Tetiana Zelinska

Leczenie OZW bez uniesienia odcinka ST (UA/NSTEMI)

Zasady ogólne
Leczenie na oddziale intensywnej opieki kardiologicznej; przeniesienie chorego obciążonego dużym ryzykiem
na zwykły oddział jest możliwe po ≥24 h niewystępowania objawów niedokrwienia mięśnia sercowego, istotnych
zaburzeń rytmu serca i niestabilności hemodynamicznej.

1. Monitorowanie: monitoruj EKG ciągle przez 24–48 h od przyjęcia do szpitala i często oceniaj stan chorego –
świadomość, ciśnienie tętnicze, gospodarkę wodno-elektrolitową, wydolność serca i układu oddechowego (np.
za pomocą pulsoksymetru); przez >24 h u chorych obciążonych zwiększonym ryzykiem
wystąpienia/utrzymywania się arytmii (tj. z ≥1 z następujących: niestabilność hemodynamiczna, poważne
arytmie, LVEF <40%, nieskuteczne leczenie reperfuzyjne, dodatkowe [poza odpowiedzialnym za zawał]
krytyczne zwężenia głównych tętnic wieńcowych, powikłania związane z rewaskularyzacją przezskórną lub >140
pkt w skali GRACE).

2. Oceń ryzyko zgonu lub zawału serca za pomocą:

1) kryteriów ryzyka wg ESC

a) bardzo dużego – niestabilność hemodynamiczna albo wstrząs kardiogenny, nawracający lub utrzymujący
się ból w klatce piersiowej oporny na leczenie zachowawcze, zagrażające życiu arytmie, mechaniczne
powikłania zawału serca, niewydolność serca jednoznacznie powiązana z OZW, obniżenie odcinka ST
>1 mm w ≥6 odprowadzeniach towarzyszące uniesieniu odcinka ST w aVR i/lub V1

b) dużego – ustalone rozpoznanie NSTEMI , dynamiczne lub prawdopodobnie nowe zmiany odcinka ST
i załamka T w sąsiednich odprowadzeniach sugerujące utrzymujące się niedokrwienie, przemijające
uniesienie odcinka ST, >140 pkt w skali GRACE

c) małego – niespełnione żadne kryterium bardzo dużego ani dużego ryzyka

2) skali GRACE (GRACE Risk Score ).

3. Sposób leczenia zależy od ryzyka:

1) chorzy obciążeni bardzo dużym ryzykiem (≥1 główne kryterium bardzo dużego ryzyka) wymagają
natychmiastowej (do 2 h) koronarografii i ew. leczenia inwazyjnego (natychmiastowa strategia
inwazyjna) – decyzję o zastosowaniu tej strategii podejmuj bez względu na obraz EKG i wyniki oznaczeń
biomarkerów sercowych; mimo niespełnienia kryteriów STEMI, traktuj takich chorych jako kandydatów do
pierwotnej, wykonanej jak najwcześniej PCI

2) chorzy obciążeni dużym ryzykiem (≥1 kryterium dużego ryzyka) → wykonaj koronarografię w ciągu 24 h
od przyjęcia do szpitala i w zależności od jej wyniku zabieg rewaskularyzacyjny (wczesna strategia
inwazyjna)

3) chorzy obciążeni małym ryzykiem, u których nie występują kryteria bardzo dużego ani dużego
ryzyka → zastosuj selektywną strategię inwazyjną (po wykonaniu odpowiednich badań nieinwazyjnych
w kierunku niedokrwienia lub po stwierdzeniu anatomicznie istotnych zwężeń w angio-TK tętnic
wieńcowych).

U chorych stabilnych hemodynamicznie bez uniesienia odcinka ST w EKG, skutecznie zresuscytowanych po

zewnątrzszpitalnym zatrzymaniu krążenia, rozważ angiografię odroczoną zamiast natychmiastowej.

Jeśli chory trafia do szpitala bez pracowni hemodynamicznej, to: w przypadku gdy jest obciążony bardzo dużym
ryzykiem, niezwłocznie przetransportuj go do ośrodka z pracownią hemodynamiczną; w przypadku dużego ryzyka
– w tym samym dniu.
4. Tlen: podawaj każdemu choremu z SpO2 ≤90% – monitoruj za pomocą pulsoksymetru; przy nieprawidłowym
wyniku wykonaj gazometrię krwi tętniczej.

5. Nie stosuj leczenia fibrynolitycznego.

6. Oceń ryzyko krwawienia (np. za pomocą skali CRUSADE –lub skali ARC-HBR). W razie dużego ryzyka
stosuj leki przeciwpłytkowe i leki przeciwkrzepliwe o najkorzystniejszym profilu ryzyka, a ew. koronarografię
i PCI – z dostępu promieniowego. U chorych obciążonych zwiększonym ryzykiem krwawienia z przewodu
pokarmowego (m.in. wrzód lub krwawienie żołądkowo-jelitowe w wywiadzie, przyjmowanie leków
przeciwkrzepliwych, przewlekłe stosowanie NSLPZ lub GKS albo spełnienie ≥2 kryteriów: wiek ≥65 lat,
dyspepsja, choroba refluksowa przełyku, zakażenie Helicobacter pylori, przewlekłe spożywanie alkoholu) stosuj
inhibitor pompy protonowej.

Leczenie przeciwniedokrwienne i stabilizujące blaszkę miażdżycową

1. Azotany: początkowo preparat krótko działający (np. nitrogliceryna w postaci aerozolu [Nitromint]),
a po przyjęciu chorego do szpitala – nitrogliceryna we wlewie i.v. (Perlinganit): dawka początkowa 5–10 μg/min,
zwiększana o 5–20 μg/min co 3–5 min aż do ustąpienia bólu wieńcowego lub wystąpienia objawów ubocznych
(bólu głowy lub hipotensji); jeśli potrzebny wlew dłuższy niż 24–48 h, przerwij go na ~10 h w ciągu doby. Po
opanowaniu dławicy możesz zastąpić wlew i.v. doustnym preparatem azotanu.

2. β-blokery: stosuj zawsze, jeśli nie ma przeciwwskazań; początkowo możesz

podać i.v. (np. metoprolol [Betaloc, Metocard] 2,5–5 mg w ciągu 2 min), zwłaszcza u chorych obciążonych dużym
ryzykiem, ale bez niewydolności serca, następnie zastąp go preparatem doustnym w dawce zapewniającej
częstotliwość rytmu serca 50–60/min.

3. Blokery kanału wapniowego: wskazane u chorych z utrzymującym się lub często nawracającym
niedokrwieniem mięśnia sercowego, jeśli nie mogą przyjmować β-blokerów; stosuj diltiazem lub werapamil (pod
warunkiem że nie ma ciężkiej dysfunkcji lewej komory ani innych przeciwwskazań). Jeśli leczenie azotanem i β-
blokerem w pełnych tolerowanych dawkach nie znosi niedokrwienia → możesz dodać długo działający bloker
kanału wapniowego z grupy pochodnych dihydropirydyny (nie łącz diltiazemu lub werapamilu z β-blokerem).

4. ACEI/ARB: zastosuj w ciągu 24 h u chorych bez przeciwwskazań, z utrzymującym się pomimo leczenia
podwyższonym ciśnieniem tętniczym, z dysfunkcją skurczową lewej komory (LVEF ≤40%), cukrzycą lub
z przewlekłą chorobą nerek. Wskazane także u pozostałych chorych. W razie nietolerancji ACEI możesz
zastosować ARB.

5. Morfina (Morphini Sulfas WZF): 3–5 mg i.v. w dawkach podzielonych, w razie utrzymywania się silnego bólu
wieńcowego pomimo ww. leczenia, wystąpienia obrzęku płuc lub silnego pobudzenia.

6. Statyna silnie działająca w dużej dawce: stosuj wcześnie u wszystkich chorych, bez względu na stężenie
cholesterolu w osoczu, jeśli nie ma przeciwwskazań, najlepiej wcześnie po przyjęciu do szpitala; docelowe
stężenie cholesterolu LDL <1,8 mmol/l (70 mg/dl).

Leczenie przeciwzakrzepowe
Leczenie przeciwzakrzepowe, czyli przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe, jest u chorych z OZW bez uniesienia ST
konieczne. Dobór leków i ich dawek, stosowanie terapii złożonej i czas jej stosowania określa się u każdego
chorego na podstawie ryzyka wystąpienia zdarzeń niedokrwiennych i krwotocznych.

1. Leki przeciwpłytkowe

1) ASA – u każdego chorego z podejrzeniem OZW, bez przeciwwskazań

2) inhibitor P2Y12: tikagrelor, prasugrel lub klopidogrel – w połączeniu z ASA przez 12 mies. (o ile nie ma
przeciwwskazań, np. ryzyka nadmiernego krwawienia; zarówno po PCI [każdy z tych leków, preferowany
prasugrel], jak i po leczeniu zachowawczym [klopidogrel lub tikagrelor]); u chorych obciążonych małym
 ryzykiem, zarówno krwawienia, jak i niedokrwienia mięśnia sercowego, możesz rozważyć monoterapię
tikagrelorem po 3 mies. podawania go z ASA (ocena ryzyka krwawienia ); możesz rozważyć skrócenie
okresu stosowania ASA do 1 mies. i dalsze leczenie samym klopidogrelem u chorych obciążonych bardzo
dużym ryzykiem krwawienia (poważne krwawienie w ostatnim miesiącu lub konieczność leczenia
chirurgicznego); możesz też skrócić okres podawania klopidogrelu do 3 mies. i dalej stosować sam ASA
u chorych obciążonych dużym ryzykiem krwawienia (≥25 pkt w skali PRECISE-DAPT
[www.precisedaptscore.com] lub spełnienie definicji dużego ryzyka krwawienia wg ARC-HBR) możesz
rozważyć przedłużenie DAPT lub podwójnego leczenia przeciwzakrzepowego >12 mies. w razie dużego
ryzyka powikłań niedokrwiennych; wstrzymaj podawanie tikagreloru na ≥3 dni, klopidogrelu na ≥5 dni,
a prasugrelu na ≥7 dni przed CABG, chyba że korzyści z pilnej rewaskularyzacji przewyższają zagrożenia
związane z nadmiernym krwawieniem. Tikagrelor stosuj u wszystkich chorych obciążonych dużym lub
umiarkowanym ryzykiem zdarzeń niedokrwiennych, niezależnie od początkowej strategii leczenia (możesz
go podać chorym, którzy wcześniej otrzymywali klopidogrel). Nie podawaj go chorym z czynnym
krwawieniem lub po przebytym krwotoku wewnątrzczaszkowym. Prasugrel stosuj u chorych
nieprzyjmujących dotychczas inhibitora P2Y12 (zwłaszcza u chorych na cukrzycę), u których stan tętnic
wieńcowych jest znany i których kieruje się na PCI, chyba że występuje duże ryzyko zagrażającego życiu
krwawienia lub inne przeciwwskazania (wiek >75 lat, masa ciała <60 kg, przebyte zdarzenie naczyniowo-
mózgowe). Tikagreloru i prasugrelu nie powinno się stosować po udarze krwotocznym mózgu i w
zaawansowanej chorobie wątroby. Nie stosuj inhibitora P2Y 12 przed koronarografią, jeśli zaplanowano
wczesne postępowanie inwazyjne; u chorych niepoddawanych leczeniu inwazyjnemu możesz rozważyć
dodanie do ASA tikagreloru lub klopidogrelu. U chorych zakwalifikowanych do PCI (po koronarografii)
rozważ stosowanie prasugrelu preferencyjnie względem tikagreloru. Poza wczesną zamianą klopidogrelu na
tikagrelor u chorych z OZW nie zamieniaj leków przeciwpłytkowych, chyba że jest to konieczne.
U chorych, u których ryzyko krwawienia się zwiększyło, możesz rozważyć zamianę prasugrelu lub
tikagreloru na klopidogrel na podstawie samej oceny klinicznej lub kierując się oceną czynności płytek bądź
genotypowaniem CYP2C19. Możesz rozważyć podawanie kangreloru u chorych nieleczonych dotąd
inhibitorem P2Y12.

3) bloker GP IIb/IIIa – tylko w celach ratunkowych (brak powrotu przepływu lub powikłanie zakrzepowe
w tętnicy wieńcowej poddanej PCI); nie podawaj rutynowo przed koronarografią.

2. Leki przeciwkrzepliwe: u każdego chorego; wybór konkretnego leku jest uwarunkowany początkową strategią
postępowania:

1) natychmiastowa strategia inwazyjna → HNF albo rozważ biwalirudynę zamiast HNF

2) wczesna strategia inwazyjna lub do podjęcia decyzji o sposobie leczenia (inwazyjne czy
zachowawcze) → fondaparynuks (lek pierwszego wyboru) albo enoksaparyna (lek drugiego wyboru)
albo HNF.

Podczas PCI kontynuuj terapię wcześniej zastosowanym lekiem przeciwkrzepliwym, nie

zamieniaj HNF na HDCz i odwrotnie (w przypadku fondaparynuksu podaj dodatkowo HNF 70–85 IU/kg [lub 50–
60 IU/kg w razie jednoczesnego stosowania blokera GP IIb/IIIa]). U chorych przyjmujących przewlekle doustny
antykoagulant (NOAC lub VKA) PCI przeprowadź bez jego odstawiania w okresie okołozabiegowym. Chorym
z INR >2,5 otrzymującym VKA nie podawaj HNF. Chorym otrzymującym NOAC, niezależnie od czasu przyjęcia
ostatniej dawki leku, podaj i.v. lek przeciwkrzepliwy w małej dawce (np. enoksaparynę 0,5 mg/kg lub HNF 60
IU/kg). Leczenie przeciwkrzepliwe powinieneś zakończyć zwykle po wykonaniu PCI (jeśli nie ma wskazań do
jego przewlekłego stosowania, np. zwiększonego ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych);
u chorych leczonych zachowawczo podawanie fondaparynuksu lub enoksaparyny możesz kontynuować do
wypisania ze szpitala.

Leczenie inwazyjne
Wybór metody rewaskularyzacji inwazyjnej (PCI lub CABG) zależy od stanu chorego, wyniku koronarografii
i czynności skurczowej lewej komory. PCI zmiany odpowiedzialnej za niedokrwienie wykonaj bezpośrednio po
koronarografii, natomiast CABG najlepiej w ciągu kilku dni po uzyskaniu stabilizacji stanu chorego; u chorych
w stanie wstrząsu, z mechanicznymi powikłaniami zawału serca wskazane jest pilne leczenie kardiochirurgiczne.
U chorych z OZW bez uniesienia ST rozważ pełną rewaskularyzację obejmującą również tętnice inne niż naczynie
odpowiedzialne za zawał, u chorych bez wstrząsu kardiogennego możesz rozważyć pełną rewaskularyzację
podczas pierwszej PCI. Decyzję dotyczącą wyboru metody rewaskularyzacji powinna podejmować kardiogrupa
z uwzględnieniem preferencji pacjenta, z wyjątkiem decyzji o natychmiastowej PCI w zakresie zmiany
odpowiedzialnej za OZW, która nie wymaga takiej konsultacji. Zaleca się wykonanie PCI z dostępu przez tętnicę
promieniową lub łokciową z zastosowaniem DES nowej generacji.
Leczenie zawału serca z uniesieniem odcinka ST

Postępowanie przedszpitalne
1. Chory, któremu wcześniej przepisano nitroglicerynę do doraźnego znoszenia bólu wieńcowego, powinien
w razie wystąpienia bólu w klatce piersiowej przyjąć 1 dawkę nitrogliceryny s.l. (ewentualne następne dawki pod
nadzorem personelu medycznego). Jeśli w ciągu 5 min ból w klatce piersiowej nie ustępuje albo się
nasila → chory (lub osoba, z którą przebywa) powinien niezwłocznie wezwać pogotowie ratunkowe (tel. 999
lub 112). Chorego z podejrzeniem zawału serca należy przewieźć do szpitala karetką pogotowia.

2. Personel pogotowia powinien podać choremu z podejrzeniem zawału serca ASA (150–300 mg, najlepiej
w postaci tabletki niepowlekanej, rozgryźć), jeśli nie ma przeciwwskazań i chory sam wcześniej nie przyjął ASA.

3. W razie istnienia wskazań zastosuj w fazie przedszpitalnej: tlen, azotan, morfinę, inhibitor
P2Y12 (tikagrelor lub klopidogrel), β-bloker p.o. i (po uzgodnieniu z pracownią hemodynamiczną) lek
przeciwkrzepliwy (→niżej).

4. Jeśli personel medyczny karetki pogotowia ustalił rozpoznanie STEMI na podstawie 12-
odprowadzeniowego EKG i nie ma możliwości szybkiego przewiezienia pacjenta do odpowiedniego ośrodka,
w którym istnieje możliwość szybkiego wykonania PCI (czas od pierwszego kontaktu medycznego do wykonania
PCI wynosiłby >120 min) → rozważ zastosowanie przedszpitalnego leczenia fibrynolitycznego. Należy jednak
dążyć do tego, aby tak leczony chory był hospitalizowany na oddziale dysponującym możliwością wykonania
koronarografii i ewentualnej PCI.

5. Bezpośrednie przewiezienie chorego do ośrodka, w którym istnieje możliwość szybkiego

wykonania PCI/CABG, jest szczególnie wskazane w przypadku chorego ze STEMI z niewydolnością serca, we
wstrząsie kardiogennym lub z przeciwwskazaniami do leczenia fibrynolitycznego.

Leczenie szpitalne
Leczenie na oddziale intensywnej opieki kardiologicznej przez ≥24 h; następnie na innym oddziale na łóżku
z zapewnionym monitorowaniem EKG przez kolejne 24–48 h; przeniesienie chorego na oddział kardiologii
zachowawczej może nastąpić po 12–24-godzinnym okresie stabilności klinicznej, tzn. niewystępowania objawów
niedokrwienia mięśnia sercowego, niewydolności serca i zaburzeń rytmu serca prowadzących do zaburzeń
hemodynamicznych.

1. Tlen: podawaj każdemu choremu z SpO2 <90% – monitoruj za pomocą pulsoksymetru; przy nieprawidłowym
wyniku wykonaj gazometrię krwi tętniczej.

2. Azotany: nitrogliceryna s.l. (0,4 mg co 5 min, jeśli ból się utrzymuje, łącznie 3 dawki), a następnie
kontynuacja i.v. (dawka jak w OZW bez uniesienia ST ) – stosuj, jeśli utrzymują się objawy niedokrwienia
mięśnia sercowego (zwłaszcza ból), niewydolność serca, istotnie podwyższone ciśnienie tętnicze (nie stosuj
rutynowo we wstępnej fazie STEMI). Przeciwwskazania w STEMI: ciśnienie tętnicze skurczowe <110 mm Hg,
tachykardia >100/min (u chorych bez niewydolności serca), podejrzenie zawału prawej komory, przyjęcie
inhibitora fosfodiesterazy w ciągu ostatnich 24 h (w przypadku awanafilu, sildenafilu lub wardenafilu) lub 48 h
(w przypadku tadalafilu).

3. Morfina (Morphini Sulfas WZF): lek przeciwbólowy z wyboru w STEMI; 4–8 mg i.v., kolejne wstrzyknięcia
po 2 mg co 5–15 min aż do ustąpienia bólu (u niektórych chorych łączna dawka w celu zniesienia bólu sięga
2 mg/kg i jest dobrze tolerowana). Działania niepożądane: nudności i wymioty, hipotensja z bradykardią i depresja
układu oddechowego. Może opóźniać efekt działania leków przeciwpłytkowych.

4. Leki przeciwpłytkowe

1) ASA niezwłocznie 150–500 mg p.o. (150–300 mg, gdy planowana PCI) lub, jeżeli podanie p.o. nie jest
możliwe, 250 mg i.v. (80–150 mg, gdy planowana PCI) i
 a) tikagrelor lub prasugrel, preferowane u chorych poddawanych pierwotnej PCI; dawkowanie jak
w OZW bez uniesienia ST ; tikagrelor preferowany też u chorych nieleczonych reperfuzyjnie, u których
ryzyko krwawienia nie przeważa nad ryzykiem zdarzeń niedokrwiennych. Chorym, którym do
rozpoczęcia PCI nie podano doustnego inhibitora P2Y12 lub u których wchłanianie leków doustnych jest
zaburzone, można podać kangrelor (Kengrexal(i)) i.v. (wstrzyknięcie 30 μg/kg, następnie wlew
4 μg/kg/min przez ≥2 h albo przez cały czas zabiegu [w zależności od tego, co trwa dłużej]).

b) klopidogrel – u poddawanych pierwotnej PCI (jeśli prasugrel i tikagrelor są niedostępne lub

przeciwwskazane) oraz u chorych leczonych fibrynolitycznie (po 48 h możesz rozważyć zmianę
klopidogrelu na silniejszy inhibitor P2Y12) albo u chorych niepoddawanych leczeniu reperfuzyjnemu

2) bloker GP IIb/IIIa (abcyksymab(i), eptyfibatyd, tirofiban(i)) ze wskazań ratunkowych lub w przypadku

dowodów na wystąpienie zjawiska braku powrotu przepływu albo na powikłanie zakrzepowe; nie podawaj
przed zabiegiem.

5. β-blokery: stosuj u chorych bez przeciwwskazań, zachowując ostrożność; szybko zastosuj p.o. (nie stosuj
rutynowo β-blokera i.v.), zwłaszcza w przypadku tachyarytmii lub podwyższonego ciśnienia tętniczego
(np. metoprolol 50 mg 2 × dz., następnie przy dobrej tolerancji 100 mg 2 × dz.). Jeśli nie można zastosować β-
blokera, a zachodzi potrzeba zwolnienia czynności serca w przebiegu migotania lub trzepotania przedsionków,
bądź utrzymuje się niedokrwienie mięśnia sercowego → możesz zastosować bloker kanału
wapniowego (diltiazem lub werapamil) – pod warunkiem, że nie ma dysfunkcji skurczowej lewej komory ani
bloku AV (nie stosuj tych leków rutynowo). Jeśli początkowo występowały przeciwwskazania do stosowania β-
blokerów, to w trakcie hospitalizacji oceniaj, czy już ustąpiły, aby rozpocząć przewlekłe leczenie β-blokerem.

6. Leki przeciwkrzepliwe: wybór i dawkowanie zależy od metody leczenia STEMI: PCI, CABG, fibrynoliza czy
bez leczenia reperfuzyjnego →niżej. Niezależne wskazania do zastosowania heparyny (pod warunkiem, że nie
ma przeciwwskazań ):

1) rozległy zawał, zawał ściany przedniej, migotanie przedsionków, skrzeplina w lewej komorze lub wstrząs
kardiogenny → HDCz s.c. w dawce leczniczej albo HNF i.v. (bolus 60 IU/kg, maks. 4000 IU → wlew
początkowo 12 IU/kg/h, maks. 1000 IU/h]); jeśli planujesz CABG w ciągu najbliższych 24 h → zastosuj
HNF

2) profilaktyka ŻChZZ → heparyna w dawce profilaktycznej , do czasu całkowitego uruchomienia chorego.

7. ACEI: zastosuj już w 1. dobie zawału serca, jeśli nie ma przeciwwskazań, zwłaszcza u chorych z LVEF ≤40%
lub z objawami niewydolności serca we wczesnej fazie STEMI. Rozpocznij od małej dawki i stopniowo
ją zwiększaj, w zależności od tolerancji przez chorego. Jeśli chory nie toleruje ACEI (kaszel) → zastosuj ARB.

8. Leki hipolipemizujące: statynę w dużej dawce stosuj u wszystkich chorych bez względu na stężenie
cholesterolu w osoczu (jeśli nie ma przeciwwskazań), najlepiej wcześnie po przyjęciu do szpitala; docelowe
stężenie cholesterolu LDL <1,4 mmol/l (55 mg/dl) i zmniejszenie jego stężenia wyjściowego (bez leczenia
hipolipemizującego) o ≥50%. W razie nietolerancji statyn zastosuj ezetymib

9. Leki uspokajające: w razie silnego lęku rozważ podanie krótko działającej benzodiazepiny w najmniejszej
skutecznej dawce ; często wystarczy opioid. Postępowanie w razie pobudzenia lub majaczenia .

10. U chorego na cukrzycę stosuj leczenie hipoglikemizujące

Inwazyjne leczenie reperfuzyjne

1. Preferowaną metodą jest PCI – angioplastyka tętnicy wieńcowej z wszczepieniem DES nowej generacji,
niekiedy z wcześniejszą aspiracją skrzepliny; zaleca się PCI z dojścia promieniowego, jeśli operator ma
odpowiednie doświadczenie. Nie zaleca się stosowania ułatwionej PCI, tzn. PCI poprzedzonej podaniem leku
fibrynolitycznego lub blokera receptora GP IIb/IIIa.

2. Wskazania do pierwotnej PCI:

 1) chorzy ze wskazaniami do leczenia reperfuzyjnego (w tym chorzy z przeciwwskazaniami do leczenia
fibrynolitycznego) – ból lub dyskomfort w klatce piersiowej trwający <12 h i przetrwałe uniesienie ST lub
(prawdopodobnie) świeży LBBB/RBBB, a także cechy utrzymującego się niedokrwienia mięśnia sercowego
bez uniesienia ST z towarzyszącymi objawami świadczącymi o bardzo dużym ryzyku powikłań

2) chory we wstrząsie niezależnie od czasu, jaki upłynął od wystąpienia zawału serca

3) są dowody na utrzymywanie się niedokrwienia mięśnia sercowego lub występują zagrażające życiu arytmie,
nawet jeśli objawy podmiotowe wystąpiły przed >12 h lub gdy ból i zmiany w EKG ustępują i nawracają
(nie ma zgodności co do korzyści z PCI w tym zakresie czasowym u chorych stabilnych bez objawów
utrzymującego się niedokrwienia).

3. Wskazania do ratunkowej PCI, czyli po nieskutecznym leczeniu fibrynolitycznym, tzn. jeśli nie ustąpiły
objawy kliniczne i uniesienie odcinka ST w EKG (zmniejszenie uniesienia o <50%) w ciągu 60 min
od rozpoczęcia podawania leku fibrynolitycznego: rozważ jej wykonanie tak szybkie, jak to możliwe.

4. PCI po skutecznym leczeniu fibrynolitycznym wykonaj u wszystkich chorych, jeśli istnieją wskazania
wynikające z charakteru zmian w tętnicach wieńcowych, w ciągu 2–24 h od leczenia fibrynolitycznego.

5. Wskazania do CABG:

1) nie można wykonać PCI, np. z powodu lokalizacji/rozległości zmian w tętnicach wieńcowych

2) PCI się nie powiodła

3) doszło do nagłego zamknięcia tętnicy wieńcowej podczas cewnikowania

4) wstrząs kardiogenny u chorego z istotnym zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej lub 2–3 tętnic
wieńcowych

5) konieczna operacja z powodu powikłań mechanicznych zawału.

6. Leczenie przeciwkrzepliwe u leczonych pierwotną PCI:

1) HNF we wstrzyknięciu i.v. w dawce standardowej 70–100 IU/kg (50–70 IU/kg przy stosowaniu blokera
receptora GP IIb/IIIa). Jeżeli podczas PCI monitoruje się aktywowany czas krzepnięcia (ACT), to dawkę
HNF dostosuj tak, aby utrzymać ACT 250–300 s (200–250 s przy stosowaniu blokera receptora GP
IIb/IIIa). Wlew zatrzymaj wraz z zakończeniem zabiegu.

2) rozważ zastosowanie zamiast HNF: enoksaparyny we wstrzyknięciu i.v. 0,5 mg/kg z blokerem GP IIb/IIIa
lub bez niego, możesz rozważyć zastosowanie biwalirudyny we wstrzyknięciu i.v. 0,75 mg/kg, następnie
we wlewie i.v. 1,75 mg/kg/h (niezależnie od ACT) do 4 h po zabiegu (lek z wyboru w małopłytkowości
wywołanej przez heparynę)

3) nie stosuj fondaparynuksu.

Leczenie fibrynolityczne
1. Wskazania: niemożność wykonania pierwotnej PCI w zalecanym czasie (w ciągu 120 min od
rozpoznania STEMI).

2. Przeciwwskazania:

1) bezwzględne – krwotoczny udar mózgu lub udar o nieznanej przyczynie przebyty kiedykolwiek; udar
niedokrwienny mózgu w ciągu ostatnich 6 mies.; uszkodzenie lub nowotwór (pierwotny lub przerzutowy)
bądź malformacja tętniczo-żylna OUN; niedawny duży uraz, zabieg operacyjny lub uraz głowy (w ciągu
ostatniego miesiąca); krwawienie do przewodu pokarmowego w ciągu ostatniego miesiąca; rozpoznana
 skaza krwotoczna; rozwarstwienie aorty; nakłucie w miejscu niedającym się ucisnąć (np. biopsja wątroby,
nakłucie lędźwiowe)

2) względne – przemijający napad niedokrwienia mózgu w ciągu ostatnich 6 mies., leczenie doustnym
antykoagulantem, ciąża i 1. tydz. połogu, przedłużona lub traumatyczna resuscytacja, oporne nadciśnienie
tętnicze (ciśnienie skurczowe >180 i/lub rozkurczowe >110 mm Hg), zaawansowana choroba wątroby,
infekcyjne zapalenie wsierdzia, czynny wrzód trawienny.

3. Leki fibrynolityczne i towarzyszące leczenie przeciwkrzepliwe . Rozpocznij leczenie w ciągu 10 min od

rozpoznania STEMI. Preferuj leki swoiste dla fibryny (alteplazę [Actilyse], tenekteplazę(i)); streptokinazy nie
podawaj choremu, który w przeszłości był leczony streptokinazą lub anistreplazą. Lek przeciwkrzepliwy stosuj do
wypisu lub do 8. doby hospitalizacji. Każdy chory powinien też otrzymać leki
przeciwpłytkowe: ASA i klopidogrel →wyżej.

4. W razie utrzymującego się lub ponownego zamknięcia tętnicy albo ponownego zawału z nawrotem
uniesienia odcinka ST w EKG → niezwłocznie przekaż chorego do ośrodka wykonującego PCI. Jeśli nie
ma możliwości wykonania ratunkowej PCI, zawał jest rozległy, a ryzyko krwawienia małe → rozważ ponowne
podanie leku fibrynolitycznego (nie streptokinazy).

5. Powikłania leczenia fibrynolitycznego: głównie krwawienie; w przypadku streptokinazy dodatkowo reakcje

uczuleniowe. W razie podejrzenia krwawienia wewnątrzczaszkowego niezwłocznie zaprzestań podawania leku
fibrynolitycznego, leku przeciwkrzepliwego i leków przeciwpłytkowych; zleć badanie obrazowe
(np. TK lub MR głowy), badania laboratoryjne (hematokryt, hemoglobina, PT, APTT, liczba płytek krwi,
fibrynogen, dimer D; powtarzaj co 2–6 h do czasu opanowania krwawienia) oraz pilną konsultację
neurochirurgiczną, podawaj 2 j. świeżo mrożonego osocza co 6 h przez 24 h, w razie potrzeby koncentrat krwinek
płytkowych, oraz protaminę, jeśli chory otrzymywał HNF .

6. Wskazania do koronarografii u chorych leczonych fibrynolitycznie:

1) niezwłocznie w razie nieskuteczności lub niepewności co do skuteczności fibrynolizy, albo w razie

nawracającego niedokrwienia i reokluzji po początkowo skutecznej fibrynolizie

2) w okresie 3–24 h od rozpoczęcia skutecznego leczenia fibrynolitycznego (wskaźniki skuteczności: redukcja

uniesienia odcinka ST o >50% w ciągu 60–90 min, typowe zaburzenia rytmu podczas reperfuzji, ustąpienie
bólu w klatce piersiowej).

Postępowanie z chorymi, których nie poddano leczeniu reperfuzyjnemu

1. Oprócz leków wskazanych u wszystkich chorych ze STEMI (→wyżej), w tym leków przeciwpłytkowych
(ASA i klopidogrel), zastosuj lek przeciwkrzepliwy – fondaparynuks lub enoksaparynę, lub HNF, jeśli
fondaparynuks nie jest dostępny (dawkowanie jak u leczonych fibrynolitycznie), i stosuj go do wypisu lub do 8.
doby hospitalizacji.

2. Koronarografia: u chorych niestabilnych niezwłocznie; u chorych stabilnych możesz rozważyć wykonanie

przed wypisaniem ze szpitala. U chorych otrzymujących fondaparynuks przed wykonaniem koronarografii
(i ew. PCI) wstrzyknij i.v. HNF (85 IU/kg lub 60 IU/kg w przypadku jednoczesnego stosowania
blokera GP IIb/IIIa) w celu uniknięcia zakrzepicy na cewniku.