DS-R

WNIOSEK
O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA DOBRY START
(dla rodziców)

Składam wniosek o świadczenie dobry start na rok szkolny 2022/2023

Składam wniosek na dziecko/ dzieci jako matka/ ojciec.

Dane wnioskodawcy

PESEL 8 4 1 1 1 2 0 2 5 0 4

Rodzaj, seria i numer dokumentu

potwierdzającego tożsamość Podaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL

Data urodzenia 1 2 1 1 1 9 8 4

Imię MAŁGORZATA

Nazwisko ŁASZCZ-TOCZEK

Stan cywilny ZAMĘŻNA

Obywatelstwo POLSKIE

Adres zamieszkania

Ulica KAMERALNA

Numer domu 16 Numer lokalu 2

Polski kod 05-082 Zagraniczny

pocztowy kod pocztowy

Miejscowość STARE BABICE

Gmina STARE BABICE

Powiat WARSZAWSKI ZACHODNI

Województwo MAZOWIECKIE

Nazwa państwa POLSKA

Numer telefonu 606970573

Adres e-mail PANI_GOSI@O2.PL

Proszę o wpłatę świadczenia na rachunek bankowy:

9 4 1 0 5 0 0 1 4 5 1 0 0 0 0 0 9 7 0 3 6 8 6 5 7 7

Strona 1 z 7
 DS-R

Składam wniosek o świadczenie na dzieci:

Dane dziecka: 1

PESEL 1 2 2 1 2 3 0 6 5 6 2

Rodzaj, seria i numer dokumentu

potwierdzającego tożsamość Podaj, jeśli dziecko nie ma nadanego numeru PESEL

Data urodzenia 2 3 0 1 2 0 1 2

Imię JULIA

Nazwisko TOCZEK

Obywatelstwo POLSKIE

Oświadczenia
1. Oświadczam, że dziecko w roku szkolnym, na który składam wniosek:

X będzie uczęszczało/ uczęszcza do szkoły nie będzie uczęszczało/ nie uczęszcza do szkoły

nie będzie uczęszczało/ nie uczęszcza do przedszkola ani będzie uczęszczało/ uczęszcza do przedszkola albo do tzw.
tzw. zerówki zerówki
będzie uczęszczało na zajęcia rewalidacyjno-wychowawcze nie będzie uczęszczało na zajęcia
rewalidacyjno-wychowawcze

2. Czy dziecko posiada orzeczenie o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie o potrzebie kształcenia
specjalnego albo o potrzebie zajęć rewalidacyjno-wychowawczych?
Dotyczy dziecka, które w roku kalendarzowym, w którym rozpoczyna się rok szkolny, na który ubiegasz się o świadczenie dobry start, jest w wieku 21 do 24 lat.
TAK NIE

Rodzaj orzeczenia

Informacje o szkole

Rodzaj szkoły Szkoła podstawowa

Nazwa szkoły SZKOŁA PODSTAWOWA IM.GEN.MARIUSZA ZARUSKIEGO W ZIELONKACH-PARCELI

Ulica POŁUDNIOWA

Numer domu 2 Numer lokalu

Polski kod 05-082 Zagraniczny

pocztowy kod pocztowy

Miejscowość STARE BABICA

Nazwa państwa POLSKA

Strona 2 z 7
 DS-R

Dane dziecka: 2

PESEL 1 4 2 7 1 9 0 8 5 3 6

Rodzaj, seria i numer dokumentu

potwierdzającego tożsamość Podaj, jeśli dziecko nie ma nadanego numeru PESEL

Data urodzenia 1 9 0 7 2 0 1 4

Imię NATANIEL

Nazwisko TOCZEK

Obywatelstwo POLSKIE

Oświadczenia
1. Oświadczam, że dziecko w roku szkolnym, na który składam wniosek:

X będzie uczęszczało/ uczęszcza do szkoły nie będzie uczęszczało/ nie uczęszcza do szkoły

X nie będzie uczęszczało/ nie uczęszcza do przedszkola ani będzie uczęszczało/ uczęszcza do przedszkola albo do tzw.
tzw. zerówki zerówki
będzie uczęszczało na zajęcia rewalidacyjno-wychowawcze nie będzie uczęszczało na zajęcia
rewalidacyjno-wychowawcze

2. Czy dziecko posiada orzeczenie o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie o potrzebie kształcenia
specjalnego albo o potrzebie zajęć rewalidacyjno-wychowawczych?
Dotyczy dziecka, które w roku kalendarzowym, w którym rozpoczyna się rok szkolny, na który ubiegasz się o świadczenie dobry start, jest w wieku 21 do 24 lat.
TAK NIE

Rodzaj orzeczenia

Informacje o szkole

Rodzaj szkoły Szkoła podstawowa

Nazwa szkoły SZKOŁA PODSTAWOWA IM.GEN.MARIUSZA ZARUSKIEGO W ZIELONKACH-PARCELI

Ulica POŁUDNIOWA

Numer domu 2 Numer lokalu

Polski kod 05-082 Zagraniczny

pocztowy kod pocztowy

Miejscowość STARE BABICE

Nazwa państwa POLSKA

Strona 3 z 7
 DS-R

Pouczenia i oświadczenia
Pouczenie
Podstawa prawna
Świadczenie dobry start przysługuje na podstawie Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 15 czerwca 2021 r. w sprawie szczegółowych warunków realizacji rządowego programu
"Dobry start" (Dz. U. poz. 1092).
Komu przysługuje świadczenie dobry start
1. Świadczenie dobry start przysługuje raz w roku na dziecko uczące się w szkole:
- rodzicom,
- opiekunom faktycznym, czyli osobom faktycznie opiekującym się dzieckiem, jeżeli wystąpili z wnioskiem do sądu opiekuńczego o jego przysposobienie,
- opiekunom prawnym,
- rodzinom zastępczym,
- osobom prowadzącym rodzinne domy dziecka,
- dyrektorom placówek opiekuńczo-wychowawczych,
- dyrektorom regionalnych placówek opiekuńczo-terapeutycznych.
2. Świadczenie dobry start ponadto przysługuje raz w roku osobie uczącej się, która jest:
- osobą pełnoletnią, jeśli nie pozostaje na utrzymaniu rodziców w związku z ich śmiercią lub w związku z ustaleniem wyrokiem sądowym lub ugodą sądową prawa do alimentów z ich
strony, jeżeli uczy się w szkole albo
- osobą usamodzielnianą, w rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej.
3. Świadczenie dobry start przysługuje na dziecko oraz osobie uczącej się w związku z rozpoczęciem roku szkolnego w wysokości 300 zł.
4. Świadczenie dobry start przysługuje osobom, które mieszkają w Polsce i są:
1) obywatelami polskimi, albo
2) cudzoziemcami:
a) obywatelami Unii Europejskiej, Europejskiego Obszaru Gospodarczego albo Szwajcarii,
b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską dwustronnych umów międzynarodowych o zabezpieczeniu społecznym,
c) przebywającymi na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznościami, o których mowa w art. 127 ustawy z
dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, jeżeli zamieszkują z dziećmi na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,
d) posiadającymi kartę pobytu z adnotacją "dostęp do rynku pracy", jeżeli zamieszkują z dziećmi na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, z wyłączeniem obywateli państw trzecich,
którzy uzyskali zezwolenie na pracę na terytorium państwa członkowskiego na okres nieprzekraczający sześciu miesięcy, obywateli państw trzecich przyjętych w celu podjęcia studiów
lub pracy sezonowej oraz obywateli państw trzecich, którzy mają prawo do wykonywania pracy na podstawie wizy,
e) przebywającymi na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej:
- na podstawie zezwolenia na pobyt czasowy, o którym mowa w art. 139 a ust. 1 lub art. 139o ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, lub
- w związku z korzystaniem z mobilności krótkoterminowej pracownika kadry kierowniczej, specjalisty lub pracownika odbywającego staż w ramach przeniesienia wewnątrz
przedsiębiorstwa na warunkach określonych w art. 139 n ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach,
jeżeli zamieszkują z dziećmi na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, z wyłączeniem cudzoziemców, którym zezwolono na pobyt i pracę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez
okres nieprzekraczający dziewięciu miesięcy, chyba że dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej,
f) przebywającymi na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej:
- na podstawie zezwolenia na pobyt czasowy, o którym mowa w art. 151 lub art. 151b ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach,
- na podstawie wizy krajowej w celu prowadzenia badań naukowych lub prac rozwojowych,
- w związku z korzystaniem z mobilności krótkoterminowej naukowca na warunkach określonych w art. 156b ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach,
- z wyłączeniem cudzoziemców, którym zezwolono na pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres nieprzekraczający sześciu miesięcy chyba że dwustronne umowy
międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej,
g) przebywającymi na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej obywatelami Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej, o których mowa w art. 10 ust. 1 lit. b, d, e lub f
Umowy o Wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej (Dz. Urz. UE L 29 z 31.01.2020, str.
7).
5. Świadczenie dobry start przysługuje do ukończenia:
- przez dziecko lub osobę uczącą się 20. roku życia,
- przez dziecko lub osobę uczącą się 24. roku życia - w przypadku dzieci lub osób uczących się legitymujących się orzeczeniem o niepełnosprawności.
Świadczenie dobry start przysługuje także w przypadku ukończenia:
- 20. roku życia przez dziecko lub osobę uczącą się przed rozpoczęciem roku szkolnego w roku kalendarzowym, w którym dziecko lub osoba ucząca się kończy 20. rok życia,
- 24. roku życia przez dziecko lub osobę uczącą się przed rozpoczęciem roku szkolnego w roku kalendarzowym, w którym dziecko lub osoba ucząca się kończy 24. rok życia - w
przypadku dzieci lub osób uczących się legitymujących się orzeczeniem o niepełnosprawności.
W przypadku dziecka biorącego udział w zajęciach rewalidacyjno-wychowawczych, świadczenie dobry start przysługuje nie wcześniej niż od roku kalendarzowego, w którym dziecko
kończy 7. rok życia.
6. Świadczenie dobry start przysługuje na dzieci oraz osoby uczące się, które są uczniami szkoły podstawowej, szkoły ponadpodstawowej, klas dotychczasowej szkoły
ponadgimnazjalnej prowadzonych w szkole ponadpodstawowej, szkoły artystycznej, w której jest realizowany obowiązek szkolny lub nauki, młodzieżowego ośrodka wychowawczego,
młodzieżowego ośrodka socjoterapii, specjalnego ośrodka szkolno-wychowawczego, specjalnego ośrodka wychowawczego oraz ośrodka rewalidacyjno-wychowawczego.
7. W przypadku gdy dziecko, zgodnie z orzeczeniem sądu, jest pod opieką naprzemienną obydwojga rodziców rozwiedzionych, żyjących w separacji lub żyjących w rozłączeniu,
sprawowaną w porównywalnych i powtarzających się okresach, kwotę świadczenia dobry start ustala się każdemu z rodziców w wysokości połowy kwoty przysługującego świadczenia
dobry start, czyli 150 zł.
Kiedy nie przysługuje świadczenie dobry start
8. Świadczenie dobry start nie przysługuje:
1) na dziecko, które:
- uczęszcza do przedszkola,
- realizuje roczne przygotowanie przedszkolne w tzw. zerówce w szkole podstawowej, w przedszkolu lub w innej formie wychowania przedszkolnego,
2) jeżeli dziecko lub osoba ucząca się zostały umieszczone w domu pomocy społecznej, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, szkole
wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie.
Dodatkowe informacje o prawie do świadczenia w przypadku niepełnosprawności dziecka
9. Niepełnosprawność - oznacza:
1) potrzebę kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 127 ust. 10 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe albo potrzebę kształcenia specjalnego, o którym mowa w
art. 312 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. - przepisy wprowadzające ustawę - Prawo oświatowe,
2) potrzebę zajęć rewalidacyjno-wychowawczych organizowanych zgodnie z przepisami o ochronie zdrowia psychicznego, o których mowa w art. 127 ust. 10 ustawy z dnia 14 grudnia

Strona 4 z 7
 DS-R

2016 r. - Prawo oświatowe, lub potrzebę zajęć rewalidacyjno-wychowawczych, o których mowa w art. 312 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. - Przepisy wprowadzające ustawę

Strona 5 z 7
26. W postępowaniu o przyznanie świadczenia dobry start, w imieniu i na rzecz opiekuna tymczasowego ustanowionego dla dziecka, które przed przybyciem na terytorium Polski

DS-R
pozostawało w pieczy zastępczej na terytorium Ukrainy i przybyło wraz z osobą sprawującą nad nim tę pieczę, wniosek o świadczenie dobry start składa i działa w tym postępowaniu
wyłącznie starosta lub upoważniony przez niego pracownik jednostki organizacyjnej powiatu. Przyznane świadczenia wypłaca się na rachunek bankowy powiatu na terenie którego
opiekun ten sprawuje opiekę nad dziećmi. Powiat przekazuje przyznane opiekunowi tymczasowemu świadczenia w szczególności w formie rzeczowej lub w formie opłacania usług.
Oznacza to, że jeżeli jesteś opiekunem tymczasowym na podstawie orzeczenia polskiego sądu dla dziecka, które przed przybyciem z Ukrainy do Polski było umieszczone w pieczy
zastępczej na terytorium Ukrainy, wniosek w Twoim imieniu powinien złożyć starosta albo upoważniony pracownik jednostki organizacyjnej powiatu. Świadczenie dobry start będzie
wypłacone na rachunek bankowy powiatu i przekazane Ci przez powiat.
27. Termin na ustalenie prawa i wypłatę świadczenia dobry start przysługującego opiekunowi tymczasowemu liczony jest nie wcześniej niż od dnia udostępnienia Zakładowi
Ubezpieczeń Społecznych elektronicznego dostępu do danych gromadzonych w ewidencji małoletnich.
28. Prawo do świadczenia dobry start może zostać ustalone, nie wcześniej niż od miesiąca, w którym wnioskodawca został wpisany do rejestru obywateli Ukrainy, którzy przybyli na
terytorium Polski po 23 lutym 2022 r. z terytorium Ukrainy w związku z działaniami wojennymi lub dziecko, na które wnioskodawca ubiega się o świadczenie zostało wpisane do tego
rejestru.

Strona 6 z 7
 DS-R

Oświadczam, że:
X zapoznałam się/zapoznałem się z treścią Pouczenia

X dane które podałam/podałem we wniosku są prawdziwe

X dziecko/dzieci którego/których wniosek dotyczy nie zostało/nie zostały umieszczone w domu pomocy społecznej,
schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, szkole wojskowej lub innej szkole,
jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie
X jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia

Załączniki

Załączam 0 dokumentów

Data 2 3 1 1 2 0 2 2

dd mm rrrr

Informacje o przetwarzaniu danych osobowych dla osoby fizycznej, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu
Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych
osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE są dostępne w centrali lub terenowych
jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronie internetowej pod adresem: https://bip.zus.pl/rodo

Strona 7 z 7