23. Akut pankreatitte aşağıdakilerden hangisi A)

laparotomi endikasyonlardan değildir? 8) 1ve 111
C) il ve 111
A) Akut batın oluşması D) 1,111, ıv,v
8) Abdominal kompartman sendromu E) 1, 11, 111 ve iV
C) Minimal invaziv debridman işlemlerinin
başarısız olması Cevap:D
D) Minimal invaziv internal drenaj işleminin
başarısız olması 26. ERCP sonrası pankreatit gelişiminde
E) Peripankreatik sıvı koleksiyonu risk faktörleri arasında olmayan durum
aşağıdakilerden hangisidir?
Cevap:E
A) İleri yaş
Akut pankreatitte laparotoırii endikasyonları: B) Kadın cinsiyet
Akut batın (iskemi veya perforasyon), ciddi kompartman C) Koledokun dar olması
sendromu ve oluşan komplikasyonlarda minimal invaziv D) Oddi disfonksiyonu
yaklaşımların başarısız olmasıdır. E) Post ERCP pankreatit öyküsü

24. Nonbiliyerakut pankreatittanısıyla cerrahi servisine Cevap:A

yatırılanve medikal tedavi uygulanan 45 yaşındaki
hastanın genel durumunun düzelmesi üzerine ERCP sonrası pankreatit gelişimi ile ilgili risk faktörleri
taburcu ediliyor. Hasta 20 gün sonra acil cerrahi arasında yaşa bağlı bir durum yoktur. Fakat cinsiyetle
ünitesine karın ağrısı, bulantı, kusma şikayetleri ile ilişkisi tanımlanmıştır, kadınlarda risk daha fazladır.
başvuruyor. Yapılan batın BT'de pankreas başında ERCP öncesi magnezyum ve rektal nonsteroid
7 cm çaplı psödokist görülüyor. Hastamıza en uygulanmasının pankreatit gelişimini azalttığı bildirilmiştir.
uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
27. Akut pankreatitte aşağıdakilerden hangisi
A) Dört hafta izlem prognostik faktörlerden değildir?
B) Açık cerrahi teknikle internal drenaj
C) Açık teknikle eksternal drenaj A) Defans varlığı
D) Endoskopik kistoduodenostomi 8) Plevral efüzyon
E) Pankreatikoduodenektomi C) Etiyoloji
D) CRP düzeyi
Cevap:D E) Hipoksemi

Akut pankreatitte ortaya çıkan psödokistler Cevap:C

asemptomatikse izlenebilir. Özellikle 4 cm'den
küçükse, kuyrukta yerleşmiş ve ana kanalla ilişkisi Defans HAPS kriterlerinde, plevral efüzyon BISAP'ta, hipoksi
yoksa izlem uygundur. Hastamızdaki kist büyük ve Ranson'da, CRP tek başına prognostik kriterlerdendir.
Etiyoloji prognozu etkileyen faktörlerden değildir.
250 BÖLUIYl:9 GENEL ÇERR,JlHİ
28. Elli bir yaşında erkek hasta nonbiliyer akut pankreatit
CT ciddiyet indeksi
tanısıyla genel cerrahi servisine yatırılıyor. Gerekli
medikal tedaviye başlanan hastanın takipleri Pankreatik inflamasyon Puan
sırasında 6. ve ?.günlerde ağrısının arttığı, ateşinin, Normal pankreas o
günlük CRP ve beyaz küre değerlerinin yükseldiği, Pankreasın büyümesi 1
genel durumunun bozulduğu görülüyor. Hastaya Peripankreatik inflamasyon 2
batın tomografisi çekiliyor ve yoğun bakım ünitesine 1 akut peripankreatik sıvı 3
alınıyor.Bilgisayarlı tomografi şiddet indeksi (CTSI) ;:,, 2 akut peripankrealik sıvı 4
9 olarak hesaplanıyor. Hastamızın en olası tanısı
aşağıdakilerden hangisidir? Pankreatik nekroz Puan
Yok o
A) Pankreatik asit B) Psödokist <%30 2
C) Enfekte nekroz D) Enfekte psödokist %30-%50 4
E) Akalküloz kolesistit >%50 6
Maksimum 10 puan
Cevap: C
CTSl=Nekroz+Balthazar skoru
Akut pankreatitte hastanın genel durumunun bozulması, lokal
komplikasyon şüphesi BT endikasyonlarındandır. Tomografi 30. Akut pan'5reatitte mortalite olasılığı en yüksek
şiddet indeksinde pankreas inflamasyonu ve nekroz düzeyine olan komplikasyon aşağıdakilerden hangisidir?
bakılarak toplam 1O puan üzerinden puan verilir.

. A) Pankr.9atik asit
29. ·· Yetmiş beş yaşında kadın hastaya koledok taşı .. B) _. Psödok!st
nedeniyle ERCP ve endoskopik sfinkterotomi C) Enfekte ..nekroz
yapılıyor. İşlemden 6 saat sonra epigastrik ağrı . D) _ Ster[LnekrRz.
ve kusması ortaya çıkıyor. Amilaz değeri 750 U · E) _İnterstisye_l pankreatit
çıkan hasta cerrahi servisine yatırılıyor ve medikal
tedaviye başlanıyor. Yirmi gün sonra hastanın genel .Cevap_; C
durumunda düzelme olmaması ,ateşinin düşmemesi
ve SOFA skorunun yüksek olniası nedeniyle BT Akut. pankreatitte en. sık_ ölüm nedeni enfeksiyondur.
yapılıyor. Tomografide içinde hava bulunan nekrotik Lokal komplikasyonların enfeksiyqıılarına sekonder organ
koleksiyon görülüyor. Bu aşamada en uygun yetmezliği sonradan gelişir.
yaklaşım aşcığ)dakilerden hangisidir?

31. Akut pankreatit komplikasyonları ile ilgili olarak

A) Konservatif tedaviye devam etmek . aşağıdakilı:ırd~n hangisi yanlıştır?
B) BT eşliğinde perkütan drenaj kateteri
yerleştirmek A) Dört haftadan daha önce ortaya çıkan lokal
C) Video yardımlı retroperitoneal debridman komplikasyonlar akut olarak ifade edilir.
D) Laparotomi ve nekrozektomi B) Kronik lokal komplikasyonlarda duvar mevcuttur.
E) Video yardımlı perkütan nefroskopik debridman C) Atlanta sınıflamasında akut pankreatit hafif, orta
ve şiddetli olarak sınıflandırılır.
Cevap:B D) Resusitasyona 72 saat içinde yanıt alınması
geçici organ yetmezliğidir.
Hastamızdaki BT bulguları ve klinik bulgular enfekte E) Akut noninfekte psödokist yönetimi genellikle
nekrozu düşündürüyor. Böyle bir komplikasyonda "step konservatiftir.
up yaklaşımı" uygulanır. Öncelikle BT klavuzluğunda Cevap:D
perkütan veya endoskopik drenaj uygulanır. Buna yanıt
yoksa BT tekrarlanır ve minimal invaziv tekniklere geçilir; Organ yetmezliğinin resusitasyona 48 saat boyunca cevap
Video yardımlı retroperitoneal debridman veya perkütan vermemesi önemli bir prognostik belirteçtir. Resusitasyona
nefroskopik debridman endoskopik transluminal cevap verenler geçici organ yetmezlikli hastalardır.
debridman geniş çaplı drenlerle drenaj-irrigasyon yapılır. İlk dört haftada gelişen lokal komplikasyonlara akut
Bunlara da yanıt yoksa ileri debridman için laparotomi pankreatik sıvı koleksiyonu ve akut nekrotik koleksiyon
yapılır. (ANC) denir. Dört hafta sonra ise psödokist veya duvarla
çevrilmiş nekroz (WON) oluşur.
 PANKREAS HASTALIKLARI 251

32. Safra taşı pankreatiti nedeniyle cerrahi

AKUT PANKREATİT KOMPLİKASYONLAR!
servisinde konservatif olarak tedavi edilen ve
1- Lokal komplikasyonlar düzelen erişkin kadın hastamızı, laparoskopik
kolesistektomi de yaparak taburcu ediyoruz.
• Pankreatik flegmon Hasta 1 ay sonra epigastrik bölgede karın
ağrısı, dolgunluk ve erken doyma şikayetleri ile
• Pankreatik psödokist
polikliniğe geliyor. Ateş ve lökositoz olmayıp,
• Pankreatik asit
amilaz 600 U/L bulunuyor. Hastamızın en olası
tanısı aşağıdakilerden hangisidir?
Komşu organlarda hemoraji, tromboz, barsak
enfarktı, obstrüktif sarılık, fistül oluşumu veya A) Pankreatik psödokist B) Steril nekroz
mekanik obstrüksiyon
C) Koledok taşı D) Kolanjit
E) Mekanik ileus

2- Sistemik komplikasyonlar Cevap:E

• Pulmoner Olası tanı psödokisttir. Akut pankreatitten sonra % 1O

• Pnömoni, atelektazi oranında görülür. Erken doyma mide ve duodenuma bası
• Akut respiratuvar distres sendromu sonucunda olur.Amilaz veya lipaz yüksektir. Kesin tanı için
• Plevral efüzyon bilgisayarlı tomografi yapılmalıdır. Kolanjitte yüksek ateş ve
sarılık olur. Koledok taşında sarılık olur, amilaz yükselmez.
• Kardiyovasküler
Mekanik ileusta kusma, gaz gaita çıkaramama olur.
• Hipotansiyon Vakaların %50'sinde akut psödokistler 6 hafta veya daha
• Hipovolemi - Ani ölüm uzun bir süreçte iyileşirler. Psödokist 4 cm'den küçükse,
Nonspesifik ST - T değişiklikleri kuyrukta yerleşmiş ise ve ana pankreatik kanalla ilişkisi
• Perikardiyal efüzyon yoksa izlenir. Semptomatik psödokistler internal drenajla
tedavi edilir.
• Hematolojik
• Hemokonsantrasyon 33. Nekrotizan pankreatit tanısında en iyi metod
• Dissemine intravasküler koagülopati aşağıdakilerden
hangisidir?
• Gastrointestinal
• Peptik ülser A)ERCP B)MR
C) Kontrastlı BT D}EUS
• Eroziv gastrit
E}PTK
• Partal ven veya splenik ven trombozu
• Renal Cevap:C
• Oligüri
Kontrastlı BT ile nekroz yüzdesini ve pankreatik
• Azotemi
inflamasyonla peripankreatik sıvı koleksiyon sayılarını
• Renal arter/ ven trombozu
(Balthazar skoru) saptarız. Bunlara göre BT şiddet indeksi
• Metabolik puanını hesaplarız.
• Hiperglisemi
• Hipokalsemi 34. Atlanta sınıflamasına göre şiddetli akut pankreatit
tanısıyla medikal tedavi altında olan ve genel
• Hipertrigliseridemi
durumu iyiye giden yaşlı erkek hastada aniden
• Ensefalopati
şiddetli karın ağrısı, taşikardi ve hipotansiyon
• Ani körlük (Purtscher retinopatisi) ortaya çıkıyor. Hipovolemik şok tablosuna giren
• Santral sinir sistemi hastada öncelikle hangi arterin spontan rüptürü
• Psikoz düşünülmelidir?

• Yağ embolisi
A) SMA B) Sistik arter
• Alkol yoksunluğu sendromu
C) Splenik arter D) Hepatik arter
• Yağ nekrozu E) Gastroduodenal arter
• lntraabdominal sabunlaşma

• Subkutan doku nekrozu Cevap: C

252 BÖLUM 9 GE~ELCERRAHİ
Akut pankreatitte vaskuler komplikasyonlar oluşabilir. 37. Uzun süredir tekrarlayan karın ağrısı, bulantı,
Pankreatik elastaz damarlara zarar vererek kusma ve kilo kaybı şikayetleri olan 45 yaşındaki
psödoanevrizma oluşumuna yol açıp spontan rüptür erkek hasta cerrahi polikliniğine başvuruyor.
ve masif kanamaya neden olabilir. Mortalite yüksektir. Çekilen karın BT'de genişlemiş pankreatik kanal
Pankreatik inflamasyon vaskuler tromboz da yapabilir. ve parankim kalsifikasyonu görülüyor. Bu hasta
Etkilenen damar splenik vendir. için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

35. Akut pankreatitte kullanılan HAPS kriterlerinde A) Kronik mezenterik iskemi

aşağıdakilerden hangileri bulunur? B) Pankreas kanseri
1. Kreatinin C) Kronik kolesistit
il. Rebound D) Akut kolesistit
111. Hematokrit E) Kronik pankreatit
iV. BUN
Cevap: E
A) 1, 11, iV B) 1, 11, 111 C) 11, 111, iV
D) 1, 111, iV E) 11, 111 Hastanın tekrarlayıcı karın ağrıları ve bulantılarının
olması, genişlemiş kanal, parankim kalsifikasyonları
Cevap: B kronik pankreatiti düşündürmelidir.

Pankreas kanserinde ağrı ve kilo kaybı olur fakat BT'de

HAPS Kriterleri kalsifikasyon değil kitle görülür.
Rebound/Defans ~r:onik mezenterik· iskemide yemeklerden sonra karın
Hematokrit ::;;43 ağrısı olur. Kilo-kaybı olur ama BT'de pankreas bulgusu
·... otmaz.
Kreatinin <2
AkuFkolesistitte ağrı sağ üst kadranda olup kısa süre
36. Biliyer pankreatıt tedavisiyle ilişkili · olarak önce başlamıştır, muayenede hassasiyet vardır, kilo kaybı
aşağıdakilerden hangisi. /hangileri doğrudur? yoktur.
.<C:'~ .. _---_-_
- K,rÔnik:köl~sısJitte aralİl<lı-sağ üst kadran ağrısı olur. Kilo
1. Kolanjitin eşlik etmediği biliyer pankreatitte ·erken· . . l<aybr olmaz . -
ERCP'nin faydası yoktur.
il. Şiddetli biliyer pankreatitte ilk 24-48 saatte ERCP 38. : Aşağıdakilerden . hangisi kronik pankreatit
yapılmalıdır. oruşumunda rol oynayan gen mutasyonlarından
ili. Biliyer pankreatit gerilediğinde hastalara taburcu değildir?
edilmeden kolesistektomi yapılma/rçirr.
- ·A)PRSS1 B) SPINK1
A) 1, il B) 1, ili C)II, 111 C) CLDN-2 D)CFTR
D) 1, 11,111 E) il E)DPC4

Cevap:D Cevap:E

Şiddetli safra taşı

pankreatitinde erken ERCP'nin (ilk 24- DPC4 pankreas kanserinde rol oynar.
48saat) komplikasyonları azalttığı gösterilmiştir. Fakat
eşlik eden kolanjit yoksa erken ERCP'nin herhangi bir
Kronik pankreatit nedenleri
faydası olmadığı, genellikle olaya neden olan taşın ERCP
yapılmadan önce kanaldan düştüğü gösterilmiştir. • Alkol
Akut pankreatit tablosu geriledikten sonra taburcu • İdiyopatik
etmeden yapılacak kolesistektomi hastayı biliyer • Heredite
pankreatit ataklarından koruyacaktır. Fakat hastalarda • Hiperparatiroidizm
lokal pankreatik komplikasyonlar geliştiyse kolesistektomi • Otoimmun pankreatit
daha sonra yapılmalıdır. • Obstrüksiyon
• Travma
• Pankreas divisum
 PANKREAS HASTALIKLARI 253

39. Herediter pankreatit ile ilgili olarak aşağıdaki 42. Kronik pankreatitle ilgili olarak aşağıdakilerden
ifadelerden hangisi yanlıştır? hangisi yanlıştır?

A) Pankreas kanseri başlangıç yaşı 20 yaştır. A) Pankreatik duktal hipertansiyon ağrı nedenidir.
8) PRSS1 gen mutasyonu ile birlikte bulunabilir. 8) Ağrı en sık semptomdur.
C) Pankreas kanseri gelişme riski %40 civarındadır C) Pankreas ekzokrin kapasitesi %10 azaldığında
D) Otozomal dominanttır. diyare ve steatore oluşur.
E) Çocukluk döneminde karın ağrısı vardır. D) Steatore pankreas yetmezliğinin ilk fonksiyonel
belirtisidir.
Cevap:A E) Fekal elastazın 200 µg altında olması yetmezlik
tanısında faydalıdır.
Herediter pankreatit çocukluk çağında karın ağrısı ile
ortaya çıkar.Karsinom başlangıç yaşı >50'dir. Otozomal Cevap:E
dominant geçiş gösterir. PRSS1 ve SPINK1 gen
mutasyonları vardır. Fekal elastazın 100µg altında olması ekzokrin yetmezliğin
tanısında faydalıdır. Kronik pankreatit tanısında amilaz ve
40. Kronik pankreatitin tanısı ve evrelendirilmesinde lipazın faydası yoktur.
en iyi metod aşağıdakilerden hangisidir?
43. Aşağıdakilerden hangisi pankreas ekzokrin
A)ERCP 8)BT salgısının ölçümünde indirekt ölçümlerden biri
C) MR D)PTK değildir?
E) MRCP
A) Bikarbonat
Cevap:A 8) Bentiromid testi
C) Schilling testi
Kronik pankreatit tanısında ERCP gold standart olarak D) Fekal yağ
geçer. ERCP ile pankreas morfolojisinin Cambridge E) C14 olein absorbsiyonu
sınıflaması yapılır. Hafif hastalığın saptanmasında EUS
ERCP'den daha iyidir. Ayrıca MRCP de tanıda kullanılır. Cevap:A

Bikarbonat ve enzimler direkt ölçümlerdir. Diğerleri indirekt

41. Etiyolojik nedenlere dayalı kronik pankreatit
ölçümlerdir.
sınıflandırmasında en geniş alt grup
aşağıdakilerden hangisidir?
44. Kronik pankreatitin en sık komplikasyonu
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Kronik obstrüktif pankreatit
8) Kronik inflamatuvar pankreatit
A) Partal ven obstrüksiyonu
C) Kronik otoimmun pankreatit
8) Pankreatik asit
D) Kronik kalsifik pankreatit
C) Pankreatik enterik fistül
E) Pankreatik fibrozis
D) Splenik ven trombozu
E) Psödokist
Cevap:D
Cevap: E
Kronik kalsifik pankreatit grubunda alkol, heredite, tropikal
bulunmaktadır.
Psödokist %20-38 oranında görülür. Pankreatik enterik
Obstrüktif pankreatitte taş, tümör, pankreas divisum yer
fistül en sık transvers kolon veya splenik fleksurada oluşur.
alır.
Kronik inflamatuvar pankreatit otoimmun pankreatittir.
45. Pankreatik asiti, hepatik asitten ayırt etmek için
lgG4 bakılır, erkeklerde daha sıktır.
aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır?
Tropikal pankreatit herediter pankreatite benzer. SPINK
mutasyonları olabilir.
A) ERCP
8) USG
C) Bilgisayarlı tomografi
D) EUS
E) Parasentez
Cevap:E
254 BÖI.QM 9 GE~ELCERRAHİ · •·...
Pankreatik asitte parasentezde protein içeriği>25
amilaz belirgin olarak yüksektir.
Pankreatik asitle beraber %14 plevral efüzyon da görülebilir.
Pankreatikasitte bütünlüğü bozulmuş bir pankreas kanalından
g/L ve Normal pankreas sıvısındaki litostatin konsantrasyonu
kalsiyumkarbonat kristal oluşumunu baskılamaktadır.
Alkoliklerde ve alkolik kronik pankreatiti olanlarda litostatin
salgılanması belirgin şekilde azalmıştır.

psödokist oluşturmadan periton boşluğuna serbest sıvı Kronik pankreatit türlerinin ortak özelliği perilobuler
kaçışı vardır. Tedavide oral kesilerek somatostatin analogları fıbrozistir, etrafında asinus oluşturur. Asinuslara komşu

verilir. Düzelme olmazsa cerrahi uygulanır. bulunan pankreatik yıldız hücreler aktive olur. Bu
hücreler kollagen ve fibronektin sentezler. Vitamin A
46. Aşağıdakilerden hangisi kronik pankreatitte oluşan PCS aktivasyonundan kaynaklanan fibrozisi engeller.
psödokiste ait komplikasyonlardan değildir?
48. Kırk üç yaşında erkek hasta 6 aydır devam eden
A) Splenik ven trombozu aralıklı üst karın ağrısı, bulantı ve kilo kaybı
B) Gastrik obstrüksiyon şikayetleri ile cerrahi polikliniğine başvuruyor.
C) Apse Yemekten 15 dk sonra karın ağrısının arttığını
D) Perforasyon birkaç saat sonra da azaldığını ifade ediyor.Ağrının
E) Bilier kanal stenozu antasitlere yanıt vermediği,öne eğilmekle azaldığı
öğreniliyor. Seyrek olarak diyare tarif eden hasta

Cevap:E sigara tiryakisi olduğunu ve hergün alkol aldığını

söylüyor. Hastamızın tanısı için aşağıdakilerden
Kronik pankreatit komplikasyonları hangisi uygundur? (USMLE)

A) Serum lipaz düzeyleri

B) Batın BT
Psödokist C) Gastroskopi
Duodenal veya gastrik obstrüksiyon
D) Kolonoskopi
E) Mezenterik arteriyografi
Splenik ven trombozu
Abse
Perforasyon Cevap:B.
Visseral arterlerde erozyon
Hastanın alkol bağımlısı olması, ağrının yemeklerden
Pankreas başında inflamatuar kitle sonra başlaması ~ve öne eğilmekle azalması kronik
Biliyer kanal stenozu,duo.obstrüksiyonu pankreatit lehine bulgulardır. Kronik mezenterik iskemide
Portal ven trombozu de yemeklerden söfıra karın ağrısı olur ama öne eğilmekle
. ağrı geçmez, alkolle ilişkisi yoktur. Arteriyografı kronik
Duktal hipertansiyon(taş veya striktüre bağlı) mezeriterik iskemi lçfn seçeneklerdedir.
Kronik pankreatitte BT 'de genişlemiş pankreatik kanal ve
Pankreas kanseri intrapankreatik kalsifıkasyonlar görülebilir.

49. Kronik pankreatitte aşağıdakilerden hangisi

cerrahi endikasyonlardan birisi değildir?

Pankreatik kanal sızıntısına bağlı fistül veya asit

A) Pankreas nekrozu
47. Kronik pankreatit oluşumu ile ilgili olarak B) Şiddetli ağrı
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? C) .Pankreas kanseri şüphesi
D) Duodenum obstrüksiyonu
A) Kronik alkol tüketimi artmış NF-Kb aktivitesine E) Koledok obstrüksiyonu
neden olur.
B) Vitamin A pankreatik stellar hücre aktivasyonunu Cevap:A
inhibe eder.
C) Alkol pankreatik sıvının toplam protein Nekroz akut pankreatitin komplikasyonudur.
konsantrasyonunu arttırır. Medikal tedaviye yanıtsız ağrı, çevre yapılara bası, kanser
D) Sigara kronik pankreatit riskini arttırır. şüphesi ve psödokist cerrahi endikasyonlardır.

E) Alkolik kronik pankreatitte litostatin ekspresyonu

artmıştır.
Cevap:E
 PANKREAS HASTALIKLARI 255

50. Kronik pankreatitte cerrahi gereken hastalara 52. Kronik pankreatit tanısı konmuş 47 yaşında erkek
ameliyat seçiminde dikkate alınan en önemli hastada uygulanan medikal tedaviler ile ağrının
kriter aşağıdakilerden hangisidir? şiddetinde bir azalma görülmüyor. Pankreas
başında inflamatuvar kitlesi olan hastadan EUS
A) Hastanın yaşı eşliğinde biyopsi yapılarak kanser ekarte ediliyor
B) Etiyoloji ve ameliyat kararı alınıyor. Bu hastaya aşağıdaki
C) Pankreatik kanal çapı ameliyatlardan hangisi yapılamaz?
D) Vücut kitle indeksi
E) Ağrı şiddeti A) Duodenum koruyucu pankreas baş rezeksiyonu
B) Beger operasyonu
Cevap: C C) Frey operasyonu
D) Berne operasyonu
Cerrahi tekniği planlamada kriter aldığımız ana kanal E) Puestow operasyonu
çapında sınır 6 mm'dir.
Cevap:E
51. Aşağıdakilerden hangisi pankreas psödokist-
lerinin özelliklerinden değildir? Ayrıntı gibi gorunse de önemli ameliyatları gözden
geçirmemızı sağlayan soru. Tusta Scopinaro
A) Kist içeriğinde CEA düşüktür. {biliopankreıatik diversiyon) bile sorulduktan sonra artık.
B) Kist içeriğinin amilaz_ düzeyi yüksektir. -_ Geleltrn sorumuza;
C) Daha çok pankreas başında bulunur. Kronik pankreatitli hastaların %30'unda pankreas başında
D) Kanallar ile ilişkisi olabilir. inflamatuvar bir kitle gelişir. Bu grup hastalarda pankreas
E) Musin boyama negatiftir. kanalı çapına bakmadan duodenum koruyucu pankreas
baş rezeksiyonu veya Whip_ple ameliyatlarından birisi
Cevap:C yapılır. Duodenum koruyucu _pankceas baş rezeksiyonu
· = · (DPPHR) ·ıimeliya·fıarı şunlar~ir: Beger, Frey ve Berne
0

Pankreasın en sık kistik lezyonu psödokisttir. Pankreasta - - op·erasyonları.

eşit dağılım gösterirler. Pankreatit öyküsü tanıda faydalıdır.
Sıvıda amilaz içeriği yüksektir. Amilaz psödökist ve -IPMN'de"'-
yüksektir. Musinöz kistik neoplazm ve IPMN'de CEA yüksek,
psödokist ve seröz kistik neoplazmda CEA düşüktür.
SCN'de BT'de septalı merkezi kalsifikasyon görüntüsü
tipiktir. MCN'de yumurta kabuğu kalsifikasyonu mevcuttur.
CA 19-9 pankreas kanserli hastaların %75'inde artar.
Ama benign hastalıklarda da %10 artar.
Ekzokrin pankreasın primer tümörleri
Benign
Puestow ameliyatı (longitudinal ·l)arikreatikojeJeunostomi)
·6mm'cfen·· geniş pankreas kanalı olanlarda yapılan bir
drenaj ameliyatıdır.
-
53. Uzun süredir alkol kullanan 49 yaşındaki erkek
ha-sta tekrarlayıcı karın ağrısı şikayeti ile cerrahi
polikliniğine başvuruyor. Karın muayenesinde
herhangi bir özellik saptanmıyor. Amilaz ve lipaz
normal, fekal elastaz düzeyi 90 µg bulunuyor.
Batın tomografisinde dilate pankreas kanalı ve
parankima! kalsifikasyon görülüyor. HPB cerrahi
konseyinde EUS yapma ve tedaviye başlama
kararı alınıyor. Bu hastaya uygulanacak tedaviler

• Musinoz kistadenom (% 45) arasında hangisinin önceliği yoktur?

• Seröz kistadenom (%16)
İntraduktal papiller- musinoz adenom (%32) A) Alkolü bırakma programlarına yönlendirme

• Matur kistik teratom B) Tramadol başlanması

Borderline
• Ortadisplazili musinoz kistik tümör
• Ortadisplazili intraduktal papiller musinoz t.
• Solid psödopapiller tümör
MaUgn
• Duktal adenokarsinoma
• Seroz /musinoz kistadenokarsinom
• İntraduktal musinoz papiller tümör
C) Beslenmenin düzenlenmesi
D) Antisekretuvar amaçlı somatostatin tedavisi
E) Pankreatik ve bilier sfinkterotomi
Cevap:E
Hastamızın tanısı kronik pankreatit olup tedavide öncelikle
alkol ve sigara bırakılmalı, düşük yağlı diyet ve analjezik
seçimi değerlendirilmelidir. Pankreas kanalı 6 mm'den
genişse ve medikal tedaviler başarısızsa ilk etapta
sfinkterotomi ve litotripsi gibi endoskopik girişimler yapılır.
Bunlar da başarısız olursa cerrahiye geçilir.
256 B~LQM 9 GENEL CERRAHİ
54. Aşağıdakilerden hangisi pankreas kanseri riskini Asiner hücreli karsinom seyrek görülür, büyük çaplarda
artırmaz? olsa da prognozu daha iyidir. Adenoskuamöz karsinom
ise daha kötü prognozludur. Gövde ve kuyruk tümörlerinde
A) BRCA-1 gen mutasyonu sarılık seyrek, kilo kaybı sık görülür.
B) Sigara
C) Kronik pankreatit 57. Yetmiş beş yaşında erkek hasta kilo kaybı ve
D) Diabetes mellitus karın ağrısı şikayetleri ile cerrahi polikliniğine
E) DPC4 mutasyonu başvuruyor. Karın ağrısınin epigastrik bölgeden
sırta doğru derinleşen nitelikte olduğu
Cevap:A öğreniliyor. Sarılığı olmayan ve yeni tanı
almış diyabet hastalığı olan hastada pankreas
Pankreas kanseri risk faktörleri kanserinden şüpheleniliyor. Hastamıza ilk
• Sigara yaklaşım aşağıdakilerden hangisi olmalıdır?
• Kronik pankreatit
• Diabetes mellitus A)BT B)EUS
• BRCA- 2 C)ERCP D)USG
• FAMM (Familya! atipik molemelanom) E) Laparoskopi
• FAP
• HNPCC Cevap:A
• Peutz-Jeghers, ataksi telenjiektazi
• K-ras, p16, p53, DPC4, HER-2, CDKN2A,MLL, ARID1. Sarılığı olmayan fakat kilo kaybı ve persistan epigastrik
karın ağnsı olan yaşlı hastalarda akla pankreas kanseri
55. Kronik pankreatittanısı almış ve medikal tedaviye gelmeli \/e_ kon!rastlı dinamik BT yapılmalıdır. BT'de kitle
yanıt alınamayan narkotik bağımlısı hastaya görülmeis~ ERÇ!;'" veıya E::US yapılır.
. --· --·--
cerrahi kararı alınıyor. Küçük kanal hastalığı
(pankreas kanalı :S6 mm) olan hastamıza en 58. Pankreas kanseri tanısı almış hastalarda
uygun cerrahi teknik aşağıdakilerden hang~sidir? . aş~ğıd~J~ile:ı_rfl~ıL _ hangisi laparoskopi
. 'e~d!k:~~y~~larından değildir?
A) Whipple operasyonu
B) Beger operasyonu Aj Dört tm\Jen büyük tümörler
C) Berne operasyonu B) _gövdeı ve kuyruk yerleşimli tümörler
D) Adacık ototransplantasyonu ile total C) BT'de asit saptanan hastalar
pankreatektomi D) CA19-9 >1000 U/ml
E) Puestow ameliyatı E) Sarılığı olan hastalar

Cevap:D Cevap:E

Küçük kanal hastalığı olan hastalara yapılan ameliyatı da İlk dört seçeneğe ek olarak anlamlı kilo kaybı olan
öğrenmiş olduk; Adacık ototransplantasyonu (adacıkların hastalarda da tanısal laparoskopi yapılmalıdır.
portal venöz dolaşıma infüzyonu) ile birlikte total
pankreatektomi.. 59. Altmış yaşında kadın hasta 2 haftadır giderek
artan sarılık ve sırta vuran ağrı şikayeti ile
56. Pankreas kanserleri ile ilgili olarak cerrahiye başvuruyor. Fizik muayenesinde safra
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? kesesi ağrısız olarak ele geliyor. Dışkısının
camcı macunu gibi olduğunu söyleyen hastanın
A) İlk bulgu karın ağrısıdır. en olası tanısı ve en uygun tanısal yaklaşım
B) Baş kanserinde safra kesesi %25 hastada palpe eşleştirmesi aşağıdakilerden hangisidir?
edilebilir.
C) Gövde-kuyruk tümörlerinde kilo kaybı daha sık A) Koledok taşı US
görülür. B) Pankreas başı karsinomu BT
D) Periampuller kanserlerde sarılık sıktır. C) Pankreas gövde tümörü BT
E) Asiner hücreli karsinomun prognozu duktal D) Pankreas başı karsinomu ERCP
adenokarsinomdan daha kötüdür. E) Klatskin tümörü MRCP

Cevap:E Cevap:B
 PANKREAS HASTALIKLARI 257

İlerleyici sarılık, ağrı, hassas olmayan safra kesesinin ele Pankreas başı kanserlerinde safra kesesinin ağrısız hidropik
gelmesi (Courvoisier - Terrier) pankreas başı kanseri için olarak ele gelmesine Courvoiser- Terrier bulgusu denir.Ancak
karakteristiktir. Klinik şüphe durumunda ilk ve en uygun bu bulgu hastaların sadece %25'inde görülür.
yaklaşım pankreatik protokol BT'dir. BT tanıyı koyamazsa
EUS veya ERCP yapılmalıdır. 62. Klinik ve tomografık bulgularla pankreas başı
Koledok taşlarında safra kesesi ele gelmez. kanseri tanısı konan ve mezenterik vaskuler
tutulumu olmayan 62 yaşında erkek hastaya
Pankreas gövde ve kuyruk tümörlerinde sarılık belirgin
Whipple (pankreatikoduodenektomi) ameliyatı
değildir.
Safra kesesi palpabl olmaz.
kararı alınıyor. Orta hat insizyonu ile batına
Safra yolu kanserlerinde en sık bulgu ağrısız sarılıktır. giriliyor. Aşağıdaki eksplorasyon bulgularından
hangisinin varlığı ameliyatın devam etmesi için
60. Yetmiş iki yaşındaki kadın hasta sarılık ve bir kontrendikasyondur?
kilo kaybışikayetleri ile cerrahi polikliniğine
başvuruyor. Sarılığının bazen daha belirgin
A) Distal mide invazyonu
olduğunu ifade eden hastanın gaitada gizli kan
B) Duodenum invazyonu
testi de pozitif geliyor. Hastamızın en olası tanısı C) Çölyak lenf nodu tutulumu
aşağıdakilerden hangisidir?
D) Porta hepatis lenf nodları tutulumu
E) Peripankreatik lenf nodu metastazı
A) Koledok taşı
B) Pankreas gövde tümörü Cevap: C
C) Hiler kolanjiyokarsinom
D) Ampulla Vater tümörü 63. Yetmiş yaşında erkek hasta ilerleyici sarılık,
kilo
E) Safra kesesi kanseri kaybı, sırta vuran karın ağrısı yakınmaları
ile cerrahi
polikliniğine başvuruyor. Kontrastlı dinamik batın
Cevap:D tomografisinde safra kesesinin distandü olduğu
görülüyor. Diğer organlarda bir patoloji saptanmıyor.
Ampulla Vater tümörlerinde %10 açılıp kapanan sarılık Bu aşamada en uygun yaklaşım aşağıdakilerden
görülür. Ayrıca ülsere kitleden dolayı gaitada gizli kan hangisidir?
pozitifliği de görülebilir. Ağrı ve kilo kaybı daha az görülür.
Obstrüktif sarılık erken ortaya çıkar. A) Endoskopik USG
Pankreas gövde ve kuyruk tümörlerinde sarılık seyrektir. B) Kolesistektomi
Kilo kaybı ve ağrı daha sıktır. C) Laparoskopi
Hiler kolanjiyokarsinomda sarılık ilerleyicidir. D) CA 19-9
E) MR
Safra kesesi kanserinde sarılık sık değildir.. Gaitada gizli
kan olmaz.
Cevap:A
Koledok taşında da kilo kaybı olmaz.

61. Yetmiş yaşındaki erkek hasta yaklaşık 1 aydır _ _ _ _ _W_h_iRRlıt_grosedürü esnasında

devam eden sırta vuran epigastrik ağrı, eksplorasyonda bulgular

kilo kaybı, halsizlik, sarılık yakınmaları ile
cerrahi polikliniğine başvuruyor. Yapılan fizik Rezeksiyon için kontrendikasyori
muayenede safra kesesi ağrısız olarak ele oluşturan bulgular

geliyor. Bu hastanın tanısında en uygun yaklaşım

• Karaciğer metastazı
aşağıdakilerden hangisidir?
• Çölyak lenf düğümü tutulumu
• Peritoneal implantlar
A) ERCP
• Hepatik hiler lenf nodu tutulumu
B) Kontrastlı dinamik BT
C) PTK
ijezeksiyon için kontrendikasyon
D) MR
oluşturmayan bulgular ·
E) EUS
• Duodenum veya distal mide invazyonu
Cevap: B • Peripankreatik lenf nodlarının tutulumu
• Porta hepatis boyunca spesimenle birlikte
Klinik olarak pankreas kanseri şüphesinde doğrudan kontrastlı çıkarılabilecek lenf nod tutulumu
BT istenir. BT ile tanıyı koyamazsak ERCP veya EUS yaparız.
64. Yetmiş iki yaşındaki erkek hasta sırta vuran karın venlerde akım devam ettiği sürece rezeksiyon için
ağrısı,
kilo kaybı şikayetleriyle cerrahi polikliniğine kontrendikasyon değildir.
başvuruyor. Kısa süre önce diyabet tanısı alan ve Tümör eğer SMA, çölyak aks veya hepatik arteri 180°'den
koroner stenti olan hastaya yapılan bilgisayarlı az sarıyorsa veya kısa segment ven okluzyonu varsa
karın tomografisinde pankreas distalinde borderline rezektabl kabul edilir.
splenik vene ve transvers mezo_kolona invaze 6
cm çapında bir kitle ile batında asit saptanıyor. 67. Pankreatik seröz kistik neoplazm ile ilgili olarak
Bu hastada aşağıdakilerden hangisi, yapılması aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
düşünülen ameliyat için bir kontrendikasyondur?

A) Malignite potansiyeli yoktur

A) Hastanın yaşıve stent varlığı B) Genç kadınlarda daha sık görülür.
B) Tümörün splenik damarlara invaze olması C) Semptomatik değilse izlem uygun yaklaşımdır.
C) Transvers mezokolon invazyonu D) CEA düzeyi < 200ng/ml'dir
D) Tümör çapı E) Tomografide santral kalsifikasyonlu çok sayıda
E) Asit varlığı .. mikrokist görülür.

Cevap:E Cevap:B

Splenik invazyonda splenektomi, transvers kolon

invazyonunda segmental kolektomi yapılır. Yaş ve koroner
stent varlığı da günümüzde kanser cerrahisinin önünde
engel değildir. Yeter ki anestezi iyi olsun. Tümör çapı
ancak prognostik faktör olabilir.
Asit varlığı karaciğer yetmezliğini gösterdiği için yapılacak
Ameliyat yaşam süresini uzatmaz.
Seröz kistik neoplazmda hastalar yaşlı kadındır(grandma
lesion). Pankreasta eşit dağılım gösterirler. Sarılık,karın
ağrısı, G!S obı:;trüksiyopu gibi semptomlar varsa cerrahi
gerekir.
68. . Pankreas -kistik lezyonlarında CEA düzeyi düşük
·'" olanla~ha~gileridir?

65. Aşağıdakilerden hangisi pankreatikoduodeiiek> - ... ~-}.·-::~ı::ık;;-e~plazm

tomi için anrezektabilite kriterlerinden değildfr? • '·c. ,',, • "··111: Müsinöz kistik neoplazm
iV. IPMN
A) Hepatik arterin 180°'den fazla tutulumu
B) Sup.mezenterik arterin 180°'den fazla tutulumu C) 11, 111 D) 111, iV E) 1, iV
A).1,.H B)l,111
C) Asit varlığı
D) Karaciğer metastazı
Cevap:A _ ..
E) Çölyak arterin 180°'den az tutulumu_
Seröz kistik lezyon ve psötjokist'de CEA düşüktür. CEA,
Cevap:E MCN ve IPMN'de yüksektir.

66. Aşağıdakilerden hangisi pankreatikoduodenek-

69. Pankreasın musınoz kistik neoplazmları
tomi için borderline rezektabilite kriterlerinden hakkında aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
değildir?

A) üçte ikisi gövde ve kuyruktadır.

A) Hepatik arterin 180°den az tutulumu B) Ana kanalla bağlantısı vardır.
B) SMA'nın 180°den az tutulumu
C) Malignansi orar:ıı %6-36 arasındadır.
C) Çölyak aksın 180°den az tutulumu
D) Histolojik olarak over benzeri stroma tipiktir.
D) Superior mezenterik venin uzun segment . E) Kist sıvısında amilaz düşük CEA yüksektir.
tutulumu
E) V.portanın kısa segment tutulumu
Cevap:B

Cevap:D Kistik lezyonlar içinde. SCN ve MCN'nin ana kanalla

BT'de anrezektabilite bulguları: Çölyak aks, hepatik arter,
SMA'nın 180°'den fazla tutulumu, rezeksiyon sınırının
dışındaki büyümüş lenf nodları, asit varlığı ve uzak
metastaz.
Superior mezenterik venin ya da portal venin invazyonu
bağlantısı yoktur. Perimenapozal kadınlarda (mother)
daha sıktır. Görüntülemede duvarda kalsifikasyonlar
vardır. Kist sıvısında K-ras mutasyonu tanıda faydalıdır.
Gövde-kuyrukta görüldüğü için distal pankreatektomi en
sık yapılan cerrahi tekniktir.
 PANKREAS HASTALIKLARI 259

70. IPMN ile ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi 73. Whipple ameliyatının en sık görülen
yanlıştır? komplikasyonu aşağıdakilerden hagisidir?

A) IPMN çoğunlukla pankreas başındadır. A) Pankreas fistülü

B) IPMN hastalarına kolonoskopik takip yapılır. B) Safra kaçağı
C) Ana kanal IPMN'de kanser riski %20'dir. C) İntraabdominal apse
D) Üç cm'den büyük yandal IPMN'ler cerrahiye gider. D) Gecikmiş gastrik boşalma
E) Ana kanal IPMN'lerin hepsinde cerrahi yapılır. E) Kardiyak sorunlar

Cevap:C Cevap:D

74. Karın ağrısı şikayeleri olan 50 yaşında kadın hasta

Anakanal IPMN 'de kanser riski %62 gibi yüksek bir orandır.
O nedenle ana kanal lezyonlarının hepsi cerrahiye gider. cerrahi polikliniğine başvuruyor. Ailesinde kanser
öyküsü olan hastaya batın BT isteniyor.Tomografide
71. Pankreatik kistik tümörlerde aşağıdakilerden pankreas kuyruğunda 3 cm çapında ana kanalla
ilişkisi olmayan kalın kalsifiye duvarlı ve septalı bir
hangisi endişe verici özelliklerden değildir?
makrokist görülüyor.EUS ile yapılan kist içeriğinde
düşük amilaz, yüksek CEA saptanıyor. Bu hastanın
A) Kistin ~ 2 cm olması
B) Ana kanalın 5-9 mm olması en olası tanısı aşağıdakilerden hangisidir ?
C) Büyümeyen mural nodül
D) Distal pankreatik atrofi ile pankreas kanalı A) Müsinöz kistik neoplazi
çapında ani değişim
B) Seröz kistik neoplazi
E) Kalınlaşmış büyüyen kist duvarı C) IPMN
D) Psödokist
Cevap:A E) Solid psödopapiller tümör

Kaygı verici özelliklerde kistin ~ 3cm olması yer alır. Peki
kaygı verici özellikler ne anlama gelir? EUS yapmamızı
gerektirir ki EUS'da şüpheli ana kanal özellikleri veya
şüpheli sitoloji cerrahi gerektiren bir durumdur.
Cevap: A
MCN genellikle orta yaşlı kadınlarda görülen, ana kanalla
bağlantısı olmayan, CEA yüksek, amilaz düşük, yumurta
kabuğu kalsifikasyonlu septalı makrokist görüntüsü olan

72. Pankreatik kistik tümörlerde malignite açısından lezyondur. CEA, MCN ve IPMN'de yükselir.
yüksek riskli işaretler hangileridir? SCN'de çok sayıda yıldızsı skarlı küçük kist görüntüsü
vardır

1. Ana pankreas kanalı> 1 cm
11. Kist duvarında büyüyen solid
111. Sarılık
iV. Lenfadenopati
Solid psödopapiller tümör seyrek olup genç kadınlarda
bileşen
görülür. Histolojik olarak NETiere benzer. Cerrahi tedavisi
mümkün olsa da karaciğer metastazları bildirilmiştir.

A) 1, il B) 11, ili C) 1, 11, 111

Kaygı verici Yüksek risk özellikleri
D) 1, il, iV E) 1, 11, 111, iV
Ana kanal 5-9 mm Ana kanal > 1 cm
Cevap: C
Büyüyen mural nodül < 5 mm Büyüyen mural nodül > 5 mm

Yüksek risk işaretleri kesin cerrahi gerektirir. Kalınlaşmış büyüyen kist duvarı Sarılık

BD-IPMN >3 cm

Ana kanalda yukarıya doğru atrofı

ile ani kalibrasyon değişimi

Lenfadenopati

Pankreatit

Artmış 19-9

Kistin büyümesi 2yılda > 5 mm

260 BÖi.UM 9 G~N~l. ÇERRAHİ
75. Yetmiş yaşında aralıklı karın ağrıları ve
şişkinliğiolan erkek hasta cerrahi polikliniğine
başvuruyor. Karın tomografisinde pankreas baş
kısmında ana kanalla ilişkili düzensiz sınırlı 4 cm
çaplı lobüle kistik kitle görülüyor. Bunun üzerine
ERCP yapılan hastada ampulladan musin
geldiği görülüyor.Bu hastanın en olası tanısı
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Seröz kist adenom
B) Musinöz kist adenom
C) IPMN
D) Psödokist
E) Duktal karsinom
Cevap:C
ERCP'de ampulladan musin gelmesi IPMN için tipik
olup "fish eye" lezyon olarak tanımlanır. Pankreas baş
kısmında daha sık görülür. Kist içeriğinde hem amilaz hem
de CEA yüksektir. Ana kanal IPMN'lerde mutlaka cerrahi
yapılır. Yan dal IPMN 3 cm'den büyükse opere edilir. üç
cm'den küçük yandal IPMN'de yüksek risk stigmata varsa
(mural nodül, dilate ana kanal, CEA>200) cerrahi yapılır.
76. Yetmiş yaşında kadın hasta epigastrik ağrı ve
. dolgunluk şikayetleriile cerrahi polikliniğine
başvuruyor. Tomografide pankreas baş kısmında
çok sayıda, süngersi, kalsifikasyonlu santral skar
içeren mu iti pi küçük kist görülüyor. ·EUS-FNA
ile kist içeriğinin değerlendirilm_esinde düşük
amilaz ve CEA<200 ng bulunuyor. Hastamızın
en olası tanısı aşağıdakilerden hangisidir?
77. Pankreasın en sık görülen adacık hücre
kökenli tümörü olan insülinoma ile ilgili olarak
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) MEN1 ile birlikte olanlar multifokal ve maligndir.
B) Genellikle pankreas başında bulunur.
C) Genellikle enukleasyonla tedavi edilir.
D) İnsülin glukoz oranı 0.3'ten yüksektir.
E) Hasta açken 4-6 saatte bir glukoz ve insülin
düzeyleri ölçülerek tanı konur.
Cevap: B
En sık görülen adacık hücre tümörüdür. %10'u MEN1
sendromu ile ilişkilidir. Pankreas içinde eşit dağılım
gösterir. İnsülin yapımında artışa bağlı hipoglisemi atakları
izlenebilir. Terleme, çarpıntı, anksiyete, konfüzyon, stupor,
nöbet geçirme, kişilik değişiklikleri görülür. Whipple triadı;
semptomatik açlık hipoglisemisi, glukoz< 50mg, glukoz ile
semptomların gerilemesi. %90 olguda lezyon benign ve
tektir, boyutları ~üçüktür. C peptid düzeyleri yükselmiştir.
78. Karın ağrısı yakınmaları ile cerrahi polikliniğine
başvuran 50 yaşındaki hastanın yapılan karın
US'sindesafra kesesinde taş saptanıyor. Laboratuvar
incelemesinde bilirubinlerde yükseklik görülmesi
üzeril!_e BT yapılıyor. BT'de pankreatoduodenal
·· olukta 2 cm çaplı kitle görülüyor.· Bu hastanın en
. . ·muhtemel tanısı aşağıdakilerden hangisidir?
A) İnsülinoma" B) Vipoma
C) Somatöstatir:ı?ma D) Glukagonoma
E) Nonf9nksiyonel tümör

A) IPMN .. Cevap: C
B) Psödokist
C) Seröz kistadenom Somatostatinoma en seyrek görülen endokrin
D) Müsinöz kistadenom tümördür. Genellikle proksimal pankreasta, ampullada,
E) Solid psödopapiller tümör pankreatoduodenal olukta görülür, delta hücrelerinden
gelişir. % 60 civarı pankreasta gerisi ince bağırsaklarda
Cevap:C yerleşir. Tümörlerin %90'1 maligndir.
 PANKREAS HASTALIKLARI 261

Steatore, diabet, karın ağrısı, sarılık, kilo kaybı,
hipoklorhidri, safra taşları bulunur. Serum somatostatin
düzeyleri genellikle 1O ng/ml üstündedir. Metastazı
olmayan hastalara kitle eksizyonu ve kolesistektomi
yapılır.
Glukagonomada alt karın, perine ve bacakta nekrolitik
migratuvar eritem tipiktir.
79. Somatostatin reseptör sintigrafisinin tanısında
82. Diyabetik 45 yaşındaki kadın hasta ayak, alt
karın ve perinede yer değiştiren cilt rahatsızlığı
nedeniyle dermatoloji polikliniğine başvuruyor.
Genişleyen kenarları iyileşen merkezleri olan
gezici lezyonlar için hastaya bazı pomadlar
veriliyor. Hasta bu tedaviden fayda görmediği
ıçın cerrahiye başvuruyor. Genel cerrah
pankreas patolojisi olabileceğini düşünerek
batın BT istiyor. Pankreas gövdesinde 5 cm çaplı

faydalı olmadığıendokrin tümör aşağıdakilerden bir kitle saptanıyor. En olası tanı aşağıdakilerden
hangisidir? hangisidir?

A) İnsülinoma A) Somatostatinoma
B) Somatostatinoma B) Verner-Morrison sendromu
C) VIPoma C) Glukagonoma
D) Glukagonoma D) Gastrinoma
E) Nonfonksiyonel PNET E) İnsülinoma

Cevap:A Cevap: C

İnsülinoma hariç diğer pankreatik nöroendokrin tümörlerin Glukagonomada nekrolitik migratuvar eritem tipiktir.
üzerinde bolca bulunan somatostatin reseptörleri Vipoma gibi gövde ve kuyrukta yerleşir. 40; diyabet,
sayesinde SRS, BT ve ·· MR'da görüntülenemeyen dermatit, derin ven trombozu ve depresyon mevcuttur,
tümörlerin lokalizasyonunda faydalıdır. Tanı anında 5-10 cm boyutlardadır. Olguların %50--S0'i
maligndir.
80. Gastrinoma ile ilişkili olarak aşağıdakilerden
hangisi yanlıştır? 83. Kırkbeş yaşında erkek hasta aşırı diyara ve
halsizlik yakınmaları ile dahiliye polikliniğine
A) Gastrinomada tümör %60 duodenumdadır. başvuruyor. Bazal asit salınımı ve idrarda

B) Yüksek gastrin düzeyi ile birlikte gastrik pH'nın 5HIAA düzeyleri normal çıkan hasta uygulanan
2'nin altında olması tanısaldır. tedavilerden memnun kalmadığı için cerrahi
C) Ülserler genellikle jejunumdadır. polikliniğine başvuruyor. Belirgin hipokalemi

D) Gastrinomaların %25'i MEN1 ile ilişkilidir. tesbit edilen hastadan karın tomografisi
E) Gastrinomaların yarısı lenf nodu veya karaciğer isteniyor ve pankreas kuyruğunda 2 cm çapında
metastazı yaparlar. kitle görülüyor. Bu hastanın en olası tanısı
aşağıdakilerden hangisidir?

Cevap: C
A) VIPoma
Gastrinomada ülserler genellikle duodenumun ilk kısmında B) Zollinger Ellison sendromu
bulunurlar. C) Glukagonoma
D) Karsinoid sendrom
81. Aşağıdaki endokrin tümörlerden hangileri E) insulinoma
pankreas dışında da yerleşebilmektedirler?
1. Gastrinoma Cevap:A
il. İnsülinoma
ili. Somatostatinoma Litrelerce sulu diyare, hipokalemi,akiorhidri (WOHA),
iV. VIPoma asidoz tablosu {bikarbonat kaybı) ile karakterize bu
sendrom Verner - Morrison tarafından tanımlanmıştır.
A) 1, 111,IV B) 1,111 C) 1, il Tümör 02 hücrelerinden gelişmekte ve aşırı VIP salınımına
D) 1, iV E) 11, 111 yol açmaktadır. Tümör pankreasın distalindedir. EUS
tanıda en iyi metoddur. Tedavide rezektabl olanlarda

Cevap:A rezeksiyon yapılır. Somatostatin analogları ve hepatik

arter embolizasyonu da tedavide kullanılır.
Gastrinoma ve karsinoid sendromda da diyare görülür
ama bunlara ait tanısal testler normal çıkmıştır.
262 .aöı..Uıvı sGENE.L cERRAtıi
84. Aşağıdakilerden hangisi laparoskopik 87. Karaciğerkanseri tanısı almış 76 yaşında kalp
girişimlerde C02 ile oluşturulan pnömoperito- yetmezliğiolan hastanın tümörü sağ lobda ve
neuma bağlı olarak ortaya çıkan değişikliklerden 4 cm çapında bulunuyor. Child B olan hastada
değildir? vasküler invazyon ve nod pozitifliği saptanıyor.
Bu hasta için HPB konseyinde hangi karar
A) Vagal reaksiyon alınmış olmalıdır?
B) Alkaloz
C) Miyokardiyal stres A) Karaciğer nakli
D) Omuz ağrısı B) Rezeksiyon
E) Hipokarbi C) RFA
D) TACE
Cevap:B E) Sorafenib.

Batını CO2 ile şışırınce periton bir anda gerildiğinde Cevap: C

hipotansiyon ve bradikardi olabilir. Pnömoperitoneum
ayrıca barotravma/pnömotoraks, oligüri, intrakranyal Hastamız B grubunda olduğu için rezeksiyon şansını
basınçta artış, alt ekstremitede venöz staz yapabilir. kaybetmiş.
Vasküler invazyon olduğu için nakil şansını da kaybetmiş.
Lokal etkiler Sistemik etkiler Multi-focal > 5 cm olmadığı için TACE şansını da
• Periton distansiyonu • Miyokardial stres kaybetmiş.
• Omuz ağrısı • Asidoz Metastaz ve vasküler invazyonu olan hastalara sorafenip
, Diaframda yükselme • Artmış after load verilebilir.. Ancak 4 üzerinde lezyon olması gereklidir.
• \/enöz dönüşte azalma • Katekolamin artışı Hastamızda tek lezyon olduğu için, sorafenib tedavisi de
• \/agal reaksiyon(brad-hipot) • Hiperkarbi uygun degil..·. · ·
· Tek J§iy9Jı, < 5 c.rn, Child A/B hastalara RFA tedavisi
85, Akut pankreatitte aşağıdakilerden · hangisi BT uygundur:·
endikasyonlarından değildir?
~ifi;~cccf(~;ac©~~~travriiası m~de_rıjyle 6 ay önce opere
A) Şüpheli bağırsak iskemisi · edilmiş olan 40 · yaşıfıda erkek hastada, serum
B) Abdominal kompartman şüphesi bilirubin 9üzeylerinde artış saptanıyor.
C) Nekroz şüphesi Kara~igerfonksiyo~Je~tleri normal olan hastada,
D) Lökosit değerinin normale inmemesi en olası t;mı ·aşağJ~ak!l~rden hangisidir?
-- . ~" ..
E) CRP'nin yükselmesi
A) Hemobili
Cevap:D B) Bilhemi ..
C) Karaciğer apsesi
86. Akut pankreatitte ilişkili olarak aşağıdakilerden D) Kolanjit
hangisi yanlıştır? E) Kolesistit.

A) Akut biliyer pankreatitte amilaz genellikle 4000 Cevap: B

ü'nin üzerindedir
B) ERCP şiddetli akut biliyer pankreatitte uygundur
C) Akut pankreatit oluşumunda tripsin aktivasyonu
anahtar rol oynar
D) Akut pankreatit tanısı için BT gereklidir
E) MR'ın akut fazda kullanımı sınırlıdır.
Bilhemi, safranın hepatik venler veya portal ven dalları
ile kan dolaşımına geçmesidir. Sarılık, belirgin direkt
hiperbilirubinemi ve septisemi görülür. Karaciğer enzimleri
yükselmez. Oysa hemobilide karaciğer enzimleri yükselir.

Cevap:D

Akut pankreatit tanısı için şu üç kriterden ikisi olmalıdır:

• Akut başlayan ve sırta yayılan epigastrik ağrı
• Normalin en az 3 katı üzerinde amilaz ve lipaz düzeyleri
• Görüntülemede tipik bulguların olması
 263

KARACİĞER, DALAK HASTALIKLARI ve TRANSPLANTASYON

1. Karaciğerin sağ ve sol lobunu ayıran safra 5. Kaudat lobile sol lateral segment arasındaki derin
kesesi yatağından VCl'a uzanan hatta verilen planda yer alan fibröz ligamentum venosuma
isim aşağıdakilerden hangisidir? verilen isim aşağıdakilerden hangisidir?

A) Cantlie A) Arantius lig.

B) Arantius B) Trianguler lig.
C) Couinaud C) Koroner lig.
D) Courvoisier D) Teres hepatis
E) Makuuchi E) Makuuchi (hepatocaval lig)

Cevap:A Cevap:A

Karaciğer safra kesesi yatağından vena kava inferiora Ligamentum rotundum (teres hepatis) oblitere umblikal
uzanan Cantlie çizgisi olarak bilinen planla sağ ve sol loba ven kalıntısıdır ve falsiform ligamanın ön kenarı hizasında
bölünmüştür. karaciğer hilusuna girer. Falsiform ligaman karaciğeri:

Falsiform ligaman ise sol lobu medial ve lateral segmentlere karın ön duvarına asar.

ayırır. Sağ ve sol trianguler lig. karaciğeri diyaframa sabitler.-

Trianguler ligamandan çıkan ve karaciğerin anterioru
Couinaud, segment 1 olan kaudat lobtan başlayarak
boyunca seyreden ligaman koroner ligamandır..
karaciğeri saat yönünde 8 segmente ayırmıştır.

6. Aşağıdaki karaciğer segmentlerinden hangisinin

2. Couinaud tarafından yapılan sınıflamaya göre
venöz drenajı hepatik venler yerine direkt olarak,
sol medyal segment aşağıdakilerden hangisidir?
vena kavaya olur?
A) il B) 111 C) iV D) V, Vlll E) VI, VII
A)1 8)2 C)3 0)4 E)5

Cevap:C
Cevap:A
İki ve 3 sol lateral segmenti, 4 sol medial segmenti, 5,
Karaciğer hepatik venöz drenaja göre 8 segmente ayrılır.
6, 7, 8 sağ lobu oluşturur. 5, 8 sağ anterior, 6 ve 7 sağ
Kaudat lobun drenajı doğrudan inferior vena kavaya olur.
posterioru oluşturur.
Sağ hepatik ven 5'ten 8'e kadar olan kısımları orta hepatik
ven 4, 5, 8'i drene eder. Sol hepatik ven segment il ve lll'ü
3. Karaciğer aşağıdakilerden hangisine göre
drene eder.
fonksiyonel anatomik segmentlere ayrılır?
------K-aracrğersegmentler·
A) Hepatik venöz drenaj B) Hepatik arter dolaşımı
Sağ posterior ·, Sağ anterior \ Sol medial ; Sol lateral
C) Safra yolu drenajı D) Portal ven dağılımı
bölge \ bölge : bölge f bölge
E) Hepatik ligamanlar : ' ,'
Sağ hepatik ven : / Orta hepatik ven

Cevap:A ,,/, Sol hepatik ven

Karaciğer inferior vena kavaya drene olan hepatik venöz

sisteme göre 8 segmente ayrılır.
Sağ lob 5, 6, 7, 8, sol lob ise 2, 3, 4 segmentleri kapsar.

4. Karaciğerde kaudat lob aşağıdakilerden hangi

segmente karşılık gelir?

A) 1 B) il C) ili D) iV E)V

Cevap:A vena cava

kesesi kanal ven arter

7. Karaciğerin en sık görülen tümörü aşağıdaki­ kitlesi olanlarda ilave bir test olarak ve tedavi sonrası
lerden hangisidir? düzeyi normalleşen vakaların takibinde yararlıdır. HCC'li
hastaların % 1'inde hiperkalsemi, hipoglisemi, eritrositoz
A) Metastatik tümörler olmak üzere paraneoplastik sendrom ortaya çıkar.
B) Hepatosellüler karsinom Erişkinlerde kilo kaybı ve ağrı, çocuklarda ele gelen kitle
C) Hepatoblastoma en sık bulgudur.
D) Anjiosarkom
E) Benign tümörler 1O. Altmış yaşındaki erkek hasta, sarılık, kilo kaybı,
kaşıntı ve halsizlik yakınmalarıyla genel cerrahi
Cevap:E polikliniğine başvuruyor. Yapılan MRCP'de
göller zinciri manzarası görülüyor. Aynı zamanda
Biraz dikkat sorusu. Karaciğerin en sık görülen tümörleri ülseratif kolit nedeniyle de gastroenterolog
benign tümörler özellikle de hemanjiom olup en sık tarafından izlenen hastaya yapılan bilgisayarlı
malign tümör ise metastatik tümörlerdir. Karaciğere en tomografide karaciğer sağ lobda 4 cm çapında
sık metastazı kolorektal kanserler yapar. Çocuklarda kitle saptanıyor. Bu hastada saptanan kitle için
karaciğere en sık metastazı nöroblastom yapar. en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

8. Aşağıdakilerden hangisi hepatosellüler karsinom A) Kolanjiyokarsinom

için risk faktörü değildir? B) Fibrolameller HCC
C) Hepatik adenom
A) Alfa 1 antitripsin eksikliği B) Sigara D) Hepatoselüler karsinom
C) NASH D) Siroz E) . Hepatoblastom
E) Viral hepatit
Cevap:A
Cevap:B
Hem ülseratif kolit .hem de sklerozan kolanjit
Hepatosellüler karsinom risk faktörleri .. kolanjiyokarsinom ..•.. risl< :faktörlerindendir. Sklerozan
0

• Aflatoksin ' kola~jitt~ J;~;;:ayo.llarınd~ multifokal, diffüz, striktür,

• Alkolik siroz {olguların% 70-90'ında görülmektedir) dilatasyon, tesbih veya gpJter zinciri manzarasını verir.
• Hemokromatozis
• Hepatit B ve C, obezite (2021 Sabiston) 11 . . Vena kava inferiorun sol ve önünde yer alan
• Alfa 1 antitripsin eksikliği Kaudat lobun alt segmentleri aşağıdakilerden
• Wilson hangisi/ha_ııgileridir?.
• Anabolik steroidler, OK (etkileri zayıf), vinil klorür, 1. Spiegel lobu
torotrast (özellikle anjiosarkomda). il. P.arakaval kısım
m. Kaudatproces
9. Hepatosellüler karsinoma ile · ilşkili olarak
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A) 1 B) 11,111 _ C) 1, 11,111
D) 1,111 E) 111
A) Kilo kaybı ve sağ üst kadran ağrısı en sık
bulgulardır. Cevap:C
B) Hastalar paraneoplastik sendromla gelebilirler.
C) AFP değerinin 400ng/ml üzerinde olması tanıda 12. Yetmiş yaşında bir erkek hasta kilo kaybı,karın ağrısı
yardımcıdır. şikayetleri ile cerrahiye başvuruyor. Muayenede sağ
D) Preoperatif biyopsi gereklidir. üst kadranda palpabl kitle saptanıyor. Serum alfa-
E) BT'de arteriyel fazda hipervasküler, geç fazda fetoprotein düzeyi 500 ng/mL bulunan hastada en
kontrast maddede washout izlenir. olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Cevap:D A) Kronik viral hepatit

B) Hepatoblastoma
Genellikle hepatik arterden beslenen HCC tipik olarak C) Alkolik siroz
hipervaskülerdir. Günümüzde tanı ve tedavi planlamaları D) Hepatosellüler karsinom
BT ve MR'a göre yapılır. Preoperatif biyopsi şart değildir. E) Metastatik karaciğer kanseri
AFP kronik aktifviral hepatit, intrahepatik kolanjiyokarsinom
ve kolorektal metastazlarda da yükselebilir. AFP karaciğer Cevap:D
 KARACİĞER, DALAK HASTALIKLARI ve TRANSPLANTASYON 265

13. Karaciğer metastazları ile ilgili olarak 16. Replase sağ hepatik arter aşağıdaki arterlerin
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? hangisinden çıkar?

A) Akciğer
ca ve melanom hepatik arteriyel yolla A) Sol gastrik arter
metastaz yaparlar. B) İnferior mezenterik arter
B) Karaçiğere metastaz en sık portal ven ile olur. C) Gastroduodenal arter
C) Karaciğere en sık metastazı kolorektal ca yapar. D) Superior mezenterik arter
D) Metastatik kolorektal kanserlerde CEA'nın >400 E) Sağ gastrik arter
ng olması kötü prognoz demektir
E) İntraoperatif ultrasonografı karaciğer lezyonlarını Cevap:D
saptamada en iyi metoddur.
Replase veya aksesuar sol hepatik arter %4-10 oranında
Cevap:D sol gastrik arterden çıkar. Replase veya aksesuar sağ
Metastatik kolorektal kanserlerde CEA'nın 200 üzerinde hepatik arter %10-20 SMA'dan çıkar.
olması olumsuz prognostik faktörlerdendir. Ayrıca;
kolon kanserinde lenf tutulumu _olması, bilober tutulum, 17. Karaciğerin en sık görülen benign lezyonu
hastalıksız dönemin 12 aydan kısa olması, tümör çapının aşağıdakilerden hangisidir?
5 cm'den büyük olması, birden fazla tümör olması ve
histolojik cerrahi sınır pozitiflfği de olumsuz faktörlerdir A) _Fokal nodüler hiperplazi
B) Hemanjiom
14. Karaciğer kanserinde kullanıl~n Okudij evreleme C) Adenom
sisteminde aşağıdakilerden hang_isi bulunmaz? D) Basit kist
E) Hepatoma
A) Asit varlığı
B) 3 mg/dl' den yüksek"bilirubin__ Çevap: D
C) 3 g/dl'den az albumin
D) Karaciğerin %50'sinden fazlasıııı'tutan tü.môr Karaciğerin en sık görülen benign tümörü hemanjiomdur.
E) INR düzeyi Karaciğerin en sık görülen benign lezyonu ise basit
_karaciğer kisleridir.
Cevap:E
18. ~araciğerdeki metastatik iitleleri saptamada en
Okuda evreleme sistemi basit ve etkilı bir sistemdir. - iyi metod aşağıdakilerden hangisidir?
Karaciğer fonksiyonu ve tümör hacmini değerlendirir.
A) Batın MR
Okuda evreleme sistemi B) Bilgisayarlı tomografi
C) İntraoperatif US
Tümör çapı <%50 - >%50
D) Ameliyat sırasında elle muayene
Bilirubin <3 mg >3mg E) Laparoskopi
Asit +
Albuniin <3g >3g Cevap: C

19. Karaciğer kanserinde kullanılan CLIP skorunda

15. Karaciğer kanserlerinde negatif prognostik hangi klinik parametre bulunmaz ?
faktörlerden olmayan aşağıdakilerden hangisidir?
A) Portal ven trombozu
A) Tümör boyutu B) AFP düzeyi
B) Siroz C) Tümör morfolojisi
C) 1 cm'den yakın cerrahi sınır D) Child-Pugh sınıf
D) İnfıltratif büyüme paterni E) Tümör yeri
E) Bilirubin düzeyleri
Cevap:E
Cevap:E
CLIP en iyi onaylanmış sistemdir: Tümör morfolojisinde
Diğer negatif prognostik faktörler: Vaskuler invazyon, uninoduler veya multinoduler olması, portal ven
ekstrahepatik metastaz, multifokal tm, lenf nodu trombozunun olup olmaması bulunur. AFP 400 altı veya
metastazları, kapsülün olmaması. üstü olması ve Child-Pugh sınıfındaki yeri dikkate alınır.
20. Elli beş yaşındakierkek hasta karın ağrısı, kilo 22. Karaciğer kanserlerinin cerrahisinde geride
kaybı ve karında şişkinlik yakınması ile Hepatit kalacak karaciğerin hacmi önemli noktadır.
C nedeniyle izlendiği gastroenteroloji kliniğine Geride kalacak karaciğerin volümünü arttırmak
başvuruyor. MR istenen hastada karında yaygın sıvı için preop aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır?
ve sirotik görünümlü karaciğer ile sağ lobta arteriyel
fazda hipervasküler geç fazda ise kontrast maddede A) Portal ven embolizasyonu
wash-out imajı görülen 5 cm çaplı kitle saptanıyor. B) Sorafenib kullanımı
Child sınıflamasına göre B grubunda yer alan C) TACE
bu hasta için en uygun tedavi aşağıdakilerden D) Perkutan etanol enjeksiyon
hangisidir? E) Radyofrekans ablasyon

A) İki aşamalı hepatektomi Cevap:A

B) Radyofrekans ablasyon
C) TACE Portal ven embolizasyonu major rezeksiyon düşünülen
D) Karaciğer nakli küçük "future liver remnant"a sahip (total kc hacminin
E) Sorafenib <%30-40) Child A hastalarda uygulanabilir.

Cevap:D 23. Hemanjiom ile ilgili olarak aşağıdakilerden

hangisi yanlıştır?
Karaciğer kanserinin tedavisini soran sorularda öncelikle
hastanın transplantasyona mı rezeksiyona mı aday ölup Aj. E.rkeklerde daha sık görülür.
olmadığını bilmemiz gerek. Rezeksiyon endikasyonları; B) Karaciğerin en sık solıd benign kitlesidir.
Child A olmalı, sirotik olmamalı, tek lezyon olmalı ve tabii C) Semptomatik haı:,tşlarda rezeksiyon yapılır
metastaz olmamalı. · D) BT'de asimetrik periferal noduler kontrastlanma
görülür.
Vakamız rezeksiyona aday değil, transplanf E) MR'da T1'de hipointens,T2'de hiperintens
endikasyonlarına bakalım öyleyse; 1 lezyonS 5 cm. , görülür.
----- -·-...::. -::
~ ~ -- - --
3 lezyons· 3cm ·
ci-ıiia i,,.ı sTc Cevap:A

Sonuç olarak hastamız transplantasyona adaydır. Hemanjiyom kadı~larcfa ve toplumun %2-20'sinde görülür.

21. Altmış yaşındaki erkek hastaya primer karaciğer 24. En sı~ spontan rüpJüre olan ve batın içine
kanseri tanısı
konuyor. Hepatit B zemininde . kanayan karaciğer tümörü aşağıdakilerden
gelişen ve metastaz saptanmayan hastada hangisidir?
tümör çapı 6 cm olarak saptanıyor. Child A olarak
değerlendirilen hastaya en uygun yaklaşım A) Adenom
aşağıdakilerden hangisidir? B) HCC
C) Foka! nod_üler hiperplazi
A) Karaciğer nakli D) Hemanjiom
B) Sorafenib E) Kist
C) Kemoembolizasyon
D) RFA tedavisi Cevap:A
E) Karaciğer rezeksiyonu
.En sık spontan kanayan karaciğer tümörü adenomdur.
Cevap:E Hepatosellüler adenomalıların %25'inde batın içine
kanama olduğu görülmüştür.
Teorik olarak ortotopik karaciğer transplantasyonu HCC
için ideal tedavidir.İlerlemiş sirozu olan (Child sınıf B
ve C) ve erken dönem HCC'si olan hastalar nakil için
düşünülmelidir.
Child B veya C hastalar rezeksiyonu kaldıramazlar.
Karaciğer fonksiyonu ve geride kalacak karaciğeri yeterli
olan rezektabl tümörlere cerrahi rezeksiyon uygundur.
 KARACİĞER, DALAK HASTALIKLARI ve TRANSPLANTASYON 267

25. Hamilelik planlayan 26 yaşındaki bir kadının 27. Otuz altı yaşında kadın hasta karın ağrısı ve
karaciğerinde aşağıdaki benign tümörlerden hipotansiyon ile acile başvuruyor. Muayenede karında
hangisinin mevcudiyeti durumunda tümörün defans mevcut olup, kan basıncı 80/50 mmHg, nabız
cerrahi olarak eksizyonu düşünülmelidir? 11 O/dk, hemoglobin 8g/dl olarak bulunuyor. Evde
otururken biranda şikayetlerinin başladığı ve uzun
A) Kist süredir de oral kontraseptif kullandığı öğreniliyor.
B) Adenom Çekilen karın tomografisinde batında sıvı ve karaciğerde
C) Hemanjiyom arteriyel fazda ince hipervasküler kontrastlanma
D) Foka! nodüler hiperplazi gösteren kitle saptanıyor. Bu hasta için en olası tanı
E) Lipom aşağıdakilerden hangisidir?

Cevap: B A) Hepatik adenom rüptürü

B) Karaciğer hemanjiom rüptürü
26. 28 yaşında bir kadın hasta karın sağ üst kadran C) Anjiyosarkom rüptürü
ağrısı yakınmasıyla başvuruyor. Anamnezde D) Foka! nodüler hiperplazi rüptürü
oral kontraseptif kullandığı öğreniliyor. Çekilen E) HCC rüptürü
bilgisayarlı tomografide karaciğer sağ lobunda 7
Cevap:A
cm çaplı keskin sınırlı hipovasküler bir kitle MR'da
da T1 görüntülemede hiperintens ve gadolinyum Hastamızın oral kontraseptif kullanıyor olması en büyük
enjeksiyonundan sonra kontrast tuttuğu görülüyor. ipucu. Spontan rüptür bulguları yani hemorajik şok
Bu hastaya en uygun yaklaşım aşağıdakilerden bulguları nedeniyle adenomu düşünürüz.
hangisidir?
28. Hepatik adenomlar için aşağıdaki seçeneklerden
A) Oral kontraseptif kullanımını kesmek hangisi doğrudur?
B) Perkutan iğne biyopsisi 1. Adenomlara perkutan biyopsi kontrendike
C) Karaciğer rezeksiyonu değildir.
D) Anjiyografik embolizasyon il. Adenomlar % 75 semptomatiktir.
E) Ultrasonografi ile izlem 111. İntraperitoneal kanama şoka neden olabilir.
iV. Lezyonlar hamilelik sırasında oluşabilir ve
Cevap: C büyüme eğilimindedirler

Adenomda cerrahi endikasyonlar A) il ve 111 B) il ve iV C) 111 ve iV

Semptomatik adenom D) 11, 111 ve iV E) 1, 11,111, iV
4 cm'den büyük adenom (asemptomatik olsa da)
Gebelik planlanması Cevap: E
Oral kontraseptifleri bıraktıktan sonra adenomun
küçülmemesi. 29. Karaciğerin benign tümörleri ile ilgili olarak
Medikal olarak oral kontraseptif kullanımının aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
bırakılamaması
• Adenomatozis (10'dan fazla adenom olması) A) Adenomda j3katenin aktivasyonu malignite ile
ilişkilidir.
Hepatik adenomlar iyi diferansiye HCC'ye transformasyon B) Adenom kadınlarda daha sık görülür.
riski taşırlar. Günümüzde > 4cm adenomlarda cerrahi C) FNH karaciğerin ikinci sıklıkta görülen benign
rezeksiyon önerilir. tümörüdür.
D) Hemanjiyom kesin tanısı biyopsi ile konur.
E) Hemanjiyomlarda spontan rüptür nadirdir.

Cevap:D

Adenomlar nadir görülür.Kadınlarda daha sıktır.Malign

transformasyon riski 13 katenin aktivasyonu gösteren
adenomlarda gözlenmiştir.
Foka! noduler hiperplazi hemanjiomdan sonra 2. sırada
görülen benign tümördür.Tanısında santral skar görüntüsü
tipiktir. Spontan rüptür adenomda sık hemanjiyomda
seyrektir. Hemanjiom tanısında BT, MR çok faydalı olup
perkutan biyopsi tehlikelidir.
268 BÖl.ÜM 1() GENEI.CErlMHİ
30. Karaciğer ıgne biyopsisi aşağıdakilerden 1. Biliyer trakt enfeksiyonları
hangisinde kontrendikedir? il. Akut apandisit
ili. Kriptojenik
A) Amip apsesi V. Malignansi
8) Hepatosellüler karsinom 34. Yukarıdakilerden hangileri piyojenik karaciğer
C) Fokal nodüler hiperplazi apselerine en sık neden olur?
D) Hepatoblastoma
E) Karaciğer kenar lokalizasyonlu hemanjiyom A) 1ve 111
8) 1veV
Cevap:E C) il ve iV
D) 111 veV
31. Karaciğerinfokal nodüler hiperplazileri hakkında E) 1,111 ve iV
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
Cevap:A
A) Kontraseptif kullanımıyla ilişkisi açık değildir.
8) BT veya MR arteryel fazında hipervasküler 35. Altmış yaşında kadın hasta sağ üst kadranda ağrı,
görülür.. üşüme, titreme ateş şikayetleriyle acil servise
C) Çoğunlukla yaşlı kadınlarda görülür.. başvuruyor. Anamnezinde 1 hafta önce cerrahi
D) BT'de santral fibröz skarlı lezyon olarak görülür. servisinde akut divertikülit nedeniyle yatırıldığı ve
E) Spontan kanama nadiren oluşur. 2 gün önce taburcu edildiği öğreniliyor. Muayenede
karaciğerin kot kavsini geçtiği ve duyarlı olduğu
Cevap: C saptanıyor. AST, ALT normal, lökosit, sedimentasyon
ve ALP yüksek, bilirubinleri normalin üst seviyesinde
Fokal nodüler hiperplazisi genç yaştaki kadınlarda olan hastanın akciğer grafisinde sağ diafragma
görülür ve genellikle asemptomatiktir. OKS _kullanıyorsa yüksekliği, atelektazi ve kot kavsinin kenarında
kesilmelidir. Malign değişim görülmez. · h9 va-sıvı seviyesi görülüyor. Bu hastanın en olası
tanısı aşağıdakilerden hangisidir?
32. Aşağıdakilerden semptom ve bulgulardan hangisi
karaciğer piyojenik apsesinde beklenmez? A} Pankreatit
8) Hidatik kist
A) Sarılık C) Akut kolesistit
8) Sağ üst karın ağrısı D) Kolon perforasyonu
C) Lökositoz E) Piyojenik karaciğer absesi
D) Diyare
E) Ateş Cevap:E

Cevap:D Titremeyle yükselen ateş, duyarlı karaciğer piyojenik

karaciğer abseleri lehine bulgulardır. Sarılık üçte bir
Diyare piyojenikte beklenmez ,amip apselerinde görülebilir. hastada görülür. Lökosit, sedim ve AP yüksekliği tipiktir.
E.coli en sık etkendir (üçte iki vakada).
33. Karaciğer piyojenik abselerinin en sık nedeni Pankreatitte ağrı kuşak-tarzındadır.
aşağıdakilerden hangisidir?
Akut kolesistitte hepatomegali olmaz.
Kolon perforasyonunda defans vardır.
A) Divertikülit
8) Dental girişimler
C) Perfore ülser
D) Safra kanalı enfeksiyonları
E) Malignite

Cevap:D

Piyojenik apselerin en sık nedeni kolanjit ve kriptojeniktir.

 KARACİĞER, DALAK HASTALIKLARI ve TRANSPLANTASYON 269

36. Anrezektabl Klatskin tümörü olan 80 yaşındaki Tüm dünyada amip absesine daha sık rastlanır. Genellikle
kadın hastaya perkütan biliyer drenaj kateteri soliter olur. Genç - orta yaşlı erkeklerde daha sık rastlanır.
yerleştirildikten 1 hafta sonra üşüme, titreme ve Güney Amerika, Hindistan'da yaşayan veya o bölgelere
yüksek ateş ortaya çıkıyor. Sağ üst kadranda seyahat edenlerde görülür. Ana şikayet sağ üst kadran
ağrı ve hassasiyeti olan hastanın beyaz küre ağrısı, hassasiyet ve ateştir. Hastaların %25'inde
değeri18.000mm, sedimentasyon 40mm/saat, diare vardır. Sarılık seyrek görülür. En sık rastlanan
alkalen fosfataz 180 IU/L, total bilirubin 2.4 mg/dl biyokimyasal bozukluk hafif derecede yükselmiş alkalen
bulunuyor. En olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? fosfataz düzeyleridir. Gelişmiş ülkelerde görülen piyojenik
apsedir.
A) Pankreatit
8) Amip absesi 39. Karın ağrısı yakınmalarıolan 40 yaşındaki kadın
C) Piyojenik karaciğer absesi hastanın yapılan
ultrasonografisinde yaygın
D) Hemobili asit ve hepatomegali saptanıyor. Bilgisayarlı
E) Akut kolesistit karın tomografisinde de kaudat lob hipertrofisi
görülen hastada en olası tanı aşağıdakilerden
Cevap: C hangisidir?

Bozulmuş bilier drenaj piyojenik abse nedenlerindendir. A) Splenik ven trombozu

Yüksek ateş, sağ üst kadran ağrısı, alkalen fosfataz 8) Piyojenik karaciğer apsesi
yüksekliği, lökositoz piyojenik abseyi düşündürür. C) Budd-Chiari sendromu
Amib abselerinde endemik bölgelere seyahat öyküsü D) Metastatik kolon kanseri
vardır. E) Primer sklerozan kolanjit
Sağ üst kadranda hassasiyet ve ateş görülür. Sarılık çok
Cevap: C
nadirdir.
Hemobilide sarılık, karın ağrısı ve GIS kanaması olur. Budd-Chiari sendromu he patik ven öz çıkış
obstrüksiyonudur. Karın ağrısı, asit, hepatornegali gibi
37. Piyojenik absenin en uygun tedavisi akut bulgularla başvurabilirler. Kaudat lob vena kava içine
aşağıdakilerden hangisidir? direkt venöz drenaja sahip olduğu için hastalann yarısında
kaudat lob hipertrofisi görülür. Primer miyeloproliferatif
A) Bir hafta iV antibiyotik tedavisi bozukluklar vakaların %40-50'sini oluştururlar.
8) Sadece açık drenaj
C) Sadece kapalı drenaj 40. Elli sekizyaşındaki erkek hasta kilo kaybı,
D) Sekiz hafta iV antibiyotik tedavisi ve yanıt yoksa iştahsızlık ve ciltte renk değişikliği şikayetleri ile
kapalı drenaj
genel cerrahi polikliniğine başvuruyor. Son 3 ayda
E) Abse kavitesi içine anitibiyotik verilmesi 6 kg kaybeden hastanın idrarının koyu renkli,
dışkısının da açık renkli olduğu öğreniliyor. Ateş,
Cevap:D karın ağrısı ve diyaresi olmayan hasta sigara ve
alkol kullanmadığını söylüyor. Skleraları ikterik
Piyojenik abse tedavisi tartışmalı olsa da antibiyotikler olan hastanın karın muayenesinde sağ subcostal
8 hafta kullanılmalıdır, düzelme olmazsa kapalı drenaj mesafede büyümüş ağrısız safra kesesi palpe
uygulanmalıdır.
ediliyor. Bu hastaya yapılacak olan abdominal
görüntüleme metodlarında aşağıdakilerden
38. Karaciğer apseleri ile ilişkili olarak hangisinin görülmesi en olasıdır?
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) Sistik kanalda obstrüksiyon
A) Amip abseleri tüm dünyada en sık görülen abse 8) İntrahepatik biliyer kist
tipidir. C) Pankreasta kalsifakasyonlar
8) Amip abselerinde en sık biyokimyasal bozukluk D) Portal vende tromboz
alkalen fosfataz yüksekliğidir. E) İntra ve ekstrahepatik biliyer kanalda dilatasyon
C) Amip abseleri multipl görülür.
D) Piyojenik abse tedavisi öncelikle antibiyotik Cevap:E
tedavisidir.
E) Amip absesi 5 cm'den büyük ise aspirasyon Hastamızda laboratuvar ve muayene bulgularından ötürü
yapılmalıdır.
pankreas başı kanserini düşünüyoruz.Sarılık, kilo kaybı,
Cevap: C
 ele gelen ağrısız
safra kesesi pankreas başı kanseri lehine
bulgulardır. Böyle bir hastada ve en uygun görüntüleme
metodu olan BT yapıldığında safra kanallarında dilatasyon
görülecektir.
Sistik kanal obstrüksiyonu akut kolesistitte görülür.
Pankreasta kalsifikasyonlar kronik pankreatitte görülür.
Portan vende tromboz portal hipertansiyon kliniği
44. Otuz yaşındaki erkek hasta 10 gündür devam
eden sağ üst kadran ağrısı yakınması ile cerrahi
polikliniğine başvuruyor. Ateş, halsizlik ve
hafif diyare şikayetleri de olan hastanın yakın
zamanda Güney Amerika seyahati yaptığı
öğreniliyor. Yapılan US'de karaciğer kapsülüne
dayanan yuvarlak lezyon görülüyor. En olası tanı
gerektirir. aşağıdakilerden hangisidir?

41. Beş cm'den küçük amip absesinin tedavisi A) Amebik karaciğer hastası
aşağıdakilerden hangisi olmalıdır? B) Kist hidatik
C) Piyojenik karaciğer apsesi
A) Abse içine amibisidal ilaçların enjeksiyonu ve D) Karaciğer adenomu
açık drenaj E) Foka! noduler hiperplazi
B) Sistemik amibisidal ilaç enjeksiyonu ve kapalı
drenaj Cevap:A
C) Sistemik amibisidal ilaç uygulanması ve açık
drenaj Hastanın genç erkek olrnlısı, endemik bölgelere seyahat
D) Sistemik amibisidal ilaç uygulaması öyküsü amebik apseyi düşündürür. Lökositoz ve hafif
E) Sistemik amibisidal ilaç uygulaması ve alkalen fosfataz yüksekliği (en sık biokimyasal bozukluk)
segmental rezeksiyonla absenin eksizyonu sık görülürken, transaminazlarda yükseklik ve sarılık

Cevap:D beklenmez.
Piyojenik apsede tablo daha ağırdır. Elli yaş sonrası
Beş cm'den büyük olanlarda veya sol lobtakilerde drenaj . görülür.Apse genellikle multipldır. Sarılık pijoyenikte daha
yapılır. Ayrıca 5 günlük ilaç tedavisine yanıt yoksa yine - -·sık görulür:
drenaj yapılır. Abse kavitesinin içine direkt ilaç enjeksiyonu
yapılmaz. Eğer absenin sekonder enfekte olduğu
45. Karaciğer - kist hidatiği ile ilgili olarak
biliniyorsa açık cerrahi drenaj yapılır. aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?

· 42. Piyojenik karaciğer apsesini amip apsesinden -A) Karın ağrısı en sık semptomdur.
ayıranen iyi tetkik aşağıdakilerden hangisidir? B) Ameliyatla kist boşlüğuna hipertonik solüsyon
verilmez.
A) MR C) En sık belirti hepatomegalidir.
B) Serolojik testler D) Yaşlı hastalardaki küçük ve dissemine kistlerde
C) Tomografi _. cerrahi uygun değildir.
D) Karaciğer fonksiyon testleri
E) Cerrahi tedavide germinatif membran çıkarılır.
E) Ultrasonografi

Cevap:B Cevap: B

MR, US veya BT apselerin tipini değil lokalizasyonu ve Küçük, dissemine ve kalsifiye kistlerde cerrahi gerekmez.
sayısını
saptar. En sık semptom ağrı, en sık belirti hepatomegalidir. Kist
hipertonik saliri gibi skolosidal bir ajanla doldurulur ve
43. Karaciğer amebik apsesi ile ilgili aşağıdaki sonra eksizyon, unroofing, drenaj-omentoplasti, parsiyel
ifadelerden hangisi yanlıştır? hepatektömi gibi işlemler yapılabilir.

A) Genellikle sağ lob tutulur. 46. Alveoler kist hidatik ile ilgili olarak
B) Genellikle soliter lezyondur. aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
C) Genellikle erkeklerde görülür. A) En sık akciğerde görülür .
D) Apse içeriği ançüez sosuna benzer. B) Malignite tablosunu taklit eder.
E) Genellikle sarılık mevcuttur. C) Kistler multilokulerdir.
D) Kuzey yarımkürede görülür.
Cevap:E
E) Genellikle rezeksiyona ihtiyaç duyar.
Karaciğer amip abselerinde sarılık nadir görülür.
Cerrahi tedavinin ilkeleri parazitin inaktive edilmesi, Cevap:A
germinatif membranı
 KARACİĞER, DALAK HASTALIKLARI ve TRANSPLANTASYON 271

Ekinokokus multilokularis de en sık karaciğerde görülür. 50. Akut karaciğer yetmezliğinde he patik
Akciğerinenfekte olması da yaygındır. Kapsülleri yoktur. rejenerasyonun işareti aşağıdakilerden
hangisidir?
47. Karaciğer hidatik kistinin en sık komplikasyonu
aşağıdakilerden hangisidir? A) Hipokalemi
B) Hiperkalemi
A) Sekonder enfeksiyon C) Hiponatremi
B) İntrabiliyer fistül D) Hipernatremi
C) Serbest periton boşluğuna açılma E) Hipofosfatemi
D) Anaflaktik şok
E) Akciğere açılma Cevap:E

Cevap: B Hipofosfatemi hepatik rejenerasyonun işareti

olup
hastalığın kendiliğinden iyileşeceğininkuvvetli
Safra yollarına açılma karaciğer hidatik kistinin en sık göstergesidir ve iV fosfat verilerek düzeltilmesi gerekir.
görülen komplikasyonudur. Karın ağrısı ve sarılık ortaya
çıkar. 51. Karaciğer hidatik kisti ile ilgili olarak
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
48. Aşağıdakilerden hangisi erişkinlerde en sık
portal hipertansiyon nedenidir? A) Kistduvarı 2 tabakadan oluşur.
B) %75 karaciğer sağ lobta bulunur,
A) Vaskuler oklusiv hastalık C) Genellikle asemptomatiktir.
B) İntrahepatik sinüzoidal siroz D) Yoğun kalsifıye kistlerde cerrahi gerekmez.
C) Budd - Chiari sendromu E) Cerrahi tedavide !aparoskopik. yaklaşım
D) İdiopatik partal fıbroz kontrendikedir.
E) Schistosomiazis
Cevap:E
Cevap:B
Kist hidatik cerrahisi laparoskopik olarak da yapılabilir.
49. Akut karaciğer yetmezliğinde ölümün en sık Rezeksiyon sırasında rüptürolmamasına dikkat edilmelidir.
nedeni aşağıdakilerden hangisidir? Yoksa anaflaktik reaksiyon ve rekürrens olabilir.
Hastalık genellikle asemptoınatik olup en sık semptom
A) İntrakranyal hipertansiyon karın ağrısıdır.
B) Koagülopati US'de rozet görünümlü kız veziküller %30 vakada görülür.
C) Bakteriyel enfeksiyon Safra yolu ile ilişkili olduğu düşünülen hastalarda ERCP
D) Böbrek yetmezliği yapılır. Yaşlı hastalardaki küçük, asemptomatik, kalsifiye
E) Solunum yetmezliği kistlerde konservatif yaklaşım uygundur.
Kist hidatikte sekonder enfeksiyon ve rüptür riskinden
Cevap:A ötürü esas tedavi cerrahidir. Seçilmiş bazı hastalarda PAIR
(ponksiyon, aspirasyon, enjeksiyon, reaspirasyon) yapılabilr.
Akut karaciğer yetmezliği önceden karaciğer hastalığı
olmayan ve 26 hafta içinde ciddi bir karaciğer hasarı 52. Batıda portal hipertansiyonun en sık nedeni
geçirmiş hastada hepatik ensefalopatinin gelişmesi aşağıdakilerden hangisidir?
sonucu oluşan durumdur. Serebral ödem ,hemodinamik
dengesizlik, enfeksiyonlara karşı artmış duyarlılık, böbrek A) Alkolik siroz
yetmezliği, koagulopati ve metabolik bozukluk vardır. B) Şistozomiazis
Ölümün en sık nedeni serebral ödem gelişmesine bağlı C) Budd-Chiari sendromu
oluşan intrakranyal hipertansiyondur. Viral enfeksiyonlar, D) Splenik ven trombozu
yüksek doz ilaç alımı, AKY sebeplerindendir. E) Vaskuler oklusiv hastalık

Cevap:A

Hepatit C nedeniyle karaciğer yetmezliği tanılı 51 yaşındaki

hasta bol miktarda kan içeren kusma nedeniyle acil servise
getiriliyor. Fizik muayenede, asit, splenomegali, sarılık,
jinekomasti, spider anjiyoma saptanıyor.
272 BÖLUMi10 (;ENEI/CERRAHİ
54. Bu hastada kanama lokalizasyonunda en iyi
·• •Pı-~~ınoiôi1~aı < : metod aşağıdakilerden hangisidir?
. ••. söıt~k;tr~hep~tiİ<
••·· SpleÔik yer, trolllboiu A) Özofagogastroduodenoskopi
SplenÔmegali i i 8) Arteriografi
•. SplenikA f V fistül C) Abdominal tomografi

••· Tnt;:tıtiazi~ ·.· •······•·•··•··•· <. :

..• N~dül~r r~j~neratif hiperpl~iİ .·•
D) Özofagogastroduodenografi
E) Abdominal ultrasonografi

\ .konjerıita(hepatik fılorozis •••... Cevap:A

idiop~til/por:tı:ılJibrozis .•·•·
MyelÔprÔilferatif hastalıklar Üst GİS kanamasında endoskopi sebebi verecek olan
•sark6id6~ : •.• ·.. ··. . .·.· .··•
metoddur.
Portal hipertansiyonu tanımlamada en iyi metod hepatik
Sinuzoidai.•ti venografidir.
• intr~h•ep~tik
Siroz··. 55. Çocuklarda ekstrahepatik portal ven obstrüksi-
• Wr~leHfok§iyqrı. yonunun en sık nedeni aşağıdakilerden
♦ Alkol . hangisidir?
.♦ Prihıe,r biliyer ~iroz........•

··::&~~~;tsı~~~8fr~i\iılnjit A) Adezyon
C) Enfeksiyon
8) Tümör
D) Travma
♦ Me1~~6İi~ tı6iı.ikıukıar;. E) Konjenital obstrüksiyon
Postsinuzoiclal .·..
. • İntrah~~~ti'k <·... ·.··. r ; •;
Vasküler okiuzifhastaTık

··p:j~t ~~Mj &;ritj[Ô;~Q

.·Jnfericir verıa•8ava\ve~
KÔtıjestif ka.lp yetme~liği··.
ı<onitrıkt\t peri!(a:af .....
Çocuklarda portal hipertansiyonun en sık nedeni
ekstrahepatik ·portal ven - obstrüksiyonudur (neonatal
omfaİit, travma, intraabdominal enfeksiyon, enterokolit).
56. Yenidoğan döneminclifomfalit geçirmiş 4 yaşında
çocukta hematemez ortaya çıkıyor. Bu hastada
öncelikle aşağıdakilerden hangisi düşünülür?

53. Hepatit C nedeni ile karaciğer yetmezliği tanılı 51 A) Ekstrahepatik portal ven obstrüksiyonu
yaşındaki hasta bol miktarda kan içeren kusma 8) Post nekrotik siroz
nedeni ile acil servise getiriliyor. Fizik muayenede, C) Peptik ulcus
asit, splenomegali, sarılık, jinekomasti, spider D) Budd- Chari sendromu
anjiyoma saptanıyor. Bu hastadaki kanamanın en E) Caroli hastı:ı[ığı .
olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

Cevap:A
A) Stres gastriti
8) Portal hipertansiyon 57. Aşağıdaki patolojilerden hangisi intrahepatik
C) Gastrit postsinuzoidal portal hipertansiyon nedenidir?
D) Duodenal ülser
E) Mallory-Weiss sendromu A) Venöoklusiv hastalık
8) Wilson hastalığı
Cevap:B C) Schistozomiyazis
D) Splenik ven trombozu
Hastadaki tüm bulgular siroz ve portal hipertansiyona E) İdiopatik portal fibroz
bağlı kanamayı düşündürmektedir. Mallory-Weiss çeldirici
olup siroz ve portal hipertansiyon bağlantısı yoktur. Cevap:A
 KARACİĞER, DALAK HASTALIKLARI ve TRANSPLANTASYON 273

58. Prehepatik portal hipertansiyonun en sık nedeni King's College kriterleri asetominofene bağlı ve ilişkisiz
aşağıdakilerden hangisidir? olmak üzere ikiye ayrılır; arteriyel pH, PT düzeyi, kreatinin,
bilirubin, hepatik koma ve yaş bulunur.
A) Portal ven trombozu Bilirubin ve yaş asetominofene bağlı yetmezlik kriterlerinde
B) Şistozomiazis yoktur.
C) Budd - Chiari sendromu
D) Splenik ven trombozu King's College kriterleri
E) Konjestif kalp yetmezliği
Neden TERCİH KRİTERLERİ
Cevap:A Asetominofen Hepatik koma derecesinden bağımsız
olarak arteriyel pH < 7,3
Portal ven trombozu çocuklarda portal hipertansiyon ya da
PT> 1OOs+serum kreatini > 3,4 mg/dl+
olgularının yarısını oluşturur.
grad ili ya da grad iV hepatik koma
Asetominofen Hepatik koma gradından bağımsız olarak
59. İntrahepatik presinuzoidal hipertansiyonun en
dışı PT>100s
sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
ya da
hepatik koma gradından bağımsız olarak
A) Sarkoidoz aşağıdakilerden herhangi üç tanesinin-'

B) İdiopatik portal fibroz olması:

Kriptojenik veya ilaca - bağlı hepatit
C) Miyeloproliferatif hastalıklar
koma intervaline kadar sarılık >7
D) Şistozomiazis gün
E) Budd-Chiari Sendromu PT > 50 sn
Serum bilirubin >17,5 mg/dL
Cevap:D Yaş <1 O ya da >40

62. Alkol bağımlısı 60 yaşındaki erkek hasta kanlı

60. Portal hipertansiyon ye varislerle ilgili olarak
kusma şikayetiyle acile geliyor. Acil serviste
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
de kanlı kusmaları devam eden hastaya sıvı ve
oktreotid tedavisinden sonra tanısal ilk yaklaşım
A) Hepatik venöz basınç gradienti 1OmmHg'yi geçerse
aşağıdakilerden hangisidir?
klinik olarak portal hipertansiyon var demektir.
B) Portal hipertansiyonda en belirgin klinik bulgu
A) Gastroskopi B) Nasogastrik sonda
gastroözefageal varislerin gelişmesidir.
C) Hepatik venografi D) Sintigrafi
C) Sirotik hastaların %65'inde anorektal varis görülür.
E) Anjiyografi
D) Portal hipertansiyonda en önemli mortalite
sebebi varis kanamasıdır.
Cevap:A
E) Her kanama % 5 mortalite riski taşır.

63. Üstteki vakada yapılan tanısal çalışmada aktif

Cevap:E
kanayan özefagus varisleri saptanıyor. Bu
aşamada en uygun tedavi aşağıdakilerden
Varisli hastaların üçte biri varis kanaması geçirir, her
hangisidir?
kanama %20 -30 mortalite riski taşır. Anorektal varisler
portal hipertansiyonlu hastalarda sık görülmeyen
A) Acil uç-yan portakaval şant
hemoroidlerden ayırt edilmelidir.
B) Band ligasyonu
C) Balon tamponadı
61. Akut karaciğer yetmezliğinde karaciğer naklini
D) TİPS
tercih kararında kullanılan King's College
E) Suguira ameliyatı
kriterlerinden olmayan parametre aşağıdakilerden
hangisidir?
Cevap:B
A) Arteriyel pH
Endoskopide kanayan varisleri gördükten sonra
B) Protrombin zamanı
varislere band ligasyonu uygulanmalıdır.Band imkanı
C) Kreatinin
yoksa skleroterapi yapılır.Hala kanama durmazsa balon
D) Bilirubin
tamponadı ile kanama durdurulur. Suguira tekniği şant dışı
E) Asit
cerrahi teknik olup Japonya'da popülerdir.
Cevap: E
64. Portal hipertansiyonlu ve kanamaları olan sirotik 66. Portal hipertansiyona bağlı kanamalarla ilişkili
erişkin bir hastanın MELD skoru 15 bulunuyor. olarak aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
Böyle bir hastaya aşağıdakilerden hangisi uygun
değildir? A) Sıvı infüzyonu ve kan grubu tayininden sonra
oktreotid infüzyonu başlanmalıdır.
A) TİPS 8) Band ligasyonu 8) İlk 12 saat içinde erken endoskopi önerilir.
C) Skleroterapi D) Portokaval şant C) Varis kanamalarında TIPS kontrendikedir.
E) Karaciğer nakli D) Medikal tedaviden sonra endoskopik bant
ligasyonu yapılmalıdır.
Cevap:D E) Her kanama % 20 mortalite riski taşır.

MELD skoru 1O ve üzeri olan hasta karaciğer nakli Cevap: C

açısından adaydır. Skor 15 ve üzerine çıktığında ise
hastanın kaydı Sağlık Bakanlığı tarafından izin verilen ve Varis kanaması şüphesinde resüsitasyon sonrası
izlenen bir sistemle, ulusal kadaverik karaciğer bekleme vazopressin veya oktreotid başlanır. Sonra endoskopi ve
listesine alınabilir. Böyle bir hastaya portokaval şant endoskopik tedavilere uygulanır. Buna rağmen kanama
yaparsak artık maalesef nakil yapılamaz. devam ediyorsa Sengstaken-Blakemore ile tamponad
yapılır. Daha sonra TIPS veya cerrahi şantlar düşünülür.
65. Özefagus varis kanamasında vazopressin TIPS endoskopik olarak kontrol edilemeyen ciddi varis
kullanımının uygun olmadığı durum kanamalarında başarılıdır.
aşağıdakilerden hangisidir?
67. Endoskopik tedavi . ve farmakoterapiye yanıt
A) Koroner iskemi 8) Hipovolemi ahnamayan karaciğer nakil adaylarına, uygun
C) Enfeksiyon D) Dehidratasyon donôr bulunup nakil oluncaya kadar hangi
E) Hipotansiyon yöntem uygulanmalıdır?

Cevap:A A) Portokaval şant

8) Warren şantı
Vazopressin, splanknik arteriollerde vazokonstrüksiyon _
0
Ç) TIPS
yaparak splanknik kan akımını azaltır portal basıncı D) Bana ligasyonu
düşürür. Sistemik yan etkileri nedeniyle nitrogliserinle eş E) Skleroterapi -
zamanlı infüze edilmelidir.
Cevap:C
Varis kanamasına yaklaşım
TIPS, nakil için bekleyen hepatik rezervi minimal olan
hastalarda transplantasyona köprü amacıyla yapılır.
t
Vazopressin veya oktreotid infüzyonu

•t
Endoskopı•
68. Aşağıdakilerden hangisi
kanamalarının teşhis_in.de

A) Özefagoskopi
özefagus
en iyi metoddur?
varis

8) Baryumlu grafi
Endoskopik band ligasyonu veya skleroterapi
C) Venografi D) Çöliak anjiografi
t E) Sintigrafi
~Kanama~

(-) (+)
Cevap:A

t
3-5 gün Vazopressin / Oktreotid
Tekrar band ligasyonu
•
Balon Varisleri gösteren en iyi metod gastroskopidir.Portal
TIPS veya cerrahi şant hipertansiyonun tesbit edilmesini sağlayan en iyi metod
ise hepatik venografidir. Hepatik venöz basınç gradienti=
Wedge hepatik venöz basınçtan serbest hepatik venöz
basınç çıkarılarak hesaplanır (HVPG= WHVP - FHVP)
HVPG 1Orı:ımHg'yı geçerse klinik olarak anlamlı portal
hipertansiyon var demektir.

·-----·- -----------
 KARACİĞER, DALAK HASTALIKLARI ve TRANSPLANTASYON 275

69. Aşağıdakilerden hangisi porto-sistemik 71. Aşağıdakilerden hangisi portal hipertansiyondaki

anastomoz veni (kollateral) değildir? kollateral dolaşım sistemini oluşturan portokaval
şantlarda bulunan venlerden biri değildir?
A) Kısa gastrik venler
B) Sol gastrik ven A) Coroner ven
C) Sol renal ven B) Superior hemoroidal venler
D) Paraumblikal ven C) Retzius venleri
E) Superior hemoroidal ven D) İliak venler
E) Göbek çevresi venler
Cevap: C
Cevap:D

70. Aşağıdakilerden hangisi hepatofugal akımda 72. Varis kanamaları ile ilgili olarak aşağıdakilerden
değildir? hangisi yanlıştır?

A) Özefagus varisleri A) Nonselektif beta bloker ve band ligasyonu varis

B) Retroperitoneal varis
C) Sappey venleri
D) Paraumblikal varis
E) Hemoroidal venler
Cevap: C
Portal hipertansiyon yaygın biçimde porto sistemik
kollaterallerin oluşmasına yol açar. Bu kollaterallerle portal
kanın büyük bir kısmı karaciğere uğramadan sistemik
dolaşıma gider ve buna hepatofugal akım diyoruz. Bu
akımı sağlayan anastomozlara portokaval anastomoz
diyoruz;
• Özefagus çevresindeki anastomozlar
Mide fundusundan ve v.gastrica sinistradan gelen portal
kan, bu anastomozlar yoluyla azigos ve v. cava superiora
taşınır.
• V.hemoroidalis sup., mezenterika inf. aracılığı ile v.
portaya dökülür. V. Hemoroidalis media ve inf.'lar ise v.
iliaka interna'ya yani alt vena kavaya açılırlar.
• Karın duvarı anastomozları
Umblikal ve periumblikal venler aracılığı ile portal kan, sup.
ve inf. v.kava'ya akabilir. Periumblikal venlerin genişlemesi
karında caput medusa görünümüne sebep olur. Umblikal
ven genişlemesi ise Cruveilhier-Baumgarten sendromunun
bulgusudur (bu sendromdaki karaciğer atrofısi veya
agenezisi doğumdan sonra açık kalmış v. umblikalis
nedeniyle portal ve sistemik sirkülasyonlar arasındaki bir
iştirakin varolmasıdır. V. porta kanının karaciğerden geçen
miktarı azalır, göbek yanında thrill hissedilir).
kanamasını önleyici yaklaşımlardır.
B) Nonselektif beta blokerler mortaliteyi %50
azaltır.
C) Profılaktik varis band ligasyonu ve endoskopik
izlem ilk varis kanama insidansını azaltır.
D) Oktreotid akut varis kanamasında ilk tedavi
olarak verilen ilaçtır.
E) Sengstaken-Blakemore tüpü kullanımı 72 saat
geçmemelidir.
Cevap:E
Sengstaken -Blakemoretüpü 36 saatten fazla kalmamalıdır,
yoksa doku nekrozu olur. Propranolol venadolol gibi beta
blokerler varis kanamasını %45, mortaliteyi %50 azaltır.
Ancak hastaların %20'si beta blokere yanıt vermez. Varis
nüksünün takibi için 6 ayda bir endoskopi yapılmalıdır.
Vazoaktif ilaçlar varislere kan akımını azaltır ve kanama
başlar başlamaz bu ilaçlar verilir. _
Vazopressin, hipertansiyon, aritmi, miyokard iskemisi
yapabilir. Oktreotid günümüzde akut varis kanamasında
ilk tedavide tercih edilen ajandır. Faktör Vlla kullanımı
faydalı değildir.Koagülopatisi varsa TOP verilir.
73. Aşağıdakilerden hangisi hepatopedal değildir?
A) Splenik ven trombozunda oluşan akım
B) Paraumblikal ven
C) Sappey
D) Barkow arkı
E) Derin sistik venler
Cevap: B

• Retzius (retroperitoneal) venleri Sappey karaciğer kapsülü ile diyafram arasındaki

Mezenter ve periton venleri arasında VCl'a açılan kollateraldir. Ayrıca Barkow arkı ve dalak venin in sol gastrik
kollateraller. ven yoluyla porta bağlantısı da hepatopedal (karaciğere
doğru) akım yollarıdır.
276 :.eö(uı\ıf.10 GEt•iELCERRAtıi
74. Kronik pankreatit nedeniyle takip edilen 50
yaşındaki kadın hasta kanlı kusma nedeniyel
acil servise başvuruyor. Resusitasyondan
sonra endoskopi yapılan hastada midenin
fundus bölümünde varis kanaması görülüyor ve
epinefrin enjeksiyonu ile kanama durduruluyor.
Hastamızdaki en olası tanı aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Splenik ven trombozu
B) Hepatik ven trombozu
C) Gastrik antral vaskuler ektazi
D) Sol renal ven trombozu
E) Superior mezenterik ven trombozu
Cevap:A
Splenik ven trombozunda kan kısa gastrik venlerle mide
fundusuna gider ve oradan sol gastrik ven yoluyla portal
vene döner. Mide fundusunda büyük varisler oluşur. Bu
duruma sol taraflı portal hipeıtansiyon adı verilir. En sık
sebep akut ve kr. pankreatittir. Tedavisi splenektomidir.
75. Budd-Chiari Sendromu ile ilgili olarak
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) Tedavide TİPS kullanılabilir.
B) En az iki major hepatik vende obstrüksiyon
vardır.
C) Tanıdan sonra sistemik antikoagülan başlanır
D) Daha çok kadınlarda görülür
E) Hepatik venografi tanıda ilk yapılacak olandır.
Cevap:E
Budd-Chiari Sendromu hepatik venöz çıkış obstrüksiyonu
sonucu ortaya çıkar.
Karın ağrısı, asit, hepatomegali gibi akut bulgular veya
portal hipertansiyona bağlı kronik semptomlar görülebilir.
Tanıda ilk USG yapılır.En iyi tanı metodu hepatik
venog rafidi r.
Primervakaların yaklaşık yarısında primer miyeloproliferatif
bozukluk vardır.
Bilinen tüm kalıtımsal trombofililerde BCS gelişimi
görülebilir. BCS'li hastaların % 25'inde faktör V Leiden
mutasyonu ile bağlantılı aktive protein C rezistansı görülür.
Klinik olarak belirgin BCS genellikle iki veya daha fazla ana
hepatik venin obstrüksiyonu sonucu gelişir. Obstrüksiyon
sonucu sinusoidal basınç artar ve sinüsoidal kan akımı
azalır. Sonuçta karaciğer konjesyonu, sağ üst kadran
ağrısı ve asit görülür.
76. Elli yaşında alkolik sirozu olan hasta üst GİS
kanama nedeniyle acil servise başvuruyor.
Portal hipertansiyona bağlı kanama şüphesiyle
somatostatin infüzyonu 250 mikrogram/saat
dozunda başlanıyor. Gastroskopi ile kanamanın
özefagus varislerinden geldiği görülüyor ve
varislere band ligasyonu yapılarak kanama
kontrol altına alınıyor. Bundan sonraki aşamada
en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
A) Somatostatin infüzyonuna devam
B) Sengstaken-Blakemore tüpünü uygulamak
C) Skleroterapi yapılması
D) TİPS
E) Karaciğer transplantasyonu
Cevap:A
Varis kanaması endoskopik yöntemlerle durdurulursa
medikal tedaviye devam edilir.Kanama durdurulamazsa
balon takılarak kanama kontrol altına alınır.
77. Portal İıip~rtansiyona bağlı asidi ve rekürren
. k~rı_amalarıolan bir hastada en uygun şant
aşağıdakilerd~n ~angisidir?
)~.) . Yan-yana portosistemik şant
B) Uç-ya-n°pÔrtoMval şant
... __ _Ç) ~-~zg~~val
_ · D) J)isfal sp!enorenal şant
. E) Proksi~al spİ~norenal şant
Cevap:A
Distal splenorenal şant aşitli hastalara yapılmaz. Yanyana
porto kaval şant .hem asitte hem de kanamada etkilidir.
Fakat selektif olmayan şanttır. Ensefalopati riski vardır.
78. Aşağıdaki hangi şant operasyonundan sonra
ensefalopati riski en yüksektir?
A) Uç-yan portokaval şant (Eck fistülü)
B) Yan-yana portokaval şant
C) H grefli mezokaval şant
D) Prôksimal splenorenal şant
E) Distal splenorenal şant
Cevap:A
Uç-yan portokaval şant diğer adıyla Eck fistülünde porta
kökü karaciğere yakın yerden bağlanır, alt uç VKl'a
ağızlaştırılarak tüm portal kan saptırılır. Uygulaması kolay,
kanamayı kontrol etmede çok etkilidir. Ancak ensefalopati
riski yüksektir.
 _,.~
KARACİĞER, i>ALAK HASTALIKLARI ve TRANSPLANTASYON 277

79. Aşağıdakilerden hangisi transjuguler kısmen izin vermesi nedeniyle ensefalopati riski en az
intrahepatik portosistemik şantın olan şant ameliyatıdır.
kontrendikasyonlarından değildir? Bu şant ile özofagus venleri kısa gastrik venler aracılığı
ile selektif olarak dekomprese edilir ve varis içi basınç
A) Belirgin ensefalopati düşürülür. Sinozoidal ve mezenterik hipertansiyon devam
B) Konjestif kalp yetmezliği ederken sol renal ven diseksiyonu esnasında lenfatiklerin
C) Ciddi pulmoner hipertansiyon kesilmesi nedeniyle asit artar. Medikal tedaviye dirençli
D) Renal yetmezlik asidi olan hastalara bu prosedür uygulanmamalıdır. Bu şant
E) İleri asit için bir diğer kontrendikasyon geçirilmiş splenektomidir.

Cevap:E 82. Portal sistemik şant sonrası prognoz

aşağıdakilerden hangisi ile ilişkili değildir?
TİPS hem varis kanamalarının kontrolunda hem
de asit tedavisinde kullanılır. Diğerleri TİPS'in A) Serum albumin düzeyi
kontrendikasyonlarıdır. Ensefalopati aynı zamanda B) Protrombin zamanı
TİPS'in komplikasyonlarındandır. TİPS sonrası malesef C) Ensefalopati varlığı
%50 şant stenozu veya şant trombozu görülebilir. D) Asit varlığı
E) Lökosit düzeyi
80. Portal hipertansiyon tedavisinde kullanılan
aşağıdaki şantlardan hangisi hem selektif hem Cevap:E
de fizyolojik olarak tanımlanan şantlardandır?
83. Portal hipertansiyon tedavisinde kullanılan
A) Yan - yana portokaval şant aşağıdaki şantlardan hangisi cerrahi şantlardan
8) Uç- yan portokaval şant değildir?
C) Konvansiyonel splenorenal şant
D) H graftlı mezokaval şant A) Mezokaval şant
E) Distal splenorenal şant B) Yan-yana portakaval şant
C) TIPS
Cevap:E D) Distal splenorenal şant
E) Uç-yan portokaval
Distal splenorenal , koronarokaval (İnokuchi)
ve küçük çaplı interpozisyon portokaval H greft şantları Cevap: C
selektif şantlardır.
Warren (distal splenorenal) şantı anatomiyi TIPS minimal invaziv bir teknik olup, sağ internal juguler
transplantasyon yapılmasını engelleyecek şekilde venden girilerek IVC belirlenip, sağ hepatik venden
bozmadığı için hasta nakil şansını kaybetmez. sağ portal vene endoprotez yerleştirilmesidir. Nakil için
bekleyen hastalarda köprü amacıyla yapılan işlemdir.
81. Ensefalopati riski en düşük ve en yüksek olan
şant eşleştirmesi aşağıdakilerden hangisidir? Portal Venöz Basıncı Düşüren
Ger-r-ahi-Şantlar-------
A) Distal splenorenal-Uç-yan portokaval şant
B) Uç-yan portokaval-Distal splenorenal şant
Nonselektif
C) Yan-yana portokaval --TIPS
D) Mezokaval şant-Uç-yan portokaval • Uç-yan portakaval şant
E) Distal splenorenal--yan-yana portokaval • Yan yana portakaval şant
• Büyük çaplı interpozisyon şantları (mesokaval)
Cevap:A • Proksimal (konvansiyonel) splenorenal şant

Distal splenorenal şant, hepatik portal dolaşıma zarar Selektif

vermeden splenik vasküler yatağı selektif olarak
dekomprese eder. • Distal splenorenal (Warren)
Portal sistem içinde basınç düşürme işleminin splenik • Küçük çaplı interpozisyon portakaval şant
alanda yapılması nedeniyle (kısa gastrik venler, dalak ve (PTFE greftli)
dalak veninden sol renal vene doğru varis dekompresyonu)
mezenterik alandan gelen kanın karaciğere erişmesine
 85. Akut karaciğer yetmezliğinde karaciğer
transplantasyonu endikasyonu için en belirleyici
faktör aşağıdakilerden hangisidir?

A) Hastanın yaşı
B) Karaciğerin
MR görünümü
C) Karaciğer
hacmi
D) Hastanın vücut kitle indeksi ve diyabet varlığı
E) Hepatik koma, bilirubin, kreatinin ve PT düzeyleri

Cevap:E
TIPS
Karaciğer transplantasyonunda belirleyici faktörler Child-
Pugh, MELD ve King's College kriterleridir. Yetmezlik
bulguları ve ensefalopatinin ağırlaşması bu skorları

84. Kronik karaciğer hastalarının değerlendiril-

belirleyen kriterlerdir.
mesinde yararlanılan Child-Pugh ve MELD
skorlama sistemlerindeki ortak kriterler hangi 86. Sirotik hastalarda asit tedavisinde ilk basamak
yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
seçenekte doğru olarak verilmiştir?

A) Albumin ve kreatinin A) Su kısıtlanması B) Sodyum kısıtlanması

B) Bilirubin ve INR C) Diüretik tedavisi D) Parasentez
C) Albumin ve bilirubin bilirübin düzeyi E) TIPS
D) INR ve asiterum albümin düzeyi
E) Bilirubin ve albumin Cevap:B

Cevap: B Portal hipertansiyon kaynaklı asit tedavisinde basamaklı

tedavi yaklaşımı yani sodyum kısıtlaması, diüretik tedavisi
Child- Pugh Skorlama Sistemi ve parasentez sırasıyla uygulanır. Böbrekten sodyum
atılımının alımından fazla olduğu bir durum oluşturarak,
i 1 puan 2 puan 3 puan hücre dışı sıvı hamini azaltmak ve asit miktarını
1
düşürmektir. Makul sodyum kısıtlaması günde 88mEq (2g)
'· 1- Serum
<2mg 2-3 >3mg olacak. şekildedir. Sodyum kısıtlamasına uyum sağlayan
bilirubini
ve günde 78 mmol'den fazla sonyun çıkaran hastalar kilo
2- Serum
>3.5 g 2.8-3.5 <2.8 g kaybeder. Spironolakton ve furosemid 100:40 oranında
albumin
verildiğinde, sodyum atılımını sağlarken normokalemi
3-Asit yok kontrollü kontrolsüz
de sağlar. Parasentez bu tedavilere yanıt alınamayan
4- Ensefalopati yok kontrollü kontrolsüz %10'1uk bir hasta grubunda faydalı olabilir. Parasentezle
! 5- INR < 1.7 1.7-2.2 >2.2 5 litrenin üzerinde asit sıvısı uzaklaştırıldığında iV albümin
verilir. Bu tedavilere dirençli asitlerde TİPS ve son olarak
Agrubu = 5 - 6 puan
da nakil planlanır.
B grubu = 7 - 9 puan
C grubu= 10 - 15 puan
87. Hepatik ensefalopatili hastaya tedavi olarak
aşağıdakilerdenhangisi uygun değildir?
Bu skorlama portokaval şant riskini değerlendirmek üzere
geliştirmiştir.
A sınıfında cerrahi mortalite % 1O, B sınıfında
A) Uç-yan portokaval şant
% 30, C sınıfında ise %75'tir.
B) Laktüloz verilmesi
C) Diyete glukoz eklenmesi
Günümüzde artık MELD (The Model for end-stage Liver
D) Diyetteki proteininin sınırlandırılması
Disease) kullanılmaktadır. MELD sisteminde INR, bilirubin
E) Lavman yapılması
ve kreatinin düzeyleri bulunmaktadır (başharflerinden KİB
çıkıyor, kendine iyi bak Melda :) Cevap:A
Günümüzde MELD kriterlerine Na eklenmiştir.
 KARACİĞER, DALAK HASTALIKLARI ve TRANSPLANTASYON 279

89. Dalak ligamanlarından hangisi/hangileri

Ensefalopati nedenleri
vaskülerdir?
• Karaciğer fonksiyon bozukluğu 1. Splenokolik
• Porto - kaval şantlar il. Splenofrenik
• Konstipasyon 111. Splenorenal
• GIS kanaması iV. Gastrosplenik
• Aşırı protein alımı
• Nitrojen artışı A) 111, iV 8) 1, iV C) 11, 111 D) 111 E) iV
• Azotemi
•Alkol Cevap:A
• Elektrolit bozuklukları (hipokalemi,hiponatremi)
• Diüretikler Splenorenal ligamanda splenik arter ve ven, gastrosplenik
• Sedatif/trankilizanlar ligamanda kısa gastrik damarlar bulunur, diğerleri
• Enfeksiyon avaskülerdir.
• Metabolik alkaloz/asidoz
• Hipoksi Dalak tarafından uzaklaştırılan biyolojik maddeler
• Hipoglisemi
Normal kişilerde
• Hipovolemi
Kırmızı
kan hücresi membranı
Howell-Jolly cisimleri
Ensefalopati tedavisinde, lavmanlarla barsak temizliği Heinz cisimleri
yapılır,protein kısıtlanır, neomisin vererek kolonda azotlu Pappenheimer cisimleri
protein yıkım ürünlerinin oluşmasına yardımcı olan bakteri Akantositler
sayısı azaltılır. - Yaşlı kırmızı kan hücreleri
Laktulozla da barsaklardan amonyak difuzyonli önlenir. Antijen partikülleri

Laktuloz dışkı pH'sını azaltır.

Hastalıklı kişilerde
Diyete glukoz eklenerek. bakterilerin amonyak üretmesi Sferositler (herediter sferositoz)
engellenir. Sickle cells, hemoglobin C hücreleri
Antikor kaplı eritrositler
88. Aşağıdakilerden hangisi hepatik ensefalopatiyi Antikor kaplı trombositler
ortaya çıkaran faktörlerden biri değildir? Antikor kaplı beyaz küre

A) Warren şantı
B) Azotemi 90. Sadece ileri hastalık ile bi~lik~ ciddi semptomatik
C) Hipoksi splenomegali nedeniyle splenektomi yapılan
D) Mide kanaması hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
E) Hipoglisemi
A) Piruvat kinaz eksikliği
Cevap:A B) Polisitemia vera
C) İdiopatik trombositopenik purpura
Hepatik ensefalopati karaciğer hastalığının dekompanse D) TTP
hale dönüşmesi, portal sistemik şant girişimlerinin E) Hodgkin
komplikasyonu ve tablodaki diğer sebeplerle ortaya çıkar.
Cevap: B
Warren şantı ensefalopati olasılığı en düşük olan şanttır.

Bu gerekçeyle splenektomi yapılan hastalıklar polistemia

vera ve esansiyel trombositemidir.
 91. Otuz yaşında kadın hasta aralıklı karın ağrısı 94. Günümüzde elektif splenektominin en sık
şikayeti ile genel cerrahi polikliniğine başvuruyor. endikasyonu aşağıdakilerden hangisidir?
Yapılan fizik muayenede karında yer değiştiren
bir kitle saptanıyor. Tüm laboratuvar testleri A) Dalak kisti
normal olan hastada en olası tanı aşağıdakilerden B) Herediter sferositoz
hangisidir? C) Travma
D) Talasemia major
A) Gezici dalak E) ITP
B) Koledok kisti
C) Omentum torsiyonu Cevap: E
D) Desmoid tümör
E) Hidatik kist Elektif splenektominin en sık endikasyonu ITP, totalde
splenektominin en sık endikasyonu ise travmadır.
Cevap:A
95. Aşağıdaki patolojilerin hangisinde ciddi anemi
Gezici dalak çocuklarda ve genç kadınlarda görülür. olmadığı sürece splenektomi endikasyonu
Dalağı normal pozisyonunda tutan bağların yokluğu veya yoktur?
gevşekliği sonucu oluşur. Splenik pedikülde torsiyona
bağlı aralıklı veya şiddetli karın ağrısı olur. BT kesin tanı A) Talesemi majör
koyar. B) TTP
. Koledok kisti ele gelebilir ama yer değiştirmez. Omentum C) Herediter sferositoz
försiyonunda karnın sağ tarafında ani başlangıçlı ağrı D) Herediter kserositoz
vardır. Kitle ele gelebilir ancak lokalize hassasiyet veya E) ITP
defans vardır. Desmoid tümörler bağırsak tıkanıklığı veya
iskemisi yapabilir, FAP hastalarında %15 oranında görülür. Cevap:D.

92. Aşağıdaki patolojilerden hangisinde splenektomi ~6. ~ Spl,en_Etk.t<>rniJle en iyi sonuçların alındığı hastalık
sonrası kanama ve tromboz riski daha fazladır? aşağıdakilerden hangisidir?

A) Talasemi major A) ITP

B) Herediter sferositoz . B) Gaucher hastalığt
C) Felty sendromu C) Piruvat kinaz eksikliğL
D) Dalak apsesi D) Herediter sferositoz
E) Agnojenik myeloid metaplazi E) Sarkoidoz

Cevap:E Cevap:D

93. Aşağıdaki patolojilerin hangisinde splenektomi, Herediter sferositozda splenektomi başarılı tedavidir.
yoğun plazma exchange ihtiyacı nedeniyle Beş yaşından sonra yapılmalıdır. Kesede taş varsa

yapılır? kolesistektomi de yapılmalıdır.

A) Trombotik trombositopenik purpura 97. Aksesuar dalak karında en sık hangi

B) Myelofibrozis lokalizasyonda bulunur?
C) Sıcak antikor otoimmun hemolitik anemi
D) Orak hücre hastalığı A) Gastrokolik ligaman
E) ITP B) Midenin büyük kurvaturu
C) Büyük omentum
Cevap:A D) Pankreas kuyruğu
E) Dalak hilusu

Cevap:E

Aksesuar dalak en sık hilusta olmak üzere, gastrokolik

ligaman, pankreas kuyruğu, büyük omentumda bulunabilir.
 KARACİĞER, DALAK HASTALIKLARI ve TRANSPLANTASYON 281

98. Yirmi beş yaşında kadın hastaya ITP nedeniyle 102. Postsplenektomik sepsis için aşağıdakilerden
splenektomi yapılıror. Trombosit sayıları 10 gün hangisi yanlıştır?
sonra 10.000 /mm3'den 200.000 mm3'e çıkıyor.
Fakat sonraki haftalarda trombosit sayısının A) Sepsis olasılığı hematolojik hastalıklarda, travma
tekrar düştüğü görülüyor. Bu hastadaki problemin nedeniyle yapılan splenektomilerden daha fazladır.
tanısı için aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır? B) Capnocytophaga canimorsis etkenler arasındadır
C) Postsplenektomik sepsise en sık neden olan
A) Karın
BT bakteri streptococcus pneumonia'dir.
B) Karın
USG D) Postsplenektomik sepsis gelişme riski 5 yaş
C) Teknesyum 99m sintigrafisi altındaki çocuklarda daha yüksek orandadır.
D) Laparoskopi E) Hastalarsplenektomiden 1 ay önce aşılanmalıdır.
E) Anjiyografi
Cevap:E
Cevap: C
ITP hastalarının %15'inde aksesuar dalak bulunur. ITP Aşılama elektif ameliyattan 15 gün önce yapılmalıdır.Acil
nedeniyle splenektomi yaparken aksesuar dalak aranmalıdır. vakalarda 2 hafta sonra yapılır
Bu gözden kaçarsa postoperatif trombosit sayılarında OPSİ'nin mortalitesi %50 civarındadır. Asplenik hastalarda
yetersiz bir artış veya tekrar trombositopeni görülür. günlük antibiyotik kullanımı 5 yaşına dek veya splenektomi
sonrası 5 yıl olmalıdır.
99. Splenektominin en sık komplikasyonu
aşağıdakilerden hangisidir
-Postsplenektomi-enfeksiyon-ile-ilişkiliTisk-faktörleri-

A) Pankreatit ♦ Genç yaş

B) Kanama ♦ Talassemi major (%8.2)
C) Sol alt lob atelektazisi ♦ Orak hücreli anemi (%7.3)
D) Pnömoni ♦ İdiopatik trompositopeni (%2.1)
E) Subfrenik apse ♦ Lenfoma
♦ immunosupresyon
Cevap:C

103. En sık görülen visseral arter anevrizması

Önemli ve TUSsal ameliyatların en sık komplikasyonlarını
bilmek lazım .. aşağıdakilerden hangisidir?

100. Splenektomi sonrasında aşağıdakilerden A) Splenik arter

hangisinin düzeylerinde azalma görülmez? B) Hepatik arter
C) Renal arter
A) Properdin D) SMA
B) Tuftsin E) Çölyak arter
C) Opsonin
D) lgM Cevap:A
E) Lökosit
104. Aşağıdaki hastalıkların hangisinde parsiyel
Cevap:E splenektomi endikasyonu yoktur?

Dalak immun yanıtta yer alan tuftsin ,properdin ve A) TTP

opsoninlerin üretim yeridir. Ayrıca lgM yapım yeridir. Dalak B) Herediter sferositoz
alındıktan sonra geçici de olsa lökositoz oluşur.
C) Dalak travması
D) Dalak kisti
101. Splenektominin en sık görülen postoperatif E) Gaucher hastalığı
komplikasyonu aşağıdakilerden hangisidir?
Cevap:A
A) Subfrenik abse B) Pankreas fistülü
C) Plevral effüzyon D) Sol alt lob atelektazisi Üstte belirtilen parsiyel splenektomi endikasyonlarına
E) Subhepatik abse talassemi de eklenebilir (splenektomi sonrası enfeksiyon
oranlarını düşürmek için). Dalağın %25'inin korunması

Cevap:D pnömoniyi önler.

105. Otuz yaşında bir gebe kadının periyodik 108. Tedavisinde splenektomi yapılan fakat kolelitiazis
gebelik takipleri esnasında rastlantısal olarak yapmayan patoloji aşağıdakilerden hangisidir?
splenik arterde hilusa yakın bölgede anevrizma
saptanıyor. Bu hastaya en uygun yaklaşım A) Otoimmun hemelitik anemi
aşağıdakilerden hangisidir? B) Herediter sferositoz
C) Sickle celi anemi
A) İzlem D) ITP
B) Embolizasyon E) Talassemi
C) Splenektomi
D) Anevrizma eksizyonu Cevap:D
E) Doğum sonrası cerrahi
Kolelitiazis hemolitik anemilerde görülür. Bu arada ITP'de
Cevap: C splenekfomi endikasyonlarını öğrenelim: Steroid tedavisine
dirençli, 6 hafta ve üzeri 10.000 altında trombosit sayısı
Gebelerde splenik arter anevrizması asemptomatik olan ve steroid toksik doza ulaşmış hastalarda yapılır.
bile olsa rüptür riski yüksek olduğu için mutlaka cerrahi
gereklidir. Hilusa yakınsa splenektomi, splenik arter 109. Dalak tümörleri ile ilgili olarak aşağıdakilerden
ortasında ise sadece anevrizma rezeksiyonu yapılır.Gebe hangisi yanlıştır?
olmayanlarda anevrizma asemptomatikse izlem uygundur.
~) En sık primer malign tümörü sarkomdur.
106. Splenektomi yapılan aşağıdaki patolojilerin .. . B) . En sık primer bemign tümör hemanjiyomdur.
hangisinde splenektomi sonrası sepsis (OPSI) C) Dalağa metastaz en .
sık akciğer kanserinden
olasılığı daha fazladır? olur.
D) Hodgkin'de cerrahi evrelemenin güncel
A) Travma endikasyonları, periferal hastalık kanıtı olmaksızın
B) ITP lenfom.a şüphesi ve kemoterapide başarısızlıktır.
C) Talasemi major EL. Anjfyosarkom·iyi prôgnozludur.
D) Herediter sferositoz
E) Otoimmun hemolitik anemi Cevap:E

Cevap:C Dalakta.,arıiiY.oşarkom agresif-ve kötü prognoza sahiptir.

: . •::··~.- ... :-- . ·. . - ·-

Talasemi maıor, orak hücreli anemi ve hematolojik. 110. Batintravması nedeniyle splenektomi yapılan bir
rnalignansilerde sepsis riski daha yüksektir. hastada postoperatif dönemde aşağıdakilerden
hangisi kand~ görüıme.z?
107. Aşağıdaki patolojilerin hangisinde laparoskopik ..
splenektomi endikasyonu yoktur? A) ljeinz cisinıcikleri. .
B) Hoyıell-Jolly cisimcikleri
A) Travmatik rüptür C) Akantositler ··
B) ITP D) Pappenheimer cfsiiiıcikleri
C) Dalak kisti E) Sferositler
D) Herediter sferositoz
E) Otoimmun hemolitik anemi Cevap:E

Cevap:A İlk 4 seçenekte ya:z:anlar normal insanda dalak tarafından

dolaşımdan uzaklaştırılan cisimlerdir. Yaşlı eritrositlerde bu
Açık splenektomi endikasyonları; travmatik rüptür, partal listeye dahildir. Oysa sferositler, orak hücreleri ve antikor
hipertansiyon, masif splenomegali, dalak apsesi ve dalak kaplı eritrosit-lökosit-trombosit hastalık durumlarında
radyoterapisi. uzaklaştırılan cisimlerdir.

Cevap:D
 KARACİĞER, DALAK HASTALIKLARI ve TRANSPLANTASYON 283

111. Dalak kistleriyle ilgili aşağıdaki ifadelerden 114. Transplant sonrası aşağıdaki malignitelerin
hangisi yanlıştır? hangisinde artış görülmez?

A) Travmaya bağlı gelişenlere psödokist denir. A) Kaposi

B) Dalak kistleri Kehr bulgusu yapabilir. B) Melanom dışı cilt kanserleri
C) Gerçek splenik kistlerin çoğu paraziterdir. C) Karaciğer
D) Genellikle semptomatik olurlar.. D) Glioma
E) Genellikle parsiyel splenektomi yapılır.. E) Lenfoma

Cevap:D Cevap:D

Dalak kistleri genellikle bulgu vermezler. Bazen sol omuz Kaposi sarkomu, cilt kanserleri, lenfoma, karaciğer,
ağrısı(Kehr), böbreğe bası yapabilir. anüs.vulva ve dudak kanserleri.

112. Elli yaşında erkek hasta sol üst kadran ağrısı
ve ateş yakınması ile cerrahi polikliniğine
başvuruyor. Hastanın endokardit tedavisi
aldığı ve şikayetlerinin 1 O gündür devam ettiği
öğreniliyor. Çekilen karın tomografisinde dalakta
unilokuler bir apse saptanıyor. Hastamıza en
uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
A) Antibiyotik ve perkütan drenaj
B) Total splenektomi
C) Parsiyel splenektomi
D) Endokardit tedavisine devam
E) Açık drenaj
115. Multiviseral çıkarımlarda yapılan Cattell-Braasch
manevrası ile ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi
yanlıştır?
A) Sağ medyal viseral rotasyon manevrasıdır.
B) Distal aorta ve distal inferior venakava ortaya
konur.
C) Sol kolon ve duodenumun tam mobilizasyonu
yapılır.
D) Soğuk koruma solüsyonu ile organları yıkamak
için yapılacak kanülasyona en uygun yer
infrarenal aort düzeyidir.
E) Replase sağ hepatik arter varsa korunmalıdır.

Cevap:A Cevap: C

Dalak apselerinde sebepler: endokardit, osteomyelit, Bu manevrada sağ kolon ve duodenumun tam
orak hücreli anemi, P.Vera, malign tümörlerdir. Apse mobilizasyonu yapılır.
unilokulerse perkutan drenaj, multilokulerse antibiyotik Mattox manevrası ise sol medya! visseral rotasyon·
+splenektomi uygulanır. manevrasıdır. Özellikle zon 1 ve 2 retroperitoneal (aort,
sol ilyak, pelvik damarlar) bölge travmalarında kullanılır.
113. Transplant sonrası rejeksiyonlarla ilgili olarak
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? 116. Canlı donörlerde uygulanan cerrahi tekniklerle
ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) Hiperakut rejeksiyon saatler içinde greft kaybıyla
sonuçlanır. A) Genellikle vericinin sağ böbreği alınır.
B) Akut rejeksiyon en sık görülen rejeksiyon tipidir. B) Parsiyel hepatektomide mortalite %0.2
C) Akut rejeksiyon tanısı biyopsi ile konur. civarındadır.
D) Akut rejeksiyon ilk 2 günde görülür. C) Canlı vericili pankreas naklinde distal
E) Hiperakut rejeksiyon önlenebilir pankreatektomi yapılır.
D) Canlı vericili ince bağırsak naklinde vericiden
Cevap:D 200 cm'lik ileum çıkarılır.
E) Canlı akciğer naklinde 2 ayrı donörden alınan 1
Akut rejeksiyon nakil sonrası birkaç gün ya da hafta içinde akciğerin 1 lobu alınarak yapılır.
gerçekleşir. Akut rejeksiyon T hücreleri tarafından aracılık
edilen bir süreçtir. Hiperakut tedavisi olmasa da önlenebilir Cevap:A
süreçtir.
Vericinin sol böbreği uzun vaskuler pedikülü nedeniyle
sıklıkla tercih edilir.
117. Aşağıdakilerden hangisi karaciğer transplan- 120. Karaciğer transplantasyonı ile en iyi sonuçların
tasyonu kontrendikasyonlarından değildir? alındığı hastalıklar aşağıdakilerden hangisidir?
1. Primer biliyer siroz
A) Kontrol edilemeyen bakteri ve mantar il. Primer sklerozan kolanjit
enfeksiyonları 111. Hepatik karsinom
B) Ciddi pulmoner hipertansiyon iV. HCV
C) Tedaviye uyumsuzluk
D) Oksijene bağımlı KOAH A) 1, il B) 1, 111 C) 11,IV D) 1, 11, iV E) 1, iV
E) Hemokromatozis
Cevap:A.
Cevap:E
121. Yetişkinlerde batıda en sık karaciğer
Karaciğer nakli kontrendikasyonları transplantasyon endikasyonu aşağıdakilerden
• Kardiyopulmoner rezerv yetmezliği hangisidir?
• HCC hariç tedavisi bitmemiş maligniteler
• Tedaviye uyumsuzluk A) Primer biliyer siroz B) Biliyer atrezi
• Kontrol edilemeyen enfeksiyon C) Hepatit C D) Alkolik siroz
• Alkol-ilaç bağımlılığının devam etmesi. E) Sklerozan kolanjit
• _HIV ve ileri yaş göreceli kontrendikasyonlardır
Cevap: C
118. Transplantasyon yapılan alıcı hastalarda en sık
görülen malignite aşağıdakilerden hangisidir? Son Sabiston'da en sık endikasyon olarak kronik alkol
kullanımı yazmaktadır.
A) Deri kanseri B) Lenfoma
C) Kolon kanseri D) Karaciğer kanseri
E) Akciğer kanseri

Cevap:A Nonkolestatik siroz 65 Biliyer atrezi 58

Viral hepatit B ve C Metabolizma 11
Transplantasyon yapılan hastalarda en sık gelişen Alkolik (Bir çok bozuklukları
malignite cilt kanserleridir. alkolik hasta hepatit
C ile birlikte)
119. Aşağıdakilerden hangisi böbrek transp~aıi~ Kolestatik(Pbs,psk)
tasyonunun mutlak kontrendikasyonlarından
değildir?
122. Aşağıdakileraen hangisi akutfulminan karaciğer
A) Aktif malignite yetmezliğinin nedenlerinden değildir?
B) Aktif enfeksiyon
C) Tedavi edilmemiş periferik vasküler hastalık A) Amanita mantarı
D) Aktif iV madde bağımlılığı B) Asetaminofen
E) Morbid obezite C) Akut viral hepatitler
D) Hepatosellüler kanser
Cevap:E E) Gebelikte akut yağlı karaciğer

Mutlak kontrendikasyonlar arasında medikal tedavilere Cevap:D

uyum sağlamasını engelleyecek psikososyal problem-
lerinin olması da yer alır.
Morbid obezite, sınırlı yaşam beklentisi ve tekrarlama riski
yüksek böbrek hastalıkları (aktif lupus,otoimmun hast)
relatif kontrendikasyonlard ı r.
Uygun hücre sayılarına sahip (CD4 lenf. sayısı>200 ve viral
yük saptanmamışsa) HIV hastası artık kontrendikasyon
Akut fulminan karaciğer yetmezlikli hastalar nakilde
en yüksek önceliğe sahip olanlardır. Normal karaciğer
fonksiyonu olan bir kişide karaciğer fonksiyonları aniden
bozulur, ensefalopati gelişir. Yüksek doz asetaminofen
alımı, akut fulminan viral hepatit, ilaç toksisitesi, Amanita
mantarı, gebelikte akut yağlı karaciğer, Wilson hastalığı

değildir. sebeplerdir.

------------------------
 KARACİĞER, DALAK HASTALIKLARI ve TRANSPLANTASYON 285

123. Çocuklarda karaciğer

transplantasyonu 126. Böbrek nakli sonrası greft kaybının,
önceliğini için kullanılan PELD
belirlemek kardiyovaskuler nedenlere bağlı ölümlerden
skorunda aşağıdakilerden hangisi bulunmaz? sonra ikinci sıradaki nedeni aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Albumin
B) Kreatinin A) Kronik allograft nefropatisi
C) Bilirubin B) Bakteriyel enfeksiyon
D) INR C) Viral enfeksiyon
E) Yaş ve büyüme geriliği D) Malignansi
E) Glomerulonefrit
Cevap: B
Cevap:A
Kreatinin MELD skorunda yer alır. Bu arada çocuklarda en
sık nakil endikasyonu biliyer atrezidir.. Böbrek nakli sonrası birinci yıldan sonra kreatininde
ilerleyici artış, kan basıncı yüksekliği, proteinüri, böbrek
124. Böbrek alıcılarında soğuk iskemi zamanı kaç biyopsisinde tübüler atrofi ve interstisyel fibrozis kronik
saatin üstünde olmamalıdır? allograft nefropatisini düşündürür.

A)6 8)16 C)24 D)36 E)48 127. Kardiyak transplantasyon sonrası ilk yıldan
sonra en sık ölüm nedeni aşağıdakilerden
Cevap:C hangisidir?

Soğuk koruma solüsyonları hipotermi ve farmakolojik A) Rejeksiyon

inhibisyonun bazı istenmeyen etkilerini yavaşlatır.Bu B) Enfeksiyon
solüsyonlar hücresel şişme ve hücresel potasyum kaybını C) Koroner arter hastalığı
önlemeye yardımcıdır. Böbrekler için soğuk iskemi zamanı D) Malignansi
24 saatin altında tutulmaya çalışılmalıdir: Yirmi dört saatten E) Pulmoner hipertansiyon
fazla olduğunda gecikmiş greft fonksiyoriü görülme sıklığı
ciddi oranda artar. - -· Cevap:C
Karaciğer için 16 saatlik iskeminin üzeri primer
nonfonksiyon insidansını yükseltir. 128. Transplantasyonla ilgili olarak aşağıdakiierden
hangisi yanlıştır?
Kalp ve akciğerler için iskemi zamanı 6 saatin altında
tutulmalıdır.
A) Ksenotransplantasyon farklı tlirler arası nakildir.
En yaygın kullanılan solüsyon Wisconsin Üniversitesi B) Böbrek ve pankreas nakilleri heterotopik
(ViaSpan) solüsyonudur.İçinde en fazla laktobiyonik asit transplantasyonlardur.
bulunur. C) Allogreft genetik olarak farklı, aynı tür canlılar
arasında greft demektir.
125. Böbrek transplantasyon yapılan hastada 2 D) izogreft nakilde alıcı ve verici aynı genetik
gün sonra idrar çıkışının durması, hematüri ve özelliklere sahiptir.
greft üzerinde ağrı varsa en olası komplikasyon E) Karaciğer heterotopik transplantasyondur.
aşağıdakilerden hangisidir?

Cevap:E
A) Üriner kaçak
B) Hematom Allogreft, aynı cinsin farklı genetik yapılı üyeleri arasında,
C) Greft trombozu ksenogreft farklı cinslerin üyeleri arasındaki nakildir.
D) Rejeksiyon Eğer greft anatomik olarak çıkarıldığı yere takılıyorsa
E) CMV enfeksiyonu ortotopik, farklı yere takılıyorsa heterotopik adı verilir.
Kalp, akciğer, karaciğer nakilleri ortotopik, böbrek ve
Cevap:C pankreas heterotopiktir. Böbrek retroperitoneal boşluğa
(iliak fossa) yerleştirilir.
129. Aşağıdakilerden hangisi canlıdan böbrek nakli nonfonksiyon sebepleri arasındadır. Tek çözüm re-
için geçerli kontrendikasyonlardan değildir? transplantasyondur.
Akut rejeksiyonda, serum bilirubin ve karaciğer fonksiyon
A) GFR< 70 mi/dk testlerinde yükselme gözlenir. Kesin tanı karaciğer biyopsisi
B) Belirgin albuminüri ile konur. Tedavide ilk basamakta steroid kullanılır.
C) Sistin ve strüvit taşları
Kronik rejeksiyon yıllar içinde görülür ve greftte fıbrozis ve
D) Atnalı böbrek
fonksiyon kaybı oluşur.
E) BMI >35

132. Böbrek transplantasyonu ile ilgili olarak

Cevap:E
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?

Canlıdan böbrek nakli kontrendikasyonları:

A) Oksaloziste ardışık böbrek ve karaciğer
BMI >40, diyabet, aktif malignite, birden çok medikasyon
transplantasyonu yapılmalıdır.
gerektiren hipertansiyon, önemli psikiyatrik bozukluk, nüks
B) Böbrek naklinden önce ABO ve HLA
riski yüksek böbrek taşı.
tiplendirmesi yapılmalıdır.
C) Nakil sonrası oligüri, kreatininde yükselme ve
130. Kronik böbrek yetmezliği nedeniyle kadavradan
ciltten idrar gelmesi üriner kaçak bulgularıdır.
böbrek transplantasyonu yapılmış hastada
D) Kronik viral hepatit böbrek nakline engeldir.
ameliyattan 3 hafta sonra idrar çıkışı azalma,
E) Nakil adaylarına rutin olarak tüberküloz taraması
hipertansiyon, ateş, lökositoz ve kreatininde ani
yapılmalıdır.
yükseklik ortaya çıkıyor. Bu hastada en olası tanı
aşağıdakilerden hangisidir?
Cevap:D

A) Hiperakut rejeksiyon B) Greft trombozu

Akut viral hepatitler böbrek naklinin kesin kontrendikasyonu
C) Kronik rejeksiyon D) Akut rejeksiyon
iken kronik viral hepatitler böbrek nakline engel değildir.
E) CMV enfeksiyonu
Oksaloziste enzim defekti karaciğerde {alanin gliyoksilat
aminotransferaz) olduğu için böbrek nakline karaciğer
Cevap:D
nakli de. eklenmelidir.

Akut rejeksiyon nakilden sonra 1 hafta ile 4 ay a~rasında

133. Pankreas alıcılarında greft kaybının en sık nedeni
ortaya çıkar. Tanıda en anlamlı kriter kreatinin değerindeki
aşağıdakilerden hangisidir?
akut değişikliktir.
Hiperakut rejeksiyon dakikalar içinde ortaya çıkar. A) Enfeksiyon
Kronik rejeksiyon yıllar içinde ilerler. Böbrek biyopsisinde B) Vaskuler tromboz
interstisyel fıbrozis vardır. - C) Kanama
Greft trombozu ameliyattan birkaç gün sonra ortaya çıkar, D) Fistül
hematüri ve anüri vardır. E) Pankreatit

131. Başarılıbir karaciğer transplantasyon undan Cevap: B

sonra postoperatif 3. günde ilerleyici
hemodinamik bozukluk ve AST'nin 5000 Tromboz genellikle nakil sonrası ilk hafta içinde olur. lnsülin
IU/L üzerinde olması hangi komplikasyonu gereksiniminde ani artış ve idrar amilaz seviyesinde düşüş
düşündürmelidir? görülür. Arter trombozunda ağrı olmaz.

A) Tromboz 134. Karaciğer transplantasyonu sonrasında en sık

B) Primer nonfonksiyon görülen vasküler komplikasyon aşağıdakilerden

C) Batın içi kanama hangisidir?
D) Akut rejeksiyon
E) Kronik rejeksiyon A) Hepatik arter trombozu
B) Portal ven trombozu
Cevap:B C) Hepatik ven trombozu
D) İnferior vena kava trombozu
Transplantasyon yapılan hastaların %3-5' inde görülür. E) Pankreatikoduodenal arter trombozu
Uzamış soğuk iskemi süresi, donör makrosteatozisi,
uzayan donor hospitalizasyon süresi graft primer Cevap:A
 KARACİĞER, DALAK HASTALIKLARI ve TRANSPLANTASYON 287

Hepatik arter trombozunda erken trombektomi bazan işe 138. Varis kanaması yapmasına rağmen
yarasa da birçok hasta yeniden acil transplantasyona transplantasyon adayı olamayan durum
ihtiyaç duyar. aşağıdakilerden hangisidir?

135. Karaciğer transplantasyonundan sonra en A) Şistozomiyazis

sık görülen komplikasyon aşağıdakilerden 8) Nonalkolik sirotik hasta
hangisidir? C) Sınırlı hepatik fonsiyonel rezerve sahip alkolik
sirotik hasta
A) Grefl nonfonksiyonu D) Alkolü bırakmış alkolik sirotik hasta
8) Hepatik arter trombozu E) Hastalığa sekonder hayat kalitesi kötü hasta
C) Bilier komplikasyonlar
Cevap:A
D) Akut rejeksiyon
E) Erken enfeksiyon Şistozomiaziste karaciğer fonksiyonları korunmuştur
o nedenle transplantasyon endikasyonu yoktur. Aktif
Cevap: C alkolizmde de yine endikasyon yoktur.
Hastalığa sekonder hayat kalitesi kötü derken ensefalopati,
Biliyer komplikasyonlar %10-35 oranında görülür. Belirtiler düşkünlük ve kemik ağrısı kastedilir.
ateş, karın ağrısıve drenlerden safra gelmesidir.
139. Altmış yaşında alkolik sirozlu erkek hasta
136. Karaciğer transplantasyonu yapılan erişkin kanlı kusma şikayeti ile acil servise getiriliyor.
hastada postoperatif 10. günde karaciğer İki aydır karnında şişkinlik olduğunu da ifade
fonksiyon testleri ve total bilirubinde yükselme eden hastanın yapılan muayenesinde ön karın
saptanıyor. Hastaya yapılan karaciğer iğne duvarında dilate venler ve internal hemoroid
biyopsisinde endotelit, partal hepatit ve lenfositik saptanıyor. Bu hastada hematemezin kaynağı
kolanjit görülüyor. En olası tanı a·şağıdakilerden aşağıdaki venlerden hangisidir?
hangisidir?
A) İnferior mezenterik ven
A) Akut rejeksiyon 8) Sol gastrik ven
8) Hiperakut rejeksiyon C) Periumblikal venler
C) Prezervasyon hasarı D) Superior rektal venler
D) Primer nonfonksiyon E) Superior vena kava
E) Portal ven trombozu
Cevap:B

Cevap:A 140. Altmış yedi yaşında erkek hastaya primer karaciğer

kanseri tanısı konuyor, Hepatit C zemininde gelişen
Endotelit, portal hepatit ve lenfosittik kolanjit akut ve metastaz saptanmayan hastada kitle çapı 6 cm
rejeksiyon triadıdır. Prezervasyon hasarında santral ven olarak bulunuyor. HP8 konsey toplantısında Child
etrafındaki hepatositlerde vakuolizasyon görülür. A olarak değerlendirilen bu hastaya en uygun
yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
137. Alkolik sirozlu hastalarda portosistemik
şant sonrasımortalitenin en sık nedeni A) Karaciğer nakli
aşağıdakilerden hangisidir? 8) Radyofrekans ablasyon
C) Kemoembolizasyon
A) Kalp yetmezliği D) Rezeksiyon
8) Enfeksiyon E) Sorafenib
C) Varis kanaması
D) Hepatosellüler karsinom Cevap:D
E) Hepatik yetmezlik ve ensefalopati Teorik olarak ortotopik karaciğer transplantasyonu HCC
için ideal tedavidir. İlerlemiş sirozu olan (Child 8-C) ve
Cevap:E
erken dönem HCC'si olan hastalar nakil için düşünülmelidir.
Child B veya C vakalar rezeksiyonu kaldıramazlar. Yeterli
Portal hipertansiyonlu hastalarda ölümün en sık nedeni karaciğer fonksiyonu ve geride kalacak karaciğeri yeterli
varis kanaması, şant sonrası ölümün en sık nedeni ise olan (en az %30 kalmalı) rezektabl tümörlere cerrahi
karaciğer yetmezliği ve ensefalopatidir.
rezeksiyon uygundur. Radyofrekans ablasyon ve TACE
nakil ve rezeksiyona uygun olmayan vakalara yapılırlar.
 HCC

Rezeksiyon adayı? Transplantasyon adayı?

Evet Evet Hayır

Rezeksiyon Transplantasyon Tx adayı değil

Nonsirotik/ 1 lezyon s 5 cm Komorbid faktörler

ChildA
Tek lezyon
3 lezyon s 3 cm
ChildA/B/C
( Sorafenib J ~ 4 lezyon
Gross vasküler invasyon
Metastaz yok Damar invazyonu yok LN (+) metastaz
Metastaz yok

RFA Tace/M Yttrium

Tek lezyon Multi-focal > 5 cm
<5cm- - ChildA/B/C
ChildA/B Bili <3

141. Sağ hepatektomide hangi segmentler rezeke 142. Hepatik adenom tiplerinden hangisi obezite ve
edilir? kanama ile ilişkilidir?
1 İnflamatuar adenom
-
,

A) iV ,V,Vl,Vll,VIII il ~-katenin mutated adenom

B) V , Vl,Vll,VIII 111 HNF1A mutated adenom
C) V, VI iV Sonic hedgehog aktivasyon
D) VII, VIII
E) V, VIII A) 1 B) il
C) 111 D) 1,111
Cevap:B E) iV

Genişletilmiş sağ hepatektomi de segment iV de çıkarılır. Cevap:E

Karaciğer adenorrylarıBordeaux sınıflamasına göre 4'e

ayrılmıştır
(yeni bilgi). Bu sınıflamada Sonic hedgehog
aktivasyon tipi obezite ve kanama ile ilişkili olandır.

Majör anatomik hepatik rezeksiyon terminolojisi

Segmentler COUINAUD, 1957 GOLDSMITH AND WOODBURNE, 1957 BRISBANE, 2000

V-Vlll Sağ hepatektomi Sağ hepatik lobektomi Sağ hemihepatektomi

IV-VIII Sağ lobektomi Genişletilmiş sağ hepatik lobektomi Sağ triseksiyonektomi

11-IV Sol hepatektomi Sol hepalik lobektomi Sol hemihepatektomi

11-111 Sol lobektomi Sol lateral segmentektomi Sol lateral seksiyonektomi

11,111,IV,V,VIII Genişletilmiş sol hepatektomi Genişletilmiş sol lobektomi Sol triseksiyonektomi

[....__ _ _ _ KA_R_ı_N_D_u_v_A_R_ı_F_ıT_ı_K_L_A_R_ı_ _ _ _]'''
1. Altmış yaşında erkek hasta karın ön duvarında Çoğu strangüle fıtık indirekt inguinal fıtık olsa da femoral
bir şişlik yakınmasıile cerrahi polikliniğine fıtıkların boğulma ihtimali daha fazladır. İnkarserasyon ise
başvuruyor. Muayenede karın ön duvarı orta eksternal fıtığın redükte edilememesidir.
hatta yatar pozisyondan öne doğrulmakla ve
ıkınmakla oluşan bir bombeleşme görülüyor. 4. Aşağıdakilerden hangisi spermatik kordun
Daha önce karın ameliyatı olmamış hastadaki en içinde yer almaz?
olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Genital sinir
A) Umblikal herni B) Pleksus pampiniformis
B) lnsizyonel herni C) Direkt fıtık kesesi
C) Spiegel hernisi D) Testiküler arter
D) Diastazis rekti E) Vas deferens
E) Obturator herni
Cevap: C
Cevap:B
Femoral fıtık kesesi, direkt fıtık kesesi spermatik kord
Diastazis rekti rektus kasının ayrılması olup ventral içinde olmazlar. Ama indirekt herni kesesi içinde olur.
hernilerle karıştırılabilir. Konjenital veya ileri yaş, doğum,
obezite kaynaklı olabilir. Transvers fasya bütünlüğü Spermatik kord içindekiler
korunmuştur. Yani bu bir fıtık değildir. Kozmetik • Vas deferens ve arteri
endikasyonla aponevrozun plikasyonu ile onarılabilir. • Testiküler arter ve ven
• Lenfatikler
2. Kadınlarda ve erkeklerde en sık görülen fıtık • Genitofemoralin genital dalı
aşağıdakilerden hangisidir? • Preperitoneal yağ
• Kremasterik kas lifleri
A) Epigastrik herni
B) Femoral herni 5. Aşağıdakilerden hangisi inguinal hernilerin
C) İndirekt inguinal herni oluşum nedenlerinden değildir?
D) Direkt inguinal herni
E) İnsizyonel herni A) Doğum kilosu< 1500 g
B) Konstipasyon
Cevap: C C) Valsalva manevrası
D) Arteriyel anevrizma
Abdominal duvar fıtıklarının %75'i kasık bölgesinde E) Varikosel
görülür. Bunların da üçte ikisi indirekt gerisi direkt inguinal
fıtıktır. Erkekte de kadında da en sık görülen herni indirekt Cevap:E
inguinal hernidir.
Varikosel ve hidroselin fıtık oluşumu ile ilişkisi yoktur.
3. Tüm fıtıklar arasındaen fazla strangüle olan fıtık KOAH, obezite, aile öyküsü, prostat hastalığı, asit, sigara,
aşağıdakilerden hangisidir? ağır kaldırmak, defektif kollajen sentezi, hamilelik diğer
fıtık sebepleridir.
A) İnguinal herni
B) Epigastrik herni 6. Direkt ve indirekt fıtığın birlikte bulunmasına
C) Umblikal herni verilen isim aşağıdakilerden hangisidir?
D) Femoral herni
E) İnsizyonel herni A) Pantolon herni
B) Littre hernisi
Cevap:D C) Amyand herni
D) interparyetal herni
Strangülasyon fıtık içindeki organın kan akımının bozulması E) Spigelian herni
veya tamamen engellenmesi ile oluşur. Acil cerrahi girişim
gerektirir. Kasık fıtıklarının en tehlikeli komplikasyonudur. Cevap:A
7. Fıtıklarla ilişkili olarak aşağıdakilerden hangisi 10. Aşağıdaki karın duvarı katlarından hangisi
yanlıştır? fıtıkları önlemede en önemli göreve sahiptir?

A) İndirekt inguinal herniler sağda daha sık A) Transvers fasya B) Scarpa fasyası
görülürler. C) Parietal periton D) Camper fasciası
B) Femoral herniler sağda daha sık görülürler. E) Transversus abdominus kası
C) Femoral herniler kadınlarda erkeklere göre daha
sık görülür. Cevap:A
D) Direkt inguinal hernilerde nüks daha sıktır.
E) Direkt inguinal herniler konjenitaldir. 11. Elli yaşındaki kadın hasta kasık ağrısı şikayeti ile
cerrahi polikliniğine başvuruyor. Kasık fıtığından
Cevap: E şüphelenilen hastanın ayakta ve öksürterek
yapılan muayenesinde inguinal ligaman altında
İndirekt inguinal ve femoral fıtıkların ikisi de sağda sola bir şişlik saptanıyor. En olası tanı aşağıdakilerden
göre iki kez sık görülür. İndirekt inguinal hernilerde bu; sağ hangisidir?
testisin skrotuma inmesinin daha yavaş olmasını takiben
processus vaginalisin atrofısindeki gecikmeye bağlanır. A) Direkt inguinal herni
Femoral fıtıkların sağda daha sık görülmesi ise sigmoid B) İndirekt inguinal herni
kolonun sol femoral kanal üzerine kapanma etkisine C) Femoral herni
bağlanır. Direkt inguinal herniler edinseldir. D) Spigelian 'herni .
E) Epigastrik herni
8. Hasselbach üçgeninde transvers fasyadaki
zayıflık sonucu oluşan fıtık aşağıdakilerden Cevap: C
hangisidir?
Femoral fıtık inguinalligamanın altında şişlik ile bulgu verir.
A) İndirekt inguinal herni İnguinal ~analda lateralden medyale doğru ilerleyen şişlik
B) Feinoral herni . indirekt fıtığı _düşündürürken, inguinal tabandan yüzeye
C) Direkt ingUinal herni doğru ilerleyen şişlik direkt fıtığı düşündürür. Epigastrik
D) Obturator herni fıtıklar göbek üstünde görülür.
E) Spiegel herni
12. HernHerle ilgfli Ql~rak aşağıdakilerden hangisi
Cevap: C yanlıştır?

Poupart ligamanı, inferior epigastrik damarlar ve rektus A) Preperitoneal .alandaki sinirler genitofemoral ve
kası dış kenarı Hasselbach üçgenini oluşturur. · lateral femoral kutanöz sinirlerdir.
B) Femoral herniler inguinal lenfadenopati ile
9. Kasık fıtıklarında kullanılan Nyhus sınıflandırma karışabilir. .
sisteminde pantolon fıtıklar hangi tiptir? C) Direkt inguinal herniler inferior epigastrik
damarların medyalLride oluşur.
A) Tip I B)Tip il C)Tip IIIA D) Tanıdan son_ra en. kısa sürede opere edilmesi
D)Tip 111B E)Tip IIIC gereken fıtık femoral fıtıktır.
E) Kasık fıtığı tanısında. ilk yapılması gereken
Cevap:D US'dir.

NYHUS SINIFLAMASI Cevap:E

Kasık fıtığı tanısında fizik muayene olmazsa olmazdır.

• Tip 1 İndirekt, iç halka normal
• Tip il İndirekt, geniş iç halka
• Tip IIIA Direkt fıtık
• Tip 111B İnd. arka duvar bozulmuş,
skrotal, sliding, pantolon
• Tip III C Femoral
• Tip iV Nüks fıtık
 KARIN DUVARI FITIKLARI 291

13. İnguinal bölge anatomisi hakkında 16. İnguinal hemisi bulunan bir yenidoğanda
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? operasyon ne zaman planlanmalıdır?

A) Cooper bağı lakuner ligamanın lateral kısmıdır. A) 4 yaşında

8) Bazı vakalarda obturator arter dalı Cooper 8) 3 yaşında
ligamanını çaprazlar. C) 2 yaşında
C) Femoral kanalın sınırını arkada Cooper bağı D) Puberteye kadar beklenmeli
yapar. E) En kısa sürede
D) İndirekt inguinal fıtıklar inferior epigastrik
damarların medialinden oluşur. Cevap:E
E) Preperitoneal boşluğa Bogros alanı adı verilir.
İnguinal hernili bebekler uygun ameliyat koşulları
Cevap:D sağlandıktan sonra en kısa sürede öpere edilmelidirler.
Dar inguinal ring nedeniyle infantlarda inkarserasyon riski
İndirekt fıtıklar, inferior epigastriklerin lateralinden oluşur. yüksektir.

Fıtık sebepleri 17. Bağırsağın antimezenterik duvarının bir kısmının

• Öksürme fıtıkkesesi içinde kalmasına verilen isim
• Kronik obstrüktif pulmoner hastalık hangisidir?
• Şişmanlık
• Konstipasyon A) Spigelian herni 8) Femoral hemi
• Prostatizm C) Maydl herni D) Pantolon herni
• Gebelik E) Richter herni
• 1500 gramdan düşük doğum ağırlığı ile doğma
• Ailede fıtık öyküsü Cevap:E
• Valsalva manevrası
• Asit 18. İnguinal hemilerde hemi kesesinin bir duvarını
• Dik pozisyon bir iç organın yapmasına ne ad verilir?
• Konjenital konnektif doku bozuklukları
• Kollajen sentezinde defekt A) Spigelian herni 8) Sliding herni
• Daha önceden sağ alt kadranda insizyon C) Epigastrik herni D) Richter fıtığı
• Arteryel anevrizma E) Femoral herni
• Sigara
• Ağır kaldırma Cevap: B
• Fiziksel güç
İnguinal fıtık kesesinin bir duvarını bir iç organın yapmasına
14. Direkt inguinal hemi ile indirekt inguinal hemiyi sliding inguinal herni denir, indirekt hernilerde bu organ
ayıran yapı aşağıdakilerden hangisidir? çoğunlukla kolon, direkt hernilerde ise sliding komponenti
genellikle mesanedir.
A) Bogros alanı 8) İnferior epigastrik arter
C) İnguinal ligament D) Cooper ligamanı 19. Hemi kesesinin içinde apendiks vermiformisin
E) Miyopektineal orifis bulunmasınaverilen isim?

Cevap:B A) Sliding herni 8) Richter fıtığı

C) hernisi D) Amyand hernisi
15. Meckel divertikülünün fıtık kesesi içinde E) Littre herni
olmasına verilen isim hangisidir?
Cevap:D
A) Grynfelt 8) Amyand
C) Littre D) interparyetal
E) Spigelian

Cevap: C
 20. Aşağıdaki fıtık tiplerinden hangisinde Doku herniorafisi protez materyaller güvenli şekilde
strangülasyon riski en fazladır? kullanılamadığında (alan enfeksiyonu veya bağırsak
canlılığı şüphesi gibi) uygundur. McVay onarımında
A) Direkt inguinal herni B) İndirekt inguinal herni Cooper ligamanı kullanılır, strangüle femoral fıtıklar için
C) Sliding herni D) Femoral herni uygulanır. Kasık ve femoral halka defektlerini kapatır.
E) Umblikal herni Bassini onarımında transversus abdominis ve internal
oblik muskuloaponörotik arkusun (tendon konjuan)
Cevap:D inguinal ligamana dikilmesidir. Bu tekniklerde maalesef
hep gerginlik olasılığı vardır. Gerginlik de nükslerin en
Strangüle olan hernilerin büyük çoğunluğu indirekt inguinal önemli nedenidir.
hernidir. Fakat femoral fıtık tüm fıtıklar içinde en yüksek Lichtenstein gerilimsiz anterior onarım tekniğinde kasık
strangülasyon oranına sahip hernidir. kanal alanı protez mesh ile kapatılır.

21. Aşağıdakilerden hangisi femoral halkanın 24. İnkarserasyon olasılığı en az olan fıtık
duvarını oluşturan yapılardan biri değildir? aşağıdakilerden hangisidir?

A) Femoral ven B) Cooper ligamenti A) Lomber fıtık

C) Tractus iliopubicus D) Ligamentum lacunare B) İnguinal fıtık
E) İnferior epigastrik arter C) Femoral fıtık
D) Obturator fıtık
· Cevap:E E) Umblikal fıtık

22. Herni tamiri ile ilgili olarak aşağıdakilerden Cevap:A

hangisi yanlıştır?
· Lombei- fıtıklar superiôr (Grynfelt) lomber üçgen ve inferior
A) Direkt inguinal hernide meshsiz onarım gerginlik (Petit) lomber üçgeningen çı'5arlar.
yapabilir.
B) Direkt inguinal herni onarımında fasya _ 25. Cerrşhi onarıi-n sonrası en sık rekürrens görülen
transversalis güçlendirilir. herni aşağıdakilerden hangisidir?
C) Doku onarımlarında nüks oranları düşüktür.
D) Anterior meshli onarım sonrası -··nükslerde_.. . .. ,.-:::;_•·
A} [)ire,ktir,:g~inaLherni B) Umblikal herni
laparoskopik yaklaşım uygundur. C) F~i-ncırar hefnr . o)-lhdirekt inguinal herni
E) Yamasız anterior onarım teknikleri bağırsak E) Epigastrik herni
rezeksiyonu yapılan hernilerin tamirinde kullanılır.
. .. _Cevap_: 1-
Cevap: C
Hasselbach ~çgeinindeki dokuların zayıf olması nedeniyle
Doku onarımları büyük ölçüde terk edilmiştir. Operatif alan nüks, direkt inguinai hernilerde daha sık görülür. Direkt fıtık
kontaminasyonunda ve strangüle fıtıklar için bağırsak onarımında yama ile fasya transversalisi kuvvetlendiririz.
.. ·. . ' ·--·· .
"':

rezeksiyonu gerektiğinde mesh kontrendike olduğu için

doku onarımı yapılır. 26. Spiegelian hernisi ile ilgili olarak aşağıdakilerden
Mesh uygulamasında gerginlik olmaz. hangisi yanhşt~r ? .
Bilateral fıtıklarda ya da tekrarlayan fıtıklarda laparoskopik
yaklaşım tercih edilir. A). Latei-ai ventral fıtık olarak bilinir.
B) İnkarserasyon riski ~~dır..
23. Aşağıdaki tekniklerden hangisi doku onarım C) Linea semilunaris üzerinde oluşurlar.
tekniklerinden değildir? D) Arkuat hattın altındadır.
E) İnterparyetal fıtık olarak değerlendirilirler.
A) Shouldice
B) İliopubik trakt onarımı Cevap:B
C) McVay
Bu fıtık
medyalde rektus kasının lateralde semilunar
D) Bassini
çızgının aponörotik katları arasında izlenen Spigel
E) Lichtenstein
fasyasının üzerinden gelişir. Hemen daima arkuat hattın

Cevap:E (linea semisirkularis) altındadır. Boyunları dar olduğu için

inkarserasyon riski fazladır.
 KARIN DUVARI FITIKLARI 293

Karın duvarı katmanları arasından çıkan fıtığa interparyetal verme riski daha azdır.
hemi denir. Spiegel hemisi interparyetal hemidir. TAPP yaklaşımında preperitoneal alana erişim peritoneal
kaviteya girerek olur. Daha geniş alanda çalışma imkanı
27. Fıtıkkesesi içine ince barsak urvelerinin "W" verir.
şeklinde girmesine verilien isim aşağıdakilerden
hangisidir? 30. İnguinal hemi onarımında kullanılan açık
onarımların en sık komplikasyonu aşağıdakilerden
A) Maydl hemisi hangisidir?
B) Littre hemisi
C) Richter hemisi A) Fıtık nüksü
D) Spiegel hemisi B) Kronik ağrı
E) Epigastrik hemi C) Seroma
D) Orşit
Cevap:A E) Alan enfeksiyonu

28. Bağırsak obstrüksiyonu olasılığı en fazla olan Cevap: B

hemi aşağıdakilerden hangisidir?
Ağrı genellikle nosiseptif (somatik) nedenlidir. Nöropatik
A) Spiegelian hemi B) Obturator fıtık ağrı (keskin, yanıcı) direkt sinir hasarı sonucu olur.
C) Lumbar fıtık D) Perineal fıtık
E) İnguinal hemi 31. Aşağıdakilerden hangisi kasık fıtığı nüksü ile en
az ilişkilidir?
Cevap: B
A) Diyabet B) Sigara
Obturator fıtıklarda obturator sınıre bası uyluk C) Steroid kullanımı D) İmmunsupresyon
anteromedyalinde ağrıya (Howship-Romberg bulgusu) E) Anemi
neden olur. Bu hastalarda ayrıca Hannington- Kiff bulgusu
da olabilir. Bu hemi yaşlı kadınlarda görülür, genelde Cevap:E
sağdadır. Vakaların %50'sinde tam ya da parsiyel bağırsak
obstrüksiyonu vardır. Kasık fıtığı nüksü ile ilgili sorunlar; malnütrisyon,
immunsupresyon, diyabet, steroid kullanımı ve sigaradır.
29. Laparoskopik fıtık onarımı ile ilgili olarak Teknik nedenler ise, uygunsuz mesh boyutu, iskemi
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? ve infeksiyondur.

A) Bu teknikte genel anestezi şarttır. 1. İlioinguinal sinir

B) Bilateral ve tekrarlayan kasık fıtıklarında ideal il. İliohipogastrik sinir
yaklaşımdır. 111. Genitofemoral sinir
C) Bu teknikte büyük boyutlu meshler yerleştirilir. iV. Lateral femoral kütanöz sinir
D) Total ekstraperitoneal yaklaşımda (TEP) karın 32. Laparoskopik hemi onarımı sonrası oluşan ağrı
içi organ yaralanma riski daha azdır. hangi sinirlerin hasarı sonucu oluşur?
E) Laparoskopik tekniklerde preperitoneal alana
aynı yoldan ulaşılır. A) 1, il B) 11, 111 C) 1, 111 D) 1, iV E) 111, iV

Cevap: E Cevap: E

Laparoskopik yaklaşımlardefekt arkasına, miyopektineal
orifısi kapatıcı intraabdominal basınç ile beraber büyük
boyutlu mesh yerleştirilmesine imkan sağlayan tekniktir.
Hızlı iyileşme ve az ağrı olur. Fakat operasyon süreleri daha
uzundur ve maliyetlidir. Laparoskopik yaklaşımlar total
ekstraperitoneal (TEP) ve transabdominal preperitoneal
{TAPP) olarak isimlendirilir. Bu iki teknik arasındaki temel
fark preperitoneal alana ulaşımdaki yoldur. TEP'te balon
disektörle rektus altından karına girmeden preperitoneal
alana ulaşılır. Bu yaklaşımda karın içi organlara zarar
İlioinguinal ve iliohipogastrik sinir açık anterior onarımda,
genitofemoral ve lateral femoral kütanöz sinir laparaskopik
onarım esnasında yaralanabilir. Lateral femoral kutanöz
sinir yaralanmasında ortaya çıkan uyluk dış kısmında
yanıcı ağrı ve karıncalanma durumuna "meralgia
paresthetica" denir.
294 eötuivi 1 f~~NEL CERRAHİ
33. Laparoskopik inguinal hemi onarımı sırasında 35. Hemokromatozise bağlı karaciğer hastalığı
preperitoneal anatomide yer alan "ölüm üçgeni" nedeniyle takip edilen 61 yaşındaki erkek hasta
adı verilen bölgede aşağıdaki yapılardan hangisi karın ağrısı ve göbeğinde yıllardır bulunan
bulunmaz? şişliklen sıvı gelmesi şikayetleri ile acil cerrahi
ünitesine başvuruyor. Beş yıldır sirozu olan
A) İliyak arter hastanın göbeğindeki şişliğin de 7 yıldır mevcut
B) İliyak ven olduğu öğreniliyor. Hastanın muayenesinde akut
C) Duktus deferens batın saptanmıyor ancak umblikus etrafındaki
D) Genitofemoral sinirin genital dalı incelmiş cildi havalandırmış olan hemi üzerinden
E) Lateral femoral kutanöz sinir 2 mm'lik bir alandan asit sıvısı vasfında bol
miktarda gelenin olduğu saptanıyor. Bu hastaya
Cevap:E en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Ölüm (kıyamet) üçgenindeki yapılar: A) TIPS uygulanması

• Ductus deferens B) Parasentez
• İliak arter ve ven C) Antibiyotik tedavisi
• Gonadal damarlar D) Diüretik tedavisi ve izlem
• Genital dal E) Antibiyotik ve fıtık onarımı

.Ağrı üçgenindeki yapılar: Cevap:E

• Lateral femoral kütanöz sinir
• Genitofemoralin femoral dalı A~(tli hastalarda umblikal herni cerrahisi ve tekniği
• Femoral sinir tartışmalı . bir. durumdur. Asemptomatik hastalarda
• Gonadal damarlar agresif asit'tedavisiII!') konservatif kalınır. Semptomatik
• Derin sirkumfleks iliyak arter ve ven erişkinlerde, geniş fıtıklarda, inkarserasyonda, üzerini
örten deride incelme veya rüptür olduğunda ve kontrol
J-4. Göbek ve ksifoid arasında orta hatta yerleşmiş altıl}a aıı'ri1"iıi_ay~İ, asiU:!urumunda cerrahi gerekir. Asitli
fıtığa
ne isim verilir? h1stalarda fıtık rüptürü h"akteriyel peritonit nedenidir.

A) Spigelian B) Epigastrik 36. · Göbekfı~ıklı çoc~klar ne zaman öpe re edilmelidir?

C) Petit (lumbar) D) Direkt inguinal --
E) Umblikal A) 6 aylık olauğ1Jnda
B) Bir yaş ·dolduğunda
Cevap:B G) ,2° yaşırıda
D) .. ci yaşİnda --
Epigastrik fıtıklar göbek üstü düzeyde linea alba üzerindeki E) 7 yaşınoa _
defektlerden meydana gelir.
Cevap:D

Çocuklarda .4 yaşından sonra da devam eden göbek

fıtıkları öpere ediİmelidirle/
 KARIN DUVARI FITIKLARI 295

37. Fıtık cerrahisinin komplikasyonları ile ilgili olarak

Kasık fıtığı görülen konnektif doku hastalıkları
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?

Osteogenesis imperfekta
A) İskemik orşit daha çok pleksus pampiniformisin Kutis laksa
hasarı ile oluşur.
Ehlers-Danlos sendromu
8) Nüks hernide strangülasyon ihtimali primer Hurler-Hunter sendromu
herniye göre daha fazladır Marfan sendromu
C) Açık ameliyatta visseral organ hasarı daha çok Konjenital kalça dislokasyonu
sliding hernilerde olur. Polikistik böbrek hastalığı
D) Vas deferens obstrüksiyonu disejakülasyon a 1-Antitripsin eksikliği
sendromuna neden olabilir. Williams sendromu
E) Hidrosel fitık ameliyatı komplikasyonlarından Androjen duyarsızlık sendromu
değildir.
Robinow sendromu
Cevap: E Serpentin fibula sendromu
Alport sendromu
Hidrosel kasık fıtığı ameliyatının nadir Tel Hashomer camptodactyly sendromu
komplikasyonlarındandır..
Leriche sendromu
Testikular feminizasyon sendromu
38. İnguinal hemi cerrahisinin komplikasyonlarından Rokitanski-Mayer-Küster sendromu
olan ve "Corona Mortis" olarak adlandırılan Goldenhar sendromu
durum aşağıdaki damarlardan hangisinin Morris sendromu
yaralanması sonucu oluşur?
Gerhardt sendromu
Menkes sendromu
A) Femoral arter Kawasaki hastalığı
8) Aberan obturator arter Pfannenstiel sendromu
C) Femoral ven Beckwith-Wiedemann sendromu
D) Hipogastrik arter Rubinstein-Taybi sendromu
E) Eksternal iliak arter Alopecia-fotofobi sendromu
___,'
Cevap: B

Normalde obturator hipogastrik arterden çıkar. Bazen

inferior epigastrik arterden de çıkabilir. Böyle bir durumda
yaralanma ihtimali artar. Bu özel ve tehlikeli duruma ölüm
tacı denir.

Deep lngulnal ring

External lliac veln Anı. fem9ra 1ıcut. nerve

+varıabe
andartery
39. Antiseptik cerrahisinin öncüsü olan ameliyat-
larında karbolik asit spreyini püskürterek
kullanan şahsiyet aşağıdakilerden hangisidir?

A) J.Lister B) Hipokrat
C) Celsus D) Vesalius
E) Pasteur

Cevap:A