FORMULIR

DI MEJA KPPS
YANG BERTUGAS MENCATAT KEHADIRAN Lembar 1 dari 2
PEMILIH
DAFTAR HADIR Periksa terlebih dahulu nama dan
NIK pemilih pada laman
PEMILIH KHUSUS cekdptonline.kpu.go.id
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
Keterangan
TPS : …..................................... - *) Coret yang tidak perlu
DESA/KELURAHAN *) - **) Wajib diberi tanda () pada kolom Jenis Kelamin yang
: …..................................... menggunakan Hak Pilih
KECAMATAN/DISTRIK *) : …..................................... a. Pemilih Laki-Laki berikan tanda () pada kolom L,
b. Pemilih Perempuan berikan tanda () pada kolom P.
KABUPATEN/KOTA *) : …..................................... - Mengisi kolom disabilitas apabila Pemilih yang hadir tergolong
dalam disabilitas. Pemilih tersebut dapat dibantu oleh Pendamping
PROVINSI : …..................................... Pemilih/Anggota KPPS dalam menandatangani daftar hadir.

JENIS KELAMIN **) JENIS

NO NAMA PEMILIH NIK TANDA TANGAN PEMILIH
L P DISABILITAS
1 2 3 4 5 6 7 8

1 1
……................................ ……................................ ….. ….. …..

2 2
……................................ ……................................ ….. ….. …..

3 3
……................................ ……................................ ….. ….. …..

4 4
……................................ ……................................ ….. ….. …..

5 5
……................................ ……................................ ….. ….. …..

6 6
……................................ ……................................ ….. ….. …..

7 7
……................................ ……................................ ….. ….. …..

8 8
……................................ ……................................ ….. ….. …..

9 9
……................................ ……................................ ….. ….. …..

10 10
……................................ ……................................ ….. ….. …..

11 11
……................................ ……................................ ….. ….. …..

12 12
……................................ ……................................ ….. ….. …..

13 13
……................................ ……................................ ….. ….. …..

14 14
……................................ ……................................ ….. ….. …..

15 15
……................................ ……................................ ….. ….. …..

16 16
……................................ ……................................ ….. ….. …..

17 17
……................................ ……................................ ….. ….. …..

18 18
……................................ ……................................ ….. ….. …..

19 19
……................................ ……................................ ….. ….. …..

20 20
……................................ ……................................ ….. ….. …..
FORMULIR TPS : [NOMOR TPS]
DI MEJA KPPS
DESA/KELURAHAN *) : [DESA / KELURAHAN]
YANG BERTUGAS MENCATAT
KECAMATAN/DISTRIK *): [KECAMATAN/DISTRIK] Lembar 2 dari 2
KEHADIRAN PEMILIH

JENIS KELAMIN **) JENIS

NO NAMA PEMILIH NIK TANDA TANGAN PEMILIH
L P DISABILITAS
1 2 3 4 5 6 7 8

21 21
……................................ ……................................ ….. ….. …..

22 22
……................................ ……................................ ….. ….. …..

23 23
……................................ ……................................ ….. ….. …..

24 24
……................................ ……................................ ….. ….. …..

25 25
……................................ ……................................ ….. ….. …..

26 26
……................................ ……................................ ….. ….. …..

27 27
……................................ ……................................ ….. ….. …..

28 28
……................................ ……................................ ….. ….. …..

29 29
……................................ ……................................ ….. ….. …..

30 30
……................................ ……................................ ….. ….. …..

31 31
……................................ ……................................ ….. ….. …..

32 32
……................................ ……................................ ….. ….. …..

33 33
……................................ ……................................ ….. ….. …..

34 34
……................................ ……................................ ….. ….. …..

35 35
……................................ ……................................ ….. ….. …..

36 36
……................................ ……................................ ….. ….. …..

37 37
……................................ ……................................ ….. ….. …..

38 38
……................................ ……................................ ….. ….. …..

39 39
……................................ ……................................ ….. ….. …..

40 40
……................................ ……................................ ….. ….. …..

NO URAIAN L P JUMLAH (L+P) …........................, ….....................

1 2 3 4 5 KELOMPOK PENYELENGGARA
Jumlah Seluruh Pemilih DPK yang Hadir PEMUNGUTAN SUARA
1 ….. ….. ….. …................
Jumlah Seluruh Pemilih Disabilitas dalam DPK KETUA,
2 ….. ….. …..
yang Hadir

( ….........................................)
Nama