1η ΕΒΔΟΜΑΔΑ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ (19/2/24 – 23/2/24)

Τις δύο πρώτες εβδομάδες της κλινικής μου άσκησης στο 401 ΓΝΑ
τοποθετήθηκα μαζί με μία ακόμα συμφοιτήτριά μου στην Α’ Ορθοπεδική
Κλινική 1Α, την οποία δεν είχα επισκεφθεί ξανά σε προηγούμενο εξάμηνο. Το
πιο ενδιαφέρον περιστατικό της πρώτης εβδομάδας ήταν η κυρία Χ, μια
γυναίκα 46 ετών η οποία έπασχε από ρευματοειδή αρθρίτιδα, βρισκόταν στην
εμμηνόπαυση και εισήχθη στην αρχή της εβδομάδας με χαρακτηριστικό
μούδιασμα – «μυρμήγκιασμα» όπως η ίδια ανέφερε - στον αντίχειρα και τον
δείκτη του δεξιού χεριού, που αντανακλούσε και στην παλάμη. Κατά την λήψη
του ιστορικού της, το οποίο ανατέθηκε σε εμένα από την προϊσταμένη του
τμήματος, η κυρία Χ ανέφερε επίσης αδυναμία και έντονο πόνο στην παλάμη
και τα δύο δάκτυλα, που επιδεινωνόταν κατά τη διάρκεια της νύχτας, αλλά και
σε κινήσεις που απαιτούν κάμψη του καρπού στην καθημερινότητα, όπως το
κούμπωμα των ρούχων, η συγκράτηση αντικειμένων ή όταν προσπαθούσε να
πληκτρολογήσει κρατώντας το κινητό. Ο διευθυντής της Α’ Ορθοπεδικής έκανε
λόγο για πιθανό σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, το οποίο είχα υποπτευθεί και η
ίδια κατά την καταγραφή του ιστορικού της, βάσει της συμπτωματολογίας της
αλλά και σύμφωνα με τις γνώσεις που ήδη διέθετα.

Το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα είναι μια πολύ συχνά εμφανιζόμενη

πάθηση που προκαλείται από την πίεση του μέσου νεύρου του χεριού, το
οποίο πορεύεται κατά μήκος της παλαμιαίας επιφάνειας του αντιβραχίου και
καταλήγει στα δάκτυλα, αφού διέλθει διά του καρπιαίου σωλήνα. Ο καρπιαίος
σωλήνας είναι οστεοϊνώδης σωλήνας, του οποίου το έδαφός του αποτελούν τα
οστά του καρπού και την οροφή του ο εγκάρσιος σύνδεσμος του καρπού. Το
περιεχόμενό του καρπιαίου σωλήνα, εκτός από το μέσο νεύρο, είναι οι 9
τένοντες που εκτελούν τις κινήσεις κάμψεως των δακτύλων και του αντίχειρα.
Ο σωλήνας δεν χαρακτηρίζεται από ευκαμψία ή ελαστικότητα, είναι δηλαδή
ανένδοτος, και οποιαδήποτε αύξηση του όγκου των περιεχομένων ιστών,
οδηγεί αναπόφευκτα σε πίεση του μέσου νεύρου που είναι και το πιο ευπαθές.

Ωστόσο για την οριστικοποίηση της διάγνωσης και την απόρριψη άλλων
παθήσεων, έπρεπε να διεκπεραιωθούν οι κατάλληλες διαγνωστικές εξετάσεις.
Ο γιατρός εξήγησε ότι θα χρειαστεί να γίνει ηλεκτρομυογράφημα προτού
προβεί σε περαιτέρω αποφάσεις για την αντιμετώπιση του προβλήματος. Η
αλήθεια είναι πως δεν θυμόμουν την διαγνωστική διαδικασία κα τις επιλογές
αντιμετώπισης της πάθησης, οπότε σε αυτό το σημείο ρώτησα τον γιατρό γιατί
να μην γίνει απλή ακτινογραφία. Ο ίδιος μου απάντησε πως η ακτινογραφία
δεν είναι συνήθως χρήσιμη για τη διάγνωση του συγκεκριμένου συνδρόμου
επειδή δεν είναι δυνατό να φανεί η συμπίεση του νεύρου στις ακτίνες X.
Αντίθετα, το ηλεκτρομυογράφημα (EMG) είναι ένα διαγνωστικό εργαλείο που
μετρά την ηλεκτρική δραστηριότητα των σκελετικών μυών σε φάση ηρεμίας και
κατά τη διάρκεια σύσπασης, προς διάγνωση νευρομυϊκών νοσημάτων.
Ηλεκτρόδια – βελόνες τοποθετούνται εντός του σκελετικού μυός και η
ηλεκτρική δραστηριότητά του μπορεί να ακουστεί, να απεικονιστεί σε έναν
παλμογράφο και να καταγραφεί σε χαρτί διαγραμμάτων. Φυσιολογικά, δεν
υπάρχει ηλεκτρική δραστηριότητα σε φάση ηρεμίας. Με το
ηλεκτρομυογράφημα, μπορούμε να ελέγξουμε αν υπάρχουν αλλαγές στην
ηλεκτρική δραστηριότητα του καρπιαίου νεύρου, οι οποίες μπορούν να
υποδείξουν συμπίεση. Αυτό μπορεί να βοηθήσει στην επιβεβαίωση της
διάγνωσης, στον καθορισμό της σοβαρότητας της κατάστασης, αλλά και στην
απόρριψη άλλων παθήσεων που συνεπάγονται παρεμφερή συμπτωματολογία.

Αρχικά, ενημερώσαμε την ασθενή για τη διαδικασία και τον ρόλο του
ηλεκτρομυογραφήματος στη διάγνωση του προβλήματός του και της
εξηγήσαμε τη διαδικασία στην οποία θα υποβληθεί. Έπειτα προχωρήσαμε
στην προετοιμασία της για την εξέταση. Αρχικά της ζητήσαμε να αφαιρέσει ό,τι
μεταλλικό αντικείμενο μπορεί να είχε πάνω της (κοσμήματα, ρολόι,
στηθόδεσμος), για την πρόληψη δημιουργίας παρεμβολών των ηλεκτρικών
σημάτων και την ενημερώσαμε ότι δεν επιτρέπεται να έχει πιει καφεϊνούχα
ροφήματα ή να έχει καπνίσει για 3 ώρες πριν την εξέταση. Ακόμα, την είπαμε
πως χρειάζεται να έχει καθαρό δέρμα και να μην έχει βάλει κρέμα, λοσιόν ή
άλλα έλαια στο δέρμα πριν την εξέταση, διότι μπορούν να μειώσουν την
αγωγιμότητα του δέρματος. Άλλες επισημάνσεις οι οποίες πρέπει να γίνουν
σαφείς πριν την έναρξη της εξέτασης είναι αν ο ασθενής φέρει βηματοδότη ή
άλλη ιατρική συσκευή, αν πάσχει από αιμορροφιλία ή άλλη διαταραχή πήξης
του αίματος που προκαλεί παρατεταμένη αιμορραγία, αν λαμβάνει
αντιπηκτική ή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή και αν κάνει χρήση χολινεργικών ή
αντιχολινεργικών σκευασμάτων, μυοχαλαρωτικών ή άλλων φαρμάκων που
επιδρούν στην κινητικότητα, Η κυρία Χ μας είχε απορρίψει τα παραπάνω κατά
την λήψη του ιστορικού, οπότε ήταν έτοιμη για την εξέταση.

2Η ΕΒΔΟΜΑΔΑ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ (26/2/24 – 1/3/24)

Στις δύο ορθοπεδικές κλινικές του νοσοκομείου είναι συχνό φαινόμενο

η εισαγωγή αστυνομικών έπειτα από ατυχήματα με τα οχήματα της υπηρεσίας
τους. Τέτοια περίπτωση είναι και η περίπτωση του κυρίου Α που μου κέντρισε
το ενδιαφέρον την δεύτερη εβδομάδα της άσκησής μου εκεί. Ο κύριος Α ήταν
32 ετών, αξιωματικός της Ελληνικής Αστυνομίας, και τα ξημερώματα της
Δευτέρας, ενώ βρισκόταν σταθμευμένος με τη μοτοσυκλέτα υπηρεσίας του σε
κεντρικό δρόμο της Αθήνας, τον παρέσυρε αυτοκίνητο που έτρεχε με
ανεξέλεγκτη ταχύτητα και βγήκε εκτός πορείας, καθώς όπως αποδείχθηκε
αργότερα ο οδηγός βρισκόταν υπό την επήρεια αλκοόλ και παράνομων
ουσιών. Τον αστυνομικό μετέφεραν στο τμήμα των επειγόντων περιστατικών
οι συνάδελφοί του, ενώ ο ίδιος ήταν συγχυτικός και ούρλιαζε από τον πόνο,
πιάνοντας με τα χέρια του το αριστερό του γόνατο, και έχοντας λίγες
γρατσουνιές και μώλωπες στα χέρια και τα πλευρά του, όπως μου είπε η
προϊσταμένη. Του χορηγήθηκε ενδοφλέβια αναλγητική αγωγή για τον
κατευνασμό του πόνου και υποβλήθηκε σε μια σειρά εξετάσεων, οι οποίες
κατεύθυναν τους ιατρούς στην απόφαση για επείγον χειρουργείο ολικής
αρθροπλαστικής γόνατος με ολική αναισθησία. Έτσι, μεταφέρθηκε στην Α’
Ορθοπεδική Κλινική και το πρωί της Δευτέρας θα πραγματοποιούνταν το
χειρουργείο.

Πριν από την επέμβαση, εκτίμησα τις γνώσεις του ασθενούς σχετικά με
την επέμβαση στην οποία πρόκειται να υποβληθεί, δίνοντάς του πληροφορίες
και λύνοντας του κάθε απορία που είχε. Έπειτα, κατέγραψα το νοσηλευτικό
ιστορικό και τα ζωτικά σημεία του ασθενούς: ΑΠ 134/89, Σφ Αναπνοές 14,
ρυθμικές, Εξήγησα στον ασθενή, με τη βοήθεια μίας νοσηλεύτριας, τις
δραστηριότητες που θα πρέπει να αποφεύγει μετεγχειρητικά και τον
εκπαιδεύσαμε στην χρήση της τρίγωνης χειρολαβής που κρέμεται πάνω από
το κρεβάτι του για να αλλάζει θέση. Ο ασθενής που έχει ήδη εξασκηθεί σε
τεχνικές αλλαγής της θέςης του πριν μπει στο χειρουργείο, μπορεί να τις
εφαρμόσει αποτελεσματικότερα κατά την μετεγχειρητική περίοδο. Ακόμα,
επιδείξαμε στον ασθενή μετεγχειρητικές ασκήσεις ειδικές για την άρθρωση, οι
οποίες αποσκοπούν στην ενδυνάμωση των μυών που εξασφαλίζουν
σταθερότητα και στήριξη στην άρθρωση, στην πρόληψη της μυϊκής ατροφίας
και των συγκάμψεων και στην πρόληψη της φλεβικής στάσης και του
κινδύνου θρομβοεμβολικών επεισοδίων. Στο πλαίσιο αυτό, τον εκπαιδεύσαμε
πάνω στην χρήση ειδικών αναπνευστικών τεχνικών, όπως είναι το
εισπνευστικό σπιρόμετρο , ο βήχας και οι βαθιές εισπνοές και εκπνοές. Η
υγιεινή του αναπνευστικού συστήματος είναι απαραίτητη για τους ασθενείς
που πρόκειται να υποβληθούν σε ολική αρθροπλαστική, ώστε να
προληφθούν οι επιπλοκές από το αναπνευστικό σύστημα που σχετίζονται με
τον παρατεταμένο κλινοστατισμό και την αναισθησία. Ενημερώσαμε τον
ασθενή πως ενδέχεται να πονάει μετά το πέρας της επέμβασης και
συζητήσαμε μαζί του σχετικά με τις μετεγχειρητικές τεχνικές αντιμετώπισης
του πόνου, όπως η χρήση αναλγησίας ελεγχόμενης από τον ίδιο (PCA) ή η
χορήγηση επισκληρίδιου αναλγησίας ανάλογα με τις ανάγκες. Συμβούλεψα
τον κύριο Α για την προετοιμασία του δέρματος με προϊόντα καθαρισμού
όπως φαρμακευτικά σαμπουάν και διαλείμματα με αντιβακτηριακή δράση,
καθώς τα μέτρα αυτάβοηθούν στην αποφυγή της εισόδου βακτηρίων στην
περιοχή του χειρουργικού τραύματος. Τέλος χορήγησα ενδοφλέβια το
αντιβιοτικό σύμφωνα με την ιατρική οδηγία. Η αντιβιοτική θεραπεία θα πρέπει
να ξεκινά πριν ή κατά τη διάρκεια της επέμβασης και να συνεχίζεται
μετεγχειρητικά ώστε να ελαττώνεται ακόμη περισσότερο Κέντρος λοιμώξεων,
όπως μας τόνισε ο επιβλέποντας ορθοπεδικός.

Έπειτα από περίπου τεσσεράμισι ώρες, ο ασθενής επέστρεψε από το

χειρουργείο. […..] Παρακολουθούσα τα ζωτικά σημεία του ασθενούς, όπως η
θερμοκρασία και το επίπεδο συνείδησης, κάθε 4 ώρες προκειμένου να
αναφέρουμε στον ιατρό τυχόν μεταβολές η μη αναμενόμενα ευρήματα.
Παρακολουθούσα την νεύρωση και την κυκλοφορία του προσβεβλημένου
άκρου (χρώμα, θερμοκρασία, σφυγμοί, τριχοειδική κυκλοφορία, κινητικότητα
και αισθητικότητα) ανά 1 ώρα για τις πρώτες 12 με 24 ώρες και έπειτα κάθε 2
με 4 ώρες. Αυτό, διότι μία χειρουργική επέμβαση μπορεί να διακόψει την
αιμάτωση ή την νεύρωση του προσβεβλημένου άκρου και στην περίπτωση
αυτή η έγκαιρη παρέμβαση είναι ζωτικής σημασίας για την διατήρηση της
λειτουργικότητάς του. Έλεγχα συχνά για αιμορραγία από την περιοχή του
χειρουργικού τραύματος αδειάζοντας τον σάκο παροχετεύσης και
καταγράφοντας το περιεχόμενο του κάθε 4 ώρες, και παρακολουθούσα συχνά
την κατάσταση των επιδέσεων, καθώς η ολική αρθροπλαστική μπορεί να
προκαλέσει σημαντική αιμορραγία. Οι επίδεσμοι τυπικά αλλάζονται κάθε 24
με 48 ώρες. Συνέχισα με την ενδοφλέβια έγχυση υγρών και την λεπτομερή
καταγραφή του ισοζυγίου το πρώτο διάστημα μετεγχειρητικά, καθώς ο
ασθενής κινδυνεύει από αφυδάτωση κατά την πρώιμη μετεγχειρητική
περίοδο, λόγω των απωλειών αίματος και υγρών στην διάρκεια της
επέμβασης και της επίδρασης της αναισθησίας. Ο ασθενής έπρεπε να
παραμένει κλινήρης και το αριστερό άκρο να συγκρατείται στην ενδεδειγμένη
θέση με τη βοήθεια ιμάντων. Η σωστή θέση του χειρουργημένου άκρου είναι
απαραίτητη κατά την μετεγχειρητική περίοδο, διότι αλλιώς υπάρχει κίνδυνος
παρεκτόπισης ή εξάρθρωσης των προθέσεων. Ακόμα, τον βοηθούσα να
αλλάζει θέση τουλάχιστον cache κάθε 2 ώρες για όσο διάστημα παραμένει
κλινήρης για την πρόληψη κατακλίσεων κι άλλον επιπλοκών της ακινησίας.
Του υπενθύμισα να χρησιμοποιεί το εισπνευστικός Πύρρο μετρό, να βήχει και
να παίρνει βαθιές αναπνοές τουλάχιστον κάθε 2 h για την πρόληψη
επιπλοκών από το αναπνευστικό σύστημα, όπως μία πιθανή πνευμονία.
Έλεγχα συχνά αν ο ασθενής πονάει Προκειμένου να αξιολογήσουν την
αποτελεσματικότητα της αναλυτικής αγωγής σε περίπτωση που χρειάζεται
ισχυρότερη αγωγή. Έπειτα από δύο ημέρες βοηθήσαμε τον ασθενή να αρχίσει
να κινητοποιείται και να σηκωθεί από το κρεβάτι, δείχνοντάς του πως να
αποφύγει την φόρτιση του προσβεβλημένου άκρου με βάρος. Για
παράδειγμα, του δείξαμε πως να χρησιμοποιεί την Μπάρα που κρέμεται
πάνω από το κρεβάτι του, στρίβοντας με ολόκληρο το σώμα του (pivot
turning) και χρησιμοποιώντας την τεχνική toe-touch. Τον συμβούλεψα με πως
χρειάζεται να αρχίσει το συντομότερο δυνατόν να εκτελεί τις κατάλληλες
ασκήσεις για την αποκατάσταση της χειρουργημένης άρθρωσης, όπως
σύσπαση των τετρακεφάλων, ανύψωση του ποδιού και παθητικές και
ενεργητικές ασκήσεις βελτίωσης του εύρους κίνησης.