……….

BELEDİYE BAŞKANLIĞI
Fen İşleri Müdürlüğüne

…………. Mah. ……. pafta, ……. ada, ……. parselde bulunan yerde imar yolu
açılması için gereğini saygılarımla arz ederim.

…/…/….
Ad Soyad
İmza

Vergi No: Varsa yazınız, yoksa bu kısmı siliniz.

T.C. No :
Tel No :
Adres :

Ekler:
1. Tapu fotokopisi