Cardiac Markers of

Acute Myocard Infarction and

Heart Failure
 Chronic Heart Failure (CHF):
The tip of the ice berg = end stage of heart disease
CHF
proBNP, TnT;
Digoxin, Digitoxin Myocardial
Injury
AMI
Troponin T, CK, CK-MB,
Myoglobin, LDH, AST(GOT) Thrombosis
Acute coronary syndrome Inflammation
Troponin T, hsCRP, Fibrinogen D-dimer,
AT III, Protein C, Protein S, APC-resistance

Coronary heart disease

Atherosclerosis Lipid
Cholesterol, LDL, HDL, Tg, Lp(a), Apo-A1, Apo-B, Glucose, HbA1c
Fructosamine, Insulin, Albumin, Homocysteine, Vitamin B12, Folate, hsCRP Status
Risk factors Diabetes
Family History, Age, Gender, Smoking, Physical Inactivity, Hypertension, Obesity,
Insulin Resistance, Diabetes, Thrombophilia, High Cholesterol, High Homocysteine,
Type 2
 Penyakit Kardiovaskuler:

Major public health problem

 Penyebab utama morbiditas dan mortalitas didunia

 Infark Miokard Akut/IMA

Insiden & prevalensi tinggi

 Gagal Jantung/Heart Failure/HF

 Kematian akibat peny.jantung koroner:

 Di Indonesia :penyebab utama kematian (26,3%) (SKRT
2001 Yuniarti & Djaja)
 Heart Failure:
 Prevalensi diperkirakan me 70% dr th1985 2010
 Infark Miokard Akut

Nekrosis sebagian area otot jantung akibat tersumbatnya suplai

darah keotot jantung .

Terjadi sesudah ruptur plak atherosklerosis trigger formasi

platelet-rich thrombus blocking aliran darah arteri koroner

Diagnosis IMA: 2 atau 3 Kriteria WHO (1981):

Klinis: riwayat nyeri dada akut & berat dg durasi > 20 menit
EKG: abnormalitas gambaran EKG yg khas (ST change & Q waves)
Laboratorium: perubahan enzim2 jantung (CK dan CKMB)
ALUR MANAJEMEN IMA

 Identifikasi dini thd tanda &

gejala
 Diagnosis akurat
 Terapi tepat waktu

 Membatasi luas infark

 Memelihara fungsi
miokardium
 Me angka kematian
(Adams & Miracle, 1998; Chu et al., 2002)
 Keterbatasan kriteria WHO
 Sensitifitas diagnostik:
 50% penderita menunjukkan EKG (Electrocardiogram) yang
khas
 20–30% pendrt IMA: tanpa nyeri dada ,,silent infarct”, mis
pendrt Diabetes Mellitus & orang tua
 Sensitifitas rasa sakit pd IMA 67%
 30% ada perubahan EKG, tetapi gejala IMA tidak khas
 20% tidak menunjukkan perub EKG/Non diagnostic
 Jika tanda2 klinis & EKG tidak jelas (tanpa elevasi ST)

 konfirmasi laboratorium penting

Keterbatasan parameter biokimiawi pd kriteria
WHO
Petanda lab. Tradisional/konvensional

 Aktivitas CK dan isoenzimnya (CKMB)

  kurang spesifik
  tdk cukup sensitif utk identifikasi nekrosis
miokardium yg ukuran kecil

 AST/SGOT, LDH
  kurang berperan penting dlm diagn IMA ok
spesifisitas rendah

(keberadaan yg luas pd berbagai organ)

Kriteria penanda kerusakan miokardium yg ideal

 Spesifisitas tinggi  deteksi nekrosis miokardium pd

trauma otot skelet
 Sensitivitas tinggi  deteksi nekrosis ukuran kecil /small
injuries
 Ukuran molekul kecil  dilepaskan segera ssdh nekrosis
miokardium
 Kadar berbanding lurus dg luasnya kerusakan
 Cukup lama didalam plasma  diagnostic window cukup
lebar, tetapi masih mampu mendeteksi kerusakan ulang
 Normal dalam sirkulasi (-) / terdapat dlm jumlah kecil,
tetapi segera terdeteksi pd peningkatan kadar minimal
 Teknis pengukuran mudah dilaksanakan
 Tidak mahal
CREATIN – KINASE:enzim dimeric t.u tdp dlm
jar otot &otak
3 CK isoenzim: CK-MM, CK-BB, CK-MB
Isoenzim MB dari Creatine Kinase (CK-MB):
Merupakan hibrid subunit M & B (20% CK activity)
 Baku emas 2decade & evaluasi pasien susp IMA
 Metode Konvensional dpt dinyatakan dlm 2 bentuk:
yaitu :
% MB/total CK
Unit/L (biasa digunakan)
 CK – MB mulai meningkat setelah 4 jam (3-5jam)
serangan, mencapai puncak ssdh 16 - 20 jam,
 Kembali normal setelah 48 – 72 jam
Tidak cardiospesifik single test tdk indikatif utk diag
IMA Pemeriksaan serial > bermanfaat:

 - refleksi kuantitas kerusakan

Jar selama ,,cardiac event”
- taksiran luas infark & reinfarct

(o.k kembali normal dlm wkt singkat stlh

± 2 -3 hari / waktu paruh pendek)

Utk mekan sensitifitas & spesifisitas analitik & klinik

pengukuran CKMB dibandingkan pem CKMB cara
enzimatik

 dikembangkan pemeriksaan massa CKMB

 dg menggunakan A.b spesifik thd CKMB
 CKMB mass assay:
Metode immunoassay CK-MB otomatis

 Kelebihan metode massa vs pengukuran aktifitas

CKMB

 Pengukuran CKMB mass berdasarkan pd integritas

antigenik CKMB dr pd aktifitas enzimatik
 Pem massa CK-MB dg antibodi monoklonal CK-MB
yg spesifik interferensi analitik oleh CK-MM,
CK-BB minimal
 A.b CK-MB (+): metode massa CKMB mengukur sec
akurat perub minimal kadar CK-MB selama jam-jam
awal ssdh IMA
 > spesifik & sensitif(limit deteksi < 1 g/L)
 TAT cepat (7 menit)
 1ng/mL mass CKMB assay ~ aktifitas CKMB 1U/L ±
25%
 Aktivitas CK-MB
 Teknik analitik klasik :
fotometris kinetika 
menghitung aktivitas
katalitik CK-MB
 Belum cukup sensitif
 Relatif kurang spesifik
 Hasil perlu waktu
(TAT)> lama
 Hasil dlm U/L at IU/mL
Massa CK-MB
 Teknik Enzym immunoassay

antibodi monoklonal,
mengukur kadar massa CK-
MB
 Lebih dini / sensitif
 Cukup spesifik
 Waktu singkat
 Hasil dlm ng/mL
(Panteghini, 1998)
 CARDIAC TROPONIN

 Filamen tipis otot jantung (bag dr striated muscle fiber) yg t.a filamen
actin, troponin & tropomyocin

Troponin t.a: troponin T (cTnT), troponin I (cTnI) &
troponin C (cTnC)
cTnC: susunan as.amino diotot jantung &otot skelet identik
tidak dpt utk marker kerusakan otot jantung,
 cTnT & cTnI komposisi as. amino antara ke2 otot berbeda
spesifisitas > baik

 cTnT & cTnI >> sensitif & spesifik utk deteksi

nekrosis sel miokard dlm kuantitas minimal
 Kandungan cTn per gram jar. otot jantung dpt 10kali > tinggi dibanding
CKMB > sensitif

 Penanda biokimiawi >spesifik & reliabel utk kerusakan miokardial

dibandingkan tradional cardiac enzyme (CK & CKMB)
cTroponin: essensial utk ,,Ca mediated regulation “
thd kontraksi otot skelet & otot jantung

 Troponin T(cTnT):spesifisitas < dr cTnI pd renal

disease & peny.otot skelet meningkat
 Kelebihan: sebagai marker prognostik > baik dr pd cTnI
 memberikan rapid risk stratification
 Troponin I(cTnI):pd peny.renal &peny.otot skelet
normal
 A.b monoklonal spesifisitas tinggi cross reaction (-)
 cTnT mulai meningkat 4-6/8 jam ssdh serangan, puncak
12 – 24 jam kembali normal dpt sampai 11-14 hr
 cTnI mulai meningkat 4-6/8 jam ssdh serangan, puncak
12 kembali normal pd 4-7 hr
 ukuran mol cTnT> besar dr cTnI
Reference Values
 MIOGLOBIN

Merupakan Single chain globulin protein

Mengandung heme pengikat O2 BM rendah 17.8 kDa
Merupakan 2% dari protein otot total,
terdapat dalam sitoplasma otot jantung
& otot skelet berperan dlm oksigenasi otot
cardiospesifisitas rendah, peningkatan juga tdp pd:
neuromusc disorder, musc disease, renal failure
Kadar normal 20 - 82 ng/mL
(standarisasi metode belum ada)
Pada laki – laki>perempuan, umur tua>muda
Pd IMA kadar meningkat 6-10X
BM mioglobin (17,8kDa)< CKMB (80kDa) & tdp ber>>an
dlm jar.otot masuk sirkulasi sistemik> cepat & awal
CKMB masuk sirkulasi melalui pemb.limfe

 Mulai meningkat 2 jam stlh serangan nekrosis o.jantung,

puncak 8-12jam, kembali normal 24 – 36jam

 Penanda plng dini Penanda terbaik utk meng-

pd IMA exclude diag.IMA pd pendrt-
pendrt chest pain
 Sensitifitas 2-4 jam serangan:
 Mioglobin= 82% Troponin= 64% CKMB= 23%
 NR (+)= 64% ; NR (-)= 98%
 IMA (+): uji serial (2,4,6 jam) dlm 2 jam kadar me 2X
 / dlm 1 jam kadar>40ng/mL
 IMA (-): sampai jam ke 6-8 tetap dlm batas normal /
kadar tdk me 2X ruled out
 Sensitivitas Beberapa Petanda Jantung pada Time-Frame yang Spesifik

Sensitivitas Waktu setelah timbulnya IMA (jam)

Petanda
Jantung 0-4 4-8 8-12 12-24 24-48 48-72 >72
(%)
Mioglobin 55,8 92,3 85,4 75,0 43,4 20,3 14,0
Massa
44,1 96,2 97,6 97,4 93,4 71,0 22,8
CK-MB
Troponin I 35,3 80,7 92,7 97,4 96,1 97,1 93,0
Kombinasi 61,8 96,2 97,6 97,4 98,7 98,6 94,7

Sumber: Chiu et al., 1999

Sumber : Christenson, R.H., Azzazzy, H.M.E., CK-MB and Troponins: A Clinically Focused Update
Journal of Clinical Ligand Assay 2002;25:132–149.
1. Mioglobin
2. LDH
3. CK & Isoenzimnya CK - MB

Sumber : Coudrey, 1998

Gambar 2. Kinetika Pelepasan Petanda Nekrosis Miokardium
 Metode Pemeriksaaan Cardiac Biomarker :
Mioglobin,Troponin, CKMB mass

 Pada umumnya menggunakan metode Immunoassay:

 Antibodi monoklonal tunggal/ganda ditujukan pada >dr
1epitop
 Perkembangan rapid immunoassay/sandwich

 Point of Care Test (POCT)

 Metode bedside
 Spesimen: whole blood dg antikoagulan Heparin
 Dry chemistry dg waktu paruh cukup panjang
 alat baca Cardiac reader
 Turn around time singkat (12-20menit)
 Akurasi baik
Kegunaan didlm klinis
 C Troponin sbg penanda definitif digunakan utk:
 - Deteksi IMA
 - stratifikasi risiko
 - Membantu klinisi dlm optimalisasi terapi o.k pe an
cardiac Troponin menunjukkan proses trombotic aktif

 Aggressive antithrombotic treatment

 - Prediktor prognosis IMA & UAP

 C Troponin juga sbg alat diagnostik utk kondisi2 patologis

lain yg menginduksi nekrosis jar.otot jantung spt :
 - pasca bedah, kontusio & transplantasi jantung
 - Miokarditis, kardiomiopati dll
 CKMB Mass:
Merupakan parameter alternatif terbaik
bila Troponin I/T tidak tersedia

CKMB mass bermanfaat untuk:

-- taksiran/ evaluasi terhadap luas area nekrotik
-- penilaian recurrent infarct

 (o.k kembali normal dlm wkt
singkat stlh ± 2 -3 hari / waktu
paruh pendek)
-monitor reperfusi selama terapi trombolitik
-perioperatif MI (poMI) pasca bedah jantung
-
 Mioglobin:
 Sebagai penanda paling dini / early marker pd
diagnosis IMA
 Penanda terbaik untuk menyingkirkan /Ruled out
IMA pd pendrt Chest pain (8jam ssdh onset chest
pain tetap dlm batas normal)
 Deteksi dini re-infark o.k clearance ssdh 24jam
 Bermanfaat dlm menilai terapi trombolitik
 Penanda dini reperfusi pendrt IMA
Kesimpulan: Diagnosis IMA rutin:
Dibutuhkan 2 penanda biokimiawi: - early marker
- definitive marker
 Early marker:
 Peningkatan didlm darah dalam 6 jam sesudah onset
dr simptom peran mioglobin sbg penanda paling
efektif

 Definitif marker:
 Peningkatan dlm darah ssdh 6 – 9 jam
 Sensitifitas&spesifisitas tinggi utk jejas miokardial
 Tetap abnormal dlm bbrp hari ssdh onset
 cTnT& cTnI penanda terbaik utk diagnosis definitif
IMA

 Marker alternatif untuk cTn CKMB mass

 SKA: penanda necrosis:Troponin-CKMB mass- Myo
globin