國泰醫院小兒科

沈仲敏 醫師
+ 小兒氣管內插管置入術
+ 小兒周邊中央靜脈導管置放術
+ 小兒胸管置入術
+ 新生兒臍動脈導管置放
+ 小兒腰椎穿刺術
+ 小兒骨內注射
• 為了維持呼吸道的通暢
• 保護呼吸道使免於塌陷或狹窄阻塞
• 提供清除氣管和支氣管內分泌物的途徑
• 連接呼吸器作呼吸支持用
• 特殊適應症
-- 超低體重早產兒
--須給予表面張力劑時
--疑似橫隔疝氣的情形
+ 困難插管者(嘴巴張不開，頸部僵硬)
+ 頸椎受傷者
• 依據懷孕週數或出生體重選擇大小適當的氣管內
• 將氣管內管斜剪至13公分-15公分
• 需要時先放入stylet
氣管內管的大小 出生體重(gm) 懷孕週數(週)
(mm)
(內徑)
2.5 ＜1000 ＜28
3.0 1000-2000 28-34
3.5 2000-3000 34-38
3.5-4.0 ＞3000 ＞38

• Size: 4+ age (y/o)/4

+ Stabilize the
newborn’s head in
the “sniffing”
position
+ Deliver free-flow
oxygen during the
procedure Click on the image to play video

5-7
+ Slide the laryngoscope over right side
of the tongue
+ Push tongue to left side of mouth
+ Advance blade until the tip lies just
beyond the base of the tongue


5-8
+ Lift the blade slightly
+ Raise the entire blade, not just the tip
+ Visualize pharyngeal area
+ Do not use rocking motion


5-9
+ Look for landmarks. Vocal
cords should appear as
vertical stripes on each side
of the glottis or as an
inverted letter “V”
+ Applying downward
pressure on cricoid may help
bring glottis into view
+ Suction, if necessary, for
visualization


5-10
+ Insert the tube into the
right side of the mouth
with the curve of the tube
lying in the horizontal plane
+ If the cords are closed, wait
for them to open
+ Insert the tip of the
endotracheal tube until the
vocal cord guide is at the
level of the cords
+ Limit attempts to 30 Click on the image to play video
seconds

5-11
+ Hold the tube firmly
against the baby’s
palate while removing
the laryngoscope
+ Hold the tube in place
while removing the
stylet if one was used
 Click on the image to play video

5-12
 Correct Incorrect

5-13
+ Vedio 1 and 2
+ 提供輸液及靜脈注射藥物血管通路。
+ 提供全靜脈營養血管通路。
+ 可長期使用
Video
+ 適應症:
(一)氣胸。包括自發性、開放性、壓迫性、
外傷性、醫源性。
(二)血胸。
(三)肋膜腔積膿。
(四)肋膜腔積水。
(五)乳糜胸。
(六)手術後引流。
(一)凝血機能不全。
(二)多處肋膜腔粘黏。
• 檢查病患是否有出血傾向。如果病患的PT，PTT超過
正常數值1.5倍，血小板數目小於50,000/mm3，或有腎
臟衰竭現象，則須特別小心。
• 選擇胸管的大小
(一) 新生兒: 8F to 12F
< 1 year: 14F to 20F
1-8 Y/O: 20F to 24F
> 8 Y/O: 28F to 36F
* 胸管的截面積和氣管內管之截面積相等
(二)胸管應為稍硬但可彎曲的硬度, 10F以下有trochar。
(三)胸管本身對肋膜的刺激應儘可能達到最少。
• 選擇插入胸管的位置

(一)針對水胸、血胸或氣胸，可從前或中腋窩線的第三到第七肋間置入

胸管。

(二)針對侷限性(localized)血、氣胸，則可先以超音波定位後，由氣、血

胸處的較低肋間置入。

• 在麻醉完成之後，在皮膚上作一個切口，以器械作鈍式組織分離

(blunt dissection)，注意經過的路徑必須從肋骨上緣，以避免傷及神經

和血管。皮膚切口最好是位於胸管置入的下一個肋間，以方便做出一

個斜的路徑，這樣的作法可以在胸管拔除後，得到較好的閉合，以避

免漏氣。
• 以彎的kelly止血鉗或sarrot做為鈍式組織分離，以形容路徑經過

肋間肌肉及肋膜的工具，最後再以sarrot夾住胸管尖端沿此路徑

送入胸管，再固定於皮膚上，一方面此技術可用食指感覺肋膜

(不易因過大的力量造成胸內組織的傷害)，且較易將胸管置於

適當的位置，再者對於胸壁的肌肉也會傷害較少，此外也因為

此路徑不會比胸管口徑大多少，而造成漏氣。
• 置入胸管後以鉗子夾住阻斷空氣流通，以
縫線將插入傷口沿胸管周圍縫合，並將胸
管接往引流設備後放開鉗子，進行引流並
確立引流設備正常運作
• 進行胸部Ｘ光檢查。

• Video
+ 適應症
(一)可時常取得血液來測量血中酸鹼度、氧分壓以及
二氧化碳分壓，或進行血液方面其他檢查，適用於新
生兒尤其是早產兒，須經常抽血作各項檢驗者。

(二)可持續性地以數目或波形將動脈血壓顯示出來，
方便使用於血壓須要24小時監測者。

(三)可作為換血的途徑。
(一)置入後，下肢或臀部會發生壞疽(gangrene)
或變白(blanching)者。

(二)腹脹，懷疑壞死性腸炎者。
+ 以空針抽取含heparin之生理食鹽水，灌入臍動脈管中使其
充滿管路。

+ 皮膚以中程度消毒劑(如優碘及70-75%酒精)消毒，但早產
兒避免使用碘酒及酒精，新生兒則勿用碘酒。徹底消毒劍
突下至恥骨聯合以上的腹部皮膚，採環狀方式由內往外消
毒，使用優碘至少停留2分鐘，以達消毒效果。以無菌治
療巾圍住臍帶，蓋上洞巾，在臍帶根部以細線綁住，避免
血液流失，而後把臍帶頂端切除，剩下約一至二公分之臍
帶根。
+ 如果臍部出血，不妨將細線稍微收緊；或用紗布壓住片刻。
+ 確定血管壁白而且厚的臍動脈，通常是位於臍帶的七點鐘
或四點鐘方向，以小彎鉗夾住臍帶，將臍帶向上拉直固定，
而後以小鑷子深入臍動脈，慢慢撐開血管，至足以容納臍
導管進入。
+ 確定臍動脈導管需放入的深度，可放置至兩個位置。「低
位導管」是將導管頂端置放於第三或第四腰椎的高度，「高
位導管」是將導管頂端置放於第六至第九胸椎間。低位導
管的深度可以鎖骨中點至臍帶距離的三分之二估算，高位
導管的距離可以公式計算『(體重x 3) + 9』。
+ 臍靜脈深度: (BWx3+9)/2+1
+ A. 導管選擇：體重＜1200g者，導管為3.5Fr。體重＞1200g
者，導管為 5Fr。
B . 放入深度：高位是T10以上，導管尖端在橫隔膜(T6-T9)，
公式：體 重X3+9；低位是L3以下，導管尖端在主動脈
分叉處上(L3-L5)，體重(kg) +7。
C. 導管放置有時並不容易，兩條臍動脈均試過二、三次以
後如仍無法置入，就不要再試。
D. 放入後，必須以X光確定位置，調整位置時原則上只能
拔出，不能往內推。T6以上往外拔到T6-T9；T10以下，
往外拔到L3-L4。
E. 避免只用heparin lock，輸液內必須加heparin(0.5-1.0
unit/cc)，輸液可用N/S或D5W，使用D5W抽血測血糖時
可能不準。
Videio
(一)腦膜炎：
1.細菌性腦膜炎。
2.無菌性腦膜炎。
3.病毒性腦膜炎。
4.結核菌性腦膜炎。
5.黴菌性腦膜炎。
(二)蜘蛛膜下腔出血。
(三)在交通性水腦症用以疏放腦脊髓液，以降低腦壓。
(四)注射化學藥物進入腦脊髓腔中(Intrathecal Chemotherapy;
IT)，用於預防或治療惡性腫瘤細胞之中樞神經侵犯。
(一)腦壓過高時，怕腦組織產生脫出
(herniation)的現象，應避免行之。
(二)嚴重出血性疾病如血友病。
(三)有嚴重出血傾向者。
(四)腰部施行檢查區域有皮膚感染者。
+ 助手確實將嬰兒或病童固定在側躺的姿勢
(一)側躺時，頭和背必須保持彎曲成膝胸姿勢(knee-
chest position)。
(二)同時要小心保持呼吸道暢通。
(三)若病童太躁動，可同時進行鎮靜或麻醉，並給予
血氧、心跳、呼吸及血壓之監測，直至病人完全
清醒。
+ 將嬰兒或病童姿勢定位好，先找到腸骨脊
(iliac crest)，然後以手指垂直滑至椎間做一
壓痕以為標記，此點通常恰好是L4與L5之間，
用指甲在此點弄出一個壓痕以做為標記，
再將脊骨棘(spinal process)連成一線，與先
前之壓痕成一十字狀，而十字交叉處即為
入針處。
+ 針斜面朝上，由中線處下針，並緩慢朝肚
臍之方向推進。
+ 去內針時若無脊髓液流出需將內針套回，
始可再將針往前送，值得注意的是：在針
穿過黃韌帶和硬腦膜時，嬰兒不像大人那
樣會有穿破的感覺，所以要時常移去內針
來觀察是否已經打入蜘蛛網膜下腔，以免
扎得太深而傷及血管。
+ 移去內針時，若發現有微黃透明液體流出，
即表示針尖位置已在蜘蛛膜下腔中，此時
先以壓力計量取腦初壓，然後移除壓力計
讓腦脊髓液自行經由管路分別滴入腦脊髓
液試管中，一根腦脊髓液試管中約收集一
毫升腦脊髓液，收集完檢體之後須再量一
次腦末壓。
若第一管腦脊髓液帶血，則檢查二、三管腦
脊髓液是否漸漸清澈。
(一)若逐漸澄清，則為刺破血管後才得到的腦
脊髓液。
(二)若流出液一直是血而且會凝固，表示抽到
的是血，而針在血管內，應重新予以穿刺。
(三)若流出液一直是血，且不會凝固，則表示
病嬰可能有腦室內出血的情形，必須安排
其他相關檢查確定。
+ 適應症
當小朋友在心跳停止、呼吸停止、休克或
癲癇重積狀態等緊急狀況下無法立即建立
靜脈輸液管道時應使用之。
(一)最近有骨折的骨頭。
(二)局部有蜂窩性組織炎、膿瘍。
(三)局部皮膚有感染者。
(四)菌血症。
(五)成骨不全症。
(六)骨質疏鬆。
+ 骨針之置放可選用的骨頭：靠近皮膚，有
大的骨髓腔，且要避開血管和神經。 例如
脛骨粗隆下1-2公分脛骨內側平台、股骨遠
端外側髁上2-3公分的中線位置、脛骨遠端
內側踝。
+ 以18號骨針，針尖與平台成垂直進入皮膚至骨
膜處再旋轉進針，當針尖穿透骨板會感覺”啪”
一聲，表示針可能以進骨髓。可放手看針是否
站立不倒來確認。
+ 拔除stylet，回抽骨髓(也有可能抽不到) ，再打
入10毫升生理食鹽水。
+ 確定進針後，接上點滴並固定之。
+ 密切注意是否有輸液外漏現象，若其他輸液管
道已建立，應及早拔除骨針。
+ Video
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