LAPORAN KASUS :

DIABETES MELLITUS TIPE 2

PUT R I JAT I UTAMI

IDENTITAS PASIEN

Ny. Y
50 tahun
Ibu rumah tangga

KU : Muntah
ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS)

KU : Muntah
Sejak 2 hari SMRS. 8x/hari isi makanan dan air, tiap muntah kira-kira ¼ gelas aqua
Mual (+) tiap makan. Nyeri ulu hati, perut terasa kembung. Kentut (+). Nafsu makan
menurun sejak 2 bulan lalu memberat 1 minggu SMRS
Lemas (+) Demam (-) Pusing mbliyur (-) sesak (-), dada berdebar (-) nyeri dada (-)
gemetar (-) keringat dingin (-) nyeri otot (-) kaki kanan dan kiri kadang terasa
kesemutan
BAK (N) nyeri (-) warna kuning biasa, sehari 3x
BAB terakhir 1 hari SMRS, konsistensi padat, sedikit, warna kuning kecoklatan
Penderita DM sejak 7 tahun lalu. Kontrol rutin 1 bulan sekali di poli dalam, terapi
insulin NR 3X4 U. Kurang lebih 1 bulan lalu, lemas (+) kontrol GDS : 103 mg/dl,
pasien menghentikan terapi sendiri tanpa anjuran dokter
RPD :
-HT (+)
-Alergi makanan (-) obat (-)
-Riwayat sering nyeri perut jika telat makan atau banyak pikiran (-)

RPK :
DM, HT tidak tahu

Kebiasaan dan lingkungan :

Pasien adalah IRT yang tinggal dengan suami dan kedua anaknya. Kegiatan sehari-hari
membersihkan rumah dan memasak. Makan 2-3x/hari lauk seadanya, nasi lauk tahu tempe
sayur dan daging. Lingkungan rumah dirasa cukup bersih. Mandi 2x/hari. Sumber air PAM,
rumah di perkampungan tidak padat penduduk.
VITAL SIGN :
TD -> 140/80 mmHg PX Mata : dalam batas normal
N -> 96 x/menit
S -> 36.2C PX hidung dan sinus : dalam batas normal
R-> 16x/menit
PX mulut : dalam batas normal
PX FISIK :
Kesadaran : CM, baik PX telinga : dalam batas normal
Tinggi badan : 157cm, BB : 57kg
Status gizi : 23,17 PX Leher : dalam batas normal

PX Kepala : PX Thorax :
Dalam batas normal Pulmo : dalam batas normal
Cor : dalam batas normal
PX Abdomen :
Nyeri epigastrik (+)

PX ren, hepar, lien :

Dalam batas normal

PX asites : shifting dullness (-)

PX ekstremitas :
Lengan, tangan dalam batas normal Kaki : pulsasi arteri tibialis post teraba sama
kuat
Tungkai kanan dan kiri : edem (-) deformitas (-) pulsasi arteri dorsalis pedis teraba
pulsasi arteri femoralis S & D teraba sama kuat sama kuat
pulsasi arteri popliteal S & D teraba sama kuat Motorik : 5/5
Sensorik : 5/5
ABPI : 140 mmHg/140mmHg
RESUME ANAMNESIS
- Vomiting
- Nausea
- Fatigue
- Nyeri epigastrik
- Riw DM 7 tahun lalu
PX PENUNJANG
GDS : 689 mg/dl
RESUME PX FISIK
DL : Hb : 9,8 g/dl Trombosit: 230.000
- Hipertensi st 1
Cr : 2,72
- Nyeri epigastrik
GFR : 19,9
- ABPI : 1
Leukosit : 8.300
GDP : 221 mg/dl
GD 2 jPP : 378 mg/dl
RENCANA PX PENUNJANG
- GDS / hari
- EKG
- UL

DIAGNOSIS : DM hiperglikemia + DMND st IV + hipertensi st 1

RENCANA TERAPI
Non farmakologi : farmakologi :
- Urin tampung - Inf NS guyur 1 flash
- Balance cairan - Inj Omeprazole 1x1
- Diet B3 : 72% karb, 20% lemak, - RCI 5x4U
8% protein - Po : Amlodipin 1x5mg
 PERKEMBANGAN PASIEN
(UGD)
S = Muntah (+), mual (+), sesak (-) lemas(+)
Nyeri perut (+) ulu hati
BAK (N), BAB terakhir 1 hari SMRS
P = -inf NS guyur 1 fl
O = KU compos mentis -Inj ODR 3x1 amp
VS : TD 150/90 mmHg, N: 90x/menit S: 36,5C R: 20x/menit -Inj OMZ 1x1 amp
K/L : a-i-c-d- -RCI 5x4 U
Tho : c S1s2 tunggal, m- g- maint GDS<= 250
P Ves/ves, rk -/- wh -/- 3x10 U
Abd : BU (n) nyeri epigastrik (+) po : Amlodipin 1x5mg
Eks : edem kaki +/+ minimal, motorik 5/5 sensorik 5/5 CRT<2 dtk
GDS : 689
Cr 2,72 GFR 19,9

A= DM hiperglikemia + DMND st IV +HT st I

2/10/2015
S = demam (-), pusing (-), sesak (-) lemas(+)
Nyeri perut ulu hati (+), mual (-) muntah (-)
BAK (N), BAB belum sejak MRS
Kaki terasa kesemutan kanan dan kiri

O = KU compos mentis
VS : TD 140/80 mmHg, N 90x/menit S 36,5C
K/L : a-i-c-d-
Tho : c S1s2 tunggal, m- g-
P Ves/ves, rk -/- wh -/-
Abd : BU (n) nyeri epigastrik (+)
Eks : edem kaki +/+ minimal, motorik 5/5 sensorik 5/5 CRT<2 dtk
GDP 221 GD2jPP 378

A= DM hiperglikemia + DMND st IV + Hipertensi st 1

P = Inf NS 7 tpm
NR 3x10 U
Inj OMZ 1x1 amp
Po : Amlodipin 1x5 mg
3/10/2015
S = demam (-), pusing (-), sesak (-) lemas(-)
Nyeri perut berkurang, mual (-) muntah (-)
BAK (N), BAB belum sejak MRS
Kaki terasa kesemutan kanan dan kiri

O = KU compos mentis
VS : TD 140/80 mmHg, N 90x/menit S 36,5C
K/L : a-i-c-d-
Tho : c S1s2 tunggal, m- g-
P Ves/ves, rk -/- wh -/-
Abd : BU (n) nyeri epigastrik (+)
Eks : edem kaki +/+ minimal, motorik 5/5 sensorik 5/5 CRT<2 dtk

A= DM hiperglikemia + DMND st IV + Hipertensi st 1

P = Inf NS 7 tpm
NR 3x10 U
Inj OMZ 1x1 amp
Po : Amlodipin 1x5 mg
4/10/2015
S = demam (-), pusing (-), sesak (-) lemas(-)
Nyeri perut berkurang, mual (-) muntah (-)
BAK (N), BAB belum sejak MRS
Kaki kadang terasa kesemutan kanan dan kiri

O = KU compos mentis
VS : TD 130/80 mmHg, N 86x/menit S 36,3C
K/L : a-i-c-d-
Tho : c S1s2 tunggal, m- g-
P Ves/ves, rk -/- wh -/-
Abd : BU (n) nyeri epigastrik (+)
Eks : edem kaki +/+ minimal, motorik 5/5 sensorik 5/5 CRT<2 dtk

P = Inf NS 7 tpm
NR 3x6 U
Inj OMZ 1x1 amp
Po : Amlodipin 1x5 mg
BLPL
MEDICAL JOURNAL
THANKYOU >>> 