Professional Documents
Culture Documents
(PESERTA) BEDAH 2 - MANTAP Mei 2019
(PESERTA) BEDAH 2 - MANTAP Mei 2019
Contributor:
dr. Andreas W. Wicaksono dr. Anindya K. Zahra
dr. Rizky Atmagusta dr. Benedictus Anindita S.
dr. Alexey Fernanda N. dr. Mufid Arifin
dr. Galih Prasetya S dr. Regina Arumsari
ORTHOPAEDIC
SURGERY
Initial management for Trauma
“save the life, then save the limb”
Adjuncts :
Primary Survey :
ABG
- Airway
EKG
Secondary Survey :
- Breathing
Gastric & Urinary Catheters Head to toe exam
- Circulation
X-ray AMPLE history
- Disability
FAST/DPL
- Exposure/Environmental
Immobilization
Reassess Reassess
FRAKTUR
• Suatu kondisi DISKONTINUITAS STRUKTUR TULANG yang dapat bersifat
komplit / inkomplit.
• Fraktur terjadi akibat adanya gaya yang melebihi elastisitas tulang.
• Deskripsi Fraktur :
– Hubungan dengan jaringan sekitar (open/closed)
– Orientasi (transverse, oblique, spiral)
– Lokasi (dorsal, volar, metaphysis, diaphysis, epiphysis middle/shaft, dll)
– Nama tulang (+ letak tulang -> dextra/sinistra)
Amount of Displacement
Orientasi Garis Patahan Tulang
Special Type Of Fracture
Fraktur Pediatrik
GREENSTICK
INKOMPLIT TORUS/BUCKLING
FRAKTUR
PEDIATRIK
KOMPLIT BOW
Greenstick Fracture
• Fracture yang terjadi karena adanya tekanan longitudinal yang melebihi kemampuan
tulang untuk rekoil ke posisi normal sehingga menyebabkan terjadinya lengkungan.
Fraktur Lempeng Epifisis
Salter-Harris Fracture
S A L T ER
Straight across Above Lower Two/Through ERasure/Crush
Fraktur Colles VS Fraktur Smith
CD-VS
Fraktur Colles
• Fraktur pada distal tulang radius yang berjarak ≤ 2,5
cm dari pergelangan tangan yang disertai dengan
pergeseran fragmen distal patahan ke arah DORSAL
• Deformitas = “Dinner fork deformity”
CD-VS
Figure of 8 - bandage
ORIF
Fraktur Terbuka
• Adanya hubungan antara tulang yang fraktur
dengan dunia luar melalui luka traumatik
– Luka besar tanpa tereksposnya tulang yang fraktur
≠ fraktur terbuka
• Kontaminasi dan risiko infeksi tinggi
Gustilo-Anderson Classification
• I luka kecil (< 1 cm), kontaminasi minimal, cedera jaringan lunak
minimal tanpa crushing, fraktur non-kominutif, tanpa injuri vasa yang
membutuhkan repair
• II luka > 1 cm, kontaminasi moderate, tanpa hilangnya kulit penutup
luka (skin flap), cedera jaringan lunak tidak banyak, moderate crushing,
moderate comminution
• III any size, kontaminasi severe, kerusakan kulit dan jaringan lunak luas,
high energy injury, severe comminution/segmental fractures, periosteal
stripping
– IIIA soft tissue coverage adequate, tulang yang fraktur masih dapat
ditutup oleh jaringan lunak
– IIIB soft tissue coverage inadequate, fraktur tidak dapat ditutup
tanpa flap jaringan
– IIIC soft tissue coverage inadequate, terdapat cedera arteri yang
memerlukan repair
Fraktur terbuka III termasuk farmyard injuries, fraktur dengan luka tembak,
fraktur pada lingkungan yang terkontaminasi
References https://www.uptodate.com/contents/osteomyelitis-associated-with-open-fractures-in-adults/
1. Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones:
retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg Am 1976; 58:453.
2. Gustilo RB, Gruninger RP, Davis T. Classification of type III (severe) open fractures relative to treatment and results. Orthopedics 1987;
10:1781.
*
*
Manajemen Fraktur Terbuka
ATLS (initial trauma survey & resuscitation)
• “Safe the life then safe the limb”
Pencegahan infeksi
• Antibiotik profilaksis (IV, lokal), profilaksis tetanus, debridemen
luka
Stabilisasi fraktur
• Internal or external
Neurovascular
compromised
Early
Infection
Compartement
syndrome
Fracture
complication
Delayed union
Non union
Late
Mal union
Avascular
Necrosis
KOMPLIKASI FRAKTUR - Early
Cedera Saraf Akibat Fraktur
• Fraktur collum chirurgicum
(surgical neck) nervus axillaris
Gambaran Klinis :
• Abduksi bahu terganggu
• Atrofi m. deltoideus → hilangnya
rounded contour bahu → bahu
tampak datar
• Hilangnya sensasi di lateral bawah
bahu
Cedera Nervus Radialis
Etiologi :
- fraktur shaft humerus
- fraktur distal humerus
- Penekanan Torniquet
Gambaran Klinis :
- Wrist drop/Drop Hand
- Tidak dapat ekstensi MCP
- Hilangnya sensasi pada aspek
lateral dorsum manus, disekitar
tabatiere anatomicum
Cedera Nervus Medianus
Etiologi :
- fraktur supracondylar humerus,
- fraktur antebrachii --> AIN Injury
- dislokasi art. cubiti
Gambaran Klinis :
- Paralisis otot-otot fleksor
(kecuali FCU dan FDP jari 4,5)
Anterior Interosseus
Nerve/AIN Injury
- The “pointing sign”PREACHER's
HAND/POPE's BLESSING/HAND
OF BENEDICTION/PITCHER's
HAND/OBSTETRICAL HAND
- Tidak dapat abduksi ibu jari
Normal Abnormal
- Hilangnya sensasi pada aspek
“Okay sign” “Pinch sign” lateral palmar
Cedera Nervus Ulnaris
Etiologi :
• Fraktur epicondylus medial,
• Fraktur/dislokasi pada siku
Gambaran Klinis :
• Paralisis otot-otot intrinsik
tangan (selain otot-otot
thenar), FCU, dan FDP jari 4,5
• CLAW HAND
• Hilangnya sensasi pada aspek
ulnar (medial) palmar dan
dorsum manus
Cedera Nervus Peroneus Communis
Etiologi :
- fraktur/dislokasi sekitar lutut,
- cedera ligamentum lateral,
traksi ketika lutut dipaksa ke
posisi varus
Gambaran Klinis:
- Common peroneal nerve
palsy “DROP FOOT”
- Gangguan eversi ankle
- high-stepping gait
Artery of Lower Limb
Compartment Syndrome
• 5P's of Compartment Syndrome :
- Pain → earliest indicator,
pain in passive stretching
- Pallor
- Pulseless
- Paresthesis
- Paralysis
Union
- In complete repair, the bone moves as one, but clinically is still a little
tender and attempted angulation is painful
- The fracture is clearly visible on X-Ray with fluffy callus
- Not safe to be unprotected
Consolidation
- Complete repair
- Calcified callus is ossified and attempted angulation is painless
- Repair is complete and further protection is unnecessary
Fracture Healing Disorders
Delayed Union Non Union Mal Union
Gejala Nyeri pada lokasi fraktur pseudoarthrosis (false Deformitas pada tulang
persisten dan memberat joint), nyeri berkurang yang pernah patah
apabila ada paparan stress
pada tulang
Px garis fraktur masih tampak garis fraktur masih tampak Alignment tulang buruk,
Penunjang dengan callus minimal. hyperthropic deformitas pada foto X-
(X-ray) Ujung-ujung tulang fragmen nonunion/athropic ray
fraktur TIDAK sklerosis atau nonunion
atrofi
Delayed Union
A. Ligamentum
Teres
A. Circumflexa femoris
media
A. Profunda Femoris
RICE
Rest, Ice, Compression,
Elevation
PRICE
Protect, Rest, Ice,
Compress, Elevate
POLICE
Knee Injury
• Anterior Cruciate
Ligament (ACL)
Injury
• Posterior Cruciate
Ligament (PCL)
Injury
• Meniscus Injury
Knee Injury – Ruptur ACL & PCL
Anterior Cruciate Ligament Posterior Cruciate
(ACL) Ligament (PCL)
• Location :
• Medial tear
• Lateral tear
Medial > lateral tears
• Symptoms :
- Pain localizing to medial/lateral side
- Mechanical symptoms
(clicking/locking)
- Delayed or intermittent swelling
Pain/locking sensation :
positive test
Lateral Ligaments
Spring ligament
Source : orthobullets.com
Osteomyelitis
• Inflamasi tulang dan sumsum tulang yang
disebabkan oleh bakteri, dapat bersifat akut
atau kronik
• Patogenesis (Waldvogel, 1971) :
– Hematogenous (TERSERING)
– Contiguous focus of infection dari abses
jaringan, diabetic foot
– Direct inoculation dari luka trauma,
operasi
• Gejala non spesifik : DEMAM, MENGGIGIL,
FATIGUE, LETARGI, IRRITABILITY
• Tanda klasik inflamasi : NYERI LOKAL,
BENGKAK, ERITEMA
• Patogen Penyebab tersering : S. aureus
• Penyebab lain : Pseudomonas, Enterobacteriaceae, basil gram
negatif anaerob, M. tuberculosis, Streptococcus
• Pengguna obat intravena dapat mengalami infeksi Pseudomonas
• Acute hematogenous osteomyelitis
memiliki predileksi pada tulang panjang (METAFISIS tulang
panjang)
Osteomyelitis – X-Ray
Involucrum Sequestrum
• Sensitivitas 43-75%
spesifisitas 75-83%
• Perubahan pada soft tissue akan
tampak dalam 3 hari, perubahan
pada tulang 1-2 minggu
• Soft tissue swelling
• Tulang erosi cortical, campuran
lusensi dan sklerosis, reaksi
periosteal, abses subperiosteal
• Pada kasus kronik
- Sequestrum tulang mati yang
dikelilingi pus atau jaringan skar
- Involucrum pembentukan tulang
baru disekitar area tulang yang nekrosis
SPONDILITIS TB (Pott’s Disease)
• TB ekstraparu, vertebra merupakan lokasi TB tulang tersering
• M. tuberculosis mencapai vertebra secara hematogen, limfogen,
direct dari paru
• Lokasi = vertebra thorakalis bawah dan lumbalis
• 10-45% spondilitis TB menyebabkan defisit neurologis serius
• Gejala klasik TB : lemas, penurunan nafsu makan, penurunan BB,
keringat malam hari, demam subfebris
• Deformitas kifosis, small knuckle kyphosis pada palpasis proc.
spinosus, GIBBUS, cold abscess
SPONDILITIS TB (Pott’s Disease)
The Canadian Journal of Diagnosis / May 2001
Osteosarcoma
• Tumor primer pada tulang, ganas,
sering pada
metafisis tulang panjang
• 80% terjadi pada <30 tahun
• Nyeri tulang persisten, massa pada
tulang Osteoblastic type
• Gambaran radiologis
– Destruksi tulang (lesi litik / radiolusen)
dan lesi sklerotik (radio-opak)
– Eccentric extraosseous mass
(pembentukan tulang
baru periosteal)
– Reaksi periosteal “SUNBURST”
APPEARANCE, CODMAN’S TRIANGLE
Osteolytic type
OSTEOSARCOMA – REAKSI PERIOSTEAL
Codman’s triangle
Extraosseous
mass
“ONION PEEL”
Osteoporosis
• Penyakit tulang metabolik dan sistemik
yang ditandai oleh penurunan massa
tulang dan kerusakan mikroarsitektur
dari jaringan tulang
• Kerapuhan tulang rentan fraktur
(fraktur patologis)
• Bone density : -2.5 SD or below
Osteoporosis
• OSTEOPOROSIS PRIMER
– Osteoporosis postmenopausal terjadi karena kekurangan estrogen
(hormon utama pada wanita), yang membantu mengatur
pengangkutan kalsium ke dalam tulang pada wanita.
– Osteoporosis senilis terjadi karena kekurangan kalsium yang
berhubungan dengan usia dan ketidakseimbangan di antara
kecepatan hancurnya tulang dan pembentukan tulang yang baru.
• OSTEOPOROSIS SEKUNDER
– Cushing's disease, hyperthyroidism, hyperparathyroidism,
hypogonadism, kelainan hepar, kegagalan ginjal kronis, kurang gerak,
kebiasaan minum alkohol, pemakai obat- obatan/corticosteroid,
kelebihan kafein, merokok
Insidensi Fraktur Patologis akibat
Osteoporosis
Vertebral
Fracture
Forearm
Fracture
Hip
Fracture
Spondylosis Spondylolysis Spondylolisthesis
Natural aging process Defect/fracture of pars Displacement of vertebra
of spine interarticularis vertebra
(degenerative)
Asymptomatic to pain • Insidious onset of low back • Insidious onset of low
or radiculopathy pain, worse with activities back pain, worse with
activities
• Radicular symptoms
• Sensory/motor deficit
Osteophyte, joint “scottie dog” appearance Anterior displacement
space narrowing
UROLOGIC
SURGERY
PROSTATITIS
• gram-negative organisms : E. coli (58% - 88%)
1. Migrasi bakteri melalui uretra/bladder
2. Inokulasi langsung pada transrectal prostate biopsy/ manipulasi
transurethral (eg, catheterization & cystoscopy)
• Epidemiologi : laki-laki muda & paruh baya
• Faktor risiko :
• anatomical anomalies (eg, urethral strictures)
• urogenital instrumentation (eg : catheterization)
• patients with HIV infection
• Gejala :
• spiking fever, chills, malaise, myalgia, dysuria
• urinary symptoms (frequency, urgency, urge incontinence, dribbling, hesitancy,
acute urinary retention)
• pelvic or perineal pain
• cloudy urine
• pain the tip of the penis.
sumber : https://www.uptodate.com/contents/acute-bacterial-prostatitis
PROSTATITIS
Physical exam :
• Digital rectal exam : edematous and tender prostate
• Lab : Leukocytosis, pyuria, bacteriuria, elevated serum
prostate specific antigen (PSA)
Therapy :
• Intravenous drug (hospitalized patients) :
• Levofloxacin / Ciprofloxacin, with or without an aminoglycoside
(gentamicin or tobramycin 5 mg/kg daily, if the creatinine clearance is
normal).
• Beta-lactam, with or without an aminoglycoside
• Oral :
• Trimethoprim-sulfamethoxazole (one double-strength tab 960 mg
orally every 12 hours)
• Fluoroquinolone (Ciprofloxacin 500 mg orally every 12 hours or
Levofloxacin 500 mg orally once daily)
Benign Prostatic Hyperplasia
• Nephrolithiasis
• Ureterolithiasis
• Vesicolithiasis
• Urethrolithiasis
URETER Nyeri pinggang kolik (akibat peristaltik) dan menjalar (nyeri alih), tergantung
(Ureterolithias letak batu :
is) - Ureter proksimal pinggang setinggi pusar (T10)
- Ureter media medial paha, inguinal, skrotum (L1-3)
- Ureter distal ujung penis (S2-3), + disuria
References:
Kidney Stones (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC421787/)
Batu Struvit
www.uptodate.com
Radiologi
• BNO / KUB hanya untuk batu radioopak (kalsium, sistin, staghorn)
• IVP bisa untuk batu radiolusen / non-opak (asam urat)
• USG aman untuk ibu hamil dan pasien yang memiliki kontraindikasi IVP.
Dapat melihat semua batu (radioopak atau radiolusen pada BNO)
• Pyelografi antegrade/retrograde bila fungsi voiding terganggu (misal
pada obstructive uropathy)
• CT scan gold standard batu saluran kemih
BNO
USG
Tatalaksana Urolithiasis
Indikasi pengeluaran batu aktif
• Kasus batu dengan kemungkinan keluar spontan rendah
• Adanya obstruksi saluran kemih persisten
• Ukuran batu >15 mm
• Adanya infeksi
• Nyeri menetap atau berulang
• Disertai infeksi
• Batu metabolik yang tumbuh cepat
• Adanya gangguan fungsi ginjal
• Keadaan sosial pasien
Pelarutan
• Batu asam urat, hanya terjadi pada urin yang asam (pH 6,2) alkalinisasi urin dengan
Natrium bikarbonat. Lakukan terapi untuk hiperurisemia
Lithotripsi
Pembedahan
• Batu kaliks adanya hidrokaliks, nefrolitiasis kompleks, ESWL gagal
• Batu pelvis adanya hidronefrosis, infeksi, nyeri hebat, staghorn calculi
• Batu ureter telah terjadi gangguan fungsi ginjal, nyeri hebat, impaksi ureter
• Batu buli-buli ukuran >3 cm
Pasien dengan batu
ginjal
≥5 mm <5 mm
Konservatif, observasi,
5-10 mm 10-20 mm >20 mm terapi ekspulsif
medikamentosa
ESWL atau
Ideal untuk ESWL?
endourologi
ESWL Extracorporeal
Ya ESWL atau Shockwave Lithotripsy
endourologi RIRS Retrograde
Intrarenal Surgery
PNL Percutaneous
Tidak 1.
Endourologi; 2. ESWL
Nephrolithotomy
Tumor Ganas Buli-buli
• Bentuk terbanyak transitional
cell carcinoma
• Faktor risiko laki-laki, merokok,
penggunaan zat pemanis buatan,
ISK, paparan zat kimia (substansi
amine aromatic di industri cat,
tekstil, karet)
• Klinis
– PAINLESS GROSS HEMATURIA
– Gejala iritatif frekuensi, urgensi,
disuria
– Penurunan berat badan, anoreksia
– Nyeri tulang, nyeri pada pelvis,
edema ekstremitas bawah, nyeri
pinggang
Ruptur Urethra - Anatomi
• Retrograde urethrography
Tipe
Intraperitoneal Bladder
Rupture (20%)
Combined (10%)
NORMAL
In the "bell clapper" deformity, the testis lies horizontally and the tunica
vaginalis extends up over the spermatic cord
www.uptodate.com/torsio testes
Tatalaksana Torsio Testis
• Golden period = 6 jam
• Doppler Ultrasound
– Aliran darah berkurang
atau tidak ada torsio
testis
– Aliran darah meningkat
inflamasi (orchitis)
Tatalaksana Torsio Testis (con’t)
• Jika USG Dopler tidak bisa dilakukan secara
cepat dan kecurigaan tinggi -> Intraoperative
exploration is mandatory
– Testis viabel (onset <6 jam) ORCHIDOPEXY
– Testis non-viabel (onset >6 jam)
ORCHIDECTOMY
• Detorsi manual hanya boleh dilakukan apabila
terdapat Doppler ultrasound. Kontraindikasi
pada kejadian >6jam.
Orkhitis / Epidimo-orkhitis
• Inflamasi pada testis
dan/atau epididimis
• Etiologi
– Infeksi bakteri
• Chlamydia trachomatis,
Neisseria gonorrhea pada
remaja dan dewasa (<35
tahun) yang aktif secara
seksual (komplikasi IMS)
• Eschericia coli (80 %),
Pseudomonas, Klebsiella
pada dewasa >35 tahun
– Infeksi virus = komplikasi
Mumps. Kebanyakan pada
anak <10 tahun
Orkhitis / Epidimo-orkhitis
• Gejala
– Sistemik demam, sakit
kepala, mual, muntah, malaise
– Lokal nyeri dan
pembengkakan skrotum
• Tanda
– Prehn’s sign (+) elevasi
testis mengurangi rasa nyeri
Orchitis viral analgetik,
antipiretik
skrotum
Orchitis bakterial antibiotik – Edema dan indurasi testis.
(ceftriaxone, doksisiklin, Kulit skrotum hiperemia,
azitromisin, ciprofloxacin,
kotrimoksazol) analgetik, antipiretik tenderness skrotum
Varicocele/Varikokel
• Dilatasi plexus
pampiniformis dari vena
testicularis
• Kebanyakan terjadi sisi
kiri
• Asimptomatik atau
bergejala
– Nyeri skrotum,
memberat saat berdiri,
berkurang saat berbaring
– Atrofi testis
• Adanya apoptosis dari sel
Palpasi skrotum teraba germinal akibat paparan
massa seperti “kantong berisi suhu yang relatif lebih
tinggi
cacing” – Infertilitas
Hidrocele/Hidrokel
• Akumulasi cairan serosa di sekitar
testis, yang
berada di dalam tunika vaginalis
• Sering pada bayi laki-laki yang baru
lahir, akibat keterlambatan penutupan
processus vaginalis
• Translumination test /
diapanoscopy
• Positive : Hydrocele
• Negative : mass, hernia scrotalis,
hematocele
Spermatocele
Benign cyst accumulation of sperm
Arises from the head of the epididymis-on
superior aspect
Typically asymptomatic
Px exam :
Usually painless mobile swelling
posterosuperiorly
Smooth, soft, and well-circumscribed mass
Hipospadia & Epispadia
• Hipospadia defek
kongenital, ostium urethra
externum (OUE) terletak di
sisi ventral penis
– Tidak ditemukannya
preputium di sisi ventral.
Digantikan jaringan parut
yang menyebabkan
kontraktur ventral penis
(chordee)
• Epispadia defek
kongenital, ostium urethra
externum (OUE) terletak di
sisi dorsal penis
Tatalaksana Hipospadia
Anak dengan hipospadia sebaiknya jangan disirkumsisi
dahulu preputium dibutuhkan untuk rekonstruksi urethra
Tujuan utama
Terapi konservatif
• Perawatan preputium rutin
• Bila dapat diretraksikan parsial, lakukan retraksi rutin saat mandi dan
jaga kebershan glans penis
• Steroid topikal bisa digunakan selama 4-6 minggu untuk
meningkatkan retraktabilitas fimosis fisiologis
Sirkumsisi
• Fimosis fisiologis bukan indikasi sirkumsisi
• Indikasi sirkumsisi fimosis patologis, kegagalan terapi dengan
salep steroid, parafimosis, ISK berulang, balanoposthitis berat dan
berulang, fimosis fisiologis yang persisten hingga remaja
Parafimosis
• Preputium penis teretraksi di belakang glans
penis dan tidak dapat dikembalikan ke posisi
normalnya cincin konstriksi iskemia
• Kegawatan dalam urologi
• Bengkak dan nyeri penis
Faktor Risiko
- Fimosis
- Prosedur
genitourinari
(kateter urin,
cystoscopy)
- Trauma penis
- Aktivitas seksual
Parafimosis - tatalaksana
Goal : mengurangi edem penis dan mengembalikan posisi
preputium.
Tatalaksana awal :
• Reduksi Manual : tekanan manual, ice pack secara intermiten, elastic dressing.
• farmakologi : injeksi hyaluronidase, granulated sugar
• Minimal-invasive : teknik “puncture”, aspirasi darah.
• Terapi bedah (jika sangat terkonstriksi) : emergency dorsal slit
• Menurut lokasi:
– Abdominal
– Inguinal
– Suprascrotal
Etiologi
Klasifikasi
Ischemic/Low-flow Non-Ischemic/High-flow
Painful, Corpus rigid - Gland penis lunak Less painful - less rigid
Iskemia pada badan penis Aliran darah cukup
Tidak ada riwayat trauma Badan penis teroksigenasi dengan baik
Terdapat riwayat trauma pada penis atau perineum
(straddle injury paling sering)
DIGESTIVE
SURGERY
Appendicitis Akut
Akut abdomen tersering
Inflamasi dan infeksi bakterial pada appendix vermiformis
Etiologi
• Obstruksi lumen appendix oleh hiperplasia limfoid, fecalith, corpus
alienum, neoplasma, striktur paska inflamasi
• Infeksi (biasanya bersifat hematogen)
Patofisiologi
• Obstruksi lumen sekresi mukus terus berlanjut dan kolonisasi bakteri
tekanan intraluminal naik pembuluh limfe dan vena terjepit
edema dan transudasi tekanan intraluminal semakin naik arteri
terjepit iskemia dan nekrosis perforasi
Appendicitis Akut - Gejala Klinis
Obturator sign
Diagnosis & Tatalaksana
• Preoperatif
observasi TTV, resusitasi
cairan, tirah baring, puasa,
antibiotik IV spektrum luas
• Operatif
1. Open Appendectomy =
insisi transversal (Davis-
Rockey) atau insisi oblique
(McArthur-McBurney) pada
kuadran kanan bawah
2. Laparoscopic
0-3 : dapat dipulangkan tanpa imaging appendectomy
4-6 : evaluasi dengan pemeriksaan penunjang
≥7 : konsul bedah
Penunjang Radiologi :
- USG : pilihan awal pada anak, dewasa muda, ibu hamil. Efisien, aksesibel, non radiasi
- CT Scan : Akurat (highly sensitive & specific), “invasive” karena efek penggunaan radiasi
- MRI : sensitif dan spesifik, namun kurang aksesibel
- Foto polos abdomen : mengidentifikasi free gas di cavum abdomen (app perforasi)
Peritonitis
• Inflamasi peritoneum, jaringan yang melapisi
permukaan dalam dinding abdomen dan viscera
abdomen
• Klasifikasi :
– Peritonitis primer
• Infeksi peritoneum yang tidak berhubungan langsung dengan
kelainan intrabdominal (spontaneous bacterial peritonitis)
• Biasanya berhubungan dengan ascites
– Peritonitis sekunder
• Infeksi peritoneum karena kelainan intrabdominal (misal perforasi
hollow viscous isi gastrointestinal masuk ke cavum peritoneum
menyebabkan peritonitis)
– Peritonitis tersier
• Tahap akhir peritonitis. Tanda dan gejala klinis peritonitis dan
sepsis tetap ada walaupun peritonitis sekunder sudah diterapi
Peritonitis Sekunder – Etiologi
Tanda dan Gejala Peritonitis
Gejala Tanda
Herring bone appearance Coiled spring Multiple air fluid level – step ladder appearance
Tatalaksana Ileus
Tatalaksana:
– Nil per os
(NPO)/dipuasakan
– Resusitasi cairan
& monitor Urin
output
– Pemasangan NGT
dekompresi,
mencegah aspirasi
– Serial abdominal
exam
• Hemorrhoid interna
– Pelebaran plexus hemorrhoidalis
interna (dibentuk oleh vena rectalis
superior et media)
• Hemorrhoid externa
– Pelebaran plexus hemorrhoidalis
externa (dibentuk oleh vena
rectalis inferior)
Hemorrhoid - Klasifikasi
Proctitis on endoscopy
Abses perianal
Abses anorektal sederhana, manifestasi fase akut dari
akumulasi pus yang berasal dari glandular crypts yang
terinfeksi di anus dan rektum
Gejala
• Nyeri berat dan konstan pada anus atau rektum
• Demam, malaise
• Drainase pus
Tanda
• Massa eritematosa, fluktuasi (+) pada kulit
perianal
• Pada kasus kronik dapat ditemukan fistula
perianal
Terapi
Tender and fluctuant mass • Insisi dan drainase, antibiotik, analgetik-
antipiretik
Anal Fistula
• The majority of anorectal fistulas
originate from an infected anal crypt
gland.
• “Non healing” anorectal abscess
fistula
• Laboratorium
– Hb, fecal occult blood Filling
testing (FOBT) defect
– CEA (Carcinoembryonic
Antigen. Kadar normal <
2,5 n/mL)
• Colon In Loop (CIL)
Apple core
barium enema appearanc
– Filling defect, apple core e
appearance
• Colonoscopy + Biopsi
Hernia Abdominalis
• 75% hernia abdominal
hernia inguinal
• Hernia inguinal dibagi
menjadi
– Hernia inguinalis
lateralis (HIL) / hernia
inguinalis indirek
2/3 kasus
– Hernia inguinalis
medialis (HIM) /
hernia inguinalis direk
1/3 kasus
Hernia Inguinalis Lateralis
• Lokus minoris resisten = anulus
inguinalis internus / profundus /
lateral
• Isi hernia masuk melalui anulus
inguinalis internus memasuki
canalis inguinalis keluar
melalui anulus inguinalis
externus memasuki funiculus
spermaticus dan DAPAT TURUN
HINGGA SCROTUM (HERNIA
SKROTALIS)
• HIL kongenital akibat
processus vaginalis persisten
• HIL akuisita adanya
Keyword isi hernia DAPAT masuk peningkatan tekanan
hingga skrotum intraabdominal kronis
terbukanya anulus inguinalis
internus
Hernia Inguinalis Medialis
• Lokus minoris resisten
= Trigonum Hasselbach
• Hernia melalui dinding
inguinal yang disebut
trigonum Hasselbach
• Selalu didapat ketika
dewasa akibat
Keyword isi hernia TIDAK DAPAT
peningkatan tekanan
masuk hingga skrotum intraabdominal kronis
dan kelemahan relatif
Trigonum Hasselbach = Dibentuk tepi musculus
rectus abdominis, arteri epigastrica inferior,
dinding inguinal
ligamentum inguinalis posterior
Membedakan HIL dan HIM
• Finger Examination
Test
– Minta pasien berdiri
lalu masukkan jari
melalui skrotum
ikuti funiculus
spermaticus hingga
mencapai anulus
inguinalis externus
– Minta pasien mengejan
• Massa menyentuh
UJUNG JARI Hernia
inguinalis lateralis
• Massa menyentuh SISI
JARI Hernia
inguinalis medialis
Hernia reponibilis (reducible)
• Isi hernia MASIH DAPAT KELUAR MASUK
• Protrusi isi hernia biasanya terjadi saat peningkatan tekanan intrabdomen (bersin, batuk, mengejan,
menangis, tertawa)dan posisi berdiri
• Protrusi isi hernia biasanya menghilang saat posisi berbaring
Hernia ireponibilis (irreducible)
• Isi hernia TIDAK DAPAT DIKEMBALIKAN ke rongga asalnya
Hernia inkarserata
• Isi hernia TIDAK DAPAT DIKEMBALIKAN DAN TERJEPIT OLEH CINCIN HERNIA.
• GANGGUAN PASASE USUS (+). GEJALA ILEUS mual, muntah, distensi abdomen, nyeri abdomen
kolik (hilang timbul)
Hernia strangulata
• Isi hernia TIDAK DAPAT DIKEMBALIKAN DAN TERJEPIT OLEH CINCIN HERNIA disertai gangguan aliran
arteri
• Adanya gangguan vaskularisasi akibat jepitan. Gejala NYERI ISKEMIK MENETAP, takikardia,
leukositosis, edema dan eritem pada kulit yang melapisi hernia, pasien tampak toxic, dehidrasi dan
demam
Tatalaksana Hernia Inguinalis
Non Bedah
• Mencari dan memperbaiki faktor risiko yang menyebabkan
hernia (misal BPH, batuk kronis)
• Analgetik bila nyeri
Lap belt marks -> Correlate with hollow and solid organ trauma
Trauma Organ Solid - Lien
Gambaran Klinis
– Jejas pada abdomen kiri atas
– Tanda syok hemorrhagik
– Nyeri abdomen pada
kuadran kiri atas
– Ruang Traube perkusi dull
– Tanda peritonitis
– Kehr’s sign
• Nyeri bahu kiri akibat iritasi pada
peritoneum yang melapisi
permukaan bawah diafragma kiri
Trauma Organ Solid - Liver
Gambaran Klinis
– Jejas pada abdomen kanan atas
– Tanda syok hemorrhagik
– Nyeri abdomen pada kuadran kanan atas
– Boa’s Sign : Nyeri yang menjalar hingga ke bahu kanan
Pemeriksaan Penunjang Abdominal Trauma
X.Ray
• Pneumoperitonium, hemothorax and pneumothorax
• Tidak diindikasikan untuk pasien dengan hemodinamik tidak stabil
FAST (Focused Assessment Sonography in Trauma)
• Dapat menemukan : hemoperitonium
• Rapid, noninvasive, accurate and inexpensive
Diagnostic Peritoneal Lavage
• Dapat menemukan : Hemoperitoneum dan cedera organ berongga
• Dilakukan jika tidak ada USG dan CT
CT abdomen
• Pasien dengan hemodynamic stabil
FAST
Perforasi visceral abdomen Pneumoperitoneum
Plain Abdomen AP & Semierect : Subdiaphragmatic Air
Plain Abdomen LLD (Left Lateral Decubitus) :
Subdiaphragmatic Air (udara bebas)
Indications for a Laparotomy
Ø Blunt abdominal trauma with hypotension with a
p o s i t i v e FA S T o r c l i n i c a l e v i d e n c e o f
intraperitoneal bleeding
Ø Blunt or penetrating abdominal trauma with a
positive DPL (diagnostic peritoneal lavage)
Ø Hypotension with a penetrating abdominal wound
Ø Gunshot wounds traversing the peritoneal cavity or
visceral/vascular retroperitoneum
Ø Evisceration
Ø Bleeding from the stomach, rectum, or
genitourinary tract from penetrating trauma
Ø Peritonitis
Ø Free air, retroperitoneal air, or rupture of the
hemidiaphragm
Ø Contrast-enhanced CT that demonstrates ruptured
gastrointestinal tract, intraperitoneal bladder
injury, renal pedicle injury, or severe visceral
parenchymal injury after blunt or penetrating
trauma
ONCOLOGY
SURGERY
Breast Swelling Pregnancy,
Lactation
Bilateral
Drug-induced
Whole Breast
Pubertal
Unilateral
Newborn
Breast Swelling Mastitis /
Abscess
Fibrocystic
Cystic
Localized Galactocele
Fibroadenoma
Solid lump
Malignancy
Diagnosis Banding Benjolan Payudara
Benigna Maligna
• Kenyal • Keras
• Nyeri +/- • Tidak nyeri
• Reguler, halus • Ireguler
• Mobile, tidak terfiksasi • Terfiksasi ke kulit/dinding
• Tidak ada skin dimpling dada
• Discharge lebih ke arah • Skin dimpling
kuning/hijau • Discharge bloody
• Tidak ada retraksi puting • Retraksi puting
• Ulkus
Diagnosis Banding Benjolan Payudara
Fibroadenoma Mammae (FAM)
• Usia muda (15-25 tahun)
• Benjolan soliter/multiple, bulat, ukuran 1-3 cm, batas tegas, kenyal, mobile, tidak
nyeri (non tender)
Tumor Phyllodes
• Usia 40-50an tahun
• Secara klinis tumor jinak, mirip FAM
• Massa payudara yang berukuran besar, ukuran dapat mencapai 20-30 cm
• Pertumbuhan tumor cepat dan menyebabkan regangan kulit kulit payudara tampak
mengkilap. Histopatologis “LEAF-LIKE PATTERN”
Benjolan Payudara
Phyllodes tumor
Mastitis
• Pada wanita menyusui, paling sering disebabkan S. Aureus
• Tanda inflamasi lokal aktif (eritema, edema, nyeri, teraba hangat pada
payudara) dan Gejala sistemik (demam, malaise, sakit kepala, nyeri otot)
Abses Mammae
• Komplikasi mastitis
• Benjolan FLUKTUATIF, nyeri, eritema, edema, hangat. Gejala sistemik (+)
MASTITIS ABCESS MAMMAE GALACTOKELE
Tatalaksana : Tatalaksana: Tatalaksana:
• Antibiotik (10-14 hari) • Insisi dan DRAINAGE • Aspirated
• Kompres hangat dan/atau • Antibiotik sistemik • Ice packs and good
dingin (tergantung (antibiotic tanpa drainage mechanical support (well-
kenyamanan pasien) tidak bermanfaat) fitting brassiere)
• Masase Punggung
• Analgetik
• Lanjutkan menyusui dan
perbaiki teknik menyusui
(sangat membantu pada
mastitis ringan dan
Ca Mammae
• Tumor ganas pada payudara.
• Adenokarsinoma : jenis paling banyak
• Karsinoma invasif = sel tumor menembus
membrana basalis dan menyebar ke jaringan
sekitar
– Karsinoma duktal invasif (70%)
– Karsinoma lobular invasif
• Karsinoma in situ (Paget’s disease)
• Faktor risiko riwayat kanker payudara pada ibu
atau saudara kandung perempuan, riwayat
kanker payudara sebelumnya, menarche terlalu
awal, menopause terlambat, penggunaan KB
hormonal, hormonal replacement therapy
Ca Mammae
Peau d’orange
Imaging In Breast Lump
Ultrasonografi
• Cocok untuk pemeriksaan pada
wanita muda, dimana jaringan
glandular payudaranya masih
padat
• Dapat membedakan kista (fluid-
filled) dan tumor solid
• Sangat baik dalam mendeteksi
kista
• Tidak dapat mendeteksi
mikrokalsifikasi (tanda awal lesi
ganas)
Imaging In Breast Lump
Mammografi
• Tidak begitu cocok pada wanita muda,
dimana jaringan glandular payudaranya
masih padat.
• Seiring bertambah tua, jaringan glandular
akan atrofi dan digantikan oleh lemak
• Lemak lusen, jaringan glandular dan
kanker opak. Sulit membedakan
jaringan kanker dari jaringan glandular
normal payudara pada mammografi
• Sangat baik dalam mendeteksi kalsifikasi
• Lesi kanker mikrokalsifikasi dan
spiculated
Sand-like
microcalcification Spiculated
Kista Ganglion & Kista Baker