FRAKTUR

Dr Moh Adib Khumaidi, SpOT

Skenario 1
Seorang anak laki-laki usia 10 tahun datang ke
poliklinik . 3 bulan yang lalu pernah mengeluhkan
pergelangan tangan kiri sakit dan bengkak
setelah bermain bola , dibawa ke bengkel
tulang. Sejak itu pergelangan tangan kiri malah
tidak bisa digerakkan
DISTAL RADIAL FRACTURE
IN CHILDREN
What differences exist between childs

bone and an adult?

1. Less dense Tolerate more degree of
deformation
more porous
incomplete fracture
more Haversian canals
- buckle
more vascular channels
- greenstick
- less comminuted fracture
2. Periost is thicker and stronger more
vascular
Biologically active periosteum
- reconstitate segemnetal bone defect
- more callus formation
- healing soon
- periosteal remodeling
3. Healing process
- remodel during and after fracture can correct
angulation
- no delayed or nonunion
4. Growth plate

- Physeal remodeling
- Epiphysiolysis
- Laws :
Heuter-Volkman : compression growth
Delpech : compression growth
Fracture classification

Bowing (bend)
Buckle (torus)
Greenstick
Complete
TITO SUMARWOTO
Pediatric Forearm Fractures-
Radial and Ulnar Shafts
Approximately 4% of childrens fractures

Middle and proximal radius more protected by musculature

than distal

Ulna subcutaneous and susceptible to trauma when raised

for self protection

Most fractures are from fall on an outstretched arm

Forearm Developmental
Anatomy
Primary ossification centers at 8 weeks gestation
in both radius and ulna
Distal physes provide most of longitudinal growth
Distal epiphyses of radius appears
radiographically at age 1, of distal ulna at age 5
Proximal and middle radius connected to ulna by
intraosseous membrane
Pediatric Forearm Fractures
Complete
Greenstick fractures
Buckle or torus fractures
Plastic deformation
Proximal, middle or distal
Fxs at same level
Fxs at different level
Almost always a rotational component
Goals of Treatment
Regain full forearm rotation

Restore alignment and clinical appearance

For ADLs need 50 degrees supination, 50 degrees

pronation
Closed Reduction Methods
Adequate analgesia /
anesthesia
Traction
countertraction
Increase deformity
Reduce / lock on
fragments
Correct rotational
deformity
Excellent Reduction with Well
Molded Cast
Remodeling Potential
Variables to Consider
Age

Distance from fracture to physis

Amount of deformity

Direction of angulation

Rotational deformities will not remodel

How Much Angulation
is too Much?
Case by case decisions

Closed reduction should be attempted for angulation

greater than 20 degrees

How much to accept before proceeding with open

reduction dependant on many factors

Angulation encroaching on interosseous space may be

more likely to limit rotation
Forearm Rotation Position
in Cast Supinate, Pronate
or Midposition?

Depends on location
of fracture and
position of distal
fragment in relation
to proximal
Match distal
fragment to proximal
can use bicipital
tuberosity as a guide
After Closed Reduction
and Casting -
Weekly radiographs for 3 weeks to confirm acceptable
alignment and rotation

overriding (bayonet) position OK

Can remanipulate up to 3 weeks after injury for shaft

fractures
Maintaining Reduction
Appropriately
molded cast very
important
Easier to maintain an
initial excellent
reduction than a
marginal one
Above elbow or
below elbow
immobilization
surgeon preference
Indications for Open Reduction
Open fractures
Inability to maintain
acceptable
reduction
Multiple trauma
Intramedullary pin
fixation can often be
accomplished with
little soft tissue
disruption
Open Both Bone
Forearm Fracture
16 Year Old with
Rotational Malunion
Forearm Fractures -
Complications
Malunion-most common
Refracture 5% within 6
months
Compartment syndrome
observe closely,
diagnosis and treatment
similar to adults
Synostosis rare
Neurologic injury
uncommon
Plastic Deformation
of the Forearm
Fixed bending remains
when bone deformed
past elastic limit
Most commonly in
forearm, may be ulna
or radius
Periosteum intact and
thus usually no
periosteal callus
Can limit rotation
Plastic Deformation
Remodeling not as
reliable
Significant curvature
that produces
clinical deformity
should be corrected
General anesthesia
Considerable force,
slowly applied over a
padded fulcrum
Galeazzi Fracture- Radial Shaft
Fracture with DRUJ Injury
Usually at junction of
middle and distal thirds

Distal fragment typically

angulated towards ulna

Closed treatment for

most

Carefully assess DRUJ

post reduction, clinically
and radiographically
Galeazzi Equivalent
Radial shaft fracture
with distal ulnar
physeal injury
instead of DRUJ injury

Distal ulnar physeal

injuries have a high
incidence for growth
arrest
Galeazzi Fracture
Distal Radius Fractures
Most commonly fractured bone in children

Metaphyseal most frequent, distal radial physeal second

Simple falls most common mechanism

Rapid growth may predispose, with weaker area at

metaphysis
Distal Radius Fractures
Metaphyseal
Physeal Salter II
most common
Torus
Greenstick
Complete - Volar
angulation with
dorsal displacement
of the distal
fragment most
common
Distal Radius Fractures
Associated Injuries
Frequently distal ulnar metaphyseal fracture or ulnar styloid
avulsion

Occasionally distal ulnar physeal injury high incidence of

growth disturbance

Median or ulnar nerve injury rare

Acute carpal tunnel syndrome can occur, also rare

Nondisplaced Distal Radius
Fractures- Treatment

Below elbow
immobilization
3 weeks
Displaced Distal Radius Fractures-
Treatment
Closed reduction usually
not difficult
Traction (reduce shear),
recreate deformity and
reduce using intact
periosteal hinge
Immobilize many
different positions of wrist
and forearm rotation
recommended
Well molded cast / splint,
above or below elbow
surgeon preference
3-4 weeks immobilization
Treatment Recommendations -
# Reduction Attempts?

Repeated efforts at reduction do nothing more than grate the plate

away.

These injuries unite quickly, so that attempts to correct malposition

after a week are liable to do more damage to the plate than
good.

Rang, Childrens Fractures 1983.

 Treatment Recommendations -
# Reductions / Acceptable
Alignment?
No correlation between # reduction attempts and growth
retardation.

No correlation between post-reduction position and growth

retardation.

Noted a relationship between fracture type (Aitken III/S-H IV) and

growth arrest.

Aitken, JBJS 1935.

Treatment Recommendations
An attempt should be made to reduce all displacements however,
repeated manipulations or osteotomy are not warranted.

Displacement of the epiphysis does not persist. All displacements are

reduced well within a year.

The one case of deformity in the series is attributed to crushing of the

physis.

Aitken, JBJS 1935.

Treatment Recommendations
For Salter-Harris type I and II
injuries in children younger
than 10 years of age,
angulation of up to 30 can
be accepted. In children
older than 10 years, up to 15
of angulation is generally
acceptable.

Armstrong et al, Skeletal Trauma, 1998.

Displaced Distal
Radius Fractures
Care after Closed Reduction

Radiograph within one week to check

reduction
Do not remanipulate physeal fractures after
5-7 days for fear of further injuring physis
Metaphyseal fractures may be
remanipulated for 2-3 weeks if alignment lost
Expect significant remodeling of any residual
deformity
Distal Radius Fractures -
Complications
Growth arrest
unusual after distal
radius physeal injury
Malunion will
typically remodel
follow for one year
prior to any
corrective
osteotomy
Shortening usually
not a problem Remodeling in 8 months
resolves with growth
Distal Radius Fracture
Indications for Operative Treatment
Inability to obtain acceptable reduction

Open fractures

Displaced intraarticular fxs

Associated soft tissue injuries

Associated fractures (SC humerus)

Associated acute carpal tunnel syndrome or compartment

syndrome
Distal Radius Fixation Options

Smooth K wire
fixation usually
adequate
Ex fix for severe soft
tissue injury
Some fxs
amenable to plate
fixation
Complications
Premature Physeal Closure / Growth Arrest
1.25% (Aitken, 1935)
3% (Bragdon, 1965)
7% (Lee, 1984)

Nerve Injury
8%

Ulnar Styloid Nonunions

27% (Aitken, 1935)
 Growth Arrest following
Distal Radius Fracture

Injury films Injured and uninjured wrists

after premature physeal closure
Distal Radius Growth Arrest
Relatively rare
(< 1 7%)
Severity of trauma
Amount of
displacement
Repeated attempts
at reduction?
Remanipulation or
late manipulation?
Case Study - P.J.

12 days s/p injury 3 weeks

loss of reduction s/p injury
DIAGNOSIS
Klinis sulit ditentukan
Laki-laki >>, infant dan usia 10 12 th
Nyeri dan bengkak sekitar sendi, dislokasi, ruptur ligamen
Diagnosis radiologis penting, interpretasi yang akurat
tentang gambaran normal epifisis dan lempeng epifisis
pada tiap-tiap usia
2 proyeksi secara Antero posterior dan lateral, proyeksi
oblik
Foto dari ekstremitas yang tidak cedera sebagai
pembanding
widening physeal gap
incongruity of the joint
tilting of the epiphyseal axis
Stress radiographs
Gambaran pembentukan tulang baru subperiosteal pada
metafisis pada hari ke 10 atau lebih setelah cedera
PENGELOLAAN UMUM
Reduksi secara gentle
Waktu dari reduksi pada hari yang sama saat kejadian
fraktur
Metode reduksi
Tipe I dan II dapat dilakukan reduksi secara tertutup
Tipe III dan IV perlu dilakukan reduksi terbuka
Fiksasi interna lebih baik melalui metafisis
screw, nail , wires yang memotong lempeng epifisis KI
Periode imobilisasi
Tipe I, II dan III dari waktu penyembuhan
Tipe IV = dari waktu penyembuhan
Follow-up
Minimal follow-up selama 1 tahun
Fraktur non-displaced gips / close-fiting
plaster slab
2 4 mg
Fraktur displaced reduksi / reposisi segera
Tipe I / II reposisi tertutup
3 6 mg
Tipe III / IV perlu reposisi akurat
berhasil 4 8 mg
tidak berhasil ORIF
PROGNOSIS TERHADAP PERTUMBUHAN
70 % tidak mengalami gangguan
30% gangguan deformitas
2 % gangguan fungsi
Pemendekan yang progresif
Deformitas angulasi progresif
Prognosis tergantung :
1. Tipe fraktur
2. Umur terjadinya trauma
3. Vaskularisasi epifisis
4. Metode reduksi
5. Trauma terbuka atau tertutup
KOMPLIKASI FRAKTUR LEMPENG EPIFISIS
Malunion
Nonunion
Osteomielitis
Komplikasi neurologi
Komplikasi vaskuler
Nekrosis avaskuler epifisis
Berhentinya pertumbuhan secara dini /
prematur
 Seorang laki-laki usia 35 tahun datang ke
UGD dengan digotong oleh3 orang
rekannya . Jatuh dari motor di aspal
dengan kaki kanan menghantam aspal.
Masih sadar , bengkak hebat sampai
kebas di ujung kaki . Nyeri terus menerus ,
tapi tidak nampak adanya perdarahan
atau luka terbuka
4. FRAKTUR TIBIA FIBULA
(Cruris) :
Sangat sedikit ditutupi otot sehingga sering
menyebabkan fr. terbuka atau komplikata.
Radiologis dapat menentukan jenis fraktur
cruris, tibia saja atau fibula saja.
Juga menentukan fraktur kominutif
ataukah segmental.
Pengobatan :
1. Konservatif : bila fraktur tertutup, dilakukan reposisi dan hasilnya
ada kontak lebih dari 70%, tak ada angulasi, & tak ada rotasi.
2. Operatif : bila fr. terbuka, atau gagal dalam terapi konservatif,
fraktur yang tak stabil, Non union.
Komplikasi Fr Tibia :
1. Infeksi

2. Non union atau delayed union

3. Malunion

4. Lesi vasculer

5. Terjadi sindroma Kompartemen

6. Lesi Syaraf (N. Peroneus com)

7. Gangguan gerak sendi pergelangan kaki

4. FR. TIBIA & FIBULA
Terbagi atas :

4.1. Fraktur Tibia Plateau dan kondilus

4.2. Fraktur Diaphisis

4.3. Fraktur dan dislokasi ankle

4.1 FRAKTUR TIBIAL PLATEAU
DAN KONDILUS TIBIA
Terbagi atas :
Fraktur Kompresi kominutif
Depresi Plateau
Fraktur Oblique
Klinis :
Anamnesis terdapat trauma lutut,
pembengkakan dan nyeri serta
hemarthrosis.
Terjadi gangguan gerak sendi lutut.
Pengobatan Fr Tib
plateau:
Konservatif : jika depresi sendi kurang dari 4
mm dapat dilakukan gips sirkuler long Leg

selama 5 mg.

Operasi : Bila depresi lebih dari 4 mm,

dilakukan elevasi bagian yang depressed dan
diganjal dengan bone graft serta diperkuat
dengan plate dan screw
Komplikasi Fr Tib Plateau:
Genu valgum / genu varum {kaki X atau O}

Kaku lutut

Early Osteoarthritis karena permukaan kartilago

rusak
4.2. FRAKTUR DIAPHYSIS TIBIA
atau FIBULA :
Trauma angulasi menyebabkan Type fr.
Transversal atau oblique pendek.

Trauma rotasi menimbulkan Type fr. Spiral

Tungkai bawah bagian depan sangat sedikit

ditutupi otot sehingga pada kecelakan lalu lintas
sering terjadi fraktur terbuka.

Klinis : bengkak nyeri, kulit teraba tonjolan

tulang.
DEFINISI FRAKTUR
TERBUKA
fraktur dengan fragmen
tulang yang patah
menembus jaringan lunak di
sekitarnya hingga sampai
kulit dan menyebabkan
adanya hubungan dengan
udara luar
Tx Fr Cruris :
a. Fraktur pada kedua tulang yang
posisinya bagus dapat dipasang gips
long leg
b. Bila fraktur hanya terjadi pada tibia
saja atau fibula saja dengan tindakan
konservatif sering terjadi non union.
c. Bila terjadi total displacement dan
angulasi dan tak dapat direposisi
dengan hasil baik, sebaiknya
dioperasi dengan ORIF
d. Pada open fraktur derajat III harus
dipasang external fiksasi
4.3. FR. ANKLE :
Pembagian menurut WEBER berdasarkan posisi
fraktur pada Sindesmosis fibulanya,
A : bila fr. Fibula dibawah sindesmosisnya.
B : bila Fr. Fibula tepat pada sindesmosisnya.
C :Bila Fr. Fibula diatas & mrobek
sindesmosisnya
Tipe A & B masih dapat dilakukan tindakan
konservatif dengan pemasangan Below Knee
Cast. Pada fr. Maleolus med.tibia sering terjadi
vacuum effect yang yang menyedot ligament
dan mengisi dicelah fraktur dan sering
menyebabkan non union dan nyeri
berkepanjangan.
4.4 FR. CALCANEUS :
Bila sudut Bohler normal dapat dilakukan
pemasangan gips Below Knee.

Bila terjadi depressed, maka sudut harus

diperbaiki dengan prosedur Essex Lopresti.

Sudut diperbaiki dengan Steinman pin dan

digips.
5. FRAKTUR TALUS /
ASTRAGALUS :
Lebih sering harus dioperasi supaya terjadi
kompressi dari fragment fraktur.

Sering mengalami avascular necrosis.

6. Fraktur os pedis lain
(Cuboid, Cuneiforme,
Naviculare dll )
Bila posisinya bagus dapat dilakukan
pemasangan gips Below Knee Cast.

Bila terjadi fraktur dislokasi harus dilakukan

reposisi seanatomis mungkin dengan ORIF
7. FR. METATARSAL :
Arcus pedis dibentuk oleh metatarsal I & V oleh
karena itu bila mengalami fraktur harus difiksasi
dengan rigid dengan operasi pemasangan
Kirschner wire ataupun mini plate screw ataupun
dengan sirkuler gips BK.

Bila fraktur mengenai salah satu metatarsal II, III,

IV cukup difiksasi dengan slab.
 8. FRAKTUR PHALLANX :
Posisi baik di pasang gips slab, bila jelek ORIF
9. RUPTUR TENDON ACHILLES
:
Ditandai dengan daerah kosong / celah
diantara daerah padat tendo Achilles (Camel
sign)

Terapi : Tenoraphy dan dipasang gips sementara

sampai soft tissue healing terjadi (3 minggu)
 SKENARIO 3

Seorang wanita ibu rumah tangga usia 60 tahun datang ke

klinik dengan keluhan nyeri pada punggungnya sejak 2 tahun
yang lalu akibat terpeleset di kamar mandi. Ia karena merasa
tidak ada masalah ia hanya minum obat pereda rasa sakit
yang dibelinya diwarung serta punggungnya digosok dengan
obat gosok. Pasien mengaku tidak berobat ke dokter maupun
ke dukun urut. Wanita ini mengeluh 1 tahun belakang
sepertinya puggung bagian atas tampak melengkung dan
tinggi badannya menjadi berkurang. Nyeri dirasakan terutama
bila duduk/jongkok dan berdiri setelahnya sehingga wanita
tersebut mengalami kesulitan untuk melakukan pergerakan-
pergerakan sholat. Mengalami menopause 10 tahun yang lalu
dan menderita kencing manis sejak usia 45 tahun.
Problem Tree/Skema Masalah di dalam skenario :
OSTEOPOROSIS
 DEFINISI
Angka osteoporosis di
Indonesia 6 kali lebih
besar dari pada
suatu keadaan penyakit negara Belanda. Lima
yang ditandai dengan provinsi dengan resiko
rendahnya massa ETOLOGI
osteoporosis lebih
tulang dan
tinggi adalah
memburuknya
Sumatera Selatan
mikrostruktural jaringan
(27,7%), Jawa Tengah
tulang, menyebabkan
(24,02%), Yogyakarta
kerapuhan tulang
(23,5%), Sumatera
sehingga meningkatkan
Utara (22,82%), Jawa
Nutrisi dan
risiko terjadinya fraktur. Penyakit dan obat
GENETIKA Timur (21,42%) dan
Gastrointestinal obatan
Kalimantan Timur
(10,5%).
EPIDEMIOLOGI
Hipogonadism
Endokrin
e

Faktor
PTH
Keluarga
 Klasifikasi
Osteoporosis

Osteoporosis Osteoporosis Osteoporosis

Primer Sekunder Idiopathic

Tipe I Tipe II
(Post Menopausal) (Senilis)
gambar osteoporosis pada
tulang belakang (Vertebra)
 Unsur-unsur dalam osteoporosis

Bila makanan yang dikonsumsi kurang mengandung kalsium, vitamin D, atau protein, maka
peningkatan penyerapan kalsium dari usus dan ginjal tidak dapat menormalkan kadar kalsium
dalam darah sehingga menyebabkan lagi hormon paratiroid dan kalsitriol yang berakibat
demineralisasi tulang (osteoporosis).

Estrogen menurunkan efek demineralisasi hormon paratiroid, juga dalam hal mineralisasi
tulang sehingga dapat mencegah osteoporosis.
 MENOPAUSE

PATOFISIOLOGI OSTEOPOROSIS
ESTROGEN

BONE MARROW ABSORPSI

OSTEOBLAS SEL ENDOTEL OSTEOKLAS REABSORPSI
STROMAL CELL KALSIUM KALSIUM DI
+ SEL GINJAL
MONONUKLEAR

HIL-1,TNF-, IL-6, TGF- NO HIPOKALSEMIA

M-CSF

DIFERENSIASI DAN MATURASI OSTEOKLAS PTH

RESORPSI
TULANG

OSTEOPOROSIS
 USIA
LANJUT
DEFISIENSI VITAMIN ABSORPSI
D, KALSIUM DI
RESISTENSI USUS
TERHADAP VITAMIN

REABSORPSI
KALSIUM DI
GINJAL

SEKRESI GH SEKRESI HIPERPARATIROIDOSME

AKTIFITAS FISIK
DAN IGF-1 ESTROGEN SEKUNDER

GANGGUAN FUNGSI TURNOVER

OSTEOBLAS TULANG

OSTEOPOROSIS RESIKO TERJATUH

(KEKUATAN OTOT, AKTIFITAS
OTOT, MEDIKASI GANGGUAN
KESEIMBANGAN, GANGGUAN
FRAKTUR PENGLIHATAN)
 Mekanisme fraktur

Intrinsic Factors Extrinsic Factors

Bone material Bone geometry

properties properties (architecture)
Ca2+ related X Trabecular 1. Loading speed
Non Ca2+ related Cortical
2. Loading mechanism
3. Loading frequency
Bone Structural Properties
Bone stiffness & strength
Faktor sistemik
Faktor lokal
Proses Penyembuhan Fraktur
a. Keadaan umum pasien
a. Lokasi fraktur

b. Jenis tulang yang mengalami

fraktur.
b. Umur
c. Reposisi anatomis dan
immobilasi yang stabil.

c. Malnutrisi d. Adanya kontak antar fragmen.

e. Ada tidaknya infeksi.

d. Penyakit sistemik.f. Tingkatan dari fraktur.

Fase penyembuhan

3. Fase Remodelling
a. Remodelling ke bentuk tulang
semula
 Primer

Sekunder

Proses Penyembuhan Fraktur

Proses penyembuhan fraktur sekunder

Inflamasi Proliferasi

Pembentukan Remodeling
 Faktor yang
memperngaruhi Faktor Klinis
osteoporosis

Umur Glukokortikoid

Genetik

Lingkungan

Faktor yang meMpengaruhi

Hormon
endogen dan
Osteoporosis
Penyakit Kronik
 Pendekatan
Klinis

Pemeriksaan
Anamnesis
Radiologi

Pemeriksaan
T Score
Fisik

Dual energy x-ray

absorptiometry Pemeriksaan
(DEXA) Biokimia
Dual energy x-ray absorptiometry
(DEXA)
T-Score
Pemeriksaan Radiologi
Pencegahan
osteoporosis
Konservatif
Diet

Olahraga

Penatalaksanaan
Fisioterapi /
Osteoporosis
Rehabilitasi medik
 Medikamentosa
Intervensi Bedah

Hormon
Kalsium Bifosfonat Kalsitonin
(Estrogen)
 OSTEOPOROSIS POTT DISEASE HNP
(SPONDYLITIS
TUBERCULOSIS)
Wanita 60 tahun + + -

Nyeri Pada punggung + + +

Punggung bagian atas + + -

melengkung
Tinggi badan berkurang + + -

Menoupause + - -
Kesimpulan
Berdasarkan gejala dan tanda yang terdapat pada skenario, kelompok
kami mendiagonsis pasien tersebut menderita OSTEOPOROSIS yang
menyebabkan fraktur pada tulang belakang