An Approach to Decision-Making in Clinical

Ethics
the "4 boxes"

Dendy Murdiyanto
introduction
In a collaborative effort, 3 clinical ethicists (a
philosopher - Jonsen, a physician - Siegler, and a lawyer Albert R. Jonsen
- Winslade) have developed a method with which to
work through difficult cases. The process can be
thought of as the "ethics workup," similar to the
"History and Physical" skills that all medical students
come to use when learning how to "workup" a
patient's primary complaints. While this method has Mark Siegler
deep philosophical roots, what clinicians who use this
method like about it is the ease with which it fits into
how they normally think about tough medical cases.

William J.
Winslade
 The 4 Basic Principles:
MEDICAL PATIENT
INDICATIONS PREFERENCES
1. Respect for
CLINICAL Autonomy
ETHICS
(Person)
QUALITY OF CONTEXTUAL 2. Non
LIFE FEATURES
Maleficence
3. Beneficence
4. Justice
 Etika Klinik Jonsen – Siegler -Winslade
An Approach to Decision-Making in Clinical Ethics

MEDICAL INDICATION PATIENT

Diagnosis PREFERRENCES
Nature of disease Advance directive
Condition of patient Previous spoken
Prognosis Previous choices
Treatment options

QUALITY OF LIFE CONTEXTUAL FEATURES

Who decides ? Social
What standar ? Culture
Suffering Legal
Relationships Financial
Institutional
 MEDICAL INDICATION (B & NM)
 Apakah masalah medis pasien ? Riwayat ? Diagnosis ? Prognosis ?
 Apakah masalah tersebut akut ? kronik ? kritis ? gawat darurat ?
masih dapat disembuhkan ?
 Apakah tujuan akhir pengobatannya ?
 Berapa besar kemungkinan keberhasilannya ?
 Adakah rencana lain bila terapi gagal ?
 Sebagai tambahan, bagaimana pasien ini diuntungkan dengan
perawatan medis, dan bagaimana kerugian dari pengobatan dapat
dihindari ?
 PATIENT PREFERRENCES ( A )
 Apakah pasien secara mental mampu dan kompeten secara
legal ? apakah ada keadaan yang menimbulkan
ketidakmampuan ?
 Bila berkompeten, apa yang pasien katakan mengenai pilihan
pengobatannya ?
 Apakah pasien telah diinformasikan mengenai keuntungan dan
risikonya, mengerti atau tidak terhadap informasi yang
diberikan dan memberikan persetujuan ?
 Bila tidak berkompeten, siapa yang pantas menggantikannya ?
apakah orang yang berkompoten tersebut menggunakan
standar yang sesuai dalam pengambilan keputusan ?
 Apakah pasien tersebut telah menunjukkan sesuatu yang lebih
disukainya?
 Apakah pasien tidak berkeinginan / tidak mampu untuk
bekerja sama dengan pengobatan yang diberikan ? kalau iya,
kenapa?
 Sebagai tambahan, apakah hak pasien untuk memilih untuk
dihormati tanpa memandang etnis dan agama ?
 QUALITY OF LIFE (B, NM, & A)
 Bagaimana prospek, dengan atau tanpa pengobatan untuk kembali ke
kehidupan normal ?
 Apakah gangguan fisik, mental, dan sosial yang pasien alami bila
pengobatannya berhasil?
 Apakah ada prasangka yang mungkin menimbulkan kecurigaan
terhadap evaluasi pemberi pelayanan terhadap kualitas hidup pasien ?
 Bagaimana kondisi pasien sekarang atau masa depan, apakah kehidupan
pasien selanjutnya dapat dinilai seperti yang diharapkan?
 Apakah ada rencana alasan rasional untuk pengobatan selanjutnya ?
 Apakah ada rencana untuk kenyamanan dan perawatan paliatif ?
 CONTEXTUAL FEATURES (J)
 Apakah ada masalah keluarga yang mungkin mempengaruhi
pengambilan keputusan pengobatan ?
 Apakah ada masalah sumber data (klinisi dan perawat) yang mungkin
mempengaruhi pengambilan keputusan pengobatan ?
 Apakah ada masalah faktor keuangan dan ekonomi ?
 Apakah ada faktor relegius dan budaya ?
 Apakah ada batasan kepercayaan ?
 Apakah ada masalah alokasi sumber daya medis?
 Bagaimana hukum mempengaruhi pengambilan keputusan
pengobatan ?
 Apakah penelitian klinik atau pembelajaran terlibat ?
 Apakah ada konflik kepentingan didalam bagian pengambilan
keputusan didalam suatu institusi ?
 KASUS TUAN S
Permasalahan Utama :
 Tuan S HIV dengan pneumonia.
 Tuan S tidak memberitahu istrinya.
 Suami tidak mau diketahui preferensi seksualnya
(Homoseksual)
 Permasalahannya kegundahan dokternya apakah harus
memberitahu istrinya apakah si suami menderita HIV atau
tidak?melanjutkan terapi?
BOX I (Medical Indication) BOX II (Patient Preferences)
 Ada resiko penularan pada istri karena  Suami tidak ingin istri mengetahui tentang apa
dimungkinkan ada kontak seksual suami ke istri yang diderita (HIV)
sebelum diagnosa HIV.  Hak suami bisa diabaikan karena akan
 Penyakit kronis tidak kritis – irreversible membahayakan bagi orang lain (istri dan anak).
 Tujuan :
a. Survival rate suami
b. Melindungi istri (terapi)
c. Mengobati istri
 Benefit > resiko (menginformasikan ke istrinya)

BOX III (Quality Of Life) BOX IV (Contextual Feature)

 Istri bisa diobati jika ternyata terinfeksi
 Perkawinan bisa tetap bertahan (Konsultasi
perkawinan)
 Preferensi sebagai homoseksual bisa diketahui  apa
itu akan berpengaruh kepada aspek psikologis
 Memberikan dukungan psikologis kepada suami dan
istri, konsultasi keluarga
 Harus dilaporkan  aspek legal
 Pengobatan jangka panjang  aspek ekonomi
 Resiko dikucilkan dari lingkungan  aspek sosiokultural
 Memberikan pemahaman dan perlindungan ke anak
anak pasien

KEPUTUSAN :
DOKTER MEMANGGIL ISTRINYA DENGAN DIDAMPINGI SUAMI DAN MEMBERITAHUKAN MENGENAI PENYAKIT SUAMINYA.
TERIMA KASIH