BỆNH ÁN

I. Hành chính:
Họ và tên BN:…………………………………………………………………Giới: nam/ nữ
Năm sinh:………………… Địa chỉ…………………………………………………………
Nghề nghiệp:…………………………………………..Ngày nhập viện:…… /..…../2020.
II. Lý do nhập viện:…………………………………………………………………………………...
III. Bệnh sử:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
IV. Tiền căn:
- Nội khoa:
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
- Ngoại khoa:
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
- Gia đình:
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
- Thói quen sinh hoạt:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
- Phụ khoa:
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
V. Khám lâm sàng: Thời điểm khám:………………………………………………………………
 a. Tổng trạng:
- …………………, tiếp xúc tốt.
- Niêm:……………………..Môi khô, lưỡi dơ:……………………………………..
- Vàng da:…………….. Vàng mắt:……………………. Đáy lưỡi………………..
- Sinh hiệu: Mạch………Thân nhiệt:..……Huyết áp:…….……Nhịp thở……….
- Hạch ngoại biên:……………………………………………………………………
- Khác:………………………………………………………………………………...
b. Khám bụng:
- Nhìn: + Hình dáng:…………………………………………………………………
+ Da vùng bụng……………………………….Tuần hoàn bàng hệ:…….
+ Thành bụng di động theo nhịp thở:……………………………………..
+ Khối phồng:………………………………………………………………..
- Nghe: âm ruột:………………….. lần/ phút. Âm sắc…………………………….
- Gõ:……………………………………………..Vùng đục trước gan:……………
- Sờ:+Bụng:…………………………………………………………………………
………..
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
+Gan,lách:………………………………………………………………………
VI. Tóm tắt:
Bệnh nhân nam/ nữ,.…….tuổi nhập viện vì……………………................Qua hỏi bệnh
và thăm khám ghi nhận:
+ TCCN:……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
+ TCTT:…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..
VII. Chẩn đoán sơ bộ:
………………………………………………………………………………………………………
VIII. Chẩn đoán phân biệt:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
IX. Biện luận:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
X. Đề nghị CLS:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………