缴纳社会保险申请表

新员工 变更投保地（2 个月后生效）

葛兰素史克公司（下称“公司”）人力资源部：
本人（姓名 ，身份证号 ） 于
年 月 日加入公司，目前工作地在 市，户口所在地为
市。
本人在申请前，公司已告知且本人已充分知晓，社保缴纳地非户口所在地（下称
“异地缴纳社保”）在带来一定福利的情况下，还可能会对现在及将来（退休后或改变
工作地点）社会保险的缴纳及保险待遇的享受带来不利后果。经郑重考虑，本人决定申
请自 年 月起在 市缴纳社会保险，并愿意承担异地缴纳社会保险而带
来的一切不利后果，并不就此向公司提出任何权利主张。在不改变工作地的情况下，不
会再调整缴纳地点。
上述异地缴纳社保的不利后果包括但不限于：
1.根据工作地相关法规规定，某些保险项目可能因户口不在缴纳地而无法享受相关
福利待遇，比如住房公积金、生育保险、失业保险等；
2.因目前国家的养老金跨省转移接续系统还没有建立，未来会存在跨省转移养老保
险或接续的相关困难，具体情况以当时国家颁布的有关规定为准；
3.目前医疗保险不能跨省转移，在部分城市（户口所在地）退休后可能将面临因当
地缴纳时间不足而不能享受医疗保险的问题；
4.原住房公积金帐户因转移而导致的中断或缴交时间不足而带来的不利后果等。

为便于公司更好地了解个人情况及办理社保缴纳，本人目前的情况如下：
1.目前是否已经或六个月内即将申请公积金贷款？ A.是
B.否
2.目前是否处于三期阶段（孕期/产假期间/哺乳期）？ A.是
B.否
3. 目 前 是 否 正 在 或 即 将 申 请 工 伤 理 赔 ？
A.是 B.否
（说明：如您存在上述情况，公司不建议您转移社会保险缴纳地；如您坚持办理转移，可

能会造成无法享受相关待遇或者损失）
 员工签名：
年 月
日