特 定 技 能 外 国 人 の 履 歴 書

ローマ字 ARIF ACHMADSI ② 性別 ・女

① 氏名
漢字 ③ 生年月日 1999 年 07 月 07 日

⑤ 十分に理解
④ 国籍・地域 インドネシア インドネシア語
できる言語
⑥ 本国又は居住国 宮城県気仙沼市河原田一丁目５番 18 号マーメイドハウス河原田寮 206
における住所 （電話 － － ）
年 月 学歴・主たる職歴
2002 07 SD IT DARUL FALAH 小学校 入学
2010 06 SD IT DARUL FALAH 小学校 卒業
⑦ 学歴・職歴 2010 07 MTsN PULOSARI 中学校 入学
2013 06 MTsN PULOSARI 中学校 卒業
2013 07 SMK ISLAMAL-MADIA (TKJ コンピュータネットワーク科学) 入学
SMK ISLAMAL-MADIA (TKJ コンピュータネットワーク科学) 卒業

⑧ 資格・免許 2021.11.19-水産加工食品製造業技能評価試験（専門級 実技試験）

年 月 在留資格 所属機関等 監理団体

2019 ？ 技能実習 1 号ロ ? ?
⑨ 過去に技能実習
2020 ？ 技能実習２号ロ ? ?
生として本邦に在
現在に至る
留していた場合
は，その在留歴

（注意）
１ ①の「ローマ字」及び「漢字」氏名は，旅券上の表記を記載すること。
２ ⑤は，特定技能外国人が十分に理解できる言語（母国語に限らない。）について記載すること。
３ ⑨は，在留資格「技能実習」をもって本邦に在留していた期間，実習実施者（機関）及び監理団体（団
体監理型技能実習の場合のみ）について詳細に記載すること。

上記の記載内容は，事実と相違ありません。

2022 年 04 月 15 日 作成

特定技能外国人の署名 ARIF ACHMADI