参考様式第１－１号
Format Referensi 1-1
特 定 技 能 外 国 人 の 履 歴 書
Curriculum Vitae Pekerja Asing Berketerampilan Khusus
英字 ② 性別 男
Ferianto Nugroho
① 氏名 Alfabet Jenis kelamin Laki-laki
Nama 漢字 ③ 生年月日
フェリアントヌグロホ 1998 年 06 月 28 日
Kanji Tanggal lahir
⑤ 十 分 に 理 解できる
④ 国籍・地域 Warga
言語 Bahasa yang 日本語
negara, インドネシア
mahir dikuasai インドネシア語
wilayah
⑥ 本国又は居住国における
住所 Alamat di Dsn.Bejirejo Rt/Rw 18/09 Kec.Kasembon Kab.Malang 65393
negara asal atau
negara （電話 0857 － 3076 － 7945 ）
tempat tinggal (Telepon )
年 月 最終学歴・主たる職歴
Tahun Bulan Latar belakang pendidikan terbaru/riwayat pekerjaan utama
2010 年 6月
MI DARUSSALAMAH 小学校
⑦ 学歴・職歴 2013 年 6月
SMPN 1 KASEMBON 中学校
Latar belakang
pendidikan/ 2016 年 6月
SMK PGRI 3 MALANG 高校
riwayat pekerjaan
2017 年 7月 EAGLE INDUSTRY Co.,Ltd
2021 年 12 月 PT DAI ICHI KOUN INDONESIA
⑧ 資格・免許 JLPT N 4 . SSW PERTANIAN . SENMONGKYU KIKAI KAKKOU .
Kualifikasi, lisensi
年 月 在留資格 所属機関等 監理団体
Tahun Bulan Izin tinggal Organisasi terkait, dll. Organisasi pengawas
⑨ 過去に技能実習 イーグル工業株式会
2017 年 8月 技能実習生 1 号 JIAEC
生として本邦に在 社
留していた場合 イーグル工業株式会
2018 年 8月 技能実習生 2 号 JIAEC
は，その在留歴 社
Jika pernah tinggal イーグル工業株式会
2019 年 8月 技能実習生 3 号 JIAEC
di Jepang sebagai 社
pekerja magang
sebelumnya,
tuliskan riwayat
tersebut.
（注意）
１ ① の「英字」及び「漢字」氏名は，旅券上の表記を記載すること。
２ ⑤ は，特定技能外国人が十分に理解できる言語（母国語に限らない。）について記載すること。
３ ⑨ は，在留資格「技能実習」をもって本邦に在留していた期間，実習実施者（機関）及び監理団体（団体監理型技能実習の場合のみ）について詳細に記載すること。
(Catatan)
1. Untuk bagian ①, tulis nama sesuai paspor dalam alfabet dan karakter kanji bila ada.
2. Untuk bagian ⑤, tulis bahasa yang dapat dipahami dengan mencukupi oleh pekerja asing berketerampilan khusus
(tidak terbatas bahasa ibu).
3. Untuk bagian ⑨, tulis dengan detail periode tinggal di Jepang dengan izin tinggal “Pekerja Magang”, pelaksana
(organisasi) pelatihan magang, dan organisasi pengawas (hanya untuk pekerja magang dengan organisasi
pengawas).
上記の記載内容は，事実と相違ありません。
Saya dengan ini menyatakan bahwa pernyataan yang tertulis di atas adalah benar.
2022 年 2 月8 日 作成
Disusun tanggal:
特定技能外国人の署名
Tanda tangan pekerja asing berketerampilan khusus
FERIANTO NUGROHO
