‘ll SURAT PERNYATAAN PETUGAS KETERTIBAN TPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NURMAMAN Jenis Kelamin UME URI. . : ceseeenees empattanggal ahir/Usia.:... UUKATAN. IRSA... JR 08.- 49917 BL. ranun Pekerjaan/Jabatan SWUM Sut ceases Alamat - beca, slatatan...Nesaha,. Rt 62. kecamatan Mandot talawarg..... Faeupaten, IKarsas, Menyatakan dengan sebenamya bahwa saya sebagai Calon Petugas Ketertiban TPS Kabupaten Kapuas 4. Independen dan tidak berpihak pada Peserta Pemilihan Umum Tahun 2024; dan 2. Mampu melaksanakan tugas dengan baik; Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenamya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Petugas Ketertiban TPS Kabupaten Kapuas pada TPS ...O. 1... Desa/Kelurahan _SABATIN. MASA... TABKIDAN... TRLAWANG. eons Kabupaten Kapuas pada Pemilinan Umum Tahun 2024, Kecamatan mosaha IS. oesember 2023 Yang membuat pernyataan, ¥DOKUMEN PERSYARATAN PETUGAS KETERTIBAN TPS SEBAGAI BERIKUT 1. FOTOCOPY KTP SESUAI DENGAN DOMISILI WILAYAH TEMPAT BEKERJA SEBAGAI SATLINMAS; 2. SURAT SEHAT JASMANI YANG MEMUAT HASIL PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH, KADAR GULA DARAH DAN KOLESTEROL; 3. SURAT PERNYATAAN PETUGAS KETERTIBAN TPS;‘SURAT PERNYATAAN. Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan ‘Tempat Bertugas Menyatakan telah melakukan pemeriksaan kesehatan pada: Nama ‘Tempat/ Tanggal lahir Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Keperluan : Persyaratan petugas ketertiban TPS Dengan hasil pemeriksaan kesehatan, yaitu: Tinggi Badan Berat Badan 1D Pemeriksaan Darah : Kolesterol Gula Darah Sewaktu Hasil pemeriksaan yang bersangkutan NORMAL. Demikian surat pernyataan ini saya buat, hanya berlaku dalam 1 minggu setetah ditakukan pemeriksaan serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. POLINDES JAKATANAASAT‘ARTU TANDA PENDUDUK EPUBLIK INDONESIA