SURAT PERNYATAAN
PETUGAS KETERTIBAN TPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama SUBly
Jenis Kelamin dale Reales a
Tempat tanggal lahir / Usia elton, Marsha, 08 Mactt 1983......1..H0...Tahun
Pekerjaan/Jabatan Wirswarter.. L.
Alamat (aketan Maraha RT.908., Kecamaten a
Mord, Taleuang fap ap
Provinss Kobimautian. Teg os
Menyatakan dengan sebenamya bahwa saya sebagai Calon a Ketertiban TPS Kabupaten
Kapuas
1. Independen dan tidak berpihak pada Peserta Pemilihan Umum Tahun 2024; dan
2. Mampu melaksanakan tugas dengan baik;
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenamya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Petugas Ketertiban TPS Kabupaten Kapuas pada TPS ... QJ... Desa/Kelurahan
abeton Masaha.. Mudou Ta Mow ag Kabupaten
Kapuas pada Pemilihan Umum Tahun 2024.
. Kecamatan ..
([eeetan Maraha..16:,Desember 2023
Yang membuat pemyataan,
f:.DOKUMEN PERSYARATAN PETUGAS KETERTIBAN TPS SEBAGAI BERIKUT :
1, FOTOCOPY KTP SESUAI DENGAN DOMISILI WILAYAH TEMPAT BEKERJA SEBAGAI
SATLINMAS;
2. SURAT SEHAT JASMANI YANG MEMUAT HASIL PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH,
KADAR GULA DARAH DAN KOLESTEROL;
3. SURAT PERNYATAAN PETUGAS KETERTIBAN TPS;SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama _ SUNARTIE /.ATMD.. bree
Jabatan » DERAWAT.
Tempat Bertugas
Menyatakan telah melakukan pemeriksaan kesehatan pada :
+ SUBLL ;
Nama
Tempat/ Tanggal lahir
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat
Keperluan +: Persyaratan petugas ketertiban TPS
Dengan hasil pemeriksaan kesehatan, yaitu:
Tinggi Badan 2 {55cm
Berat Badan : 6219. kg
1D ; 20/80, _rnekg
Pemeriksaan Darah : Kolesterol + FO...
(00
Gula Darah Sewaktu 2. .Wie---es
Hasil pemeriksaan yang bersangkutan NORMAL. Demikian surat pernyataan ini saya buat, hanya berlaku
dalam 1 minggu setelah ditakukan pemeriksaan serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.PROVINSI KALIMANTAN TENGAH ‘4
KABUPATEN KAPUAS
+ 6203120703830001