14.07.

2021 Rekrutacja 2021 GUMed

PODANIE
Numer PESEL Data wpływu

P/FA1/03531/2021 02320801521  

Studia: Farmacja, jednolite magisterskie, stacjonarne

Podstawa rekrutacji: nowa matura (2005-2021)
1. Decyzja Rektora/Ministra Zdrowia dotycząca odpłatności: Nie
2. Czy posiadasz prawo stałego pobytu? Nie
3. Czy posiadasz Kartę Polaka? Nie
4. Ważna do: —
5. Wydana dnia: —
6. Stypendysta specjalnego programu: Nie.
7. Nazwa: —.
8. Płeć: Kobieta.
9. Nazwisko i imiona kandydata: Żłobecka Natalia Diana.
10. Data i miejsce urodzenia: 2002-12-08, Koszalin, Polska

województwo: zachodniopomorskie.
11. Imię ojca: Marcin, imię matki: Diana
12. Nazwisko panieńskie: —.
13. Adres stałego zameldowania: Polska, 76-004 Sianów, Słowackiego 18a/3

województwo zachodniopomorskie, powiat koszaliński.

14. Adres do korespondencji:
Polska, 76-004 Sianów, Słowackiego 18a/3

województwo zachodniopomorskie, powiat koszaliński.

15. Telefon stacjonarny: —,

telefon komórkowy: 883738587.

16. Narodowość: Polska,
obywatelstwo: Polska

Pochodznie polskie: Tak

Karta Polaka: Nie.
17. Seria i nr dowodu osobistego: CHG386257

wydany przez: Burmistrz gminy i miasta Sianów

wydany w kraju: Polska

ważny do: 2028-05-15.

18. Seria i nr paszportu: —

wydany przez: —

ważny do: —.
19. Świadectwo dojrzałości nr: M/60029395/21,
data wystawienia: 2021-07-05,

miejsce wystawienia: Poznań,

nazwa szkoły: II Liceum Ogólnokształcące im. Władysława Broniewskiego w Koszalinie,

rodzaj szkoły: liceum

miejscowość: Koszalin,
kraj: Polska,
województwo: zachodniopomorskie,

Okręgowa Komisja Egzaminacyjna: OKE w Poznaniu,

rozpoczęcie i zakończenie nauki:

2018-2021.
20. Dyplom:
— nr: —
w szkole: —,

data wystawienia: —,

miejsce wystawienia: —,

nazwa szkoły: —,

miejscowość: —,
województwo: —,

21. Zajęcia wychowania fizycznego: —

22. Język obcy: angielski, poziom: poziom średni wyższy

Oświadczam, że w trakcie wypełniania formularza aplikacyjnego zapoznałem się z pełną treścią klauzul rekrutacyjnych
(w tym klauzuli
dotyczącej postępowania z danymi osobowymi) i akceptuję ich zapisy.

Prawidłowość danych zawartych w tym podaniu stwierdzam własnoręcznym podpisem.

Sianów, dnia 13.07.2021.

.......................................................

(podpis kandydata)

https://rekrutacja2021.gumed.edu.pl/request_forms/11464 1/1