Libro CTO de Medicina y Cirugia RESIBOL - BOLIVIAindice 01. 02. 05. 06. Patologia de mama 1.1. Patologia benigna de mama, 1.2. Cancer de mama Patologia de ovario 2.1. _Sindrome de ovario poliquistco, 2.2, Patologia benigna de ovario, 23. Céncer de ovario Patologia uterina y del endometrio. 3.1, Miomatosis uterina 32 Endometriosis, 33. Adenomiosis 3.4, Polipos endomettiaies. 35. Hiperplasia endometrial. 36. Cancer de endometrio Patologia cervical uterina 441. Patologia benigna 4.2. Lesiones cervicales intraepiteliales, 43. Céncer cervicouterno. Trastornos asociados a la menstruacion 5.1. Amenorreas 5.2. Sangrado uterino anormal 53, Menopausia. Esterilidad e infertilidad....... 61. Causas de esterlidad = 62. Estudio de la pareja infrt 63. Tratamiento, 1:07. 08. 09. 10. Planificacion familiar. 7.1. Eficacia contraceptiva 7.2. Métodos naturales. 7.3. Métodos de barrera 7.4. Anticoncepci6n intrauterina, 7.5. _Anticoncepcion hormonal 7.6, Intercepcion poscoital Infecciones vulvovaginales. Enfermedad inflamatoria pélvica 8.1. Generalidades 82. Vaginosis bacteriana 83. Vuvovaginitis candidiasica 8.4. Vulvovaginitis por Trichomonas vaginalis. 85. Enfermedad péivica inflamatoria Infecciones de trasmisién sexual 9.1. _Infeccién gonoctcica. 92. Chlamydia trachomatis. 93. Sits 94. Chancro biando o chaneroide 9.5. Herpes simple genital 9.6. _Infeccién por virus del papiloma humano Control del embarazo normal 10.1. Generalidades. 102. Diagnéstico de gestacién 103. Control prenatal 104, Ecogratia obstétrica 10.5. \Nutricion durante el embarazo 106. Consejos educativos durante el embarazo 45 45 45 BERS 50 50 st St 2 55 Bees REBSSa12. 13. 14. 15. Hemorragias del primer trimestre na 12 113. 4 Aborto, Insuficiencia cervical Gestacion ectopica Enfermedad trofobléstica Hemorragias del tercer trimestre. aa, 122 123, 124, Placenta previa Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta. Rotura de vasa previa Rotura uterina Patologia médica y gestacion 13, 132 Estados hipertensivos del embarazo. Diabetes y gestaci6n. Embarazo gemelar. - 144 142. 143, 144. Alteraciones de la duracion del embarazo. 154 182 183 154. Ciasificacion Patologia asociada ala gestacion gemelar Diagnéstico. Conducta obstétrica. Rotura prematura de membranas ‘Amenaza de parto pretérmino. Embarazo postérmino Induccién del part. 67 indice | GC 16, Parto. 164, 162 163 164, 165. 166. wa, 72 173 174, 175, 78, 184 182 183, 184. 185. Estatica fetal ‘Canal del parto, ‘Trabajo de parto. Mecanismo del parto en presentacion cefalica. Parto instrumental Parto en presentacion pelviana Lactancia materna. Generalidades Composicin de la leche materna Técnica de lactancia Beneficos, Contraindicaciones Complicaciones. Puerperio. Generalidades Hemorragia posparto. Mastits. Endometritis puerperal ‘otras patologias en el puerperio. © Bibliografia - 90 ni 98 4 98 8 8 9 100 101 101 104 108 108 105 105 106 106 107 107 107 108 109 109 mOvientacion RESIGOL Debescnacr las principales aractersticas de a mastopatia brquisicy saber eens cuss de ls adenomas Cetra el esti de est ema en el sate de cncer de mama, cance los factors de iesgudagndstco, en especial a cascadén ‘BRADS yu maneo tapi, 1.1. Patologia benigna de mama La patologla benigna mamaria es més frecuente que la maligna, Su cono- lento permitré hacer un correcto diagnéstico diferencal entre ambas. Trastornos funcionales La telorrea es ls sectecién espontinea pero no fisiolégica procedente del pezén. Se encuentran diferentes tipos de secrecién segin el aspecto rmacroscépico dela misma ‘Seerecién grumosa. Aparece en galactoforis. La secrecién es pegs- jsa y de aspecto hemorrégico. Puede ocurrir a cualquier edad pero ‘es mis frecuente en mujeres menopéusicas 0 perimenopdusicas yen presencia de mastopatiafibroquistica, Secrecién purulenta, Puede marifestarse en los distintos tipos de mastitis, Secrecién acuosa. Es poco frecuente y suele sugerir una lesién maligna, por lo que se aconsejan estudios para descartar este diag ndstico, Secreciones serosas, serosanguinolentas y hemorrdgicas (telora- fia) Son los tis mds frecuentes, Su causa principal, sobre todo en aquellas pacientes que son unilaterales y unierificales es el paploma intraductal, pero también puede verse en carcinomas, enfermedad fibroquisica © dlatacién avanzada de los conductos. El pico de inc encia es en torno a los 40 afos, pero a partir de los 50, la lesién causante mas frecuente es el carcinoma, Secrecién lechosa o galactorrea. Se caracteriza por una secrecién bilateral y pluriorifcial. Puede ir asociada a hiperprolactinemia © En el diagnéstico, ademas de una adecuada historia clinica y de explo racién buscando masas, ulceraciones, alteraciones de la estructura slandular, erosiones 0 retracciones del pezén o cambios cuténeos, se ayudard de pruebas de imagen para reducir itervenciones quirirgicas innecessrias va que la mayor parte de casos de telorrea responden a patologlas benignas. Serén de utilidad la mamografia, la ecografiay la citologia de la secrecién, El tratamiento debe ser especific para laetio. logla dela secrecién 01 Patologia de mama Trastornos inflamatorios Los rastornos inlamatorias de la mama son los siguientes: Mastts. Las mastitis puerperales agudas son la forma mas habitual de aparicién, aunque ha aumentado la frecuencia de mastitis agudas no asociadas con l lactancia. Los gérmenes mas frecuentes son: Sta- phylacoccus aureus, Stophylococcus epidermidis y estreptococos. Se presenta como dolor en un cuadrante de la mama, acompatiado de linfangitis mamaria y de fiebre elevada, Un tipo de mastitis crénica es la enfermedad de Mondor, que consiste fen una trombofebitis de las venas subcuténeas de la pared torécica secundaria a un trauma local. Puede persstir varios meses, pero no requiere tratamiento Mastodinia, La mastodinia es el principal sintoma de la mastopatia. ‘Abroquisica,Consiste en un dolor mamaria cilice que aumenta en el periode premenstrualy que se alvia tras la menstruacion. Debe distin uirse del dolor mamario en genera, lamado mastalgi. Siempre que cesta dolor, ha de descartarse la exstencia de una patologia mamaria subyacente Mastopatia fibroquistica (MFQ) o displasia mamaria Se trata de una enfermedad benigna y crica, caracterizada por una alte- racién en la proliferacién del estroma y del parénquima mamaro, desa- rrollando tumores 0 quistes palpable. €s la patologia mds frecuente en la mujer premenopusica y es muy raa después dela menopausa Se desconoce la causa; se ha propuesto la inluencia de un desequilibrio hormonal, can hiperestragenismo, aunque no es constante. ‘A. Manifestaciones clinicas No hay una clinica espectica dela mastopatia fibroquistica. E sintoma ms frecuente es el dolor mamario, que suele ser premenstrual y mejora con la rela (mastodinia. El dolores bilateral. Pueden aparecer otros sintomas como induracion mamaria © nédulos palpables. El embarazoy la lactancia producen en la mama mastopstica un estado de reposo. B. Clasificacién ara determina el riesgo de degeneraién a cincer de mam, se valora Ia exstencia de prolferacén del componente epitelil,y si hay atpia o no ten esa proliferacén, distinguléndose tes tipas de mastopatia broqustca,Libro CTO de Medicina y Cirugfa, 3.° ed. RESIBOL No proliferative (68%) Proliferativa sin atipa (2654) Proliferatva con atpia (4%). La mayoria de los cambios que se producen en cionan con un aumento en la incidencia de céncer de ma e cancer estd moderadamente aumentada en los tipos prolife atipia, que son lahiperplasia ductal atipicay la hiperplasia lobular atpica (Tabla 1.1). dispasia no se rela El riesgo ‘Aeenosis Ectasa ductal Froadenoma Floss Masts Hiperlasia sin ats use Metopasa apocina yescamosa ‘broadenoma con patron morolico ‘compeio Hiperplasie moda o ntensa sin aia Adenossesclerosante Paploma sito (1.3vmiatipe (3) Hiperplasia ductal api Hiperplasia bull tpca Carcinoma ductal sit Garenera lobular in sit Tabla 1.1. Riesgo relativo para carcinoma invasivo de mama C. Diagnéstico cas de imagen (ecograta y udio microscdpico (citologia ehistologi) Se cealizard puncién-aspiracién en las formas de mastopata fibroquistica e predominio nodula-quistico, ya que ofrece garantia diagnéstica, puesto que, en la mitad de las ocasiones, cura el quist tas la evacuacién del co ‘enido, Si existe alguna duds sobre la naturaleza benigna del proceso, se realizar biopsia, D. Tratamiento En general ia dsplasia mamaria no requiere tratamiento. Se debe explicar 8 ia paciente la benignidad de! proceso y tranqulizarla, ‘como tratamiento mésico, se puede asociar progestégenos en la segunda fase del ciclo para compensar el hiperestronisma; también parecen utiles progestigenos en gel para realizar tratamiento local y la ingesta de aceite de onagra Tumores benignos de la mama Consttuyen alrededor del 20% de os casos de patologla mamaria, Las esio- res mamarias benignas se pueden clasficar en lesiones mamarias no pro lferatvas, que no estén asociadas a un aumento de riesgo de cincer de ama, las lesiones prolferativas que si se asocian aun aumento de riesgo ncer de mama. Pueden ser de contenido sdido(fbroadenoma, lesiones papilares..) 6 de contenido lquido (quistes, ectasia ductal, galactocele..) (Tabla 12). etapa ecamosa Hamartoma Quste Galaetocee + Ectasa ductal Necross rasa Fbroadenoma sn cambios Frosisfocal denoss Lasiones eslerosantesceatz ada Hiperlaia ductal Papioma Hiperplasa ductal api Hiperlasalobuilarstpica Tabla 1.2. Lesiones mamarias benignas A. Fibroadenoma E fibroadenoma es el tumor benigno més frecuente de lamama, formado por la prolferacién de elementos enitelales y mesenquimatasos bien diferencia dos, predominando su cardcter fis lado, bien delimitado de tejido mamario adyacente, més ‘aunque puede ser multlabulado, En ocasiones (10-15%), es posible que apa ‘en ambas mamas y ser numeroso. Es un tumarestrogenodepenciente, por lo que es posible que aumente de tamafo can la toma de anticanceptivos nla terapia hormonal sust tutiva. Su mayor incidencia se presents entre los 15 ylos 35 afos Su diagnéstico se basa, fundamentalmente, ena clinica del nédule de carac teristicas benignas, confirmandose por las pruebas de imagen, La ecogratia, esa técnica de elaccién en estos casos al tratarse de mujer {que a mamograia tiene un papel imitado, ya que la mama en estas edades es radioldgicamente muy dens, dificultando la valoraién de las imager El patrén ecogr: gular, de bordes bien delimitadas, avoide, hipoecoico (Figura 1.1). Puede pr tar caletfiaciones, generalmente grandes, gruesas, que eumentan con el tiempo. En la mamografie adoptan la forma tipica en “palomitas de mat” co tinco es la presencia de un nédulo solido, Figura 1.1. Ecografia de un fibroadenoma Se recomienda extirpacin qurirgica en los siguientes casos: tamafo supe rior 82cm, rapido crecimiento, duda diagnéstic, sla paciente se muestra preocupads (cancerofabia), si produce dolar o en mujeres mayores de 35, asta con realizar un seguimiento clnico y so de un carcinoma en el interior de un fbroade: (Figura 12), aks. En el resto de los casos, por imagen anual. hal na es extremadamente aFigura 1.2. Extirpacién de un fibroadenoma por crecimiento (también esta indicado si hay ateracion estética o cancerofobia) B, Adenoma Consttuye un tumor bien delimitado, compuesto de elementos epteliales iferenciados con escasa estroma, No es frecuente y afecta sobre todo mujeres joven nla extiacin completa de la lesion, El tratamiento de los adenomas es quiirgico y consiste C. Papiloma intraductal Se trata de proliferaciones exotics de céulasepiteliales de los conductos salactforos sobre un ele fibrovascular. Hay que dstinguir dos tipos: Paplloma solitario. ecta alas conducts principales, localadndose a -m del pex6n, Suele aparecer en mujeres premenopéusicas. telocrea serosanguinolenta uriarfcal esponténea, sin tumor frecuente de telotea. El tratamiento es palpable. Es la causa m: ‘uirdrgico v consiste en la extirpacién dela zona previa localizacién del conducto que produce la telorr ‘aumentado de padecer cancer de mama, suele ecidvar Papilomatosis miltiple.Afecta varios dadeslobullares terminaes. A menu con un riesgo ia a hiperplasaepitelal apie, Aparece en mujeres jovenes queelpaplomasoltarioy no es tan habitual encontrar telcreaasociada.Etratamientoes a exresi qi ‘rgca de una zona ampli alrededor dea lesién. Su importancia radica enquehastaun 3. los casos se asocian con cincer de mam D. Quiste mamario Son muy frecuentes, Se suelen presentar en el contesto de la mastopatia fibro quistica. La mma incdenca se da entre los 40-50 as. Habitualmente son tumoracones indoloas;en la palpacién se objetva una forma redondeada, sa, mi, no adherida, sensible ala presién, se nota tension e incluso fue: tuacion. El dlagndsticn de lesion es ecogréfica, visualzindose como nédulos anecogénicos de limites muy precsos, morologa regulary rfuerzo posterior (Figura 1.3). Los galactoceles son una variant de éste: se trata de qustes de leche en mamas lactartes que cesan su actividad (Figura 1.4). E. Ectasia ductal Suele aparecer en mujeres perimenopéusicas y menapdusicas, més fre cuentemente en fumadoras. Se caracteriza por la dlatacidn de los ductos subareolaes principales dando lugar a una secrecin por e pexén que, sise infecta, suede abscesicarsey fstlzar a piel El tratamiento es qurdrgco e 01. Patologia de mama | GC auiste Figura 1.4. Quiste mamario y cancer de mama 1.2. Cancer de mama f +e tumor maligne mas frecuenteen la mujer, especial: mente en los paises desarcllados. Existe un incremento progresive & Factores de riesgo Son miltiples, yes muy important el factor genético en aquellas pacien con el antecedente familar de carcinoma de mama, sobre t tapas anteriores a la menopausia. Dos genes, BRCAL y BRCA2, parecen ser los responsables de mas dela mitad de los cénceres de m: trios (RESIBOL 1*CONV.2021, P75). ‘Antecedents farilares(BACAY,BRCA2) Patologia mamara previa Menepausatacia radii repetica Menarquia preccz Nulgardad Prmer embarazo taro tactanca cova arta Obesidad ysobrepeso Terapia hormonal susutva Exposicon a estégenos exigenos -Antecedetes persoales de aus cnceres Tabla 1.3. Factores de riesgo de céncer de mama (RESIBOL {-CONV.2021, P76); RESIBOL 2*CONV.2021, P62), na herediLibro CTO de Medicina y Cirugia, ° ed. RESIBOL resto de actores de riesgo son més discutbes: ls deta cas en grasa, el r= mer emisarazo tard, ano latancia la nuiipardad, los antecedentes personales de céncer, sabre todo de endometi, la hormenoterapiasustittva © con ant ‘conceptvos hocmanales la expasicién a raclacones, a inmunodepresin, et. Diagndstico A. Diagnéstico clinico + Autoexploratién, No ha demostrado utidad en la dsminucén de la mor talidad por tanto, noes Ut ene alagnéstien precar de este tipo de cincer + Exploracién clinica. Es muy importante. Hay que palpar Ia mama y las reas linféicas. Son signas sospechosos de malgnidad: un nédulo ura, flo y de contorno regula, la etracclin de la pe! o del pez6n, la secrecin sangulnolenta y unilateral, ls presencia de adenopatias duras, fas y homolateraes. B. Técnicas de imagen + Mamografia, Actualmente es el método Imorescindible en el diag néstico recor del cdncer de mama (RESIBOL CONV 2018, P15;P20).Los principales hallazgos a signos mamogréficos que pueden estar relacio- ‘nados con patologia maligna son: = Microcalelfcaciones agrupadas andrquicamente en numero igual o superior a cinco, no diseminadas, inealeso ramifcadas, de cistribucién segmentariay de tamafio simétrico, = Presencia de un nédulo denso, espiculado, de bordes impreci 50s, con retraccién del pel 0 con edema cuténeo. = Pérdida de a arquitecturay desestructuracién del tejide mamario. Densidades forales asimetricas. En general, la indicacion de cudndo debe realzarse una mamogratia. sla siguiente En mujeres asintomaticas de 40 269 afos de edad, mamogratia «cada dos aos. En los casos que se saspeche cancer de mama hereditario(per- sonas portadoras de mutaciones BRCAL/BRCA2, la mamografa se realizard anualmente, empezando entre cinco y diez aflos antes del ciagnéstico mas precor de céncer de mama ena fam: la, pero no por debajo de los 25 afos de edad a evaluacién de las mamogratias, asi coma el seguimiento a realizar s5@ basa en el sistema internacional BIRADS (Breast Imaging Report ‘and Data System) (Tabla 1.4) (RESIBOL CONV2018, P19) Tabla 1.4. Clasificacion BIRADS “+ Exografia, Es un método diagnéstico complementaro ala mamograta ala RM, Permite guar la punci6n de lesiones tanto para estudio cito- l6eico como histlégico y realizar el estudio ar pare descartar pos! bles adenopatias. También es util, para diferenciar entre un lesién sdlida yuna quistica, Resulta imprescindible en el estudio de mamas densas, siendo la prueba fundamental para el mismo en mujeres jove- nes, en as que la mamografia pierde efcaca ‘+ RM. Suindicacin fundamental es la deteccién de multfocalidad, dre cidivas en cieatriz, carcinoma oculto y estudio de extensién. También es util ara evaluar la integridad de las prétesisy expansores de sli- ona. C. Diagnédstico anatomopatolégico + Puncién aspiracién con aguja fina (PAF). Ante toda sospecha de patologia mamaria, se debe pracicar una PRAF con estudio ctoldgico ‘del material obtenido. Es una prueba econémica, con pocas complica clones y gran valor diagnéstco; tiene una sensibiidad del 91% y una ‘especicidad del 96%, ‘+ Biopsia con aguja gruesa. Su sersbilida es de! 89% y su especiic da del 100%, y no precisa patSlogos especialmente entrenados, al contrario de come ecurre con la PAAF, permitiendo distinguir as for ‘mas invasoras de las no invasoras. Es considerada de elecién para la puncién ecoguisda 0 estereotinca de lesiones nodulares SIRADS 4 y 5, €n tumores muy pequefios, admite la extipacién de la lesién con rmargenes libres. + Blopsla. Esta prueba proporciona el dlagnéstico defini. Debe rea- lizarse a toda mujer con sospecha de céncer de mama. Es posible le- varia eabo de manera ambulatoria con anestesia local oen quiréfano bajo anestesia genera, enviando parte del tumor para estudio anato- ‘opatoldgico. En el caso de tumoresvisibles por mamografia pero no palpables, se puede practcar la blopsia tras marcaje de a zona con control radiolégica y posponer la cirugla hasta oatener el resultado Fistoldgico, teniendo cuidado de referenciar bien los bordes. Eso que se llama "biopsia con arpén. Tipos histologicos de cancer de mama a OMS clasfica el cincer de mama segin su lugar de origen (ductales 0 lobuliliares),seguin sucardcter (situ invasivo) yporsupatrén estructural: + Nolnvasores (Tabla 1.5): ‘Carcinoma intraductal o carcinoma ductal in situ (CDIS): pre senta el 80% de los casos de carcinomas in sit. Se trata de una proliferacidn celular de aspecto maligno dentro dela unidad duc ‘oobulllar que no ha atravesado la membrana basa, portant, no invade el estroma circundante. Generalmente son asintomé- ‘eos, aunque también pueden debutar como tumor palpable, secrecién y/o enfermedad de Paget. El objetivo del tratamiento Aquirgico es obtener un control local dptimo para prevenir las recivas a eleccién entre cirugla conservadora,asociada 0 no 3 radioterapia, o mastectomia se realzaré en funcién de las carac- teristics clniase histlégicas y para ello es preciso basarse en el indice pronéstco de Van Nuys madiiado (Tabla 1.6).No.es nece- ‘aria la biopsiaselectiva del ganglo centinel, ni infadenectomia anlar se reserva Unicamente para casos seleccionados de tumores| de gran tamatio y con alto grace histolétco. = Carcinoma lobulilar in situ (CUS): es mulicéntrico en un 60-90% de los casos y tlende a ser bilateral no simulténeo. No es una lesién palpable ri da sintomas, es un proceso silente. Entratamiento es posible realizar mastectomia unilateral o bila teral, con 0 sin reconstruccién inmediata. No procede biopsia selectva del ganglo centinela, ni linfedenectomia aula. No hay Indieacién de radioterapia postoperatori, Ivasores. Céncer canalicular ivasor o ductal inftrante (es el mas fre- ccuente, representando el 70-80% de los casos), Menopsusicas ——_—Premenopsuscas No st No s SiN No ‘Aterada Normal Tabla 1.5. Tipos histolbgicos no invasores 10mm 011empew <05 a Tih Tumor > 05empero = Ton TheTumor> Temperos2cm Tumor>2y<5an Tumor > Sem ‘Tumor de cualquier tama, on ec6n aa pared occa ‘ala pel a pared ince la costila,miscuo intercostal, riscul serato anteriog pro no misclo pectoral) “ia, Extension ala pated costal ot “T4b. Edema ouceracin dea pel dels mamas 0 presencia de ndulossatites dentro delamama ‘Tac L0sdos casos anteriores alavez “Tad Carcinoma infamatrio "Nose pueden vtrar Nohay metistasis regional de los gangs infticos Metistasa gal oGanglisinfticos axles ipsiatrales més 'Nza.Metésasisen gangles ipsiaterales unidos ene sio aovas estuctuas 'N2b. Metastasis nicarent en gangs de a cadena ‘mammals inerrapsiateral sin evienciade afecacin axar 'N3a.Metistasis en ganalosinacaviclatesipslaterles nidos Nab. Metisass en gangs de cadena mamas Intemapsiateraly gangos adares (Nae Metstassen gangs supraavicuises plates No se puede evalu presencia de metisassa distancia Sin evidencia ce metstass Metistassadstanca ‘Tabla 1.8. Clasficacién TNM para el cancer de mama Factores de mal prondstico Los factores de mal pronéstco son las siguientes: Numero de ganglios afectados: constituye el mis importante como elemento pronéstic. ‘Tamafo tumoral mayor de 2 em. Edad menor de 35 afos. Grado histoldgico G2 {moderadamente diferenciado) 0 G3 (poco aife- renciado) Multicentricida Irvasién vascular o infatica ‘Actividad aumentada de la angiogénesis Componente intraductal extenso (alto riesgo de recidva local en cru- sia conservadora). Margenes qurdrgics escasos oafectos. Receptores extrogénicos negatvos: a presencia de receptores estro- _énicas predice buena respuesta ala terapia hormonal, por lo que su ausencia es signo de mal pronéstico. “Ampliicacin y/o sobreexpresién del receptor HER2 (human epi- demal growth factor receptos-2) y del gen supresor tumoral p-S3. Valor alta de Ki. Gestacion Cincerinflamatorioe inftrante Céncer Bjoa pectoral y/o a costa, Tratamiento del carcinoma de mama infiltrante E tratamiento del cncer de mama es un tema complejoy en continua evi- sién: hay que tener en cuenta que se considera una enfermedad sistémica desde el principio [eon manejo multidsciplinar), por lo que se afar una ‘terapia sstémica adyuvante ala crugia, en muchos cass. A. Tratamiento quirargico En os tumores menores de 3 cm se aconseja realizar cirugla conservadora asociada 2 radioterapia ya que tiene la misma supervivencia que la mastec tomia si bien presenta una mayor tasa de recidivas locales, Exsten algunas contraindicacionesrelativas para la realizacidn de ciruga conservadora que son: contraindcacion para la radioterapia, mal resultado estético por mala proporcin entre volumen del tumor y el dela mama, En algunos tumores ‘menores de 3 cm con elevade riesgo de recidiva local (microcalificaciones alfusas vsibles en la mamogratia, tumores multicéntrices)estaré indicada la mastectomia en lugar de lacrugia conservadora, Los tumores mayores '3 em pueden ser candidatos a crugia conservadora pero con quimioterapia ‘neoadyuvante para reducir el tumor. ‘Cuando estéindicada ciruga radical, se realizaré mastectomia racial mod ficada y en algunos casos se podrd ofertar la mastectomia ahorradora de piel y después se valoraré con la paciente la reconstruccién inmediata 0 diferida. La reconstruccién con prétesisno esta asociada a mayor recidva local En el tratamiento quirirgico siempre se debe incluir fa ala ya que uno 4e los mejores indicadores pronéstcos en el ncer de mama esa alors én de los ganglios axlares, imprescindibles para dsefar el tratamiento adyuvante, A este nivel se puede optar por la linfadenectomia axilar 0 por la blopsia selectiva del ganalio centinela (BSGC). Las contraindicaciones para la realizacin de BSGC son: tumor mayor de 3 cm, presencia de una © varias adenopatias axlares positvas para metéstasis por PAAF 0 BAG, tembarazoylactancia, tumor multicéntrico yradioterapia previa. Se realza ‘mediante lainyeccién de un coloide isotépico en la mama con deteccién gammagréfica posterior. Es la extrpacion de la primera o primeras ade opatias de drenaje mamario, la primera que sera invadida en el caso de ciseminacin linfatica en el edncer de mama. Permite sel estuslo histo logico de este ganglio es negativo, conservar el telido ganglionar axl, dis ‘minuyendo la morbilidad asociada a la linfadenectomia axilar completa Por tanto, en aquellos casos en los que se demuestre infitracién metasts sica de dicho ganglio centnela, se debe realizar la linfadenectomia axa, B, Radioterapia Su intencién es exragicar la enfermedad microscépica residual, disminu- vyendo asi las recidivas locales, Est indicada tras la crugia conservadora en ‘todos los casos. Tras mastectomia estaé indicada en tumores de mayores ‘de cm, en pacientes con afectacion de més de tres ganglios ailares y ar- genes de reseccién afectos o muy préximos (por ejemplo, parrila costal), En ‘est0s casos se realizaréirradiacién de la pared tordcica y de las Sreas ganBtlonares regionales. Se debe esperar al menos dos semanas tras a crugia no ha de retrasarse mas de 16 semanas. C. Quimioterapia Es el principal tratamiento adywvante, Debe utilzarse tratamiento con varios agentes, La poliquimioterapia mas usada incluye antraciclinas y taxanos, ambos son los agentes mas eficaces en el cdncer de mama a combinacién mis empleada es cclofosfamida, S-fluoracilo y antra- ciclinas (adriamicina, epirrubicina o doxortubicinal, seguido de taxanos (cacltaxelo docetaxel). Estéindicada en pacientes con ganglos alares Positivos o en mujeres con alla negativa con factores de mal pronéstico (tamafio mayor de 2 cm, G2-G3, edad inferior a 35 aflos, invasién vas: cular 0 Her2/neu postive). En funcién de! tipo de tumor, hay acasiones fen las que se puede utilizar la quimioterapia de forma neoadyuvante (previo aa cirusia), como en tumores grandes o carcinoma inflamatorio de mama D. Hormonoterapia Indicada s6lo en pacientes con recestores hormanales positvos ya que su ‘objetivo es impedir que las células tumoral neoplisicas sean estimuladas por estrégenos. xisten varias modalidades de tratamiento oforectomia o RT sobre as génadas. ‘Antiestrogenos. Mosuladores selectivos del receptor de estrégeno (SERM) como tamosifeno y antiestrogenas pures (ulestrant). Inhibidores de la aromatasa. Derivados esteroideos como el exemes: ‘rano, 0 inhibidores no esteroideos de 3° generacién como letrozoly anastrozol ‘Andlogos de GnRH. En mujeres premenopéusicas el farmaco indicado es el tamoxifeno (TMX) hasta una duracién masima de cinca ais, En aquellas pacientes que des- puts de 3 afios se conviertan en menopdusicas se recomienda continusr om 5 afios mas con un inhibidor de a aromatasa. Las pacientes que conclu ven los 5 afi de tratamiento con tamoxifen y Se hicieron menopiusicas, continuarén con un inhiidor de la aromatasa durante Safi. 1 tamoufeno pertenece al grupo de los SERM, por lo que actda como _ntiestrogeno en la mama, pero estimula el endometrio, por lo que se debe controlar periédicamente el grosor endometrial con ecografay, en caso de ‘metroragia © grosor endometrial excesivo se ha de realizar estudio histo: logico pars descartar la aparicién de céncer de endometri. El tamoxfeno reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular y el riesgo de padecer cin. cer de mama contralateral En pacientes posmenopsusicas el tratamiento aceptado es un inhibidor de la sromatasa. El tratamiento con inhibidores de la aromatase requiere valoracién y controles dela densidad mineral ésea ya que estos térmacos pueden inducir osteoporosis E. Dianas terapéuticas Los tumares que sobreexpresan HER2 tienen una historia natural més agresiva, un riesgo més alto de recurrencia y una probabildad inferior de presencia de receptores hormonales. Trastuzumab es un anticuerpo mono- 2 cm), edad (< 35 aos), mulentrcidad, afectacién cuténes, muscular 1 6sea, invasion vascular @ linfética, componente intraductal extenso, receptores hormonales negatives, sobreexoresién oncogén C-erb@2 y p53. En tumores < 3 cm se realizaré tumorectomia seguida de radioterapia salvo que esté contraindicada 0 mal resultado estético. En los casos de riesgo elevado de reciiva (multicertricidad, microcalificaciones difu- sas) es preferible realizar mastectomia, Enel tratamiento se debe inclu la ail, mediante infadenectomaaxi- lar o por la biopsia selectva del ganglo centinela, /- La quimioterapia es el principal tratamiento adyuvante y se inicaré en las mujeres con ganglos positives 0 en aquellas con ganglios negatives, ‘pero con factores de mal pronéstico, J La hormonoterapia se utilzaré sdlo en tumores con receptores hormo= ales positwos, En mujeres posmenopdusicas, el férmaco de primera linea son los inlbidores de la aromatasa, sobre todo para evitar los problemas del tamaxiena sobre el endometro. En los tumores que sobreexpresen el oncagén Cerb82 (Her2/neu) se puede utlizar el t135- tuzumad,01. Patologia de mama | GC Cases ClinicsOvientarcion RESIBOL Dees amare Sani del same de opts Enc cing deoaola isco: imperane, eets acesias as decimy lasaiaednquigia cena 2.1. Sindrome de ovario poliquistico El sindrome de ovario polquistico (SOP) es una afeccién muy frecuente, ‘2ungue de etiologia desconocida, con una incidencia aproximada del 3-7% de las mujeres en edad reproductva, Representa la forma mas coman de anovulacion crénice Etiopatogenia La cause primara se encuentra en discusidn, Clisicamente, se ha descrito lo siguiente + Hay una elevacién de LH (probablemente por puleos demasiado rp dos en la secrecin hipotalémica de Gna) + Esta LH aumentada estimula en exceso la tera, ocasionando hinerpla- sia tec. + Lahiperpasia teal genera una sobreproduccién de androgenas ovéri- 0s hay que recordar que ls principal misén de la teca es la produc: cn androgenica) + También se produce una hiperproduccién de andrégenos supra rrenales que puede provocar obesidad, hirsuismo y anovulacién [recuerda que un ambiente androgénico excesivo provoca atresia folicuar, + Ademés, los andrégenos crculantes son convertidas 3 estrona en la rasa periférica (aumentada por a situacién de obesidad en relacién con el exceso androgénicc). + Lainsulina estimula la actividad aromatasa en las células de la granu: lose, convirtiendo los andrégenos dela teca en estrigencs. Pues bien, en las mujeres con SOP hay una insulinorresstencia (clave en la etio Patogenia), que contribuye al aumento de andrégenos al no poder ser ‘estos transformados en estrégenas a nivel dela granulosa, + La obesidad agrava el grado de resistencia a la insulina que pueda exists, y constituye un factor importante de mantenimiento de la anovulacién crénica. &5 conveniente recordar el papel preponde- rante dela hiperinsulinemia en el denominade sindrome metabalico caracteritado por: resistencia ala insulin obesidad, MTA, disiperia, hipertriglceridemia, diabetes tipo I, anomalias de la coagulacin y de! metabolismo esteroideo. Estas ateraciones implican un riesgo muy levado de enfermedad cardiovascular que pueda resulta en enfer- ‘edad coronaria, O2 Patologia de ovario Anatomia patologica “Macroseépicamente los ovarios pueden estar agrandados, tienen la super: ficie isa y son de color grissceo. IMicroscépicamente, hay engrosamiento y fbross de ls albuginea (cdpsula ‘que rodea al ovaro) La granulosa esté poco desarrllada a hiperplasia de ls tecainterna eso més caracteristico. Hay aumento dela zona medularovéic, Manifestaciones clinicas No hay ningin signo ni sintoma constante ni patognomeénico. Las pacientes suelen acuir por esterlidae,trastornos menstrualeso hirsutism (Figura 2.1) ‘+ Esterildad. Es el sintoma mas frecuente (presente en el 73% de los, ‘asos).Se debe sla falta de ovulaciin + Trastornos menstruales. L2 menstruacién suele comenvar en la pubertad de forma normal varios afios después, se incia el tastorno len forma de olgomenorrea y de baches amenorreicos. + Hirsutismo, acantosis nigricans, obesidad (cipicamente androide con ln cocientecintura/cadera > 0,85) y aené, acompafiado a veces de ‘lopecia, Varian en intensidad y en frecuencia. El grado de hirsuttsmo puede cuantifcarse meciante la escala de Ferriman y Gallway + Resistencia ala inslina, Afecta 2 casi la mitad de las pacientes con SOP. EI 40% de las mujeres con diabetes tipo il durante I edad reoro: ductiva tienen pe Enel SOP hay anovulacién, por lo que el riesgo de padecer céncer de ovario es menor, Figura 2.1. Clinica del sindrome de ovario paliquistico ®Diagndstico + Manifestaciones clinica. La sintomatolosia es muy variable, si bien las manifestaciones cinicas tipicas son: anovulacién,hiperandroge- rismo e infertlidad + Laboratorio. £! aumento de LH ya disminucidn de FSH provocan una relacion LH/FSH 2,5. También se produce un inremento de andrége ‘os ovéricas. Estén elevadas la testosterona lire, la DHEA y la andros: tendiona. Disminuye la SHBG. Las concentraciones de SHBG estan controladas por un equilrio de influencias hormonales en su sintesis hepétiea. La testosterona es inhbidors mientras que los estrégenos Y'Iafiroxina son estimuladores. Hay aumento de la estrona. La pro- esterona esté ausente en la segunda mitad del ciclo, por lo que no s@ eleva la temperatura en este periodo (la curva de temperatura es ‘monotsica). + Ecografi. La ecografia transvaginal debe cumplir los siguientes cr trios para sospechar SOP: presencia de 12 0 més folculos de 2-9 mm de diémetro y/o un volumen ovarico mayor de 10 ml (RESIBOL 34CONV.2017, P39). La combinacién de los crterios ecogrsficos y hhormonales (elevacién de LH, disminuciin de FSH y elevacion de andeOgencs) permite diagnostcar SOP con alta sensiblidad (98%) y especicidad (938%) + Resistencia a Ia insulina. La insulinoresistencia no se considers un crterio dlagndstico para SOP, pero su identifcacién permite cono- cer aquellas pacientes que se beneficiarian con un enfoque hacia la recuccién de la resistencia a la Insulina. Se evalia mediante la sbrecarga oral de glucosa con 75 gramos. &s recomendable reali zar una prueba oral de tolerancia a la glucosa a todas las mujeres con SOP y, en aquellas que presentan un elevado riesgo de des rroliar diabetes mellitus tige 2 (fuerte historia familiar de diabetes, IMC superior 30 ke/m?, antecedentes diabetes gestacional),repe- tirla anualmente. + Sindrome metabélico. Se realiza usando los siguientes criterios incremento de la presién sanguinea (mayor o igual 130/85 mH), ineremento de la circunferencia de cadera (mayor o igual 90 cm), clevacidn de la glucosa en ayunas (mayor o igual 100 mg/d), dismi- rutin de ls niveles de HOL lipoproteinas (menor 0 igual a 50 ma/ dl) y elevacion de los niveles de trilicéridos (mayor o igual 3 150 e/a). + Laparoscopia, Permite apreciar el aspect del varia y tomar biopsias para estudio anatomopatolégico, + Anatomia patolégica. Aunque proporciona el iagnéstico de certers, poco habitual realizar, ‘Se debe realizar el dlagnéstico diferencial con el hiperandrogenismo Ge causa suprarrenal por deficit enzimaticos congénitos de tipo parcial, como la 21-hidroxlasa, y con tumoraciones secretantes de esteroides androgénicos. ¥ también con variaciones en los niveles de esteroides por alteraciones en I concentracin de protein transportadora de esteroides sexuales (SHE) Criterios diagnésticos Eldlagnéstico de SOP se basara en Ls criterias de Roterdom (2003) Tabla 21), ste consenso determind que el dlagndstico debe realizar por la presencia de 2 de os 3 siguientes crteros, uego de la exclusion de otras enfermedades relacionadas, tales come: hiperplasiasuprarrenalcongénita, tumores secretores de andrégenos, iperprolatinemia, sindrome de Cus- hing, stuncin troides ‘Tabla 2.1. Criterios diagnésticos del sindrome de ovario poliquistico 02, Patologia de ovario | GC [cece Tratamiento Depende dela forma de presentacion de este sindrome. Pérdida de peso. Consttuye la primera opcién terapéutica en pacien- tes obesas. La pérdda de peso puede reducir el hiperinsulinismo e hiperandrogenisma, reducir el riesgo de diabetes tipo 2 y enfermedad ‘cardiovascular, regularizar la menstruacién y mejorar las posilidades, de gestacion ‘Oligomenorrea y/o amenorrea. Los anticonceptvos oles consiguen regularizr las reglas en estas pacientes, reducir el riesgo de adencar cinoma de endometro y frenar el exceso de sintesis de andrégenos. En aquellas pacientes que no deseen tomar anticonceptivos, deberd prescrbise la toma de gestagénos para inducir una hemaragia por deprivacién por lo menos cada 3-4 meses, Hirsutism, Para su tratamiento sintomdtico, se adminstrarén ant- conceptives orale, que disminuyen la produccién de esteroides suprarenales yovérics, reduciendo el hrsutisma hasta en 2/3 de las pacientes. Si fuera preciso, se asocard un atiandrégeno (espironolac- tona, acetato de cjoroterona flutamid, cimetidina, nasterda, dexa- ‘metasona, prednisona..). Ante cualquier tratamiento antiancrogénico cen mujeres fértiles debe de asegurarse la anticoncepcién efectva para cevitr el riesgo de feminizacién oteratogenia sobre el eto, Los antian- drogenos de efecto prolongado deben suspenderse al menos 2 meses antes de buscar gestacion, Insulinorresistenela. En pacientes que presenten alteraciones en el metabolism hidracarsonado esti demostrada Ie utlidad de ant diabéticos orales sensbilizadores a ls insulina (metformina). La met- formina no séle mejara la sensiblidad a la insulina, sino también el hiperandrogenismo, disminuye la concentracién de LH y aumenta la ‘SHBG, Un aspecto navedoso lo constituye Ia utilzacion de la metfor ‘mina durante el embarazo que parece mejorar lastasas de abortoy de diabetes gestacional, sin efectos teratogénicos. Esterildad: Citrato de clomifeno: ese! tratamiento més usado. Induce la cowladién, incluso, a veces, ovulaciones miltiples. Se considera aceptable su empleo durante un maximo de doce meses, Gonadotropinas: a FSH que se aportarefuerza el dict de FSH endégena. Entrafia riesgo de sindrome de hiperestimuiacién varia y de embarazo mtiple = Cabergotina (uy otros anélogos de la dopamina como bromocris- tina lsurda,etcétera): sia PRL est alta ~_Dilling © multipuncién ovéria: hace que cisminuys [a sintesis e androgencs, establizindose la relacién LH/FSH. La tendencia| actual para el tratamiento de la esteridad asociada al SOP es usar como primera opcidn es modifcacién de loshabitos de vida, clomifeno © metformina, Si fall, se emplean gonadotropinas como segunda opcién y, si nuevamente se fracesa, multipun- in ovirca. La fecundacin in vitro es una alternatva al fracaso| de los tratamientos inductores de la ovulacidn o una necesidad cuando exstan otros factores de esterldad que la inciquen.Libro CTO de Medicina y Cirugia, 3.* ed. RESIBOL Tipos histolOgicos (rabia 2.3) ‘A. Tumores del epitelio de superficie Los tumares epitliaas suponen el 75% de todos los casos de tumores de 2.2. Patologia benigna de ovario La patologia benigna de ovario més frecuente es a siguiente: + Quistefolicularo foliculo quistico. Alguno dels folculos que se ate slan en cada ciclo puede crecery acumular contenido liquide 0 semi sdlido en su interior. Generalmente son pequefos yasintomaticos y aparecen en el periodo fértil. Suelen resolverse esponténeamente, or lo que Ia acitud habitual es la observacién a las 46 semanas, lesperando su desaparicion. + Quistestiteos: Granulosa luteinicos: dervan de un cuerpo liteo normal y Bue den producralteraciones menstruales. Tecaluteinicos: aparecen tras estimulo con lomifeno(hinerest- mulacién) @ HCG (mola). Son maitples yblaterales. No precisan tratamiento quirirgico. 2.3. Cancer de ovario ‘Apesar de ocupar el tercer o arto lugar en frecuencia, el céncer de ovario a primera causa de muerte por cincer ginecoldgico. Lo padecen una de cada 70 mujeres El pronéstica de este cancer depende del estado, Casi €1 90% de los canceres de ovario son de orien enitelal y su incidencia ‘aumenta con la edad, tenlendo su maxima frecuencia entre los 65 los 80 ates. Los factors de riesgo en el cincer de evaria estén poco claros, Para el cd cer epitelial de ovaro, se proponen ls siguientes (Tabla 2.2) . + Teorfa de la ovulacién incesante. Parece que el micrtrauma produ te a rotura de lacépsulaovérica que ocurre en cada ovula un estimulo para la aparicion del cincer de ovara, + Genético. és més frecuente en pacientes con historia familar de edn de ovario.Parece que el 30% de los cinceres de ovario expresan riveles elevados de determinadas mutaciones genética. pared Posmenopsusicas dad avancaca Antacedentes fairs de ener de vaio Antecedents de tas neoplasas mama endometo, colon ‘Mutacones del BRCAN y BRCAZ TTataento previo con inductors de owlacon Muliparded Conmaceptivos ores Histerectomio Fsenizacon Ooforectomla SOP Tabla 2.2. Factores de riesgo en el cancer de ovario Figura 2.2.Cistoadenoma seroso ovérico Figura 2.3. Tumor ovarico mucinoso vari (incluyendo benignos y malgnos) ‘Serosos (60-80%) (cstcadenoma, citoadenocarcinoma) (Figura 2.2). Son los mas frecuentes. Contienen guises lenas de liquido seroso. Con frecuencia son blaterales Los euerpas de psamama son pecue- fas calificaciones que aparecen en la mayoria de las tumores bien dliferenciados, por lo que supone un signo de buen pronéstco.Inluso existe una variante llamada psamocarcinoma, compuesta par estos cuerpos de psamoma que, a pesar de ser invasor, se comporta como bbordertine. Los serosos malignzan tres veces mas que los mucinosos, ewer! Los tumores que presentan cuerpos de psamoma son: cistoadenoma ser030 papiar de ovario, carcinoma papilar de troides y meningioma, Mucinosos (25%) (cistoadenoma, cistoadenocarcinoma). La mayoria son benignos (steadenomas. Presentan quistes muiltloculados, que pueden llegar a ser muy grandes, llenos de mucin, A veces se asocian 2 un pseudomixoma peritoneal (Figura 2.3). Endometrioides (20%) (endometrioma, carcinoma). La mayoria son malignos. En el 10% de los casos se asocian a endometriosis oviicason los quistes de chocolate, con camportamiento benigno. Enel 30%, sevinculan a adenocarcinoma primario de endometrio. + De eélulas laras (5%). Son los tumores malignos mas frecuentes en casos de endometriosis. Se consideran una variante del carcinoma lendometricde, yen ambos se contraindica la terapia hormonal ust tutiva, ya que dicho tratamiento puede favorecer su proliferacién por responder al estiniloestrogénico. + Tumor de Brenner (< 1%). La mayor parte son benignos. Se carac: terizan porque el componente epitelal consiste en ridos de células transicionales similares alas que revsten la vega (urotelio), B. Tumores de células germinales Eel segundo grupo en frecuencia (15-25%) de los tumores avércos.Suelen aparecer en mujeres évenes, sino os més frecuentes en este grupo de edad “+ Teratoma, Se trata de la tumaracin mas frecuente de este grupo. La ran mayora son benignos. Deriva de células germinales. std const tuido exclusivamente por telidos bien diflerenciados y es maligno s6lo texcepcionalmente. Con frecuencia presenta telido de las tres hojas embrionarias, si bien predomina el ectodérmico:glandulas sebéceas, sudorparas, pele. Puede producira-etoproteina. El teratoma maligno es infrecuente, El tejido que reproduce con mas frecuencia es el der vado del neurcectodermo (lo més habitual neural, cartlago, hueso) (Figura 24) Figura 2.4, Quiste dermoide “+ Disgerminoma. Dervadirectamente de a célula germinal. Ese tumor maligno més frecuente de este grupo y el maligno mas habitual en pacientes menores de 30 afios. Es radiosensible, aunque el pilar fur damental del tratamiento es la cirugia, + Tumor del seno endodérmico. és altsmente maligno. Produce aie toproteina + Coriocarcinoma. fs infrecuente. Genera HCG. + Carcinoma embrionario, También es productor dew fatoproteina + Gonadoblastoma, £1 90% de los casos dervan de génadas dsgenét 02. Patologia de ovario | GC tivo (cuerpos de CallExner). Producen estrégenos, por lo que pueden dar clinica de pseudopubertad precoe, amenortea-metrorragi,hiper- plasia endometrial, sto failta que se detecten pronto: ei 90% en testadio | Su maxima incidencia ocurre en la postmenopausia De la teca-flbroma, Generalmente son benignos, 150% de los teco ‘mas producen estrogenos-andrégenos, El 40% de los ibromas ocasio- nan ascii, yen el 1 se encuentran un sindrome de Meigs: ascii, hicrotéraxy tumor de ovaro (RESIBOL 3*CONV.2017, P60) [Andrablastoma, Reproduce elementos testiculares. Peden ser der vados de células de Sertoli, de Leydig o mixos.E1 50% produce andré- genosy, por ello: acné,hipertrofiadecitors, atrofiasexval secundaria, ligomenorrea, etcétera, Suelen ser benignas.Constituyen la primera causa de vinlizacion de origen ovérico, {lmdsfecuente de todos. Bilateral Unilocud LUnitea. Multloculado. Con mca, Preudomivoma pertoncal Relaclonado con endometiois Relacionado con exposcion etlestbesuoly endometioss [Mejor prondstio (es beigno) Elms recuente de este grupo Teo derivado del etosermo “epdo neural El magno mésfiecvente del grupo. Raciosensble (pe0 el vatamiento Incialmentsesquiirico) Produce at ofetopoteina Produce alt oferoprotena Produce BCG, Excepcional ue se8 primanio de ovaro social sindome de Sayer Cuerps de al-ner. reduce est6genos fenignas Pouce andrbgenosy cstrégenos. ‘veces sindrome de Megs Reproduce elementos estcuiaes Produce ancrogenos Mao entre os anteriores Tabla 23. Tumores de ovario Revere! El sindrome de Meigs es la asociacin de tums benignos de ovaro, sélidos (fibroma, tecomas, dela granulosa y tumor de Brenner) junto con ascitsy derrame pleural cas, comprobandose cromosoma ¥, coma el sindrome de Swyet. C. Tumores de los cordones sexuales-estroma Suponen el 5% de todos los tumores del ovario. Se trata de tumores que reproducen estructura propias del faliculo avérico o del testiculo y, como tales, son capaces de producir sus propias hormonas: + De la granulosa. La mayoxa son unilaterales y malignos aunque de bajo grado, Microseépicamente ests formado por células quesemmejan a la granulosa de los fliculos maduros. Contienen material PAS post ® D. Otros tumores ‘Tumores metastéscos. Suponeno 5% de los tumores ovricos. Los més eamunes son los de origen milleriano: Utero, romp, ovario contrala-Libro CTO de Medicina y Cirugia, 3.° ed. RESIBOL tera, pertoneo pvico. Los primarlos exramdllerianos mas frecuentes son la mama el tracto gastrointestinal, como colon, estémago, via bliar ‘ypéncreas. Un ejemplo cisco de neoplasia gastrointestinal metastsica nls ovarios es el tumor de Krukemiver, caracterzado por metésta- sis ilaterales compuestas por céluas en anilo de selloproductoras de ‘mucina, con mayor frecuencia de orgen gastric. Tumores del mesénquima sexualmente indiferenciado. Entre ellos lencontramos los siguientes: sarcomas, leiomiomas, hemangiomas, ‘ipomas. Manifestaciones clinicas a caractristca clinica fundamental es la ausencia de sintomatologiay su crecimiento lento, por lo que su diagndstico suele ser un halazgo casual fn el curso de una exploracién por otro mativo. Por deseracia cuando se estableceeldiagnéstico, e! 75% de los casos se encuentra en situacién avan- ada, ! sintoma inicial més frecuente es el aumento del perimetro abdominal, producide por el propo crecimiento del tumar 0 porla presencia de ascts, seguido del dolor abdominal y metroragia Puede mostrar clinica precoz en los casos en los que se produzcan com- plicaciones tales como torsién,rotura infeccidn, ete. En tumores con gran crecimiento y/o en estadios avanzados, aparece un sindrome consttucional Los siguientes signos hacen sospechar maligniad Ascii Palpacién de tumaraciin plvica, Poca movilidad por adherencias. Indie de crecimiento rapido. Edad no reproductiva, [Nédulos en fondo de saco de Douglas. Bilateralidad (la mayoria de los benignos son unilateraes frente alos malignos, que suelen se bilaterales) Diagnostico Eldagnéstico dent del cncer de ovaries histcgco, ungque es posi ble apoyare en la istvia inca, las tcicas de imagen y os mareadores sércos para tener oviertacin acerca del origen de a asa A. Técnicas de imagen + eografa transvaginal la tne de imagen més eect y de p- mera line par el diagnéstco de masas anexiles,Actusimente se utlzan os crteris de riesgo qu ha desarolado el grupo ITA ter national Ovarian Tumor Anais), extandarandola destin de os halatgosecoarsficos morfolpicos (Tabla 24). Estudio Doppler £1 estudio Doppler de la masa sospechosa podria. complementary mejorar los esutades de dagndsco dels ecg fis morfoligics mediante fn detecin del aumento de vasculrizacion invatumoraly pertumoral, ai como la demestracion de indices de cesstencia disminidos ( <0,60) TC abdominopélvica 5 a TCha sido hasta ahora la técrica de elec: clén en el estudio de extensién del cincer de ori, ermite una correcta identicacin y caracterzacion de as turoracones ovis, desu tat y del estado de ergans oroumos que pudieran estar afecados, como la presencia de implantes pertoneaies yo intestna- les, También posibilia estudio dela posible afectacién de los gan- gis linfiticosretropertonesles. RM abdominopélvica. Parece superar 3 la TC en ls caracteriacion de laslesiones, em a evaluacicn dea extensién local del tumor yen la def- nicién de implantes tumorales en la superficie hepatica o datragmitca. Tabla 24. Crterios ecograficos IOTA B. Marcadores tumorales Los marcadores tumorales, si bien no confirman el ciagnéstico de benigni- ado de malignidad de la tumoracién, son de gran ayuda paralaorientacién terapéutica,el seguimiento posterior yla respuesta al tratamiento realizado, + 2.125. Glicoproteina expresada fundamentalmente por los tumores epiteliales de ovario. También se encuentra elevada en circunstancias fisioldgicas, como embarazo y menstruacin; enfermedades ovéricas Y extraovdrcas benign, insuficiencia heptca 0 procesos iitatvos peritonesles yen procesos malgnos no oviricos (céncer de endome- trio, de mama y de colon). CCEA (antigeno carcinoembrionari). Es una proteina presente en tei dos fetales que desaparece paulatinamente tras el nacimiento. Se ‘asocia con cénceres de: colon, mama, pancreas, veigs, over (po ‘mucinoso) y cuello de dtero. También puede elevarse en pracesos como a enfermedad inflamatoria intestinal, cirosis y en grandes furnadoras. A19.9, Sucle estar elevado en tumores de tipo mucinoso si bien puede asociarse también al cincer de colon ‘fetoproteina, Se asocis a tumores de! seno endodérmicoy en carci rnomas embrionarios de ovario. Por ello es tl en el estudio de masas aneriales en mujeres jovenes. Inhibina. Secretade por las céulas de a granulosa, aumenta en tumo- res de las granulosas yen los mucinosos. HCG. Esté elevada en el 95-100% de carcinomas embsionarios, que ‘ademis presentan un aumento de a-fetoproteina en el 70% de los 2:05, EI coriocarcinama también secreta HCG. Hormonas troideas.Elevadas en el estruma ovarico. SCE (antigeno de crecimiento de células escamosas) en teratomas Inmaduros Eltumor carcinoide cursa con aumento del cdo S-hidrexindolacético Peas! Los mareadares tumorales NUNCA son diagnéstcos, pueden ayudar en la sospecha y se utlzan, sobre todo, en el seguimiento tras el trata- rmiento,C. Diagnéstico precoz A pesar de que el cincer de ovaro es una enfermedad cuyo pronéstico melo ‘aria sifuese posible ciagnosticaro en estadis precoces, nose dspone de un ‘méteda de screening itl para aplicarl de forma rutinara en todas as muje res. En mujeres con uno 0 mas familar de primer grado afectas de cincer ce ovaro 0 de cancer de mama, aunque no hay evidencia centfica de su uildad, se acansea exporacin, ecografia transvaginal ymedicién de Ca-125 sérico anualmente, para descartar la presencia de alguno de los sindromes, familares que incluyen cancer de ovaro, coma el sindrame de lynch tipo I. Estadificacion Laestadificacion es siempre posquirrgica (Tabla 25). “Tumerliitado a un ovaro (pl ietact) ower de Flop ausencia detumorenlasuperice ova oen la dels temps de Falopo, ausencia de clas malgrasen a asciisoenles ves pertoneses Turmerimtado ambos ovatios (psa intactas)o a ambas tompas de atop, ausencia de tumor ena uperfices cxdcasotubsicas, ausenca de las maligns en scs on los lads pertoneales Tumerlimtado uno o ame otis tomas de allo con cualuer des sguerts lesions ‘Cl Rotura operatera |C2Gipaia ota preoperatnta, tumor en superice én otubéca 13.esencia de cella maligna ena ascts oe los avados pertoneales Extension yo implants en el Utero y/o romps de Flop y/u varios Extension a ats teldos pcos inrapertoncles Metistass mcroscbpica pettoneal fuera de lapels (por encima de romantaria ine tumor macos-bpco) con o in metastasis alos engines etropertoneaes: MAT: Exusvamente metstass 2 gongs ics retroperitoneal (péhicosy/oparaadticos) confrmados colic histolagiamente. "MAT Metdsass de menos o.guala 10mm de dmeto major = UAT Gi Metéstass de mas de 10 mm de cirsetro mayor maa. Meidstasis extrapeicas mictoscpicas con a sin afectacion de ‘ganglosintcosrevopestonedies Metistasis macroscépica pertoneal fuer de a peli de tamafio Igualomenors 2 cm ean on metastasis alos ganglos lnfatcos retroperitoneales ‘Metisasis macroscépicapertoneal fuera dea pelvis de un tamafo mayor de 2 em con o sin metistas alos gangs inficos reopertoneales Ceram plural con citloga postive para cds malignas Metis parenquimatosas ymetistaisaérganos exraabdorinales (icles los gangs inticosinginales ls ocalizados fuera de a (idad abdomina) Not a pesenc de ete ob fcr ala esac amen que cnteng ‘uss rions| ‘Tabla 25, Estadificacion quirurgicay patolégica del cancer de ovario, ‘rompa de Falopio y peritoneo (Estadios FIGO, 2014) 02, Patologia de ovario | GC Vias de diseminacion La via de diseminacién mas frecuente del cancer de overo es la implants cin directa por siembra peritoneal de células tumorales sobre pertoneo o eiolén, por lo que esl extension peritoneal dfusa le forma ms habitual de presentacién del cancer de ovaro, La diseminacién por via linftica es frecuente con afectacién de los ganglos paraadrticos la metéstasis por via hematégena es poco frecuente y excepcional que no vaya precedida de diseminacidn peritoneal olinética. De manera anecdé: tia, el cdncer de ovario puede debutar con una masa umbilical (nédulo de la hermana Marfa José), Tratamiento A Cirugia El tratamiento quirrgico en el cancer de ovario tiene una doble utildad iagnéstica, al permit estadificar adecuadamente a las pacientes, ytera- péutica,extirpande la mayor cantidad de masa tumoral posible (Tabla 2.6). Abode qursiaico amphi laparotomia (opcn preerente aawoscop.a (opeiénaceptable) Cuidadoss inspeceiin invaabdominaly palpscin de todas ls superficies estonealesy mesentecashigado estmage,vesicula bazoyniones| Lavade peritoneal para evaluacin crokigiea,prefrbiemente por compartimentosanatmicos COmentectoma ‘Apendiceciomia (ante Sospechosao confmacion de histolog de tumor rmucinose) Histerectomia oral abdominal -Anexectom bate Biopsias peritoneales de zonas sopechosasoaleatoria es defecto (ertoneovesial fondo de aco. ambos paletodlics fsa orca del lado ‘ecto copula diaoamstca) Uberaciény biopsias de asherencias adyacentesal tumor pimario ‘Biopia de culouie lesion sospectosa Lnfadenectomia pélvicay paraértic, 3 90 de casos laos cava ene area mesenttica inferior vena renal aque Tabla 2.6, Procedimientos quirirgicos paral correcta estadficacion del cancer de ovario + Gitorreduccién primaria, Tiene como objetivos estadificar el tumor y resecar la mayor masa tumoral posible antes del niio de cualquier otto tratamiento. Se consideraré completa sia finalizar la ciugia no hay evidencia macroscdpica de tumor residual, prima si el implante cde mayor tamafo al fnalizar la cirugia es menor de 1 cm y sub6ptima el implante de mayor tamaio es mayor de 1 em. + Grugia de intervalo.Pacientes 2 los que de manera elective se decide Iniciaimente tratar con quimioterapia adyuvante yctorreduccin pos terior como tratamiento primario, Se optard por esta modalidad de tratamiento en as pacientes con tumores irresecables (metéstass vs cerales extensas pacientes con mal estado general y/o con patclogia ‘asociada severa), + Grugla secundaria. Es aquella que se realiza un tiempo después de haber completado el tratamiento primario (cirugia y/o quimioterania)Libro CTO de Medicina y Cirugia, 3.° ed. RESIBOL "Second-look": en pacientes clinicamente libres de enfermedad ‘ras haber completado su tratamiento primarioinicial ensayos dliicos) = Citorreduccion secundaria: rescate quiirgico de la enfermedad recidivada o perssterte B. Quimioterapia La mayorfa de las pacientes con edncer de ovario requieren quimiotera- pia, bien adyuvante o neoadyuvante. Los farmacos y protacolas varian ten funcién del tipo histol6gico el estado a edad, os tratamientos pre~ Vio ¥ el estado basal de la paciente. En los estadios IA y 1B, tanto G1 como G2, no se precisa ninguna terapia adyuvante. En los estadios IA y |B con grado G3 y en el IC se dardn tres ciclos de quimicterapia adyu: Ideas Clove El sindrome de ovario poiquistico es una ateracién muy frecuente, de Cetilogia desconocida, que se caracteriza por una elevacién de LH con iveles de FSH normales/bajos (cociente LH/FSH > 2,5). Los sitomas tipicos son obesidad,trastornas menstruales(oligemenorres, opsome- norrea), hirsutism, resistencia insulnica yestrlidad 7 Enel diagnéstico, es preciso la combinacién de un criterio linico y uno bioquimico, junto con la confirmacién ecograica, 1 #l tratamiento en las mujeres que no deseen gestacién seré con ant- conceptivas hormonales, solos o asociados a frmacos antiandrogéni- os, Si buscan gestacién, se deberd inducir ala ovulacién con citrato {e clomifeno 0 gonadotropinas. Si se fracasa, se intentaré una muit- uncién ovérca, posteriormente, volver a intentar induc la ovulacin, 7 Elcéncer de overio tiene una baja frecuencia pero, sin embargo, es la pri- mera causa de muerte por cincer ginecolégice.Esté motvado, sobre todo, por la ausencia de sintomas hasta estado avanzados y la ausencia de un ‘programa de screening vido para el aiagndstico en etapasprecoces. ‘7 Se consideran factores de riesgo: la edad avanzada, la historia familiar y la presencia de mutaciones de los oncogenes BRCA1 y BRCA2, Son fac- totes protectores: a muitiparidad, la utilzaciOn de anticonceptivas hor- rmonales a histerectomia, la esterlizacién tubércay a eoforectoma vante. En los estadios Il Illy IV se administran sels ciclos de quimicte- rapia adyuvante. En pacientes con estadio IC y citorreduccién éptima a quimioterapia intraperitoneal parece tener un papel importante ya ue aumenta la supervivencia aunque presenta mayor toxicidad que la quimioterapiasistémica C. Seguimiento Es muy importante detectar precormente las recive, Para ello, eben efectuarse revisiones periéicas. El segumiento incluye:valoracén eine, hematolgie ybioguimice (para detectartumores inducios pr la quimio terapia, tales como leucemias)y determinacién de marcadoes tumorals, {Cé-125), Las pruebas de imagen usaéas serin:ecograia, TC 0 RM, segin las necesidades. 1 Lostumores epitliles son la estirpe mas frecuente de cincer de ovario Y suelen aparecer en mujeres de edad avanzada, De ellos, la variedad més habitual son los erosos, segudos de los mucinasos. Los tumores germinales suelen aparecer en mujeres jovenes. La gran mayoriacorresponden al teratoma qustco maduro o quiste dermoi- de, que es benigno. Otros tumores de este grupo son el disgerminoma {maligno que deriva de a célula germinal), tumor del seno endodérmico {produce AFP), carcinoma embrionaria (produce AFP), coriocarcinoma {produce hc6). 7 La clasiicacién del cincer de ovario se hace mediante laparotomia ex- ploredora, por Io que la cirugia se realizaré a todas las mujeres. En la ‘mayoria de los casos, encontraremas tumores en estadios avanzados, Ya que la va de diseminacin es la implantacién directa por siembra peritoneal de células tumoral. £1 tratamiento es fundamentalmente quirigico, realzando histerec- tomia con dable anexectomia,linfedenectomia pélvica y paraaértica, ‘apendicectomia, omentectomia, biopsias de peritoneo y lavada y as- piracién de liquido peritoneal y quimioterapia como adyuvancia en los «casos indcadosCasos Clinicos Paciente de 32 aos, obesa (tala 160 em, peso 96 kg) con antecedentes de ‘un aborto esponténeo hace tres afosy dlagnosticada de sindrome de ova- rio poliquistico. Actualmente lleva dos afos de busqueda de embarazo sin ‘éxito. Cua seria su primera recomendacién para aleanzar dicho objetivo? 4) Fecundacién in vito. ) Inseminacién artificial intraconyugal ©) Metformina 4) Pérdida de peso ) Crug Red Mujer de 27 aftos en estudio por dstensién abdominal, sin dolor asociado, {que ingresa tras hallago ecogrifco de masa abdominal de 15 cm depen- 02. Patologia de ovario | GC diente del anejo derecho, de predominio séido, con vascularizacién en su Interior con indice de resistencia/pulsafliéad bajo. Marcadores tumorales rormales. Se realizalaparotomia con el hallazgo de una masa ovsrical2- ‘guierda, blanco-nacarada, abundantemente vascularzada, no adherida a “érganos vecinos. Resto dela cavidad abdominal Sin hallazgos ni ascii, Se realiza anexectomia derecha ycitologia de lavado peritoneal, éCual de los siguientes tipos histoldgios considera més frecuente encontrar? a) Teratoma ovarico. ) Disgerminoma. «Carcinoma escamoso en quiste dermoide. <) Endometrioma. €@) Carcinoma mucimoso de ovari. RbOvientorcién REIGOL fda nse cps pea lado as ara 3.1. Miomatosis uterina mioma es el tumor benigno més frecuentes de todo el tracto genital te de floras musculares isos. Tlene n ser miltiples en la 54 aos (supone ol 90% de los casos). Su los estrégenos umentan el tamafo de ls miomas ya aque tenden ain ClasificaciOn (Figura 3.1) (Resteot 1-conv.2017, P20) Miomas subserosos (40%), Stvados joe rino. Pueden aleanzar gran tamafo, sien Istinguen los siguientes tipos ritoneo visceral ute sintomatcos. ‘Miomasintramuraes (55%) porcidn central de miometro. ‘Miomas submucosos (5-10%). Reslizan rotrusién en la cavidad ute fos mas frecuentes y prolferanen la rina, gor lo que son itc0s, Pueden ser pediculadas y prolapsarse a través d veal ( habla entonces de mioma parido. Cambios degenerativos (Figura 3.2) 1 cambios degeneratvos so alteraciones vasculares, infeccio ‘0 degeneracién maligna (RESIBOL CONV.2020, P22) Degeneracién hialina (65%). Es lamas frecuent iomatoso ce los miomas subserosos Degeneracién quistica 0 mixoide (4%). £l telido Degeneracién por eaeifcacion (4-10%). Es mas coma en las muleres rmenopausies, al igual que la trofe mioma usttuye el material hialino acelular.Sucede con mas frecuencia Degeneracién roa. & rma de degeneracién por necrosis que fen poco tiempo, por lo que se © 03 Patologia uterina y del endometrio \ Pediculado (roma paid). Submucoso Figura 3.1, Tipos de miomas seguin su localizacion Figura 3.2. Ecogratia Manifestaciones clinicasEnlos casos sintomtcos a clinica es variable en funcién del tamafo, dela localizacién y del ndimero de miomas ‘+ Sangrado uterino anormal. La metrorragla y menoragla consttuyen los intomas mas frecuentes. ‘+ Dolor. Puede ser crdnico y persistent, con sensacién de pesadez, 0 agudo origiado por la torsién de miomas pediculados. En los miomas submucosos también es posible que aparexca dolor asociado a dilata- ‘6 cervical por contracciones dolorosas(mioma parido), “+ Sintomas de compresién. El aumento del tamafo del tero puede producir compresién de otros érganos vecinos como: veig, recto, uréterese intestino. ‘+ Anemia. Es frecuente la anemis macroctica hipocrémica secundaria a hipermenorreas. Es posible que exsta poligobulla, asi como trom- bocitasis, 1+ ectos sobre la reproduecién. Los miomas que distorsionan a ca ad uterina (submucosos 0 intramurales con componente intracomu ritario) suponen una difcultad paral concepcién y un incremento de la tasa de aborts. Mioma y embarazo “+ Infertiidad. £1 mioma puede impedir la fecundacién o Ia implanta- 6n. El riesgo de aborte aumenta. “+ Crecimiento 20% de los miomas crecen durante et embarazo yregre- santas el parto, sugirendo de nuevo una fuerte influncia hormonal. ‘+ Degeneracién roja. Pore pido crecimiento del mioma, suele spare- cer durante el embarazo, ‘+ Parto. Esté aumentada la incidencia de partos pretérmino, abruptio- placentae, anomalias de la presentacién fetal (transversa y nalgas), dolor, distocias dindmicas, retencién de placenta, etcétera. Sila situa ion baja del mioma impide el part vaginal estar indcada la cessrea (aunque no hay consenso, no parece adecuado hacer miomectomia len las cesireas (RESIBOL CONV.2020, P30). Revere! Una mujer ala que se le ha realizado miomectomia tiene riesgo de pla- centa previa o de rotura uterina. Diagnéstico ‘+ Historia clinica y exploracin Fisica. La sintomatologia orienta y, por ‘acto bimanual, se detecta tamafo, forma y consistencia. Se palpan ‘mejor los miomas subserosos (son accesbles ala exploracin). + Ecografia. Es el método mas tl, ya que es posible determinar su tamafo, localizaci6n y muchas de sus complicaciones. + RM. Es un método con mayor sensibildad y especifiidad que la eco- satis bien su imitacién es su elevado coste, Es especialmente Ut! para evaluar la vasculrizacién del mioma, sobre todo si se piensa en la embolzacién como un posible tratamiento, + Histeroscopia, Sive para el diagnéstico y el tratamiento de los mio- mas submucosos. Tratamiento El tratamiento dependeré de la sintomatologia, del deseo de descendencia Y del tamafio del dere: 03. Patologia uterina y del endometrio | GC + Manejo expectante. En miomas pequetios yasintomiticos, con reiso- nes periéias cada seis meses. También en miomas durante el embarazo. + Tratamiento médico (Tabla 3.1). Anslogos de ia GnRH, cisminuyen el volumen y a vascularizacin de los miomas. Noproducen muerte cel lary, por ell, al fnalizar el tratamiento, vuelven a crecer; por tanto, los efectos benefciosos del tratamiento son temporales. E usa de los andlogos prevos ala cirugia dsmincye la hemorragia intraoperstoris, facitan la reseccién laparoscépica en miomas subserosos e inducen atrofia endometrial por o que posibilita su reseccién histeroscdpica cen el caso de miomas submucosos. Tabla 3.1. Tratamiento médico de los miémas + Tratamiento quirirgico (Tabla3.2). Cirusia conservadiors (miomec- tomia) en mujeres j6venes sintomaticas y/o con miomas de gran tamafio, pero con deseos de descendencia, La miomectomia puede ser por laparotomia, por laparescopia, en casos seleccionados, 0 por Fisteroscopia en miomas submucosos. La ciruga radical (histerecto- ‘ia) est indicada en pacientes con deseos reproductives cumplidos {que tengan miomas sintomsticos 0 de gran tamafo, osifracasa el ra- tamienta conservador. Tabla 3.2. Tratamiento quirirgico de los miomas ‘+ Embolizacén. £5 una alternativa 2 la miomectomis en miomas sin- tomaticas, muy vasculalaados y no pediculados(fundamentalmente Intramurals) 0 en miomas reciivantes ya sometidosa cirugia, & 3.2. Endometriosis la endometriosis consste en la presencia y proiferacién de tejdo endo. ‘metril fuere de la cavidad uterina, Se puede encontrar endometriosis en cualquier tejido dela anatomia,Libro CTO de Medicina y Cirugia, 3.* ed. RESIBOL ia prevalencia varia mucho segtin los autores, afect de las mujeres. Los factre lo + Edad fért ‘+ Gicloscortos (menores de 27 las) con sangrado menstrual abundante 3 de siete das) favorecerian el reflujo de sangre ala cavidad 2 aproximada iguientes: peritoneal + £1 tabaco parece tener un efecto protector sobre la endometriosis porque disminuye el estraio ‘+ Nohay una relacién clara con la raza, Etiopatogenia La etiopatogenia continda siendo desconocid. Las te eptadas sobre la patogénesis son las siguientes: + Teoria del desarrollo in situ, La endometriosis puede orignarse en sitio en el que se diagnostic. Esto puede ocurir a partir de restos rilleranos © del conducta de Wolf también puede ser debido @ ‘metaplasia del telido peritoneal + Teoria de la induccién, Se basa en a diferenciacién de células mesen oF sustanciasliberadas por endometrio que dege era, tras llegar ala cavidad abdominal + Teoria del trasplante o del implante posterior implante de! tejdo endometrial. Se produciria por el trans porte de cliulas endometvalesviables durante la menstruacién de forma retrbgrada a través de las trompas de Falopio hacia la cavidad abdominal, el implante de esta clas en el peritoneo y, 3 continua c6n, el desarrollo de la endometriosis (RESIBOL CONV.2019, P62) Ceenerde! ‘A mas menstruacin, més riesgo de endometriosis: menarquia recor, clos cortos, mensteuacién abundante La localzacién mas frecuente es en el ovat. Habitualmente se forman ‘quistes de chocolate” (se tata de teido endometrial que responde hormonal ‘macion del endometro,aligua frecuencia de localizacin: igamentos uterosacros, fasa ovdricaperitone ;toneo del fondo de saco de Douglas ytabiquerectovaginal aquistes que se llenan de sangre llama ente y se produce desce fe durante la menstruacin}, Le siguen en Manifestaciones clinicas La clinica de la endometriosis es la siguiente: + Dolor (95%). e+! sintama mas caractersticayfrecuente en ‘metriosis Su intensidad es muy variable, Suele pelvis y su forma mas caracterstica de presentacidn es como disme- rnerrea progresiva que no cede a la toma de anticonceptivas orales. También puede aparecer dolor con ls relaciones sexuales(dispareu ria} (RESIBOL CONV.2019, P70), + Alteraciones menstruales (65%). L2 menarauia se adelant son cortas y con sangrado abundante ylarefla es dolorosa, + Infertilidad (41%). £s un motivo frecuente de esterilidad. Las causas son varias y poco conocidas:cclos anovulator do: 3 retraso en el aumento de progesterona, alteraciones inmu ritaras,obstruccln tubérica, etcétera, + Otros. Distensién abdominal, rectorraglas,dsura, ete. Puede produ: cir una elevacién moderada de Ca-125 sérico, También es posible la aparicién de neumotérax esponténea durante la menstruacién (cata ea fan i Endometriosis es IGUAL @ rea, dispareunia, Diagnostico El dlagnéstico como datas compatibles con endometriosis el dalorplvico, con tro Fo, igamentosuterosacros dolorosos y ovaros aumentados de tamafio. La crafia-Doppler posta evalua as caracteristicas dela peli, pero, mente, el diagnéstico de ‘que presenta las siguientes ventas: permite visualizar directamen spec el resto del aparato genital, realizar la esta estudio anatomopatolésico (Figuras 3.3y 3.4) sospecha por la clinica. Enel tacta bimanual teza de Ia endometriosis es por lapar Figura 3.3. Ecogratia transvaginal de quiste endometriésico ovarica Figura 3.4, Diagnéstico de endometriosis por laparoscopia Ader cto laparoscépico,a endometriosis se clasiica en cuatro estadios, de acuerdo con una pun. tuacién que valora la presencia de lesiones y de adherencias en el perito neo, e fondo de saco posterior, los ovarios las trompas,siendo el estacio |, minimo; lI eve; el, moderado, y tI, grave. Tratamiento £! tratamiento de la endometriosis se puede llevar a cabo de la siguiente forma + Laparoscopia, Es el tratamiento de eleccidn de ls endometriosis. Per rite resolver gran parte dela lesiones. Debe ser un tratamiento con- servador, cuyo objetivo es la restauracién de la anatomia. Se toman biopsia y citologa de liquide peritoneal, se realize quistectomia, se textirpan 0 se destruyen los implantes pertoneales, se realiza lavado peritoneal finaly, en ocasiones, se usan sustancias antiadherentes ara os anejos. Los medios de secién yfulguracién son los mas efca- ces y los menos lesivos + Grugia radical, Esta indicada cuando la enfermedad no ha podido ser controlada con tratamiento quirirgico conservador ni con tratamiento imédico, Se practcar histerectomia total con doble anexectomia ‘+ Tratamiento médico. Se basa en a idea de que la endometriosis pre sa un ambiente hormonal de estrogenos y también de progestige- nos (por ello, no aparece antes de la menarquia, desaparece tras Ia rmenopausia y aumenta al omienzo del emibarazo). Los firmacos mas usados son = Anticonceptivs orales: son bien tolerados.Producen inhibicién central y decidualizacin local DiU-levonorgestrel: reduce la recurrencia de ls periodos dolo- +0305 en las mujeres que han sido sometdas 2 cirugia por Ia endometriosis, = Andlogos de la GnRH: crean un ambiente hipoestrogénico que deja quiescentes las lesiones endometridsicas, pero Su uso pro- longado favorece la atrofiagenitourinriay la disminucién de la densidad mineral ésea anazol: provoca un ambiente hipoestrogénico que Favorece Ia atrofia endometrial pero produce efectos adversos androgénicos que limitan su utiidad clinics, GGestégenos: pueden ocasionar aumento de peso y hemorragia| intermenstrual, sobre todo cuando se administran a doss altas necesaras parainducir atrofia endometrial 3.3. Adenomiosis La adenomiosis (endometriosis miometralo interna) es un trastommo gine coldgico benigno frecuente que se caracteriza por la existencia de gléndulas vyestroma endemetrales dentro de! espesor del miometro, unto con la hiperpasia ls hipertrofia de fbras musculares sas. ‘se describen 2 formas de adenomiosis: una focal, (Adenomiosis de Cullen, ‘que se presenta coma pequefios focus, nédlos endometrial en el espe- 03. Patologia uterina y del endometrio | GC ‘or del miometrio, mal delimitado y sin cpsula,y una forma difusa Ia mis frecuente, en la que el tero se encuentra aumentado de tamafio con malti- ples criptasplanculares pequefas (2-8 mm) que nfitran el miometrio ale dedor dea cavidad Anatomia patolégica ‘+ Profundidad de invasién mayor a 3 mm (confirma el dagnéstico), ‘© Agrandamiento global y difuso del cuerpo uterino, pared infitrada y ‘engrosada, con mayor frecuencia en laregién postriarv los cuernos. “+ ificultad para identifica la zona de unign de la capa muscular dela + Miometrio hipertréfico, engrosamiento dfs, con aspecto fascicular y icleos endometrosicos en suiterio. + Cavidades quisticas hemorrégicas, Manifestaciones clinicas Los signos y los sintomas son inespeciios y con frecuencia coexisten con otras enfermedades pelvianas. En la mayaria de las mujeres esta patologla cursa de forma asintomaticas. Son factores predisponentes el antecedente e crugia uterina preva (debiidad muscular y aumento de presinintaute- rina), multiparidad y presencia de endometriosis. Puede presentarse como: ‘+ Muitipars entre 40:50 afos de edad + ismenorrea secundaria, con un aumento progresivo de a intensida, esl sintoma mas frecuente. + Menorragiay metrorragia, por aumento de a superficie endometrial y alteracion dela funcién contréctil del miometrio, + Dolor en hipogastriay pelviano crénico + Subferilidad, por défcten a implantacin. + Aumento del tamafo uterino. Dispareuniaytenesmo rectal, son menos frecuentes. Diagnostico El diagnéstico dea adenomiosis, se suede realizar atreves de loshalazgos en el examen fico vclnicos. La ecngrafia transvaginal, sla modalidad diagnds- ‘ica mas eficae, con una sensblidad del 80% y una especicidad del 74% en laadenomioss fuss; y del 87 ye! 98%, respectvamente, paral forma focal, los criterios ecogrficos son considerados ls requerimientos minimos para su iagnéstico, La resonancia magnética, es menos accesible, pero con sensbili- dad del 86% y una expeciicidad cercan al 100%. El diagnéstico definitvo lo da la histopatologia con toma de biopsas de endometro y miometrio. ‘Son hallazgos ecogréficos frecuentes: ‘+ Lapresencia de caleficaciones que dejan sombra acistica ‘+ Nédules ecogenicas (en caso de adenomiosis lcalzada. ‘+ Estriacioneslineales. ‘+ Pseudo engrosamiento del endometrio y engrosamiento de la pared posterior. ‘+ Agrandamiento uterino difuso. La presencia de endometro intramio- retrial, generalmente localizada en el érea corporal, da al tero un ‘aspecto globules, asimétrico, aumentando su volumen y reduciendo su reflectvidad, “+ Aunque los focos de adenomiosis no presentan variaciones cicicas superponibes a las del endometro, es posible observar, al final del clo, una corona ecogénice endometrial que, en ocasiones, puede rellenar as microcavidades,Libro CTO de Medi Reever! Lacombinacién de los hallazgos histolgicos, ecogrficosy RM, hacen el tiagnostico preoperatorio, na y Cirugia, 3.* ed. RESIBOL Tratamiento El tratamiento de la adenomiasis est imitado par la diicultad y el retraso ‘asociado en el clagndst histerectomia, ‘can frecuencia na realizado hasta después de a ratamiento médico puede ser efectivo para controlar ls sintomnas, pero contro: la frecuente coexistenciade endometriosis ya carencia de est lados hacen que su efcacia no esté cuantficeda, DIU-levonorgestrel, ant conceptivas oraes, analogos GnRH y danazol La cirugia conservadora,incluyendo la ablacién endomiometrial, Ia elec trocoagulacién 0 escisién miometrial laparoscépica, ha demostrado ser efectiva en mas del 50% de las pacientes. El tratamiento definitvo de la adenomiosis es la histerectomis (RESIBOL 1*CONV.2021, P78). 3.4. Polipos endometriales Son protrusiones benignas del endometria. Contienen abundantes vasos sanguineos, son color rosado, superficie lisa eldstica. Incialmente son séslles, con una base de sustentacion ancha, pero que al seguir ereciende solo quedan unidos por un pedicuo delgado, Pueden ser inicos o malt ples, con mayor frecuencia se encuentran implantados en el fondo o en los cuernos uterinos. Pueden estar presentes a cualquier edad, pero son mas frecuentes en premenopausiay posmenopausia, entre los 30-60 afos. La transformacion maligna del pdlipo endometrial es rara (menor del 5, aunque es recuente la asociaciin con adenocarcinoma de endometrio del 10-30% de los casos), El sintoma més habitual es la metrorragia generalmente prolongada y resis tente a todo tratamiento hormonal, con menor frecuencia se presenta con Ln flujo sanguinolento, aunque 3 menudo son asintomaticos. Se asocian a hiperplasia endometrial e hiperestrogenismo, El dlagnéstco defnitvo es anatomopatoldgico, aunque la ecografiatransva Binal la histeroscopia pueden poner ante saspecha (Figura 3.5). Figura 3.5. Pélipo endometrial en ecografla transvaginal Opciones de tratamiento: + Premenopéusieas. No hay datos relevantes que puedan orientar e tratamiento y seguimiento en los casos de polipos asintomtice mujeres premenopausicas, por lo tanto, se puede optar por ducta exnectante con control ecogrdfico peril + Posmenopsusicas los pblips, mediante histeroscopia y realizar un estudio ana tol6gico para descartar malignidad -ecamiendi la extirpacion quirirglca de todos 3.5. Hiperplasia endometrial Esun trstorno que consiste en la proliferacién del endometro por accién de los estrogenos sn el efecto compensador de la progesterona, Es una enfer ‘medad que se da fundamentalmente en mujeres con ciclos anovulatoros. Anatomia patologica + Hiperplasia simple. La hiperplasa simple presenta un endometrio con alteraciones en la arquitectura dela gléndula y puede mostrar quistes aque le dan aspecto de queso suize, + Hiperplasia compleja. Hay un aumento del numero y de! tamano de las gléndulas endometrales con un estroma mas escaso entre elas, + Hiperplasia simple con atipias. as lesiones de hiperplasia simple se asocianatipascelulares, + Hiperplasia compleja con atipas. Asociacidn de atipas celulares y rucleares a as lesiones de hiperplsia compleja antes d + Potencial evolutivo. Ente ! 1-3% de las hiperplasas sin atioas dese rrollarin un carcinoma endometrial fente al 8-299 de las hiperplasias ‘on atipias, La hiperpasiaatipca puede considerarse precursora del carcinoma endometroide, pero no de otros tgos histolgicos(seroso, células claras), que son los de peor pronéstico. Factores de riesgo En general, se aceptan los mismos factores de riesgo del adenacarcinoma de endometrio os cuales veremos més adelante, ‘+ Mujeres en tratamiento con tamoxifeno (cancer de mam, el amen feno por su acelén meduladora selectva de los receptores de extroge- nos tiene accidn agonista sobre el endometrio, porlo tanto, su consumo se asccia con hiperpasia endometrial, pips vcncer de endometrio, + Premenopausicas. Estas pa clonal en auseneia de elnica + Posmenopéusieas. Se justia la realizacén de un eribade pretrata ‘miento con ecografia. La histerascopia est indicada en casos con eco satis dudosa o con sospecha de patologla estructural antes del inicio el tratamiento con tamoxifen, no requieren monitorizacién aci- Diagndstico 1 ciagndstico es anatomapatolégico. Ante la sospecha de patologls endo retrial por ia presencia de clinica (metrorragia perimenopausica 0 posme nopdusica) 0 por hallazgos ecogréficos es obligatorio abtener material para estudio anatomopatoldgic Elmétodo dlagndstco de eleccién es la histeroscopia-biopsia, ya que ofrece jopsia. Otros méto- dos también ities son el legrado traccionado 0 las cénulas lexibes tipo Cornero Piel lavertaja de vsualzar la cavidad ala hora de real ®Tratamiento Los dos factores mas importantes a tener en cuenta ala hora de elegir tratamiento adecuado son la edad dela paciente yas caractersticashisto- I6gicas de a lesién: Hiperplasias con atipias. Se realizar histerectomia por el riesgo de degeneracién maligna, Hiperplasias sn atipa ‘Mujeres en edad fértly con deseos de descendencia: induc Ia ovulacln, ‘Mujeres en edad fértl sin deseos de gestacin: se cisponen de ‘multiples opciones que se indvidualizarin en cada caso, Se pue- den utlizar gestégenos en la segunda fase del ciclo, DIU-LNG, tratamiento combinado estrégenos-gestégenos, danazol, anslo- 205 de GnfH. A aquelas mujeres que rechacen el trtamiento| rmédico © en las que persist la hiperpasia a pesar del trata- rmienta médico se les ofertara histerectomia, “Mujeres perimenopusicas 0 posmenopausicas: es posible uti lnar gestagencs durante 3 meses o tratamiento quiirgico(his- terectomia), 3.6. Cancer de endometrio Laincidencia del cincer de endometrio ha aumentado enlos titimos aos. Es mds frecuente por encima de los 50 aos, con un pico maximo alos 70 aos. Factores de riesgo En la Tabla 3.3 se resumen los principales factores de riesgo asociados 2 la aparicién del cincer de endometri. ‘Tabla 3.3. Factores de riesgo asociados al cincer de endometrio Con respecto a los factores protectores, se sabe que, en pacientes con hiperestrogenismo secundario a anovulacién crénica, el consumo de anti conceptivos rales el uso de gestégenas en forma depot, o de liberacion ‘continua local con DIU-LNG, ejercen una funcién protectora sobre el riesgo de desarroliar cancer de endometrio, Ceenerfe! ee an Tipos histologicos £ céncer de endometrio se clasfica en dos tipos, os cuales desde el punto de vista epidemioldgico pronéstico no guardan relacién uno con otro (Tabla 34): ® 03, Patologia uterina y del endometrio | GC Tipo. adenocarcinoma de tipo endometraide, homonodependiente y desarellado por la secuenciahiperpasia-carcinoma, Se relaciona con Ia exposicion a estrdgenos. Presentan buen prondstico en general, con tuna lentaevolucién Tipo I. Se trata de tumores de alto grado que histolégicamente cortesponden a los catcinomas de tino seroso y de células claras, Es mas frecuente en la postmenopausia sin relacién con la exoosiclén a estrégenos. Su evolucién es més agresiva y de peor pronéstico que el tipo Iya que suele diagnosticarse en estadios mas avanzados. Tabla 3.4 Caractersticasdiferenciales de los subtipos hstol6gicas de cancer de endometrio Manifestaciones clinica: IS El cancer de endometrio es una neoplasia que produce sintomas aun en sus estadios més precoces, siendo el sintoma més comin el sangrado uterino ‘anormal, Unicamente 1.5% de las pacientes pueden estar asintomticas en fel momento del diagnéstic, id! La metrorragia en “agua de lavar carne” suele aparecer en carcinomas: _avanzados como el cancer de cérvixy el céncer de endometro. Diagndstico (Figura 3.6) El diagndstico es fundamentalmente hstolgico a partir de material de una biopsia endometrial. La muestra para el estudio anatomopatolégico puede obtenerse por dversos métodos: Biopsia endometrial ambulatora (Cénula de Pipl). Legrado uterino fraccionado (endometrial y endocervical Histeroscopa: el hallazgo histeroscdpico mas llamatwvo es el de masas palipoides mds 0 menos grandes que presentanvascularzacién desorde- ada Los vasos adoptan cambios brustos en su calibre yen su recorido. La ecografia transvaginal, incluso complementada con el Dopplercolar 0 sonohisterografia es la primera exploracién complementaria a realizar en «estudio de una hemorragia terina anormal, debido a su alta capacidadLibro CTO de Medicina y Cirugia, 3.° ed. RESIBOL lagndstica para detectar engrosamientos significativos del endometro, asf como a su capacidad para analizar las caractersicas del contenido de fa cavidad, pero en ningin caso susttuye a la biopsia. Una vex obtenido el lagnéstica de céncer de endometrio, se realiza un estudio de extensién ‘mediante TC @ RM para delimitar hasta dénde existe afectacién tumoral ‘Actualmente no existenestrategas eficientes y consensuadas para realizar un screening de céncer de endometrio poblacional, por lo que se debe insistren la presencia de signos ysintomas de sospecha para el diagnés- ‘ico en estagios iniciales. ‘Hemorragiauterina anémala Exploacin ginecol6ga yecogefcavansvaginal £ - [ort sem | Biopsia endometio isteroscopadiagnéstia | Tytamiento del ybiopsiadrgida cincer de endometrio olegrado, : Figura 36. Diagnéstico del cancer de endometio. EstadificaciOn crabia3.s) ‘Tabla 35. Estadificacion del cincer de endometso(citeris FIGO, 2003) Pronéstico Los factores prondsticas del cdncer de endometrio se dividen en: uterinos (tipo histol6gico, grado histoldgico, profundidad de invasién miometral, invasién vascular, receptores hormonales]y extrauterinos (positvidad de la étologia peritoneal, extension anexsl, metastasis ganglionares, implantes peritoneal) Tratamiento tratamiento fundamental en el cancer de endometro es el quirirgco. Se puede realzar por va laparoscépica o por laparotémica. Ambos abordajes ‘eben inclu: lavado peritoneal, exploracin de la cavidad abdominal, his terectomia total, salpingo-ooforectomia bilateral, infadenactorna pévica y para-aértica, En caso de estirpe de eélulas clras, serosa-papilar oiniferen clados, se debe realizar ademas omentectomia y toma de biopsias perito- reales y de cdpula Gafragmatica, £s posible utilizar la racioterapia como tratamiento adyuvante al crugia o como altemativa en aquellos casos en los que no es fatible el tratamiento quirirgico. Se puede administrar radioterapia extema y braquiterepia, Serén indiacién de radioterapia adyuvante, ademés de la estaificacincli- nica: edad > 60 afos, presencia de infiltracion vascular y/o linftice, amano ‘tumoral > 20 mm y afectacién del tercio inferior del stero, La hormonoterapia en el céncer de endometrio se emplea en la enferme- dad avanzada y metastsicay en el tratamiento de ls recicvas no rescata- bles con otros tratamientos. Los farmacos més frecuentemente utlizados son los gestagenas a altas doss, como el acetato de medroxiprogesterona 0 el acetato de megestra. La quimioterapia en el cincer de endometrio se utiliza en estadios de alto riesgo de recicva (I8G3, 163, NIA IIB) y en enfermedad metastisica. Las pacientes con céncer de endometrio se dviden en tres grupos segin el riesgo de recurrencia de acuerdo ala estadificacién y ls factores prondsti- 05 confines de tratamiento y seguimiento en tres grupos, segin se indica nla Tabla 3.6. Tabla 3.6. Grupos y su riesgo en el cancer de endometrio El tratamiento detallado por estadios ese siguiente (Figura 3.7): ‘+ Estadio con bajo riesgo Tratamiento quirdrgic esténdar. Norequle- ten tratamiento adjuvante. En este grupo, en ausencia de invasion linfovasculr se puede omit la realizacién de linfadenectomis dada la Infrecuente afectacion ganglionar. ‘+ Estadio | con riesgo intermedio. Se recomienda radioterapia pévica adyuante tras el tratamiento quirirgico. + Estadio con alto rlesgo. Se recomienda radioterapia y quimioterapia adyuvante tras el tratamiento quirtrgico, + Estadio Il, Histerectomia radical, salpingo-ooforectomia. bilateral, linfadenectomia pélvca y para-adrtica seguida de radioterapia adyu- vante (Figura 3.8)+ Estadio I. Si es posible, tratamiento quirirgico y como alternative radioterapia externa y braquiterapia asociada a quimioterapia adyu vente + Estadio WV, Radioterapa, quimioterape y/o hormonoterapia, Trerhistrectomia total + doble anexectomia infadenectomia paves / yparrasrtica 1 Bajo riesgo: no adyuvanc 1 Riese intermedi: radioterpia| / + Alto riesgo radoterapia | yaquimioterapia [eden] {Lp Tarhiterectoma dal able ane “inadenetomia pice Y paresis Radterap aayuvante Figura 3.7. Estadios del adenocarcinoma endometrial ‘The crags estandar ses posible | Raoterapiay quimicterapia asyuvante anes ane ylohormoncterepia Ideas Clove 7 Los miomas son los tumores mas frecuentes del aparato genital feme nino, Aparecen sobre todo en mujeres entre los 35 y los 4 aflos, con mayor prevalencia en la raza negra. La mayor cursan de manera asin tomatica, siendo la hemorragia uterina el sintoma mas frecuente (mio- mas submucosos) YEltratamiento dependerd de a sintomatologia del tamafio y de a edad dela pacient. La cirugia se realizar en mujeres con miomas de gran ta- afi y/o sintomticos,Sellevarda cabo miomectomia en las pacientes jvenes con deseos de descendencia, mientras que se haré histerecto- ima siya tienen los deseos reproductivos cumplides. Los andlogos de la 03. Patologia uterina y del endometrio | GC Figura 3.8. Histerectomia radical de Wertheim -Meigspor un adenocarcinoma de endomettio de estaio Il. En a pieza, se observa el ‘érvix con el manguito vaginal en la parte mas préxima al observador GnRH son ities antes dela cirugia, porque disminuyen temporalmente {el volumen y a vascularzacin de los miomas, facitando la crugia, La etilogia dela endometriosis atin no esté clara, si bien existen tres teorias aceptadas: desarrollo in situ, induccién, trasplante o implante. 7 Lalocalzacién mas frecuente es en el ovatio,en el que aparecen qustes de contenido hemdtico antigua, lo que le da el aspecto de “auistes de chocolate”. Tras el ovario, se suelen afectar el ligamento ancho uterosacros, si bien puede aparecer a cualquier nivel ®Libro CTO de Medicina y Cirugia, 3.° ed. RESIBOL 1 El dolor es el sintoma mas frecuente y caracteristco, Generalmente se manifesta en forma de dismenorrea progresiva que no cede con la toma de antinflamatorios ni con anticonceptivos hormonales. Otros sintomas que pueden aparecer son: alteraciones menstrual, rectorrs- ia, cisuria, infertlidad, ete El iagnéstico de sospecha se hard porla clinica y por la ecografia,en la ‘que es habitual lavisualzacin de los quistes endometridsicos, sbien el dlagnéstico defintvo es a través de laparoscopia, que ademas permitrs trataralapaciente 7 tratamiento, aunque es qurirgico, debe ser lo ms conservador po- sible, ya que suele tratarse de mujeres jévenes y, en muchos casos, con problemas de esterlidad asociados. Por ello, estar indleado la real- zacién de quistectomia, liberacion de adherencias y destruccién de los implantes pertoneales. La ciruga radical se utlizaré en aquellos casos {ue no se pueden controlar con el tratamiento quiirgico conservador ‘fo médica (andlogos GnRH, anticonceptives hormanales,gestégenos, danazol... Ia adenomiosis es un trastorne benigno frecuente caracterizado por la ‘existencia de glindulas yestroma endometrales dentro del espesor del miometri, junto con la hiperplsiaylahipertofa de fbras musculares sas, 7 Laclinica es especifica y con frecuencia coexsten con otras enfermeds- des pelvianas. Siendo la dismenorrea el sintoma mas frecuente. 1 La ecografia es el método diagndstico de eleccién por su bajo coste, histopatologa dar el diagndstica definitwo, Los pélipos endometrales son protrusiones benignas del endametro, Peden aparecer a cualquier edad. El sintoma principales la metrorrs- ia, Se clagnostican a través de la ecografia ye confirman con un estu- dio istopatoldgico, Cases Clinicos Paciente de 31 affos de edad, refere menstruacién con abundante sangrado demas o menos 6 dias de duracién sin presenta oto sintoma en particular. La ecografia transvaginal reporta la presencia de una formacién redondeada en la cavdad endometrial, de bordes bien defiidos, consistencia homogénea € hiperecogénica de 25 mm de didmetro.£Cusl ers la conducta a seguir? 42) Realzar asprado endometrial. ') Realizarhisteroscopia, ) Tratar con estrégenc-gestageno oral, 4) Seguimiento ence €) Tratar con dco tranexdmico, Rb La hiperplasia endometrial se caractriza por una proliferacin del en dometriooriginada por el estimuloestrogénico. Son factores de riesgo los mismos que para e! carcinoma de endometrio: obesidad, diabetes, higertensién, anovulacién, tratamiento estrogénico, et. 7 Pueden ser asintomaticas o bien producir metrorragia, Por ell, ante cualquier metroragia, sobre todo si se trata de mujeres posmencpu- sicas, es necesaro el estudio anatomopatoldgico para descartar que la ‘metrorragiaesté producida por una hiperpasia endometrial. El tratamiento dependerd de s existen o no atipiascelulares. La hier plasia simple 0 compleja con atipias precisa la realizacin de histerec- tomia, mientras que las formas sin atipias pueden manejarse con trata- ‘miento médico(gestagenos) o mediarte crugia. Elcancerde endometro aecta sobre todo 3 mujeres mayores, por enc ‘ma de los $0 aos. Los factores de riesgo implicados en su etiopatogenia son: menarquia precor, menopausia tarda y cilos anavulatorios; obes: dad; diabetes; administracin de estrégenos sin gestégenos y tamaxife- no. Se pueden considerar factores protectores la multipaidad, la toma de anticonceptivos hormonalesy el tabaco. El iagnéstico de céncer de endometro se basa en la blopsia endome- trial, El método ideal para obtenerla es la histeroscopia, ya que permite visualizar la cavidad uterinay drigirlabiopsia, Sino se dispusiera de la histeroscopia, se realizaré una biopsia endometrial ambulatoriaclegra- do fraccionado, - Elestadio se trata de tumores limitados al Utero El tratamiento consis te en cirugia (histerectomia total + doble anexectomia + linfadenecto: mia pélvica-paraaértica) yradioterapia en el grupo de riesgo intermedio yy radioterapia y quimioterapia en el grupo dealt riesgo de recidva Paciente de $8 afios que ha sido diagnosticada de adenocarcinoma de ‘endometrio. Enel informe anatomopatolégico, se reflere una invasién ‘mayor del S0% del miometrio y afectacin del estroma endocervical por el tumor El grado de diferenciacin es moderado. {Cudl es el estadio de! tumor? a) iba. b) 1g «) la G2. 4) tb G2, 2) 162Ovientacion RESIBOL smy portant ee is lesiones precacss elas a precancensas, dea fom lacastiacon de Stes y char 4.1. Patologia benigna Cervicitis La inflamaci6n del cuello uterine se favorece por: instrumentacin, coto, arto, eversin de la mucosa, Aunque no producen apenas sintomas, pue- den origina inflamaciones mds atas, que perturben Ia fetildad, Se casif- can en os siguientes tpos: + Imespecificas. Son las mas frecuentes. Suelen estar producidas por cocobacios. + Especifcas. Gonococos, sills, TBC, Candid Si se cranifican, producen leucorrea abundante. Las agresiones repetidas predispanen ala metaplasia, Ectopia o eritroplasia Constituye la presencia de epitelio clincrico por debajo del OCE (y, por tanto, visible desde la vagina), por lo que queda en contacto con el medio vaginal host. Aunque le mayoria son asintomaticas, pueden orignarleuco- trea y hemorragia poscotal. El diagnéstico se reliza de visu por colposeo- pia, La ectopia es mds frecuente en pacientes usuarias de anticoncepcién hormonal Metaplasia sla aparicién en el endocérvbx de eptelio plano polestratificado ectocerv. cal, de caracteristcas (maduraciény aiferenciacin)absolutamente norma les. En genera, corresponden ala respuesta fsioldgica ante las agresiones repetidas a un epteliono preparado para elo. Pdlipo cervical El pélino cervical es la tumoracin benigna cervical més frecuente. Son mas habituales en multiparas (parece que el embarazo lo favorece). La edad de ‘mayor incidencia es entre 50 y 60 afis. Es una prolongacién habitualmente pediculada de teido endocervical Los pélipos cervcales pueden ser asintométicas. El sintoma més frecuente €s la hemorragia. Es posible extirparios por torsién (pediculados) o por O4 Patologia cervical uterina reseccién con electrbisturi (sésiles), seguido de legrado de la base. Se debe realizar anatomia patolégica siempre, porque un 1% contiene zonas Quistes curren por dlatacién de una gndula. Los mas habituales son los qustes de Naboth (quistes cervicales por obstruccién del drenaje de ls elindulas cervcaes) 4.2. Lesiones cervicales intraepiteliales Biologia del epitelio cervical Elepitlio cervical externo (ectocérvix) es plano poliestratificado. El epite- lio endocervical es elindrico, Sobre el rificio cervical externo (OCE} suele stuarse la zona de trdnsto del epitelo poliestratifcado del ectocérvix al lindo del endocérvix, que es donde habitualmente se inician la esiones precancerosas. En el exocérvix existe, de forma fisiolépica la invasion por tejdo endocervical [eso ocurre en la zona de transicién de ambos: la unin escamocolumnar) ‘que, mediante reepitelizacion, se repara, por lo que es sutituida par un epi- ‘li plano poliestratficado exactamente igual alorignaro En ocasiones, el proceso de reparacién se modifica, el eptelio eseamoso {que se origina noes normaly se produce una alteracion de las células que lo constituyen, Este tipo de lesiones se denomina dispasia; es deck, la dspla sia es el epitelo polestratficado con alteraciones en la ciferenciacién que no legana ser tan intersas como las de carcinoma in situ ClasificaciOn ceswot r-conv.2017, 1) La clasificacén de las lesiones cervcales intraepitliales ha ido carnbiando gracias al mayor conocimiento de la historia natural de a enfermedad, asi como a las mejoras diagndsticas. La clasificacién cisica (OMS), en términos de dsplasia,distingue cuatro tipos: leve, moderada, grave y carcinoma in sit. El sistema de las NIC (neo plasiaintraepitelial cervical} de Richart as dvide en tres grupos en funcién el espesor del eptelio escamoso afectado por las alteraciones celular 1/3 basal I 2/3; Il: todo el epitelio). La clasficacién de Bethesda habla de SIL (lesion ntraepitelialescamasa) y diferencia por un lado las alteraciones de as células del epitelio escamoso y, por oto, as del epiteli glandular.