参考様式第１－１号

特定技能外国⼈の履歴書
ローマ字 ハン テ ウー ②性別 男
①⽒名
漢字 HAN HTAL OO ③⽣年⽉⽇ 2005 年 05 ⽉ 12 ⽇

⑤ ⼗分に理解
ミャンマー語
④国籍·地域 ミャンマー できる⾔語 英語⽇本語
⑥本国⼜は居住国 No.(940),3B,Thila 12thStreet,4th Ward,South Oakkalapa,Myanmar
における住所 （電話 09-427-220-849）
年 ⽉ 最終学歴·主たる職歴
2015 3 No.(3) B.E.M S (PAKOKKU ) ⼩学校卒業
2019 3 No.(3) B.E.M S (PAKOKKU ) 中学校卒業
Private High School (MANDALAY) ⾼校卒業
⑦学歴·職歴 2021 3 V.E.C

職歴
2021 年 5 ⽉ から 2022 年 5 ⽉ までの1 年間、故郷の介護施設で
ボランティアとして働きました。
⑧資格·免許
年 ⽉ 在留資格 所属機関等 監理団体
⑨過去に技能実習
⽣として本邦に在
留していた場合は，
その在留歴

（注意）
１ ①の「 ローマ字」 及び「 漢字」 ⽒名は，旅券上の表記を記載すること。
２ ⑤は，特定技能外国⼈が⼗分に理解できる⾔語（⺟国語に限らない。）について記載すること。
３ ⑨は，在留資格「 技能実習」 をもって本邦に在留していた期間，実習実施者（機関）及び監理団体（団体
監理型技能実習の場合のみ）について詳細に記載すること。
上記の記載内容は，事実と相違ありません。

2023 年 11 ⽉ 15 ⽇ 作成
特定技能外国⼈の署名