Republika ng Pilipinas

Lalawigan ng Quezon
Bayan ng Calauag
BARANGAY SUMILANG
-o00o-
TANGGAPAN NG PUNONG BARANGAY

PAGLILINAW SA LUPONG TAGAPAMAYAPA

SA SINUMANG KINAUUKULAN:

ITO AY NAGPAPATUNAY na si _________________________________

binata / dalaga / may-asawa / biyudo / biyuda, may gulang na _____ taon,
mamamayang Filipino, naninirahan sa barangay na ito ayon sa nakatala sa
Registry of Barangay Inhabitants (RBI), ay hindi nasasangkot o napatunayang
nagkasala at walang nabibinbin na usaping kriminal o sibil sa barangay na ito.

IGINAWAD ngayong ika - ____ ng ______________, 202_ sa Barangay

Sumilang, Calauag, Quezon para sa anumang layuning legal ito ay gagamitin.

Punong Barangay