Diabetes Mellitus

Diagnosa & Tatalaksana

r internal use only - Do not distribute

| 1
 What is Diabetes?

Diabetes is a chronic disease that occurs when the body cannot produce enough insulin or
use insulin effectively
Insulin is a hormone produced by the pancreas
Insulin allows glucose from food to enter the bodys cells where it is converted into the
energy needed by muscles and tissues to function

A person with diabetes does not absorb glucose properly, and glucose remains circulating
in the blood (a condition known as hyperglycaemia)

Chronic hyperglycaemia damages tissues over time

This damage can lead to disabling and life-threatening complications
r internal use only - Do not distribute

| 2
 What is diabetes?

Diabetes is a chronic disease that occurs when the body cannot produce enough insulin or use
insulin effectively
Insulin is a hormone produced by the pancreas
Insulin allows glucose from food to enter the bodys cells where it is converted
into the energy needed by muscles and tissues to function

A person with diabetes does not absorb glucose properly, and glucose remains circulating in the
blood (a condition known as hyperglycaemia)

Chronic hyperglycaemia damages tissues over time

This damage can lead to disabling and life-threatening complications
r internal use only - Do not distribute

International Diabetes Federation.IDF Diabetes Atlas, 6th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes
Federation, 2013. http://www.idf.org/diabetesatlas (accessed 14 Jan 2014)

| 3
 Different types of diabetes
Type 1 diabetes
Beta-cell destruction almost or complete lack of insulin
Accounts for <10% of all cases of diabetes
Type 2 diabetes
Beta-cell dysfunction leading to lack of insulin, insulin resistance and alpha-cell dysfunction leading to over-
secretion of glucagon
Most common type of diabetes: 85 to 95% of all cases in high-income countries
Gestational diabetes
Beta-cell dysfunction and insulin resistance during pregnancy
Some other specific types
Genetic defects of beta-cell function
Endocrinopathies
Drug- or chemical-induced
Other rare forms
r internal use only - Do not distribute

International Diabetes Federation 2013 http://www.idf.org/sites/default/files/The_Global_Burden.pdf (accessed 4 Jan

2014)
Harvey R, Ferrier D. Lippincotts Illustrated Reviews: Biochemistry, Fifth Edition, 2011

| 4
 Symptoms of type 1 diabetes
Diabetic ketoacidosis
Vomiting, dehydration, deep
gasping
breathing, confusion, coma
Symptom often leading to
diagnosis
Polydipsia
Excessive thirst
Polyphagia
Excessive desire to eat
Polyuria
Excessive passage of urine
r internal use only - Do not distribute
Blurred vision
Loss of sharpness of vision
Fatigue
Physical and/or mental
exhaustion
Genital itching
Genital discomfort
Retarded wound healing
Impaired healing
Unexplained weight loss
Reduction in weight
| 5
 Symptoms of type 2 diabetes

Polydipsia Fatigue
Excessive thirst Physical and/or mental exhaustion

Polyphagia Genital itching

Excessive desire to eat Genital discomfort

Polyuria Retarded wound healing

Excessive passage of urine Impaired healing

Blurred vision Unexplained weight loss

Loss of sharpness of vision Reduction in weight
r internal use only - Do not distribute

| 6
 Skrining

Skrining direkomendasikan untuk mengidentifikasi seseorang

yang sebelumnya belum terdiagnosis diabetes sehingga
mendapatkan pengobatan yang tepat

Studi observasi menunjukkan bahwa orang yang didiagnosis

pada waktu skrining memiliki hasil yang lebih baik
dibandingkan yang berobat secara tiba-tiba karena diabetes.1
r internal use only - Do not distribute

Pramono LA et al. Acta Med Indones 2010;42(4):216-23.

Medical Management of Type 2 Diabetes, 7 th Edition. American Diabetes Association, 2012.

| 7
 Skrining

Skrining dilakukan terhadap orang yang memiliki risiko tapi

tidak menunjukkan gejala (lihat faktor faktor risiko pada slide
berikutnya)

Skrining bertujuan mencari DMT2 yang tidak terdiagnosis atau

pre-diabetes sehingga diharapkan dapat diobati secara dini dan
tepat.

Skrining massal tidak dianjurkan karena biaya yang mahal.

r internal use only - Do not distribute

PERKENI Consensus Guidelines, 2011.

| 8
 Populasi Risiko Tinggi
Populasi risiko tinggi di usia < 30 tahun :
Riwayat keluarga diabetes
Kelainan Kardiovaskular
Berat badan lebih
Gaya hidup yg tidak sehat
Riwayat GPT atau TGT
Hipertensi
TG yg tinggi / HDL yg rendah atau keduanya
Riwayat DM gestational
Riwayat melahirkan bayi dg berat > 4000 g
Polycystic ovary syndrome
r internal use only - Do not distribute

PERKENI Consensus Guidelines, 2011.

| 9
 Risiko untuk Terjadinya Diabetes

Menurut ADA :
Usia

Jenis Kelamin

Riwayat diabetes gestational

Riwayat diabetes di keluarga

Aktifitas Fisik

Berat badan terhadap Tinggi badan (IMT)

r internal use only - Do not distribute

Daly A, Power MA. Medical Nutrition Therapy. Diabetes Mellitus and Related Disorders; Medical
Management of Type 2 Diabetes, 7 th Edition. American Diabetes Association, 2012.

http://www.diabetes.org/diabetes-basics/prevention/diabetes-risk-test/?loc=DropDownDB-RiskTest | 10
 Risiko untuk terjadinya Diabetes

Riwayat Penyakit di Keluarga

Riwayat Diabetes Gestational

Faktor IMT yg besar/ Obesitas abdominal

Risiko Tekanan Darah Tinggi

Gaya hidup yang tidak sehat

Penting untuk mengidentifikasi pasien pada tingkat prediabetes untuk

r internal use only - Do not distribute

membantu mencegah terjadinya Diabetes dan kemungkinan komplikasinya di

kemudian hari .

http://www.diabetes.org/diabetes-basics/prevention/diabetes-risk-test/?loc=DropDownDB-RiskTest | 11
 Tes Terhadap Risiko Menurut ADA (ADA Risk Test)

Jika melampaui nilai tertentu berarti menunjukkan adanya risiko yg meningkat

untuk terjadi diabetes

Dianjurkan ke Dokter untuk:

Skrining DMT2 atau prediabetes
Berdiskusi mengenai cara2 untuk menurunkan
risiko
r internal use only - Do not distribute

http://www.diabetes.org/diabetes-basics/prevention/diabetes-risk-test/?loc=DropDownDB-RiskTest
| 12
 ADA: Tes untuk Risiko terhadap DMT2
r internal use only - Do not distribute

http://www.diabetes.org/diabetes-basics/prevention/diabetes-risk-test/ | 13
 Rekomendasi ADA: Tes untuk Diabetes pada pasien
asimptomatik

Pertimbangkan Pemeriksaan pd orang dewasa gemuk /

obesitas (IMT 25 kg/m2)

Jika tanpa faktor risko, mulai Pemeriksaan di usia 45 tahun (B)

Jika Hasil normal: Pd org yg berisiko menjadi DM

di kemudian hati :
Ulangi pemeriksaan
setidaknya 3 tahun sekali (E) Lakukan Identifikasi dan jika
Gunakan A1C, GDP, atau GD memungkinkan obati faktor-
r internal use only - Do not distribute

2 jam pd OGTT (B) faktor risiko kejadian CVD (B)

OGTT = oral glucose tolerance test

ADA. II. Testing in Asymptomatic Patients. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S13.| 14
 Kriteria Diagnostik T2DM

Terdapat gejala klasik diabetes + Glukosa Darah Sewaktu (GDS) 200 mg/dL
o Glukosa darah sewaktu adalah pemeriksaan gula darah pada
suatu waktu (kapan saja) tanpa mempertimbangkan jadwal atau
waktu makan tertentu.

ATAU

Terdapat gejala klasik diabetes + Glukosa Darah Puasa 126 mg/dL

o Puasa disini adalah tidak adanya asupan makanan selama
minimal 8 jam.
r internal use only - Do not distribute

PERKENI Consensus Guidelines, 2011.

| 15
 Kriteria Diagnostik T2DM
ATAU

GD setelah dua jam pada TTGO 200 mg/dL

o TTGO sesuai standar WHO menggunakan glukosa anhidrous 75 gram
yang dilarutkan 100 cc air.
r internal use only - Do not distribute

PERKENI Consensus Guidelines, 2011.

| 16
 Kriteria Diagnostik Prediabetes

Pre-Diabetes Diabetes
100 < GDP < 126 126
140 < GDPP < 200 200
5.7 < A1C < 6.5%* 6.5%*
r internal use only - Do not distribute

* A1C belum direkomendasikan di Indonesia

PERKENI Consensus Guidelines, 2011. | 17

 Alur Diagnosis DMT2
Gejala Diabetes
Gejala klasik Gejala Klasik
Diabetes(+) GDP Diabetes (-)
GDS
GDP 126 < 126 126 100-125 < 100

GDS > 200 < 200 > 200 140-199 < 140

GDP dan
GDPP GD 2jam
TTGO
GDP 126 < 126

GDS > 200 < 200 > 200 140-199 < 140

Diabetes Mellitus TGT GPT Normal

Evaluasi status nutrisi Edukasi

Evaluasi komplikasi diabetes Perencanaan makanan
Evaluasi kebutuhan nutirisi dan perencanaan Latihan fisik
makanan Berat Badan ideal

GDP (Glukosa Darah Puasa) TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) PERKENI Consensus Guidelines, 2011.
GDS (Glukosa Darah Sewaktu) GPT (Toleransi Glukosa Puasa Terganggu)
Diabetes Management & Insulin
Initiation
 The progressive nature of type 2 diabetes

Normal Impaired Type 2 Late type 2

glucose diabetes diabetes complications
tolerance

Insulin
sensitive
Hyperglycaemia

Normal insulin
secretion Insulin
resistance

Normoglycaemia
-cell
exhaustion

Insulin resistance 20

Fasting plasma glucose

Insulin sensitivity
Adapted from Bailey CJ et al. Int J Clin Pract 2004;58:867876.
Insulin secretion Groop LC. Diabetes Obes Metab 1999;1 (Suppl. 1):S1S7.
Underlying causes of DM-T2

Insulin
resistance Hyperinsulinaemia -cell
defect

Impaired
glucose
tolerance
Decreased insulin
secretion
Obesity

Early
diabetes

-cell failure

21 Late
diabetes
Normal

Adapted from Saltiel AR. J Clin Invest 2000;106:163164.

Why does elevated glucose cause complications?

Blood glucose/
prolonged hyperglycaemia

Oxidative stress

Impaired Structural changes Insulin resistance

cardiovascular regulation to vessels and beta-cell failure

Brownlee M. Nature 2001;414:81320

Del Prato S. Int J Obes Rel Metab Disord 2002;26 (Suppl 3):S19
Evans JL et al. Diabetes 2003;52:18; Haller H. Diabetes Res Clin Pract 1998;40 (Suppl):S439
Komplikasi

Eyes
Cerebrovascular
Akut : (retinopathy)
disease

Ketoasidosis diabetik (KAD)

Hiperosmolar hiperglikemia Coronary

Hipoglikemia heart disease

Kronis : Kidney
Komplikasi makrovaskular (penyakit (nephropathy)

jantung koroner, stroke, penyakit

vaskuler perifer)
Komplikasi mikrovaskular (retinopati,
nefropati, neuropati) Peripheral
nervous system
(neuropathy)

Peripheral
Vascular disease

Diabetic foot

Konsensus pengelolaan dan pencegahan DM tipe 2 di Indonesia,

PERKENI, 2011
Kelemahan Human Insulin

Period of unwanted
hyperglycemia

Normal insulin secretion

at mealtime
Human insulin
Change in serum insulin

Period of unwanted
hypoglycemia

Human Insulin HARUS

Baseline
disuntikkan 30 menit
level
sebelum makan

Time (h)

SC injection
Kelemahan NPH
Memiliki puncak risiko nokturnal hipo sangat tinggi

Absorbsi insulin bervariasi, bahkan

di pasien yang sama kendali gula darah
tidak terprediksi

tidak bekerja 24 jam

Profil Insulin Analog sangat mirip dengan Insulin Endogen

---- Insulin endogen

Lantus

---- Apidra

Makan Makan Makan Sebelum tidur

Pagi Siang Malam
How to start Insulin Therapy ??
 What is good glycemic control?

Overall aim to achieve glucose levels as close to normal as

possible
Minimise development and progression of microvascular
and macrovascular complications

FPG HbA1c PPG

ADA1
<130 mg/dL < 7.0% <180 mg/dL

FPG HbA1c PPG

IDF2 <110 mg/dl < 6.5% <145 mg/dL

PERKENI3 FPG HbA1c PPG

<100 mg/dl < 7% <140 mg/dl

1. American Diabetes Association Diabetes Care 2009;32 (Suppl 1):S1-S97

2. IDF Clinical Guidelines Task Force. International Diabetes Federation 2005. 3. PERKENI 2011 Konsensus .
 A stepwise approach for the treatment of
patients with type 2 diabetes

A1C <7.0% Basal Bolus

Preprandial capillary PG
70130 mg/dl Basal Plus
Peak postprandial capillary PG Basal Plus Basal +
<180 mg/dl Two prandial three prandial
ADA-2011 for largest
One prandial glucose
Basal Insulin for largest excursion
glucose
excursion
Once daily
OHA (optimized)
mono or
combination
therapy
Diet and
exercise
HbA1c HbA1c uncontrolled, FBG on target
uncontrolled PPBG>8.8 mmol/l (>160 mg/dl)
Time

Raccah D. Diabetes Ob Met 2008; 10: 76-82

Strategy of insulin treatment
 Rekomendasi Dasar Penggunaan Insulin

Jika
Jika gula
gula darah
darah puasa
puasa Gunakan
Gunakan insulin
insulin
meningkat
meningkat basal
basal

Jika
Jika gula
gula darah
darah sesudah
sesudah Gunakan
Gunakan insulin
insulin
makan meningkat
makan meningkat bolus
bolus

Jika
Jika gula
gula darah
darah puasa
puasa Gunakan
Gunakan insulin
insulin
dan sesudah makan
dan sesudah makan premix
premix
meningkat
meningkat Atau
Atau tambahkan
tambahkan
insulin
insulin basal
basal pada
pada
terapi
terapi OAD
OAD
Atau
Atau mulai
mulai terapi
terapi
basal bolus
basal bolus

Perkeni, Petunjuk praktis terapi insulin pada pasien diabetes, 2011

 Konsep Basal - Prandial

Hyperglycemia

Prandial
Prandial Basal
Basal

Perbaiki gula darah

puasa dahulu
Lanjutkan OAD
SMBG penting

Insulin
Insulin Prandial
Prandial Insulin
Insulin Basal
Basal
RECOMMENDATION

34
Kontribusi kadar glukosa puasa dan glukosa prandial
terhadap HbA1c

Kontribusi kadar glukosa prandial

30%
40%
Kontribusi terhadap

45%
50%
70%
HbA1c

70%

60%
FIX THE FASTING
55% FIRST
START
50% WITH BASAL INSULIN

30%
Kontribusi kadar glukosa puasa

35
< 7.3 7.4-8.4 8.5-9.2 9.3-10.2 >10,3

HbA1c

Monnier L et al. Diabetes Care 2003

 New position statement of the ADA and EASD on
management of hyperglycemia in type 2 diabetes

Inzucci SE, et al. Diabetologia. 2012

 Pengobatan berdasarkan kadar HbA1c
<7% 7-8% 8-9% >9% 9-10% >10%

Modifikasi Modifikasi
Gaya hidup Gaya Hidup

+ Modifikasi
Gaya Hidup
Monoterapi

Met, SU, AGI,

+ Modifikasi
Gaya Hidup
Glinid, TZD, Kombinasi
DPP-IV 2 OADs
+
Met, SU, AGI,
Glinid, TZD, Kombinasi Modikasi Gaya
DPP-IV 3 OAD Hidup
Met, SU, AGI,
Glinid, TZD, +
DPP-IV
Kombinasi 2
OADs
Catatan :
Met, SU, AGI,
Gagal= Tidak tercapai Target A1C <7% Glinid, TZD
setelah pengobatan Modifikasi Gaya
2-3 bulan + Hidup
(A1C = Konversi GD rata2, ADA 2010)
Insulin Basal +
Insulin Intensif
Korelasi Hba1C dengan Gula Darah
After fasting glucose has been controlled, then
what ??

Cek PPG, if high goes to Basal Bolus

Basal, basal plus, basal bolus strategy in T2DM

Tahapan intensifikasi

GDP = target
HbA1c > target
Basal bolus
GDP > target + prandial jika diperlukan
HbA1c > target
Basal Plus
+ prandial insulin saaat makan utama
HbA1c > target
Basal
+ Basal insulin dan lakukan titrasi

OAD

Perubahan gaya hidup

Kerusakan fungsi -cell

REGIMEN BASAL-BOLUS
Kelebihan : ---- Insulin endogen

Levemir
1. Sangat ideal, dapat menghasilkan terapi yang menyerupai
profil insulin endogen ---- NovoRapid

2. Sangat mudah mengatur dosis insulin basal maupun

bolusnya
Kelemahannya :
3. Pasien tidak menyukainya karena 4 x suntik
4. Pasien harus menggunakan 2 jenis insulin (berisiko pasien
salah suntik) dan biaya terapi lebih mahal

Makan Makan Makan Sebelum tidur

Pagi Siang Malam
Kendala dalam terapi Insulin

I dont want
it.!
It Expensive !
It Expensive !
hurts !
hurts !

Drug Hypoglycemia !
Drug ? Hypoglycemia !
addiction
addiction ?
Kendala dalam terapi Insulin

1. Sekali mulai terapi insulin, tidak bisa di stop lagi

(Persepsi yang salah, seperti kecanduan obat )
Berikan insulin dengan percobaan jangka pendek :
Cobalah suntik insulin selama 1 bulan saja, lalu kita evaluasi
lagi

2. Suntik insulin sangat merepotkan

( Pasien merasa tidak sanggup suntik sendiri)
Demonstrasikan kepada pasien betapa simple nya suntikan
insulin
Berikan insulin 1x /hari untuk mengurangi ketidaknyamanan

Polonsky WH, Jackson RA. Clinical Diabetes 2004;22:147-50.

Kendala dalam terapi Insulin

3. Kegagalan terapi adalah kesalahan saya

(suntikan insulin sebagai hukuman karena kegagalan pribadi)
Jelaskan bahwa insulin diperlukan karena perjalanan penyakit DM yg
progresif, bukan karena kegagalan pasien mengelola penyakitnya

4. Famili saya disuntik insulin sebelum diamputasi kakinya

(Insulin diberikan bila Diabetes sudah berat)
Jelaskan bahwa suatu saat insulin diperlukan karena perjalanan alamiah
penyakit DM yg progresif

5. Saya tidak berani suntik insulin sendiri, karena nyeri..!

(Anxietas terhadap suntik insulin)
Show patient that insulin injection is less painful than BG monitoring
with a glucose meter
Polonsky WH, Jackson RA. Clinical Diabetes 2004;22:147-50.
Take Home Messages

1. DM tipe 2 adalah penyakit kronik yang progresif

2. Dengan melakukan skrining pada individu dg faktor risiko kita akan dapat mendiagnois secara dini dan
dapat memberikan pengobatan secara dini pula

3. Memulai inisiasi dengan insulin analog basal, akan bisa mencapai optimal FPG

4. Kendali glikemik yang baik sangat penting untuk mencegah komplikasi

5. Titrasi dosis insulin dilakukan sesuai algoritma 3-0-3 (perlu SMBG) sehingga risiko
hipoglikemia dapat ditekan

6. Edukasi sangat penting sebelum & selama terapi insulin

7. Mulailah dengan mengendalikan gula darah puasa,

8. Setelah GDP mencapai target (80-110 mg/dL) selama 3 bulan namun HbA1c masih tinggi,
segeralah menambahkan penyuntikkan bolus (terapi basal-bolus) atau mengganti terapi
dengan premix insulin (untuk pertimbangan yang lebih simpel untuk pasien)
r internal use only - Do not distribute

| 46