PRA-LE-S

Pracovnělékařské služby s.r.o.

Žádost o provedení pracovnělékařské prohlídky a posouzení zdravotní způsobilosti
ve vztahu k práci
Veškerá osobní data a údaje o zdravotním stavu, popř. další údaje, se stávají po vyplnění a odevzdání součástí
zdravotní dokumentace zdravotního zařízení.
Zaměstnavatel (název společnosti, sídlo, IČ):
L. Duty Free, s.r.o., Voctářova 2497/18, 180 00 Praha 8 IČ: 27948650

Zaměstnanec:

Jméno: datum narození

adresa trvalého bydliště:

pracovní zařazení, druh práce a pracovní činnosti:

Shop Assistant/ka
✘ vstupní periodická mimořádná výstupní
Druh prohlídky

důvod mimořádné prohlídky

Kategorie práce dle vyhlášky 432/2003 Sb., kterou se stanoví podmínky zařazovaní prací do kategorií:
Prach 1 Vibrace 1 Pracovní poloha 1 Zraková zátěž 1
Chemické látky 1 Celková fyzická zátěž 1 Neionizující záření 1 Zátěž teplem 1
Hluk 1 Lokální svalová zátěž 1 Psychická zátěž 2 Zátěž chladem 1
Práce s biologickými činiteli 1 Práce ve zvýšeném tlaku vzduchu 1

Režim pracovní doby

jednosměnný provoz
✘ směnný provoz ✘ ranní / denní odpolední ✘ noční 8/8 ✘ 12 / 12 8/8/8
Technologická zařízení / Rizikové faktory/ Profesní rizika
referentské vozidlo vazač jeřábník ✘ noční práce
motorové vozíky, VZV pracovní poloha práce ve výškách
Řízení motorového vozidla o hmotnosti: vyhl. 250/2021 Sb. §19 práce ve zdravotnictví a
do 3,5t do 7,5t nad 7,5t vyhláška 101/1995 Sb. sociálních službách

jiné
Zaměstnavatel zmocňuje zaměstnance k převzetí lékařského posudku o zdravotní způsobilosti

Dne:
Podpis a razítko zaměstnavatele
Vážená paní, Vážený pane,

Váš zaměstnavatel má zaveden systém pracovnělékařské péče. Jednou z důležitých součástí tohoto systému jsou zdravotní
prohlídky zaměřené na tu část Vašeho zdraví, která se týká Vaší práce.
Vy budete nyní takovouto pracovnělékařskou prohlídku absolvovat. K jejímu průběhu je nutné, aby vyšetřující lékař znal
uplynulý vývoj Vašeho zdravotního stavu, který je nejlépe zjistitelný z výpisu z Vaší zdravotní dokumentace, kterou pro Vás
vede Váš registrující praktický lékař.

K prohlídce přineste:
Žádost o provedení prohlídky pracovnělékařské péče vyplněnou zaměstnavatelem
Lékařský posudek o zdravotní způsobilosti k práci – k potvrzení lékařem
Výpis ze zdravotnické dokumentace od Vašeho praktického lékaře
Ranní moč

Děkujeme Vám
kancelář: Jaromírova 59, Praha 2, tel.: 602 655 223, 724 076 731 info@pra-le-s.cz
sídlo společnosti: Osadní 932/38, Praha 7 IČ: 01770764 DIČ CZ01770764