Dane o wniosku

Data złożenia Godzina złożenia Numer wniosku

15 marca 2024 08:36 2024/SP/05120

Wniosek o przyjęcie do szkoły podstawowej na rok szkolny 2024/2025

A. Dane identyfikacyjne dziecka

Dane identyfikacyjne dziecka

Imiona Alicja

Nazwisko Dybowska

PESEL 17231803883

Data i miejsce urodzenia 18 marca 2017

data urodzenia

Jutrzenki 45/2
Adres zamieszkania dziecka
05-850 Ożarów Mazowiecki PL

B. Dane identyfikacyjne i kontaktowe rodziców lub opiekunów prawnych

Dane identyfikacyjne i kontaktowe rodziców lub opiekunów prawnych

Dane opiekuna prawnego

imię Wioleta

nazwisko Dybowska

numer telefonu +48723472569

adres email wioleta.dybowska@onet.eu

Jutrzenki 45/2
Adres zamieszkania opiekuna
05-850 Ożarów Mazowiecki PL

Dane drugiego opiekuna prawnego

imię Arkadiusz

nazwisko Dybowski

numer telefonu +48723472596

adres email arek030@interia.eu

Strona 1 z 5
 Jutrzenki 45/2
Adres zamieszkania opiekuna
05-850 Ożarów Mazowiecki PL

Ubiegam się o przyjęcie do szkół podstawowych wedle poniższej kolejności preferencji. Proszę o przyjęcie dziecka
wskazanego w części A niniejszego wniosku do szkoły oznaczonej w kolumnie „Adresat wniosku”.

Kolejność
Nazwa i adres placówki
preferencji

Szkoła Podstawowa nr 1 im. Janusza Kusocińskiego w Ożarowie Mazowieckim

1 ul. Szkolna 2
05-850 Ożarów Mazowiecki

C. Spełnianie kryteriów

Punkty w placówce

Szkoła Podstawowa nr 1 im. Janusza Kusocińskiego w

0.000
Ożarowie Mazowieckim

Dodatkowe informacje dotyczące dziecka

Obywatelstwo polskie

Dodatkowe informacje dotyczące dziecka

Odroczenie obowiązku szkolnego

Nie

Orzeczenie o niepełnosprawności
Nie

Zgoda na uczęszczanie do klasy integracyjnej

Nie

Orzeczenie o kształceniu specjalnym

Nie

Klauzula informacyjna – proces rekrutacji

1. Administratorem danych w postaci adresu email, nr telefonu jest Biuro Oświaty

Gminy Ożarów Mazowiecki. Z Administratorem można skontaktować się listownie: ul.

Strona 2 z 5
Konotopska 4, 05-850 Ożarów Mazowiecki, e-mailowo: bo@bo.ozarow-mazowiecki.pl
oraz telefonicznie pod numerem telefonu 22 721 28 23.
2. Administratorem danych uczniów i rodziców/opiekunów prawnych jest dyrektor
placówki wskazanej w procesie rekrutacji. Lista adresów placówek oraz ich danych kon‐
taktowych znajduje się pod adresem https://ozarow-mazowiecki.pl/strefa-mieszkanca/
edukacja/ .
3. Inspektorem Ochrony Danych Osobowych w Biurze Oświaty Gminy Ożarów
Mazowiecki jest Marcin Sajdak, z którym można się skontaktować e-mailowo: iod@safe‐
guard.com.pl oraz telefonicznie: +48 783 051 197.
4. Dane w postaci adresu email, nr telefonu będą przetwarzane w celu możliwości
skorzystania z Elektronicznego Systemu Rekrutacji.
5. Pozostałe dane osobowe są przetwarzane w celu przeprowadzenia rekrutacji do
szkół, przedszkoli, żłobków na terenie Gminy Ożarów Mazowiecki, na podstawie art. 6
ust. 1 lit. c i art. 9 ust. 2 lit. h RODO, tj. w celu wykonania obowiązku prawnego
nałożonego art. 13/14 oraz art. 130 i nast. ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświ‐
atowe (Dz.U. z 2021 r. poz. 1082).
6. Odbiorcami danych osobowych są upoważnieni pracownicy Administratora, pod‐
mioty, którym należy udostępnić dane osobowe na podstawie przepisów prawa, a także
te, którym dane zostaną powierzone do zrealizowania celów przetwarzania.
7. Dane osobowe pozyskane w procesie rekrutacji będą przechowywane nie dłużej
niż do końca okresu, w którym uczeń będzie uczęszczał będzie do placówki, a w
przypadku nieprzyjęcia do placówki – do dnia 15.06.2022 r.
8. Mają Państwo prawo żądania od Administratora dostępu do swoich danych
osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do
wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych.
9. Mają Państwo prawo wnieść skargę do organu nadzorczego, którym jest Prezes
Urzędu Ochrony Danych Osobowych, jeśli uznają Państwo, iż przetwarzanie przez Ad‐
ministratora Państwa danych osobowych narusza przepisy dot. ochrony danych
osobowych.
10. Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym. W celu uczestniczenia w
rekrutacji są Państwo zobowiązani do podania danych. Niepodanie danych skutkuje
odmową uczestnictwa w rekrutacji.
11. Pana/Pani dane osobowe nie będą podlegały zautomatyzowanym procesom podej‐
mowania decyzji przez Administratora, w tym profilowaniu.
Dowóz uczniów
Przepisy warunkujące organizację bezpłatnego dowozu lub zwrotu kosztów dowozu do
placówek oświatowych przez gminę określone zostały przez ustawę „Prawo oświatowe”
z dnia 14 grudnia 2016 r. (Dz.U. z 2021 r. poz. 1082).
Jeżeli droga dziecka z domu do szkoły, w której obwodzie dziecko mieszka przekracza
odległości:
3 km - w przypadku uczniów klas I-IV szkół podstawowych,
4 km - w przypadku uczniów klas V-VIII szkół podstawowych,
obowiązkiem gminy jest zapewnienie bezpłatnego transportu i opieki w czasie przewozu
dziecka albo zwrot kosztów przejazdu dziecka środkami komunikacji publicznej, jeżeli
dowożenie zapewniają rodzice, a do ukończenia przez dziecko 7 lat - także zwrot
kosztów przejazdu opiekuna dziecka środkami komunikacji publicznej.
Uczniowie niespełniający powyższych kryteriów nie są objęci dowozem.

Strona 3 z 5
Klauzula informacyjna – proces rekrutacji

1. Administratorem danych w postaci adresu email, nr telefonu jest Biuro Oświaty

Gminy Ożarów Mazowiecki. Z Administratorem można skontaktować się listownie: ul.
Konotopska 4, 05-850 Ożarów Mazowiecki, e-mailowo: bo@bo.ozarow-mazowiecki.pl
oraz telefonicznie pod numerem telefonu 22 721 28 23.
2. Administratorem danych uczniów i rodziców/opiekunów prawnych jest dyrektor
placówki wskazanej w procesie rekrutacji. Lista adresów placówek oraz ich danych kon‐
taktowych znajduje się pod adresem https://ozarow-mazowiecki.pl/strefa-mieszkanca/
edukacja/ .
3. Inspektorem Ochrony Danych Osobowych w Biurze Oświaty Gminy Ożarów
Mazowiecki jest Marcin Sajdak, z którym można się skontaktować e-mailowo: iod@safe‐
guard.com.pl oraz telefonicznie: +48 783 051 197.
4. Dane w postaci adresu email, nr telefonu będą przetwarzane w celu możliwości
skorzystania z Elektronicznego Systemu Rekrutacji.
5. Pozostałe dane osobowe są przetwarzane w celu przeprowadzenia rekrutacji do
szkół, przedszkoli, żłobków na terenie Gminy Ożarów Mazowiecki, na podstawie art. 6
ust. 1 lit. c i art. 9 ust. 2 lit. h RODO, tj. w celu wykonania obowiązku prawnego
nałożonego art. 13/14 oraz art. 130 i nast. ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświ‐
atowe (Dz.U. z 2021 r. poz. 1082).
6. Odbiorcami danych osobowych są upoważnieni pracownicy Administratora, pod‐
mioty, którym należy udostępnić dane osobowe na podstawie przepisów prawa, a także
te, którym dane zostaną powierzone do zrealizowania celów przetwarzania.
7. Dane osobowe pozyskane w procesie rekrutacji będą przechowywane nie dłużej
niż do końca okresu, w którym uczeń będzie uczęszczał będzie do placówki, a w
przypadku nieprzyjęcia do placówki – do dnia 15.06.2022 r.
8. Mają Państwo prawo żądania od Administratora dostępu do swoich danych
osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do
wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych.
9. Mają Państwo prawo wnieść skargę do organu nadzorczego, którym jest Prezes
Urzędu Ochrony Danych Osobowych, jeśli uznają Państwo, iż przetwarzanie przez Ad‐
ministratora Państwa danych osobowych narusza przepisy dot. ochrony danych
osobowych.
10. Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym. W celu uczestniczenia w
rekrutacji są Państwo zobowiązani do podania danych. Niepodanie danych skutkuje
odmową uczestnictwa w rekrutacji.
11. Pana/Pani dane osobowe nie będą podlegały zautomatyzowanym procesom podej‐
mowania decyzji przez Administratora, w tym profilowaniu.
Dowóz uczniów
Przepisy warunkujące organizację bezpłatnego dowozu lub zwrotu kosztów dowozu do
placówek oświatowych przez gminę określone zostały przez ustawę „Prawo oświatowe”
z dnia 14 grudnia 2016 r. (Dz.U. z 2021 r. poz. 1082).
Jeżeli droga dziecka z domu do szkoły, w której obwodzie dziecko mieszka przekracza
odległości:
3 km - w przypadku uczniów klas I-IV szkół podstawowych,
4 km - w przypadku uczniów klas V-VIII szkół podstawowych,

Strona 4 z 5
obowiązkiem gminy jest zapewnienie bezpłatnego transportu i opieki w czasie przewozu
dziecka albo zwrot kosztów przejazdu dziecka środkami komunikacji publicznej, jeżeli
dowożenie zapewniają rodzice, a do ukończenia przez dziecko 7 lat - także zwrot
kosztów przejazdu opiekuna dziecka środkami komunikacji publicznej.
Uczniowie niespełniający powyższych kryteriów nie są objęci dowozem.

Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, oświadczam,

że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym
stanem faktycznym.

Data Czytelny podpis matki Czytelny podpis ojca

Strona 5 z 5