You are on page 1of 1

‫تصـريــح بالضياع‬

‫أنا الموقع أسفله‬

‫السيد‪ :‬محمد بهيج الحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم‪ M191627 :‬والساكن دوار‬
‫الربابزة سيدي احساين بن عبد الرحمان الجديدة‬
‫أصرح تصريحا تاما وأنا في كامل قواي العقلية والجسدية وألتزم بأنه قد ضاعت‬
‫مني صفيحة الترقيم الخاصة بي في ظروف غامضة والتي تحمل رقم‪54-024474 :‬‬
‫للدراجة النارية التي تحمل البيانات التالية‬
‫نوع ‪MBK :‬‬
‫صنفها ‪GALAGY :‬‬
‫رقم االطار الحديدي ‪800434 :‬‬

‫وبهذا أصرح وألتزم وعليه أمضي‪.‬‬

‫اإلمضاء‬

You might also like