SURAT PERNYATAAN PETUGAS KETERTIBAN TPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini Nema ALLY ANS YAM Jenis Kelamin Lear tae a Tempat tanggal lahir/ Usia =. JAKATAN.--DAAG AR 42.~0.- 1586 Tahun Pekerjaan/Jabatan PETANY-PEIEE BOD w LANMUNG os Alamat SAD Se QAENTAN -MASAIAR. Menyatakan dengan sebenamya bahwa saya sebagai Calon Petugas Ketertiban TPS Kabupaten Kapuas : 1. Independen dan tidak berpihak pada Peserta Pemi n Umum Tahun 2024; dan 2. Mampu melaksanakan tugas dengan baik; Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Petugas Ketertiban TPS Kabupaten Kapuas pada TPS 6 q....... Desa/Kelurahan AKATAN MASALA... Kecamatan . MAND AU-“TREAWANG Kapuas pada Pemilihan Umum Tahun 2024. .. Kabupaten f Desember 2023 Yang membuat pernyataan, yeDOKUMEN PERSYARATAN PETUGAS KETERTIBAN TPS SEBAGAI BERIKUT : 1, FOTOCOPY KTP SESUAI DENGAN DOMISIL! WILAYAH TEMPAT BEKERJA SEBAGAI ‘SATLINMAS; 2. SURAT SEHAT JASMANI YANG MEMUAT HASIL PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH, KADAR GULA DARAH DAN KOLESTEROL; 3. SURAT PERNYATAAN PETUGAS KETERTIBAN TPS;SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama » SUNAPT Jabatan Tempatservess + POLINDES. IAKATANY MASAHA Menyatakan telah melakukan pemeriksaan kesehatan pada : Nama ‘Tempat/ Tanggal lahir: $ ‘Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Keperluan : Persyaratan petugas ketertiban TPS Dengan hasil pemeriksaan kesehatan, yaitu: Tinggi Badan Berat Badan 1D Pemeriksaan Darah : Kolesterol Gula Darah Sewaktu Hasil pemeriksaan yang bersangkutan NORMAL. Demikian surat pernyataan ini saya buat, hanya berlaku dalam 1 minggu setelah dilakukan pemeriksaan serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.-KARTU TANDA PENDUDUR - REPUBLIK INDONESIA ews ORHAN ONL Ry nhovarturotn