FORMULIR

DI MEJA KPPS Lembar 1 dari 2

YANG BERTUGAS MENCATAT KEHADIRAN PEMILIH

DAFTAR HADIR PEMILIH PINDAHAN Tanyakan terlebih dahulu kepada Pemilih apakah sudah
memeriksa nama dan NIK pemilih pada Daftar Pemilih
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Pindahan atau laman cekdptonline.kpu.go.id
(Model A-Daftar Pemilih Pindahan)

TPS Keterangan ****) Wajib diberi tanda centang () pada kolom
: ….....................................
- *) Coret yang tidak perlu Pemilih yang menggunakan Hak Pilih untuk
DESA/KELURAHAN *) : …..................................... - **) 8 Digit terakhir pada NIK Pemilih diganti dengan tanda bintang (*) Pemilu:
contoh: 11311211******** 1 : Presiden dan Wakil Presiden
KECAMATAN/DISTRIK *) : …..................................... - ***) Wajib diberi tanda () pada kolom Jenis Kelamin yang menggunakan Hak Pilih 2 : DPR RI
a. Pemilih Laki-Laki berikan tanda () pada kolom L,
KABUPATEN/KOTA *) : Grobogan 3 : DPD RI
b. Pemilih Perempuan berikan tanda () pada kolom P.
4 : DPRD Provinsi
PROVINSI : Jawa Tengah - Mengisi kolom disabilitas apabila Pemilih yang hadir tergolong dalam disabilitas. Pemilih
5 : DPRD Kabupaten/Kota
tersebut dapat dibantu oleh Pendamping Pemilih/Anggota KPPS dalam menandatangani
daftar hadir.

JENIS KELAMIN ***) JENIS Menggunakan Hak Pilih untuk Jenis

NO NIK **) NAMA PEMILIH TANDA TANGAN PEMILIH
L P DISABILITAS Pemilu ****)
DPRD DPRD
1 2 3 4 5 6 7 8 PPWP DPR DPD
PROV KAB/KO

1 …................... ….............................….................... …..... …..... ..... 1 1 …. …. …. …. ….

2 …................... ….............................….................... …..... …..... ..... 2 2 …. …. …. …. ….
3 …................... ….............................….................... …..... …..... ..... 3 3 …. …. …. …. ….
4 …................... ….............................….................... …..... …..... ..... 4 4 …. …. …. …. ….
5 …................... ….............................….................... …..... …..... ..... 5 5 …. …. …. …. ….
6 …................... ….............................….................... …..... …..... ..... 6 6 …. …. …. …. ….
7 …................... ….............................….................... …..... …..... ..... 7 7 …. …. …. …. ….
8 …................... ….............................….................... …..... …..... ..... 8 8 …. …. …. …. ….
9 …................... ….............................….................... …..... …..... ..... 9 9 …. …. …. …. ….
10 …................... ….............................….................... …..... …..... ..... 10 10 …. …. …. …. ….
11 …................... ….............................….................... …..... …..... ..... 11 11 …. …. …. …. ….
12 …................... ….............................….................... …..... …..... ..... 12 12 …. …. …. …. ….
13 …................... ….............................….................... …..... …..... ..... 13 13 …. …. …. …. ….
14 …................... ….............................….................... …..... …..... ..... 14 14 …. …. …. …. ….
15 …................... ….............................….................... …..... …..... ..... 15 15 …. …. …. …. ….

JUMLAH PEMILIH YANG HADIR PER HALAMAN

…..... …..... …..... …..... ….. ….. ….. ….. …..

FORMULIR PENTING
FORMULIR : ............................
TPS
DI MEJA KPPS
: ............................................................................ Lembar 2 dari 2
YANG BERTUGAS MENCATAT DESA/KELURAHAN *)
KEHADIRAN PEMILIH
KECAMATAN/DISTRIK *) : ..........................................................................
JENIS KELAMIN **) JENIS Menggunakan Hak Pilih untuk Jenis
NO NIK NAMA PEMILIH TANDA TANGAN PEMILIH
L P DISABILITAS Pemilu ***)
DPRD DPRD
1 2 3 4 5 6 7 8 PPWP DPR DPD
PROV KAB/KO

JUMLAH PEMILIH YANG HADIR HALAMAN SEBELUMNYA

….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
16 …................... ….............................….................... …..... …..... ..... 16 16 …. …. …. …. ….
17 …................... ….............................….................... …..... …..... ..... 17 17 …. …. …. …. ….
18 …................... ….............................….................... …..... …..... ..... 18 18 …. …. …. …. ….
19 …................... ….............................….................... …..... …..... ..... 19 19 …. …. …. …. ….
20 …................... ….............................….................... ..... 20 20 …. …. …. …. ….
21 …................... ….............................….................... ..... 21 21 …. …. …. …. ….
22 …................... ….............................….................... ..... 22 22 …. …. …. …. ….
23 …................... ….............................….................... ..... 23 23 …. …. …. …. ….
24 …................... ….............................….................... ..... ..... ..... 24 24 …. …. …. …. ….
25 …................... ….............................….................... ..... ..... ..... 25 25 …. …. …. …. ….
26 …................... ….............................….................... ..... 26 26 …. …. …. …. ….
27 …................... ….............................….................... ..... 27 27 …. …. …. …. ….
28 …................... ….............................….................... ..... 28 28 …. …. …. …. ….
29 …................... ….............................….................... ..... 29 29 …. …. …. …. ….
30 …................... ….............................….................... ..... ..... ..... 30 30 …. …. …. …. ….

JUMLAH TOTAL PEMILIH YANG HADIR …..... …..... …..... ….. ….. ….. ….. …..
….....

NO Uraian L P (L+P) …................................, ...........................................

(1) (2) (3) (4) (5)
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA ….................
1 Presiden dan Wakil Presiden … … …
2 DPR RI … … … KETUA,

3 DPD RI … … …
4 DPRD Provinsi … … …
5 DPRD Kabupatne/Kota … … …

Jumlah Seluruh Pemilih DPTb/DPTbLN yang Hadir … … … ( …............................................................)

Jumlah Seluruh Pemilih Disabilitas dalam DPTb/DPTbLN yang Hadir … … … Nama

FORMULIR PENTING