Mẫu HV06

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN XIN TẠM DỪNG VÀ

BẢO LƯU KẾT QUẢ HỌC TẬP

Kính gửi: - Hiệu trưởng Trường Đại học Ngoại ngữ – Tin học TP.HCM,
- Trưởng Phòng ĐTSĐH-KHCN.

Tôi tên là:...................................................................MSHV:.....................................................

Ngành:........................................................................Lớp:..........................................................
Sinh ngày:...................................................................Nơi sinh:...................................................
Email:.........................................................................ĐT:...........................................................
Nay vì lý do (đính kèm minh chứng):................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Vậy tôi làm đơn này kính trình Lãnh đạo Nhà Trường xem xét, giải quyết cho tôi được tạm

dừng việc học và bảo lưu kết quả học tập từ ngày: ................... đến ngày:..............................

Tôi xin hứa thực hiện đầy đủ các quy định của Trường đối với học viên được tạm dừng và
bảo lưu kết quả học tập.

HỌC VIÊN KÝ TÊN

(ghi rõ họ tên)

.................................................