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CCRN
REVIEW
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CCRN
REVIEW
MICHAEL REID, MSN, RN, CCRN
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ISBN: 978-1-26-046449-8
MHID: 1-26-046449-0
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to any claim or cause whatsoever whether such claim or cause arises in contract, tort or otherwise.
Contents
Acknowledgments vii
About the Author ix
Introduction to the CCRN Exam xi
CHAPTER 1 Critical Care Overview . . . . . . . . . . . . . . . . 1
CHAPTER 2 Cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Review Questions 53
CHAPTER 3 Respiratory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Review Questions 87
CHAPTER 4 Endocrine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Review Questions 106
CHAPTER 5 Gastrointestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

CHAPTER 6 Renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

CHAPTER 7 Integumentary . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

CHAPTER 8 Hematology/Immunology . . . . . . . . . . . . . 171

CHAPTER 9 Musculoskeletal . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

CHAPTER 10 Neurology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

v
vi CONTENTS
CHAPTER 11 Behavior/Psychosocial . . . . . . . . . . . . . . . 227

CHAPTER 12 Multisystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245

CHAPTER 13 Professional Caring and Ethical Practice . . . . . . 275

Practice Test 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287

Answer Key 320
Practice Test 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345

Answer Key 375
Practice Test 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399

Answer Key 431
Practice Test 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455

Answer Key 485
Acknowledgments
First and foremost, I would like to commend and thank all of the nurses who
worked during the COVID-19 crisis. Most of us had less than ideal situations to
perform our jobs, but we nonetheless pushed through it and did what we do best.
The majority of this book was written during the crisis as I worked in an ICU. This
was an enormous challenge, but I hope you find benefit in this book as you push
yourself to the next level of your career. You absolutely deserve it!
To my parents, Jane and Don Reid. I could not have done it without your
support. To Edson, I love you.
vii
About the Author
Michael Reid, MSN, RN, CCRN has been in critical care since entering the field
of nursing many years ago. Initially being exposed to a cardiovascular surgical
intensive care unit, Michael went on to work in medical, surgical, and trauma
specialized intensive care units. He oversees the development of educational
products for his company, Nursology/The NCLEX Cure, and as a consultant for
companies and corporations. He is currently dividing his time between working
in the ICU, teaching NCLEX and CCRN, writing books, and building new and
exciting methods for education in nursing.
ix
Introduction to the CCRN Exam
If you are reading this, you have likely reached a point in your career as a critical
care nurse where you would like to take it to the next level. The CCRN certification
does just that. It tells people around you that you have unique and specialized
knowledge about critical care. It brings joy and confidence when working those
long twelve-hour shifts. Depending on your institution, it may also result in a raise
and potential job opportunities.
The American Association of Critical Care Nurses (AACN) creates the CCRN
exam. This book is written for the adult critical care nursing certification and
provides review on the entire test blueprint detailed in the following table. Certain
areas are more important than others, so pay attention to where you spend your
time studying. Practice makes perfect in so many things in life; with standardized
tests such as this, I would agree.
Included in the Book

The CCRN exam blueprint was recently changed in early 2020. This book reflects
this new update and includes four full-length practice tests, each brand new and
made for the new blueprint. Each chapter has a detailed review of the testable areas
and a quiz at the end to gauge retention.
Exam Structure
Kudos to you, critical care nurse! You have reached a point where you can take
the CCRN certification exam. You have completed the requisite hours. Now is
the time to put in the study hours and work to pass the exam itself. By reading
this McGraw-Hill Education CCRN Review, you are on the right path to nailing
this exam.
■ Exam questions: 125 graded questions plus an additional 25 questions
(not graded)
■ Passing grade: 87 questions (70%) out of 125 questions required to pass
xi
xii INTRODUCTION TO THE CCRN EXAM
Adult CCRN Test Blueprint

NUMBER OF QUESTIONS PERCENTAGE
TOPIC (EXAM TOTAL: 125) OF TEST
Clinical Judgment 102 questions 80%

Cardiovascular 21 questions 17%
Respiratory 19 questions 15%
Multisystem 17 questions 14%
Neurology 10 questions 8%
Gastrointestinal 8 questions 6%
Renal 8 questions 6%
Endocrinology 5 questions 4%
Behavioral/Psychosocial 5 questions 4%
Integumentary 3 questions 2%
Hematology/Immunology 3 questions 2%
Musculoskeletal 3 questions 2%
Professional Caring and 23 questions 20%
Ethical Practice
Advocacy/Moral Agency Questions roughly equal in weight for
this section (~3% each)
Caring Practices
Response to Diversity
Facilitation of Learning
Collaboration
Systems Thinking
Clinical Inquiry
If you have any questions regarding exam eligibility or the application itself,
visit www.aacn.org.
Good Luck!
Michael Reid, MSN, RN, CCRN
CHAPTER 1
Critical Care Overview

This chapter includes catheter line access, hemodynamic monitoring, advanced
electrocardiogram (ECG) interpretation, mechanical intubation, and sedation.
These sections influence a variety of topic areas in this book and on the CCRN
exam. By mastering these areas first, you will have a better idea of how the human
body compensates or corrects issues visible to us through monitoring. Whether a
patient has perforated the bowel, is experiencing a myocardial infarction, or has a
severe allergic reaction, the data we assess is likely to show acute changes. Many
questions on the CCRN exam will proceed assuming you know how to interpret all
forms of hemodynamic information.
Catheter Line Access

There are two main forms of line access critical care nurses use on a daily basis,
central lines and peripheral lines. There are many types of central lines; all require
specialized training and care. Peripheral lines are covered in more detail in
Chapter 7, “Integumentary,” where infiltration is also covered.
Central Venous Catheter/Line (CAC)

■ Catheter locations
■ Internal jugular (IJ-neck), subclavian (chest), and femoral (groin) lines
■ PICC lines and Midlines (arm)
■ Port-a-cath/Vas Cath/Perm-a-cath (chest)
■ Clinical applications
■ Central venous pressure (CVP) monitoring
■ Medication (vasopressors, caustic meds)
■ Fluid administration
■ Total parenteral nutrition (TPN) administration
■ Long-term antibiotic needs
■ Dialysis (Shiley, Quinton)
■ Chemotherapy
■ Risks
■ Pneumothorax, vascular damage, arrhythmias, or bleeding during placement
■ Infection (central line–associated bloodstream infection [CLABSI])
1
2 McGRAW-HILL EDUCATION CCRN REVIEW
■ Embolisms (thrombus formation, air embolism)

■ Nursing considerations
■ Confirmation (x-ray) necessary before use
■ Never force flush clogged lumen (request alteplase)
■ Monitor coagulopathy
■ Always culture before antibiotics
■ Catheter tip sent to lab if pulled for CLABSI
Arterial Lines (A-line)

■ Radial or femoral (radial preferred; femoral carries larger infection risk)
■ Real-time blood pressure analysis
■ Arterial blood gas (ABG) draws
■ Troubleshooting
■ Square Wave Test (zeroing of transducer)
■ Assess the patient first, then move toward technology
■ Overdamped: abnormally low reading (typically clots, kinks, or bad
connections)
■ Underdamped: abnormally high reading (typically faulty set-up or
transducer)
■ Risks
■ Vasospasms during insertion ➞ utilize lidocaine
■ Limb ischemia due to loss of collateral blood flow; always perform Allen’s test
to confirm adequate collateral blood flow.
Pulmonary Artery Catheter (PAC)

■ Pulmonary artery—the nurse may assist in the placement and be asked to
inflate and deflate the balloon as the placement advances (see Figure 1-1)
■ Commonly called a Swan-Ganz catheter
■ Diagnostic assessment
ⓦ Pulmonary pressure
ⓦ Wedge pressures; read from the a-wave (little hill in the valley)
■ SvO2 (mixed venous) blood draws/assessment
■ Monitor drug effects (pressors, inotropes, nitric oxide)
■ Treatment evaluations (balloon pumps, ventricular assistive devices)
■ Troubleshooting
■ Square Wave Test
■ Overdamped (same as A-line)
■ Underdamped (same as A-line)
■ Risks
■ Dysrhythmias during placement ➞ monitor ECG for acute changes
■ Pneumothorax may occur during placement
CHAPTER 1 ■ CRITICAL CARE OVERVIEW 3
■ Catheter migration—it may slip out of position, monitor the waveform for
changes
■ Thrombosis formation—typically at the catheter tip. Never force flush.
■ Pulmonary artery rupture (overinflated wedge) ➞ never remove the balloon
syringe from the port
Figure 1-1 Placement of PA Catheter: Pressure Analysis
A PA A PA A PA A PA
LA LA LA LA
RA RA RA RA
LV LV LV LV
RV RV RV
RV
Right Atrium Right Ventricle Pulmonary Artery Pulmonary Artery Wedge

30
Pressure (mmHg)
20
10
Dialysis Lines
Dialysis catheters are covered in more detail in Chapter 6, “Renal.”
Hemodynamic Monitoring
On the CCRN exam, hemodynamic monitoring is included in questions for
cardiovascular, pulmonary, and multisystem sections. It is most likely to arise in
the cardiovascular section given the sheer number of questions in that test area.
I have placed hemodynamic monitoring first in this book because of the vast
importance to a number of critical care concepts.
Vital Signs/Hemodynamic Numbers

As a refresher, the following information shows vital signs and the general
benchmarks. Changes occur to vital signs for a number of reasons. Aside from the
disease process, vital signs may change due to treatments, medications, procedures,
and complications. Being able to recognize an acute change from normal is
essential. Advanced certification requires advanced reasoning. Luckily for you, the
CCRN exam does not require you to memorize formulas for deducing numbers
(mean arterial pressure [MAP], systemic vascular resistance [SVR], etc.), but you do
need to know how to apply the concepts.
■ Blood pressure (BP)—invasive or noninvasive (see Table 1-1)
■ 89 mmHg or lower is indicative of shock
■ 180 mmHg or higher is indicative of hypertensive crisis
■ Be cautious of an abnormally low diastolic pressure, it may influence mean
arterial pressure and perfusion
■ MAP less than 60 often suggests a state of shock
ⓦ Assess urine output ➞ beginning of Multi-Organ Dysfunction
Syndrome (MODS)
■ Heart rate (HR)
■ Reflex tachycardia: tachycardia onset when blood pressure is low or a patient
is hypoxic. Be aware that certain medications mask this reflex tachycardia
(beta blockers).
■ A tachyarrhythmia may influence cardiac output and blood pressure
■ A bradyarrhythmia may lead to a similar decrease in blood pressure
■ Central venous pressure (CVP)
■ Normal: 2 to 6 mmHg
■ Sensor at the tip of a central line catheter
■ Aids in assessment of preload (pressure in right side of heart)
■ Elevated may suggest heart failure
■ Decreased may suggest low fluid volume
Table 1-1 Quick A&P Review

BLOOD PRESSURE REGULATION
Baroreceptors Chemoreceptors
• Aortic arch and carotid sinus • Aortic arch and carotid sinus
• Artery walls stretch ➞ vasodilation, decrease • O2 and CO2 sensitive
in HR (vagus nerve) • Decrease in oxygen ➞ increase in HR and
• Artery walls withdraw ➞ vasoconstriction, vasoconstriction (not in heart and brain)
increase in HR • Hydrogen ion (H+) sensitive
Renin–Angiotensin–Aldosterone System
(RAAS)
• Renal blood flow regulates
• Decrease in kidney perfusion ➞ renin
secretion
• Na+ and H20 retention
• Vasoconstriction
Cardiac Output (CO)/Index

The amount of blood being pumped out of the heart will directly influence a
number of processes. This is why CO is enormously important. Many factors
influence CO, but the simplest way to understand CO is through the following
equation: CO = HR × stroke volume (SV). Stroke volume equals the amount of
blood ejected from the heart with every heartbeat.
■ CO = HR × SV
■ Cardiac output can change one of two ways:
■ Increase or decrease of heart rate
■ Changes to stroke volume (described below)
■ Cardiac index (CI) is calculated by taking the CO and dividing it by body
surface area (BSA): CI = CO/BSA
Stroke Volume
Changes to stroke volume affect a multitude of critical care areas—most noticeably,
the cardiovascular system. What is the causative factor for a changing stroke
volume? What signs and symptoms might be seen with changes in stroke volume?
The following three terms are important; understand them well.
Preload
■ Blood returning to the right side of the heart
■ Central venous pressure (CVP): may show overall volume status and worsening
right-sided compliance
■ Pulmonary artery occlusion pressure (PAOP) is sometimes used when
“wedging” the balloon on a PA catheter. It may show overall pressure from the
left side of the heart ➞ left-sided heart failure.
■ Increasing preload may lead to ventricular failure and cardiomyopathy
Contractility
■ The squeeze (contraction) of the heart
■ Often manipulated via medications (inotropes)
Afterload
■ The force with which the left ventricle must overcome to open valves and
eject blood
■ Systemic vascular resistance (SVR) affects left ventricle afterload
■ Pulmonary vascular resistance (PVR) affects right ventricle afterload
Treatments for Hemodynamics

To be able to treat an abnormal hemodynamic value, you must first understand
what normal is. Below are a series of treatment modalities for commonly seen
abnormal hemodynamics.
Low Preload
■ Patient may be hypovolemic (dehydrated)
■ Often the first intervention to correct low BP issues
■ Common saying to “fill up the tank”

■ Administer
■ Crystalloids (normal saline and lactated Ringer’s most common)
■ Colloids (albumin, blood products)
High Preload
■ Patient may be fluid overloaded (edema)
■ Administer
■ Diuretics (furosemide is common)
■ If the patient is too unstable for forced diuresis, an intravenous drip of
bumetanide may be used to prevent rapid changes in fluid volume
■ In severely unstable patients who cannot tolerate even slight changes to
volume status, continuous renal replacement therapy (CRRT) or continuous
veno-venous hemofiltration (CVVH) may be used
Low Afterload
■ Patient is likely vasodilated
■ Often the sign of effective treatment such as intra-aortic balloon pump usage
■ Expected finding in certain types of shock (septic, anaphylactic, neurogenic)
■ Administer (if needed)
■ Norepinephrine (Levophed)
■ Remember, if an afterload is abnormally low, it may be due to an overshoot or
overly effective treatment. It is possible the primary treatment simply needs to
be decreased.
High Afterload
■ Patient is likely vasoconstricted (clamped down)
■ Prolonged periods of high afterload may lead to heart failure
■ Administer
■ Nitrates (nitroglycerin, nitroprusside) (SVR reduction)
■ Hydralazine and clonidine (SVR reduction)
■ Sildenafil or nitric oxide (PVR reduction)
Low Contractility
■ Patient may have heart failure
■ Administer
■ Inotropic agents
ⓦ Digoxin
ⓦ Dobutamine
ⓦ Epinephrine
ⓦ Dopamine (high dose)
ⓦ Milrinone (right-sided heart failure)
High Contractility
■ Patient may have heightened sympathetic nervous response (fight or flight) or
metabolic issues (hyperthyroidism)
■ Not typically dangerous unless sustained for long periods of time
■ Administer
■ Beta blockers
■ Calcium-channel blockers
■ Fix the underlying problem (nervous system, metabolic pathways)
Hemodynamic Values
Learning all the key hemodynamic areas can certainly be tricky. Even more difficult
is understanding what each direction may mean when one goes up or down. Begin
with learning the normal hemodynamic ranges. To reiterate, Table 1-2 shows the
most important hemodynamic numbers. The individual chapters of this book will
explain why a certain hemodynamic change may happen due to a disease or disorder.
Table 1-2 Hemodynamic Values

HEMODYNAMIC/OXYGENATION VALUE NORMAL PARAMETER
Mean arterial pressure (MAP) 70–110 mmHg

• <60 mmHg considered shock (check urine
output)
Cardiac output (CO) 4–8 L/min
Cardiac index (CI) 2.5–4.0 L/min/m2
Stroke volume (SV) 50–100 mL/beat
Stroke index 25–45 mL/beat/m2
Central venous pressure (CVP) 2–6 mmHg
Right atrial pressure (RAP)
Pulmonary artery pressure 15–30 mmHg (systolic)
2–8 mmHg (diastolic)
Pulmonary artery wedge pressure (PAWP) 6–12 mmHg
Pulmonary artery occlusion pressure (PAOP)
Systemic vascular resistance (SVR) 800–1200 dynes/s/cm–5
Pulmonary vascular resistance (PVR) 50–250 dynes/s/cm–5
Mixed venous oxygen saturation (SvO2) 60–75%
Central venous oxygen saturation (ScvO2) Greater than 70%
Arterial oxygen saturation (SaO2) 95–99% (room air)
• Do not confuse with PaO2 on arterial blood
gases
Oxygenation Monitoring
By monitoring oxygenation throughout the body, the nurse may evaluate current
levels, delivery, and consumption necessary for metabolic function. Changes in
patient condition or evaluation of treatments may be assessed through monitoring
oxygenation levels. These concepts are applied more specifically in the pulmonary
chapter.
■ Mixed venous oxygen saturation (SvO2)

■ The amount of oxygen on hemoglobin returning to the lungs
■ Normal: 60% to 75%
ⓦ Low: body using more oxygen (infection, low cardiac output, low SaO2,
anemia)
ⓦ High: body using less oxygen (late septic shock, hypothermia)
■ Central venous oxygen saturation (ScvO2)
■ The amount of oxygen on hemoglobin returning to central access (IJ or
subclavian line)
■ Normal: greater than 70%
■ Low or high for same reasons as SvO2
■ End-tidal carbon dioxide (EtCO2)
■ The amount of partial pressure carbon dioxide at the end of exhalation
■ Capnography
■ Normal: 35 to 45 mmHg
■ Elevation of EtCO2 displays retention and hypoventilation
■ Confirmation of endotracheal tube placement (colorimeter)
■ Assessment of CPR effectiveness
■ Oxygen consumption (VO2)
■ Normal: 250 to 350 mL/min
■ Consumption is low in septic shock
■ Oxygen delivery (DO2)
■ Normal: 900 to 1100 mL/min
■ Delivery is low in poor cardiac function
Advanced ECG Interpretation

One of the most difficult skills to master is the ability to read an ECG quickly, if at
all. Many people struggle with being able to distinguish certain rhythms, especially
since many of these rhythms may look similar. Supraventricular tachycardia may
look a lot like atrial fibrillation with rapid ventricular response. The CCRN exam
does not always have an ECG strip to analyze, so understand interventions for the
rhythms and the full clinical picture. Certain things do pop up more often on the
exam, such as pacing, QT prolongation, torsades, and implantable cardioverter-
defibrillators (ICDs). Note that the exam assumes you understand advanced
cardiovascular life support (ACLS) protocol and the basics of a code blue.
Applying Leads
Before placing leads, the nurse must know what kind of ECG is required.
Understand a 3-lead, 5-lead, and 12-lead ECG. There are also circumstances where
a reverse (right-sided) ECG may be requested by the physician. This is typically
during a right-sided myocardial infarction. Remember the basic landmarks utilized
when placing leads: the midclavicular line, mid-axillary line, and the ability to
count intercostal spaces effectively.
■ 3-lead ECG requires three bipolar leads: right arm, left arm, and left leg. It
provides one angle of view on the heart.
■ 5-lead ECG requires all four bipolar leads on the limbs. It also includes one
precordial (unipolar) lead. The precordial lead is typically placed at the V1
position, but it may be moved. It provides three angles of view on the heart.
■ 12-lead ECG requires all four bipolar leads and six precordial leads.
■ Right-sided ECG requires normal bipolar lead placement. The precordial leads
are placed in the same V1 through V6 position, but mirrored or reversed:
■ V1: fourth intercostal, right sternal border
■ V2: fourth intercostal, left sternal border
■ V3: halfway between V2 and V4
■ V4: fift h intercostal, left midclavicular line
■ V5: fift h intercostal, left anterior axillary line
■ V6: fift h intercostal, left mid-axillary line
ECG Interpretation
Identifying a rhythm and how to react in each scenario is detailed next. A common
strategy is to think about interventions from a “least invasive to most” mentality.
This is how healthcare professionals commonly react in a hospital setting.
Hopefully, a lot of this is review.
Normal Sinus Rhythm (NSR)
It is hard to understand what abnormal is without an understanding of normal.

Here is a strip of NSR as a reference point. Note the consistency of the “p” waves
with the corresponding skinny “QRS” complex and “T” wave.
Sinus Tachycardia
Interpretation
■ 100 BPM or more
Causes
■ Reflex tachycardia (hypovolemia, hypoxia)
■ Stimulants (caffeine, drugs or medications, etc.)
■ Pain or fear
■ Hypoglycemia
■ Hyperthyroidism
Signs and Symptoms

■ Heart pounds or pacing (palpitations)
■ Diaphoresis (sweating)
■ Blood pressure typically stable
■ Dizziness: may be hypotensive (symptomatic)
Interventions
■ Asymptomatic
■ Typically nothing; treat underlying problem
■ Continue to monitor
■ Symptomatic
CCRN
■ Treat underlying problem
Figure# 01.02
■ Group
Dragonfly Media Beta blocker
10/05/20
Sinus Bradycardia
Interpretation
■ 59 BPM or less
Causes
■ Hypothyroidism
■ Depressant medications
■ Alcohol
■ Benzodiazepines
■ Opioids
■ Professional athletes
Signs and Symptoms

■ Fatigue
■ Hypotension causing dizziness (symptomatic)
Interventions
■ Asymptomatic
■ Continue to monitor
■ Symptomatic
■ Atropine if symptomatic
■ Pacing if nothing else works and patient condition warrants (unconscious,
dangerously low BP)
Atrial Fibrillation without Rapid Ventricular Response (RVR)
Interpretation
■ Multiple atrial depolarizations with inconsistent “QRS” complexes
■ 60–100 BPM
Causes
■ Cardiovascular disease
■ Heart failure
■ Heart defect
■ Heart surgery (especially when close to the SA node)
■ Old age (chronic)
Signs and Symptoms

■ Typically asymptomatic
■ Severe if leading to embolism events (MI, PE, CVA)
Interventions
■ Anticoagulant (heparin, warfarin, apixaban)
■ If attempting to revert back to NSR
■ Cardizem (diltiazem)
■ Cardioversion may be used by physician request if the patient condition
warrants and nothing else has worked
■ Catheter ablation (maze procedure)
Atrial Fibrillation with Rapid Ventricular Response (RVR)
Interpretation
■ Multiple atrial depolarizations with inconsistent “QRS” complexes
■ 100 BPM or more
Causes
■ Same as atrial fibrillation without RVR
Signs and Symptoms

■ Same as atrial fibrillation without RVR
■ Symptomatic (dizziness due to low BP)
Interventions
■ Anticoagulation (heparin, warfarin, apixaban)
■ Beta blocker
■ Cardizem (diltiazem)
■ Cardioversion may be used by physician request if the patient condition
warrants and nothing else has worked
■ Catheter ablation (maze procedure)
Atrial Flutter
Atrial flutter has similar causes, signs and symptoms, and interventions to atrial
fibrillation. It is typically spoken about in reference to the AV conduction. The
above rhythm has a 4:1 conduction ratio. The sawtooth waves between “QRS”
complexes are called “f” (flutter) waves.
Supraventricular Tachycardia (SVT)
SVT is a type of reentry rhythm caused by an electrical loop moving around

the atria at a fast rate. One of the easiest ways to differentiate between a sinus
tachycardia and an SVT is by simply identifying the rate. Anything above 150 is
fairly indicative of an SVT. This cannot be confirmed, however, without an ECG.
Interpretation CCRN Tip

■ 150 BPM or higher Wolf-Parkinson-
■ Skinny “QRS” complexes White syndrome is an
electrical conduction
Causes disorder. It typically
■ Often paroxysmal leads to abnormally
■ Atrial fibrillation or atrial flutter
high heart rates with or
without symptoms and
■ Wolff-Parkinson-White syndrome may be diagnosed via
short PR intervals and
Signs and Symptoms characteristic “delta”
■ Palpitations waves. If the condition
■ Fatigue and shortness of breath is serious enough,
■ Loss of blood pressure ➞ unconscious
radiofrequency
ablation may be
required.
CCRN
Figure# 01.07
Dragonfly Media Group
10/05/20
Interventions
■ Valsalva maneuver
■ Adenosine (crash cart needed nearby)
■ Cardioversion
■ Ablation
Preventricular Contractions (PVCs)
Interpretation
■ Wide “QRS” complexes
Causes
■ Myocardial damage (MI)
■ Electrolyte imbalances (potassium, magnesium, calcium)
■ Stress and stimulants
Signs and Symptoms

■ Oftentimes none
■ Feeling of skipped heartbeat
Interventions Intrinsic Automaticity

■ Telemetry monitoring The underlying
■ Treat underlying problem conduction system is fairly
■ Review chemistry panel straightforward. Rhythms
■ Medications (amiodarone IV, lidocaine IV) with a BPM above the
intrinsic rate are typically
called “accelerated.” If
they are significantly
higher, the rhythm is called
“tachycardia.”
• SA node: 60 to 100 BPM
• AV node: 40 to 60 BPM
• Purkinje fibers: 20 to
40 BPM
Idioventricular Rhythm
Interpretation
Causes
■ Diseases (infection, anemia)
■ Drug toxicity
■ Electrolyte imbalances
■ Post reperfusion: this rhythm may be noticed transiently in ICU (accelerated
idiopathic ventricular rhythm [AIVR])
Signs and Symptoms

■ Often none (asymptomatic)
■ Hypotension causing dizziness (symptomatic)
Interventions
■ Treat the underlying problem
■ Atropine
■ Amiodarone or lidocaine
■ Pacing
Ventricular Tachycardia (VT aka V-Tach)
Interpretation
■ Typically 170 BPM or more
CCRN
Figure# 01.10
10/05/20
Causes
■ Myocardial damage (MI)
■ Hypotension/hypovolemia
■ H’s and T’s
Signs and Symptoms

■ Pulsed versus pulseless
■ Conscious versus unconscious
■ Diaphoretic and dizzy (symptomatic)
Interventions
■ Pulseless electrical activity (PEA)
■ CPR, defibrillate, medications
■ Asymptomatic
■ Monitor for progression to PEA
Torsades de Pointe

■ Drastic variety of “QRS” complexes QT prolongation
often occurs due to
Causes medications such as
■ Hypomagnesemia haloperidol or other
■ QT prolongation antipsychotics. Some
antibiotics and digitalis
toxicity may also lead
Signs and Symptoms to QT prolongation.
■ Same as ventricular tachycardia Less common causes
are electrolyte
Interventions imbalances.
■ ACLS protocol
■ Magnesium sulfate
Ventricular Fibrillation (VF aka V-Fib)

■ Quivering or fibrillating waves Any loss of perfusion to
the brain longer than
Causes 5 minutes may lead to
■ H’s and T’s brain damage.
Signs and Symptoms

■ Pulseless
■ Loss of blood pressure
■ Unconscious
Interventions
■ Code blue
■ ACLS protocol
Asystole
Interpretation
■ Flat line
Causes
■ H’s and T’s
Signs and Symptoms

■ Pulseless
■ Loss of blood pressure
■ Unconscious
CCRN
Figure# 01.13
10/05/20
Interventions
■ Code blue
■ ACLS protocol: NOT a shockable rhythm
H’s and T’s

During code situations, utilizing the H’s and T’s is an effective way of potentially
discovering the underlying cause of the code blue.
H’s
■ Hypovolemia
■ Hypoxia
■ Hydrogen ions (acidosis)
■ Hypo/hyperkalemia
■ Hypoglycemia
■ Hypothermia
T’s
■ Tamponade
■ Toxins
■ Tension pneumothorax
■ Thrombosis (heart or lungs)
■ Trauma
First-Degree AV Block
Interpretation
■ Prolonged “PR” interval: longer than 0.20 seconds
Causes
■ Node damage
■ Myocardial damage
■ Electrolytes and medication
Signs and Symptoms

■ No symptoms
Interventions
■ Correct underlying problem
■ Benign ➞ continue to monitor
Second-Degree Type 1 AV Block

Second-degree type 1 is also called a Mobitz type 1, or Wenckebach. Note the short
PR interval that is followed by one or more longer intervals. Occasionally, the beat
or “QRS” is completely dropped. It helps to say “short, longer, longer, drop.” The
causes, symptoms, and interventions are similar to the other first- and second-
degree heart blocks.
Second-Degree Type 2 AV Block
The manner in which a second-degree type 2 AV block is approached is similar to

first-degree and second-degree type 1 AV blocks. Note the consistent distance of
the PR interval. In a type 2, the “QRS” is dropped occasionally.
Third-Degree AV Block
Third-degree AV block is certainly the most dangerous heart block. It is often

called “complete” heart block given the complete noncommunication between the
atria and the ventricles. The “p” waves are consistent and the “QRS” complexes are
consistent, but not to each other.
Causes
■ Myocardial damage (ischemia and infarction)
■ Diseases and disorders
Signs and Symptoms

■ Dizziness
Interventions
■ Correct underlying condition
■ Medications (positive chronotropes)
■ Pacing
Pacing CCRN Tip

There are many moments when pacing may be required in the Pacing is a fairly
ICU setting, but they all have a common theme. The rhythm of the common subject on
patient is not conducive or adequate for patient survival. The most the CCRN exam in
common indication for pacing is symptomatic bradycardia followed cardiology. Study
by complete heart block. A few different options exist to pace: this section here
and in Chapter 2,
■ Transcutaneous “Cardiovascular.”
■ Transvenous
■ Epicardial
■ Permanent
Having an understanding of what a pacemaker looks like on an ECG is of equal
importance. Being able to assess a functioning pacemaker is essential regardless
of the type. Pacemakers also have a variety of potential settings. At the most basic,
a pacemaker is either fi xed at a rate or demand. Asynchronous settings (not listed
below) are rarely used, it is not a good idea to override intrinsic electrical activity
for too long. An “R on T” phenomenon may occur.
The common settings follow a basic pacemaker code with three letters. The first
letter denotes the chamber paced. The second letter denotes the chamber sensed.
The third letter denotes the response to the sensing.
■ DDD: dual-chamber pacing
■ VVI: ventricular demand
■ AAI: atrial demand
The letter “I” symbolizes to inhibit. The pacer will sense any intrinsic rhythms and
inhibit a stimulus. This is a common setting so the pacemaker does not override
any normal rhythms. This is a type of “demand” setting.
The letter “D” symbolizes the pacer will sense an intrinsic electrical activity and
fire a stimulus in response. The letter “O” symbolizes “none”—the pacer will do
nothing in relation to that position letter. For example, if a setting is “VOO,” the
pacer will pace the ventricles asynchronously.
Atrial Pacing
Interpretation
■ Pacer spike before “p” waves
Ventricular Pacing
Interpretation
■ Pacer spike before “QRS” complexes
Atrioventricular (AV) Pacing
Interpretation
■ Pacer spikes before “p” waves and “QRS” complexes
■ Dual-chamber pacing
CCRN
Figure# 01.19
10/15/20
Failure to Pace
II
When there is a failure to pace, there is no spike at all. It often appears to be a

simple flatline. This can be incredibly problematic for obvious reasons, especially
if it lasts for too long (hypotension, orthostasis, syncope). Depending on the
underlying rhythm, the patient may code.
Failure to Capture
NO Roman Numeral
Interpretation
■ Pacer spikes not followed by a depolarization (QRS)
Causes
■ Low stimulus output
■ Pacer dislodgement
■ Scar tissue (fibrosis) buildup
Signs and Symptoms

■AU/ED:
Typically none
■Thanks,
Added one just with roman numeral removed per the other figures.
Possible hypotension if excessive
DMG
Interventions
■ Increase stimulus power
■ Confirm placement
CCRN
Figure# 01.22
10/15/20
Failure to Sense (Undersensing)
Interpretation
■ Pacer does not recognize intrinsic electrical activity of the heart
■ Asynchronized beats and pacer spikes
Causes
■ Pacer sensitivity too low
■ Malfunction
■ Lead displacement
Signs and Symptoms

■ Often none
■ Palpitations
Interventions
■ Increase pacer sensing
■ Check battery on pacer
■ Assess for underlying causative problems (electrolyte, etc.)
Deﬁbrillation and ICDs

The two shockable rhythms—ventricular tachycardia and ventricular fibrillation—
and how a nurse should behave in a code situation are covered by ACLS protocol.
The CCRN exam expects an understanding of ACLS protocol—in what order
actions are performed and why certain actions are performed. In the action of
defibrillation, the pads are never placed over underlying technology, such as a
pacemaker or ICD.
Most ICDs are placed due to a fatal dysrhythmia the patient may revert into
(V-tach or V-fib). The majority of pacemakers, however, can also pace in addition
to shocking. ICDs can send a rapid stimulus (burst) to override a tachyarrhythmia,
the goal being to revert back to normal sinus. The ICD can also be programmed to
pace and override a bradyarrhythmia.
CCRN
Figure# 01.24
10/15/20
Noninvasive Ventilation (NIV)

NIV is a useful tool for practitioners to assist patients with ventilation without
intubation. Because intubation carries a number of risks, NIV is a preferable less-
invasive measure to correct respiratory problems.
Nursing Considerations for NIV

■ Mask should fit tightly
■ Confirm rate and pressure with clinician
■ Inspiratory positive airway pressure (IPAP)
■ Expiratory positive airway pressure (EPAP)
■ Confirm FiO2 if required
Mechanical Intubation
There are a number of reasons why a patient may need to be intubated and
mechanically ventilated. Most of these reasons are pulmonary in nature, but not
all. Generally speaking, most situations begin by the use of noninvasive positive-
pressure ventilation. As any ICU nurse knows, we have wonderful teams of
respiratory therapists (RTs) to help manage the patient on a ventilator. While an
RT is present on the unit, they may not always be available, so it is important to
understand a variety of factors when dealing with a ventilated patient. Review the
reasons to intubate below:
■ Respiratory failure CCRN Tip
■ Trauma Malignant
■ Pneumothorax hyperthermia is
■ Acute respiratory distress syndrome (ARDS) a potentially fatal
■ Alcohol/drug overdose complication of
■ Cardiac compromise neuromuscular
■ Cardiac arrest
blocking agents.
Monitor for rapid-onset
■ Shock (loss of airway and breathing likely imminent) hyperthermia and
■ Airway obstruction muscle rigidity. The
■ Burns to the airways (smoke inhalation) medication dantrolene
■ Anaphylaxis is often used in this
■ Surgery emergency.
Endotracheal Intubation CCRN Tip

If the decision for intubating a patient has been made, collect the Height is a commonly
required equipment and notify the RT. Ensure an ambu-bag is in used number to begin
the room. a baseline tidal volume
before any ventilator
■ Medications used during intubation ➞ if the patient is conscious changes may be made.
■ Succinylcholine and rocuronium (Caution: Check potassium Body mass is another
before giving the medication) tool commonly used.
■ Etomidate An average benchmark
■ Propofol
for tidal volume is
450–500 mL; 8–10 mL/
■ Endotracheal tube (ETT) placement confirmation kg is fairly standard.
■ Observe color change on end-tidal CO2
■ Observe bilateral lung rising
■ Auscultate lungs and stomach (no gurgling)
■ Chest x-ray
ⓦCarina (typically 3 cm above)
ⓦTube may need to be manipulated
■ ABG analysis roughly 30 minutes after intubation
Ventilator Modes CCRN Tip

The art of mastering mode usage along with ventilator settings Understanding which
takes quite a bit of practice. In fact, there are entire books devoted mode and setting may
solely to ventilators and their use. In general, most ICU ventilators be best for specific
begin at a predetermined setting upon intubation. Changes are patients is often part
made based on ABGs or patient presentation. An important thing of the CCRN exam. For
example, a patient who
to note is your ability as an RN to decide if an ABG is needed. If
is becoming exhausted
you are concerned about ventilator-related problems or changes in in SIMV mode may
the patient oxygenation, relay that information and consult. benefit by a switch to
AC mode.
■ Assist control (AC)
■ Complete control mode (RR and tidal volume)
■ Patient-triggered breaths
■ Pros
ⓦ ARDS/ALI (acute lung injury) usage
■ Cons
ⓦ Hyperinflation (barotrauma), tachypnea complications (alkalosis)
■ Synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV)
■ Support mode
■ May be for a set volume or rate (demand-type mode)
■ Pros
ⓦPatient-triggered work (synchronized)
ⓦGuaranteed minimum settings (prevents complications)
■ Cons
ⓦ Increase work of breathing
■ Pressure support
■ Weaning mode (turn off sedation)
■ Pressure helps breath through the constriction of the ETT
ⓦ Typically 5–10 cm H2O pressure
■ Pros
ⓦPatient manages everything but pressure
ⓦStrengthens respiratory muscles
ⓦ Good for chronically ventilated patients (chronic obstructive pulmonary
disease [COPD], deconditioned, rehab)
■ Cons
ⓦ No backup settings
ⓦ Not an effective mode for any patients on higher-than-normal settings
(elevated PEEP [positive end-expiratory pressure], higher than 40% FiO2)
ⓦ Patient may become tired (respiratory failure)
ⓦ Anxiety and restlessness are an early sign of difficulty breathing and
hypoxia
Less commonly used modes include a variety of high-frequency ventilation
(HFV). Mechanical ventilation never begins with these modes; they are all rare
and considered rescue therapies. The general premise of HFV is the prevention of
volutrauma while maximizing oxygenation. Some of the latter modes are used for
surgeries and procedures to minimize thoracic movement.
■ High-frequency oscillatory ventilation
■ Very high respiratory rates (above 60/min)
■ Very small tidal volumes
■ Most common high-frequency mode used
■ ALI and ARDS patients
■ High-frequency percussive ventilation
■ Severe traumatic brain injury (TBI) patients
ⓦ Issues related to intercranial pressure (ICP)
■ High-frequency jet ventilation
■ High-frequency positive-pressure ventilation
Ventilator Settings
■ Respiratory rate
■ 12–16/minute for standard patients
■ Tidal volume
■ 8–10 mL/kg for standard patients
■ 6 mL/kg for ARDS
■ Positive end-expiratory pressure (PEEP)
■ 5 cm H2O standard
■ Aids in expansion of alveoli
ⓦ ARDS
■ Risk for decrease in cardiac output as PEEP increases (intrathoracic pressure)
■ Risk for barotrauma as PEEP increases
■ Fraction of inspired oxygen (FiO2)

■ 40%: minimum before extubation
■ 50%: extubation might be considered
■ 100%: maximum
Patient Care Considerations

■ Assess ETT level (at the lip) minimum per shift
■ Always have an ambu-bag in the room of a ventilated patient (in case of
accidental extubation)
■ Rotate ETT position (prevent pressure ulcers on the lip)
■ Deep suction when needed, not frequently for no reason
■ Prevention of self-extubation (sedation, restraints, teaching, etc.)
■ Prevention of ventilator-associated pneumonia (VAP) can be found in the
respiratory chapter
At times, a patient may acutely decompensate while on mechanical ventilation.
Continuously assess for respiratory distress. Some common reasons are:
■ ETT dislodgment or migration
■ Pneumothorax
■ Pulmonary embolism
■ ETT obstruction (mucus plug or frequent biting)
Troubleshooting Ventilators
No matter the potential issue you are presented with from a ventilator, in the
moment, the best reaction is to assess the patient first. Start at the patient and
move onward to the technology itself. This behavior is good for a wide variety of
technology troubleshoots, not just ventilators.
High-Pressure Alarms CCRN Tip

Oftentimes the simplest explanation for a high-pressure alarm is If the patient
the patient waking up or becoming anxious while ventilated. Assess continuously fights
the patient/situation. Increasing sedation is not always the correct the ventilator and
intervention. is desaturating, it
is often helpful to
■ Obstruction related disconnect them from
■ Biting/coughing the ventilator and bag
■ Kinging of ETT them (unless high PEEP
■ Water in tubing circuitry
is required). Breaking of
the circuitry should be
■ Thick secretions/mucus plug a last resort, however,
■ Decreased lung compliance (ARDS) given the risk of VAP. If
the problem persists,
Low-Pressure Alarms contact the physician
about changing
■ Circuit disconnection (tubing fell off of ETT) ventilator settings or
■ Leaks sedation. Never ignore
a ventilator alarm.
Weaning to Extubate
Research is very clear that prolonged ventilation is directly related to poor
outcomes and mortality. The goal is to extubate as soon as possible, but safely. To
do this, there is protocol to be closely followed:
■ Patient on minimal settings (50% or less FiO2)
■ Initiate spontaneous breathing trial
■ Turn off sedation (patient should be awake)
■ Pressure support mode
■ Assess patient vital signs
■ Assess ABG
■ Weaning parameters performed (typically by respiratory therapy)
■ Vital capacity
■ Negative inspiratory force (NIF): greater than 25 cm H2O
■ Decision to extubate made
Failure Criteria for Breathing Trials

■ Tachycardia or tachypnea
■ Respiratory distress (accessory muscle usage)
■ Hypoxia (SpO2)
■ Changes in cardiac rhythm
■ Changes in hemodynamics
Sedation and Neuromuscular Blockade

Adequate sedation for patients in the ICU can be of utmost importance. Adequate
sedation allows ventilators to synchronize better, thus ventilating better; however,
the primary reason for sedation is certainly to reduce anxiety and pain. Be cautious
about oversedation, as this affects the ability to extubate within an appropriate
amount of time and overall morbidity. The drug dexmedetomidine (Precedex) is
becoming popular for this exact reason.
Assessing for Adequate Sedation CCRN Tip

The goal of adequate sedation is for a calm yet arousable patient In most cases, as
who can follow commands. The reality can oftentimes be different, described above, the
but that is the goal. There are many scales ranking the sedation of patient should be
patients, two of the most common are below. arousable. There are
circumstances in an ICU
where nurses provide
Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)
moderate sedation
■ +4 to +1: levels of agitation using midazolam and
■ 0: alert and calm (goal) fentanyl. The most
■ –1: drowsy (goal) common situation
■ –2: light sedation sedation scales will be
■ –3: moderate sedation utilized on the CCRN
■ –4 : deep sedation
exam are in relation to
ventilated patients.
■ –5: unarousable
Ramsey Scale
■ 1: anxious or agitated
■ 2: oriented and calm (goal)
■ 3: follows commands (goal)
■ 4: brief response to stimuli
■ 5: minimal response to stimuli
■ 6: no response to stimuli
Neuromuscular Blockade Agent (NMBA)

Blocking a patient’s ability to move their body is no small decision, but there
are times it is incredibly useful. When using a paralytic agent, train-of-four is
used to assess appropriate dosing and titration of the IV medication. Bispectral
index monitoring is used to assess adequate sedation. Some of the reasons for
neuromuscular blockade are as follows:
■ Aid in the improvement of ventilation
■ Lung compliance
■ Patient fighting ventilator
■ ARDS (very poor ventilation ratio)
■ Hypothermia (prevent shivering)
CHAPTER 2
Cardiovascular
The cardiovascular section makes up roughly 21 questions on your CCRN exam,
which means that approximately 17% of the exam is devoted to this section
alone. Because it reflects such a large portion of a singular topic, it is important
to focus more energy on these concepts. You may receive only a few questions
on immunology, but the cardiovascular section is a guaranteed certainty. If you
have not done so already, remember to read the critical care overview chapter.
It outlines hemodynamic concepts and ECG information applied to many
cardiovascular issues.
Acute Coronary Syndromes (ACS)

Understanding the different types of ACS is commonplace on the CCRN exam.
Are you able to differentiate between the signs and symptoms if presented? What
if an ECG is provided for myocardial infarctions (MIs)? What area of the heart is
likely being affected by simply looking at an ECG? Master which leads affect which
areas of the heart. ACS include unstable angina and myocardial infarctions.
Quick A&P Review

■ Main branches
■ Left main coronary artery (LCA)
ⓦLeft anterior descending (LAD)
Septum perfusion
ⓦ
ⓦ Anterior wall (left ventricle) perfusion

ⓦ Circumflex
ⓦ Lateral (free) wall (left ventricle) perfusion
■ Right coronary artery (RCA)
ⓦ Right marginal arteries
ⓦ RA and RV perfusion
ⓦ Conduction system perfusion
ⓦ Posterior descending
ⓦ Posterior wall perfusion
■ Coronary arteries perfuse during diastole
■ Tachyarrhythmias may lead to ischemic issues (decreased coronary perfusion)
31
The heart uses roughly 70% of the oxygen that flows through the coronary
arteries. This number is significantly higher than other areas of the body (25%).
It goes to show how reliant the heart is on oxygen flow through the coronaries.
Figure 2-1 Coronary arteries
Left main
coronary artery
Right coronary Left main

artery circumflex artery
Left anterior
Right marginal
descending artery
artery
Anatomy Point
It is worth noting that people may have different anatomies. The posterior descending
artery may also branch off of the LCA (left dominant circulation). Roughly two-thirds of
the time, however, it branches from the RCA (right dominant circulation). The heart is fairly
good at creating anastomosis as well to compensate for any fluctuations in blood flow.
ACS CCRN Tip

Etiology Atypical presentation:
■ Demographic factors (sex, age, genes)
Women, the elderly,
and diabetics may not
■ Lifestyle factors (smoking, alcohol, diet, sedentary) have typical chest pain;
■ Medical factors (CAD, diabetes, metabolic syndrome, etc.) flu-like symptoms, jaw
■ Pharmacological factors (chemotherapy, vasopressin) pain, and feelings of
malaise should not be
Signs and Symptoms ignored.
■ Stable angina
■ Pain upon activity
■ Unstable angina
■ Random (occasionally sustained) onset of chest pain/pressure
■ ST depression or T-wave inversion
■ Negative cardiac markers
CCRN
Figure# 02.01
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servir de résidence au préfet du prétoire des Gaules, et même de
donner parfois l'hospitalité à la majesté impériale. Constantin le
Grand, qui en aimait le séjour, avait voulu lui donner son nom, et en
avait fait, comme dit un poète du quatrième siècle, la petite Rome
gauloise[172]. La ville était vraiment une résidence impériale. Malgré
la largeur qu'y avait déjà le Rhône, elle l'avait franchi et avait projeté
un de ses quartiers sur la rive droite, ce qui lui valait de la part des
contemporains le nom d'Arles la Double[173]. Un pont de bateaux
reliés par de fortes chaînes rattachait les deux villes l'une à
l'autre[174].
[172] Ausone, xix, 74
[173] Id., ibid., xix, 73.
[174] Grégoire de Tours, Gloria Martyrum, c. 68.
Les Visigoths n'avaient pu se résigner à laisser un poste de cette
importance aux mains de l'empereur. Ils l'avaient assiégée quatre
fois pendant le cinquième siècle, et, une fois qu'ils en furent les
maîtres, ils la gardèrent avec un soin jaloux, toujours l'œil au guet,
dans la crainte qu'on ne leur disputât cette perle de la Méditerranée.
Les Burgondes surtout leur inspiraient de l'inquiétude: comme on l'a
déjà vu, ils allèrent jusqu'à soupçonner l'évêque d'Arles lui-même,
sur la seule foi de son origine burgonde, de vouloir livrer la ville à
ses compatriotes. Même après que l'innocence de saint Césaire eut
été reconnue, et qu'il fut rentré dans sa ville épiscopale, les
soupçons persistèrent contre lui dans une bonne partie de la
population arlésienne. Il y avait là quelque chose de fatal; c'étaient,
si l'on peut ainsi parler, ses fonctions qui le dénonçaient, et, quoi qu'il
fît, il était suspect de plein droit. La communauté de foi entre les
assiégeants et les catholiques arlésiens créait entre eux une
solidarité apparente dont tout le poids retombait sur l'évêque; car,
bien que les catholiques formassent la majorité, les Goths ariens et
les juifs constituaient des groupes compacts, également hostiles,
sinon à la population catholique, dont il fallait ménager les
sentiments, du moins à son chef, qu'on essayait d'isoler. La haute
situation que ses vertus, ses talents et ses fonctions avaient faite à
Césaire irritait les ariens. Quant aux Juifs, ils avaient une rancune
spéciale contre le grand évêque. Ne venait-il pas, au concile d'Agde,
de faire prendre des précautions contre les conversions simulées ou
peu durables des juifs, et n'avait-il pas étendu à tout fidèle
l'interdiction de les recevoir à sa table ou d'accepter leurs
invitations[175]? Goths et juifs se trouvaient donc unis dans une
même inimitié contre Césaire. Les juifs surtout parlaient très haut, ne
cessaient de suspecter le dévouement des catholiques, et se
faisaient volontiers les zélateurs du patriotisme. Ce rôle était d'autant
plus fructueux que tout le monde était animé du même esprit de
résistance à l'assiégeant.
[175] Voir les canons 34 et 40 du concile d'Agde, dans Sirmond, Concilia Galliæ, I,
pp. 168 et 169. Cf. Arnold, Cæsarius von Arelate, p. 248.
Venant de la Septimanie, les Francs et les Burgondes
commencèrent par ravager toute la campagne d'Arles située sur la
rive droite. Puis ils se répandirent sur la rive gauche, où ils firent les
mêmes dégâts, et se mirent en devoir d'investir étroitement la ville. Il
y avait alors, en dehors de l'enceinte et au pied même de ses
murailles, un établissement religieux inachevé encore, où Césaire se
proposait de fonder un monastère de femmes dont il réservait la
direction à sa sœur Césarie. Ce couvent était l'œuvre de prédilection
du saint: lui-même, en vrai moine, n'avait pas craint d'y prendre sa
part des plus rudes travaux, peinant comme un simple ouvrier à la
sueur de son front. Il eut la douleur de voir cet édifice, qui lui était si
cher, tomber sous les coups des assiégeants, qui en employèrent
les matériaux à leurs travaux de circonvallation[176]. A le voir ainsi
traité par l'ennemi, pouvait-on encore avec quelque raison soutenir
qu'il était de connivence avec eux? Non, certes[177]. Mais les
opiniâtres soupçons dont il était la victime ne se laissèrent pas
dissiper, et un incident fâcheux vint, peu après, leur donner une
apparence de fondement.
[176] Vita sancti Cæsarii, Mabillon, o. c., p. 641.
[177] Arnold, Cæsarius von Arelate, p. 247.
Pendant qu'on poussait le siège avec vigueur, un jeune clerc, parent
de l'évêque, se laissa descendre nuitamment par une corde du haut
des remparts et gagna le camp ennemi. Il pouvait sembler difficile de
reprocher à saint Césaire cet acte de lâcheté comme une trahison
dont il aurait été le complice, et c'était faire peu d'honneur à son
habileté que de lui attribuer pour instrument son commensal et son
propre parent. Mais la passion politique ne raisonne pas. Les juifs et
les ariens feignirent de tenir la preuve évidente d'un complot ourdi
par l'évêque pour livrer la ville à l'ennemi; ils firent grand bruit de
l'incident, et ils parvinrent à provoquer une sédition dans laquelle les
enfants d'Israël s'agitèrent et firent preuve d'une patriotique
indignation contre l'évêque. Ce fut chose décidée: Césaire était un
traître; c'était par son ordre et de sa part que le clerc transfuge était
allé s'entendre avec les assiégeants; il fallait châtier la trahison et
veiller au salut de la ville. Les têtes ainsi échauffées, on courut
arracher le saint à sa demeure près de son église; sa maison et
même sa chambre furent remplies de soldats, et l'un des Goths
poussa l'insolence jusqu'à prendre possession de son lit. Les plus
exaltés avaient proposé de noyer le saint dans le Rhône; mais, au
moment d'exécuter ce projet, on recula devant la gravité d'un pareil
attentat, et on imagina d'emmener le prisonnier sous bonne garde à
Beaucaire, en amont de la ville sur le Rhône, qui, comme on l'a vu
plus haut, était resté au pouvoir des Visigoths. Mais, comme les
deux rives du fleuve étaient occupées par les assiégeants, et qu'ils
avaient peut-être des bateaux croisant dans ses eaux, le dromon qui
portait l'évêque n'osa pas risquer un voyage aussi dangereux. Il
fallut donc le ramener dans la ville, où il fut jeté dans les cachots
souterrains du prétoire. Tout cela s'était passé la nuit, et peut-être
n'avait-on voulu, en simulant le voyage de Beaucaire, que donner le
change à la population catholique, qui s'inquiétait de ce que devenait
son pasteur. De fait, elle n'apprit pas ce qu'on avait fait de lui, ni
même s'il était encore vivant[178].
[178] Vita sancti Cæsarii, i, 15, dans Mabillon, I, p. 641. Cf. Arnold, Cæsarius von
Arelate, p. 248, note 808.
A quelque temps de là, un autre incident, d'une nature plus sérieuse,
vint détourner le cours des préoccupations populaires, et faire
oublier l'animosité qu'on avait contre le saint. Un juif, qui se trouvait
de garde sur les remparts, imagina de lancer aux ennemis, en guise
de projectile, une pierre à laquelle il avait attaché une lettre. Celle-ci
portait qu'ils pouvaient appliquer leurs échelles, la nuit, à l'endroit de
la muraille occupée par le poste juif, et s'emparer ainsi de la ville, à
condition que les Israélites échapperaient au pillage et à la captivité.
Par malheur pour le traître, il se trouva que l'ennemi recula ses
avant-postes pendant la nuit, si bien que, le lendemain matin, des
Arlésiens qui s'étaient aventurés au dehors de l'enceinte
découvrirent la lettre, et vinrent en grand émoi la lire au peuple
assemblé sur la place publique. Cette fois, la fureur populaire se
déchargea sur les juifs. Non seulement le coupable paya cher son
essai de trahison; mais, du coup, toute la tribu devint suspecte.
Quant à l'accusation formulée contre saint Césaire, elle tomba,
apparemment parce que les juifs en étaient les plus ardents
fauteurs, et que leur trahison présumée devenait un argument en
faveur de leur victime[179].
[179] Vita sancti Cæsarii, i, 16, dans Mabillon, I, p. 641.
Cependant le siège traînait en longueur, et les souffrances de la faim
commençaient à se faire sentir dans la nombreuse population de la
ville, ce qui montre que l'investissement du côté de la mer était aussi
étroit que du côté du fleuve. Enfin, on apprit que du secours arrivait,
et que les troupes de Théodoric étaient en marche. Un édit de ce
prince, dont la teneur nous est conservée[180], les avait convoquées
pour le 22 juin, et il est probable que ce fut dans les dernières
journées de ce mois, ou dans les premières de juillet, qu'elles
apparurent sous les remparts de la ville affamée.
[180] Cassiodore, Variarum i, 24.
Pourquoi Théodoric le Grand n'était-il pas intervenu plus tôt? Après
la fastueuse démonstration qu'il avait imaginée pour empêcher
l'explosion des hostilités, après les menaces peu déguisées qu'il
avait fait entendre à Clovis pour le cas où il s'aviserait d'entrer en
campagne, comment avait-il pu laisser écraser son gendre, et
détruire un royaume qui était pour l'Italie une garantie de sécurité? Il
serait injuste, sans doute, d'expliquer son inaction par un de ces
calculs machiavéliques comme celui que Procope lui attribue dans la
guerre des Burgondes, et dont la rumeur populaire des Francs,
toujours portés à croire et à dire du mal de l'ennemi, ne manqua pas
de l'accuser cette fois encore[181]. Théodoric n'avait pas le moindre
intérêt à mettre aux prises Alaric et Clovis. Sa politique d'équilibre
européen, s'il est permis d'employer cette expression, avait
essentiellement pour but de contrebalancer ses royaux confrères les
uns par les autres, pour arriver à maintenir son hégémonie sur tous.
Prétendre qu'il fut séduit par l'idée de se faire, presque sans coup
férir, sa part des dépouilles d'Alaric, cela revient toujours à supposer
que ce profond politique aurait été assez mal inspiré pour attirer sur
l'Italie, en substituant le voisinage des Francs à celui des Visigoths,
le plus terrible de tous les dangers. On ne soutiendra pas davantage
qu'il ait poussé l'amour de la paix et la prédilection pour les solutions
pacifiques jusqu'au point de ne pas même bouger après la fatale
journée de Vouillé, car c'était créer une situation contre laquelle il ne
serait plus possible de réagir autrement que par les armes. Pourquoi
donc, encore une fois, a-t-il laissé les alliés franchir le Rhône et
menacer l'Italie elle-même, et ne se mit-il en campagne qu'un an
après l'explosion de la lutte, à un moment où tout pouvait déjà être
perdu?
[181] Frédégaire, ii, 58.
La solution du problème doit être cherchée à Byzance, dans les
combinaisons de cette diplomatie savante qui était restée la dernière
ressource de l'Empire expirant. Byzance, nous l'avons déjà dit, avait
mis les armes à la main des Francs et les avait jetés sur les
Visigoths, probablement après leur avoir promis d'occuper pendant
ce temps le roi d'Italie. Pour des raisons qui nous échappent, les
Grecs ne prirent pas la mer en 507; mais ils firent des préparatifs de
guerre tellement ostensibles, que Théodoric, effrayé, ne crut pas
pouvoir dégarnir son royaume. Au printemps de 508, l'Empire se
trouva enfin en mesure de faire la diversion promise à ses alliés
francs et burgondes. Une flotte de cent navires de guerre et d'autant
de dromons, quittant le port de Constantinople sous les ordres des
comtes Romain et Rusticus, vint débarquer sur les côtes de l'Italie
méridionale, et mit à feu et à sang une grande partie de l'Apulie. Les
environs de Tarente et ceux de Sipontum furent particulièrement
éprouvés[182]. On ne sait pas pourquoi les Byzantins se bornèrent à
ces razzias. Peut-être l'armée avait-elle des instructions qui lui
défendaient de s'engager plus sérieusement; peut-être aussi
l'impéritie et la lâcheté des chefs sont-elles seules responsables de
l'insuccès apparent d'un si grand effort. Les énergiques mesures de
défense que Théodoric prit sans retard, et qui, assurément étaient
préparées de longue main, n'auront pas peu contribué à faire
regagner le large à la flotte impériale. Dans tous les cas, l'opinion
publique à Byzance considéra l'expédition comme un échec et le
chroniqueur byzantin en parle avec mépris, moins comme d'une
opération militaire que comme d'un exploit de pillards[183].
[182] Comte Marcellin, Chronicon, a. 508, dans M. G. H., Auctores antiquissimi, t.
XI, p. 97; Cassiodore, Variarum, i, 16, et ii, 36.
[183] Comte Marcellin, l. c.
Voilà pourquoi Théodoric n'était pas apparu plus tôt sur le théâtre où
se décidaient les destinées de la Gaule, et telle est l'explication
d'une attitude qui a été une énigme pour les historiens[184]. Il faut
dire plus. Au moment où s'ébranlaient les forces qui allaient au
secours de la Provence, le sol de l'Italie n'était peut-être pas encore
tout à fait évacué par les troupes byzantines. De toute manière, il
était indispensable de rester l'arme au bras, et de protéger les
rivages méridionaux contre un retour offensif de leur part. Le roi
d'Italie fut donc obligé de diviser ses forces pendant l'été de 508, et
n'en put opposer qu'une partie à l'armée réunie des Francs et des
Burgondes. Cela suffisait, à vrai dire, pour mettre provisoirement en
sûreté les villes qui n'avaient pas encore reçu leur visite, et pour
relever le moral de la population indigène: ce n'était pas assez pour
un engagement définitif avec les alliés.
[184] Par exemple pour Binding, Das Burgundisch-Romanische Kœnigreich p.
202. Cependant la vérité avait déjà été entrevue par Vic et Vaissette, Histoire
générale du Languedoc, t. I, p. 248; de nos jours elle l'a été par Pétigny, II, p. 526,
par Gasquet, l'Empire byzantin et la monarchie franque, p. 133, par Dahn, Die
Kœnige der Germanen, t. V, p. 113, et enfin, depuis la publication de ce livre, par
Malnory, Saint Césaire, p. 92, par Hartmann Das Italienische Kœnigreich, Leipzig
1897, p. 160, par Arnold, Cæsarius von Arelate, p. 245, et par W. Schultze Das
Merovingische Frankenreich, p. 74.
Du moins, le cours des événements militaires pendant l'année 508
justifie ces conjectures. Débouchant en Gaule le long de la
Corniche, les Ostrogoths prirent possession, sans coup férir, de tout
le pays situé au sud de la Durance. Ce qui restait de Visigoths dans
ces régions les accueillit sans doute à bras ouverts, et la population
elle-même les salua comme des libérateurs. Marseille surtout leur fit
un accueil chaleureux[185], et il fut facile aux officiers de Théodoric
de substituer partout le gouvernement de leur maître aux débris d'un
régime écroulé. Rattachés à l'Italie, les Provençaux croyaient
redevenir, d'une manière effective, les citoyens de l'Empire romain;
Théodoric était pour eux le lieutenant de l'empereur, et la douceur de
son gouvernement les rassurait contre les persécutions religieuses
qu'ils avaient eu à subir sous Euric.
[185] Cassiodore, Variarum, iii, 34.
Au surplus, Théodoric ne perdit pas un instant pour donner à sa
prise de possession de la Provence le caractère d'une mesure
définitive et irrévocable. Le pays était à peine sous ses ordres, qu'il y
envoyait Gemellus pour le gouverner en qualité de vicaire des
Gaules[186]; titre très pompeux, si l'on réfléchit à l'exiguïté du pays
sur lequel s'étendait l'autorité du vicaire, significatif toutefois et
même plein de menaces pour les alliés, parce qu'il remettait en
question et contestait d'une manière implicite la légitimité de toutes
leurs conquêtes au nord des Alpes.
[186] Cassiodore, Variarum, iii, 16 et 17.
Comme le siège d'Arles durait toujours, il parut essentiel, si on ne
pouvait le faire lever cette année, d'encourager au moins les
assiégés, en leur faisant passer quelques ravitaillements qui leur
permettraient d'attendre un secours plus efficace. L'entreprise
réussit pleinement. Culbutant les Francs et les Burgondes qui
occupaient la rive gauche, avant qu'on eût pu venir à leur secours de
la rive droite, les Ostrogoths entrèrent dans la ville avec un convoi
de vivres qui y ramena l'abondance et la joie. Cet épisode éclaira les
alliés sur le danger qui les menaçait pour l'année suivante, si
auparavant ils ne parvenaient pas à fermer l'accès d'Arles aux
armées italiennes. Ils firent donc les plus grands efforts pour
s'emparer du pont de bateaux qui reliait les deux rives. Leurs
dromons l'assaillirent de tous les côtés à la fois, mais les assiégés
opposèrent une résistance vigoureuse: à leur tête était le chef des
troupes ostrogothiques, Tulwin, héros apparenté à la famille des
Amales, qui fit des prodiges de valeur, et qui fut grièvement blessé
dans cette rencontre[187]. Le pont, disputé avec acharnement, resta
aux assiégés. Arles put tenir l'hiver encore: le printemps allait lui
apporter la délivrance.
[187] Id., ibid., viii, 10. Sur ce personnage, voir encore le même recueil, VIII, 9;
Mommsen, préface de l'édition de Cassiodore, p. 37; le même, Ostgothische
Studien, dans le Neues Archiv., t. XIV, pp. 506 et 515.
En 509, libre enfin de préoccupations du côté de Byzance,
Théodoric put jeter toutes ses forces sur la Gaule, et alors les
événements se précipitèrent. Une armée ostrogothique, sous la
conduite d'Ibbas[188], arrivant de Turin, franchit les Alpes au col de
Suse, et apparut subitement sur les derrières de l'ennemi dans la
vallée de la Durance[189]. Par cette manœuvre hardie, Ibbas coupait
les communications des Burgondes avec leur royaume, et dominait
à la fois la route de Valence et celle d'Arles à partir de Gap. Là,
l'armée se partagea: l'un des corps, sous les ordres de Mammo, se
répandit au nord de la Durance[190], pénétra dans Orange dont la
population tout entière fut emmenée en captivité[191], inquiéta même
les environs de Valence[192], et, revenant vers le sud, s'empara
d'Avignon où il mit une garnison gothique[193]. L'autre corps
d'armée, dont Ibbas s'était réservé le commandement, pilla le pays
de Sisteron, d'Apt et de Cavaillon, et vint ensuite faire sa jonction
avec Mammo pour aller ensemble débloquer Arles.
[188] Schroeder, dans l'Index personarum de l'édition des Variarum de Mommsen,
suppose, non sans vraisemblance, que le nom d'Ibbas est le diminutif de Ildibald.
Aschbach, Geschichte der Westgothen, p. 177, et Dahn, Die Kœnige der
Germanen, t. V, p. 113, et t. VI, p. 372, disent à tort qu'Ibbas était un zélé
catholique.
[189] Cassiodore, Variarum, iv, 36.
[190] Marius d'Avenches, Chronicon, a. 509: Hoc consule Mammo dux Gothorum
partem Galliæ deprædavit.
[191] Vita sancti Cæsarii, i, 19, dans Mabillon, o. c., I, p. 642.
[192] S. Avitus, Epistolæ, 87 (78).
La situation était excellente pour les généraux de Théodoric. Maîtres
du littoral, où ils pouvaient compter sur la fidélité de la population,
maîtres de la vallée de la Durance, laissant derrière eux le pays
burgonde épuisé, ils étaient précédés et suivis par la terreur de leurs
armes lorsqu'ils arrivèrent sous les murs de la capitale de la
Provence. La situation des assiégeants, au contraire, était des plus
périlleuses. Obligés, pour faire un blocus en règle, de se disperser
sur les deux rives du fleuve, ils se voyaient, sur la rive gauche, pris
entre la ville et l'armée ostrogothique, et transformés presque en
assiégés. Il leur fallut renoncer au blocus, ramener en hâte toutes
leurs forces sur la rive droite, et se préparer à soutenir l'assaut réuni
de la ville et de ses libérateurs. Une bataille dont nous ne
connaissons que le résultat eut lieu de ce côté du Rhône. Ce fut un
éclatant triomphe pour les Goths; à en croire leur chroniqueur
Jordanès, qui parle ici avec une exagération manifeste, trente mille
Francs et Burgondes seraient restés sur le carreau[194].
[194] Jordanes, c. 58.
Les Goths rentrèrent victorieux dans la ville enfin délivrée, traînant à
leur suite une multitude de prisonniers dont ils emplirent tous les
bâtiments publics, les églises et la maison de l'évêque. Ces pauvres
gens, affamés, à peu près nus, étaient en proie à la plus extrême
détresse. Saint Césaire vint à leur secours avec une infatigable
charité. Sans faire de distinction entre les Francs et les Burgondes,
entre les ariens et les catholiques, il commença par leur distribuer
des habits et des aliments, puis il se mit à les racheter de la
captivité. Il dépensa dans ce but tout ce que son prédécesseur
Eonius avait légué à la mense de son église. Mais les besoins
étaient plus grands que les ressources. Alors l'évêque se souvint
que lorsqu'il s'agissait du rachat des captifs, les conciles autorisaient
jusqu'à l'aliénation des biens ecclésiastiques, jusqu'à la vente des
vases sacrés. Et le trésor de son église y passa: les encensoirs, les
calices, les patènes, tout fut mis en pièces et vendu au poids de l'or.
Les revêtements d'argent qui ornaient le piédestal des colonnes et
les grilles du chœur, détachés à coups de hache, passèrent
également aux mains des brocanteurs, et, longtemps après, on
montrait encore dans la cathédrale d'Arles les traces de ce
vandalisme héroïque de la charité[195].
[195] Vita sancti Cæsarii, i, 17, dans Mabillon, o. c., t. I, p. 641.
C'est ainsi que la Provence avait traversé, sans presque subir aucun
dommage, les jours critiques du changement de domination. La
conquête de ce pays par l'Italie était achevée. Théodoric la traita
d'une manière aussi généreuse qu'habile. Il accorda immédiatement
aux Arlésiens la remise des impôts pour l'année 510-511[196]; il les
combla d'éloges pour la bravoure avec laquelle ils avaient enduré
les privations et les dangers du siège[197]; il leur donna de l'argent
pour réparer leurs murailles, qui avaient beaucoup souffert, et promit
de leur envoyer des vivres dès que la navigation aurait
recommencé[198]. Aux Marseillais il fit ses compliments sur la fidélité
qu'ils lui avaient témoignée, leur confirma l'immunité dont ils
jouissaient, et leur remit l'impôt de l'année[199]. La même remise fut
accordée aux habitants des Alpes-Cottiennes, par le pays desquels
était passée l'armée d'Ibbas, et qui avaient eu beaucoup à se
plaindre de leurs défenseurs[200]. Un évêque, Severus, dont le
diocèse nous est inconnu, reçut une somme de quinze cents pièces
d'or à distribuer entre ses ouailles, selon les dommages qu'elles
avaient subis[201]. Enfin, la Provence fut dispensée de l'obligation
qui lui avait été faite antérieurement d'approvisionner les forts
nouvellement bâtis sur la Durance; Théodoric décida qu'ils seraient
ravitaillés directement par l'Italie[202]. De plus, les généraux et les
gouverneurs ostrogoths reçurent les instructions les plus formelles
sur la conduite qu'ils avaient à tenir envers les provinciaux: ils
devaient vivre en paix avec eux, les traiter conformément aux
exigences de la civilisation, enfin, se comporter de telle sorte qu'ils
pussent se réjouir d'avoir changé de maîtres. Nous avons conservé
les dépêches que reçurent dans ce sens Gemellus, vicaire des
Gaules, et Wandil, comte d'Avignon; elles font honneur au génie du
roi qui les a, sinon dictées, du moins revêtues de sa signature
souveraine[203]. Lui-même s'adressa aux provinciaux dans des
termes d'une élévation vraiment royale:
[197] Id., ibid., l. c.
[198] Id., ibid., iii, 44.
[199] Id., ibid., iii, 34.
[200] Id., ibid., iv, 36.
[201] Id., ibid., ii, 8.
[202] Id., ibid., iii, 41 et 42.
[203] Id., ibid., iii, 16 et 38.
«Vous voilà donc, par la grâce de la Providence, revenus à la

société romaine, et restitués à la liberté d'autrefois. Reprenez aussi
des mœurs dignes du peuple qui porte la toge; dépouillez-vous de la
barbarie et de la férocité. Quoi de plus heureux que de vivre sous le
régime du droit, d'être sous la protection des lois et de n'avoir rien à
craindre? Le droit est la garantie de toutes les faiblesses et la source
de la civilisation; c'est le régime barbare qui est caractérisé par le
caprice individuel[204].»
Il n'eût pas été digne de Théodoric de terminer la campagne après

s'être borné à prendre sa part des dépouilles du malheureux Alaric.
Le prestige de son nom, la sécurité de l'Italie et l'intérêt de son petit-
fils Amalaric exigeaient plus. Il fallait empêcher les Francs de
s'interposer entre les deux branches de la famille gothique, comme
les arbitres tout-puissants de ses destinées; il fallait rétablir entre
l'Espagne et l'Italie ces relations de voisinage et ces communications
quotidiennes que la perte de la Septimanie venait de détruire. A ces
considérations d'ordre national venait se joindre un intérêt
dynastique très pressant, je veux dire le danger que l'usurpation de
Gésalic faisait courir à la cause d'Amalaric II, trop jeune pour se
défendre contre son frère naturel. A peine donc l'armée
ostrogothique fut-elle entrée à Arles qu'elle se vit chargée d'une
nouvelle mission, celle de reconquérir le littoral qui séparait le Rhône
des Pyrénées.
Comme on l'a vu plus haut, plusieurs localités importantes y tenaient
encore, que les troupes d'Ibbas débloquèrent et rendirent à leur
liberté. Entrées à Carcassonne, elles mirent la main, au dire de
Procope, sur le trésor des rois visigoths, qui fut envoyé à
Ravenne[205]. La ville contenait un autre trésor dont la charité
chrétienne était seule à s'inquiéter: c'était l'immense multitude de
captifs que saint Césaire y vint racheter[206]. Nîmes aussi tomba, du
moins pour quelque temps, au pouvoir des Ostrogoths, car nous la
voyons gouvernée à un certain moment par le duc qui avait sa
résidence à Arles[207]. On peut admettre que toutes les localités qui
étaient restées libres avant la bataille d'Arles passèrent sous
l'autorité du roi d'Italie, soit qu'il y entrât de par le droit de la
conquête, soit qu'il se bornât à en prendre possession au nom de
son petit-fils.
[205] Procope, De Bello gothico, i, 12. Cf. ci-dessus, p. 80 et 81.
[206] Vita sancti Cæsarii, i, 23, dans Mabillon, o. c., I, p. 643.
[207] Grégoire de Tours, Gloria martyrum, c. 77.
Laissant derrière lui les villes dont la fidélité lui était acquise, Ibbas
poussa droit sur Narbonne, la principale conquête des Francs et des
Burgondes sur les côtes de la Méditerranée. Nulle part il ne
rencontra de résistance. L'ennemi s'étant retiré, la population
accueillit l'armée italienne; quant aux Visigoths qui avaient embrassé
le parti de Gésalic, la fuite de l'usurpateur les décida sans doute à
faire leur soumission[208]. Sans perdre de temps, Ibbas passa les
Pyrénées et donna la chasse à Gésalic. Celui-ci, après avoir tenté
un semblant de résistance, fut obligé de prendre la fuite, pendant
que le généralissime de Théodoric s'employait activement à établir
dans la péninsule l'autorité de son maître comme tuteur du jeune roi.
Cependant Gésalic s'était réfugié auprès de Thrasamond, roi des
Vandales, et celui-ci, sans doute pour brouiller davantage encore la
situation, lui procura des ressources avec lesquelles il tenta une
nouvelle fois la fortune des armes. Mais, vaincu derechef dans les
environs de Barcelone, il s'enfuit en Gaule, où il parvint à rester
caché pendant une année environ. Il fut enfin découvert dans le
pays de la Durance, et, livré à Ibbas, il périt sous la main du
bourreau[209].
[208] Cassiodore, Variarum, iv, 17.
[209] Le peu de chose que nous savons sur Gésalic se trouve dans Cassiodore,
Variarum, v, 43 (cf. le proœmium de Mommsen, p. 36), plus quelques lignes
d'Isidore de Séville, Chronicon Gothorum, c. 37, et de Victor de Tunnuna, a. 510.
Théodoric pouvait à bon droit s'enorgueillir du succès de cette
campagne. Son double but était atteint: le royaume des Visigoths
était sauvé, et leur dynastie restait en possession du trône. Le roi
d'Italie avait vaincu partout où ses généraux s'étaient montrés. Il ne
s'était pas contenté d'arrêter l'essor des Francs victorieux, il leur
avait arraché deux des plus belles provinces de leur nouvelle
conquête. Il avait infligé aux Burgondes, avec le cuisant regret de se
voir refoulés définitivement de la mer, l'humiliation de laisser dans
ses mains leur ville d'Avignon, boulevard méridional de leur
royaume, qui, paraît-il, leur fut enlevée au cours de cette campagne.
Il avait apparu, au milieu des peuples en lutte, comme le gardien
puissant et pacifique du droit, et il pouvait écrire au roi des Vandales:
«C'est grâce à nos armes que votre royaume ne sera pas
inquiété[210].»
[210] Cassiodore, Variarum, v, 43.
Et pourtant, malgré toutes ces apparences consolantes pour l'orgueil
national des Goths, le vaincu n'était pas Clovis, c'était Théodoric.
Son prestige avait reçu, par la chute de la domination visigothique
en Gaule, un coup dont il ne devait plus se relever. Il devenait de
plus en plus manifeste que son idéal n'était qu'une chimère. Adieu
l'hégémonie pacifique de l'Italie sur tous les peuples de l'Occident, et
l'espèce d'empire nouveau créé par la diplomatie au profit de la
maison des Amales! En chassant les Visigoths de l'Aquitaine, Clovis
avait rompu le faisceau formé par l'alliance des deux peuples sur
lesquels pivotait la politique de Théodoric. En s'emparant de ce pays
pour lui-même, il avait déplacé le centre de gravité de l'Europe, et
transféré de Ravenne à Paris la primauté honorifique du monde. Là
était le résultat capital de la campagne de 506 et des années
suivantes: les lauriers d'Ibbas n'y changeaient pas grand'chose, et
l'échec des Francs resta un simple épisode de la lutte. Ce qu'il avait
d'humiliant n'atteignit d'ailleurs que les lieutenants de Clovis. Leur
insuccès s'évanouissait, en quelque sorte, dans le rayonnement de
la gloire avec laquelle il était revenu de Toulouse et de Bordeaux,
dans l'éclat pompeux de la cérémonie de Tours, qui avait imprimé à
son pouvoir le cachet de la légitimité. Il n'avait pu conserver toutes
ses conquêtes, mais ce qu'il en gardait avait un prix suffisant pour le
consoler de ce qu'il avait perdu. Après comme avant l'intervention de
Théodoric, il restait, de par la victoire de Vouillé, le maître tout-
puissant de la Gaule. Voilà ce que virent les contemporains, et ce
qui frappa son peuple. Est-il étonnant que les Francs aient oublié
totalement la guerre de Provence, et que l'expédition de Clovis leur
ait paru terminée le jour où il traversa les rues de Tours à cheval, le
diadème sur la tête, entouré d'un peuple reconnaissant qui acclamait
en lui son libérateur et le collègue des Césars?
V
L'ANNEXION DU ROYAUME DES
RIPUAIRES
Le ciel lumineux de l'Aquitaine a prêté quelque chose de sa
transparence au récit des événements racontés dans les précédents
chapitres; maintenant, obligés de suivre notre héros aux confins
septentrionaux des pays francs, nous allons rentrer dans le
brouillard de la légende.
Ce contraste est facile à expliquer. Pour les annalistes gaulois, dont
les sèches et maigres notices ont été les seules sources des
historiens, le monde civilisé finissait sur les bords de la Somme. Au
delà, c'était le domaine orageux et flottant de la barbarie, dans
lequel aucun Romain ne tenait à s'aventurer. Là, parmi les ruines de
la culture antique, s'étaient établis en maîtres des hommes
étrangers aux charmes d'une société policée, et dont la langue
même les mettait en dehors de toute communication avec la vie
romaine. Ce qui se passait parmi eux n'avait pas d'intérêt pour les
civilisés, et n'arrivait à leurs oreilles, de temps à autre, que par le
canal de la voix populaire. Mais la voix populaire était une gardienne
peu sûre des souvenirs de l'histoire; elle ne connaissait que la
surface des événements, elle en ignorait les mobiles, elle suppléait à
son ignorance par des hypothèses à la fois hardies et enfantines, qui
transportaient l'imagination bien loin de la réalité. Enfin, elle laissait
flotter le récit à la dérive de la chronologie, et négligeait de conserver
les seuls indices qui permettaient de classer les souvenirs. Lorsque,
dans de pareilles conditions, un historien venait lui demander
quelques renseignements, il ne rencontrait que légendes et
traditions fabuleuses jetées pêle-mêle dans la plus inextricable
confusion.
La biographie de Clovis, on l'a déjà vu, a été en grande partie
défigurée par ce travail de la légende, et l'une des tâches principales
de ce livre, ç'a été de retrouver les contours nets et tranchés de
l'histoire sous la capricieuse végétation de l'épopée. Nulle partie de
son activité, toutefois, n'a été plus altérée par les récits populaires
que sa politique vis-à-vis des autres royaumes francs. L'histoire de
Chararic et de Ragnacaire en a pâti au point qu'il est devenu
impossible d'y démêler le vrai du faux; celle de la conquête du
royaume ripuaire, qui va nous occuper, a subi les mêmes atteintes.
Comme aucun annaliste gaulois ne nous a conservé le souvenir de
ce qui s'est passé si loin de la Neustrie, là-bas, aux extrémités de la
Gaule et dans la pénombre de la barbarie, la poésie a seule parlé, et
ses récits aussi mensongers que dramatiques imposent au narrateur
consciencieux l'obligation d'un contrôle qui n'est pas toujours facile à
exercer. Il faudra, au grand ennui du lecteur, discuter là où on
voudrait raconter, et s'aventurer dans le domaine de la conjecture,
au risque de substituer aux données de l'imagination poétique les
combinaisons tout aussi inexactes peut-être de l'imagination critique.
Nous nous avancerons le moins possible dans cette voie, et la
conjecture n'aura ici que la place qu'on ne pourrait légitimement lui
refuser.
Nous avons déjà fait connaître, dans un chapitre précédent, le
royaume des Francs Ripuaires. Comme on l'a vu, il remontait à la
même date que celui des Saliens, ou, pour mieux dire, Ripuaires et
Saliens paraissent avoir vécu primitivement sous une seule et même
dynastie, celle à qui Mérovée a laissé son nom. Mais les
événements historiques, en imprimant une direction différente à la
marche des deux peuples, avaient séparé des destinées qui avaient
été identiques dans l'origine. Pendant que les Saliens franchissaient
le Rhin et prenaient possession de la Toxandrie, les Francs restés
sur la rive droite de ce fleuve avaient concentré leurs convoitises sur
les riches et fertiles terres des Ubiens, protégées par la puissante
position de Cologne. Tout le quatrième siècle, ils furent tenus en
échec par les empereurs, qui s'étaient établis à Trèves pour mieux
les surveiller, et ils ne parvinrent pas à prendre pied sur la rive
gauche d'une manière définitive. C'est seulement après le passage
de la grande invasion de 406 qu'elle leur tomba dans les mains,
comme une proie sans maître.
Ils entrèrent victorieux, et cette fois pour toujours, dans les murs de
la grande métropole du Rhin, et il est probable qu'ils ne lui
épargnèrent aucune des atrocités de la conquête. Les Ubiens, de
temps immémorial, étaient odieux à leurs congénères barbares; leur
complète conversion à la vie romaine les isolait au milieu de leur
race. Aussi peut-on croire que tout un fond de vieilles rancunes se
déchargea sur la ville et sur le pays. L'incendie des monuments et le
massacre des habitants étaient, en ces rencontres, le
commencement de toute conquête; après venait la spoliation
violente des riches, qui devaient céder leurs biens aux vainqueurs,
heureux d'avoir la vie sauve à ce prix. Nous connaissons une des
victimes de la catastrophe où sombra l'ancienne prospérité de
Cologne: c'est une riche veuve, parente de Salvien, à qui la
conquête enleva tout ce qu'elle possédait, et qui fut réduite à se
mettre en service chez les femmes des barbares ses
spoliateurs[211]. La destinée de cette matrone fut sans doute le lot
commun de toute l'aristocratie colonaise qui avait échappé au fer
des conquérants.
[211] Salvien, Epist., i.
Toutefois, quand l'ivresse du carnage fut passée, ce qui survivait de
la population romaine ne fut plus inquiété dans sa condition
diminuée. Romains et barbares cohabitèrent tranquillement dans
l'enceinte démantelée, à l'ombre des monuments mutilés par la
violence et consumés par le feu. Les premiers continuèrent même
pendant longtemps de former le fond de la population colonaise; ils
ne furent assimilés qu'à la longue, grâce à l'afflux incessant des
éléments barbares qui de la campagne se versaient dans la ville.
Aujourd'hui encore, il n'est aucune partie de l'Allemagne où le
mélange des deux races s'accuse dans un plus heureux ensemble
de qualités diverses. C'est de leurs ancêtres, les Ubiens romanisés,
que les Rhénans tiennent cette humeur facile et cette vivacité
d'esprit qui les distinguent des autres tribus germaniques, et qui est
comme le souvenir de leur antique parenté avec les peuples de la
Gaule.
Le nom des Ripuaires, sous lequel il est convenu de désigner tous
les Francs d'arrière-garde qui n'avaient pas quitté les rives du Rhin,
ne fut dans l'origine qu'une simple désignation géographique.
Relativement récent, puisqu'il apparaît pour la première fois dans un
chroniqueur du sixième siècle[212], il s'appliquait aux diverses
peuplades franques connues sous les noms de Chattes,
d'Ampsivariens, de Hattuariens, de Bructères, dont les noms
particuliers disparaissent de l'histoire à partir de la fin du cinquième
siècle. Tous ils ne forment plus qu'une seule et même nation, et ils
vivent, on ne sait à partir de quand, sous l'autorité d'un seul roi. Le
royaume des Ripuaires s'étendait sur les deux rives du Rhin depuis
l'île des Bataves jusqu'à la Lahn sur la rive droite, jusqu'au delà de
Trèves et à la haute Moselle sur la rive gauche. Si, comme on est
autorisé à le croire, les Chattes avaient été rattachés aux Ripuaires,
les frontières méridionales du royaume allaient jusqu'à Mayence.
Vers l'ouest, où depuis la soumission des Thuringiens belges par
Clovis il confinait aux Saliens, il avait pour limite probable le cours
inférieur de la Meuse. C'était, dans l'ensemble, un grand et beau
royaume, qui aurait pu rivaliser avec celui des Saliens, si l'histoire
n'avait toujours réservé la prépondérance aux peuples qui se sont
trouvés au premier rang dans les luttes avec le passé.
[212] Dans Jordanes, c. 36, à l'occasion de la guerre contre Attila en 451.
La capitale des Ripuaires, la belle et grande ville de Cologne sur le
Rhin, avait perdu beaucoup de la prospérité dont elle jouissait à
l'époque impériale. De toute sa civilisation primitive il ne restait que
des ruines. Les monuments de l'antiquité païenne et les sanctuaires
chrétiens gisaient dans la même poussière. La hiérarchie épiscopale
n'existait plus, et le culte du vrai Dieu n'était célébré qu'au milieu des
temples croulants. Pendant que les chrétiens clairsemés,
reconnaissables au costume romain et à l'humilité de l'allure, allaient
hors ville porter leurs hommages aux tombeaux des Vierges ou à
ceux des Saints d'or, les conquérants barbares érigeaient leurs
sanctuaires païens aux portes mêmes de Cologne, et jusqu'au
milieu du sixième siècle on y vint manger les repas sacrés, adorer
les idoles, et suspendre devant elles l'effigie des membres dont on
demandait la guérison[213]. Grâce à l'absence de tout prosélytisme
religieux chez les barbares, les deux races vivaient côte à côte, sans
ces conflits aigus qui caractérisaient les rapports confessionnels
dans les royaumes ariens, et les chrétiens de la Ripuarie pouvaient
voir dans leurs maîtres païens des prosélytes futurs. Il n'est pas
douteux qu'avant même que la masse du peuple ripuaire se soit
convertie à l'Évangile, plus d'un Franc de Cologne et de Trèves ait
connu et confessé la religion du Christ. Toutefois il serait téméraire
d'affirmer que dès cette époque, suivant l'exemple donné par Clovis,
la famille royale des Ripuaires avait embrassé le christianisme avec
le gros de son peuple.
[213] Grégoire de Tours, Vitæ Patrum, vi, 2.
Le sceptre des Ripuaires était alors dans les mains du vieux roi
Sigebert, celui, qui, comme nous l'avons vu, avait eu sur les bras les
Alamans à la journée de Tolbiac. Blessé au genou dans cette
bataille, il était resté estropié, et il gardait le surnom de Sigebert le
Boiteux. Une infirmité contractée d'une manière aussi glorieuse
rehausserait le prestige d'un souverain chez des nations modernes;
chez les barbares, qui exigeaient avant tout de leurs rois des
qualités physiques, elles le réduisaient presque à rien. Ils ne
respectaient pas un roi qui ne portât sur lui, en quelque sorte, les
insignes naturels de sa supériorité. Mutilé, estropié, infirme,
comment aurait-il mené son peuple à la guerre, et lui aurait-il donné
l'exemple de la force et du courage? Il suffisait d'une blessure qui le
défigurât, comme, par exemple, la perte d'un œil, pour qu'il cessât
d'être considéré comme un vrai souverain[214]. Aussi la situation de
Sigebert doit-elle s'être ressentie de l'accident qui avait entamé sa
vigueur corporelle, et il ne serait pas étonnant qu'il fallût chercher
dans la déconsidération qui l'atteignit dès lors les causes de sa mort
tragique. Malheureusement, les ténèbres les plus opaques règnent
sur l'histoire du royaume ripuaire de Cologne, et la seule page qui en
soit conservée n'est qu'un palimpseste où la légende a inscrit ses
récits naïvement invraisemblables en travers de la réalité effacée.
Voici ce qu'elle racontait dès la fin du sixième siècle:
[214] Le point de vue barbare en cette matière se trouve exposé d'une manière
fort instructive dans la Lex Bajuvariorum, ii, 9: «Si quis filius ducis tam superbus
vel stultus fuerit vel patrem suum dehonestare voluerit per consilio malignorum vel
per fortiam, et regnum ejus auferre ab eo, dum pater ejus adhuc potest judicium
contendere, in exercitu ambulare, populum judicare, equum viriliter ascendere,
arma sua vivaciter bajulare, non est surdus nec cecus, in omnibus jussionem regis

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CHAPTER 1 Critical Care Overview . . . . . . . . . . . . . . . . 1

CHAPTER 5 Gastrointestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

CHAPTER 6 Renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

CHAPTER 7 Integumentary . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

CHAPTER 8 Hematology/Immunology . . . . . . . . . . . . . 171

CHAPTER 9 Musculoskeletal . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

CHAPTER 10 Neurology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

CHAPTER 11 Behavior/Psychosocial . . . . . . . . . . . . . . . 227

CHAPTER 12 Multisystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245

CHAPTER 13 Professional Caring and Ethical Practice . . . . . . 275

Practice Test 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287

Practice Test 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345

Practice Test 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399

Practice Test 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455

Included in the Book

Adult CCRN Test Blueprint

Clinical Judgment 102 questions 80%

Critical Care Overview

Catheter Line Access

Central Venous Catheter/Line (CAC)

■ Embolisms (thrombus formation, air embolism)

Arterial Lines (A-line)

Pulmonary Artery Catheter (PAC)

Figure 1-1 Placement of PA Catheter: Pressure Analysis

Right Atrium Right Ventricle Pulmonary Artery Pulmonary Artery Wedge

Vital Signs/Hemodynamic Numbers

Table 1-1 Quick A&P Review

Cardiac Output (CO)/Index

Treatments for Hemodynamics

■ Common saying to “fill up the tank”

Table 1-2 Hemodynamic Values

Mean arterial pressure (MAP) 70–110 mmHg

■ Mixed venous oxygen saturation (SvO2)

Advanced ECG Interpretation

Normal Sinus Rhythm (NSR)

It is hard to understand what abnormal is without an understanding of normal.

Signs and Symptoms

Signs and Symptoms

Atrial Fibrillation without Rapid Ventricular Response (RVR)

Signs and Symptoms

Atrial Fibrillation with Rapid Ventricular Response (RVR)

Signs and Symptoms

Supraventricular Tachycardia (SVT)

SVT is a type of reentry rhythm caused by an electrical loop moving around

Interpretation CCRN Tip

Preventricular Contractions (PVCs)

Signs and Symptoms

Interventions Intrinsic Automaticity

Signs and Symptoms

Ventricular Tachycardia (VT aka V-Tach)

Signs and Symptoms

Interpretation CCRN Tip

Ventricular Fibrillation (VF aka V-Fib)

Interpretation CCRN Tip

Signs and Symptoms

Signs and Symptoms

H’s and T’s

Signs and Symptoms

Second-Degree Type 1 AV Block

Second-Degree Type 2 AV Block

The manner in which a second-degree type 2 AV block is approached is similar to