TAKAFUL IKHLAS FAMILY BERHAD (200201025412)

IKHLAS Point, Tower 11A, Avenue 5,

Bangsar South, No. 8, Jalan Kerinchi, 59200 Kuala Lumpur
Tel: 03-2723 9999 Fax: 03-2723 9998 Call Centre: 03-2723 9696
Website: www.takaful-ikhlas.com.my

PARTIAL WITHDRAWAL FORM

BORANG PERMOHONAN PENGELUARAN SEBAHAGIAN
PART A / BAHAGIAN A: TAKAFUL CERTIFICATE DETAIL / BUTIRAN SIJIL TAKAFUL

Takaful Certificate No /
No. Sijil Takaful
Name of Takaful Participant / Assignee
Nama Peserta Takaful / Pemegang Serah Hak
NRIC/Passport No. /
No. KP Baru /No. Pasport

If there any changes to your contact information. Please tick X and update new information accordingly.
Jika terdapat perubahan pada maklumat anda. Sila tandakan X dan kemas kini info terkini dengan sewajarnya.
Telephone No. / No. Telefon

Email Address / Alamat Emel

Correspondence Address /
Alamat Surat Menyurat

PART B / BAHAGIAN B: WITHDRAWAL / PENGELUARAN

Name of Fund / Nama Dana Amount/ Unit To Be Withdrawn / jumlah/Unit Yang Ingin dikeluarkan

Amount To be Withdrawn/ Jumlah Yang Ingin Dikeluarkan

RM________________ or/ atau _____________Unit
Growth Fund / Dana Pertumbuhan
RM________________ or/ atau _____________Unit
Balance Fund / Dana Seimbang
RM________________ or/ atau _____________Unit
Fixed income Fund / Dana Pendapatan Tetap
RM________________ or/ atau _____________Unit

1) Do you agree to do Partial Withdrawal based on the suggested sustainability amount?

Adakah Tuan/Puan bersetuju untuk membuat Pengeluaran Sebahagian ini berdasarkan nilai mampan? Yes No

Or / Atau

2) Do you wish to continue Partial Withdrawal as the amount requested?

Adakah Tuan/Puan ingin meneruskan Pengeluaran Sebahagian ini seperti jumlah yang dipohon? Yes No

Note / Nota:
Sustainable value (Offered for guarantee of certificates inforce until mature) / Nilai Mampan (ditawarkan bagi jaminan sijil berkuatkuasa
sehingga matang)

1. If you make a partial withdrawal from your certificate, it could affect the sustainability of your coverage until the end of its
contractual term/maturity date. TAKAFUL IKHLAS FAMILY BERHAD will send you a letter on Investment-linked Plan Partial
Withdrawal Sustainability within five (5) working days if your certificate coverage is NOT sustainable up to its full contractual
term/maturity date.
Jika anda membuat pengeluaran sebahagian daripada sijil anda, sijil anda akan terkesan pada nilai mampan perlindungan anda
sehingga tamat tempoh kontrak dan terma / tarikh matang. Pihak TAKAFUL IKHLAS FAMILY BERHAD akan menghantar surat Plan
Pelaburan Nilai Mampan Pengeluaran Sebahagian dalam tempoh lima (5) hari bekerja, dan sekiranya sijil perlindungan ini TIDAK
mampan ia adalah bergantung kepada terma kontrak/tarik matang.

2. Before TAKAFUL IKHLAS FAMILY BERHAD process your withdrawal request, kindly submit Partial Withdrawal form with Plan
of Partial Withdrawal Sustainability to TAKAFUL IKHLAS FAMILY BERHAD.
Sebelum TAKAFUL IKHLAS FAMILY BERHAD memproses permohonan pengeluaran sebahagian, Peserta perlu menghantar borang
permohonan pengeluaran sebahagian untuk Plan Pengeluaran Pengeluaran Nilai mampan kepada pihak TAKAFUL IKHLAS FAMILY
BERHAD.

3. The number of units to be transacted and depend on the unit price on the next available valuation date of the fund and subject
to TAKAFUL IKHLAS FAMILY BERHAD receives the acknowledgment letter together with all required documents at its head
office.
Jumlah unit yang akan ditransaksi bergantung kepada unit harga semasa selepas penilaian pada tarikh berikutnya dan subjek
TAKAFUL IKHLAS FAMILY BERHAD menerima surat akuan penerimaan bersama-sama dengan dokumen yang lain di Ibu Pejabat.
 PART C / BAHAGIAN C: WITHDRAWAL SETTLEMENT OPTION / PILIHAN PEMBAYARAN PENGELUARAN

Payment of the above withdrawal amount will be made into the participant account stated below and will be deemed to be good receipt given
to TAKAFUL IKHLAS FAMILY BERHAD and discharge the company from further liability in respect of such payment. Kindly state the details
of the account below.
Pembayaran jumlah pengeluaran di atas akan dikreditkan ke dalam akaun peserta seperti yang dinyatakan di bawah dan ianya dianggap
sebagai penerimaan sah diberi kepada TAKAFUL IKHLAS FAMILY BERHAD dan membebaskan yarikat dari sebarang tuntutan lanjut
bersabit pembayaran ini. Sila nyatakan butiran akaun bank di bawah.

Takaful Participant / Takaful Assignee Bank Name /

Account No. Nama Bank
No. Akaun Peserta Takaful / Pemegang
Serah Hak
Account Holder’s Full Name:
Nama Penuh Pemegang Akaun

PART D / BAHAGIAN D: DECLARATION / PENGAKUAN

I, as the Takaful Participant named as the above Takaful Certificate hereby wish to apply for partial withdrawal from the total amount of units
stated above from my Takaful Certificate for its value in the investment fund account according to its terms and conditions. The liability of
TAKAFUL IKHLAS FAMILY BERHAD upon or in connection with said Takaful Certificate as of this date, shall be fixed and limited to the
remaining balance and sustainability amount in the investment fund account, credit and if any. Upon payment of the request, the said
TAKAFUL IKHLAS FAMILY BERHAD liability shall be discharged from any further claims made by you and you hereby agreed to indemnify
the Company in the event of fraudulent misrepresentation.
Each person executing this form hereby certifies that this Takaful Certificate is not now assigned, except as indicated below by the signature
of the assignee/trustee (s), if any, and undertakes that currently there is no such proceedings in bankruptcy have been instituted by or against
him, her or them.

Saya, Peserta Takaful kepada Sijil Takaful yang dinyatakan seperti di atas, ingin memohon untuk mengeluarkan sebahagian unit seperti
yang dinyatakan di atas dari akaun dana pelaburan menurut terma dan syarat di dalamnya. Liabiliti pihak TAKAFUL IKHLAS FAMILY
BERHAD ke atas atau berkaitan dengan Sijil Takaful tersebut mulai tarikh ini adalah ditetapkan dan terhad hanya kepada baki yang ada dan
dana jumlah kemampanan di dalam akaun dana pelaburan tersebut berserta lebihan sekiranya jika ada. Selepas pembayaran pengeluaran
ini dibuat, segala liabiliti pihak TAKAFUL IKHLAS FAMILY BERHAD akan dilepaskan daripada sebarang tuntutan daripada anda dan anda
bersetuju untuk menanggung pampasan jika terdapat sebarang penipuan penafsiran palsu.
Setiap orang yang melaksanakan perjanjian ini mengesahkan bahawa pada masa ini, Sijil Takaful ini tidak diserah hak, melainkan seperti
yang ditunjukkan di bawah yang ditandatangani oleh penerima serah hak / pemegang (pemegang-pemegang amanah, jika ada, dan bahawa
tiada prosiding kebangkrapan telah dikenakan oleh atau terhadapnya atau mereka.)

PARTICIPANT TAKAFUL / TAKAFUL ASSIGNEE WITNESS (BRANCHES EXEC / AGENT)

PESERTA TAKAUL / PEMEGANG SERAH HAK SAKSI (EKSEKUTIF CAWANGAN / WAKIL)

Signature / Tandatangan

Name / Nama

No IC / Passport / No. K.P

Baru/Pasport
Date / Tarikh

Note/ Nota:
For Completion by Head Office / Untuk Kegunaan Ibu Pejabat:
Requirements for Partial Withdrawal / Keperluan untuk Pengeluaran Sebahagian
1) A copy of Takaful Participant’s identity card / Salinan kad pengenalan Peserta Takaful
2) A copy of account bank or account statement as a proof / Salinan buku bank atau penyata akaun sebagai bukti