Anatomi Payudara

ETIOLOGI
Faktor Endokrin

Faktor Genetik

Faktor
Lingkungan
dan Lifestyle
 Patofisiologi dan
Klasifikasi
Kanker
Payudara

Invasif Non-invasif
karsinoma karsinoma

Karsinoma Karsinoma Karsinoma Karsinoma

duktal lobular duktal non- lobular
invasif invasif invasif non-invasif
Stadium pada kanker payudara
 Advanced
locally Breast
Advanced Cancer
Early BC
Breast (METASTAT
Cancer IC BREAST
CANCER)
 Pasien yang
dicurigai
menderita
Advanced BC

Imaging Pathological
Asessment Assesment

Diagnosis
adanya BC

ALGORITMA Sequential
Tidak ada
Systemic
Advanced Breast Cancer Therapy
tindak lanjut

Kemoterapi
Terapi dan
Endokrin Biological
therapy

Managing
Complication
Decision
Support
Terapi
Sistemik
dihentikan
 Pasien datang dgn
Imaging dugaan
Assessment Advanced BC
Tes metastasis visceral:
tes metastasis
PR, ultrasound, CT scan
tulang
& MRI
Ada gambaran Tulang tungkai
Axial skeleton:
mencurigakan tp tdk proksimal:
CT scan/MRI/ scintigrapy tulang
diagnostik
scintigrapy tulang &/Plain Rad.
metastasis?
yes No

PET- Samar2 / membutuhkan

CT informassi lebih lanjut?
No yes
Imaging
result
Pasien tanpa MRI
diagnosis dikonfirmasi
payudara lanjut No
diagnosis kanker
Kanker payudara lanjut tidak
dikonfirmasi? tercakup oleh
pedoman ini
yes

Treatment
 Pasien Advanced BC

ya
First presentation?
td ya
k status
Pernah Pemeriksaan
reseptor estrogen/HER2?
tidak dilakukan biopsi
td
k ya
Tumor sampel tersedia? Akses status ER dan
HER2
td
k dan cek status ER
Ambil jaringan biopsi
dan HER2

Status reseptor diketahui

pengobatan Pathologi
cal
 Therapy (Sequential
Systemic Therapy)

Terapi Endokrin

Kemoterapi

Terapi Biologi
 Terapi Pasien dengan reseptor estrogen - kanker payudara
Endokrin stadium lanjut yang positif
(tamoxifen) Man
Woman
Respon Disarankan
tumor Yes kemoterapi
yang diikuti
cepat di dengan terapi
perlukan? endokrin
No

Setelah Menopause Status Sebelum Menopause

Menopaus
e

Pasien
Pasien
yang
menerima
sebelumny
terapi
a dirawat
endokrin
dengan
adjuvan
Yes tamoxifen No

Disaranka
Disarankan
n supresi
tamoxifen
ovarium dan supresi
ovarium
 Pasien
menerima
No
terapi
endokrin
adjuvan

Yes Yes
Sebelumnya
Sebelumn diobati
ya diobati dengan
dengan aromatase
tamoxifen inhibitor
Aromatas
e
inhibitors
dan
fulvestran
t

Everolimus
ditambah
Exemestane
tidak
direkomendasik
an
Pertimbangkan
menawarkan
chemoterapy
atau terapi
biologi
KEMOTERAP
I
Manajemen Komplikasi
Penyakit
lokal yang
tidak
terkontrol

Metastase Komplik lymphoedem

tulang a
asi

Kelelahan
Metastase yang
otak berhubungan
dengan
kanker
 Treatment of Breast Cancer
(STAGE I)
Pasien
dengan
Breast
Cancer

Surgery Adjuvan

- BCS Radiasi - Terapi

(Lumpectomy endokrin
Kecuali: (Terapi Hormon
atau Partial - Pasien < 70 tahun
mastectomy) - Tumor 2 cm atau kurang
- Kemoterapi
- dan completely removed - Biological
Mastectomy - Tumor dengan reseptor Theraphy
hormon dan terapi horman
- Tidak ada lymph nodes
 SURGERY
PEMBEDAHAN
LUMPEKTOMI

QUADRANTEKTO
Pembedahan MI
pemeliharaan payudara
(partial/segmental EFEK
mastektomi) SAMPING
MASTEKTOMI
mastektom SEDERHANA
MASTEKTOMI SKIN-
i SPARING
MASTEKTOMI RADIKAL Lymph
YANG DIMODIFIKASI Node
Surgery
MASTEKTOMI RADIKAL ( ALND/
SLNB)
EFEK
SAMPING
 STAGE II
Neoadjuvan : Radiasi, Terapi endokrin,
kemoterapi, Biologycal Therapy

Surgery
Neoadjuvan (+) Lumpectomy, Quadrantectomy
Neoadjuvan (-) Mastectomy

Adjuvan Terapi: Radiasi, Terapi endokrin,

kemoterapi, Biologycal Therapy
 Adjuvan Terapi

ER+ HER HER

ER (-) (-)
(+)

Pre Post
First- Tamoxife Tamoxife Antrasiklin & Kemoterapi & Kemoterapi
n n Taxane Trastuzumab
Line
LHRH Antagonis
Secon Anastraz Pirimidin
(Gasoreli
d-Line n)
ol (Capecitabin)

Vinca
Alkaloid
Letrozol (Vinorelbin)
Surgery
 Terapi Radiasi
Setelah operasi
konservasi payudara
Pengobatan dengan untuk membantu
sinar berenergi tinggi menurunkan
atau partikel yang kemungkinan kanker
menghancurkan sel-sel akan kembali pada
payudara atau kelenjar
kanker. getah bening di
dekatnya.

Radiasi juga mungkin

dianjurkan setelah
mastektomi pada
pasien baik dengan
kanker lebih besar dari
5 cm , atau bila kanker
ditemukan di kelenjar
getah bening
 Pembagian Terapi Radiasi

Terapi Radiasi Eksternal

Terapi radiasi eksternal jauh seperti
mendapatkan x ray
Radiasi Payudara dipercepat
3D - konformal radioterapi
Terapi Radiasi Internal
(Brachytherapy)
Brachytherapy Interstitial
Brachytherapy Intracavitary
 STAGE III

Pasien dengan
Breast Cancer

Neoadjuva Surgery Radias Adjuvan

n i
Terapi
Terapi - Lumpectomy
endokrin,
endokrin - kemoterap
Radiasi, Kemoterapi Quadrantectom Radiasi,
i,
,Biologycal y Biologycal
Therapy - Modified Radical Therapy
Mastectomy
Reconstructive
Surgery
 Treatment of Advanced Breast Cancer
(STAGE IV)
Pasien dengan
Advanced
Breast Cancer

Adjuvant
Surgery Therapy

- Terapi
Radiasi
endokrin
Untuk - Kemoterapi
penanganan Mencega
Meringanka - Biological
beberapa h fraktur
n nyeri
metastatis:
hati, spinal
tulang Theraphy
cord, otak, dan Main
daerah
tertentu lainya Treatment
Endocrine Therapy (Terapi Hormon)
estroge
n

Tamoxife
n
Endocrine Therapy (Terapi Hormon)
Berdasarkan
status
menopausal
ER (+) ER (+)
Postmenopaus Premenopaus
e e
First line :
Tamoxifen
Second line :
Aromatase
Inhibitor
Anastrozole,
exemestane, letrozole
Third line :
Aromatase Inhibitor
& fulvestrant LHRH
or
Pertimbangkan
Oophorectomy
Chemotherapy dan
Schedule:
Chemotherapy and Biological
Therapy
Patient with ER (-)
AC : Adriamycin
Advanced Breast Cancer
(doxorubicin) +
First Line Cytoxan
Chemotherapy: (Cyclophosphamide)
ex AC + paclitaxel
Antrhacyclines dan
TAC : Taxol
Taxane
(docetaxel),
Adriamycin,
Cyclophosphamide
Kontraindikasi
Penyakit
atau tidak
berkembang
cocok

Sequential
systemic
therapy
Dosis dan Cara Pemberian
 Chemotherapy and Biological Therapy
Sequential
systemic
therapy

Status HER2
HER2 HER2
(-) (+)
Docetaxel
Trastuzumab
+
First Line monoterapi
Capecitabin Second Line
Biological stlh regimen
e Chemotherapy
Therapy
Paclitaxel + 2 kemoterapi
Gemcitabine Trastuzumab
Third Line Second Line + Paclitaxel
Pasien ER (+) Chemotherapy Biological
yg telah (ex. Vinorelbine Therapy (ex.
kemoterapi atau capecitabine Lapatinib)

Endocrine
Therapy
(Terapi Hormon)
Dosis dan Cara
Pemberian

Trastuzumab
 Terapi Suportif
Metastasis Tulang

Pengobatan nyeri
Biphosphonate, seperti pamidronate
and zoledronic acid
Denosumab
Kalsium dan Vitamin D
CT scan, PET scan, MRI
HASIL IHC
HASIL FISH
Terapi Kanker Payudara Stadium Lanjut
(Advanced Breast Cancer Therapy)
 Endocrine Therapy
Pharmacologic Goal :
level estrogen dalam sirkulasi, atau
mencegah efek estrogen pada sel
kanker (targeted therapy) dengan
menghalangi reseptor hormon estrogen
atau mengurangi keberadaan reseptor-
reseptor tersebut.
Hanya efektif pada kanker dengan
Hormone receptor (+)
Tawarkan tamoxifen sebagai 1st line
treatment pada pria dengan ER(+)
advanced breast cancer
Wanita dengan Estrogen Receptor (+)
Terapi Endokrin untuk Metastatic
Breast Cancer
Chemotherapy

HER2 -ve
Chemotherapy Regimens for Advanced
Breast Cancer
Jika Anthracycline tidak berefek

Monitoring
cardiotoxici
ty

Intracranial
disease
progression
(Brain
metastase)

Continue
trastuzumab
+
combination
 Biological Therapy
Trastuzumab tidak dapat melewati
lapisan barrier darah-otak
Bevacizumab adalah monoclonal
antibody mirip trastuzumab.
Lapatinib adalah inhibitor tirosin kinase
yang menargetkan HER2 dan reseptor
faktor pertumbuhan epidermal (EGFR).
Lapatinib dapat melewati barrier
darah-otak
 Biological Therapy
A phase II study has demonstrated succesful
administration of trastuzumab on a 3-week schedule
with a 8mg/kg loading dose followed 3 weeks later with
a 6 mg/kg maintenance dose given every 3 weeks
Every 3 weeks administration is more convenient than
weekly administration.
Lapatinib is an oral agent with modest activity against
breast cancer as a single agent. Combination with
capecitabine in women with HER2(+) metastatic breast
cancer who were previously treated with an
anthracycline, a taxane, and trastuzumab, it improves
response rates and time to progression as compared to
capecitabine alone.
Based on this evidence, the FDA recently approved
lapatinib in this setting.
 Biological Therapy
Recommendation:
untuk pasien yang menerima terapi trastuzumab
untuk advanced breast cancer, hentikan terapi saat
penyakit berkembang di luar sistem saraf pusat.
Jangan menghentikan terapi jika perkembangan
penyakit hanya terjadi dalam sistem saraf pusat.
Efek samping trastuzumab yang paling serius
adalah cardiotoxicity. Resikonya meningkat saat
diberikan bersamaan dgn anthracycline. Monitoring
tanda dan gejala heart failure disarankan selama
terapi.
 Radiation Therapy
Indikasi terapi ini: metastase tulang yang
menyakitkan atau bagian terlokalisasi
dari penyakit yang sulit diatasi dgn terapi
sistemik
Terapi radiasimeredakan nyeri hingga
90% dari pasien yang menjalani
pengobatan metastase tulang.
Terapi ini juga penting dalam pengobatan
untuk meringankan lesi metastase otak
dan lesi saraf tulang belakang, yang juga
merespons terapi sistemik dengan buruk.
 No systemic disease-modifying
treatment
Akan ada waktunya saat systemic disease-
modifying treatment tidak dapat memberi
keuntungan lagi.
Untuk mayoritas penderita advanced breast
cancer, ada saat dimana pilihan yang paling
tepat adalah untuk tidak lagi menerima
systemic disease-modifying treatment.
Dukungan dan terapi untuk meringankan gejala
merupakan pertimbangan esensial dari
penanganan penderita advanced breast cancer.
Neo adjuvant
Terapi primer, kemoterapi yang
diberikan sebelum operasi
Untuk menurunkan tingkatan tumor
(yang menunjukkan keparahan tumor),
sehingga mastektomi dapat dihindari
neoadjuvant treatment mencegah
produksi dari faktor sirkulasi yang
berperaan dalam stimulasi
pertumbuhan tumor
 Neoadjuvant Chemotherapy
(cont.)
Goals:
Decrease tumor size
Minimize surgery
Establish tumor sensitivity
Appropriate treatments:
Chemotherapy
Tamoxifen or aromatase inhibitors
Radiation therapy
Clinical Rationale for Preoperative
Chemotherapy:

Excellent response rates for locally advanced

breast cancer
Efficacy of adjuvant chemotherapy for node-
negative breast cancer
Equivalent survival for breast-conserving
surgery and mastectomy
 Advantages of
Neoadjuvant Chemotherapy

Increased rate of breast-conserving surgery

Earlier treatment of micrometastases
Treatment serves as in vivo chemosensitivity
assay
Improved rates of local control and disease-
free survival
 Factors Influencing Decision to Use
Neoadjuvant Chemotherapy in
Operable Breast Cancer
Does the patient need adjuvant
chemotherapy based on information
known prior to surgery?
Would neoadjuvant chemotherapy
potentially alter the extent of resection?
Does the patient desire breast
preservation?
Would treatment benefit from knowledge
of in vivo chemosensitivity?
 Neo adjuvant
Clinical rational:
- mechanism of action of key cytotoxics of
contemporary
- biomarker studies are considered in relation
to the prognostic and predictive information
Clinical experience:
- Random trials
- Newer Regimens
Neoadjuvant chemotherapy:
mechanism of cytotoxic action
berdasarkan pengalaman, kemoterapi dengan
kombinasi obat lebih efektif diba ndingkan dengan
kemoterapi dengan tanpa kombinasi obat (single drug)

The combination approach may succeed where single

agents fail probably because, although individually the
maximum tolerateddoses of each drug may be
insufficient to kill all malignant cells, in combination
100% kill may be achieved with tolerable toxicity, as
long as the toxicity of the component drugsis non-
overlapping.

Anthracyclines and taxanes