‫وكالة خاصة‬

‫أسفله ‪:‬‬ ‫أنا الموقع‬

‫لبطاقة التعريف الوطنية رقم ‪ :‬رقم بطاقة الوطنية‬ ‫‪ :‬االسم الكامل الحامل‬ ‫السيد‬
‫ب‪ :‬العنوان ‪.‬‬ ‫الساكن‬

‫أشهد و أصرح و أنا بكامل قواي العقلية و الصحية و تحت جميع الضمانات العادية و الفعلية و‬
‫لبطاقة التعريف الوطنية رقم‪:‬‬ ‫القانونية أنني أوكل عني السيد ‪ :‬االسم الكامل الحامل‬
‫رقم بطاقة الوطنية الساكن ب‪ :‬العنوان ‪.‬‬

‫وذلك في أن يقوم مقامي وينوب عني ويمثلني في موضوع الوكالة ‪.‬‬

‫وله الحق في التوقيع عني على كافة األوراق والمعامالت المتعلقة بهذا الخصوص ‪ ,‬و تمثيلي‬
‫أمام جميع اإلدارات العمومية و شبه العمومية و الخاصة‪.‬‬

‫وقد سلمت له هذا التوكيل لإلدالء به عند االقتضاء بالحاجة وأشهد بهذا عن نفسي بتوقيعي‬
‫وصحة إمضائي‪.‬‬

‫حرر ب ‪ :‬المدينة في اليوم ‪ /‬الشهر ‪ /‬السنة‬

‫اإلمضاء‬