Vania Pramudita U-case9Fammed Elderly Care GERIATRIC INTEGRATED FUNCTIONAL TESTING (GIFT) Geriatric Expertise Jumlah populasi lansia

di US secara kontinu mengalami peningkatan. Hal ini terjadi salah satunya karena meningkatnya life expectancy at birth secara keseluruhan mengalami peningkatan Tak hanya itu, populasi dunia juga mengalami aging Walaupun global aging adalah isu yang penting (think globally) namun sebagai dokter keluarga harus fokus pada prakteknya sendiri (act locally) Populasi lansia memiliki prevalensi disabilitas yang tinggi. 7-8% mengalami severe cognitive impairment, 20% mengalami disabilitas kronis dan gangguan penglihatan, dan 33% mengalami keterbatasan mobilitas dan gangguan pendengaran. Selain mengalami hal tsb, mereka pun mengalami efek dr normal aging (Table 7-2) oleh karena itu peting bagi dokter keluarga untuk mengetahui & meningkatkan skill dlm elderly care yang semakin banyak dibutuhkan Musculoskeletal system: Stature: Height progressively decreases primarily because of shortening of the vertebral column from narrowing of the intervertebral disks and a decrease in vertebral height; kyphosis is also present; long bones are relatively preserved in length; total height loss is 2 inches between ages 20 and 70 Bones: Bone loss is universal beginning after age 40, accelerated in females after menopause and totaling 25% in women and 12% in men; those with the smallest bone mass at maturity are affected most; cause is still unclear; continued appositional bone growth on outside surfaces result in wide, hollowed-out bones; loss of trabeculae along with apatite and protein matrix; increased risk of fracture and significantly increased incidence of vertebral collapse and femur fractures, edentulous state leads to progressive mandibular resorption Joints: Dehydration of intervertebral disks and joint cartilage with wear-and-tear atrophy (i.e., fibrillar degeneration); exposure of subchondral bone leads to eburnation and spur formation at sites of trauma; changes affect weight-bearing joints most but also the glenoid and others; pain is a concomitant symptom Muscles: Decreased number of cells; increased fat content in muscle bundles; decreased numbers of capillaries and neurons per motor unit; increased lipofuscin pigment deposition; decreased myosis ATPase activity; progressive loss of muscular strength and mechanical efficiency Integrated Evaluation Sulit untuk melakukan evaluasi dan treatment keseluruhan untuk elderly karena keterbatasan waktu dan biaya. Oleh karena itu disediakan Geriatric Health Questionnaire untuk mengintegrasikan penilaian terhadap lansia dan untuk mengetahui iso biopsikososial yang terkait.

Functional Framework Kriteria untuk pengambilan keputusan medis tidak bergantung usia tapi bergantung pada fungsi. Menurut WHO kesehatan pada lansia paling baik diukur melalui fungsi. Penilaian fungsional berbeda dari penilaian biomedik dimana dalam penilaian fungsional yg diukur adalah kemampuan seseorang untuk melakukan tugas fungsionalnya dgn baik dan memenuhi peran sosialnya. Untuk mengetahui kebutuhan fungsional dari pasien gunakan functional framework F = A + M + O (I + S) Function (F) adalah kemampuan untuk beradaptasi terhadap lingkungan dan melakukan activities of daily living (ADLs). Fungsi dipengaruhi oleh kondisi2 seperti; helath habits, nutrisi, stress atau depresi, kognisi, sense, mobilitas, gait Fungsi menurun seiring dgn peningkatan usia. Dimulai dari ketidakmampuan melakukan sesuatu yg kompleks hingga akhirnya tdk mampu melakukan hal yg simple Fungsi (F) merupakan gabungan dari: Physical & cognitive abilites (A) are the state of being capable to competently perform physically and mentally; dipengaruhi oleh: kondisi kesehatan, disabilitas, aging Motivation (M) is a force, stimulus, or influence that incites one to determination or action; dipengaruhi oleh: beliefs, needs, cost, mood, reward, faktor internal (status mental, perubahan sensori, efek medikasi, dan status nutrisi), faktor eksternal (support sosial, dukungan verbal, finances, cultural & spiritual beliefs, role model)

Opportunities (O) is a favorable juncture of circumstances or a good chance for advancement or progress; terdiri dari individual (I) resources (seperti personal finances) dan societal (S) resources (seperti transportasi publik)

Testing Alat2 yang digunakan untuk mengukur: Fungsi (F) contoh dengan: instrumental activities of daily living lists Physical & cognitive abilites (A) contoh dengan: six physical maneuver tasks, Mini-Cog Motivation (M) contoh dengan: Geriatric Depression Scale Opportunities (O) contoh dengan: menanyakan social history Semua disatukan dalam Geriatric Functional Assessment

Selain itu, Geriatric Health Questionnaire yg telah disinggung di atas dapat menyediakan overview dari patients' functioning dan mengkorelasikannya sebelum pasien menemui dokter di ruang pemeriksaan Terdapat juga Nutritional Health Questionnaire

DEMENTIA Diagnosis dementia: adanya multiple cognitive deficits (adanya gangguan memori ditambah paling tidak 1 dari berikut ini: aphasia(inability to associate meaning with words), apraxia (inability to perform purposeful movement with motor strength being intact), agnosia(inability to perceive with senses being intact), dan executive dysfunction(inabilities to sequence, organize, abstract, and plan)) Screening test untuk dementia: The Mini-Cog screening test (sensitivitas 76% dan spesifisitas 89%) Sebagian besar konsensus merekomendasikan evaluasi dementia berupa: CBC count, thyroid function test, pengukuran kadar B12 The American Academy of Neurologists merekomendasikan neuroimaging untuk setiap pasien dgn memory disorder Langkah pertama dlm treatment yg efektif untuk pasien dementia adalah: beritahu diagnosis dengan komunikasi yg baik ke pasien dan keluarganya. Manajemen: evaluasi delirium, pain, medical & environmental causes of any behavioral disturbance; caregiver education Modifikasi lingkungan pasien untuk mencegah kerugian akibat defisit kognitifnya (contoh: masak dgn microwave akan lebih aman dibanding masak dgn kompor gas) Cholinesterse inhibitor (donepezil, galantamine, rivastigmine) dpt meningkatkan fungsi kognitif namun efeknya kecil Untuk perilaku yg agitated cari tau trigger factornya dan coba beri trazodone pd malam hari supaya tidur sebelum menggunakan antipsikosis FALLS -

Jatuh sering terjadi pd elderly dan dpt menyebabkan serious & fatal injury bahkan kematian karena telah berkurangnya respon fisiologis pd lansia Falls are multifactorial Table 7-4 -- Risk Factors for Falls in Community-Dwelling Older Persons
Age-related changes in Vision Hearing Proprioception Muscle activation Blood pressure Age > 80 years Cognitive impairment Depression Functional impairment History of falls Gait or balance deficit Use of assistive device Arthritis Leg weakness Orthostatic hypotension Psychotropic/sedative drug use Female gender Frequent fear of falling Visual impairment

Table 7-5 -- Initial Evaluation of Falls History Circumstances of fall Vision or hearing deficits Medical conditions Medications (especially sedatives, psychotropics, antihypertensives, narcotics, anticonvulsants) Functional abilities Physical examination Postural blood pressure Heart rhythm Get up and go test Visual acuity Targeted neurologic examination Targeted musculoskeletal examination Hemodynamic response to carotid sinus massage (in appropriate patients) Diagnostic studies None required routinely If indicated in the appropriate patient: complete blood count, blood urea nitrogen (BUN) level, creatinine, electrolytes, glucose, thyroid function, vitamin B12, Holter monitor Dokter hrs bertanya ttg jatuh secara periodik krn kebanyakan elderly merasa jatuh itu normal dan mereka biasanya tdk melaporkannya ke dokter Jatuh dpt dicegah dgn mengenali faktor resiko dan menghindarinya Physical restraints tdk dibutuhkan dlm mengurangi resiko jatuh, justru akan meningkatkan resiko injury & harus dihindari Sedating medication hrs diminimalisir/dieliminasi pd pasien yg jatuh Seluruh pasien yg jatuh namun msh bisa mengikuti exercise program, maka hrs ikut program tsb untuk balance training & strengthening Figure 7-7 Falls. This function curve represents the decline that may occur in a person who falls. Initially, functional development is normal, and the patient has been at a high level of function for years. Most falls are multifactorial in nature. At some point (A), health problems begin to accumulate (e.g., osteoarthritis, visual acuity loss, peripheral neuropathy), leading to an increased risk of falls. Between points A and B on the curve, the patient may have a few falls that result in minor limitations in function. Eventually, a more serious fall (point B) results in a hip fracture. The patient has very limited function until he recovers some function (point C) with rehabilitation. However, full function rarely returns. ELDER MISTREATMENT Terjadi pd 1-10% populasi lansia Dokter mengetahui adanya elder abuse ketika pasien ditanya langsung

Gunakan screening questions seperti: apakah ada orang di rumah yg melukai anda? Adakah yg mengambil kepunyaan anda tanpa izin anda? Ada yg anda takuti di rumah? Ketika slh satu pertanyaan di atas positif maka segera lakukan evaluasi awal u/ menentukan apakah pasien dlm kondisi bahaya atau tdk Kewajiban untuk melaporkn abuse tergantung pd hak confidentiality pasien

RATIONAL DRUG PRESCRIBING Medikasi tertentu hrs dihindari lansia Untuk menghindari obat tertentu, kriteria yg digunakan bkn hanya usia Kadangkala polifarmasi tdk dpt dihindari, tp masing2 obt harus sesuai dgn indikasinya Hindari penggunaan 1 obat u/ mengatasi efek samping obat lain Efek dan toksisitas obat berubah seiring dgn usia Fungsi ginjal menurun seiring dgn peningkatan usia dan berpengaruh pd dosis banyak obat sedangkan fungsi liver tidak Langkah2 memberikan terapi obat ke lansia: mengetahui apa yg pasien konsumsi (obat, vit, suplemen, herbal, OTC); mengetahui penyakit apa yg dimiliki pasien; mempertimbangkan status fungsional dan life expectancy; memahami preference & value pasien; mengetahui kondisi ekonomi pasien; monitor, monitor, monitor; mempertimbangkan polifarmasi Obat2 yg hrs dihindari atau dibatasi: antihistamin, antispasm, barbiturate, GI antispasmodic, loangacting benzodiazepines, muscle relaxants, amitriptyline, chlorpropramide, dipyridamole, indomethacin, meperidine, methyldopa, phenylbutazone, digoxin, ferrous sulfate, dll. URINARY INCONTINENCE Terjadi pd 30% wanita, 15% pria Mempertahankan kontinensi mebutuuhkan bkn hanya intact urinary function tetapi juga butuh mobilitas, motivasi, akses yg baik ke fasilitas kesehatan Perubahan akut pd kontinensi biasanya disebabkan oleh infeksi, hipoglikemia. Pd tahap ini, inkontinensia bersifat reversible Diagnosis: anamnesis, PE, urinalysis, post-void residual bladder volume Kegel exercise, bladder training exercise, & use of incontinence diary efektif untuk memanage incontinence Stress incontinence surgery Urge incontinence obat: anticholinergic (krn efek sampingnya, mk penggunaannya pd lansia hrs dibatasi) Functional incontinence sering pd lansia, ditreat dgn environmental adjustment, scheduled & promted voiding LATE-LIFE DEPRESSION Depresi timbul bersama dgn kondisi medis kronis seperti dementia, penyakit vaskular Berhubungan dgn gangguan memori Kesedihan kurang terlihat pd pasien dgn depresi + dementia. Biasanya lbh sering irritable, khawatir, takut, gelisah Evaluasi: identifikasi stressor psikososial Manajemen: psikoterapi + obat first-line: SSRI Rates of suicide meningkat 5x lipat setelah usia 85 tahun Electroconvulsive therapy (ECT) first-line treatment u/ pasien dgn resiko bunuh diri atau nutrisi buruk mengancam hidup akibat depresi Referensi: Rakel, Textbook of Family Medicine