‫تصريح بالشرف‬

‫للحياة الجماعية‬
‫أنا الموقع أسفله ‪:‬‬
‫إبراهيم الحاج ‪ :‬السيد‬
‫‪:‬بفم الحصن ‪ 00/00/0000‬مزداد بتاريخ‬
‫بطاقة التعريف الوطنية رقم ‪JE00000:‬‬
‫العنوان‪:‬‬
‫ا صرح بشرفي وبكل ما تصح به الشهادة شرعا وقانونا شكال و مضمونا وتحت كافة‬
‫الضمانات الفعلية و القانونية وأنا في كامل قوايا العقلية و الجسدية أن أبنائي من زوجتي‬
‫المسماة فاطمة أولحاج‪ .‬التالية أسمائهم‬

‫بكلميم ‪ 00/00/0000‬إلياس الحاج مزداد بتاريخ ‪1-‬‬

‫بكلميم ‪ 00/00/0000‬إسماعيل الحاج مزداد بتاريخ ‪2-‬‬
‫بكلميم ‪ 00/00/0000‬إحسان الحاج مزدادة بتاريخ ‪3-‬‬
‫بكلميم ‪ 00/00/0000‬أسامة الحاج مزداد بتاريخ ‪4-‬‬

‫ال يزالون على قيد الحياة إلى يومنا هذا ‪.‬‬

‫هذا غاية ما أصرح به بإرادتي و تحت مسؤوليتي الكاملة و أشهد بصحة‬

‫المعطيات الواردة بهذا التصريح ‪.‬‬

‫حرر بكلميم بتاريخ ‪24/02/2022‬‬

‫االمضاء‬