‫تصــــــريـــــــح‬

‫أنا الموقع أسفله‬

‫السيد‪ :‬محمد جويشة‬

‫الحامل لبطاقة جواز السفر رقم ‪T263421‬‬

‫الساكن ب‪ :‬حي الزهور رقم ‪ 124‬بلوك ‪ 6‬الفقيه بن صالح‪.‬‬

‫أشهد وأصرح على نفسي شهادة الطوع والرضى أنه قد ضاعت مني‬
‫البطاقة الوطنية والتي تحمل رقم ‪ ES818086‬في ظروف غامضة‪.‬‬

‫و بهذا أصرح و ألتزم و عليه أمضي‪.‬‬

‫اإلمضاء‬
 ‫تصــــــريـــــــح‬
‫أنا الموقع أسفله‬

‫السيد‪ :‬عزيز مسغارى‬

‫الحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم ‪IB120744‬‬

‫الساكن ب‪ :‬حي الفيراي الفقيه بن صالح‪.‬‬

‫‪ 8‬والرضى وأصرح أن جواز السفر الخاص‬

‫أشهد على نفسي شهادة الطوع‬
‫بي قد تعرض للتصبين داخل جيب مالبسي عن غير قصد مما أدى إلى‬
‫التشويه ‪.‬‬

‫و بهذا أصرح و ألتزم و عليه أمضي‪.‬‬

‫اإلمضاء‬
 ‫تصــــــريـــــــح بالضياع‬
‫أنا الموقعة أسفله‬

‫‪: 8‬حليمة البنزاوي‬

‫السيدة‬

‫الحاملة لبطاقة التعريف الوطنية رقم ‪I114804‬‬

‫‪ 8‬زنقة ‪ 13‬رقم ‪20‬‬

‫الساكنة ب‪ :‬لقواسم الجدد‬

‫الفقيه بن صالح‪.‬‬

‫أشهد على نفسي شهادة الطوع والرضى وأصرح أنه قد ضاعت مني‬
‫البطاقة الوطنية التي تحمل رقم ‪ I114804 :‬في ظروف غامضة ‪.‬‬

‫و بهذا أصرح و ألتزم و عليه أمضي‪.‬‬

‫اإلمضاء‬