Toxicologie 1, LP 9 Terapia si managementul intoxicatiilor Eliminarea toxicelor din organism Diureza fortata Diureza fortata se realizeazd prin administrarea unor cantititi mari de lichide izotone (NaCl 0.9%, Ringer lactat etc), cu sau fara administrarea concomitenta a unui diuretic. Scopul diurezei forfate este de a creste clearance-ul renal al unor molecule, in vederea eliminarii toxicului, cu conditia ca acesta sa fie excretabil prin urina. Diureza forjata este eficient in cazul toxicelor cu eliminare predominant renala (ex: bromur litiu, amfetamine, fenobarbital, salicilagi) sinu este eficienta pentru toxicele legate de proteine. Acest procedeu nu este recomandat in cazul pacientilor care prezintd anurie sau oligurie sever. Principalele probleme ce pot aparea ca urmare a realizarii diurezei forfate sunt hipervolemia si tulburarile electrolitice. Modificarea pH-ului urinar Modificarea pH-ului urinar inhib reabsorbfia toxicelor la nivelul epiteliului tubilor renali, Principiul este reprezentat de ,captarea” toxicului in urind, sub forma sa ionizati, forma care poate fi, apoi, excretata Cele mai multe molecule neionizate difuzeaz prin membranele celulelor datoritai liposolubilitatii lor crescute (difuzie neionica). Moleculele ionizate, de obicei, nu pot difuza prin membranele celulare lipidice; acizii si bazele slabe sunt compusii toxici cel mai bine captafi. Diureza alcalina se realizeaz prin administrare de bicarbonat de sodiu si este recomandata in intoxicatiile cu etilenglicol, salicilati, aspirina, fenobarbital. Complicatiile diurezei alcaline sunt reprezentate de hipervolemie, hipernatremie, sciderea calciului serie ionizat, reducerea oxigendrii fesuturilor, acidozd cerebral paradoxali si hipokaliemie. Contraindicagiile diurezei alcaline pot aparea in cazul existentei alcalozei metabolice (mai ales la pacientii carora li s-a administrat si furosemid), hipokaliemiei si hipocalcemiei Diureza acid este cel mai des realizati la pacientii intoxicafi cu amfetamine, stricnina si fenciclidina. Acidifierea urinei se realizeaz prin administrarea de clorura de amoniu. Acidifierea urinara nu ar mai trebui utilizat tn practic’ intrucdt nu imbunatateste eliminarea toxicelor pand la un nivel care sa influenteze evolutia clinica siexist gi un rise crescut de cauzare sau exacerbare a unei acidoze metabolice existente. Acidifierea urinara poate creste si rata de excretie a medicamentelor folosite pentru tratamentul pacientului intoxicat. Emulsia lipidica intravenoasa Emulsia lipidica intravenoasa (ELI) este format din trigliceride cu lant mediu ~ lung derivate din uleiuri de plante (ulei de sofranel, ulei de soia), fosfatide din ou si glicerina, Este folosita pentru alimentafia parenterala, dar si in tratamentul intoxicatiilor cu substante liposolubile. ELI formeazi un compartiment lipidic de care se leagi substanfele liposolubile, reducind fractiunea liber a toxicului si disponibilitatea lui pentru tesuturi. ELI este folosita pentru tratarea intoxicatiilor produse de antagonisti ai beta- receptorilor, blocangi ai canalelor de Ca, ivermectin’. Poate fi utila si in intoxicapiile cu lidocaina, colecalciferol si analogi ai vitaminei Ds, piretroide, ierbicide, antidepresive si medicamente antipsihotice, micotoxine tremorgene, metaldehida Metode extracorporale Eliminarea toxicelor prin metode extracorporale nu este disponibila in mod uzual, cu toate ci este folositoare in managementul multor intoxicatii si face parte din terapia standard in medicina umana. Ideal, metodele extracorporale se utilizeazé inainte de aparitia semnelor clinice sau in cazurile refractare la terapia standard. Exist’ trei tipuri de metode extracorporale: * dializa (pentru compusi de dimensiuni mici precum etilenglicolul) + plasmafereza (pentru toxice legate de proteine precum AINS) + hemoperfuzia (utila pentru ambele categorii de compusi) Administrarea antidoturilor Antidoturile sunt agenti care contracareazi actiunea unor otravuri si le neutralizeaz efectele. Cuvantul “antidot” provine de la grecescul anti, care inseamna “contra” si dotos, care inseamna “cea ce este dat”, antidot insemnand “ceea ce este dat ‘impotriva’. Cu toate ca nicio schema de clasificare nu este ideal, antidoturile pot fi clasificate in mare ca antidoturi fizice, chimice si farmacologice. Antidoturile fizice implica adsorbfia, care reprezinta fenomenul fizic ce se bazeazi pe formarea legaturilor de tip Van der Waals. Substangele adsorbante (carbune medicinal activat, colestiramina etc.) au avantajul de a neutraliza o gama larga de substante toxice aflate in toate starile de agregare. Acesti compusi au proprietatea de a lega toxicul (cantitatea de toxic ce se adsoarbe fiind direct proportional’ cu suprafaja moleculei substanfei adsorbante), crednd astfel un complex stabil in tractul gastrointestinal pani la eliminarea prin fecale.Antidoturile chimice cuprind compusi care neutralizeaz’ sau interactioneaza specific cu toxicul, precum acidul dimercaptosuccinic, edetatul de calciu disodiu, d- penicilamina, antiveninurile etc. Antidoturile farmacologice cuprind compusi care produc un efect care neutralizeaz sau antagonizeaza efectul toxicului, precum etanolul, naloxonul, atropina ete, Antidoturile pot fi nespecifice sau specifice. Antidoturile nespecifice pot fi administrate doar inainte de absorbtia sistemic’ a toxicelor. Antidoturile specifice pot fi administrate doar dac’ toxicul este cunoscut, atat inainte cat si dup’ absorbtia sistemic’. Antidoturi administrate inainte de absorbtia toxicelor Antidoturi nespecifice Carbune medicinal activat Carbunele medicinal activat este adsorbantul cel mai folosit si este denui deseori, antidotul universal, Suprafata mare a cdrbunelui adsoarbe toxicul, reducdnd sau prevenind absorbsia sistemica. Carbunele medicinal activat este produs prin incalzirea lemnului la 900°C, urmati, apoi, de spalare cu acizi anorganici si uscare. Particulele mici de carbune astfel obtinute sunt activate” cu aburi sau acizi tari. Adsorbtia in vitro pe cdrbunele medicinal activat, in soluie apoasa, este un proces nespecific care atinge echilibrul in mai putin de 30 de minute, Odata stabilit echilibrul, se poate produce eliberarea compusilor adsorbifi. Din acest motiv, se recomanda folosirea carbunelui medicinal activat in combinafie cu un purgativ, in vederea accelerarii tranzitului gastrointestinal, sciznd, astfel, timpul de stagnare in tubul digestiv a complexului toxic-cdrbune activat. Urmitoarele substanfe toxice se leagi de carbunele medicinal activat: + acetaminofen + raticide anticoagulante = atropina + insecticide organoclorurate + insecticide organofosforice + carbamati * stricnina Urmitoarele substange toxice se adsorb slab pe cérbunele medicinal activat: + etanol + metanol + etilenglicol + cianura «fier + baze tari * acizi tariPurgativele uleioase nu se recomanda a fi administrate concomitent cu carbunele medicinal activat deoarece creeaza o pelicula in jurul particulelor de carbune, ceea ce conduce la imposibilitatea adsorbfiei toxicelor din tubul digestiv. Carbunele medicinal activat este contraindicat la pacientii care prezint& voma, convulsii, coma, perforari gastrointestinale sau la pacientii care au ingerat substante care nu se adsorb pe carbune medicinal activat. Complicatiile care pot aparea consecutiv administrarii cirbunelui medicinal activat sunt vom, constipatie, deshidratare si hipernatriemie. Colestiramina si colestipol Colestiramina si colestipolul sunt rasini care se leaga de lipoproteine si acizii biliari, prevenind, astfel, absorbtia intestinal a unor toxice. Pe lang acestea, colest poate intrerupe recircularea enterohepatic’ a substantelor excretate prin bild (Genobarbital, tetraciclina, penicilind G, substanje anticoagulante, tiroxin’, digitalice, betablocansi, unele pesticide, compusi cu lipofilie ridicata, enterotoxina termostabila produsi de Escherichia coli). Complicaiile care pot aparea consecutiv administrarii risinilor includ vomituritie, constipatie, steatoree, hipoproteinemie si spolierea organismului de vitaminele liposolubile. mina Tanin ‘Taninul precipita diferiti compusi toxici, vegetali sau minerali. Actiunea sa este diferita asupra alcaloizilor. Taninul precipita cu usuring stricnina, veratrina, apomorfina, mai greu cocaina, brucina, aconitina, lobelina, nicotina, pilocarpina si nu precipita deloc morfina, coniina si atropina, in cazul intoxicafiilor cu saruri ale metalelor grele precipita: + cuusurint’ compusii cu Al, Ag, Pb + mai putin activ asupra derivatilor de Zn, Cu, Hg, Ni, Cd + deloc activ in intoxicafiile cu As, Sb ‘Tanatii insolubili care iau nastere prin precipitarea compusilor toxici de catre tanin vor fi eliminati prin lavaj sau vomé, pentru c&, dup un timp, in mediul acid din stomac, precipitatele se pot redizolva. Ca sursa de tanin se pot folosi * acid tanic 1-2% + droguri tanifere sub forma de pulberi, infuzii sau decocturi scoarta de stejar (8-10% tanin) ghinde frunzi de stejar gale turcice coaja de salcie afine sunatoare o000000© cafea si ceai concentrate si fierte (se folosesc numai pentru spalaturi gastrice deoarece dupa absorbtie actioneaza ca excitanti ai SNC) lod lodul se foloseste sub forma de solufie apoasa si actioneaza ca antidot pentru precipitarea alcaloizilor (stricnina, chinina) sia sarurilor de Ag, Hg, Pb. Se poate prepara din soluie Lugol sau tinctura de iod. Din solutia Lugol se preparé folosind o lingura la un pahar de apa. Din tinctura de iod se prepara folosind 30 picaturi la un pahar de apa. Permanganat de potasiu Permanganatul de potasiu (KMnOs, solutie 1-2%o) are efect oxidant. Astfel, fosforul este oxidat in acid fosforic, morfina este oxidata fn oximorfina, acidul cianhidric este oxidat in acid cianic. Oxidarea se produce in mediu alcalin si de aceea se asociazi cu administrarea bicarbonatului de sodiu. Mai precipiti unele baze azotate si alcaloizi (antipirina, barbiturice, stricnina, aconitina). Administrarea KMnO4 se face cu griji deoarece, tn concentratii crescute, este iritant. Pentru lavajul gastric se foloseste solutia 0.5%o. in cazul intoxicatiei cu venin de viper se injecteaza s.c. perifocal in solutie 1%o . Sulfura de fier Sulfura de fier se utilizeaza ca antidot in intoxicafia cu saruri ale metalelor grele. in mediul acid gastric formeaza sulfuri insolubile cu compusii Pb, Hg, Cu, Ag. Sulful se mai foloseste sub forma de miere sulfurat sau ape minerale sulfurate ca antidot in intoxicatia cu HCN, Hg, Pb, Tl. Mierea sulfurata se prepara din 5 parti sulf sublimat purificat si 95 parti miere. Proteine Neutralizarea atat a acizilor ct si a bazelor este recomandat sa se facd utilizand compusii amfoteri (ex.: proteinele). Proteinele au proprietatea de a se combina si cu sirurile metalelor grele (cu exceptia taliului), dnd nastere la albuminati insolubili sau putin solubili care nu se mai absorb la nivelul tubului digestiv. Ca sursa de proteine pot fi utilizate apa albuminata sau laptele degresat. Apa albuminata se prepara din 4-6 albusuri de ou batute la 1 litru apa (se prepara ex tempore). Acjiunea laptelui se bazeaz pe conginutul in proteine (cazeina, lactalbumina, Jactoglobulina). Din cauza continutului in grasimi nu poate fi folosit in intoxicatiile cu substante liposolubile (organoclorurate, produsi pe baz de fosfor) decat total degresat.Antidoturi specifice administrate inainte de absorbtia toxicelor O lista cu antidoturi specifice administrate inainte de absorbfia toxicelor se gaseste in Tabelul 1. Tabel 1. Antidoturi specifice administrate inainte de absorbtia toxicelor ‘Antidoturi specifice Toxice Carbune medicinal activat Albumine Gluconat de calciu Fenol ‘Amoniac Formaldehida + formaldehida in reactie cu NH3 da nastere la urotropina (compus lipsit aproape in totalitate de toxicitate); in intoxicatia cu formol se administreaza ap amoniacala sau carbonat de amoniu Clorura de calciu Gluconat de calciu Oxalati si acid oxalic Gluconat de calciu Fluor si fluoruri Hidroxid de fier Lapte de magneziu/Hidroxid de magneziu Arsen si derivagii sai Glucozi Tiosulfat de sodiu HCN si cianuri + glucoza care se combina cu cianurile rezultand cianhidrina + tiosulfatul de Na transform’ HCN in sulfocianat Sulfat de magneziu Petrol Permanganat de potasiu Fosfor Rongalita (formaldehid sulfoxilat de Compusii mercurului (sarurile mercurice) Na) + sublimatul coroziv de Hg va fi transformat in calomel (cu. proprietafi purgative) ‘Apa cu sare ‘Azotat de argintBicarbonat de sodiu Organofosforice + sunt instabile la pH mai mare de 7; pot fi inactivate cu bicarbonat de Na (spalaturi gastrice, urmate de vomitive sau purgative) + la nivelul pielii - spalaturi cu solusii bicarbonatate Ferocianura de Na 1%o Cupra Albumine Sulfuri sau sulfayi de Na sau Mg Plumb si sarurile de Pb Tiosulfat de Na Amidon lod + tiosulfatul de Na este folosit pentru a reduce iodul la iodura inainte ca iodul si se complexeze cu amidonul si si formeze culoarea caracteristici albastra-neagra; dupa de tiosulfatul este epuizat, iodul poate forma un complex cu amidonul, rezulténd iodura de amil netoxicd Acid tanie Solusii de iod Permanganat de potasiu Stricnina