Identyfikator

Zgłoszenie do szkoły podstawowej obwodowej zgłoszenia 6 K W2 5 6 6

NABÓR 2024 Systemowa obsługa rekrutacji 2003-2024

Poznańskie Centrum Superkomputerowo-Sieciowe Ostrzeszów

Proszę o przyjęcie dziecka do szkoły podstawowej Szkoła Podstawowa w Rojowie, Czarnieckiego 51, 63-
obwodowej (podać nazwę i adres) 500 Rojów

Dane osobowe dziecka

PESEL Seria i numer paszportu / dokumentu tożsamości (wypełniane gdy brak numeru PESEL)
1 7 2 7 2 7 0 6 6 4 6
Imię Drugie imię (jeżeli posiada) Nazwisko
Zuzanna Homińska
Data urodzenia
2 7 - 0 7 - 2 0 1 7

Adres zamieszkania dziecka

Ulica Nr domu Nr lokalu
Zawiszy Czarnego 6
Miejscowość Kod pocztowy
Ostrzeszów 6 3 - 5 0 0
Województwo Powiat Gmina
WIELKOPOLSKIE ostrzeszowski Ostrzeszów

Dane rodzica* (matki) Dane rodzica* (ojca)

Imię Imię
Karolina Marcin
Nazwisko Nazwisko
Homińska Homiński
Telefon kontaktowy Telefon kontaktowy
661500318 603998391
E-mail E-mail
karolinaceglarz@wp.pl bpgryf@gmail.com

Adres zamieszkania rodzica (matki) Adres zamieszkania rodzica (ojca)

(jeśli inny niż adres zamieszkania dziecka) (jeśli inny niż adres zamieszkania dziecka)
Ulica Nr domu Nr lokalu Ulica Nr domu Nr lokalu
Zawiszy Czarnego 6 Zawiszy Czarnego 6
Kod pocztowy Miejscowość Kod pocztowy Miejscowość
6 3 - 5 0 0 Ostrzeszów 6 3 - 5 0 0 Ostrzeszów

* Rodzic - należy przez to rozumieć także prawnego opiekuna dziecka oraz osobę (podmiot) sprawującą pieczę zastępczą nad dzieckiem.

Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym zgłoszeniu są zgodne ze stanem faktycznym. Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę
na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym zgłoszeniu, w systemach informatycznych w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji
do szkoły podstawowej. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 r.o ochronie danych osobowych (Dz.U.z
2019 r., poz. 1781) oraz przepisami Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady(UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony
osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy
95/46/WE. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Data przyjęcia zgłoszenia Czytelny podpis matki/opiekuna prawnego Czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego
(wypełnia placówka)

1
 Dostęp przez Internet

NABÓR 2024 Systemowa obsługa rekrutacji 2003-2024

Poznańskie Centrum Superkomputerowo-Sieciowe Ostrzeszów

Twoja nazwa użytkownika: 1760062

Twoje hasło: 22D335TL

Podając nazwę użytkownika oraz hasło na stronie

https://nabor.pcss.pl/ostrzeszow/szkolapodstawowa/logowanie

będziesz mógł/mogła edytować oraz wydrukować dokument.

Będziesz mógł/mogła sprawdzić wynik rekrutacji.