‫سرية ذاتية‬

‫فرايا‪ ،‬لومبوك الوسطى‪ ،‬نوسا تنجار الغربية‪ ،‬إندونيسيا‬

‫املعلومات الشخصية‬

‫‪ :‬يق يق قدري‬ ‫الامس‬

‫‪ 15 :‬يوليوا ‪2003‬‬ ‫اترخي الولدة‬
‫اإلتصال‬ ‫‪ :‬فرااي‪ ،‬لومبوك الوسطى‪ ،‬نوسا تنجارى‬ ‫ماكن الولدة‬
‫الغربية‪ ،‬اإندونيس يا‬
‫‪+62 878 5053 9014‬‬ ‫‪ :‬شارع مارجيي‪ ،‬اكموهل‪ ،‬فاجني ساري‪،‬‬ ‫العنوان‬

‫‪+62 878 5053 9014‬‬

‫فرااي‪ ،‬لومبوك الوسطى‪ ،‬نوسا تنجارى الغربية‪ ،‬اإندونيس يا‬

‫‪Qodri elfaroya‬‬ ‫املراحيل التعلمية‬

‫س نة ‪2010‬‬ ‫املدرسة الإبتدائية احلكومية ‪ 003‬فرااي‬
‫__‪Elfaroya‬‬
‫س نة ‪2016‬‬ ‫املدرسة الثانوية معهد أبو هريرة الإساليم مااترام‬
‫‪qodrielfaroya@gmail.com‬‬ ‫س نة ‪2019‬‬ ‫املدرسة العالية معهد أبو هريرة الإساليم مااترام‬
‫س نة ‪2022‬‬ ‫معهد العلوم الإسالمية والعربية يف سورااباي‬
‫حفظ القرآن‬

‫‪ 12‬جزءا‬ ‫النتيجة التعلمية‬ ‫مجموع ادلرجات ‪1371 :‬‬

‫املعدل الرتامكي ‪ ( 91 :‬ممتاز )‬
‫مهارة اللغة‬
‫العربية‬ ‫اإلجنار التعلمي‬

‫• احلصول عىل ادلرجة “ممتاز”يف مجيع املس توايت‬

‫الإجنلزية‬
‫• حفظ ‪ 12‬من القرأن الكرمي‬

‫اإلنشاط التعلمي‬

‫• أعضاء جلنة دورة "الرشعية واللغوية" املنعقد يف معهد أبوا هريرة مااترام‬
‫• أعضاء جلنة نظري املساجد يف معهد أبوا هريرة مااترام‬
‫•‬
 ‫وثيقــــــة تعــــــار‬
‫‪INTRODUCTORY STATEMENT‬‬

‫‪Personal Information :‬‬ ‫البيـــانــــات الشخصيــــــة‪:‬‬

‫‪Statement No.‬‬
‫‪Relgious Sect‬‬ ‫الشافعي‬ ‫المـــــــــــذ هــــــب‬ ‫‪Full Name‬‬ ‫قي قي قدري‬
‫‪Previous‬‬ ‫الجنسية السابقة‬ ‫‪Family Name‬‬
‫‪Nationality‬‬ ‫قدري‬

‫‪Present‬‬ ‫الجنسية الحاليـــة‬ ‫‪Alias‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪Nationality‬‬
‫‪Date of Entry to‬‬ ‫تاريخ دخول الدولة‬ ‫‪Date of Birth‬‬ ‫‪2003‬‬ ‫‪ 15‬يوليوا‬ ‫تاريــخ الميــالد‬
‫‪U.A.E‬‬
‫‪Port of Entry‬‬ ‫مركــــز الدخـــــول‬ ‫‪Place of Birth‬‬ ‫مكــــان الميالد فرايا‪ ،‬لومبوك الوسطى‪ ،‬نوسا‬
‫تنجارى الغربية‪ ،‬إندونيسيا‬
‫‪Sponsor Upon‬‬ ‫الكفيل عند الدخول‬ ‫‪Religion‬‬ ‫اإلسالم‬ ‫الديــــانــــــــة‬
‫‪Entry‬‬

‫‪Mother's Details‬‬ ‫بيـــانــات األم‬ ‫‪Father's Details‬‬ ‫بيـــانــات األب‬

‫‪Mother's Name‬‬ ‫درماوان‬ ‫اســـــــم األم‬ ‫‪Father's Name‬‬ ‫ميالهردي‬ ‫اســـــــم االب‬
‫‪Nationality‬‬ ‫إندونيسيا‬ ‫الجنسيــــــــة‬ ‫‪Nationality‬‬ ‫إندونيسيا‬ ‫الجنسيــــــــة‬
‫‪Date of Birth‬‬ ‫‪1973‬‬ ‫‪ 30‬نوفمبر‬ ‫تاريــخ الميــالد‬ ‫‪Date of Birth‬‬ ‫‪1971‬‬ ‫‪ 31‬ديسمبر‬ ‫تاريــخ الميــالد‬

‫‪Place of Birth‬‬ ‫إندونيسيا‬ ‫مكــــان الميالد‬ ‫‪Place of Birth‬‬ ‫إندونيسيا‬ ‫مكــــان الميالد‬
‫‪Profession‬‬ ‫ربة البيت‬ ‫المهنـــــــــــــة‬ ‫‪Profession‬‬ ‫الموظف اإلداري‬ ‫المهنـــــــــــــة‬
‫‪Place of Work‬‬ ‫فرايا‪ ،‬لومبوك الوسطى ‪،‬‬ ‫مكان العمــل‬ ‫‪Place of Work‬‬ ‫فرايا‪ ،‬لومبوك الوسطى ‪،‬‬ ‫مكان العمــل‬
‫نوسا تنجارى الغربية‪،‬‬ ‫نوسا تنجارى الغربية‪،‬‬
‫إندونيسيا‬ ‫إندونيسيا‬

‫‪Present Sponsor:‬‬ ‫الكفيـــل الحـــــــالي‪:‬‬

‫‪Current Place‬‬ ‫‪Profession‬‬ ‫المهنـــــــــــــة‬
‫‪of‬‬ ‫مكــان العمـــــل الحــــالي‬
‫‪Bank‬‬ ‫البنــــــــــــــك‬
‫‪Employment‬‬
‫‪Office Tel No.‬‬ ‫هاتف العمل‬ ‫‪Salary‬‬ ‫الـــــــــــــراتب‬

‫‪Passport & Residence Details:‬‬ ‫بيانات الجواز واإلقامة‪:‬‬

‫‪Residence V. No.‬‬ ‫رقم االقامة‬ ‫‪Passport/Document No.‬‬ ‫‪C7567893‬‬ ‫رقـــم الجــــواز‬
‫‪Place of Issue‬‬ ‫‪Place of Issue‬‬ ‫ماتارام‬ ‫مكان االصدار‬
‫‪Date of Issue‬‬ ‫تاريح االصدار‬ ‫‪Date of Issue‬‬ ‫‪2021‬‬ ‫‪ 05‬أغسطس‬ ‫تاريح االصدار‬
‫‪Date of Expiry‬‬ ‫تاريخ االنتهاء‬ ‫‪Date of Expiry‬‬ ‫‪2026‬‬ ‫‪ 05‬أغسطس‬ ‫تاريخ االنتهاء‬

‫‪Page 1 of 3‬‬
 ‫‪Academic Qualifications:‬‬ ‫المؤهـــالت الدراسيـــــة‪:‬‬

‫‪Please state latest qualifications:‬‬ ‫خر مؤهل الدراسي‪:‬‬

‫اللغـــات التي تجيــــــــدها‬ ‫‪School/University‬‬ ‫معهد أبو هريرة اإلسالمي ماتارام‬ ‫امعة‬
‫‪Languages Spoken‬‬
‫إندونيسي و اللغة العربية‬ ‫‪Date of Graduation‬‬ ‫‪٢٠٢١‬‬
‫ادة‬
‫‪Country‬‬ ‫إندونيسيا‬

‫‪Marital Status:‬‬ ‫الحــالــة االجتمـــــاعية‪:‬‬

‫‪Nationality‬‬ ‫‪-‬‬ ‫الجنسيــــة‬ ‫‪Name of Spouse‬‬ ‫‪-‬‬ ‫اسم الزوجة‪/‬الزوج‬
‫‪Date of Birth‬‬ ‫‪-‬‬ ‫تاريخ الميالد‬ ‫‪Place of Birth‬‬ ‫‪-‬‬ ‫مكان الميالد‬
‫‪Profession‬‬ ‫‪-‬‬ ‫المهنــــــــة‬ ‫‪Employer‬‬ ‫‪-‬‬ ‫مكان العمل‬

‫‪Names of Children:‬‬ ‫أسمــــاء األبنـــــــــــاء‪:‬‬

‫‪1‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪1‬‬
‫‪2‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪2‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪3‬‬

‫?‪Have you ever been in the military service‬‬ ‫هل سبق لك العمل في المجال العسكري‪:‬‬
‫‪YES‬‬ ‫‪NO‬‬ ‫ال‬ ‫نعم‬
‫‪a- Country‬‬ ‫‪c- Rank‬‬ ‫ج‪ -‬الرتبــــــة‬ ‫أ‪ -‬اسم الدولة‬
‫‪b- Type of Service‬‬ ‫‪d- Duration‬‬ ‫د‪ -‬مدة الخدمة‬ ‫ب‪ -‬نوع الخدمة‬

‫‪Names of Relatives in UAE (if any):‬‬ ‫أسمــــــاء األقـــــــــــارب بالدولة (إن وجد)‪:‬‬
‫‪Name‬‬ ‫االســم‬ ‫‪Nationality‬‬ ‫الجنسية‬ ‫‪Employer‬‬ ‫جهة العمل‬ ‫‪Contact No.‬‬ ‫الهاتف‬
‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬

‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬

‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬

‫‪Names of Friends in UAE (if any):‬‬ ‫أسمــــاء األصدقــــــاء بالدولة (إن وجد)‪:‬‬
‫‪Name‬‬ ‫االســم‬ ‫‪Nationality‬‬ ‫الجنسية‬ ‫‪Employer‬‬ ‫جهة العمل‬ ‫‪Contact No.‬‬ ‫الهاتف‬
‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬

‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬

‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬

‫‪Page 2 of 3‬‬
 ‫‪Residence Details:‬‬ ‫بيـــانــات السكــــــن‪:‬‬
‫‪Flat No.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫رقـــــــم الشقــــة‬ ‫‪Zone‬‬ ‫فرايا‬ ‫المنطقــــــة‬
‫‪P.O.Box‬‬ ‫‪83511‬‬ ‫رقم صندوق البريد‬ ‫‪Street‬‬ ‫ماريجي‬ ‫الشـــــــارع‬
‫‪Res. Tel. No.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫رقم هاتف المـــنزل‬ ‫‪Name of Landlord‬‬ ‫اسم المالك ميالهردي‬
‫‪Mobile Tel. No.‬‬ ‫‪+62 878 6545 6555‬‬ ‫رقم الهاتف المتحرك‬ ‫‪House/Building No.‬‬ ‫‪03‬‬ ‫رقم المنزل‪ /‬البناية‬
‫‪Floor No.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫الطابـــــــق‬

‫‪Employment History in U.A.E:‬‬ ‫االعمال التي مارستها داخل الدولة‪:‬‬

‫‪1‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪1‬‬
‫‪2‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪2‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪3‬‬

‫‪Countries visited:‬‬ ‫الدول التي سبق لك زيارتهــــــــــــا‪:‬‬

‫‪1‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪1‬‬
‫‪2‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪2‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪3‬‬

‫‪Countries of previous work:‬‬ ‫الــدول التي سبق لك العمــل بها‪:‬‬

‫‪1‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪1‬‬
‫‪2‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪2‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪3‬‬

‫‪Vehicle Details:‬‬ ‫بيـــانـــــات المركبــــــــــــة‪:‬‬

‫‪Driving Licence No.‬‬ ‫رقم رخصة القيادة‬ ‫‪Type‬‬ ‫نوع المركبة‬
‫‪Place of Issue‬‬ ‫مكان االصدار‬ ‫‪Plate No.‬‬ ‫رقم اللوحة‬
‫‪Date of Issue‬‬ ‫تاريح االصدار‬ ‫‪Color of Plate‬‬ ‫لون اللوحة‬
‫‪Date of Expiry‬‬ ‫تاريخ االنتهاء‬ ‫‪Place of registration‬‬ ‫جهة الترخيص‬

‫أتعهـــــد أنــــــا الموقـــــــع أدنـــــــــاه بــــــأن البيـــــــانات الــــ ــواردة بهــــــذه الوثيقــــة صحيحـــــة وكاملــــــة‪.‬‬
‫المرفقـات المطلوبة‪ 4 :‬صــور شــخصية ‪ -‬صـورة جـواز ســفر‬

‫‪I, the undersigned, declare that the details contained in this statement are accurate and complete.‬‬
‫‪Please attach / enclose: 4 passport size photos & one passport photocopy.‬‬

‫‪:‬‬ ‫قي قي قدري‬ ‫‪:‬‬ ‫االســـــــم‬

‫‪Name‬‬
‫‪Date‬‬ ‫‪:‬‬ ‫‪ 12‬سفتمبر ‪2٠23‬‬ ‫‪:‬‬ ‫التــــــاريخ‬
‫‪:‬‬ ‫‪:‬‬ ‫التوقيـــــع‬

‫‪Signature‬‬

‫‪Page 3 of 3‬‬