-Analisis y Modificacion de la Conducta- -Lic. José Dahab- CARRASCO GALAN. - Terapias racionales y de reestructuracion cognitiva - H.11%cir neeminipee 666 _stanuat de téencas do modlicacign y terapia do conducta Para que el entrenamiznto autoinsiruccional sea efectivo no debe combinasse on ninguna otra técnica conductual, puesto que con ella se dfieula el proce 0 de aprendizaje in vr 6. Laautoinstruecin «Tengo las pinturas que necesito?» corresponderia al paso ‘denominado por Meizhenbaum facibtacién de la atencién» = VE 7. Bl entrenamiento autoinstruccional so se utiliza como procedimiento de re- solucién de problemas... mis OE 8. El entrenamicnto autoinstruccional suporie en todos los casos ensefiar auto verbalizaciones 0 auioinsirucciones que no existen en el repertorio natural {el individu eee vr 9. Un cambio fundamental del entrenamienta autoinstruccional es que el peuta como experto es el que decide, diseia y elige oe contenidos de aquellos sutoinstrueciones que el individuo deberd entrenar e interiorizar para guiat ‘mejor su conducta oi von vr 1D, Tanto en nis como en adultos se ha utilizado el entrenamiento sutoinstrc cional para el tratamiento de diversos problemas de ansiedad Vee LECTURAS RECOMENDADAS ‘Meichenbaum, D. (1977): Cognitive Behavior Modification, Nueva York, Plenum Press Libro bisico en el que Meichenbaum describe con detalle en qué consste el entena- siento en autoinstrucciones, principio teéricos en que se basa, reglas de aplcacién y evidencia experimental sobre la eficacia y efectividad de la téenice hasta el aio 1977 Meichenbaum, D. (1987): Manual de inoculacién de estrés, Barcelona, Martinez Roca, Co- leceién prfctca (original inglés, 1985). Copitulo 5: En él se desriben tas tapas y preguntas convenientes para realizar un tratamiento en autoinsircciones. Aunque esti dirigido a problemas de estes, las exepas Dropuestas y las autoverbalizaciones coneretas pueden servir de ejemplo para cualqiier tro problema Santacre, J. (1983): «Tratamiento eon autoinstruceiones de Meichenbaurn para nifioshiper- activor», Psicodeia, Dossier nim, 3, page, 14-22. 5 Terapias racionales y de reestructuracién cognitiva INES CARRASCO GALAN Universidad Complutense de Maid 1. Terapias racionales y de reestructuracién cognitiva Elnombre terapias racionales y de reestructuracién cognitiva que da titulo aeste capitulo fue acufado por Mahoney y Arknoff en 1978 en la claificacién que llevaron 1 cabo de las distintas terapias eognitivas exi clasificacién identificafon wes grandes grapos de racionales y de reestructuraciéa cognitiva, las terapi des para aftontar y manejar situaciones, ¥ las teva Dentro del grupo de las terapiasracionales y de reestructuracién cognitive se incluye- ‘on la terapia racional emotiva de Ellis, Ia terapia cognitiva de Beck el entreve ‘miento en autoinstrucciones de Meichenbaum. \ pesar de las diferencias cxistentes entre estos enfoques y procedimicntos, existen concepciones comunes a todos ellos, tales como que los humanos desarrollan conductas desadaptadas y patrones afectivos negativos a través de procesos cognitivos y que la tarea del terapeuta es le de un dlisgnosticador-edueador que evaluat los procesos cognitives desadapiados y, post, riormente, desarrollaré experiencias que alterarin las cogniciones y los patronesafectives ¥y de conducta relacionados con ellas. Dado que e! cntrenamiento en autoinstruccione capitulo monografico en este manual, nos entrar dos primeras terapias: la tera Beck ls enrlos alos setenta, En esia terapias cognitivas: las terapias as drigidas a entrenar habilida: pias de resolueién de problemas 8 de Meichenbaum es objeto de un femos aqui en la exposicién de las pia racional emotiva'de Elis y Ia terapia cognitiva de 2, Terapia racional emotiva 24. Introduccién teérico-histérica La terapia racional emotiva (TRE), fundada por Ellis ® comienzos de la década do los sesenta es la pionera de las terapias de reestructuracién cognitiva, El propio Ellis (1977a) cuenta cémo, tras formarse en el campo del psicoanilisis, comienzn en los siios cincuenta a darse cuenta de que este metodo terapcutico es poco eficaz pa ‘esolver las dificltades emocionales, La bisqueda de tn tratamiento mas activo y © Edicionest | ' t 668 Manus do técncas de modifeackin y trapia de conducta potente le Ilev6 a eliminar progresivamente las téenicas psiconnaliticas y a desa-ro- liar con sus pacientes métodos racionales y claramente mis efectivos. Influido par la prictioa clinica y por el pensamicnto filoséfico de los estoicos, que sostenian que la perturbacién emocional no esta directamente provocada por la situaci6n sino pot la | intenpretacién que los sujetos hacen de ella, comienza a elaborat la teoria de la TRE, ‘Como base para el desarrollo de su tearia se encuentra el supuesto de que las personas tienen ideas irracionales y filosofias de la vida que, aunque inventedas por ellas mismas, las mantienen dogmiticamente y les producen perturbaciones emocio- nales, cognitivas y conductuales. Ante la conciencia de este fenémeno, el primer objetivo fue estudiar las distintas ideas irracionales que Jos individuos tenian, bus- cando las posibles categorias generales en las que tales ideas estuviesen basadas, de tal manera que se pudieran agrupar y clasificar. Encontrar esta organizacién ayudar 1 comprender y explicar el trastorno del paciente, ya que se hace posible centra: la terapia especificamente en el origen de la perturbacion y hacer algo para poder ccm- biarla o climinarla. Asi, se origin6 Ia teoria clinica de Ia TRE, que consta, en esque- ma, de cuatro pasos sucesivos: I. La teora A-B-C, donde se explica eémo las perso nas crean y pueden destruir sus perturbaciones. 2. La detecciga de la ideas iraciona es, 3. La discusién de cada ereencia icracional. 4. El conseguir un nuevo efecto o fileso fla que permita al paciente pensar de forma mas sensata en el futuro, ‘Alo largo de su desarrollo, a TRE ha suftido una serie de transformaciones hesta aleanzar sus formulaciones actuales, cercanas a posiciones cognitivo-conductua es. ‘Sin embargo, e1 esquema general en el que se basa se mantiene imperturbable desde sus origenes. 2.2. Bases tedricas La TRE mantiene a idea de que, fundamentalmente en el campo dela alteracio- _ nes psicolgieas, existe una interaceign entre los procssoepscolgicos humanos donde cogniciones, emociones y conductes se superponen. Se parte del supuesto de que Ia forma en que percibimos los hechos infractia con nesta evaluacién cognitiva ‘emociones y conducts (Elis, 1984), Asi la causa de ls perturbaciones emmocionals es la forma do pensar del individuo, es deci, la manera como interpeets su ambieste |¥ sus ciecunstancas,y las ereencis que ha’ desarollado sobre si mismo, sobre ls ‘otras personas y sabre el mundo en general El elemento principal del trastomo psico- logico es la evaluacin, interpretacin o creeneia iracional (ilgiea, poco empiri) .¥ poco funcional (ya que difcuta la obteneién de metes) que realize el sujeto, y su forma de comportase respect «ella (Elis, 1973) [La TRE ilustra esta premisa basica a través dl esquema 4-8-C (Elis, 1974, 197; Elis y Harper, 1975). Este esquema representa ls reacciones emocionals y las conduct de 1s indviduos, partiondo de la teoria central de que las cosas cue curren no son ls que produces las perturbaciones, sino la opinin que las personas tienen sobre ells. Siguiendo este esquema: A (acontecimiontosactvadors) no cows dbiectamente C (conseauencia emocional o conductua), sino que C es causada por B (Greencias acerca de A). Una experiencie dela vida real ocurve en el punto A y se reaceiona ante ella en cl punto C. Como C sigue casi inmediatamente y de forms 0 Ediciones Piste Terapias acionales y de reesincturacion cognitive 869 directa a A, se tiende @ pensar que A causa C. La TRE considera que esta secuencia no se sigue necesariamente, ya que C no proviene de A, sino de B. La TRE afirma que Jos acontecimientos activadores (A) no generan consecuencias emocionales 0 con- ‘ductuales (C), sino que es el individuo el que produce sus propias consecencias, a través de su sistema de creencias (B). Uno de los aspectos bisicos de la TRE es la distincién entre creencias racionales, c irracionales. Aunque ambos tipos de creencias se describen como cogniciones eva- luativas propias de cada person, muestran diferencias fundamentales entre si. Las creencias racionales son probabilistic, preferenciales o relativas y se ex- presan fundamentalmente en forma de deseos y gusios, en términos de «me gustarfan, «quisiera, «no me gustarian, «preferirian, ete. Cuando las personas no consiguen lo que desean, los sentimientos negativos de displacer o insatisfacei6n que generan (la- les como tristeza, preocupacién o disgusto) no impiden el logro de nuevas objetivos 0 propésitos. Las creencias irracionales son, por su parte, dogmiticas o absolutes y se expresan en forma de obligacién, necesidad imperiosa o exigencia, en términos de tengo quer, adedo den, «deberian, westoy obligado», etc., de tal forma que su no ‘consecucién provoca emociones negetivas inapropiadas (como, por ejemplo, depre- sién, ansiedad, culpabilidad, miedo, célera) que interfieren en la persecucién y ob- tencién de metas, y generan alteraciones de la conducta tales como aislamiento, de- ‘mora, abuso de sustancias téxicas, etc. (Ellis, 1982). Aungue cada individuo puede tener ideas irracionales y filoséficas peculiares, Bilis considera que todas ellas se pueden agrupar en un niimero reducido de catego. ras generales. Son estas ideas irracionales wniicleo» las que estin en la ralz de la mayor parte de los trastornos emocionales. Por tanto, en cada paciente se deberi indagar y hacer explicitas cules son las idens irracionales que estin operando en su forma de sentir y comportarse, y habré que ensefarle la manera de abandonarlas o cambiarlas por otras mis racionales. En una primera formulacién, Ellis agrupé en tomo a 10 todas las ideas irraciona- Jes bésicas de la civilizacién occidental actual (Ellis, 1962, 1975). Estas serian las siguientes: |. Para el ser humano adult es una necesidad extrema el ser amado y aprobado por pricticamente toda persona significativa de su comunidad, 2. Para considerarse a si mismo valioso hay que ser muy competente, suficien- te y capaz de lograr cualquier cosa en todos los aspectos posibles. 3. Es tremendo y catastréfico el hecho de que las cosas no vayan por el camino que a uno le gustaria que fuesen. 4. Cierta clase de persona es vil, malvada e infame; estas personas deben ser seriamente culpabilizadas y castigadas por su maldad. 5. Si algo ¢s o puede ser peligroso o terrible, uno debe sentirse muy inquieto porello y deberd pensar constantemente en la posibilidad de que esto ocurra 6. Invariablemente existe una solucién precisa, conereta y perfecta para los problemas humanos, y si ésta no se encuentra, sobreviene la catistrofe. 7. La desgracia humana se origina por cfusas externas y la.gente tiene muy ppoca capacidad, 0 ninguna, para controlar sus penas y perturbaciones.| | { 570 Mana! de tentcas ce modtticatén y trapia de conduct 8. Es mis facil evitar que afrontar ciertas responsabilidades y dificultades en la vida, 9. La historia pasada de uno es un determinante decisive dela condueta aeteal, algo que ocurrié una vez y le conmocion6; debe seguir afectindole indefini- damente 10. Hay que lograr la felicidad por inercia y sin hacer nada, o «divertirse» solo ¥y pasivamente, Estas ideas irracionales fundamentales quedan mas tarde (Ellis 1977a) englosa- ddas en tres nociones bisicas en las que los individuos hacen peticiones de caricter absoluto a si mismos, a los otros y al mundo’ 1. Tengo que actuar bien y rego que ganar Ia aprobacién por mi forma de actuar. ‘Ta debes actuar de forma agradable, considerada y justa conmigo. Las coniliciones de mi vida deben ser buenas y ficiles para que pueda conse- {guir prcticamente todo lo que quiero sin mucho esfuerzo e incomodidad, Esta filosofia personal de exigencias absolutas y dogméticas genera un conjuato de distorsiones cognitivas que se relacionan, deforma interdependiente, con las crcencias| itracionales. Entre las distorsiones cognitivas se encuentran procesos cognitivos ira- cionales tales como: 1) resaltar en exceso lo negativo de un acontecimiento; 2) exa- zgerar lo insoportable de una situacién, y 3) condenar a las personas, o al mundo en general, si no proporcionan al individud lo que éste cree que merece (Dryden y Elis, 1988). Para Ellis cualquier perturbacién emocional imaginable estard relacionada, con gran probabilidad, con alguna de estas ereencias irracionales. El objetivo de la intervencién sera atacar tanto las inferencias como el pensamiento dagmitico y abso- ltisia que las origina Recientemente Ellis (1990) ha estudiado las relaciones existentes entre las de ‘mandas absolutas y las perturbaciones emocionales encontrando que los individvos que realizan demandas de cardcter absoluto sobre si mismos, los otros y el mundo ‘generan tension emocional. Esta tensién da lugar a dos tipos de perturbaciones psico- logicas fundamentales: la ansiedad del yo y la ansiedad perturbadora. La ansiedad del yo se produce cuando una persona se condena a si misma porno satisfacer las peticiones absolutas que o bien se autoimpone, impone a los otros ol mundo. La ansiedad perturbadora tiene lugar cuando aa se satisfucen peticiores ‘dogmaticas que otean bienestar'y condiciones de vida cémada, demandas que el indi- vviduo sc ha dirigido a si mismo, a los otros o al mundo. Cada tipo de ansiedad va acompaftada de ideas iracionales diferentes, lo que requiere un tratamiento especifi- co para cada una de ellas. Asi, la ansiedad del yo conlleva creencias relacionadas con incompetencia o descalificacién personal, mientras que son propias de la ansiedad perturbadora creencias relacionadas con la no aceptacién del malestar como emociin hhumana 0 con Ia calificacién de las emociones negativas como malas. Ellis hace hincapié en la necesidad de identificar cada tipo de ansiedad, a pesar de que en nure- rosas ocasiones sea dificil debido a su solapamiento. 2 Etcons Pinte T | | ' \ | | | | } Teraplas racionales y de estrucuracn cogntiva 671 Asi pues, los objetivos fundamentales de la TRE son ayudar a los syjetos a que ‘aumenten la autoaceptacién y la tolerancia a la frusteacién, Para ello es necesario. intentar previamente que los individuos consigan eliminar sus ercencias irracionales pensando racionalmente, es decir, de manera clara, cientifica y flexible y, ademés, ue sientan de manera apropiada y actien adecuada y eficazmente para que puedan, en tltima instancia, conseguir Ins metas que se proponen 2.3, Procedimiento basico Ellis desanolla fa TRE coma wn método erptutic para wala as difcultades emevionales, Describe la TRE, en un primer momento, emo un métodode peice, ‘api copntivo-emoivo-condvetual (Elis, L973), posterionnente, con ha tee pia cognitiv-conductal Els y Harper, 195) Hl esilode la TRE c seve, dices the yo gin part dato (Els ¥ Deven 198 atv, somo hemos selaado consiteenalterar el sistema de ercencias del sujet y ayulae a genes una nueva filosofia de la vida. Beene a 2.3.1. Estilo del terapeuta en la TRE Ellis (1981a; 1981b; Dryden y Bllis, 1989) deseribe cuales el estilo que caracte riza a un terapenta racional-emotiva, Fire las earacteristieas que menciona 29 on- cuentran las siguientes: |. Procurari aceptar incondicionalmente a sus clientes como personss falibles, ‘aunque en muchss ocasiones tenga que reaceionar ante las conductas negativas de sus pacientes 2. Intentaré ser genuino en Ia terapia, lo més abierto posible y no dudard en fciltar al cliente las informaciones personales que éste Ie demande 3. Mostrara empatia a sus clientes comunicéndoles que entiende cémo se siente ¥ que comprende cuil es su filosofia de la vida, 4. Tendri que mostrarse activo-directivo. El sistema de la TRE considera que los pacientes nevesitan un estilo vigoroso y directo para ayudarles a darse cuenta de sus creencias irracionales y a corregirlas. Ademés, a la hora del establecimiento de tareas o actividades concrctas que el paciente tiene que realizar personalmente, hay ocasiones en que el terapcuta, que siempre intentard persuadir activemente al cliente para que asuma tales tareas, deberd demandar con toda firmeza el cumplimiento de Jas mismas como una parte necesaria del proceso terapéutico. 5. Debe ser activo verbalmente y, a la vez, debe facilitar que el piciente se exprese, sobre todo en las primeras sesiones terapéuticas. La actividad verbal del ‘erapeuta se centraré en hablar directamente al paciente, interpretar las cosas que dice ‘yen persuadir, discutir e incluso atacar las ideas y acttudes irracionales del paciente ‘como procedimiento para que las abandone, E 6. Ha de ser didlictico, es decir, debe comportarse como un buen profesor que explique a sus clientes, utilizando los acontecimientos de su vida normal, cuales son los mecanismos generales de la perturbacién emocional, cémo surgen y se arraigan872 Manus de tenicas de mociicatén y trapia de conducta cn la vida de las personas, y qué hay que hacer para combatirlos. Para esta lator utilizaré un lenguaje sencillo y claro y, ademas, el material que erea que puede ser Stil al cliente, tal como libros 0 grabaciones, 7. Seré un modelo racional de sentir y comportarse. Esto posibilitaré que el cliente observe un tipo de comportamiento diferente del que le pueden oftecer ots personas significativas, es decir, correcto, adecuado, sin ansiedad ni hostilidad, Pera ‘cumplir este objetivo el terapenta no respondera con enfado a los sentimientos de cenfado que el paciente pueda sentir durante las sesiones o siel paciente indica que 30 le acepta, el terapeuta no sentiré que eso es horrible ni pensar que no puede vivir feliz sin la aceptacién de su cliente. Ademas, con aquellos pacientes que ansian terer ‘mucho afecto, los terapeutas se negarén a satisfacer esa exigencia ensefiéndoles que realmente no necesitan ser amados profundamente. 8. Uilizara el sentido del humor como un método didéctico para combatir ls exageraciones de las ideas irracionales de los clientes y conseguir que éslos no se omen las cosas tan seriamente y se acepten a si mismos y a la vida con mas alegrie a pesar de sus fallos y dificultades. Adsmis, Ellis también indica los riesgos que los terapeutas racionales pued>a ccorrer si no manifiestan de forma adecuada estas caracteristicas durante el proceso ‘erapéutico. Manifiesta que, si los terapeutas dan raucha aceptacién incondicionsl, confianza, atencién, cuidado y ayuda a sus clientes, pueden correr, sin quererlo, das tipos de riesgos negativos para la terapia: 1) reforzar la fuerte necesidad de amor y aprobacién que tienen los clientes, dos de las ideas irracionales esenciales en muchas de las perturbaciones emocionales, « 2) reforzar la baja tolerancia ala frustracién de sus clientes y, por tanto, no sélo no ayudarle, sino hacerle un dafio importante. Consi- dera que, en terminos gencrales, el terapeuta, en fncién de los trastornos que presenta, cl paciente, deberia evita: 1) un estilo de interaccién demasiado emotivo y amigable ‘con los clientes «histéricos»; 2) un estilo demasiado intelectual con los clientes «ob- sesivo-compulsivos»; 3) un estilo demasiado directivo con los que temen ser autén>- ‘mos, y 4) un estilo demasiado active con los clientes pasivos (Dryden y Ellis, 198°). 2.3.2. El proceso de la terapia racional-emotiva El procedimionto terapéutico de la terapia racional-emativa consta de cuatro grand:s fases: 1) la explicacién del esquema A-B-C al cliente, es decir, cémo las persoms crean y destruyen sus perturbaciones; 2) la deteccién de las ideas irracionales; 3) el debate, distinci6n y discusién de las creencias irracionales, y 4) la consecueién de wn nuevo efecto o filosofia (Ellis, 1974, 1977a; Ellis y Grieger, 1989; Grieger, 1990) 2.3.2.1. Explicacién del esquema A-B-C ‘Como ya hemos mencionado, a través de este esquema se explicaré al cliente euil «8 el proceso de las alteraciones emocionales y conductuales, Asi, A (acontecimien:o activador) sera alguna experiencia de Ia vida real del cliente; B indicara los pensi- ‘micntos irracionales que la experiencia anterior puede suscitar, y C (consecuencia) se (© Bicone Pirkae Teraplas racionales y da reestneturacin cognitia 673 corresponderd con el malestar emocional y/o conductual produeido por la pereepeién del acontecimiento, Antes de explicar el esquema al paciente es necesario conocer ls naturaleza y tlindmica de sus problemas. Para ello, a través de enlrevistas de evaluacién, el tera- peuta podra determinar, en primer lugar, el tipo de problemas que presenta el eliente, ya continuacién, sus creencias irracionales. Ellis clasifica los problemas en dos grandes eategorias; externos ¢ internos. Se consideran problemas externos aquellos que dependen de situaciones ambientales. Se incluyen dentro de ellos: a) las preocupaciones profesionales que pueda padecer el cliente (por ejemplo, decidir si acepta un cambio de o en el trabajo); b) los problemas especificos de la vida (por ejemplo, problemas econémicos) y ¢) las dificultades de relacién con personas concretas (por ejemplo, un esposo «adioso»). Todos ellos se consideran en el esquema A-B-C como wacontecimientos activadores», es decit, A. Segin Ia TRE, aunque estos problemas son a menudo preocupaciones importantes que merecen atencién, sin embargo, dificilmente se pueden considerar psicopatalégi- 0s, a no ser que se acompaiien de problemas emocionales, y, por tanto, no son objeto de tratamiento en el campo de la psicoterapia, Por otzo lado, se incluyen dentro de los problemas internos los sintomas que presente el cliente, es decir, las perturbaciones emocionales y Iss conductas desadaptacxs que manifiesten, tales como depresién, ‘ansiedad, ia, culpa, adicciones, ete, Estos son a menudo generados por los waconte. cimientos activadores» o problemas extemos, y en el esquema A-R-C c= lex denomi- ne «consecuencias» 0 C. Estos son los problemas objeto de atencidn para la TRE, En cl proceso de evaluacién no es raro encontrar que los clientes manifiesten problemas secundarios que se solapan con tos problemas primarios, es decit, que los pacientes desarrollen sintomas secundarios ante la percepeién de sus sintomas pri Fios. Esto ocurte, por ejemplo, cuando el paciente experimenta vergiienza, depresion o culpabilidad por sentirse ansioso, deprimido o por una adiccién, Un objetivo impor- tante es que el terapeuta distinga los problemas primarios de los secundarios. A la hora de evalua, los terapeutas analizardn en primer lugar los problemas secundarios ppara posteriormente centrarse en los primarios. La forma de realizar la evaluacié, de acuerdo con el modelo A-B-C, sera la misma para los dos tipas de problemas, Al escuchar al cliente, el terapeuta no sélo conocer sus problemas y podré clasi- ficarlos en internos o extcmos, primarios 0 secundarios, sino que, ademés, detectard indicios que le facliturén, posteriormente, el hacer preguntas coneretas pata conocer qué creencias irracionales, 0 B, en el esquema A-B-C, les acompafian y causan los problemas emocionales que el paciente padece, Una vez que el terapeuta categoriza los problemas en términos del esquema con- uctual A-B-C, se lo explicari al cliente comentindole, ademas, el método que se va a seguir en la terapia para resolverlos. Deberd exponer con claridad que, en primer lugar, se trabajara sobre las creencias irracionales (B), que generan los problemas emocionales y de conducta que presenta (C), hasta que vaya adquiriendo creencias ‘més racionales y se vayan reduciendo sus problemas emocionales y conduetusles. En el caso de que existan problemas secundarios, en primer lugar se trabajard sobre las creeneias irracionales que mantienen los sintomas secundarios, para, a continuacién, hacer frente a las que sostienen los sintomas primarios. Posteriormente, cvando los © Edcans Pinte674 stanva de denieas do moditacisny erapia do conducta problemas emotivo-conductusles estén resueltos, la terapia se dicigir a ls probe ‘mas ambientales 0 externos (A), Es importante que el cliente asumna esta explicacién Para que aumente su eapacidad de control y poder pasar a la fase siguiente, El tera- outa consideraré que un paciente ha aceptado como propios los principios tedricos de la TRE cuando comprenda y asuma: 1) que sus ideas y ereencias tienen un pepel fundamental en sus problemas emocionales y de conducta; 2) que, aunque sus ideas inracionales hayan sido aprendidas en experiencias tempranas desagradables, la causa de sus problemas actuales no es la experiencia anteriormente vivida como negat va, sino que ahora sigue utilizando esas mismas ideas irracionales a la hora de interpretar los acontecimientos de su entomo; 3) que para superar sus problemas no existe otro ‘método que el observar, cuestionar y rebatir persistentemente las ereencias irraciona- les, ya que el mero conocimiento de las mistas y desu influencia en In conducta no basta para producir cambios duraderos en los sintomas, y 4) que puede aceptarse a si ‘mismo aunque se haya creado y siga manteniendo todos sus problemas emocioncles (Grieger, 1990). 2.3.2.2. Deteccidn de las ideas inracionales Entiende li poriacionslidad cualquier pensamicito, movin ocomportanisn- to que conduce a consecuencnscontaproducentesyanfodestwctivas y ue inter £2 de forma importante, en la supecvivenciayfeliidad del organism (Elis, 197i. ara dsceri is ideas imaconales que ubyaccn a la pertubacion emocionl de un individuo, es necesario buscar las afinmacioneslmpetaivasy exigentes que el Paciente se hace asi mismo (exgencias e imperativos, por tanto, inlets) cardo fuiere, debe, necesita desea deforma absoluia e mprescinlble conseguit alo. Para encontrar estos imperative interno el cliente deber evisat sis debera on 0 que. ls afrmaciones no emplicae iste. Tambitn las ereenia iracions- {es nacen del tenlencn del sete er mundo algo deforma hacer ras. cionesantiemplias aereade aqua ocudooprobablementeceuikafiomaciones que apenas tienen validez porque costitayen sobregenealizacionesentades de os datos que se observany que dstorsionan ia realidad Una vez encontradas as exigancia intemas, 2 esti en condiones de poder buscar ns formas de pensamienoimacional. ara poder deseubies se debetn eve sar lap que Elis (19773) denomina cuatro formas principles de ieactonalided 1) penser que alguien o algo debera seria necsavioo tiene gue Se dstnt de lo que €s;2) ealifcar de harrenda, tril, horroroa eta sitactn; 3) pensar que no es posible suf, soportaroolerar x xu persona o cosa afrmar que ho deberfa habe Sucedido as, 4) ante los erores cometidos,afimar que el que los Comets merece reprobactin'y poole ealifikrscle de canal, podride} desprocable. 2.32.3. Debate, distincién y discusién de las ideas irracionales ‘Una vez puestas de manifesto las crecncias irracionaes, se procederé a su climi- naci6n. El modo de lograrlo es a través de la discusién, principal enfoque terapéuti de la TRE. El método seguido para debatir es el logico-empitico, esto es, cuestionar, © Bones Pamide Terapas raconales y de reesircturacén cognitva 675 poner en tela de juicio y debatir cientificamente Ia cuestin. Para diseutir y deshiacer las ereencias erréneas se utilizan preguntas retérieas que suseiten el debate. Esto implica una discusién interna entre las creencias racionales e irracionales Uno de los objetivos del debate es el de distinguir y hallar diferencias claras entre: lo quo se quiere y lo que se necesita; ls deseos y las exigencias (imperatives), {as ideas racionales y las iracionales; los resultados indeseabls de los insoportables, 4os inconvenientes de los horrores, y las conclusiones logicas de las ildgicas, Realiza, das esias distinciones, se debera concluir el debate con la redefinicién semantica de las ereencias iracionales, lo cual evitaré las sobregeneralizaciones y ayvdard a man. tener al individuo mas cerca de la realidad. Con este procedimiento se pretende que el elienteaprenda una base de conocimiento racional que le permitirdebatir consigo ‘mismo ereencias iracionales y clegir otras mas racionales, Estas iltimas podrin ser ratificadas y adoptadas en e] futuro de tal manera que se produzcan y mantengan en el tiempo cambios significativos en sus problemas emocionales y conductuales, ‘Sin embargo, hay que hacer notar que, en ocasiones, las personas manifiestan tmiedos y resistencias para dejar de pensar de Ia manera que lo hacen habitualmente Grieger (1990) enumere los miedos mas frecuentes entre los elicntes, como son. el ‘miedo a perder Ia identidad propia por asumir nuevas ideas quc surgen de otros; el miedo a volverse frio desde el punto de vista emocional por pensar tan racionalmren, te; el miedo a Mlegar a ser mediocre por abandonar las ideas dle perfeccionismno: o ell ‘miedo a perder las gratifieaciones que se estin obteniendo por sn pataldgica forma de Pensar y actuar. Es importante detectar si el cliente manifiesta algunos de estos mie. ‘dos y, silos presenta, centrar la atenciéa terapéutica en ellos considerindalos impor. tantes distorsiones cognitivas. 2.8.2.4. Consecucién de un nuevo efecio 0 filosotla EI cesultado final de la TRE cs el conseguir un nuevo efecto o Filosofia que per- ‘ita a Jos individuos pensar de un modo easiautomitico de forma mis lice extre ‘no mismo, los demas y el mundo. Esta fase serd la iltima del process, posque, debido a la conseoucibn de nuevas ideas o filosofias racionales y obvar te revswte con ellas automiticamente, el syjeto llega a desarrollar un efecto cmotiv.s conus, tual mucvo Para conseguir este objetivo, es decir, que se arriguen de manera permanente y sable les nuevas creenias racionales que ae han ido aprendiendo en la fue antercn, elerapeutaanimatéal cliente que encuentre por si mismo formas para convencesee de Ia valdee y del valor pragmatico de lo que ha aprendido. En ecta fase oe trabaje con lo que la TRE denomina el fortalecimiento del hdbto. Para conseguir est for lecimiento el cliente debe trabajar permanentemente en interorzat las nuevas cicens Cias con ls procedimientos conductiales, cognitivos o emocionales utileados durante «1 proceso terapéutico, asi como realizar tareas de enftentamionto a eacontecinicntos activadoresy. A través de estas tareas, se pretende que el cliente tenga el mayer numero posible de eontactos con wacontecimientos sctivadores» (A) que suseiten ‘eas inacionales(B) para que las pueda detectary darse cuentas las Contevenciae éemocionales (C) que les acompaian, Esto permit al cliente debut esas seencias y © fasones Pini676 anual do téenicas ao moditescisn y teapia we conducta fomentar las idcas racionales aprendidas durante las sesiones, asi como observar las onsceuencias emocionales que estas nuevas ideas racionales traen consigo. 2.3.3. Técnicas de tratamiento La TRE utiliza una gran diversidad de técnicas cognitivas, emotivas y conductua les en el curso de su terapia. Considera que se pueden utilizar técnicas proveniertes de otros sistemas terapéuticos, ya que las hacen consistentes con su teoria y que, en este aspecto, representan un tipo de eclecticismo al que denominan «eclecticismo tedricamente consistente» (Dryden, 1987; Dryden y Ellis, 1989). 2.3.3.1. Técnicas cognitivas Dirigidas a la modificacién de las crcencias irracionales del paciente. A continia- ccién describiremos, brevemente, las tScnicas cognitivas mas frecuentemente uti das por la TRE. 1. Entrenamiento en deteceién de ereencias irracionales Consise on ayudar al cliente a buscar las creencias iracionales, sobre todo ‘os «debom, «tengo quen,«deberian, ces mi obligecion», que le conducen a conducts emociones perturbadoras Para lla el terspenta ensedard al elienter 1) a diforenciet los comporiamientos y sentimientos ingpropiados (C) de los apropiades: 2) a dare cuenta de los aconteeimients (A) que oeuren justo antes de experimentar lox seni micntos y conductas desadaptadas, y 3) a detectar los pensamientos 0 creencias irta- cionales (B) que acompatan a los eacontecimientos ativadoresn y que les conducen 4 las wconsecuencias»(sentimientes y conductas)inadcevadas. Adem, ct terapevta Je pedi al paciente que reaice, como taea para casa, el registro de Ios waconteci- inientos activadoresy, «ereencis iracioales» (B) y «consecuencias» que aconte2 can ene les sesiones. Esta actvided permite al cliente comprobar el papel que jue gan ls eogniiones yejrctar su habilidad para detectarles. Este entronamieato ean equi previo impescinible aaa are cogntva dereftacion de eas aio 2. Téenieas de persuasién verbal Las téenicas de persuasién verbal o de refutacién de ereencias irracionales pre tenden, a través del debate entre paciente y terapeuta, determinar la validez de has ‘ereeneias irracionales que presenta el paciente adaptando el método cientifico a la vida cotidiana. Son las téenieas bésicas y las preferentemente utilizadas por los ters peutas racional-emotivos. Entre las més utilizadas en una TRE, segin la revisién realizada por Harrel, Beimen y La Pointe (1990), se encuentran las siguientes 8) Explicacién de los fundamentos teéricos de la terapia. Se explica al cliene en términos claros el A-B-C de la TRE. El valor persuasivo de esta explicacién per mite acontuar la responsabilidad del cliente en el proceso de cambio al darse cuensa Terapiagracionales y do reostuciviacén cogntiva 677 de que cs cl responsable de sus cogniciones y, por tanto, puede ejercer control sobre tas ereencias errOneas. Ademas, al nceptr el paradigmatedrico de Ie TRE, el cliente esté esencialmente de acuerdo con el plan terapéutico a seguir, inerementando la posibilidad de un cambio cognitivo mas extenso ) Andliss y evaluacién légica. Se aplican los principios de la logiea para mo- difcar tas ideas iracionsles, La discusibn puede centrase en dos aspectos: a validez logiea de la ereencia iracional del cliente o premisa basic, y a incongruencia que puede manifestar el cliente entre una conducta adaptada y une creencia iracional Para la discusién logica de premises bésicas 0 creencias se ullizaré un razona- rmiento deductive de tal manera que se muestre que, aungue el razonamiento formal Ge haga el cliente sea correcto, dado que parte de-una premisafals, la conclusién a ta que legue puede ser flsa, Por ejemplo: «La buena madre es aquela que es eapaz de satisfacer todas las necesidades de sus hijos (premisa bésiea errénea). Ayer no pude dara mi ija toda la stencién que queria No Soy una buena madren (conclusién fque puede ser fila, ya que parte de una premisa falsa) Para la discusion sobre la incongruencia enire conctas adaptadas y ereenciasiracionales se uilzaré un razo- namiento inductivo, pr ejemplo: «Me has estado contando todas Ins actividades que realizase ayer y la ultima pelicula que viste, emo es posible que me digas que nunca te acuerdas de nada? ©) Reduccién al absurdo, Para demostrar que una ereencia es iracional uti zando la técnica de reduccién al absurdo, el terapeuta asumiré la ereencia en cuestiGn Come correcta y la Ilevaré hasta su extreme légico, de tal manera que el absurdo se muestre patente y el cliente vea la necesidad de reformularla ‘d) Andlisisy evaluacién empirica. ara poner en prctica la técnica de andlisis y evaluacion empirica, se comparari el contenido de la cognicién con evidencias mpiticas u observaciones de la vida cotdiana de tal manera que se eval el grado de reaismo de la cognicién. Por ejemplo: aM estas diciendo que eres un fiacasado y {que todo Toque has intentado en Ia vida te ha sald mal. Examinaremos les hechos de tu vida a ver si objetivamente es cierto» @) Contradiceién con el valor apreciado. En su puesta en prictic (C). La segunda, propuesta por Mavltsby (1981), se recomienda que se utilice en etapas-posteriores para practicare inculcar habitos de pensammiento racional (Grieger en la introdvecién al capitulo de Maulsby de 1981). A continuacién se expone brevemente cada una de La puesta en prctica del procedimiento propuesto por Ellis eonsta de varios pa- s08: 1) se pide al sujeto que se celaje; 2) una vez relajado, se le pide que imagine vividemente y con el mayor nimero de detalles posible una situacién especifica de alto contenido emocional negative para él; 3) cuando el cliente ha indicado que lo puede imaginer con clardad, se le pregunta por las emociones uegativas inapropiadas ‘que esté experimentando (depresién, angustia, ete.) y se le pide que trate de carbiar- las por ots aks adaptativas (Qdsteua, destoutento, malestar, ec.), y 4) cvando cl cliente manifiesta que ha conseguide cambiar sus emociones negativas inapropiadas por otras mas adaptativis se le pide que las indique y que deseviba el tipo de pensa- rmientos que utliz6 para poder cambiarlas. La variante propuesta per Maultsby esti compuesta de los siguientes pasos: 1) siguiendo ol esquema A-B-C, terapeuta y cliente realizan un estudio detallado de Ja situacion especifica de alto contenido emocional, debaten las ereeneiss irracions- Jes (B) que la situacion suseita y buscan ereencias eacionales alterntivas; 2) cuando el cliente posee ereenciasracionalesalleroativas para esa situaién, se le pide que se telaje profundamente; 2) una vez relajado, se Ie indica que imagine con claidad y la més vividamente posible la sitacin elegida de alto contenido emocional; 4) una vez conseguide esto, se pide al paciente que aplique lo que ha enirenado previamente, es decir, ques imagine a i mismo debatindo hs eas icionaes que se vayan sis citande y que aplique las ideas racionales altemativas entrenadas, y $) cuando mani- fest que a conseguido cambiar las ideas iacinales por otras adecada, ee pide que intete sentir de acuerdo con esos nuevos pensamientos. Después del entrenamiento en li consulta, se pide al sujeto que practique la téoni- ca en casa, en cualquiera de ls versiones, todos los dias al menos durante diez minu~ tos, intentando cambiar las emociones negativas inapropindas por otras mais adecuadas, 2, Técnicas humoristicas Tienen como objetivo disminuir las exageraciones del cliente sobre Ia importan- cia o seriedad que concede a las casas, el dramatismo de los acontecimientos de la vida y las exigencias absolutas que se demanda a si mismo y a los demas. El método © BconesPknide Torapiesracionates ye reestucturaciin cogniiva6B1 de terapia humoristica que utiliza la TRE consiste en utilizar chistes y frases inzenio- sas, ser jrénico, usar un lenguaje exagerado, llevar las cosas al extremo, hacer juegos de palabras 0 retruécanos, usar bromas chistosas, hablar en argot, inventar letras para canciones conocidas y cantarlas con sus clientes, ete Ellis (1981b) deseribe las ventajas de la utilizacién del humor y la broma en Ia terapia, y entre Ins razones que aporta se encuentran las siguientes: 1) e] humor puede ayudar al clicnte a reirse de si mismo y a aceptarse con sus puntos vulnerables y sus fallos; 2) clarifica muchos de los comportamientos inadecuados del cliente de forma agradable y sugestiva; 3) hace desaparecer la excesiva seriedad y la monotonia de la terapia; 4) ayuda al cliente a distanciarse de sus problemas y le posibilita ser mis ob- jetivo; 5) sirve como método de distraccién que temporelmente interrumpira sus peasa- ‘mientos inadecuados, y 6) le demuestra lo importante que es pasirselo bien en la vida. 3. Escuchar y debatir grabaciones Elescuchar y debatir grabaciones se considera en la TRE como un provedimiento ‘erapéutico educativo complementario que entra a formar parte del programa de rees- 'ructuracién cognitiva, £1 método consiste en oir cintas grabadas o ver peliculas d las propias sesiones ferapéuticas def sujeto o de otras personas, que ayudardn a com render y a asumir los principios tedricos de la TRE y a conocer mejor y poner en prictica los métodos de discusién y debate de las ideas irsacionales. 4. Biblioterapia La lectura de libros que ayuden al sujeto a hacer frente a sus probtomas es uno de los procedimientos terapéuticos més utilizados en la TRE. Su objetivo es educativo y se centrard en sugerir al clicnte la lectura de libros sobre la filosofia de Ia TRE y los fundamentos teéricos en los que ésta se basa, asi como en su aplicacién a problemas especifices. 2.4, Variaciones. Reestructuracién racionai sistematica El procedimiento de reestructuracién racional sistemitica propuesto por Goldfiied (Goldfried et al., 1974; Goldftied y Goldfried, 1975; Goldfried, 1979, 1988) se desa- rola partir de la TRE de Ellis. Este métoda terapéutico tiene como objetivo ense- fara los clientes habilidades de enfrentamiento y manejo de situaciones probleméti- cas que les permitan adoptar perspectivas mas razonables sobre los acontevimnientos Perturbadores. Surge del intento de conseguir una mayor especificacién del procedi- miento de Ia TRE y adecuarla # un procedimiento de autocontrol. El fundamento te6rico en el que se sustenta es el mismo que el de Ia TRE, aunque la reestructuracién ‘acional sistematica pone mas énfasis en el papel funcional de las ereencias que en el racional, y hace més hincapié en la consciencia de los pensamientos especificos 0 automanifestaciones que tiene el cliente que en la biisqueda de las creencias irracio- nales «nicleo». Sin embargo, a pesar de estas diferencias, las distinciones fundamen tales entre ambos enfoques no se siiian en su base conceptual, sino que se encuentean en el procedimiento de intervencién.682 Manual de técnicas da modicacién y terapia de conducta El procedimiento trapéutico de reestructuracién racionalsistemética ests divi doen cuatro fases: 1) In explicacin del supuesto teérieo de los pensamientos come mediadores del malestar emocional; 2) el reconocimiento de In iracionalidad de cir tas ereencias; 3) la identifieaciOn de los supuestos no realistas que mediatizan la ansiedad del cliente, y 4) la ayuda a ls elientes para reevaluar creencias no realists 1. Bn a primera fe Se poporeonarl al inte informacién general sobre Tre ance He cee eben co pein aka gs pega te secs pellonel vane ep usa fost mises Wont, ook seaploocorios pr eee Frm nance ferauler pseu ElDpapni eer eH a Fr sencilla ¥ objetiva, cémo las reacciones emocionales pueden estar directamente in- This pa es xpoenve,ujeaanes,alracones pnsemicatos qe ls Pe tons ienen analiza let steniocrs Iu se snes go orl ‘ehcones en tian, Tambien sehr sabe a chest us cas stoma tes o penance gesardos ka o cour, cu ts cals 7 Sloe Pia tay Gia cote a das al wasn ese es os mane dered, ans o freely stuclones gue fe peautban ewer: mente. Sin embargo, estas aulomanifestaciones 0 pensamientos mutomaticas medi Ping unlega ecu crane nnoomonse ponies eee pe to atime 2 En el reconocimint de to iacionlied de cles crencias se pretends ques lente ed anna y sta mates ao elt otra as creencie que geneamente tienen ls indvdues gue, adem, gener azocs ex pecs paca argumenas i inacionaldad de ess puntos de vista. Se esomienda plc elfen minimarenteencuestions personales de tl manera qe at tems fil generar contaargientes realists. Para conseguir estos objeivos, terapeta presenta le cesneasracionalspropuestas por Els de na fra exe geradnoenrema, de al manera qe par leis ean i 0 estar de acuerdo Cones y descr olasotnible delat mists Se considera que erapeut sett ts efecttvo en promiover un cambio de aiden el lentes en ugar de iter convencerle yertalmente dela iraioaldad de eas cena pensamintn, le anna sq basque agents para eft su iraionldad Prk ell, se sgiere aue el terapeut,sdoptndo el pape de abogado del diablo, pds al pacene que le Proporeonerazones qu le convenzan de que su punto de Vases insostenbe, Se Protnde que el let dtinga con clanidad ente los dessos (ame gstarin, «ds ten te) los imperativs oexigencis fntenas(odeberiancengo dt», e) ‘demise considera que proablemente noes neces ovina dass eas ine Gioalspropesas por Elsen ods los pacientes y queen fa maori de x caah ts sii on el nds de as dos prea (Todo el mind me ene ie qo recy sDabeds pectic oe hago Sin emba, daloque ne xi orn epetfiess sobre exe punto, andi recaerd sobre ua de i tot en funi6n del ucio slo del terapentay de as problemas expelicos qu presente ol paciente onales ij Terapias racionaes y de oostuctuacién cogitiva’ 683 3. La tercora fase se centraré en la identificaciém de las aulomanifesiectones no realistas que estin determinando las emociones desadaprativas del cliente. En oca. siones, después de la fase anterior, los clientes se dan cuenta espontincamente de que Giertos pensamientos irracionales son relevantes en sus seacciones emocionales. Otras veces, en cambio, puede ser necesario que terapeuta y cliente exploren detenidamen, (c situaciones especificas de la vida cotidiana del cliente que se han asociado con problemas emocionales o conduetuales. En este andlisis el terapeuta ayudard al pu Ciente a darse cuenta y a reconoeer el tipo de ereencias o expectativas no realistas que estén influyendo en sus trastornos cmocionales. Para realizar esta explocacidn, se Pediré al paciente que elabore una lista con aquellas situaciones que le generan ansie. dad y que, a continuacién, escriba los pensamientos que cada situacién le desencade. ‘a, Posteriormiente, terapeuta y cliente discutirn la irionelidad de los pensamien. {os de este tltimo incluyendo en el debate: a) qué probabilidad tienen de ser eorrectas {as interpretaciones hechas por el cliente, y 6) qué implicaciones tiene para el cliente esa determinada forma de interpretar los acontecimientos. El desarrollo de esta terce. 12 fase llevari al cliente a la conclusion de que es necesario aprender eéme dejar de pensar de forma irracional en determinadas situaciones. 4. Aytdar a los clientes a modificar sus creencias no realists. En esta etapa se pretende que el cliente ponga en préctica lo aprendido tedricamente en las fases ante Flores, es decir, que sea capaz de reevaluar lac sitiaciones de forma més racronal (pensar de forma realist), tanto antes como en presencia dela situacign quelle genera ansiedad, utiizando Ia experiencia de ansiedad como una seal para nieiar el proce. s0 de reanalisis cognitivo. Antes de poner en prictica el procedimiento en la vida Cotidiana, se entrena al clicnte a través de ensayos de conducta en imaginacion o role-playing en vivo. En estos ensayos el cliente practica cémo modificar sus pense. ‘mientos no realistas en situaciones relevantes que le generan ansiedad y que estén ordenadas jerérquicamente en funci6n del grado de malestar que le generan, Cuando 82 considere necesario, el terapeuta puede actuar como modelo para mostrat al clien. te cémo una forma de pensar més realista (pensando en voz alla) puede competir conta las reacciones emocionales negativas. Una vez que el cliente ha ensayadoren la consulta este procedimiento, se le pide que lo aplique en situaciones de la vida real, Aunque teéricamente el procedimicnto de Goldftied que acabamos de exponet se diseRé para ser aplicado en distintos trastornos emocionales, en Ia prictica, y sobre {odo en Ia tltima década, se ha utilizado como un método para hacer frente 4 trastor~ nos de ansiedad tales como ansiedad interpersonal, miedo a hablar en piiblieo, miedo 4 los eximenes o a las evaluaciones, problemas de asercién, ete 2.5. Criterios de aplicacién Al revisar las aplicaciones de la TRE, se observa que esia terapia se ha utilizado con una gran variedad de trastornos psicolégicos y se ha aplicado tanto individual. ‘mente como en grupo, Entre los trastornos abordados se eneuentran: problemas sexuales ¥ de pareja, terapia de familie, control de la ira, problemas de asercién, fobia social, © Eaiiones Picmie684 Manual de técicas do moaicacén y trapia de canducta ansiedad al hablar en pablico, tartamudez, ansiedad a los eximenes, problemas de adiecién al alcohol y a las drogas, agorafobia, obsesiones, etc. (DiGiuseppe y Miller, 1981; Rachman y Wilson, 1980; Wessler y Wessler, 1980; Bernard y Ellis, 1990; Bas Ramallo, 1992; Ruiz Femindez, 1992): Sin embargo, el intentar determinar qué pro- bblemas son los tratados can éxito por este enfoque terapéutico y qué tipo de clientes son Jos que mas se beneficiarian de una TRE, presenta serios problemas. La considcracion de la cficacia clinica de la TRE lleva inexorablemente a revisar los datos procedentes de investigaciones controladas que se hayan Ilevado 2 cabo con ‘muestras clinicas. Sorprendentemente, 2 pesar de la gran cantidad de informacién aacumulada sobre la eficacia de la TRE, la mayoria de los datos provienen de estudios ide casos asisteméticos (en los que se proporcionan descripciones muy generales del proceso y del resultado de Is terapia Ilevada a cabo con un paciente) y estudios expe- rimentales con anélogos (en los que se utilizan muestras de estudiantes como su 10s). Casi no aparecen en la literatura informes sobre estudios sistemiticos de casos clinicos y apenas existen estudios experimentales llevados a cabo con muestras clini cas (Rachman y Wilson, 1980; Zettle y Hayes, 1980; Heaga y Davison, 1989), Por un lado, a partir de los datos proporcionados por estucdios de casos asistemd- ticos no es posible determinar Ia eficacia cliniea de un procedimiento terapéutico, ya que estos trabajos prescntan problemas de validez interna, esto es, no especifican claramente cules son las variables efectivas de la terapia, Por otro lado, las investi zgaciones con muestras andlogas estén limitadas en su validez externa, ya que es dificil {generalizar los resultados a otras poblaciones y a otros tipos de problemas. Ademés, Ia investigacién andloga llevada a cabo, en concreto, por la TRE presenta serias limi- taciones a la hora de generalizar sus resultados a poblaciones elinicas, ya que se reduce basicamente a los tipos de ansiedad mis frecuentes en estudiantes universita- rigs: ansiedad a los exémenes, ansiedad a hablar en piblico y ansiedad interpersonal (Zettle y Hayes, 1980; Rachman y Wilson, 1980; Haga y Davison, 1989). Centrindonos en Ios escasos datos obtenidos a partir de estudios experimentales ‘con muesttas clinicas, la TRE se muesira superior 2 los grupos de contral sin trata- miento, a los grupos de lista de espera y a los de atencién placebo al final del trata- ‘miento, en el caso de pacientes diagnosticados con «neurosis» (Lipsky etal, 1980), y también es superior al final del tratamiento y a los tres y seis meses de seguimiento, ‘en el tratamiento de fébicos sociales (Mattick etal. 1989; Heimberg et al., 1990), La comparacién de la eficacia diferencial de Ia TRE con respecto a otras métodos de intervencién psicologica pone de manifiesto que la TRE es significativamente més cficaz que la desensibilizacién sistematica para reducir la tartanmudez, la ansiedad y Is actitudes negativas generadas pore] hecho de tartamudear (Moleski y Tosi, 1976), igual de eficaz que el entrenamiento asertivo en el tratamiento de mujeres con proble- mas de asercién (Wolfe y Foder, 1977), menos eficaz que la exposicién en vivo en el tratamiento de pacientes agorafébicos (Emmelkamp et al., 1978; Emmelkamp et al. 1986) y més eficaz que 12 autoexposicién para produeir mejoras en los sintomas depresivos de los sujetos obsesivo-compulsivos a los seis meses de seguimiento (Em- rmelkamp et al., 1988) En el drea de la fobia social existe un mayér nlimero de investigaciones. Los resultados sobre la eficacia de la TRE en comparacion con procedimientos conduc- i Terapias acionalesy de restrucuraciéncogoliva 685 tuales muestran que Ia TRE es igual de eficaz que la exposicién en vivo y que ef entrenamiento en habilidades sociales (Emmelkamp et al., 1985; Mattick y Peters, 1988; Mersch et al., 1989; Merch, Emmelkamp y Lips, 1991). Dado que la TRE incluye en su puesta en prictica técnicas conductuales, se ha intentado determinar Ia cficacia diferencial de cada uno de los procedimientos eomparando: TRE combinada ‘con exposicidn, exposicién sola y TRE sin exposicién, Los datos muestran que, aun- que los tres procedimientos fueron significativamente superiores al grupo control de lista de espera, I eficacia diferencial entre los tres grupos de tratemiento puede va- rar en funcién del método utilizado en Ia evaluacién, Se observa que la TRE mas exposicién y la exposicién sola se muestran significativamente superiores a la TRE sin exposici6n, si se utilizan pruebas de evitacién conduetual, mientras que ambas formas de terepia aparccen significativamente menos éficaces si se utilizan medidas de autoinforme. Al comparar los resultados de la TRE combinada con exposicién y de la exposicién sola, sc observé que, aunque no aparecian diferencias significativas al final del tratamiento, éstas surgian en Ia evaluacién de seguimiento, a los tres ‘meses. Se observé que el grupo de la TRE combinada con exposicin habia continua- do mejorando durante los tres meses de seguimiento a través de las pruebas de evita cién conductual y de una medida de autoinforme, mientras que el grupo de exposi- cidn sola permanecia igual (Mattick et al, 1989), De los datos revisedos podemos concluir que la eficacia clinica de la TRE no ha sido todavia adecuadamente demostrada debido a los pocos estudios llevados & cabo ‘con muestras clinica la falta de validez interna de los estudios de casos asistemiti- 0s y los problemas de validez extemna de los estudios Hevados a cabo con muestras anilogas (Rechman y Wilson, 1980; Zettle y Hayes, 1980; Haaga y Davison, 1989; Kendall, Vitousck y Kane, 1991). Ademés, aunque la combinaciéa de la TRE con procedimientos condactuales se muestra eficaz en las comparaciones con grupos pla- ccebo y de control, de las comparaciones de la TRE con intervenciones conductuales nno queda claro el incremento de eficacia que la TRE aporta a los procedimientos tradicionales de la terapia de conducta (Sweet y Loizeaux, 1991; Turner, Beidel y Townsley, 1992). ‘Atendiendo a las caracteristicas de los pacientes, se indica, aunque ao hay datos tempiricos que lo confirmen, que responderin mejor a una TRE sujetos altos en inte- ligencia, que valoren los procedimientos del método cientfico tales como la logica y la evidencia (Ellis, 1983) y que sean cognitivamente complejos (Lane y Schwartz, 1987). Ademis, se considera que no se beneficiaran de este tipo de terapia los sujetos ‘quc muestren grandiosidad, ira frecuente y grave, que tengan una muy baja tolerancia ala frustracin y que sean aversivos para las otras personas (Elis, 1983), y aquellos {que presenten trastornos de personalidad (Haaga y Davison, 1989). 2.6. Evaluacién eritica ‘Uno de los primeros estudios encaminados a Ia contrastacién empirica de las proposiciones conceptuales de la TRE fue llevado a cabo por Elis (1977). Para este trabajo, Elis realiz una revision bibliografica de las investigaciones efectuadas so- bre procesos y estructuras cognitivas, y sus conclusiones le Hevaron a considerar © Bacon Phumide886 Manual do Wenicas de mociticatén ytrapia de conducta vilidos los supuestos especificos en los que se basa la TRE, Sin embargo, este estudio ha sido ampliamente criticado debido a que omite trabajos criticos y no confirmato- rigs significativos, no selecciona los estudios en funcién de su rigor metodolégico, recoge investigaciones que no se disefiaron para probar los presupuestos dela TRE y, fen general, se apropia de un conjunto de trabajos sobre procesos cognitives como base sustentadora de Ia TRE (Zettle y Hayes, 1980). Puesto que la TRE considera que la consecucién de mejoras clinicas depende de la modificacién de creencias irracionales, el estudio de esta variable mediadora bisi a es uno de los puntos centrales en la validacién conceptual de la TRE, Cuando se analiza cémo se definen en la TRE las creencias irracionales y eémo se las distinguen de las vacionales, sc observa que:se utilizan definiciones eirculares e imprecisas que hacen referencia a tipos de pensamientos o formas de pensar que ayudan,"0 no, a la adaptacién y a la felicidad del individuo (Zettle, y Hayes, 1980; Haaga y Davison, 1989). Esta tendencia de la TRE 2 identificar como equivalentes creencias racionales con adaptatives y a considerar que las creencias irracionales causan conductas des- adaptadas, ha sufrido serias critica, ya que muy posiblemente personas sin proble- ‘mas emocionales muestran sesgos cognitivos especificos (Taylor y Brown, 1988) y, desde un punto de vista funcignal, ciertas ideas irracionales pueden, a veces, ser ceficaces mientras que otras racionales pueden promover situaciones desadaptativas en situaciones especificas (Arnkoff y Glass, 1982; Beck et al, 1979), Las eriticas conceptuales a ls TRE también incluyen aspectos sobre la identifi- cacion y evaluacion de las ideas srracionales. Aunque Ellis sugiere que todas las posibles ideas irracionales de los individuos se pueden reducir a un grupo de ideas itvacionales, basicas, se cuestiona el grado en que éstas representan al conjunto wni- versal de creencias itracionales, dado que no estin validadas emplticamente y no esta claro el erterio utilizado por Ellis en su seleceién (Armkoff y Glass, 1982; Zettle y Hayes, 1980). Con respecto a la evaluacién, ésta se ha llevado a cabo, prineipal- mente, a través de listas formadas por las ereencias irracionales més Freeuentemente cencontradas en la préctica clinica (Ellis, 1962). Los instrumeatos mas utilizados son el «Rational Behavior Inventory» (RBI) y sobre todo, el Irrational Beliefs Test (IBT). Las investigaciones Ilevadas a cabo con e] IBT muestran que esta prueba tiene una bil validez discriminante, ya que correlaciona muy alto con ansiedad y depresion, juntas y por separado, por io que se considera que quiz el IBT mide un amplio constructo de afectividad negativa o perturbacién emocional en vez de un estilo es pecifico de pensamicnto (Smith, 1989; Watson y Clark, 1984). Si esto es asi, no se- ria adccuado considerar como evidencia sélida de la fundamentacién teérica de la TRE las investigaciones que analicen covariaciones entre el eambio en las creen- cias irracionales, medidas a través del IBT, y la reduceién de sintomas (Haga y Davison, 1988). ‘Adems, en la TRE las reacciones emocionales negativas se consideran siempre como, emociones desadaptativas que necesitarian reevaluacién racional. Sin embar- 0, autores como Mahoney, Lyddon y Alford (1989) consideran que no todas las reactions emocionales negativas deberian ser climinadas, ya que pueden cjercer una funcién adaptativa para el individuo y ser importantes en el manejo de su equilibrio ‘emocional, Asi, la activacién emocional puede servir como una pauta indicadora que Terapias racionales y de reestmctuacién cognitia 687 sefale al individuo la necesidad de utilizar habilidades adaptativas de aftontamiento, de tal manera que no se convierta en perturbacién emocional 3. La terapia cognitiva 3.1. Introduccién teérico-histérica La terapa cognitvn fue formufaday desarollada por Aaron T, Beck desde tos aos sesena hasta principios de los aos Schenta. Sestn nos descibecl tea eno logo de su obra Cognitive Terapyof Depression (Beck ta, 1979) los wtgenee es formalacin sesitianen 1956 como consecuenia de desaulla de we ene oa estudio contoladoseuyo objetivo era proprcionar datos emplites sue asoreien las formulaciones psicoamalicas dela deprsiony gue delitasen a contanetsn pricoligiescaractersca de este tstomo, de tal forma que se pudere early tna forma breve de psioterapia, Sin embareo, los resultados obtendoy en east vestgacionesy lo enresacados do ss observacions elles mostnrn ts eran sixerepanciacon la teria clnia dela que se pat, Fst lleva Betk a valve deen ‘modo critic ln tora psiceaalitin dela depresin y, postesorment toda lesion tara det pecans, Com el finde legar a una reformilicin del psicopatloga dela dpresién mic prometedoraqueaquela dela que inicalment habs partidos Beek concreh an iar Is deseripeiones que los pacientes hacfan dost sms y desis capericnioe observando aue adoptban, sstemicamente, una vision negatva debs Toraee sistorsionadas de iterpretr Ia realidad. En la base de ena disosin sevens hain fo negativo pareclaenconraete un vistn negatvareapeton es hees np tants: uno mismo, el mundo y el futuro, Este hallazgo sevié como asics tore elaborartécnias encaminada a coreg lsdistrsionehy star a realded ot sistema de proeesamieno de a informacion de lon pacenes Estudios adiionaes mostaron gue, bajo delerminadas condiciones, una serie de fsitos graduates que Hevasen a la consectciin de un objetivo claro mitiaten Ie sintomatologa depresivay modifcaban cl autoconcepto del ijtoy avs expecatveg segativas. Asi, Beck uilizh experiments reales en la rapa, es deer probabaniee, esis en situacones del vida rea, come objetivo de someter a pach Is serve falzaso excesivamente ngativas de los pacientes (empirsme eolabontive). Pete, Fiormente al observar que el uso de trea para practicar en casa erent el efecto de las ssiones de terapia, ampli el pooeeso terapcutin alan las enpien, Gis cttians de Jos pies como un campo de paces prs us Tas estos trabajos preliminares la dfsion de sus teovascomienzaen 1961, ano de aparcibn de loro Depression: Causes and Treatment, donde se enuncia po pr mera vez su modelo la terapiasogntiva dela deprsiony ora nese noo aos setenta se publicaron los dos libros bisicos que posiiliaron el conoesmiente, Aitasién y aplicacién de este nuevo enfoque traperico: Cagntive Therapy oat the Emotional Disorders (1976) y Cognave Pherapy of Depression (19TH Ea nine,688 Manuat de técnicas a modtfieacion y terapla 60 Ge. nscta ro se deseriben los distntos trastornos depresivos que se dan on cada tipo de neurosis, se exponen, de forma detallada, los principios generales de la terapia cognitiva y se presenta un estudio minucioso de Ia terapia eognitiva de la depeesion. En el segundo, escrito junto con Rusb, Shaw y Emery, se detalla, sesién por sesién, ebro se estruc- tura Ia terapia, cuales son las caracteristicas de un terapeuta cognitive y qué téenicas de tratamiento se deben utilizar. Este segundo manual fue basico en los estudios sobre la eficacia de la terapia cognitiva que se desarrollaron a lo largo de los afios, ochenta 3.2, Bases teéricas Los modelos cognitivos reconocen una naturaleza multidimensional de las dis- funciones en virtud de la eual se produce una interdependencia entre cognicién, emo- cin, afecto y conducta. Se adseriben a la metifors dal hombre como sistema que proetsa informacién del medio, En un entorno continuamente cambiante que deman- dda capacidades adaptatives, el individuo constraye activamente la realidad mediante Ia seleccin, codificacién, almacenamienta y recuperacibn de la informaciéa presen- ic-en el medio. La informacién, sobte si mismo y sobre el mundo, que experimenta transformaciones cogaitivas afectara a las respuestas tanto emacionaleé como con ductuales del individvo, Antes de emit una respuesta, sea ésta de naturaleza 2mo- cional o conductual, los individuos elasifiean, evalian y asignan sigoificado al est- rato 2n fuacién de sus esquemor cognitivor. Estos £0 deteriben como el eonjunto de experiencias del individuo provenientes de su interacein con el medio y se conside- ran formados por creencias, suposiciones,actitudes, visiones del mundo y valoracio- nes de un0 mismo. El elemento fundamental del modelo cognitivo de Beck es que en los trastomos «emocionales existe, como exponiamos antes, una distosin 0 sesgo sistematico en el procesamiento dela informacién. De tal manera que, durante el proceso de interpre- taci6n del estimulo, podtianactivarse esquemas cogeitivos negativos que levarian al individuo 4 cometer distorsiones del estimulo en euestién para facilitar el procesa- riento de fe informaciéa, que sesa, asi, coherente con los contenidos del esquema coanitivo activado, en este caso negative, Asi pues, el elemento responsable de la emisién de las respuestas emocionales y conductuales desajustadas seria Ia estructu- raci6n cognitiva negativa dela situacign La pecturbacién emocional depende del potencial de los individuos para percibir negativamente el ambiente y los acontecimientos que les rodean. Los contenidos negativos de las cogniciones que aparecen en trstornos emocionales como la depre- siém o la ansiedad son, segiin Beck, idénticos a Jos de cualquier persona ante una situacién de pérdida o amenaza ral, La diferencia se encuentra en el nimeroy grado de distorsiones cognitivas que comete el individvo y, debido a esto, en la inadecua cin de su condueta e intensidad emocional. Centrindose en la depresin, la teoria cognitiva mantiene que existe una pre- disposicién para el trastorao que consiste en elementos de vulnerabilidad cognit va, preexistentes y relativamente estables. Estos elomentos cognitivos de vulnerabili dad serian conceptos o esquemas cogaitivos negativos sobre uno mismo, el mundo y 2 Bicone Pirsmige Terapiasracionales y de reoetrucuracién cogniva 689 el fatro ade, probablemente, duane la nfl 9 avs de experienis per tonnes negalivas, dc ln idetfacio con personas sgufeativn ok naeepice de actives negativas de los oes. Los ssquemas con Conenide negatnocortitn Yen a ditsi» (predisposcin)cogniivaen a teafa de Beck ses deme (Beck, 1987) = Sin embargo, se considera qu a exis deesttp de squemasnegativs no es sueiente para que apaezc a depesn, posto que pueden pennaneos lentes, Bar gu dein eno etn eb sq ie er actarcon experience negtivas dla vida anlogs als insite eoposbes Sola formecion de Tn actitidesnegatvas, Cuando nen gar sds asonesoetes aversives los enquemas negation stbyacentes se ativan srgen os pean 1 propos dea depresin Tos seags ogntvoe que faclitan un procera do [a informacion coherent con ls contends del eoquema setvade, El modelo de itessess sobre Te depresion pola, en sma, que cvendo los pesons gue Imanifestn dts cognitive se enfomas Con extimuls esesentes ouverts 9 Ios qu origin el eaquema enon ms proba lidaes de expermentr ana reach depresiva que agus ue no manfetn eta preisposiion (Beck, 1987, Beck J Emer, 1983; DeRubeis Boo, 1988; Abramson et, 198), Bato ceptara por Aue Is persona depresiva manne penstmiznos ncgativos, nung Ets le began Sutra psa dn evidenia contra dengue pueden dioponer dems, amtsen explicaia Ta no parc de depresin en persons que suten acontsimentes tins acpthan inparentey, Ss pe tio Yasin eemmeaies eef mionen tampocoprodicendepresion, a no ser qe a peisona expneta elo ea pred — Cuando ln depresin es lve invdve psd contrarestar la inten ls esquemas negatives actvados mediate la ativaccn de esquomas posites, no se effena a estinulosaxteros como a pnsamientes negatives Sin embargo tla depreson es més grave, os erores eel proesamteto del oman sa ayo. te cone consiguiente aumento ds nimero de distorsiones eogatvas, Toque Cala acivacin de esquemas posts adecundos, nla explicain dl modelo cognitive dela depres, Beck (Bec, 1976; Beck, etal, 1979; Dekubeisy Beck, 1988 ace hincapien dos conepon fname insledecogsive agus 9 oa itegaoe gnoen Ta triada cognition negativn se rele a actus ¥ ctencas que inducen a individ a peri l mundo, el fro 9 a mismo de foma nega. La Vision negatva dl mundo provoc que el indivi pereiba as demandes de melo como txeesias 0 lenas de obtéslosinsperbls, consider, por nto, que! uno esta desproviso deiner, gatifiaconso segs La vistn nega del RO provlne del onviion de qu ingin aspect negative qu perl oepernente tne presente podrd medifcas en future ano separa suena lasifellades 0 el stimiet; su resultado es a dsesperaca del ndviduo La sin egava de st tisme, po tino, hace qe el indvua se percibn como iadecado, ncompetente 9 deapaciado Segin el modelo de Beck, de eos ues patones cones negatives se deivan los distnossntomasafecives, eondusninesemocionaes que selon apace oo690 Manual de tdenicas de madticacién y torapia de cen sucta los suletos con depresin: ftig, pasividad, indecisi, felt de enerai, dependen cia, flla de motivacién, ideas de suicidio, ete. Esta sintomatologa srve, a su vez para confirma y ceforzar los pensamientosasociados ala triada cognitiva Las dlstorsiones cogntivas hacen referencia alos errores en el procestmiento de Id informacién que los indviduos depresivos cometen producto de los esquemas cog nitivos negativos activados. Estas distorsiones tienen tn doblefuncion: I) faclitar los seagos que se produicen a Is hora de pereibirel medio, es decir, tienen el efecto de cambiar lo que podria ser un acontecimiento ambiguo oinocuo, en uno que se espe rimenta como negativo, y 2) mantionen la validez de las creencias negativas del Aepresivo acerca do si mismo, el mundo y el Fat. Ente las distrsiones cognitivas mas frecuentes en sujetos éepresivos se encuen- tran las siguientes 1. Inferencia arbitraria, Proceso de llegar a una conclusién sin evidencia que la apoye 0 con evidencia contraria a la eonelusi 2. Abstraccidn selectiva. Valoracién de una experiencia centréndose en un de- talle especifico extraido fuera de su contexto ¢ ignorando otros clementos ims relevantes de la situacién, Generalizacién excesiva, Proceso de extraer una conclusién o elaborar una regla general a partir de uno o varios hechos aislados y apliearla tanto a situaciones relacionadas con el hecho en cuestién como no relacionadas. 4. Masnificacion y minimizacibn, Buavres eouvetidos al evaluat la magnitud 0 1a significacién de un acontecimiento inerementando o disminuyendo su signi- feaciéa, 5. Personalizacién. Tendeneia y facilidad para atribuirse sucesos externos sin base firme para realizar esta conexién, 6. Pensamiento absolutisiay dicotémico. Tendencia a clasificar todas las expe- riencias en una 0 dos categorias opuestas, seleccionando las calegorias det extremo negativo para describirse a si mismo, Estas distorsiones varian en funcién de los trastornas. Asi, en la depresién se atiende selectivamente y se magnifica la informacin negativa, mientras que se igno- ray minimiza la positiva. Asimismo, se personalizan fracasos y errores exagerando y sobregeneralizando sus efectos. 3.3. Procedimiento basico Beck considera la terapia cognitiva como un procedimiento activo, directivo, estructurado y de tiempo limitado que se utiliza para tratar distintas altoraciones, como, por ejemplo, depresién, ansiedad, fobias, problemas relacionados con el dolor, ec. Esté basada en tl supuesto teérico de que la manera en quc los pacieates perciben y, en consecuencia, estructuran el mundo es lo que determina sus emociones y st Conducta, El objetivo primordial de dicha terapia es la identifieacin y modificaeién de los procesos cognitivos dasadaptados. Terapia racionses y 60 oestructuraciéin cogniiva G94 3.9.1, Caracteristicas del terapeuta cognitive Para poder llevar a cabo el proceso terapéutico de forma éptima, se considera que cl terapeuta cognitivo debe poseer unas habilidades generales que actian sobre sus actitudes y comportamiento a lo largo de Ia interveneién y posibilitan el desarrollo y ‘mantenimiento de ta relacién terapéutica (Beck et al., 1979). Las caracterisiicas que debe cumplir son las siguientes: 1. Mostrar una acepiacién incondicional, preacupacién sincera ¢ interés por el paciente manifestado a través del tono de voz, los gestos, las expresiones ficiales y las frases que se utilicen, Beck considera que esta aceplacidn es de gran importancia, pues puede ayudar a Ja persona deprimida a corregir dcterminadas distorsiones cognitivas relacionadas con Ia visién negativa de si mismo. Sin embargo, para que sea eficaz es necesario ‘mostrar interés y preocupacién de forma equilibrada. Una aceptacién eseasa puede ser iterpretada como rechazo, y un exceso de interés puede considerarse como seal de gravedad del problema del paciente o de un afecto profundo o amor por parte del ‘erapeuta, Cualquiera de estas sitvaciones produciria efectos negativos pare Ia tera pia, pues el paciente puede abandonarla, adoptar posturas defensivas o enamorarse del terapeuta Dado que, por encima del grado real de aceptacién que se muestre, lo mas imps tante es lo que el paciente percibe, el camino mas seguro que tiene el terapeuta para cevaluar esta aceptacién es preguntando abiertamente al paciente cémo le percibe, Las respuestas del paciente suclen ser pautas tiles que indicardn la mejor manera de relacionarse con él, proporcionarin informacién sobre aspecios ante los cuales el paciente esta especialmente sensibilizado y sobre posibles distorsiones cognitivas. 2. Ser empitico, ver y expesimentar la vida como lo hace el paciente, enten- diendo lo qué esta sintiendo, cémo esiructura los acontecimientos y cémo responde a ellos. Si el paciente percibe que el terapeuta es comprensiva, sintoniza con sus senti- mmientos, sus actitudes y le acepta con sus defectos, se darén las condiciones para establecer un buen «rapport», o acuerdo armonioso entre personas. Cuando el apport sea 6ptimo, paciente terapeuta se sentirén segutos y eémodos, se facilitard la manifes- tacién de cogniciones y sentimientos, el paciente se interesara por las afirmaciones del terapeuta y sus observaciones, que influirin en él manteniéndole motivade para el tratamiento y pera llevar a cabo los distintos procedimicntos terapéuticos ‘Ademis, Beck considera también que la empatia debe manifestarse de foriia adecuads. El terapeuta tendré cuidado de no proyectar sus actitudes en el paciente, ya que distorsionaria el informe de éste. Por otra parte, una confianza excesiva en la cempatia puede llevar a que el terapeuta no realice comprobaciones objetivas de de- terminadas situaciones de la vida real del paciefite y dé por veridicas las interpreta ciones negativas que éste realice de si mismo y del mundo, Entte los procedimientos sugerides por Beck para ser empitico y establecer un ‘buen rapport destaca el ser cortés con el paciente, no hacerle esperar, recibitle con692 Manual do técnicas de modileacién y trapia de conducts interés y agrado sin ser demasiado efusivo, mantener contacto visual, prestar aten- cidn a las cosas que dive recordando los hechos importantes para él, saber escuchar y generar expectativas adecuadas con respecto al proceso de tratamiento y la terapia, 3. Manifestar autenticidad, franqueza y honestidad y tener la capacidad de po- der comunicérsclo al paciente. Si éste percibe la honestidad de su terapeuta, se faci- litaré la conftanza en él y en su terapia, Debido a la tendencia del depresivo de atender a lo negativo, el terapeuta, segin Beck, debe conjugar honestidad con diplomacia, ya que, si no, el percibir su franqueza como etitica, rechazo u hostilidad, y se provocarian reacciones negativas para Ta terapia, Para fomentar la conflanza del paciente, el terapeuta debe combinar adecuada- ‘mente por un lado la autonomia del paciente permitiéndole que se exprese, hable y se comporte como neeesite, y por otro mostrarse como un profesional directivo, objeti- vo y discreto que estructura las sesiones y decide lo que se debe hacer en cada si- tnacién, 3.3.2. El curse de la terapia cognitiva Los objetivos y las tareas que se han de realizar en cada una de las sesiones y las téenicas que se deben utilizar en una terapia cognitiva han sido expuestas explicit ment por Beck y sus colaboradores en su libro Cognitive Therapy of Depression (Beck et al, 1979. 33.24. La primera entrevista En Ia primera sesién se deberian cubrir los objetivas siguientes: recoger informa- cién relevante, explicar la naturaleza y los fundamentos teéricos de la terapia cogai- tiva, conseguir una cierta mejoria de los sintomas que presenta el paciente y esbozar los objetivos y el plan de tratamiento que se va a seguit. En la recogida de informaci6n relevante, se emplean autoinformes, rellensdos por el sujeto antes de la primera entrevista, que reducirin el tiempo necesario para realizar la evaluacién clinica. Estos proporcionaran datos biograficos, ¢ informacion sobre los sintomas y la situacién actual del problema, las enfermedades anteriores, contactos previos con otros profesionales de la salud y otros tratamientos que haya seguido el paciente, la situacién familiar, laboral, el apoyo social con el que cuente, etcétera. Aunque una evaluacién completa del problema puede requerie varias sesio- nies, en esta primera entrevista es necesario que los problemas principales queden claros y se concreten los sfotomas més urgentes y accesibles, de tal manera que se pueda presentar, al final de la sesién, un esboz0 de los objetivos y el plan terapeutico ‘que se va a seguir. i A la hora de detetminar los problemas por los que va a comenzar el tratamiento, Beck se basa fundamentalmente en dos aspectos: los que sean més problematicos ~ para el paciente y los mas susceptibles de intervencién terapéutica, Para ayudar a especificar los sintomas que relata el paciente de forma abjetiva y concrcta, Beck vale 4 Terapias racionales y do restructuracién cogniva 693 clasifica los distintos sintomas que presenta un depresivo en cinco categorias: 1) afeetivos: tristeza, apatia, pérdida de alegra, dé sentimientos y afecto por otras personas, ansiedad; 2) motivacionales: deseo de escapar, de evitar problemas 0 inclu- so de evitar actividades cotidianas; 3) cognitivos: dificltad para concentarse, pro- blemas de atencién, de memoria y distorsiones cognitivas; 4 conductuales:lentitud, pasividad, agitacibn, evitacién de contacto con otras personas, y 5) fisiologicos:alte- raciones del sueio, del apetito, ete El terapeuta, en esta primera sesi6n, se centraa bisicamente en conocer el punto de vista del paciente sobre sus problemas, las ideas negativas hacia si mismo y las razones en que se basa para mantenerlas, asi como las ideas negativas que pudiera tener hacia a terapia y el terapeuta y las razones en las que se basa. Este conocimien to pérmitra detectar y posteriormente desvanecer los mitos © coneeptos erréneos que el paciente pueda poseer. Ademés, es fundamental conocer la conexién entre sus pensamientos nogativos y sus emociones desagradables. Esta informacién posibilitaré que el terapeuta prepare al paciente para la terapia cognitiva comenzando a explicarle Ios fundamentos tedricos de Ia misma, Para ello, deseribird la relacién entre pensamientos y sentimientos ulilizando ejemplos extrai- dos de experiencias concretas de Ia vida del sujeto, lo que facilitara que el paciente comprends mejor la relaci6n entre Io que piensa y lo que siente, de tal manera que vea claramente que los pensamientos negativos provocan sentimientos de ansiedad, tristeza 0 angustia y los positivos sentimientos de tranquilidad, esperanza y bienestar. Este procedimiento no 3610 ayudaré a comprender 1a naturateza de la terapia cognitiva, sino que también, y a la vez, serviré para alviar el malestar experimentado por la persona, ya que la mejoria de los sintomas de la depresin implica el incremen- to de los sentimientos de satisfaccién. El conseguir una cierta mejoria de los sintomas pondri en marcha la motivacién para cl cambio, una mayor colaboracién terapéatica, umentard el rapport y generard confianza cn la efectividad de la terapia Para conseguir la mejoria de los sintomas en el proceso de mostrar la relacién entre cognicién y afecto, Beck propone como procedimiento que se formulen pregun- tas especifieas sl paciente para que pueda emitir respuestas concretas. Si las respues- tas son adecuadas, generarén experiencias de éxito para el paciente, pues recibir el {feedback positivo del terapeuta. La repeticion de experiencias de 6xito alo largo de la sesion (contestar, aceptar,rechazar 0 modifiear un plan propuesto por el terapeuta de forma adecuada) contrarrestar las cogniciones negativas del pacientey se refutaran sus ideas de que es incapaz. de haccr nada bien o de que su interaccién con los otros es ‘nadecuada ‘Una ver mostrada la relacién entre pensamientos y emociones negativas, para mantener la mejoria es necesario que paciente y terapeuta seleccionen alguna tarea que el paciente pueda realizar con éxito fuera de la sesin, Estas tareas pueden ser de auloobservaciin, para darse cuenta de los mecanismos psicol6gicos que estin funcio- nando en determinadas situaciones, 0 de puesta en practica de algunas estrategias coneretas, perfiladas conjuntamente entre terapeuta y paciente, para manejar con 6xi- to algi problema especifico ante el que se presenten uno o varios sintomas. Bl establecimiento de esta primera tarea, ademas, daré al terapeuta Ia posibilidad de continuar la preparacién del paciente para ta terapia cognitiva, ya que deberd Ediciones Pride694 Manual de téenicas ce mocticacisn y torapia de conducta explicarle con claridad la necesidad de las tareas para casa y de su participacién ‘activa en el tratamiento. Para conseguirlo, el terapeuta explicars cada paso haciendo cl tratamiento lo més comprensible y creible posible, de modo que el paciente pueca patticipar activamente en la identificacin de sus problemas y ayudar a desarroliee cstrategias para tratarlos, 3.8.2.2. Objetives y estructura de las sesiones Los principales objetivas de la terapia cognitiva son eliminar los sintomas depre- sivos y prevenir las recaidas. Estos objetivos se logran entrenando al paciente a idem. ‘ificar y modificar sus pensamientos erréneos y conducta inadecuads, y a reconocer cambiar 10s patrones cognitivos que producen esas ideas y conductas desadaptadas, El objetivo inmediato, la eliminacién de los sintomas, se consigue a aves de sjercicios que tienen como fin definir 1s problemas de forma objetivay estin diseda. ddos para ensefiar al paciente determinadas habilidades o estrategias. Estas consisten, cen: 1) aprender a evaluar las situaciones, relevantes para uno, de forma realista, 2) aprender a atender a todos los datos existentes en esas situaciones; 3) aprender « {formular explicaciones alternativas para cl resultado de las interacciones, y 4) poner & prueba los supuestos desadaptativos llevanda a eabo comportamientos diferentes que proporcionen oportunidades para un repertorio mas amplio de cara a la interac ién con otras personas y a la resolucién de problemas. a prevencién de reeuidas sc dele cousiderar, segun Beck, desde las primeras sesiones de tratamiento. Durante el mismo, el terapeuta preparard al paciente para ‘que espere fluctuaciones en ia intensidad de los sintomnas, tanto durante como una vez finalizada Ia terapia, motivindole para que las utilice en su beneficio, ya que le pro- Porcionarén una excelente oportunidad para identficar los factores especificos que producen dichas Auctuaciones y una ocasién para aplicar determinadas estrategias Ademés, 0 largo plazo, la terapia cognitiva tiene como objetivo generar habilidades para cortegir ls distorsiones cognitivas ¢ incorporar acttudes mes racionales y adap. tativas. Ello se consigue desarrollando métodos efectivos para manejar o adaptarse a circustancias ambientales dificiles o complejas y para hacer frente a los sentimientos negativos, ‘Una vez que los sintomas se van reduciendo y los pensamientos negativos auto éticos se van detectando y modificando, Ia fase final de la terapia cognitiva se dedien a la deteccién de los esquemas cognitivos negatives para modificarlos y evitar ue su activacién produzea trastornos emocionales en el futuro. Pata ayudar al paciente a ser consciente e identifica sus supuestos bisicos ert neos, Beck sugiere que se deberian seguir las siguientes fases: 1) identificar los pen- Ssamicntos autométicos negativos ante situaciones y emociones concretas; 2) extract los contenidos generales de los pensamientos negativos, y 3) identificar los supuestos basicos de los contenidos generales. Otro procedimiento para deiectar los supuestos bisicos inadecuados consiste en analizar las distorsiones cagnitivas del paciente, ya ‘que pueden indicar la existencia de ereencias especificas inadaptadas. La estructura de las sesiones es bisicamente siempre la misma. Se comienza sevisando las tareas encomendadas al paciente en la sesign anterior, se analizan los Terapas racionsies y do reestneturacion cognitive 695 problemas que surgeron en su realizacin y las razones que los motivaron Posterior ‘mente, el terapeuta presenta al paciente los problemas espcifics a tratar en la ston ¥ las téenias para reslveris. Estos se deben formular de forma eonereay pros oe de modo que se facie fa aencion del pacient en Ia laren, Aungue es el trapeute of ue elabora el plan de tabajo, hay que asegurarse de que el paciene deses seguile Si el paciente no esté de acuerdo tiene un problema acuctant, se disettire ante ambos hasta llegar aun acuerdo mut sobre el plan a segui. En las pritneras secon nes el terpeuta es mas activo ala hora de sugere las actividades a realizar hipotess 8 comprobar. A medida que avanza la terapia el trapeutaalenard al pacemne pore gue, gradualment, vaya asomiende la responsabilidad y adquriondo mayor protege, nismo en el disco dela tareas que va a realizar. En la ultmas sesrones, dedicnans 4 identficary modifiea supuestos basicosinadecuados, el plan de cada vesion nos ‘an eatructurado como el mantenido en las fases de educion de sintomes ode deter cin y modificacin de pensamientos negatives, En estas tins sesiones, los co. mentarios sobre distintos aspects relacionados con a visi del mundo del paciente sus opiniones y ereencas pueden faciltarIaidentificaciém de sus supuests Disioos, Al final de cada seai6n, se disefarn las tareas que el pacienterealiara entre sesiones Estas tareas para casa deben surgir de las cuestiones dscuties en la seston Ye graduard su dificultad de modo que cl paciene tenga expeciencias con tate: Pare «ada trea, el terapeutaproporcionara la explicaciénadecuada, anticipora loa probe mas que puedan surge al levarla cabo y disrvtrs com ‘paciente ls posites Soluciones alas dificallades. Bisicamente las tarcas pueden sot de dos pos copes, sentos (centrads en comprobar hipétesis cnereias)y evaltacione (auc conecion en autorregistos de actividades, sintomas,estados de dnimo, ansiedad, ete, de determinadas creencias anes y despuse de cieros acontecincitos) 3.3.3. Técnicas de tratamiento ‘Se considera que la mayoris de los pacientes requieren en su programa terapéuti- 0 una combinacion de téenicas conductuales y cognitivas. En las primeras sesiones de Ia terapia, en especial en pacientes muy deprimidos, se emplean técnicas conduc- tales con el objetivo de reestablecer el nivel de funcionamiento que tenia el paciente antes de la depresién. A medida que los sintomas se eliminan, se van utilizando las téonieas cognitivas que requieren un razonamiento abstracto y que van a servic como puntos de entrada en la organizacién cognitive del pacient, intentando acceder a las distorsiones cognitivas base de sus pensamientos negatives automaticos. 3.3.3.1. Técnicas conductuales En el ambito de Ia terapia cognitiva, la modificacién de eonducta es un medio para legar a la modificacién cognitiva, y es jmportente en cuanto proporciona al paciente la oportunidad de evaluar empiricamente sus ideas de inadecuacion ¢ i competencia, Los métodos conductuales se consideran como experimentos dirigidos 8 probar la validez de las hipétesis o ideas del paciente. Su objetivo es lograr un cambio en las cogniciones negativas que produzca una modificacién en la condueta696 _Meoual de Kenicas de moolticacén y tarapia de concucta inadecuada, A continuacién, enumeraremos las téenicas conductuales mis utilizadas por Ia terapia coznitiva |. Programacién de actividades/asignacién de tareas gratuales La programacién de actividades o tareas tiene como objetivo contrarrestar la es- asa motivacién del paciente, Ia inactividad y su preocupacién en torno a las ideas epresivas. Adomas, el hecho de levar a cabo estas actividades demosirard al pa- ciente que puede set eficaz y capaz de controlar su tiempo. Las actividades diarias setin programadas por el terapeuts y el paciente, conjuntamente, teniendo en cuen- ta, de forma realista, la dificultad y las posibilidades de realizaeién por parte del paciente. Es necesario que el paciente pueda llevarlas a cabo para que sirvan como pruebas de su capacidad y permitan al terapeuta tener una base para refutar sus creen- cias de incapacidad © ineficacia absoluta, Se procurara que las actividades elegidas ‘graden al paciente, aunque sea minimamente, para que proporcionen sentimientos de bienestar. ‘A medida que al paciente le va esultando mas facil realizar tareas sencillas, se le asignarin, progresivamente, actividades mis complejas, proporcionindale feedback continuo de sus éxitos, esfuerzos y capacidades, refutando las minimizaciones que haga de sus logros y estimulindole a que se evahic de forma mas realista, esto es, a que tenga en cuenta los éxitos que va obteniendo, Ademds de cjecutar ls tareas prugiamiads, el puciente debe registrarias. El re- sisiro de las actividades diarias Neva a que al paciente se dé cuenta de cules son las que le proporcionan mejoria de 10s sentimientos depresivos y aprenda que la depre- sidn fluctia en funeion de su conducta y de las condiciones externas. Asi, se le pide que registre cada una de las tareas que realice y las evalie en una eseala de 0 a 5 puntos, con respecto al nivel de agrado y dominio que ha experimentado al llevarlas acabo. sta evaluacién y registro proporciona, ademis, datos para identificar y corregir las distorsiones cognitivas del paciente y evaluar sus avances, El concepto de dominio se refiere al nivel de logro aleanzado al realizar una tarea cen funcién de la dificultad actual que tiene su ejecueién para el paciente. Es impor- tante explicar claramente que no consiste en comparar el nivel de realizacién actual con el conseguido antes de la depresién. Bl concepto de agrado hace referencia por su parte 2 los sentimientos de placer, diversién o alegria derivados de una actividad. 2. Practica cognitiva La préctica cognitiva consiste en pedirle al paciente que imagine y describa, con todo detalle, cada uno de los pasos que componen la ejecucién de una tarea, Esta técnica tiene como objetivos: contrarrestar la tendencia a la divagacién y falta de concentracién de los pacientes depresivos, abligéndoles a prestar atencién a los deta- Hes eseneiales de las actividades que llevarin a cabo y a identificar y resolver los posibles obsticulos (cognitivos, conductuales o ambientales) que pudieran impedir su realizacién. 0 Baines Piide Terapias racionales y do reestructuaciin cognitva 687 3. Brurenamiento asertivo Se centra en el entrenamiento de habilidades sociales especificas utlizando tée- nicas comg a imitacién, el ensayo de conducias, el role-playing (dramatizacion), etcétera. Tiene como objetivo ensefiar las conductas adecuadas, proporcionar al pa lente puntos de vista alternativos para aclarar los factores que interfieren con la expresién adecuada de las emociones, y cambiar sus pensamienios negativos 3.3.3.2. Técnicas cognitivas ‘Se denominan técnicas eognitivas a un conjunto de pasos y procedimientos espe- cificos disefiados para identificar y modificar el contenido de los pensamientos del paciente y el modo de comprender e interpretar sus experieneias, Estin basadas en las dos premisas bésicas de la terapia cognitiva: los pacientes depresivos piensan de un ‘modo idiosincrasico (esto es, presentan un sesgo sistemitico en el modo de verse a si ‘mismos, el mundo y el futuro) y su manera de interpretar los acontecimientos contri- buye al mantenimiento de la depresién, Durante el curso de la terapia, el terapeuta pondré de manifiesto fas ideas del pa ciente acerca de la naturaleza de sus problemas, através de preguntas que le ayuden a identificar yreconocer sus cogniciones y creencias, reflexionar sobre cllas y coreegirlss. 1, Burenumtento en observacion y registro de cogniciones Una vez que el terapeuta explica al paciente el fundamento teérico y los objetivos ue pretende la terapia cognitiva, se centrard en entrenarle en la abservacion y regis tro de sus cogniciones. Esta tarea debe realizarse siguiendo los siguientes pasos: 1) definir qué se entiende por cognicién; 2) mostrar, mediante ejemplos, la relacién entre cognicién, afecto y conducta; 3) mostrar Ia existencia de cogniciones en el paciente basindose en las expericncias recientes que él ha suministrado; 4) asignar, como tarea para casa, el registro de cognicfones, y 5) revisar los resistros del paciente ¥y proporeionarle feedback. 8) Definicién de cognicién. Se definen las cogniciones como pensamientos imigenes de valoraciones subjetivas de los acontecimientos, que el individuo inter- prota como representaciones objetivas de la realidad, y de Ins que puede no ser cons- iene, ano ser que les preste atencién, ya que se producen de forma automatica b) _Relacién entre cognicién, afecto y conducta, La demostracién de la telacién entre pensamientos, sentimientos y conductas se realiza a través de ejemplos, y para cllo el terapeuta puede utilizar varios procedimientos, Uno de ellos consiste en des cribir al paciente una situacién y los pensamientos que tiene el individuo inmerso en ella, A continuacién se le preguntaré al paciente qué es lo que ctee que el individua estard sintiendo y cémo cree que se comportard, Posteriormente, el terapeuta descri- bird al mismo individua interpretando Ia misma situacién de forma diferente, pensan- do de forma distinta, y le volverd a preguntar al paciente por los sentimientos que cree que experimentaria en esta ocasién y las conductas que realizaria, Este método permite poner de manifiesto que la misma situacién puede provocar sentimientos y