参考様式第１－１号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

Format Referensi 1-1

特定技能外国人の履歴 書
Curriculum Vitae Pekerja Asing Berketerampilan Khusus
英字 RICKLAND VINCENTIUS HOWARD ② 性別 男・女
① 氏名 Alfabet WORUNG Jenis kelamin Laki-laki/Perempuan
Nama 漢字 リックランド 　ヴィンチェンチウス ③ 生年月日
2002年11月2３日
Kanji ホワルド　ヲルン Tanggal lahir
⑤ 十分に理解で
④ 国籍・地域
インドネシア, 北スラウェシ きる言語 インドネシア語，
W a r g a n e g a r a ,
INDONESIA , SULAWESI UTARA B a h a 日本語
s a y a n g
wilayah
mahir dikuasai
⑥ 本国又は居住国に K E L U R A H A N T A L E T E S A T U L I N G K U N G A N V I I
おける住所 TENGAH, KOTA TOMOHON
Alamat di negara
asal atau negara
tempat tinggal
( 電話+62895630039915)
年 月 最終学歴・主たる職歴
Tahun Bulan Latar belakang pendidikan terbaru/riwayat pekerjaan utama
⑦ 学歴・職歴 2020年 6月 SMK KRISTEN 1 TOMOHON（高校卒業）
L a t a 2020年
r 8月 b レストランでウェイターとして
e l a k a(入社）n g
pendidikan/ 2021年 2月 レストランでウェイターとして (退職)
riwayat pekerjaan 2021年 4月 PT. KAWANUA PUSPA BUANA (入社）
2022年 5月 PT. KAWANUA PUSPA BUANA (退職)

⑧ 資格・免許
日本語能力試験JFT A2, 飲食料品製造業技能測定試験結果通知書(OTAFF)
Kualifikasi, lisensi

⑨ 過去に技能実習生 年 月 在留資格 所属機関等 監理団体

として本邦に在留して Tahun Bulan Izin tinggal Organisasi terkait, dll. Organisasi pengawas

いた場合は，その在留
歴
Jika pernah tinggal di
J e p a n g s e b a g a i
p e k e r j a m a g a n g
sebelumnya, tuliskan
riwayat tersebut.

（注意）
１　①の「英字」及び「漢字」氏名は，旅券上の表記を記載すること。
２　⑤は，特定技能外国人が十分に理解できる言語（母国語に限らない。）について記載すること。
３　⑨は，在留資格「技能実習」をもって本邦に在留していた期間，実習実施者（機関）及び監理団体（団体監理型技
能実習の場合のみ）について詳細に記載すること。

(Catatan)
1. Untuk bagian ① , tulis nama sesuai paspor dalam alfabet dan karakter kanji bila ada.
2. Untuk bagian ⑤ , tulis bahasa yang dapat dipahami dengan mencukupi oleh pekerja asing berketerampilan khusus
(tidak terbatas bahasa ibu).
3. Untuk bagian ⑨ , tulis dengan detail periode tinggal di Jepang dengan izin tinggal “Pekerja Magang”, pelaksana
(organisasi) pelatihan magang, dan organisasi pengawas (hanya untuk pekerja magang dengan organisasi pengawas).

上記の記載内容は，事実と相違ありません。
Saya dengan ini menyatakan bahwa pernyataan yang tertulis di atas adalah benar.

2023年 3月　9日　作成
Disusun tanggal:

特定技能外国人の署名RICKLAND VINCENTIUS HOWARD WORUNG

Tanda tangan pekerja asing berketerampilan khusus