COMMUNITY ACQUIRED

PNEUMONIA (CAP)
Yan floresta.
 COMMUNITY ACQUIRED
PNEUMONIA (CAP)
• an acute infection of the
pulmonary parenchyma that is
associated with some symptoms of
acute infection, accompanied by
the presence of an acute infiltrate
on a chest radiograph, or
auscultatory findings consistent
with pneumonia, in a patient not
hospitalized or residing in a long
term care facility for > 14 days
before onset of symptoms.
 GUIDELINES FOR CAP
 American Thoracic Society (ATS)
 Guidelines - Management of Adults with CAP (2001)
 Infectious Diseases Society of America (IDSA)
 Update of Practice Guidelines Management of CAP in
Immuno-competent adults (2003)
 ATS and IDSA joint effort (we will follow this)
 IDSA/ATS Consensus Guidelines on the Management
of CAP in Adults (March 2007)
 WHY GUIDELINES?
 Evidence-based practice
 Best outcome for patients
 Best use of resource
 Restricts idiosyncratic behaviour
 Legal protection
 Identify research needs
 A tool for education
 Gain public confidence

typical
• Onset tiba-tiba
• Demam tinggi, menggigil
• Nyeri dada pleuritik, sesak nafas
• Batuk produktif
• Rusty Sputum yang kadang
disertai semburat darah
• Kondisi badan yang buruk
• Mortalitas tinggi hingga 20%
pada pasien dengan
bakteremia
• disebabkan oleh S.pneumoniae
2 JENIS TIPE CAP
Atypical
• Onset bertahap dan tersembunyi
• Demam yang btidak terlalu tinggi
• Batuk kering, Tidak ada semburat
darah
• Good GC – Walking CAP
• Angka kematian rendah 1-2%;
kecuali dalam kasus Legionellosis
• Disebabkan oleh Mycoplasma,
Chlamydiae, Legionella, Ricketessiae,
Virus
CAP – PATHOGENESIS

Inhalasi

Aspirasi

Hematogen
 CAP – FAKTOR RESIKO PNEUMONIA

 Usia
 Obesitas; dapat dicegah dengan
olahraga
 Merokok , Penyakit vaskular perifer
 Asma, PPOK
 Immuno-suppression, HIV
 Yang tinggal pada suatu lembaga,
panti jompo
 Demensia
 COMMUNITY ACQUIRED
PNEUMONIA (CAP)
Epidemiologi

 4-5 juta kasus per tahun

 ~ 500.000 kasus rawat inap - 20% kasus kambuh
 ~ 45.000 kematian
 Kasus paling sedikit pada usia 18-24 tahun
 Insidensi tertinggi antara usia <5 dan> 65 tahun
 Angka kematian 2-30% dimana paling banyak pada usia
> 65 tahun
 <1% yang tidak membutuhkan rawat inap
 PATOGEN YANG TERLIBAT PADA CAP
40-60% - tidak diketahui penyebab
2-5% - dua atau lebih yang teridentifikasi
 STREPTOCOCCUS PNEUMONIA
(PNEUMOCOCCUS)

 Penyebab paling banyak dari CAP

 2/3 dari CAP disebabkan oleh S. pneumoniae
 Merupakan jenis diplococcus gram positif
 Gejala yang khas (malaise, demam menggigil, rusty
sputum, nyeri dada pleuritik, batuk)
 Pada pemeriksaan CXR ditemukan infiltrat di seluruh
loobus
 Dapat terjadi pada pasien yang mengalami imunosupresi
 25% mengalami bakteremia yang menyebabkan efek
yang serius
 CAP – SPECIAL FEATURES –
PATHOGEN WISE
Typical – S.pneumoniae, H.influenza, M.catarrhalis – paru
Sputum yang disertai semburat darah- Pneumococcal, Klebsiella, Legionella
H.influenzae CAP yang behubungan dengan efusi pleura
S.Pneumoniae – paling banyak terjadi resisten penisilin
S.aureus, K.pneumoniae, P.aeruginosa – tidak pada typical host
S.aureus- penyebab CAP pada post infeksi virus influenza
K.pneumoniae terutama pada pasien dengan alkoholisme kronis
P.Aeruginosa penyebab CAP pada pasien dengan penyakit paru kronik atau cystic fibrosis
CAP aspirasi terjadi diebabkan oleh multiple patogen
Gejala Ekstra pulmonar terjadi hanya pada Atypical CAP
 S. AEREUS PENYEBAB CAP YANG
BERBAHAYA
 CAP yang jarang terjadi, melibatkan beberapa lobus
 Komplikasi dari infeksi influenza grade IV atau V
 Sering terjadi pada pasien yang mempunyai daya
tahan tubuh rendah, adanya faktor Comorbid, Lansia
 CA MRSA merupakan masalah yang dapat terjadi,
dapat terjadi pula CA MSSA
 Empiema dan Nekrosis paru disertai cavitas
 Multiple piemik abses, artritis septic
 Sering terjadi Hypoxemia, Hypoventilation,
Hypotension
 Vancomycin, Linezolid merupakan obat untuk MRSA
CAP – INDIDEN BERDASARKAN
USIA
 CAP –MORTALITAS
BERDASARKAN USIA
 CAP – FAKTOR RESIKO UNTUK
RAWAT INAP

 Lebih tua, tidak bekerja, belum menikah

 Flu yang berulang
 Asma, COPD; Penggunaan steroid atau
bronkodilator
 Penyakit kronis, Diabetes, CHF, Neoplasia
 Perokok
 Alkohol TIDAK terkait dengan peningkatan
risiko untuk rawat inap
 CAP – FAKTOR RESIKO KEMATIAN
Usia > 65 tahun
Bakteremia (S. pneumoniae)
S. aureus, MRSA , Pseudomonas
Tingkat perubahan hasil pemeriksaan
radiografi
Degree of immuno-suppression
Jumlah alkohol yang di konsumsi
CAP – BACTERIOLOGY IN
HOSPITALIZED PTS
 EVALUASI PADA PASIEN CAP

Hx. PE, CXR

Infiltrate or Clinical
No Infiltrate
evidence of CAP

Evaluate need PORT &

Alternate Dx.
for Admission CURB 65

Out Medical
ICU Adm.
Patient Ward
 CAP – MANAGEMENT GUIDELINES

 Penggunaan rasional laboratorium

mikrobiologi
 bila memungkinkan terapi antimikroba
diarahkan berdasarkan patogen
 Terapi antibiotik awal yang tepat
 Keputusan rawat inap berdasarkan kriteria
prognosis menggunakan PORT atau CURB
65
 TINGKAT KEPARAHAN CAP
BERDASARKAN PORT

Class Class Class

I Tidak ada
II III
 70 71 – 90
prediktor

Class Class
IV V
91 - 130 > 130
 MANAGEMENT CAP
BERDASARKAN SKOR PSI
Mortality
PORT Class PSI Score Treatment Strategy
%

Class I No RF 0.1 – 0.4 Rawat jalan

Class II  70 0.6 – 0.7 Rawat jalan

Class III 71 - 90 0.9 – 2.8 Rawat Inap singkat

Class IV 91 - 130 8.5 – 9.3 Rawat inap

Class V > 130 27 – 31.1 ICU

MANAGEMENT CAP BERDASARKAN
CURB 65

CURB 0 or 1 Rawat jalan

CURB 65
Confusion
Rawat inap
BUN > 30 CURB 2
singkat
RR > 30
BP SBP <90 Rawat inap di
CURB 3
bangsal
DBP <60
Age > 65
CURB 4 or 5 Perawatan ICU
PENDEKATAN ALGORITMA Step 4
Step 3
Step 2
Step 1 Class I

No CURB
< 50 No
Years Co-morbidity Only OP

CAP Patient Co-morbidity CURB +

Present

 50 OP / IP/
Years ICU
PORT
Class II-V
 SIAPA YANG HARUS DI RAWAT
INAP?
Class I and II tidak memerlukan rawat inap
Class III mungkin memerlukan rawat inap yang singkat
Class IV and V memerlukan rawat inap

Keparahan CAP dengan prognosis yang buruk

RR > 30; PaO2/FiO2 < 250, or PO2 < 60 udara di ruangan
Perlu ventilasi mekanis; Keterlibatan multi lobaris
Hipotensi; Kebutuhan akan vasopressor
Oliguria; perubahan status mental
 KRITERIA UNTUK MASUK ICU PADA CAP
Major kriteria
 Memerlukan ventilasi mekanik invasif
 Syok septik dengan kebutuhan vassopresor
Minor kriteria (minimal 3)
 Kebingungan / disorientasi
 Nitrogen urea darah ≥ 20 mg%
 Frekuensi pernafasan ≥ 30 / menit; Suhu inti <36ºC
 Hipotensi berat; Rasio PaO2 / FiO2 ≤ 250
 Infiltrat multi lobaris
 WBC <4000 sel; Trombosit <100.000
 CAP – LABORATORY TESTS
• CXR – PA & lateral
• CBC with Differential
• BUN and Creatinine
• FBG, PPBG
• Serum electrolytes
• Liver enzymes
• Gram stain of sputum
• Culture of sputum
• Pre Rx. blood cultures
• Oxygen saturation
 PENILAIAN RADIOGRAFI DADA
PADA CAP
• Diperlukan untuk menegakkan
diagnosis
• Indikator prognostik
• Untuk menyingkirkan kelainan
lainnya
• Membantu dalam diagnosis etiologi
 POLA INFILTRAT DAN PATOGEN

CXR Pattern Possible Pathogens

S.pneumo, Kleb, H. influ, Gram
Lobar
Neg
Patchy Atypicals, Viral, Legionella

Interstitial Viral, PCP, Legionella

Anerobes, Kleb, TB, S.aureus,
Cavitatory
Fungi
Large effusion Staph, Anaerobes, Klebsiella
 CAP – GRAM’S STAIN OF SPUTUM
Sputum yang baik hanya diperoleh 39%
83% hanya meunjukan satu organisme predominant

Efficiency of test S. pneumoniae H. influenza

Sensitivity 57 % 82 %

Specificity 97 % 99 %

Positive Predictive Value 95 % 93 %

Negative Predictive Value 71 % 96 %

PATOGEN YANG DIPEROLEH DARI HASIL
PEMERIKSAAN KULTUR DARAH
ANGKA KEMATIAN DARI CAP
BERDASARKAN PATOGEN

 P. aeruginosa - 61.0 %
 K. pneumoniae - 35.7 %
 S. aureus - 31.8 %
 Legionella - 14.7 %
 S. pneumoniae - 12.0 %
 C. pneumoniae - 9.8 %
 H. influenza - 7.4 %
PARADIGMA PENGOBATAN TRADITIONAL

Terapi konservatif dimulai dengan “workhouse” antibiotik

Cadangan obat yang lebih manjur untuk non-responder

 PARADIGMA PENGOBATAN BARU

Dosis besar dan cepat dengan antibiotik yang tepat

Reaksi durasi yang pendek; De-eskalasikan jika memungkinkan

 The Therapy Conundrum

Menghindari munculnya
multidrug resisten terhadap
mikroorganisme Reaksi segera pada pasien
dengan sepsis

Objective 1
Objective 2
 EFEK DARI PENDEKATAN
TRADISIONAL
4
50 Inappropriate therapy (%) 5
40 3
4
30

20 17

10

0
CAP HAP HAP on CAP
 NEW DATA – DON’T WAIT FOR
RESULTS !

Mortality n= p<0.001
(%) 75

Switching after Adequate treatment

susceptibility results within ‘a few hours’

Tumbarello, et al. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:1987–1994

 CONSENSUS TREATMENT CAP

 Pendekatan penilaian resiko

• Pemilihan Antibiotik Awal
• Ubah perawatan yang didorong oleh pengawasan lokal
• Hit hard and hit early
• Durasi yang singkat jika memungkinkan
• De-eskalasi kapan dan di manapun, jika
memungkinkan
OPAT – OP PARENTERAL ANTIMICROBIAL
THERAPY
 ANTIBIOTIK PILIHAN UNTUK CAP

Macrolide -M
Fluroquinolone-FQ Betalactum - B
• Azithromycin • Ceftriaoxone
• Levofloxacin
• Clarithromycin • Cefotaxime
• Moxifloxacin • B Inhibitor - BI
• Erythromycin
• Gatifloxacin • Sulbactam
• Telithromycin • Tazobactam
• Trovafloxacin
• Doxycycline • Piperacillin
Antibiotic Dosage, Route, Frequency and Duration

Doxyclycline 100-200 mg PO/IV BID for 7 to 10 days

Azithromycin 500 mg OD IV –3 days + 500 mg OD PO for 7-10 days

Clarithromycin 250 – 500 mg BID PO for 7 – 14 days

Telithromycin 800 mg PO OD for 7 – 10 days

Levofloxacin 750 mg PO/IV OD for 5 days

Gatifloxacin 400 mg PO or IV OD for 5 to 7 days

Moxifloxacin 400 mg PO or IV OD for 5 to 7 days

Gemifloxacin 320 mg PO OD for 5 – 7 days

Amoxyclav 2 g of Amoxi +125 mg of Clauv PO BID for 7 to 10 days

Ceftriaxone 2 g IV BID for 3 to 5 days + PO 3G CS

Ertapenum 1 g OD IV or IM for 7 to 14 days

 EMPIRIC TREATMENT –
OUTPATIENT

Sehat dan tidak ada faktor risiko untuk DR S. pneumoniae

1. Macrolide atau Doxycycline

Adanya co-morbiditas, penggunaan antimikroba 3 bulan sebelumnya, dan wilayah

dengan tinggi infeksi(> 25%) dengan makrolid yang esisten S. pneumoniae
1. Pernapasan FQ - Levoflox, Gemiflox atau Moxiflox
2. Beta-laktam (Amoxicillin dosis tinggi, Amoxicillin-Clavulanate lebih disukai;
Ceftriaxone, Cefpodoxime, Cefuroxime) plus Macrolide atau Doxycycline
 EMPIRIC TREATMENT – INPATIENT –
NON ICU
1. A Respiratory Fluoroquinolone (FQ) Levo or
2. A Beta-lactam plus a Macrolide (or Doxycycline)
(3 generasi Beta-lactam yaitu Cefotaxime,
Ceftriaxone, Amoxiclav)
3. Jika alergi penisilin paru, ertapenem dapat menjadi
pilihan
Ertapenem is another option
 EMPIRIC TREATMENT: INPATIENT IN
ICU
1. A Beta-lactam (Cefotaxime,Ceftriaxone, or
Ampicillin-Sulbactam) plus either Azithromycin or
Fluoroquinolone
2. For penicillin-allergic patients, a respiratory
Fluoroquinolone and Aztreonam
 EMPIRIC RX. – SUSPECTED
PSEUDOMONAS
1. Piperacillin-Tazobactam, Cefepime, Carbapenums
(Imipenem, or Meropenem) plus either Cipro or Levo
2. Above Beta-lactam + Aminoglycoside + Azithromycin
3. Above Beta-lactam + Aminoglycoside + an
antipseudomonal and antipneumococcal FQ
4. If Penicillin allergic - Aztreonam for the Beta-lactam
 EMPIRIC RX. – CA MRSA
For Community Acquired Methicillin-Resistant
Staphylococcus aureus (CA-MRSA)
 Vancomycin or Linezolid
Neither is an optimal drug for MSSA
 For Methicillin Sensitive S. aureus (MSSA)
B-lactam and sometimes a respiratory
Fluoroquinolone, (until susceptibility results).
 Specific therapy with a penicillinase-resistant
semisynthetic penicillin or Cephalosporin
 DURASI DARI TERAPI

• Minimal 5 hari
• Tidak demam setidaknya 48-72 jam
• Tidak ada tanda CAP-yang terkait ketidakstabilan klinis
• Durasi terapi yang lebih lama, Jika terapi awal tidak aktif terhadap patogen yang
diidentifikasi atau rumit oleh infeksi paru tambahan
 NEW DATA – THE SPEED OF DELAY !
(CLASS 4,5)
90
80
70
Survival (%) 60
50
40
30 Each hour of delay
carries 7.6% reduction
20
in survival
10
0
0,5 1 2 3 4 5 6
Delay in treatment (hours) from hypotension onset

Kumar, et al. Crit Care Med 2006;34:1589–

1596
 TERAPI EMPIRIK PADA CAP
• Pada pasien rawat jalan dapat menggunakan salah satu dari tiga, yaitu
Macrolide atau Doxycycline atau Fluoroquinolone
• Pasien yang di rawat inap, dapat menggunakan sefalosporin generasi ke 3
+ macrolide, Betalactam + Macrolide atau B-I+floroquinolon atau
Fluroquinolone sendiri
• Pasien yang dirawat ICU, dapat menggunakan 3GC + Macrolide atau 3GC
+ FQ, B / B-I + Macrolide atau B / B-I + FQ

IDSA guidelines: Clin Infect Dis 2000;31:347-82

 RINGKASAN TERAPI PADA CAP
Site of Treatment Treatment
CAP Class Treatment 3
Care 1 2

Class I OP AZ CLR ER / Doxy

Class II OP FQ B+M B + Doxy

IV-B+
Class III OP + IP FQ IV
AZ
Aztreo + FQ

Class IV Med Ward FQ + AZ B 3G + AZ Etrap + M

Carbepenum
Class V ICU B 3G + AZ B 3G + FQ
Sulbac ,Tazob
 STRATEGI PENCEGAHAN CAP
• Berhenti merokok
• Vaksin influenza (flu-shot, pada bulan oktober hingga februari), vaksin
ini dapat memberikan perlindungan 90% dan mengurangi kematian
hingga 80%
• Vaksin Pneumokokus (Pneumonia shot) yang dapat melindungi
terhadap 23 jenis Pneumokokus.
- vaksin ini tidak 100% melindungi tetapi mengurangi angka
kematian
- Usia 19-64 dengan co morbiditas tinggi untuk pneumonia
- usia di atas 65 tahun harus diberikan vaksin walaupun tidak disertai
resiko tinggi
• Dosis pertama antibiotik dimulai diberikan dalam waktu 4 jam
 PERALIHAN KE TERAPI ORAL
 4 Kriteria
 Perbaikan batuk, sesak dan gejala klinis
 Afebris pada dua kesempatan terpisah 8 jam
 WBC menurun menuju normal
 Fungsi saluran pencernaan dengan intake yang
adekuat
 Jika gambaran klinis secara keseluruhan membaik,
hemodinamik stabil; dapat beralih ke terapi oral
walaupun masih demam
 MANAGEMENT OF POOR
RESPONDERS

 Pertimbangkan penyakit non-infeksi

 Pertimbangkan patogen yang jarang
 Pertimbangkan pemeriksaan serologis
 Memperluas terapi antibiotik
 Pertimbangkan bronkoskop
 KOMPLIKASI CAP
 Syok septik dan hipotensi
 3-5% Efusi pleura; Cairan bening + sel nanah
 1% Empyema thoracis; nanah di ruang pleura
 Abses paru - perusakan paru - CSLD
 Tunggal (aspirasi) anaerob, Pseudomonas
 Multiple (metastasis) Staphylococcus aureus
 Septicemia - Abses otak, Abses Hati
 Multiple Pyemic Abscesses
 PNEUMOCYSTIS CARINII (PCP)
 Penyebab pneumonia yang sangat penting pada pasien dengan immunocompromised
berat, yaitu bukan “pneumonia atipikal primer”.
 Pneumonia PCP klasik disertai dengan sedikit demam, dyspnea dan batuk non-
produktif.
 Diagnosis - biasanya histologis (pewarnaan perak).
 Perawatan - Co-trimoxazole atau Pentamidine.
 VIRUSES AND PNEUMONIA
Pneumonia host normal
• Orang dewasa atau anak-anak
• Influenza A and B, RSV, Adenovirus Para Influenza
Pneumonia in the immuno-compromised
• Campak, HSV, CMV, HHV-6, Influenza viruses
• Dapat meyebabkan virus pneumonia primer. Karena paralisis partial dari
““mucociliary escalator” - peningkatan resiko sekunder bakteri LRTI.
S.aureus pneumonia adalah komplikasi yang dikenal setelah infeksi
influenza
 CAP – SO HOW BEST TO WIN THE
WAR?
 Pemberian antibiotik secara dini dalam 4-6 jam
 Pemberian antibiotik empirik sesuai pedoman (IDSA / ATS)
 PORT - skor PSI dan Klasifikasi kasus
 Rawat inap lebih awal di Kelas IV dan V
 Penggantian antibiotik yang sensitif terhadap patogen
 Mengurangi berhenti merokok
 Penilaian oksigenasi arteri dalam 24 jam pertama
 Pemeriksaan biakan darah dalam 24 jam pertama sebelum
pemberian antibiotik
 Vaksinasi Pneumokokus dan Influenza
NORMAL CXR & PNEUMONIC
CONSOLIDATION
LOBAR PNEUMONIA –
S.PNEUMONIAE
CXR – PA AND LATERAL VIEWS
LOBAR VERSUS SEGMENTAL -
RIGHT SIDE
LOBAR PNEUMONIA
SPECIAL FORMS OF
CONSOLIDATION
ROUND PNEUMONIC
CONSOLIDATION
SPECIAL FORMS OF PNEUMONIA
SPECIAL FORMS OF PNEUMONIA
COMPLICATIONS OF PNEUMONIA
EMPYEMA
MYCOPLASMA PNEUMONIA
MYCOPLASMA PNEUMONIA
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
RARE TYPES OF PNEUMONIA
HATUR NUHUN

Terima Kasih