‫وكالة خاصة‬

‫‪ ‬‬

‫‪ ‬أسفله ‪:‬‬ ‫أنا الموقع‬

‫لبطاقة التعريف الوطنية رقم ‪ :‬رقم بطاقة الوطنية‬ ‫‪ :‬االسم الكامل ‪ ‬الحامل‬ ‫‪ ‬السيد‬
‫ب‪ :‬العنوان ‪.‬‬ ‫الساكن‬
‫أشهد و أصرح و أنا بكامل قواي العقلية و الصحية و تحت جميع الضمانات العادية و الفعلية و‬
‫لبطاقة التعريف الوطنية رقم‪:‬‬ ‫القانونية أنني أوكل عني ‪ ‬السيد ‪ :‬االسم الكامل ‪ ‬الحامل‬
‫رقم بطاقة الوطنية الساكن ب‪ :‬العنوان ‪.‬‬

‫وذلك في أن يقوم مقامي وينوب عني ويمثلني في موضوع الوكالة ‪ .‬‬

‫وله الحق في التوقيع عني على كافة األوراق والمعامالت المتعلقة بهذا الخصوص ‪ ,‬و تمثيلي‬
‫أمام جميع اإلدارات العمومية و شبه العمومية و الخاصة‪.‬‬

‫وقد سلمت له هذا التوكيل لإلدالء به عند االقتضاء بالحاجة وأشهد بهذا عن نفسي بتوقيعي‬
‫وصحة إمضائي‪.‬‬
‫حرر ب ‪ :‬المدينة في اليوم ‪ /‬الشهر ‪ /‬السنة‬

‫اإلمضاء‬