ASTMUL BRONSIC (AB)

CURS IV MG

DEFINITIE

ASTMUL BRONSIC
boala inflamatorie cronica a cailor aeriene in care participa
numeroase tipuri de celule, in special mastocitele, eozinofilele,
limfocitele T, macrofagele, neutrofilele si celulele epiteliale;
inflamatia determina la indivizii susceptibili episoade recurente
de wheezing, dispnee, constrictie toracica si tuse, in special
noaptea si/sau dimineata devreme; aceste manifestari se
asociaza cu obstructia difuza de cai aeriene, variabila,
reversibila spontan/sub tratament;
inflamatia cailor aeriene determina in acelasi timp o crestere a
reactivitatii bronsice la o varietate de stimuli.

 2 ASPECTE:
AB = boala inflamatorie cronica a cailor aeriene indiferent de
severitate implicatii asupra dg.,trat.,preventiei
Elementele definitorii clasice (manifestari recurente,
obstructia difuza variabila si reversibila a cailor aeriene,
hiperreactivitatea bronsica la o multitudine de stimuli) pe loc
secund, in interrelatie si secundare inflamatiei cailor aeriene

INCIDENTA greu de determinat

~ 5% din populatia generala
PREVALENTA in crestere expunerii la alergene din
interior
poluarii atmosferice
infectiilor respiratorii in copilarie
Debut - la orice varsta
- cel mai frecvent in copilarie/adultul tanar

Asthma

Asthma is a disease in which inflammation of the airways

causes airflow into and out of the lungs to be restricted. The
muscles of the bronchial tree become tight and the lining of
the air passages swells, reducing airflow and producing the
characteristic wheezing sound. This is known as an asthma
attack, which can occur as an allergic reaction to an allergen or
other substance (acute asthma), or as a part of a complex
disease cycle which may include reaction to stress or exercise
(chronic asthma

ETIOLOGIE
Factori de risc (FR) pentru aparitia AB(I)
pentru agravarea/exacerbarea AB(II)
I. FR PENTRU APARITIA AB
Factori predispozanti: predispun la AB
Factori cauzali: determina aparitia AB la indivizii predispusi
Factori adjuvanti: favorizeaza AB la expunerea indivizilor predispusi
la factorii cauzali

Factori predispozanti
ATOPIA = predispozitia genetica de a dezvolta un raspuns mediat de
ig E la aeroalergeni obisnuiti
- ~ 30% populatia generala
- cel mai important factor predispozant
- substrat genetic cert, incomplet definit
- caracteristici: boli atopice inconstant prezente
(rinita alergica, dermatita, urticarie, AB alergic)
teste cutanate pozitive
ig E serice (totale si specifice)

 Factori cauzali

Aeroalergenii : alergenii din aerul atmosferic, cauza cea mai frecventa

relatie cauza efect
Alergenii de interior (din casa) provin din acarieni domestici
animale de casa
gandaci
fungi
AB cu caracter peren(manifestari tot anul)

Acarienii domestici
- sursa cea mai frecventa,
cauza majora de AB in toata lumea
- prevalenta manifestarilor astmatice ~ gradul de expunere
- alergenii prezenti in corpurile, secretiile si excretiile acarienilor
sursa de alergeni cea mai importanta din praful de casa
sunt in majoritate enzime proteolitice
> 2mg Der p I = FR semnificativ pentru alergie la acarieni
- specii mai importante in zonele temperate:
Dermatophagoides pteronissynus(climate constant umede)
D. farinae(zone cu ierni lungi si uscate)
D. microceras
Euroglyphus marinae

 Alergenii animali
- provin din secretii(saliva), excretii(urina, fecale), peri
- pisicile: sensibilizatori potenti
alergen principal Fel d I, in secretiile si excretiile pisicii
< 1500mg Fel d I/g in praful de casa(cu pisica)
< 1 mg Fel d I/g in casele fara pisica/curatate
persista in cantitati semnificative timp indelungat
(6 luni) dupa indepartarea acestuia
- cainii: mai rara
alergen: Ca d I cel mai important,
in cantitati mari in saliva, praful din casele cu caini
- rozatoarele: alergie la cei care le cresc in dormitor(copiii)
la cei ce locuiesc in case parazitate
la crescatorii de rozatoare(profesional)
- proteinele urinare
Alergenii gandacilor
- specii implicate - gandacul american: Periplaneta americana
- gandacul german: Blatella germanica
- alergeni identificate in praful de casa: Bla g I, Bla g II, Per a I

 Fungii
- drojdiile si mucegaiurile dezvoltate in
spatii intunecoase, umede, slab ventilate
sistemele de aer conditionat
- cel mai frecvent implicati: Penicillinum
Aspergillus
Alternaria
Cladosposium
Candida
Alergenii de exterior
AB sezonier, cel putin initial(simptome in anumite perioade ale
anului)
Polenurile
- alergene din arbori: inceputul primaverii
ierburi: sfarsitul primaverii
buruieni: vara si toamna
- exista calendare polenice
Fungii
- in zonele temperate au caracter sezonier
- manifestari in special toamna
- Alternaria, Cladosporium

 Sensibilizanti profesionali
- singura cauza documentata de AB
- expunere repetata AB cu persistenta in caz de continuare a
expunerii,
cu disparitie completa dupa incetarea
expunerii
AB ce persista si dupa incetarea expunerii
- mecanism alergic la sensibilizantii profesionali
- pulberi si reziduuri, alimente si medicamente intlnite in diferite
profesii (la brutari, blanari, tabacari, farmacisti, cosmeticieni)

Aspirina si AINS
AB la cei cu polipoza nazala/sinuzita
rareori la copii
intoleranta la aspirina persista toata viata odata dezvoltata

 Factori adjuvanti
Fumatul pasiv al copiilor frecventa AB
Poluantii aerieni de exterior
- frecventa AB in zonele intens urbanizate
- poluanti rezultati din arderea produselor petroliere: oxizi de N, de S,
C
Poluantii aerieni de interior
- oxizii de N, de C, de S, formaldehida
- in cursul prepararii alimentelor, incalzirii locuintei cu
gaz metan/alti combustibuli
- semnificativa pentru copiii mici si cladirile foarte bine izolate
Infectiile respiratorii virale
- intervin in declansarea si agravarea crizei de astm.
- rol primordial - la copii: rhinovirusul syncitial respirator
virusul parainfluenzae
la adulti: rhinovirusul
virusul influenzae

II. FR PENTRU AGRAVAREA/EXACERBAREA AB

(DECLANSATORI)
- produc exacerbari prin inducerea / agravarea bronhoconstictiei
- diferiti interindividual si in timp la acelasi individ
- factorii cauzali pot fi si declasatori
expunerea la alergeni, sensibilizanti profesionali, AINS
poluantii aerieni: fumul de tigare, fumul de lemn, spray-uri,
cosmetice, compusi organici volatili
infectiile respiratorii virale
efortul fizic si hiperventilatia
modificarile atmosferice
expunerea la dioxid de sulf
aditivii alimentari
betablocantele
expresiile emotionale extreme
rinosinuzitele cronice, polipoza nazosinusiana, refuxul
gastroesofagian
exacerbari premenstruale, chiar AB premenstual

Common asthma triggers

Many of the same substances that trigger allergies can

also trigger asthma. Common allergens include pollen,
dust mites, mold and pet dander. Other asthma
triggers include irritants like smoke, pollution, fumes,
cleaning chemicals, and sprays. Asthma symptoms can
be substantially reduced by avoiding exposure to known
allergens and respiratory irritants.

PATOGENIE
Elementele esentiale ale patogeniei AB:
I. raspunsul imun la aeroalergeni
II. inflamatia acuta a cailor aeriene
III. inflamatia cronica a cailor aeriene
IV. remodelarea cailor aeriene
V. elementele genetice care predispun la aparitia AB

 I. Raspunsul imun la alergeni

Productia excesiva de citokine tip Th2 (IL-3, IL-4, IL-5, IL-13):

Recunoasterea Ag de catre R celulei T (TcR) prezentat in asociere
cu moleculele MHC II exprimate la suprafata celulelor
prezentatoare de alergen(CPA)
Costimularea prin legarea moleculei B7.1/B7.2 (de pe suprafata
CPA) de molecula CD28(de pe suprafata Th)
Activitati polarizante multiple exprimate de molecule
solubile/membranare: aparitia fenotipului Th2 in detrimentul Th1
Aparitia unei clone de LB secretoare de ig E specifice
alergenului:
IL-3/IL-4 secretate de LTh2 activate, ce interactioneaza cu R de pe
suprafata LB(IL-4R)
Stimularea CD40(de pe suprafata LB) de catre ligandul
CD40(CD40L,de pe suprafata Lh2)
Ig E specifice se leaga de R cu mare afinitate(FceRI) de pe
suprafata mastocitelor si bazofilelor; activarea lor activarea unei
tirozin-kinaze cu influx de Ca in celula
R cu afinitate mica(FceII) se gasesc pe suprafata macrofagelor,
eozinofilelor, alte celule

II. Inflamatia acuta alergica a cailor aeriene

Produsa de alergeni, virusuri, poluanti de interior/exterior
Reactia precoce
- la cateva minute
- e rezultatul activarii celulelor ce poarta pe suprafata ig E specifice prin
legarea ag de ig E fixate de FceRI
- activarea rapida a mastocitelor = elementul central realizata prin
agregarea R serpentinici activarea succesiva prin fosforilare a unor
kinaze si influx de Ca fuziunea membranei granulare cu cea
plasmatica si degranularea mastocitara histamina, triptaza,
carbopeptidaza A
activarea sintezei mediatorilor lipidici
si eliberarea de citokine preformate: IL-4, IL-5, IL-6 si GMCSF,
ce determina recrutarea si activarea LTh2 si eozinofile
- sinteza mediatorilor lipidici: translocarea fosfolipazei A2 in
membrana perinucleara cu eliberare de acid arahidonic
PGD2
leucotriene:LTC4, LTD4,LTE4
- Acesti mediatori contractia mm netede bronsice
secretie de mucus
vasodilatatie cu extravare plasmatica la nivelul
microcirc. bronsice si edem al peretului cailor
aeriene
obstuctie bronsica

 Reactia tardiva
- la 6-9 ore
- presupune recrutarea si activarea eozinofilelor si LTh2, dar si
bazofilelor, neutrofilelor, macrofagelor
- LT amplifica si intretin recrutarea si activarea celulara prin
aceleasi citokine Th-2 like(IL-3,IL-4, IL-5, GM-CSF)
- recrutarea eozinofilelor element persistent in cadrul inflamatiei
cronice
- AB se asociaza cu o crestere a celulelor susa hematopoetice in
maduva osoasa(raspuns la citokine:IL-5, GM-CSF) cu cresterea
celulelor mature in circulatie; recrutarea celulelor sanguine in caile
aeriene inflamate se face prin intermediul unor molecule de
adeziune a caror expresie e crescuta la suprafata leucocitelor si
celulor endoteliale

 III. Inflamatia cronica a cailor aeriene (elementul definitoriu al

AB)
- prezenta in toate formele de AB, indiferent de severitate
- asociere intre amplitudinea inflamatiei si severitate
- prezenta la nivelul bronhiilor mari, mici, chiar alveole
Eozinofilele = efectorul principal
- actioneaza prin urmatorii mediatori:
proteine toxice din granule: MBP(proteina bazica majora),
proteina cationica majora, peroxidaza eozinofilica, neuropeptidaza
derivata din eozinofil
radicali liberi de oxigen
eicosanoide, in principal leucotriene
factori de crestere fibrogenici
bronhoconstrictie
hipersecretie de mucus
peroeabilitatii vasculare
lezarea epiteliului bronsic
hiperreactivitate bronsica
posibil fibroza sub membrana bazala
prin citokine Th2 like la autointretinerea inflamatiei

 LT CD4+(helper) nr. in AB, asociate cu concentratie citokine Th2-

like
Epiteliul bronsic denudare partiala determinata de exudarea plasmatica
si mediatorii citotoxici
pierderea protectiei impotriva stimulilor bronhoconstictori
eliberarea de eicosanoide, chemokine, factori de crestere
cu intretinerea inflamatiei cronice si inducerea remodelarii
Alte celule implicate: mastocitele, macrofagele, neutrofilele( in
exacerbari severe si AB corticodependent)
Mecanimele nervoase: eliberare de neuromediatori
(neurokinine, substanta P) cu efecte inflamatorii
Leucotriene (cisteinil- leucotriene)- eliberate de o serie de
celule(eozinofile)
bronhoconstrictie
vasodilatatie
hipersecretie de mucus
hiperreactivitate bronsica
recrutarea eozinofilelor
proliferarea mm bronsice(remodelare)

IV. Remodelarea cailor aeriene

= alterarea structurii cailor aeriene secundara inflamatiei cronice
Cresterea grosimii peretelui bronsic:
- hiperplazia si hipertrofia mm bronsice(de 3-4x)
- hipertrofia glandelor mucoase
- ingrosarea laminei reticularis prin depunere de colagen sub
membrana bazala; corelata cu nivelul TGF- , respectiv al
eozinofilelor, dar nu cu severitatea AB; cel mai folosit marker de
remodelare
- dilatarea +/_ proliferarea vaselor sanguine subep. cu
permeabilitatii
Responsabila de obstructia fixa, ireversibila
Nu a putut fi corelat cu severitatea AB

 V. Genetica astmului
Predispozitia sugerata de agregarea familiala(poligenic si

incomplet)
Locusuri genice si gene candidate identificate:
- regiunea 5q _ citokine proinflamatorii, R -adrenergic,
R corticosteroid, LTC4-sintaza
- regiunea 11q _ atopia
- regiunea 14q _ atopia
- cromozomul 6, 12q, 13

FIZIOPATOLOGIE
Limitarea fluxului de aer in caile aeriene predominant in expir,

aparuta pe fondul HRB

Obstructia din AB determinata de:
bronhospasm
hipersecretie de mucus cu formare de dopuri mucoase
intraluminale
exudat inflamator intraluminal modifica proprietatile peliculei
protectoare tensiunii superficiale si favirizarea colabarii
cailor aeriene in expir
vasodilatatie
edemul peretului bronsic
remodelarea peretului bronsic
sd. obstuctiv - reversibilitatea
- variabilitatea
HRB la o varietate de stimuli
hipoxemie datorita tulburarilor raportului V/Q
TLCO normal

Asthmatic bronchiole and normal bronchiole

Asthma is a disease in which inflammation of the

airways causes airflow into and out of the lungs to be
restricted. When an asthma attack occurs, mucus
production is increased, muscles of the bronchial tree
become tight, and the lining of the air passages swells,
reducing airflow and producing the characteristic
wheezing sound.

MORFOPATOLOGIE
modificari similare, de intensitati diferite
dopuri din mucus, celule inflamatorii si resturi celulare, care
se extind pna la nivelul bronsiilor respiratorii
denudare parcelara a epiteliului bronsic
vasodilatatie cu extravazare plasmatica la nivelul
microcirculatiei si edem
infiltrat celular in submucoasa cu eozinofile,
mononucleare(macrofage, LT activate), neutrofile uneori
remodelarea cailor aeriene
- hipertrofie musculara neteda
- neoformare vasculara
- cresterea nr. de celule caliciforme
- depunere de colagen sub membrana bazala

CLASIFICARE
RACKEMAN(1940)
Astm bronsic extrinsec, alergic
Astm bronsic intrinsec, nealergic
Astmul bronsic extrinsec
25-30%
rectie imunologica de tip 1 declansata de unul sau mai
multe antigene.
debut in copilarie sau la adultul tnar
evolutie sezoniera
se asociaza cu antecedente personale sau familiale de
rinita alergica, urticarie si eczeme
cu teste cutanate pozitive la extractele antigene
cu cresterea serica a imunoglobulinelor E
cu pozitivitatea testelor de provocare bronsica
prin inhalarea de alergen specific.

Astmul intrinsec, nealergic

debut dupa vrsta de 45 de ani
evolutie mai severa tinznd spre dispnee continua
bolnavii din aceasta categorie nu au antecedente personale
sau familiale de tip alergic
testele cutanate negative
nivelul seric al imunoglobulinelor E normal
AB intermitent
persistent usor
- moderat
- sever
AB controlat
partial controlat
necontrolat

ASTMUL
EXTRINSEC
Antigen extern cunoscut

ASTMUL
INTRINSEC
Fara
antigen
cunoscut

extern

Pozitivarea imediata a
testelor cutanate la alergen

Teste cutanate la alergen

negative

IgE serica crescuta la

aproximativ 50 60 % din
pacienti

IgE serica normala

Debutul - obisnuit in
copilarie sau adultul tnar

Debutul - obisnuit la adultul

in vrsta

Antecedente personale
atopice frecvente 54%

Antecedente personale
atopice in proportie de 7%

Antecedente familiale
frecvente 50%

Antecedente familiale
atopice 20%

MANIFESTARI CLINICE

Criza de astm bronsic

apare mai ales in timpul noptii, cnd se considera ca

tonusul vagal este mai crescut
debut brusc, uneori fiind precedat de prodroame:
simptome de rinita si traheita spasmodica
durata crizei variabila de la 10-15 minute la 2-3 ore
dispneea dominanta, expiratorie
respiratia devine suieratoare, bradipneica, cu expir
prelungit.
tusea constanta, initial uscata, apoi devine productiva cu
sputa albicioasa, gelatinoasa, putin abundenta (sputa
"perlata")
senzatia de constrictie toracica, mai rara descrisa
caractere: variabile in timp
ziua si noaptea
prezenta unui factor declansator

Examen obiectiv :
pacient anxios, dispneic
pacientul adopta o pozitie (de obicei seznda, cu gtul intins
si capul proiectat anterior) care usureaza respiratia
expir prelungit
bradipnee de tip expirator, wheezing
torace destins in inspir cu participarea mm respiratori accesori
hipersonoritate
diminuarea murmurului vezicular
raluri bronsice ronflante si sibilante diseminate bilateral
pulmonar
in accesele mai prelungite: "zgomot de porumbar" (amestec
de ronflante, sibilante si buchete de subcrepitante)
in accesele mai severe: cianoza periferica
tahicardie
intarirea zgomotului II in focarul
pulmonarei

 Exacerbarea Astmatica
debut mai progresiv, de exemplu dupa o infectie de cai

respiratorii
durata ore - zile
rareori si greu reversibila spontan, de obicei sub tratament
antiinflamator
tipic: dispnee cu debut si agravare progresiva
wheezing si senzatie de constrictie toracica
cu tuse neproductiva, intermitent slab productiva
cu agravari si ameliorari temporare (crize
bronhospastice)

 Simptome Continui
Dispnee >/< continua, agravata la efort sau in afara

efortului
wheezing si senzatie de constrictie toracica
Tuse neproductiva, uneori chinuitoare
cu agravari ale simptomelor (crize si/sau exacerbari
astmatice)
dg BPCO !!! (uneori imposibil)

 Astm Tusiv
tuse ne/slab productiva = simptom dominant / unic
predominent nocturna, chinuitoare, in crize
dg dificil (specialist?)
obiectivare dificila a sindromului obstructiv variabil
dg reflux gastroesofagian,
scurgeri nazale posterioare (rinosinuzite cronice),
efect secundar al inhibitorilor de angiotensin convertaza

 Starea de rau astmatic

reprezinta o criza severa care dureaza cel putin 24 de ore,

refractara la bronhodilatatoarele obisnuite si care prin gravitatea

sa ameninta viata bolnavului
factori determinanti: infectii
abuz de simpaticomimetice
suprimarea brusca a corticoterapiei
reactia alergica provocata de unele
medicamente
distensia toracica maxima
miscarile respiratorii sunt frecvente si mici
apare depresiunea spatiilor intercostale
cianoza
hipoxemie, hipercapnie, acidoza gazoasa si metabolica
semne EKG de supraincarcare dreapta
tahicardie
puls paradoxal

 Forme particulare de AB

AB la Aspirina sau AINS

crize de astm ce apar dupa ingestia de aspirina sau a
altor agenti antiinflamatori nesteroidieni (indometacin,
ibuprofen)
adulti
asociaza polipi nazali si sinuzite, intoleranta la alcool
se caracterizeaza prin: rinita acuta
wheezing
rush cutanat
prurit, urticarie
hipotensiune, sincope

 Astmul bronsic de efort

Criza de astm depinde de:
intensitatea efortului
tipul efortului (anumite activitati declanseaza crize altele
nu; alergatul este cel mai astmogen)
conditiile de desfasurare ale efortului (aer rece, poluat)
Mecanism: hiperventilatia din timpul efortului determina
patrunderea in caile respiratorii a unei cantitati mai mare
de aer rece si umed, ceea ce determina scaderea
temperaturii la acest nivel si deci bronhoconstrictie; se
considera ca stimulii termici degranuleaza mastocitele.
La copii si adultii tineri

Exercise-induced asthma

Exercise-induced asthma is distinct from allergic

asthma in that it does not produce long-term increase
in airway activity. People who only experience asthma
when they exercise may be able to control their
symptoms with preventive measures such as warm-up
and cool-down exercises

 AB profesional
este o forma de astm in care crizele apar sub actiunea
alergenilor de la locul de munca
crizele apar numai la locul de munca
pacientul nu prezinta crize in concediu

EXAMENE PARACLINICE
Examenul microscopic al sputei:
- eozinofile, spirale Curschmann, cristale Charcot-Leyden, uneori
corpi Creola (aglomerari de celule descuamate, mucus, materie
proteica)
- in astmul intrinsec domina polimorfonuclearele si bacteriile
Sputa indusa masurarea inflamatiei

Examenul radiologic
- normal
- hiluri etalate pe un parenchim prea clar, cu cresterea spatiului
aerian retrosternal
- uneori se pot constata infiltrate
atelectazii
pneumotorax/pneumomediastin.

CHARCOT LEYDEN CRYSTALS, MICRO - Eosinophilic

needle-shaped crystalline structures. Represents
breakdown products of eosinophils. Seen in asthma and
eosinophilic pneumonia

CURSCHMANN'S SPIRAL, MICRO - Spiral shaped mucous plug.

Seen in asthma patients and patients with COPD

 Probele functionale respiratorii: obstructie variabila

Sd. obstructiv - VEMS
- raport VEMS /CV< 70%
Teste de bronhomotricitate HRB nespecifica
- bronhoconstrictoare (metacolina, histamina, alergeni specifici)
- bronhodilatatoare
pozitive: VEMS-ul se modifica > 15-20% din valoarea initiala
> 12% din prezis
> 200 ml
Variabilitatea PEF (debitul expirator instantaneu de varf) zilnica
Rezistenta la flux a cailor aeriene(Raw) crescuta
scade dupa bronhodilatator
VR, CRF, CPT crescute
evidentiaza hiperinflatia
TLCO - normal

Spirometrie

Ref.

Pre

Post

Dif.

CV
(VC)

4,8 l

4,3 l 89,6% 4,7 l 97,9% 9,3%

VEMS
(FEV1)

4,0 l

3,0 l 75,0% 3,9 l 97,5% 30,0%

VEMS/ 83,3% 69,8%

CV

84,8%

Spirometry

Spirometry is a painless study of air volume and flow rate

within the lungs. Spirometry is frequently used to evaluate
lung function in people with obstructive or restrictive lung
diseases such as asthma or cystic fibrosis.

Peak flow meter

A peak flow meter is commonly used by a person with asthma

to measue the amount of air that can be expelled from the
lungs. If the airways become narrow or blocked due to
asthma, peak flow values will drop because the person cannot
blow air out of the lungs as well. A peak flow meter can be a
useful aid in monitoring a person's asthma over time and can
also be used to help determine how well a patient's
medications are working

Tehnica masurarii PEF

(atasati piesa bucala sterila / de unica folosinta)
1. Stati in picioare cu capul drept, si tineti PEFmetru orizontal,
astfel incat sa nu impiedicati miscarea cursorului; cursorul
trebuie sa fie adus la 0.
2. Inspirati adanc, puneti piesa bucala in gura, strangeti buzele in
jurul ei si expirati cat mai puternic si mai repede puteti; NU
introduceti limba in piesa bucala !!!
3. Cititi rezultatul si readuceti cursorul la 0
4. Refaceti masuratoarea (pasii 1-3) inca de doua ori; alegeti (si
notati) valoarea CEA MAI MARE din cele trei masuratori.

Sindrom Obstructiv Variabil

- masurarea PEF Cresterea PEF cu peste 15% la 15-20 (max. 30) minute dupa

administrarea inhalatorie a unui 2mimetic cu durata scurta de

actiune

Variatia PEF cu peste 20% intre masuratoarea de dimineata la

trezire si cea de seara la culcare la cei care iau un
bronhodilatator (sau peste 10% la cei care nu iau un
bronhodilatator)

Scaderea PEF cu peste 15% la 5-10 minute dupa un efort

(alergare) de 6 minute

 IgE serice are o valoare diagnostica apreciabila

> 80% din bolnavii alergici cu IgE crescute

Hipoxemie +/_ hipercapnie

Testele cutanate
- evidenta hipersensibilizarea bolnavului la alergeni specifici
- baza diagnosticului etiologic al AB alergic

DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv

- in doua situatii: in criza/in perioada de acalmie.

- anamneza
+ teste de stimulare bronic (HRB la stimuli specifici)
+ diagnostic etiologic

Diagnosticul diferential

bronsita cronica astmatiforma (necesita teste de provocare)

unele conditii mecanice (corpi straini, edem laringian, tiroida
plonjanta, cancer traheo-bronsic, adenopatii mediastinale,
anevrism aortic); se pot diferentia prin caracterul inspirator
al dispneei si prin examenele complementare
insuficienta ventriculara stnga: recunoasterea dispneei de
origine cardiaca este inlesnita de anamneza, cardiomegalie,
sufluri, tulburari de ritm, prezenta subcrepitantelor de staza,
modificari electrocardiografice
embolia pulmonara
sindromul carcinoid (wheezing, flush cutanat, diaree,
eliminare urinara de 5- hidroxi-indolacetic)

EVOLUTIE. COMPLICATII.
PROGNOSTIC.

Evolutia este dependenta de tipul astmului

AB al copilului regreseaza mai uor dect AB cu debut in

adolescent/adult tnar
Evolutia bolii: - prin recidive ale accesului
- posibilitatea aparitiei starii de rau astmatic si a
insuficientei pulmonare acute, favorizate de infectii bronhopulmonare
Supraadaugarea si cronicizarea infectiei face ca evolutia sa
progreseze catre emfizem si bronsiectazie
Astmul cu debut > 50 de ani evolueaza cu episoade bronsitice
repetate si cu dispnee de efort persistenta intre accese

Principalele complicatii:

- infectii bronho-pulmonare
- bronsiectazii
- pneumotorax, pneumomediastin
- cordul pulmonar cronic
- starea de rau astmatic

Medicaia antiastmatic
Antiastmatice
Controller
Reliever

Antiastmatice-controller
Corticoizi inhalatorii
Corticoizi sistemici
Cromone
Teofiline retard
Beta 2 agoniti de lung durat
Anti-leucotriene

Antiastmatice-reliever
Beta 2 agoniti de scurt durat
Beta 2 agoniti orali de scurt durat
Corticoizi sistemici
Anticolinergice
Teofiline cu durat scurt de aciune i.v.

Medicaia controller

Medicaie zilnic
Tratament de durat,controlul la distan al bolii
Agenii antiinflamatori,agenii antialergici-cei mai eficaci
Msur de profilaxie secundar
Nu n criz

Medicaia -reliever

Acioneaz rapid
Administrate la nevoie
Terapia de baz pentru cuparea crizei
Nu au efecte de lung durat

Corticoizii inhalator -controller

Beclometazon dipropionat
Budesonid
Triamcinolon acetonid
Fluticasone propionat
Flunisolide

Cei mai puternici antiinflamatori

Acioneaz pe celule proinflamatorii,mediatori,etc.
Crete rspunsul la beta agonist

Corticoizii inhalatori - controller

Calea de administrare-inhalatorie
Administrare pe calea aerosol dozatoarelor sau sub form

de pulbere cu inhaler tip Turbuhaler,Discushaler,etc

Toleran foarte bun-anxietate nemotivat

Dozele( g)
Beclometazon diprop.-200-1000
Budesonid-200-800
Flunisolide-500-2000
Fluticasone prop.-100-650
Triamcinolone acet.-400-2000

Corticoizii inhalatori - controller

Virtual eficace indiferent de vrst i severitate bolii
Reduce: simptomele de astm,hi- perreactivitatea,frecvena ata

curilor,spitalizrilor,mortalitate
Amelioreaz: funcia; previne ngustarea cilor aeriene
Diminu necesarul de corticoid oral
Efecte reversibile dup stopare
Efecte secundare locale
- disfonie,rgueal
- candidoz orofaringian
- iritarea gt,tuse( datorit aditivi,pudr)
- legate de: doz,sensibilitatea pacient,depunere orofaringe
- reduse de: spacer,splare gur

Corticoizii inhalatori -controller

Efecte sistemice: foarte rare, legate de absorbia tract gastro

intest.
Efecte sistemice excepionale-suprarenale, os,oculare
Medicaie de elecie n astmul bronic

Consideraii generale:
tratamentul de lung durat
administrare regulat
postefect
efectele adverse minore,nu impun ntrerupere terapie
medicaie de elecie n toate stadiile de astm(discutabil stad.I)doze crescnde stadiul II-III

Corticoizii sistemici-controller

Produse orale-tablete sau sirop

prednison,prednisolon,metilprednisolon,etc.
efecte mineralcorticoide minime
Produse injectabile i.m.,i.v.
metilprednisolon etc.
hemisuccinat de hidrocortizon

Aciune antiinflamatorie puternic

Mecanismele de aciune simi- lare cu ale corticoizilor topici
Efectele secundare mult mai evidente

Corticoizii sistemici-controller
Indicaii:
exacerbrile de astm
tratamentul scurt de oc -con trolul rapid al astmului cronic
declinul gradual al unui astm cu tratament corect
tratamentul pe termen lung al astmului cronic n stadiul IV,status
astmaticus
Doze: 0,5-1 mg per kgcorp
folosire doze minime
schimbare doze gradual i lent
cretere doze la infecii severe,traume,intervenii
chirurgicale,tratament dentar
tratament zilnic sau alternativ
administrare matinal

Corticoizii sistemici-controller
Efecte secundare:
folosire scurt durat :perturbare metabolism glucoz,
apetit,greutate,TA,retenie ap, schimbare dispoziie,ulcer
gastric, necroza capului femural

Efecte secundare:
folosire ndelungat
osteoporoz,fracturi spontane
HTA,diabet zaharat,obezitate, cataract,subiere piele, simpto
me gastro-intestinale,tulburri
mentale(euforie,depresii,manii),Cushing,slbiciune
muscular,oprire cretere,
supresia suprarenalei

Corticoizii sistemici-controller
Precauii
pacienii care prezint astfel de tulburri
sechele tuberculoz
infecii cu herpes virus,varicel
induce dependen
Consideraii terapeutice
nu este terapie de prim intenie dect n mod excepional
efectul terapeutic persist mai mult dect cele metabolice
7-14 zile suficiente pentru eva luarea prezenei rspunsului
astmul corticodependent-scade cu 5 mg sptmn

Corticoizii sistemici-controller
Concluzii
lipsa rspuns la corticoizi - astm corticorezistent
complian srac
farmacocinetic anormal
leziuni ci aerienereversibile
anomalii de gluco receptori
n cazuri extreme administrare n exces de preferat
dect sub dozare
switch terapia

Cromone -controller
Cromoglicat disodic (administrare via aerosol dozator-20
mg/puf,Spinhaler ,nebulizator)
Nedocromil sodic
(administrare via aerosol dozator 2mg/puf)

Aciune slab antiinflamatorie

Aciune puternic antialergic
Stabilizatori mastocitari
Inhib activarea nervi senzoriali
Inhib celule inflamatorii(eozino fil,macrofag,neutrofil)
Inhib indirect efect alergen, efort,aer rece,SO2, bradikinin

Cromone-controller
Dozaj
pentru ambele forme 1-2 pufuri de 3-4 ori pe zi
20 mg de 4 ori pe zi la copii/ Cromolyn
efectul terapeutic la 2 sptmni,
minimum de administrare pentru aprecierea efectelor 4-612 sptmni
Toleran foarte bun-practic nu exist contraindicaii
Efecte secundare:
edem agioneurotic
tuse dup administrare (preveni t cu beta2 agonist)
gust neplcut(amar)-cu mentol
senzaie de arsur

Cromone-controller

Previne pe termen lung astmul la efort,alergic-uor-moderat

Reduce simptomele la aceste categorii
Eficace la copii n special
Mai puin eficace dect corticoizii inhalai
Efect minor steroid sparing

Concluzii
sunt medicamente nc utile dar spectrul lor de aciune a fost
mult restrns de apariia corticoizilor

Teofiline retard-controller
Cele mai importante metilxantine utilizate n astm
Efect antiinflamator mai mic i imunomodulator la doze mai

mari
Efect bronhodilatator la dozele obinuite
Efect pe hiperreactivitatea bronic
Administrare-oral sau parenteral
Forme de prezentare-tablete de la 100-600 mg
Recomandarea de familiarizare cu un produs i a nu se
ncerca trecerea de la un produs la altul

Teofiline retard-controller
Inhib fosfodiesterazele
Inhib reacia imediat i tardi v
Relaxeaz musculatura neted, stimuleaz contracia diafrag mului

Concentraia seric-5-15 g/ml

Doza toxic apropiat de cea terapeutic
Efecte secundare n trepte:

-grea,vom,tahiaritmii,agitaie
-cefalee,hiperxcitabilitate neuro muscular,,insomnii,gastralgii,
diurez crescut,tulburri de comportament
-convulsii

Teofiline retard-controller
Monitorizare
- Clearance crescut de :inductori
enzimatici(RMP,fenobarbiturice),fumat,vrste mici,diete bogate
proteine,srace n carbohidrai
- Clearance sczut de :inhibitori
enzimatici(macrolide,cimetidina).Insuficiene cardiace, hepatice,
pneumonii,infecii virale, vaccinri,btrni
Bronhodilatator adiional la cei cu steroizi inhalatori
Amelioreaz funcia pulmonar
Astmul nocturn
Astmul n treapta a II-a,aIII-a,a-IV-a
Dup ce corticoizii topici i beta2 agonitii au euat
Dozare riguroas
- cretere treptat a dozelor
- scderea lor cu 25% din doza dac apar efecte adverse
- monitorizare clinic,PEF ,teofilinemiei
de preferat administrrile unice sau de dou ori pe zi-compliana

Beta 2 agonitii de lung

durat-controller

Salmeterol
Formoterol
Bambuterol

Beta 2 agonitii de lung

durat-controller
Modaliti de administrare

inhalatorie-aerosol dozator,nebulizare
oral-tablete sau sirop
Durata de aciune: 12 h
Forme de prezentare:aerosol dozatoare,tablete
Mecanisme de aciune
- relaxeaz musculatura neted
- inhib rspunsul imediat i tardiv
- scade permeabilitatea vascular
- efect antiinflamator mai mic,crete clearance mucociliar
- moduleaz eliberarea de mediatori din bazofil,mastocit

Beta 2 agonitii de lung

durat-controller
Administrare
1-2 pufuri la 12 h
Trebuie nsoii de antiinflamatoare
Nu se administreaz n criz
Tabletele -dac nu accept sau nu administreaz corect aerosolii
Efectele secundare
similare cu beta 2 agonitii de scurt durat
stimulare cardiovascular
stimulare musculatur-tremor
hipokaliemie
efecte mai mici pentru aerosoli

Beta 2 agonitii de lung

durat-controller
Indicaii:
ca tratament de lung durat
asociat corticoizilor topici
pentru a economisi administra rea de beta 2 agoniti de scurt
durat
astmul nocturn
astmul la efort; astm necontrolat

Antileucotriene -controller
Ageni folosii relativ recent
Montelukast
Zafirlukast

Aciune:
inhib receptori leucotrienelor
inhib bronhoconstricia
reduc rspunsul indus de aler -gen, efort,aer rece i aspirin
efecte antiinflamatoare uoare
reduc inflamaia eozinofilic

Antileucotriene -controller

Form oral
Dozare
Administrare
Montelukast-o tablet 10 mg pe zi
Zafirlukast-2 tablete
Toleran foarte bun
Efecte adverseuoare disfuncii hepatice
cefalee,dureri abdominale

Antileucotriene -controller
Utlizare clinic:
astmul uor i moderat pe termen lung pentru reducerea
simptomelor,necesar de beta 2 agoniti, funciei pulm.
Pacienii care nu sunt controlai cu corticoizi inhalatori
Astm sever,la aspirin,la efort

Concluzii:
medicaie nc foarte scump
nu trebuie folosit n tratamentul crizelor
nu trebuie reduse brusc dozele de corticoizi
testarea pentru a vedea care sunt pacienii cu cel mai bun
rspuns

Beta 2 agoniti de scurt

durat-reliever

Salbutamol(albuterol)
Fenoterol
Terbutalina,etc

Sub form de aerosol dozatoare,turbohaler

Tablete(slow-release),sirop-Salbutamol,Terbutalina
Nebulizare
Pudr
Fiole cu administrare s.c. (terbutalina)

Beta 2 agoniti de scurt

durat-reliever

Doze:
astmul stabil doze minime 100-200 g
astmul cu obstrucii severe-4000 g-pn la 20 de pufuri
relaie doz-rspuns
administrare la nevoie
tendina de supradozare

Hold your spacer and inhaler together and shake

well, at least four or five times

Some people prefer to use a mask

Terapia ideal-I
Controlul i nu vindecarea astmului

Simptome minime(nocturne)
Minimalizarea exacerbri
Diminuare solicitri servicii de urgen

Terapia ideal-II
Minim necesar de medicaie (beta 2 agoniti)
Fr limitarea activitilor,efort
Variaie PEF circadian sub 20%
Normalizare PEF
Minimalizarea efecte adverse

Trepte de severitate
CRITERIILE de definire a treptelor de severitate
anterior tratamentului:
Simptome diurne
Simptome nocturne
PEF
Pozitivitatea unui singur criteriu corespunzator unei trepte
este suficient pentru a plasa pacientul in respectiva treapta

Trepte de severitate
Treapta 1: Astm intermitent
Simptome diurne:
- <1episod/saptamina
Simptome nocturne:
- 2/luna
Asimptomatic si cu PEF normal intre crize
PEF: -variabilitate <20%
- >80% din valoarea standard

Trepte de severitate
Treapta 2:Astm usor persistent
Simptome diurne:
- 1episod/saptamina dar <1episod/zi
Simptome nocturne:
- >2/luna
PEF: -variabilitate 20-30%
- >80% din valoarea standard

Trepte de severitate
Treapta 3: Astm moderat persistent
Simptome diurne: zilnice
-utilizare zilnica de 2 agonisti
-crizele interfera activitatea zilnica
Simptome nocturne:
- >1/saptamina
PEF: -variabilitate >30%
- 60-80% din valoarea standard

Trepte de severitate
Treapta 4: Astm sever persistent
Simptome diurne: continue
-limiteaza activitatea fizica
Simptome nocturne:
-frecvente
PEF: -variabilitate >30%
- 60% din valoarea standard

Trepte de severitate
Treapta 4: Astm sever persistent
Simptome diurne: continue
-limiteaza activitatea fizica
Simptome nocturne:
-frecvente
PEF: -variabilitate >30%
- 60% din valoarea standard

Tratamentul in trepte in functie de

gradul de severitate
Treapta 1: Astm intermitent
Tratament de control:
-nu este necesar
Tratament simptomatic:
- 2 agonisti inhalatori <1/saptamina
- intensitatea tratamentului depinde de
severitatea crizei
- 2 agonist sau cromoglicat inainte de efort sau expunere
la alergeni

Tratamentul in trepte in functie de

gradul de severitate
Treapta 2: Astm usor persistent
Tratament de control:
-corticosteroizi inhalatori (CSI) 200-500 g/zi sau
cromoglicat sau nedocromil sau teofilina retard sau
antileucotriene
- se poate creste doza de CSI la 800 g/zi sau
se poate asocia 2 agonist cu durata lunga de
actiune (inhalator, tablete, sirop) sau teofilina
retard (in special pentru simptomele nocturne)
Tratament simptomatic:
- 2 agonist inhalator cu durata scurta de actiune
3-4ori/zi

Tratamentul in trepte in functie de

gradul de severitate
Treapta 3:Astm moderat persistent
Tratament de control:
-corticosteroizi inhalatori 800-2000 g/zi SI
- 2 agonist cu durata lunga de actiune (inhalator,
tablete, sirop) sau teofilina retard (in special pentru
simptomele nocturne) sau antileucotriene
Tratament simptomatic:
- 2 agonist inhalator cu durata scurta de actiune
3-4ori/zi

Tratamentul in trepte in functie de

gradul de severitate
Treapta 4: Astm sever persistent
Tratament de control:
-corticosteroizi inhalatori 800-2000 g/zi sau mai
mult,
ASOCIAT CU
- 2 agonist cu durata lunga de actiune (inhalator,
tablete, sirop) sau teofilina retard
UNEORI ASOCIAT CU
-corticosteroizi p.o. (tablete, sirop) pe termen lung
Tratament simptomatic:
- 2 agonist inhalator cu durata scurta de actiune
in functie de simptomatologie

Tratamentul in trepte in functie de

gradul de severitate
Criteriile schimbarii de treapta
terapeutica

Treapta in jos

revizuire a tratamentului la 3-6 luni

daca se obtine controlul simptomatologiei >3 luni se poate
incerca o reducere a tratamentului (pe o treapta inferioara)

Treapta in sus
daca nu se obtine controlul simptomatologiei
inainte de toate: revizuiti corectitudinea tehnicii
administrarii medicatiei de catre pacient,complianta la
tratament, controlul factorilor de mediu declansatori ai
crizelor

Tratamentul crizei de astm bronsic

Beta 2 simpaticomimetice: 2 inhalari ale unui preparat in

aerosoli de 3 ori/zi;

Teofilina (Miofilin) i.v. lent (20 min.), cte 5-6 mg/Kg corp. In

criza simpla: 1 fiola i.v. apoi per os; in criza intensa: 1 fiola
i.v., apoi 3 fiole in perfuzie de 24 de ore; in criza severa: se
asociaza cu hemisuccinat i.v.
Corticosteroizii nu au efect bronhodilatator rapid, fiind
indicati doar in stare de rau astmatic.

Tratamentul starii de rau astmatic

Oxigenoterapia - cu masca, in concentratii de 28% sau

prin canula nazala O2 100%, cu un debit de 2 l/min. La

pacientii la care pCO2 creste rapid si care sunt confuzi sau
agitai se impune intubatia orotraheala si ventilatia
mecanica pna la normalizarea presiunii CO2 si a pH-ului.
Corticosteroizii administrati in doza initiala de 100 mg
HHC, urmata de 4 mg/Kg la fiecare 4 ore in primele zile.
Cnd explorarile arata o imbunatatire a functiei pulmonare,
doza steroizilor se reduce si se trece la administrarea orala.
Pentru imbunatatirea efectelor tusei si a aparatului mucociliar se impune o buna hidratare per os sau
parenterala, precum si administrarea secretoliticelor.
Antibioticele sunt indicate datorit frecventei
suprainfectiilor bronsice.
Sedative si tranchilizante se utilizeaza doar la bolnavii
ventilati mecanic.